Aanvraagformulier Totaalpakket voor Ondernemers

Transcriptie

1 Aanvraagfrmulir Ttaalpakkt vr Ondrnmrs Assurantitussnprsn: Niuw vrzkring Wijziging vrzkring - Plisnummr: 1. Aanvragr Naam n vrlttrs: Gslacht: M V adrs: Mbil (vrplicht t.b.v. inspcti): KVK Nummr: Rchtsvrm: (Statutair) naam: Handlsnamn: Namn vnntn (indin VOF): Mdblanghbbndn: Risicadrs Adrs: Huisnummr: Tvging: Pstcd: Plaats: Crrspndntiadrs Adrs: Huisnummr: Tvging: Pstcd: Plaats: Ingangsdatum Dr ht ndrtknn van dit aanvraagfrmulir bnt u nit ghudn d vrzkring af t sluitn maar bvstigd u dat d infrmati p dit aanvraagfrmulir nit mislidnd, incmplt f incrrct is. Als d vrzkring wrdt gaccptrd dr u n vrzkraars, zal dit aanvraagfrmulir gldn als d basis van d vrzkringsvrnkmst. 1

2 2. D bstmming a) Wrkt d vrzkringsnmr vanuit huis? N, naar vraag b) Ja: Vanuit wat vr srt wning wrdt ht bdrijf gvrd? Vrijstaand Tw ndr één kap Rijtjshuis Appartmnt Partrr Maisnntt Andrs. namlijk: b) Bvindn zich één f mrdr wningn in ht gbuw waarin ht bdrijf is gvstigd? N, naar vraag c) Ja: Wat vr srt wningn zijn r in ht gbuw gvstigd? Dr wi wrdn dz wningn vrnamlijk bwnd? c) Zijn r andr bdrijvn in ht gbuw gvstigd? N, naar vraag d) Ja: Ht bdrijf hft n ign ingang binnn n: Kantrcmplx (pn) Winklcntrum Bdrijfsvrzamlgbuw: Gf n tlichting vr lk andr bdrijf n d aard van hun wrkzaamhdn binnn ht bdrijfsvrzamlgbuw. c1) Zijn all bvngnmd bdrijvn vrzin van n ign afsluitbar vrdur? Ja, naar vraag d) N, tlichting: d) Wilt u dkking vr wrkzaamhdn bij drdn vr andr zakn dan administratif wrk, tntnstllingn f krirsdinstn? Ja, wlk wrkzaamhdn bij drdn vrricht u andrs dan bvnstaand? N, naar vraag ) d1) Wlk prcntag van d mzt bstaat uit wrkzaamhdn bij drdn? (Afgrnd p 5 prcntn): % d2) Wilt u dkking vr (bnafid) ndraannmrs di wrk vr u uitfnn? Ja N d3) Vrt u brandgvaarlijk wrkzaamhdn uit bij drdn? N, naar vraag ) Ja, Wlk prcntag van d ttal wrkzaamhdn bstaat uit brandgvaarlijk wrkzaamhdn bij drdn? (Afgrnd p 5 prcntn): % d3 a) Wat vr srt brandgvaarlijk wrkzaamhdn vrricht u bij drdn? ) Lvrt u gdrn f dinstn aan ht buitnland? N Ja, namlijk: f) Kis uw sctr: MKB Fabrikantn & Prducntn Grthandl & Distributurs Hrca Kantrn & Praktijkruimtn Ovrig 2

3 g) Omschrijf d activititn (bstmming) van uw ndrnming: D juist bstmming pgvn: Dit mt d bstmming zijn di ht bst past bij d daglijks activitit van d ndrnming. Dz bstmming zal wrdn pgnmn p ht plisblad. Als d vrkrd bstmming wrdt pggvn kan ht zijn dat d ffrt wrdt ingtrkkn, dkking wrdt gwigrd f andr prmis f vrwaardn wrdn tgpast. h) Hft u nvnactivititn? N, naar dl 3) Ja, namlijk: 3

4 3. Ht risicadrs a) Kunt u bvstign dat d gbuw(n), garag(s) n bijgbuw(n) nit langr dan 21 dagn nbhrd zijn? Ja, naar vraag b) N, tlichting b) Zijn gbuw(n), garag(s) n bijgbuw(n): - Gbuwd van (bak)stn, mtaal f btn? - Vrzin van n hard dakbdkking zals dakpannn, btn f mastik? Ja, naar vraag d) N, tlichting c) Kunt u bvstign dat in d gbuw(n), garag(s) n bijgbuw(n) zich géén klruimts, vrisruimts.d. bvindn? Ja, naar vraag d) N Wlk (islati)matrialn zijn hirvr gbruikt? c1) Wlk prcntag van ht ttal vlrpprvlak wrdt gbruikt vr kl- vrisruimtn? 0% - 20% 20% - 40% 40%-60% 60% - 80% 80% - 100% d) Wrdt r gkkt in d gbuw(n), garag(s) f bijgbuw(n)? N, naar vraag ) Ja: Zijn in all ruimtn waar wrdt j gkkt gdgkurd brandblussrs gplaatst? Ja N u ) Kunt u bvstign dat d dakcnstructi i vr mindr dan 25% uit platt dakn bstaat? Ja, naar vraag f) s N: Ht prcntag platt dakn is: 26% - 50% 51% - 100% t f) D dakcnstructi bstaat uit: Mastik (p hutn cnstructi) Btn Pannn Andrs, namlijk: b s g) Kunt u bvstign dat d gbuw(n), t garag(s) n bijgbuw(n) in gd staat zijn n rglmatig wrdn ndrhudn? Ja, naar vraag g) N, tlichting: m m i h) Wat is d buwaard van d vrdipingsvlrn? n hut btn hut n btn g n.v.t. p g v n : D i t m t 4

5 4. Bviligingn a) Kunt u bvstign dat ht bdrijf vldt aan nz minimum bviligingsisn? (D minimum bviligingsisn vindt u in d bijlag bij dit aanvraagfrmulir) Ja N Buwkundig bviliging b) Is d ghl vrgvl vrzin van intrn f xtrn mtaln rlluikn? Ja N c) Zijn all buitndurn vrzin van mtaln rlluikn? N, naar vraag d) Ja, namlijk : Rlluik Rlhk Schaarhk Andrs: Gf n bschrijving van d bviliging van all buitndurn: d) Zijn all dakramn, hmllichtn, lichtkpls.d. wlk brikbaar zijn vanaf d grnd, brandtrap, dakn f rgnpijpn.d. bviligd mt mtaln rstrs, tralis f luikn? Ja N Inbraakalarm Vr mr infrmati vr vntul vrist alarmsystmn zi ( ) Is ht vlldig gbuw bviligd mt n wrkzaam inbraak alarm? N, naar vraag f) Aanvullnd bviliging Ja: Wat vr srt alarm is r aanwzig? akstisch zndr drmlding mt drmlding naar n mbil tlfn mt drmlding naar n BORG particulir alarmcntral andrs, namlijk: f) Als r aanvullnd bviligingn zijn slctr dz dan hir ndr: m 24 uurs bwakingssurvillanc van uw bdrijvntrrin f (pn) winklcntrum Extrn bviligingscamra systm r Intrn bviligingscamra systm Mist gnratr r i n g) Zijn d gbuwn vrzin van f n wrkzaam, autmatisch brandmldsystm? N, naar dl 5 r Ja: Is ht brandmldsystm vrzin van n autmatisch drmlding naar n particulir alarm cntral f m brandwr? Ja an t i v r 5 v

6 5. Gwnst dkkingn Indin één van d ndrstaand smmn rds is gtaxrd dr n dskundig vrzkn wij u dit sparaat aan ns knbaar t makn. Scti Eén: Gbuwn Vrzkrd sm Hrbuwwaard Is d vrzkrd sm inclusif BTW? Ja N Is d vrzkrd sm inclusif fundringn? Ja N Huurdrsblang Huurdrving uitbridn tt 30% van d bvnstaand vrzkrd sm. (Ht mislpn van huurinkmstn dr n gdkt vnmnt is autmatisch gdkt tt 20% van d bvnstaand vrzkrd sm.) Ja N Scti Tw: Invntaris n gdrn Invntaris Cmputr n lktrnica Drukwrk n vaklitratuur (alln kantrn n praktijkruimtn) Gdrn inclusif gdrn van drdn (in bwrking) Strk drank n wijn Tabakswaar Is r spcifik invntaris wlk u sparaat wnst t bnmn? (bijvrbld tn bhv van vrpanding). Dz sm zal sparaat p uw plisblad wrdn bnmd ndr d vrzkrd sm invntaris f gdrn (na gdkuring dr d maatschappij). Als r spcifik itms zijn di wrdn gbruikt p lcati bij drdn wijzn wij u r graag p dat dz vrzkrd kunnn wrdn ndr scti 5: all risk dkking spcifik itms Extra dkkingn Glasschad (kstprijs maximaal) Buitn (licht)rclam n znwring Transprt van gdrn wlk wrdn vrvrd dr transprtbdrijvn, pr pst, f dr mtrvrtuign bstuurd dr uzlf 6

7 Gld Difstal van gld tijdns transprt f uit n bank kluis tijdns pningstijdn Difstal van gld buitn pningstijdn uit n afgsltn kluis mt vldnd waarbrging Klschad Scti Dri: Bdrijfsschad Dkking vr gdrfd brut winst (inclusif uitstaand vrdringn) Ttaal vrzkrd sm bdrijfsschad vr d ghl dkkingsprid Dkkingsprid: 12 maandn 18 maandn 24 maandn 36 maandn Scti Vir: Difstal dr prsnl Dkking tgn fraud dr prsnl mt btrkking tt difstal van gld f gdrn Vrzkrd sm Scti Vijf: All-Risk Dkking vr spcifik bdrijfsvrwrpn di buitn ht bdrijf wrdn gbruik (inclusif 30 dagn wrldwijd dkking) Spcificr lk vrwrp Objct Vrzkrd sm Scti Zs: Cmputrs Dkking tgnschad aan f uitval van cmputrapparatuur inclusif gvlgschad zals ht vrlis van data n prgramma s Vrzkrd sm

8 Scti Zvn: Bdrijfsaanspraklijkhid Inlpprid: standaarddking 12 maandn. Uitbridn naar: 18 maandn 24 maandn 36 maandn Standaard vrzkrd sm pr gburtnis / pr jaar: / Vrhgn naar / pr gburtnis / pr jaar Ja N Jaarmzt (xclusif BTW) 6. Btaling Btaling pr: Maand (autmatisch incass vrplicht) Kwartaal Halfjaar Jaar Machtigt u APC Hlland tt autmatisch incass van prmi? Ja N (u ntvangt lk trmijn n btalingsvrzk) Rkningnummr: Tn nam van: Adrs: Factuur pr mail: Ja, -mailadrs: N Handtkning: 8

9 7. Mddlingsplicht: 1. Als aanvragr/kandidaat-vrzkringnmr bnt u vrplicht d gstld vragn z vlldig mglijk t bantwrdn. Dit gldt k vr fitn n mstandighdn di btrkking hbbn p n bij ht sluitn van dz vrzkring bknd drd, wins blangn wrdn mvrzkrd. Bij d bantwrding is bvndin nit alln d ign wtnschap van d aanvragr bpalnd, maar k di van d andr blanghbbndn bij dz vrzkring. Vragn waarvan u ht antwrd al bij d vrzkraar bknd vrndrstlt, mt u tch z vlldig mglijk bantwrdn. Indin u nit vlldig aan uw mddlingsplicht hft vldaan, kan zulks rt lidn dat ht rcht p uitkring wrdt bprkt f zlfs vrvalt, Indin u mt pzt tt mislidn van d vrzkraar hft ghandld f dz bij knnis mtrnt d war stand van zakn d vrzkring nimmr zu hbbn gsltn, hft hij tvns ht rcht d vrzkring p t zggn. 2. Indin dz vrzkring wrdt aangvraagd md tn bhv van n maatschap, n vnntschap ndr firma f n rchtsprsn, dan gldn d vragn di gricht zijn p ht schadvrldn, pgzgd vrzkringn, ht strafrchtlijk vrldn n d sltvraag, k vr; d ldn van d maatschap; d (cmmanditair) vnntn van d vnntschap ndr firma (VOF); d statutair dirctur(n)/bstuurdr(s) van d rchtsprsn; d aandlhudr(s) mt n blang van 33,3% f mr n. z dz zlf n rchtsprsn is (zijn) hun statutair dirctur(n)/bstuurdr(s) [n aandlhudr(s) mt n blang van 33,3% f mr. 3. Fitn n mstandighdn di u bknd wrdn nadat u dz aanvraag hft ingzndn, maar vrdat d vrzkraar u hft bricht vr zijn dfinitiv bslissing ht dr u tr vrzkring aangbdn risic al dan nit t vrzkrn, mt u alsng aan d vrzkraar mddln, indin dz valln ndr d vraagstlling aan u, tzamn mt d p d aangvraagd vrzkringsdkking van tpassing zijnd vrwaardn van vrzkring, tr hand is gstld. 4. In afwijking van ht bpaald in artikl 7.17,1.4 (7:928), lid 6, 8W gldn tn aanzin van d mddlingsplicht vr dz vrzkring bvndin d vlgnd uitgangspuntn: n nit bantwrd f pn glatn vraag wrdt gacht ntknnnd t zijn bantwrd; D aanvragr/kandidaat- vrzkringnmr is: a) Nit faillit vrklaard f ndr curatl gstld b) Hft gn strafzakn tgn zich lpn c) "nit bknd mt n mstandighid di rdlijkrwijs tt n aanspraak tgn d aanvragr, (kandidaat-)vrzkringnmr f andr blanghbbnd bij dz plis zu kunnn lidn" d) "nit in d laatst acht jaar, als vrdacht f tr uitvring van n pglgd (straf)maatrgl, in aanraking gwst mt pliti f Justiti in vrband mt: wdrrchtlijk vrkrgn f t vrkrijgn vrdl, zals difstal, vrduistring, bdrg, plichting, valshid in gschrift f pging(n) daart; wdrrchtlijk bnadling van andrn, zals vrniling f bschadiging, mishandling, afprsing n afdriging f nig misdrijf gricht tgn d prsnlijk vrijhid f tgn ht lvn f pging(n) daart; vrtrding van d Wt wapns n muniti, d Opiumwt, d Wt cnmisch dlictn" ) nit n Brand-, Aanspraklijkhids- f Rchtsbijstandsvrzkring pgzgd, gwigrd f ndr bijzndr vrwaardn gaccptrd f) nit n vrgunning ntzgt wlk u ndig hft ghad vr d uitvring van uw bdrijf f n bdrijf mt n zlfd bstmming als waar u dz vrzkring(n) vr aanvraagt g) nit vrvlgd dr d Inspcti SZW (d Inspcti SZW is n samnvging van d rganisatis n activititn van d vrmalig Arbidsinspcti, d Inspcti Wrk n Inkmn n d Scial Inlichtingn- n Opspringsdinst van ht ministri van Scial Zakn n Wrkglgnhid (SZW)) f d Ndrlands Vdsl- n Warnautritit (NVWA) (d NVWA is n samnvging van d rganisatis n activititn van d vrmalig Algmn Inspctidinst (AID), Plantziktnkundig Dinst (PD) n Vdsl n Warn Autritit (VWA)) Ik bvstig hirbij dat ik bvnstaand glzn n bgrpn hb n vrklaar mij hirm akkrd Ik kan nit akkrd gaan mt d bvnstaand vrklaring(n) m d vlgnd rdnn: Hft u f andr blanghbbnd bij dz plis gdurnd d afglpn 5 jaar it schad ghad wlk btrkking hft p n van d aangvraagd vrzkringn? N Ja, tlichting: Zijn r mstandighdn bknd di kunnn lidn tt n (aanspraklijkhid) schad? N Ja, tlichting: Datum: Handtkning: 9

10 Bijlag 1: Minimum bviligingsisn Wij vragn d vlgnd minimal bviligingsisn: Tgangsdurn Buwkundig vrziningn mt dri (3) minutn inbraakvrtraging mt ht hang- n sluitwrk, in vrnstmming mt risicklass 1, B (buwkundig) 1 van d Brgrgling. Tlichting: Ht PKVW (Pliti Kurmrk Vilig Wnn) wrdt glijk gstld mt B1. Vilighidssltn/prductn zijn t hrknnn aan d straanduidingn (SKG*R f SKG**R). En cmplt vilighidsslt SKG**R vr durn bstaat uit: ht slt zlf, n staln sluitkm mt bijbhrnd sluitplaat, n st durbslag n n cilindr. D mglijkhdn, waarbij k scharnirbviligrs (divnklauwn) n dubbl- f glaagd glas ndzaklijk zijn, zijn als vlgt: En cmplt 3 punt-vilighidsslt SKG*R als hfdslt gbruikn; óf En cmplt vilighidsslt SKG**R als hfdslt gbruikn; óf Ht, standaard, hfdslt latn zittn n 2 stuks bijztsltn SKG*R p d dur plaatsn. Eén p knihgt n één p ghgt, zwl inbuw als pbuw; óf Ht, standaard, hfdslt latn zittn n n cmplt vilighidsbijztslt SKG**R p knihgt plaatsn." Binnndurn Binnndurn di tgang gvn tt n dl van ht gbuw wlk nit dr u gbruikt wrdt mtn aan uw kant van d dur vrzin wrdn van: n cmplt vilighidsslt SKG*R n staln sluitkm mt bijbhrnd sluitplaat, n st durbslag n n cilindr; óf n zlfsluitnd SKG anti-panikslt (mt push- tuch- bar) n bijpassnd hang- n sluitwrk; óf ht, standaard, hfdslt latn zittn n minimaal 1 bijztslt SKG*R p d dur plaatsn. Eén p knihgt n één p ghgt, zwl inbuw als pbuw; Ramn, dakramn, hmllichtn n lichtkpls All kldr-, bgan grnd- n andr tganklijk ramn mtn zijn vrzin van; n dripunt-sluiting in ht raam SLG*R, inclusif afsluitbar raamgrp; n 2 stuks pbuwsltn SKG*R aan d sluitzijd van ht raam. Indin ht raam aan dz zijd klinr is dan 50 cm. kan vlstaan wrdn mt n SKG*R slt; óf Tpassn van n SKG**R pbuwslt aan d sluitzijd van ht raam; All tganklijk dakramn, hmllichtn n lichtkpls mtn zijn vrzin van mtaln rstrs, tralis f luikn Nt: 'tganklijk' is n raam, dakraam, hmllicht f lichtkpl wlk brikbaar is vanaf d grnd, brandtrap, balkns, dakn f rgnpijpn.d." Brand uitgangn En dur f raam wlk gbruikt wrdt als brand uitgang mt vrzin zijn van n zlfsluitnd SKG anti-panikslt (mt pushtuch- bar) n bijpassnd hang- n sluitwrk f andr tpassingn wlk zijn gdgkurd dr d lkal brandwr. Blangrijk Er zal gn dkking wrdn vrlnd vr (pging tt) inbraak, vandalism f brand dr brandstichting in ht gbuw tnzij: a) ht gbuw is bviligd mt d minimal standaard bviligingsisn zals hirbvn mschrvn. b) wij altrnativ bviligingn hbbn gaccptrd, wlk zijn mschrvn in ht plisblad. 10