UCLA SCTC GIT 2.0 VRAGENLIJST

Transcriptie

1 DE - VRAGENLIJST CORRESPONDENCE TO: Dinesh Khanna, MD, MSc Professor of Medicine Frederick G. l. Huetwell Professor of Rheumatology Director, University of Michigan Scleroderma Program Division of Rheumatology/Dept. of Internal Medicine Suite 7C North Ingalls Street, SPC 5422 Ann Arbor, MI khannad@med.umich.edu Phone: Fax: Dinesh Khanna, MD, MSc 1

2 ID: Datum: De volgende vragen gaan over uw maag-/darmklachten (spijsverteringsstelsel) en hoe deze uw leven in de afgelopen 7 dagen hebben beïnvloed. Beantwoord elke vraag door het antwoord te selecteren zoals aangegeven. Als u niet zeker weet hoe u een vraag moet beantwoorden, geef dan het meest passende antwoord. REFLUX moeite gehad met het doorslikken van vast voedsel?... een onaangenaam stekend of branderig gevoel in uw borst (brandend maagzuur) gehad?... het gevoel gehad dat bittere of zure vloeistof van uw maag omhoog kwam in uw mond (zure reflux)?... brandend maagzuur gehad na het eten van zuur voedsel, zoals tomaten en sinaasappels?... oprispingen (overgeven of het omhoog komen van kleine hoeveelheden eerder gegeten voedsel) gehad? geslapen met het hoofd en de schouders hoger dan de rest van uw lichaam (rechtop) of in L-vormige positie? het gevoel gehad dat u moest braken of overgeven? 1/8= /8= /8= /8= 0.5 5/8= /8= /8= /8= 1.0 9/8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= /8= 3.0 SCORE R= gebraakt of overgegeven? DISTENTIE/OPGEBLAZEN GEVOEL een opgeblazen gevoel (het gevoel dat er gas of lucht in de buik zit) gehad?... gemerkt dat uw buik gezwollen was, waardoor u soms uw riem, broek of shirt open moest doen?... een vol gevoel gehad na het eten van een kleine maaltijd? overmatige winderigheid gehad? 1/4= /4= 0.5 3/4= /4= 1.0 5/4= /4= 1.5 7/4= /4= 2.0 9/4= /4= /4= /4=3.0 SCORE D/B= Dinesh Khanna, MD, MSc 2

3 DARMINCONTINENTIE per ongeluk uw ondergoed bevuild voordat u een toilet kon bereiken? 1/1= 1.0 2/1= 2.0 3/1= 3.0 SCORE S= DIARREE dunne ontlasting (diarree) gehad? Hebt u in de afgelopen 7 dagen gemerkt dat uw ontlasting... Ja 1 Nee 0 1/2= 0.5 2/2= 1.0 3/2= 1.5 4/2= 2.0 SCORE D= waterig werd? SOCIAAL FUNCTIONEREN Hoe vaak hebben de volgende zaken in de afgelopen 7 dagen uw sociale activiteiten verstoord (bijv. bezoek aan familie of vrienden)? Misselijkheid 17. Overgeven Maagpijn Diarree 1/6= /6= /6= 0.5 4/6= /6= /6= 1.0 7/6= /6= /6= /6= /6= /6= /6= /6= /6= /6= /6= /6= 3.0 SCORE SF= Zorgen over per ongeluk uw ondergoed bevuilen Een opgeblazen gevoel Dinesh Khanna, MD, MSc 3

4 EMOTIONEEL WELZIJN 22. zich zorgen gemaakt of angstig gevoeld door uw darmproblemen? zich geschaamd vanwege uw darmklachten? klachten gehad met seksuele relaties omwille van uw darmklachten? de angst gehad dat u geen toilet zou kunnen vinden? zich gedeprimeerd of ontmoedigd gevoeld als gevolg van uw darmklachten? een reis vermeden of uitgesteld door uw darmklachten? ANTWOORD 1/9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= /9= 3.0 SCORE EWB= zich boos of gefrustreerd gevoeld als gevolg van uw darmklachten? klachten gehad met slapen als gevolg van uw darmklachten? het gevoel gehad dat uw darmklachten verergeren door stress of een ontredderd gevoel? Dinesh Khanna, MD, MSc 4

5 Hebt u in de afgelopen 7 dagen gemerkt dat uw ontlasting... ANTWOORD Ja 1 Nee harder werd? CONSTIPATIE Hoe vaak in de afgelopen 7 dagen... ANTWOORD 1/4= /4= /4= /4= 1.0 5/4= /4= /4= /4= 2.0 9/4= /4= 2.5 SCORE C= had u last van verstopping of lukte het niet om ontlasting te hebben? had u harde ontlasting? had u pijn tijdens de ontlasting? Hartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst To be completed by the physician TOTAL SCORE= Reflux + Distention /Bloating + Fecal Soilage + Diarrhea + Social functioning + Emotional well-being TOTAL SCORE= ( ) /6= REMEMBER: CONSTIPATION SCORE IS NOT INCLUDED IN CALCULATION OF TOTAL SCORE C=Constipation; D=Diarrhea; D/B=Distention/Bloating; EWB=Emotional well-being; R=Reflux; SF=Social functioning; S=Fecal soilage Dinesh Khanna, MD, MSc 5