Klinische aspecten van ecstasygebruik

Transcriptie

1 N E U R O L O G I E Klinische aspecten van (deel B): neuropsychiatrische effecten T R E F W O O R D E N E CSTASY; MDMA; SEROTONINE; NEURO- LOGISCHE EFFECTEN; PSYCHIATRISCHE EFFECTEN; CANNABIS; NEUROTOXICITEIT; L ANGETERMIJNEFFECTEN. door S. Paltansing, R.J. Verkes en J. van Gerven Samenvatting In de meeste gevallen gaat het gebruik van ecstasy, waarvan 3,4-methyleendioxymetamfetamine (MDMA) de actieve component is, gepaard met stemmingsverbetering en gevoelens van verbondenheid. Deze onschuldige psychotrope effecten hebben sterk bijgedragen aan de populariteit van deze partydrug. Hoewel ecstasy niet of nauwelijks verslavend is, is het gebruik van hiervan zeker niet zonder gevaar. Naast acute levensbedreigende lichamelijke complicaties, zoals acute leverinsufficiëntie, rhabdomyolyse en cardiotoxiciteit, worden steeds meer acute neurologische effecten beschreven, met name bewegingsstoornissen en een reeks van acute psychiatrische stoornissen. Bovendien zijn er steeds meer aanwijzingen voor effecten op de langetermijn. Proefdieronderzoek heeft ook langetermijneffecten aangetoond. Samenhangend met de cumulatieve ecstasy blootstelling zijn lichte beperkingen van het geheugen, van andere cognitieve functies, en van neuroresponsiviteit bij ers aangetoond. Het is onduidelijk of en in hoeverre deze effecten zich herstellen na het stoppen van. 1 Door het ingrijpen van MDMA op de serotonerge neurotransmissie kunnen effecten op stemming, cognitieve functies en geheugen, eetlust, slaap, en impulsief en agressief gedrag worden verwacht, vooral als deze functies worden gecompromitteerd door vorderende leeftijd, gebruik van medicatie of co-morbiditeit. Preventieve maatregelen zijn vooral gericht op de vermindering van de acute complicaties van ecstasy. Voorlichting over de langetermijneffecten wordt bemoeilijkt door het ontbreken van ondubbelzinnige onderzoeksgegevens. In de differentiaal diagnose van acute en chronische neurologische en psychiatrische ziektebeelden dient in toenemende mate rekening gehouden te worden met de gevolgen van, zowel recent als in het verleden. (Ned Tijdschr Neurol 2002;4: ) Inleiding Ecstasy is een synthetische drug, die veel gebruikt wordt tijdens house- en danceparty's. Methyleendioxymetamfetamine (MDMA), de actieve component van ecstasy-tabletten, is een psychoactieve stof met een structuur verwant aan amfetamine. Het gebrek aan verslavende werking en de gewoonlijk relatief onschuldige psychotrope effecten hebben sterk aan de populariteit en het gedoogbeleid bijgedragen. Toch is het gebruik van ecstasy niet zonder gevaar. Er zijn sinds 1988 ongeveer 20 gevallen vermeld, waarbij jongeren zijn overleden na het slikken van ecstasy-tabletten. Een toenemend aantal acute neurologische en psychiatrische complicaties wordt herkend. In 1999 zijn 21 ziekenhuisopnames gemeld waarbij het gebruik van ecstasy als primaire diagnose werd gesteld. In 66 gevallen werd ecstasy-gebruik als secundaire diagnose gesteld. 2 De aanwezigheid van EHBO-posten op houseparty s heeft ertoe bijgedragen, dat er sinds 1997 minder ecstasy-ongevallen in ziekenhuizen gemeld zijn. 3 Daarnaast is er een aantal overheidsmaatregelen ingevoerd, die de kans op acute ongewenste effecten verminderen. Er zijn echter steeds meer aanwijzingen voor ongewenste effecten op de langetermijn. Als deze worden bevestigd, kan het massale huidige gebruik in de toekomst een groot probleem in de gezondheidszorg opleveren. In dit artikel worden de acute en chronische effecten van MDMA op het centraal zenuwstelsel nader beschreven. 285

2 Tabel 1. Neurologische syndromen die zijn gerapporteerd na. Ref Leeftijd/ Symptoom Duur van Resultaat Geslacht (6) 19, vrouw maligne neuroleptisch syndroom/ 1 gelegenheid gedeeltelijk hersteld; serotonerg syndroom persisterende, milde, bilaterale tremor (7) 22, man acute infectie van het centrale 0,5 jaar in zenuwstelsel lage dosis (8) 22, man acute dystonie 1 gelegenheid; na 8 maanden 2 tabletten (9) 29, man parkinsonisme 10 gelegen-? heden in 1 jaar (10) 20, man maligne neuroleptisch syndroom regelmatige na 15 dagen geheel gebruiker hersteld (11) 19, man toxische leuko-encefalopathie 1 gelegenheid niet gerapporteerd (12) 26, man tonisch-clonische aanval 1 gelegenheid na 5 dagen secundair aan hyponatriëmie (13) 17, vrouw hyponatriëmie geïnduceerde 1 gelegenheid na 48 uur stupor (14) 35, man herseninfarct 36 uur eerder expressieve dysfasie 1 tablet en verbale dyspraxie (15) 28, man herseninfarct 2 tabletten na een paar weken (16) 30, vrouw intracraniële bloeding na 6 weken 20, vrouw intracraniële bloeding milde hemiparese rechts en expressieve afasie 20, man intracraniële bloeding volgende dag hersendood verklaard 16, man intracraniële bloeding na 6 weken (17) 22, vrouw veneuze sinustrombose 1 tablet na 3 maanden Neurologische effecten De stimulerende werking van MDMA op het serotonerge systeem verstoort de balans tussen de serotonerge en dopaminerge neurotransmissie. 4 In een studie van Reneman et al. is met behulp van iodine 123 gelabeld 2β-carbomethoxy-3β-(4-iodophenyl) tropaneit ([(123)I]β-CIT) onderzoek gedaan naar de effecten van zowel ecstasy alleen als het gecombineerd gebruik van ecstasy en amfetamine op de dichtheid van nigrostriatale dopaminerge neuronen. 5 De striatale [(123)I] β-cit bindingsratio's van gezonde vrijwilligers (n=15) werden vergeleken met de bindingsratio's van ers (n=29) en van vrijwiligers met een voorgeschiedenis van gecombineerd gebruik van ecstasy en amfetamine (n=9). De striatale [(123)I] β-cit bindingsratio's waren 20% lager bij de poly-druggebruikers in vergelijking met ers. Bindingsratio's lagen voor ers 13% hoger vergeleken met gezonde controles. Uit deze resultaten kan geconcludeerd worden dat het gebruik van amfetamine gecombineerd met ecstasy is geassocieerd met een reductie van de nigrostriatale dopaminerge neuronen. 5 Bewegingsstoornissen vormen dan ook de belangrijkste groep neurologische symptomen na ecstasy-gebruik (Tabel 1). Sommige neurologische complicaties zijn toe te schrijven aan hyponatriëmie, veroorzaakt door overmatig transpireren en water drinken om oververhitting te voorkomen. Deze effecten kunnen namelijk al na inname van één tablet optreden. Verder kunnen bij hogere doseringen ataxie, convulsies en coma optreden, waarvan de oorzaak niet wordt gerapporteerd. 18 Incidenteel worden herseninfarcten, intracerebrale, subarachnoïdale en intraventriculaire bloedingen en veneuze sinustrombose na toegeschreven aan vasculitis, hypertensie en vasoconstrictie. 19 Een andere verklaring zou kunnen zijn dat er gelijktijdig (bewust of onbewust) amfetamine, cocaïne of heroïne gebruikt is. Van deze stoffen zijn de bovengenoemde effecten goed bekend. Psychiatrische effecten Ecstasy-gebruik is ook geassocieerd met het optreden van psychiatrische effecten zoals paniekaanvallen, depressie, flashbacks, psychose, paranoïde wanen, suïcidale gedachten, depersonalisatie, visuele hallucinaties en obsessieve compulsieve stoornissen. 14,20 De verschillende casus zijn samengevat in Tabel 2, op pagina 288 en 289. Hoe hoger het aantal tabletten dat ers tot zich nemen, hoe groter het risico lijkt op het ontstaan van een psychiatrische stoornis. 36 Aangezien het serotonerge systeem betrokken is bij onder andere de impuls- en affectregulatie, kan een gestoord serotonerg systeem leiden tot stoornissen in de impulscontrole en de stemming. Personen met een impulsieve of affectieve aandoening zouden daarom extra gevoelig kunnen zijn voor het ontwikkelen van psychiatrische complicaties. 37 Een groot aantal ers gebruikt ook vaak andere drugs, zoals psychostimulantia, hallucinogenen en met name cannabis. Cannabis wordt mede gebruikt om de negatieve effecten te verlichten wanneer de MDMA gerelateerde euforie afneemt. 38 Cannabis kan bij gevoelige personen psychoses uitlokken. 39 In vergelijking met controlegroepen voelen ers zich na twee dagen vaker depressief, onplezierig, onrustig en geïrriteerd. Ook de prestaties van cognitieve taken en geheugentesten zijn gedurende minstens enkele dagen na acuut significant verslechterd ten opzichte van een controlegroep. 40 In welke mate dit samenhangt met de subacute farmacologische of chronische neurotoxiciteit van ecstasy is onduidelijk. Langetermijneffecten Ondanks een groot aantal studies, bestaat er nog steeds weinig zekerheid over de vraag hoe schadelijk het gebruik van ecstasy op de langetermijn is voor de mens. Een prospectieve, gerandomiseerde populatie studie met zuiver MDMA zou nodig zijn om langetermijneffecten vast te kunnen stellen. Mede om legale, politieke en potentieel toxicologische redenen is het medisch-ethisch onmogelijk een dergelijk onderzoek op te zetten. 41 Systematische lange termijn observaties zijn nog niet gepubliceerd, maar worden wel gepland. Neurotoxische effecten op de langetermijn treden bij apen en ratten zowel op na toediening van een eenmalig hoge dosis (>20 mg/kg) als bij herhaalde orale of subcutane toediening van een lagere dosis (5 mg/kg). 42 Uit studies bij met MDMA behandelde apen en ratten is gebleken, dat een langdurige depletie van serotonine na toediening van MDMA gepaard gaat met degeneratie van serotonerge axonen en axonuiteinden in de cerebrale cortex, het corpus striatum en de hippocampus, een reductie van de tryptofaanhydroxylase activiteit (een enzym dat betrokken is bij de synthese van serotonine) en een vermindering van het aantal heropname plaatsen voor serotonine. 5,41 Met name de fijne axonen die hun oorsprong hebben in het dorsale raphegebied vertonen verval. De meest gebruikte methoden om deze vezels aan te tonen berusten op visualisatie van de serotonine-transporters, zodat moeilijk een verschil gemaakt kan worden tussen axon degeneratie en downregulatie van de receptor. Het herstelpatroon past echter beter bij axon beschadiging, omdat de nieuwe zenuwvezels zelfs lange tijd na het gebruik nog duidelijk minder vertakt zijn (Figuur 1, op

3 Tabel 2. Een samenvatting van case studies van de afgelopen 10 jaar, waarbij psychiatrische stoornissen na zijn gerapporteerd. Ref. Leeftijd/ Symptoom Duur van Resultaat geslacht (21) 22, man Delier 8 maanden gedurende na 1 dag de weekenden 21, man Delier 6 maanden gedurende na 6 dagen 21, man Delier 1 gelegenheid; 3 tablet- na 5 dagen ten de weekenden (22) 26, vrouw amnestisch syndroom 1 gelegenheid persisterende klachten (23) 32, vrouw hysterische dissociatieve 1 gelegenheid na 6 weken een milde amstatus nesie voor bepaalde woorden 48, man ernstige depressie 6 gelegenheden na behandeling met amitriptyline en tranylcypromine (24) 17, man neuropsychotische 1 gelegenheid persisterende klachten symptomatologie (25) 22, vrouw depressieve episoden; 6 jaar psychotherapie gekarakteriseerd door paranoïdie, angst, agressieve uitbarstingen, depersonalisatie, paniekaanval, melancholie, suïcidale gedachten, bang voor de dood, repetitieve gedachten. 17, man depressie 1 gelegenheid na 2 dagen suïcide gepleegd (26) 28, man paranoïde symptomen 2-10 tabletten per avond behandeling met haloperidol, gedurende 18 maanden daarna 22, man paranoïde wanen 2 jaar sulpiride was niet geheel effectief. Na 3 maanden nog ziekenhuispatiënt (27)a 24, man paranoïde psychose 2 tabletten in een maand persisterende klachten gedurende 1 maand na inname van een tweede tablet (27)a 23, vrouw angst en depressie 1-2 tabletten gedurende persisterende klachten 2 maanden > 8 weken (28) 18, man psychose en 0,5 tablet op 4 gelegen- na 2 maanden geheel desoriëntatie heden in 1 maand hersteld (29) 22, man psychose 4-7 tabletten per week persisterende psychotische gedurende 4 maanden episoden vervolg Tabel 2 Ref. Leeftijd/ Symptoom Duur van Resultaat geslacht (29) 22, vrouw flashbacks en angst 2 tabletten in een week 17, vrouw flashbacks en angst 1 gelegenheid (30) 24, man chronische atypische 150 tabletten in 4 jaar persisterende klachten psychose (31) 27, man paniekstoornis en 20 gelegenheden in na 4 maanden behandeling agorafobische ver- 10 maanden met tranylcypromine geheel mijdingsgedrag herstel 21, man paniekstoornis en 3 gelegenheden in na 3 maanden behandeling agorafobische ver- 6 maanden met fluvoxamine en amimijdingsgedrag triptyline 28, man paniekstoornis en 1 tablet per 2 maanden na 2 maanden behandeling agorafobische ver- gedurende 2 jaar met fluvoxamine geheel mijdingsgedrag hersteld (32) 26, man acute psychose 1 gelegenheid gedurende 6 maanden na de gelegenheid nog persisterende klachten (33) 19, man depersonalisatie/ 1 gelegenheid na 1 jaar behandeling met hallucinaties fluvoextine 18, vrouw paniekaanval 18 weken na behandeling met β- blockers 22 vrouw depersonalisatie en 3 jaar na een aantal maanden derealisatie behandeling met fluvoxetine 38, man depressie en morbide 1 jaar na behandeling met amijaloezie triptyline 20, man psychose 2-5 tabletten gedurende recidiverende klachten door 5 maanden blijvend 18, vrouw visuele hallucinaties 1-2 tabletten in de persisterende klachten weekenden gedurende gedurende 1 jaar na staken 2-3 maanden (20) 23, man paniekstoornis 1 gelegenheid persisterende klachten (34) 21, man paniekstoornis 5 maanden na 5 maanden behandeling met paroxetine geheel hersteld (35) 23, man depressie en suïcidale 1 tablet op 4 gelegen- na behandeling met cognigedachten heden tieve psychotherapie en S-adenosyl-L-methionine (SAM)

4 axonuiteinden axon cellichaam celkern normaal na 2 weken na maanden Figuur 1. Schematische voorstelling van de beschadiging van serotonerge axonen door ecstasy. Deze illustratie is overgenomen uit referentie 3 met toestemming van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. pagina 290). De cellichamen zelf worden in elk geval niet aangetast. De herstelcapaciteit van de aap is geringer dan die van kleine proefdieren, waardoor de schade mogelijk blijvend is. 37 Het mechanisme dat leidt tot neurotoxiciteit is nog onbekend, maar mogelijk spelen MDMA geïnduceerde hyperthermie en de vorming van vrije radicalen een rol. 1,42 Dergelijke effecten lijken ook bij de mens op te treden. In een PET scan studie met [11C]McN-5652 bij MDMA gebruikers is een dosisgerelateerd verlies van de 5-HT transporter, een structureel element van het 5-HT neuron, in de hersenen aangetoond. 43,44 In een recente SPECT scan studie is ingegaan op de relatie tussen het aantal 5-HT transporters, gemeten met [(123)I] β-cit, en het cognitief functioneren, met behulp van geheugentesten, bij recente MDMA gebruikers en bij ex-gebruikers. In recente, maar niet in ex-mdma gebruikers, was het aantal corticale 5-HT transporters significant lager dan in de controlegroep die nooit MDMA had gebruikt. Ex- MDMA gebruikers hadden echter evenveel geheugen problemen als de recente MDMA gebruikers. De prestatie van de geheugentest was niet geassocieerd met het aantal corticale 5-HT transporters. Uit deze resultaten blijkt dat de neurotoxische effecten van MDMA op de 5-HT neuronen mogelijk reversibel zijn, terwijl de effecten van MDMA op geheugen langdurig lijken te zijn. 45 In een andere recente studie naar de langetermijneffecten van bij de mens werd een combinatie van indirecte methoden gebruikt om het effect van ecstasy op het geheugen en het serotonine systeem te kunnen testen. De onderzoeksgroep bestond uit drie groepen vrijwilligers: frequente ers (>48 keer per jaar), mensen die af een toe een ecstasy-tablet innamen (12-48 keer per jaar) en een controlegroep van mensen die nog nooit ecstasy hadden gebruikt. De groepen hadden dezelfde achtergrond met betrekking tot het bezoeken van houseparty s en gebruikten evenveel cannabis. Alle vrijwilligers ondergingen een aantal cognitieve functietesten. De resultaten lieten zien, dat bij de frequente ers achteruitgang in cognitieve functies optreedt. Tegelijkertijd was er bij de frequente ers een verminderde afgifte van prolactine en cortisol na toediening van dexfenfluramine. Dit wijst op een verminderde serotonerge neuro-endocriene responsiviteit. Mensen die incidenteel ecstasy gebruikten, hadden scores die tussen die van de frequente en de niet-gebruikers in lagen. Onbekend is of en in hoeverre de hersenfuncties zich herstellen, als het gebruik van ecstasy wordt gestaakt. 41 In een longitudinale studie bij MDMA gebruikers is aangetoond, dat herhaald gebruik van MDMA is geassocieerd met verandering van verschillende aspecten van geheugen, zoals vermindering in het retrospectieve geheugen en aantasting van het vocabulaire. 46 De relatie tussen cumulatieve blootstelling aan ecstasy en vermindering van neuro-endocriene en cognitieve functies lijkt te wijzen op een chronisch neurotoxisch effect, met name in hersengebieden waarbij serotonerge neuronen een belangrijke rol spelen. Tot nu toe zijn er geen prospectieve studies verricht, die aantonen dat de gevonden verbanden ook causaal of irreversibel zijn. Maar als ecstasy inderdaad een chronische degeneratie van serotonerge systemen veroorzaakt, loopt de huidige grote groep chronische gebruikers in de toekomst een verhoogd risico op aandoeningen en stoornissen van functies waarbij serotonerge neuronen betrokken zijn. Langdurige denervatie van serotonerge neuronen in corticale gebieden zou in theorie een groot aantal langetermijngevolgen kunnen hebben. Bij ers komt impulsief en agressief gedrag voor naast eetstoornissen, veranderingen in slaappatroon en sexueel gedrag. De cognitieve effecten zouden op termijn de kans op dementie kunnen vergroten. Het is ook mogelijk dat de huidige ers in de toekomst gevoeliger blijken te zijn voor affectieve stoornissen. De meeste antidepressiva van dit moment werken door stimulatie van serotonerge neuronen. Omdat juist deze neuronen verloren lijken te gaan bij chronisch, zouden deze vormen van depressie minder goed kunnen reageren op behandeling met serotonine-heropnameremmers. 47 Momenteel ontbreken nog duidelijke bewijzen, dat daadwerkelijk predisponeert tot deze ernstige neuropsychiatrische aandoeningen. Daarom dienen behandelaars bij ongewone of vroege manifestaties van stoornissen op de genoemde gebieden zich bewust te zijn van mogelijk (overmatig). Conclusie De relatie tussen het gebruik van MDMA en het optreden van neurotoxiciteit is in proefdieronderzoek duidelijk aangetoond en bij mensen aannemelijk gemaakt. De causale relatie is bij de mens echter veel moeilijker te ontdekken vanwege de medischethische en methodologische problematiek in MDMA onderzoek. De risico s van chronisch gebruik van ecstasy zijn nog niet goed in te schatten, wat voorlichting aan een enigszins sceptische gebruikersgroep bemoeilijkt. Toch is het verontrustend dat het gebruik, grootschalige vormen heeft aangenomen en door sommigen wordt gezien als behorende bij een stijl van leven. Er zijn meerdere factoren aan te wijzen voor het ontstaan van toxische verschijnselen, zoals de aard van het middel, de conditie en predispositie van de gebruiker en de omstandigheden waarin het middel wordt gebruikt. Als uit oogpunt van een tolerant drugsbeleid in Nederland gedoogd wordt, is goed epidemiologisch onderzoek naar de medische gevolgen van dat gebruik, ook bij chronische expositie, noodzakelijk. 47,48 Tevens dient onderzoek te worden verricht naar de determinanten van een verhoogde gevoeligheid van personen voor de schadelijke effecten van ecstasy. Inmiddels dienen behandelaars zich bewust te zijn van de mogelijke acute en chronische complicaties na. Literatuur 1. Sternbach H. The serotonin syndrome. Am J Psychiatry 1991;148: Bureau NDM. National Drug Monitor 2001 annual report Pennings EJ, Konijn KZ, de Wolff FA. Clinical and toxicologic aspects of the use of ecstasy. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142: Bankson MG, Cunningham KA. 3,4 Methylenedioxymethamphetamine (MDMA) as a unique model of serotonin receptor function and serotonin-dopamine interactions. J Pharmacol Exp Ther 2001;297: Reneman L, Booij J, Lavalaye J, de Bruin K, Reitsma JB, Gunning B et al. Use of amphetamine by recreational users of

5 A ANWIJZINGEN VOOR DE PRAKTIJK 1 MDMA verstoort de balans tussen de serotonerge en dopaminerge neurotransmissie. Bewegingsstoornissen vormen dan ook de belangrijkste groep neurologische symptomen na. 2 Ecstasygebruik is bovendien geassocieerd met het optreden van psychiatrische symptomen. Premorbiditeit en poly-druggebruik spelen hierbij mogelijk een belangrijke rol. 3 Kortetermijngevolgen van zijn impulsief en aggressief gedrag, naast eetstoornissen, veranderingen in slaappatroon en sexueel gedrag. Ecstasy-gebruik kan op langetermijn leiden tot een verhoogde kans op dementie en op affectieve stoornissen, die mogelijk niet reageren op serotonerge medicatie (bijvoorbeeld SSRI s) door verlies van serotonerge neuronen. 4 In de differentiaal diagnose van acute en chronische neurologische en psychiatrische ziektebeelden dient in toenemende mate rekening gehouden te worden met de gevolgen van zowel recent als in het verleden. ecstasy (MDMA) is associated with reduced striatal dopamine transporter densities: a [(123)I]beta-CIT SPECT study--preliminary report. Psychopharmacology (Berl) 2002;159: Demirkiran M, Jankovic J, Dean JM. Ecstasy intoxication: an overlap between serotonin syndrome and neuroleptic malignant syndrome. Clin Neuropharmacol 1996;19: Bitsch A, Thiel A, Rieckmann P, Prange H. Acute inflammatory CNS disease after MDMA ( ecstasy ). Eur Neurol 1996;36: Priori A, Bertolasi L, Berardelli A, Manfredi M. Acute dystonic reaction to ecstasy. Mov Disord 1995;10: Mintzer S, Hickenbottom S, Gilman S. Parkinsonism after taking ecstasy. N Engl J Med 1999;340: Behan WM, Madigan M, Clark BJ, Goldberg J, McLellan DR. Muscle changes in the neuroleptic malignant syndrome. J Clin Pathol 2000;53: Bertram M, Egelhoff T, Schwarz S, Schwab S. Toxic leukencephalopathy following ecstasy ingestion. J Neurol 1999;246: Holmes SB, Banerjee AK, Alexander WD. Hyponatraemia and seizures after ecstasy use. Postgrad Med J 1999;75: Magee C, Staunton H, Tormey W, Walshe JJ. Hyponatraemia, seizures and stupor associated with ecstasy ingestion in a female. Ir Med J 1998;91: Manchanda S, Connolly MJ. Cerebral infarction in association with ecstasy abuse. Postgrad Med J 1993;69: Hanyu S, Ikeguchi K, Imai H, Imai N, Yoshida M. Cerebral infarction associated with 3,4-methylenedioxymethamphetamine ('Ecstasy') abuse. Eur Neurol 1995;35: Harries DP, De Silva R. 'Ecstasy' and intracerebral haemorrhage. Scott Med J 1992;37: Rothwell PM, Grant R. Cerebral venous sinus thrombosis induced by 'ecstasy'. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993;56: Burgess C, O'Donohoe A, Gill M. Agony and ecstasy: a review of MDMA effects and toxicity. Eur Psychiatry 2000;15: Roebroek RMA, Korten JJ. Epileptische insulten, herseninfarct en rhabdomyolysis als complicaties van amfetaminegebruik. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140: McCann UD, Ricaurte GA. MDMA ( ecstasy ) and panic disorder: induction by a single dose. Biol Psychiatry 1992;32: Alciati A, Scaramelli B, Fusi A, Butteri E, Cattaneo ML, Mellado C. Three cases of delirium after ecstasy ingestion. J Psychoactive Drugs 1999;31: Spatt J, Glawar B, Mamoli B. A pure amnestic syndrome after MDMA ( ecstasy ) ingestion. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;62: Teggin AF. Ecstasy--a dangerous drug. S Afr Med J 1992;81: Cohen RS, Cocores J. Neuropsychiatric manifestations following the use of 3,4- methylenedioxymethamphetamine (MDMA: Ecstasy ). Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1997;21: Cohen RS. Adverse symptomatology and suicide associated with the use of methylenedioxymethamphetamine (MDMA; Ecstasy ). Biol Psychiatry 1996;39: McGuire P, Fahy T. Chronic paranoid psychosis after misuse of MDMA ( ecstasy ). BMJ 1991;302: Series HBSea. Psychiatric complications of ecstasy use. J Psychopharmacology 1994;8: Williams H, Meagher D, Galligan P. M.D.M.A. ( Ecstasy ); a case of possible drug-induced psychosis. Ir J Med Sci 1993;162: Creighton FJ, Black DL, Hyde CE. 'Ecstasy' psychosis and flashbacks. Br J Psychiatry 1991;159: Schifano F. Chronic atypical psychosis associated with MDMA ( ecstasy ) abuse. Lancet 1991;338: Pallanti S, Mazzi D. MDMA (Ecstasy) precipitation of panic disorder. Biol Psychiatry 1992;32: Vaiva G, Boss V, Bailly D, Thomas P, Lestavel P, Goudemand M. An accidental acute psychosis with ecstasy use. J Psychoactive Drugs 2001;33: McGuire PK, Cope H, Fahy TA. Diversity of psychopathology associated with use of 3,4- methylenedioxymethamphetamine ('Ecstasy'). Br J Psychiatry 1994;165: Windhaber J, Maierhofer D, Dantendorfer K. Panic disorder induced by large doses of 3,4- methylenedioxymethamphetamine resolved by paroxetine. J Clin Psychopharmacol 1998;18: Benazzi F, Mazzoli M. Psychiatric illness associated with ecstasy. Lancet 1991;338: Soar K. A review of the psychiatric effects of ecstasy (MDMA) from research conducted in the last 10 years (unpublished ). 37. de Man RA. Morbidity and mortality caused by use of ecstasy. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138: Croft RJ, Mackay AJ, Mills AT, Gruzelier JG. The relative contributions of ecstasy and cannabis to cognitive impairment. Psychopharmacology (Berl) 2001;153: van Amsterdam JG, van der Laan JW, Slangen JL. Cognitive and psychotic effects after cessation of chronic cannabis use. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142: Morland J. Toxicity of drug abuse--amphetamine designer drugs (ecstasy): mental effects and consequences of single dose use. Toxicol Lett 2000; : Verkes RJ, Gijsman HJ, Pieters MS, Schoemaker RC, de Visser S, Kuijpers M et al. Cognitive performance and serotonergic function in users of ecstasy. Psychopharmacology (Berl) 2001;153: Morgan MJ. Ecstasy (MDMA): a review of its possible persistent psychological effects. Psychopharmacology (Berl) 2000;152: Ricaurte GA, McCann UD, Szabo Z, Scheffel U. Toxicodynamics and long-term toxicity of the recreational drug, 3, 4- methylenedioxymethamphetamine (MDMA, 'Ecstasy'). Toxicol Lett 2000; : Vollenweider FX, Gamma A, Liechti M, Huber T. Is a single dose of MDMA harmless? Neuropsychopharmacology 1999;21: Reneman L, Lavalaye J, Schmand B, de Wolff FA, van den BW, den Heeten GJ et al. Cortical serotonin transporter density and verbal memory in individuals who stopped using 3,4- methylenedioxymethamphetamine (MDMA or ecstasy ): preliminary findings. Arch Gen Psychiatry 2001;58: Zakzanis KK, Young DA. Memory impairment in abstinent MDMA ( Ecstasy ) users: a longitudinal investigation. Neurology 2001;56: Curran HV. Is MDMA ('Ecstasy') neurotoxic in humans? An overview of evidence and of methodological problems in research. Neuropsychobiology 2000;42: RIVM rapport Landelijke registratie van klinische XTC - incidenten, maart Correspondentie-adres auteurs: Mw. S. Paltansing, studente geneeskunde en biomedische wetenschappen, Universiteit Leiden Dr. J.M.A. van Gerven, neuroloog, klinisch-farmacoloog Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) Afdeling Neurologie Dr. R.J. Verkes, psychiater Universitair Medisch Centrum Nijmegen, Vakgroep Psychiatrie Postbus HB Nijmegen Tel: Fax: r.verkes@czzopsy.azn.nl Correspondentie gaarne richten aan: Dr. J.M.A. van Gerven, neuroloog, klinisch-farmacoloog Tel: Fax: jg@chdr.nl