Aanmeldingsformulier. Leerjaar 2 t/m Gegevens leerling. Datum inschrijving. Leerlingnummer. BRIN school van herkomst.

Transcriptie

1 1 Aanmeldingsformulier Leerjaar 2 t/m In te vullen door Etty Hillesum Lyceum Datum inschrijving Leerlingnummer BRIN school van herkomst Gegevens leerling Achternaam Voornamen (voluit) Roepnaam Geboortedatum Geslacht Man Vrouw Burgerservicenummer Geboorteplaats en land Datum in NL (indien niet in NL geboren) Nationaliteit(en) Postcode/woonplaats Telefoon thuis School van herkomst / BRIN nummer

2 2 Schoolkeuze In te vullen Door ouders/verzorgers Arkelstein leerjaar 2 leerjaar 3 leerjaar 4 leerjaar 5 leerjaar 6 De Boerhaave leerjaar 2 havo atheneum gymnasium leerjaar 3 havo atheneum gymnasium De Keurkamp leerjaar 2 leerjaar 3 leerjaar 4 Het Slatink leerjaar 2 havo mavo kaderberoepsgerichte leerweg leerjaar 3 havo mavo kader, technologie en commercie kader, dienstverlening en commercie leerjaar 4 gemengde leerweg mavo kader, technologie en commercie kader, dienstverlening en commercie Het Stormink leerjaar 2 atheneum atheneum (TTO) havo mavo kaderberoepsgerichte leerweg leerjaar 3 atheneum havo Het Vlier* leerjaar 4 havo atheneum gymnasium leerjaar 5 havo atheneum gymnasium leerjaar 6 atheneum gymnasium Specifiek getalenteerde leerling (sport/cultuur) * Profiel-of sectorkeuze vindt plaatst in overleg met teamleider en/of decaan

3 3 Gegevens ouder/verzorger 1 Achternaam Voorletters Geslacht Man Vrouw Relatiesoort Vader Moeder Anders, namelijk: Burgerservicenummer Postcode/woonplaats Telefoon thuis Telefoon mobiel/werk adres Wettelijk vertegenwoordiger Ja Nee Gegevens ouder/verzorger 2 Achternaam Voorletters Geslacht Man Vrouw Relatiesoort Vader Moeder Anders, namelijk: Burgerservicenummer Postcode/woonplaats Telefoon thuis Telefoon mobiel/werk adres Wettelijk vertegenwoordiger Ja Nee

4 4 Ouderbijdrage IBAN nummer Naam rekeninghouder Plaats Dit is GEEN automatische incasso. De gegevens worden gebruikt voor terug te betalen gelden. Medische gegevens Onder behandeling specialist Nee Ja, namelijk Gebruikt medicijnen Nee Ja, namelijk Naam + telefoon huisarts Verzekering In verband met een eventueel stageprogramma is een stageverzekering voor de leerlingen afgesloten. Dit betreft een zogenaamde secundaire verzekering. Het is daarom van groot belang dat u een aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren (AVP) heeft voor uw zoon/dochter. In verband hiermee zijn de volgende gegevens noodzakelijk: Nummer AVP verzekering Tussenpersoon Terugkoppeling voortgezet onderwijs Voor het versterken van de overstap tussen voortgezet onderwijs scholen vragen wij uw toestemming voor het terugkoppelen van de studievoortgang/resultaten aan de voorgaande voortgezet onderwijs locatie. Ik verleen toestemming voor de terugkoppeling van de studievoortgang/-resultaten van mijn zoon/dochter. Ik verleen geen toestemming voor de terugkoppeling van de studievoortgang/-resultaten van mijn zoon/dochter.

5 5 Ondertekening U wordt verzocht een kopie van een geldig identiteitsbewijs van uw kind bij te sluiten. Met uw handtekening verklaart u: De directeur van het Etty Hillesum Lyceum of zijn gemachtigde toestemming heeft om indien noodzakelijk voor de toelating informatie op te vragen bij de huidige school van uw kind en/of andere externe instanties. Wij maken voor promotiedoeleinden foto- en filmopnamen. Ouders of meerderjarige leerlingen die hiertegen bezwaar hebben, kunnen dit bij aanvang van het schooljaar melden bij de teamleider van hun zoon of dochter. Aldus naar waarheid ingevuld, Plaats Datum: Naam wettelijke vertegenwoordiger 1 Naam wettelijke vertegenwoordiger 2 Handtekening wettelijke vertegenwoordiger 1 Handtekening wettelijke vertegenwoordiger 2 NB: In verband met de wet op de privacy worden de door u verstrekte gegevens vertrouwelijk behandeld.

6 6 IN TE VULLEN DOOR DE LAATST BEZOCHTE SCHOOL (t.b.v. de administratie van de nieuwe school) Naam school Postcode / plaats Naam directeur Telefoon Naam leerling Gevolgde opleiding, afdeling, leerjaar Onderwijselement Ondersteuningsvraag, leerling heeft TLV-verklaring PRO-verklaring LWOO-aanwijzing Dyslexie Indien zware ondersteuning van toepassing verklaring(en) toevoegen. Anders Datum van inschrijving Datum van uitschrijving Advies basisschool Advies laatst bezochte school Naam ondertekenaar Nb: Wilt u (indien nodig) voor uw eigen administratie een kopie maken van dit formulier? Handtekening directie school voor voortgezet onderwijs Schoolstempel Retouradres: Etty Hillesum Lyceum t.a.v. centrale aanmelding Postbus AD Deventer