Financieel kader voor de pilootprojecten: basisconcepten

Transcriptie

1 Financieel kader voor de pilootprojecten: basisconcepten De basisfilosofie van de pilootprojecten geïntegreerde zorg berust op het Triple Aim principe (zie doelstellingen ). Hierin wordt onder andere een betere aanwending van de huidig beschikbare middelen nagestreefd. Het experimenteren met andere financieringsmechanismen binnen de context van pilootprojecten maakt integraal deel uit van deze Triple Aim benadering (zie ook component 12 voor de pilootprojecten). Tijdens de plenaire informatiesessie van 13 oktober 2016 werd toelichting gegeven rond de verschillende definities en uitgangspunten van het financieel kader voor de pilootprojecten, dat wordt voorbereid vanuit de financiële werkgroep van het RIZIV. Onderstaande figuur vat het financieel kader en de verschillende principes die hieronder vallen samen, namelijk: gebundelde zorg (blauwe cirkel), budgetgarantie (groene tot oranje cirkel), en gebundelde financiering (gele cirkel). Deze worden hieronder ook toegelicht. Het is belangrijk te vermelden dat deze principes (gebundelde zorg, budgetgarantie en gebundelde financiering) momenteel enkel betrekking hebben op de onderdelen die binnen de (federale) verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging vallen. Het is de bedoeling dat, mits hun akkoord, hier later nog onderdelen vanuit de bevoegdheden van de gemeenschappen en gewesten aan worden toegevoegd. Gebundelde zorg (blauwe cirkel) Het is de bedoeling dat op projectniveau een beslissing wordt genomen over de zorg- en welzijnscomponenten waarop het project zal inzetten om de Triple Aim doelstelling te bereiken. Dit veronderstelt dus dat de pilootprojecten operationeel impact hebben op een geheel van zorgactiviteiten. In het kader van de ziekteverzekering hebben we het dan over een geheel van prestaties (of verstrekkingen ) door zorgverstrekkers en

2 instellingen. De pilootprojecten betrachten tevens innovatieve zorgvormen te ontwikkelen (volledig nieuwe of ter vervanging van bepaalde klassieke prestaties). Elk project stelt hiertoe een globaal ZIV -pakket aan gebundelde zorg voor dat gedefinieerd wordt aan de hand van een lijst met 40 groepen waarin (alle) verstrekkingen zijn opgenomen die behoren tot de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging (zie bijlage hieronder). In het kader van geïntegreerde zorg en op basis van de minimale samenstelling van de consortia verdient het aanbeveling dat elk project een voldoende breed pakket samenstelt van verstrekkingen (in zowel eerste als tweedelijnszorg), en bij voorkeur reeds de 16 groepen van verstrekkingen opneemt in het pakket die reeds in het groen zijn aangeduid in de lijst (zie bijlage). In functie van de doelgroep van het project kunnen ook nog andere groepen van verstrekkingen worden toegevoegd (bv.: verstrekkingen rond dialyse moeten meegenomen zijn in het pakket gebundelde zorg voor patiënten met nierinsufficiëntie). Indien een project er voor kiest om voorlopig een beperkter aantal verstrekkingen op te nemen, kan dit (dit is de blauwe cirkel). Evenwel zal de budgetgarantie (zie verder) bepaald worden op minstens deze 16 groepen. Het is daarbij tevens de bedoeling dat dit pakket aan gebundelde zorg verder evolueert in de tijd. Vermits elk project dient uit te gaan van een progressieve uitbreiding van hun doelgroep en van hun consortium, zullen ook groepen van verstrekkingen kunnen worden toegevoegd aan het pakket gebundelde zorg. Elk project dient binnen het locoregionaal actieplan ook een beschrijving op te nemen van de strategie voor deze progressieve uitbreiding. Algemeen geldt het principe: hoe meer verstrekkingen een project opneemt, hoe meer impact en efficiëntiewinsten kunnen gerealiseerd worden binnen het project. Let wel: deze bundeling van prestaties houdt niet automatisch een bundeling van financiering in (zie hieronder). Het systeem van de budgetgarantie (groene en oranje cirkel) Opdat een project er kan in slagen de Triple Aim doelstelling ook financieel te onderbouwen wordt door de federale overheid momenteel een systeem van budgetgarantie uitgewerkt. De berekening gaat uit van een nationaal referentiekader en houdt rekening met de concrete kenmerken van de doelgroep binnen de regio van dat project. In de mate dat een project efficiëntiewinsten realiseert zal in functie van het verschil tussen de reële kost en de kost die men zou verwachten, het verschil geheel of gedeeltelijk betaald worden aan het project. Het RIZIV bepaalt aan de hand van gegevens die bij het Intermutualistisch Agentschap (IMA) beschikbaar zijn, de nationaal gemiddelde uitgaven die zijn gedaan in het kader van de ziekteverzekering per jaar en per patiënt die behoort tot de doelgroep van het project, en dit op basis van de vastgestelde consumptie van de verstrekkingen die door het project voor de budgetgarantie zijn weerhouden binnen de 40 groepen (minstens 16). Aangezien het profiel van de patiënten in de nationale doelgroep kan afwijken van de specifieke kenmerken van de personen binnen de doelgroep van het project, wordt hierop een correctie (normalisatie) toegepast. Daarbij wordt rekening gehouden met een aantal parameters die ervoor kunnen zorgen dat de te verwachten kost toe- of afneemt voor een bepaald project. Deze parameters zijn:

3 Zoals bepaald op pagina 39 van de Gids voor de pilootprojecten, geldt er eveneens een budgetgarantie voor de remgelden die omwille van het niet langer uitvoeren van verstrekkingen, niet meer worden geïnd bij de patiënt. De wijze waarop dit zal berekend worden is nog in onderzoek bij de financiële werkgroep. Gebundelde financiering (gele cirkel) Met gebundelde financiering wordt het globaal beheer voor een deel (of alle) zorgcomponenten binnen het project bedoeld. Een project zal hierbij, net als bij de bepaling van het pakket van gebundelde zorg, op basis van de 40 groepen van verstrekking zelf kunnen vastleggen welke verstrekkingen deel zullen uitmaken van de gebundelde financiering. Deze keuze kan opgebouwd worden doorheen het traject volgens de timing die is voorgesteld door het project. Het kan hierbij gaan om: Een deel van de verstrekkingen binnen het pakket aan gebundelde zorg zoals voorgesteld door het project Alle verstrekkingen binnen het pakket aan gebundelde zorg zoals voorgesteld door het project Alle verstrekkingen die zijn opgenomen in de lijst met verstrekkingen (40 groepen) Concreet gaat het bijvoorbeeld over een globale financiering voor het geheel van de prestaties van de artsen, de geneesmiddelen, enz. Zoals bepaald in de Gids voor pilootprojecten zijn 3 mogelijkheden voorzien voor de praktische uitwerking van deze gebundelde financiering. Deze mogelijkheden kunnen terzelfdertijd bestaan binnen hetzelfde project voor verschillende prestatiegroepen:

4 Puur boekhoudkundig, door de opvolging van de evolutie van de uitgaven die gekoppeld zijn aan de gebundelde zorg en de analyse van de financiële impact van de nieuwe zorgmodaliteiten: facturatie en inning volgens de traditionele principes Door een koppeling op niveau van het project van de financieringen die overeenkomen met de gebundelde prestaties: het project ontvangst de financiering voor deze prestaties en herverdeelt ze volgens de modaliteiten die overeengekomen zijn tussen de verstrekkers met inning en verdeling op projectniveau Door de klassieke financiering via nomenclatuur van de gebundelde prestaties te vervangen door een gebundelde betaling ( bundled payment ): alles wordt gefactureerd, geïnd en verdeeld op projectniveau. Deze gebundelde financiering is een prospectief bedrag per patiënt dat wordt berekend volgens dezelfde principes als de budgetgarantie (zie hierboven). Let wel, een project kan pas vanaf 1 januari 2018 opteren om een aantal (of alle) groepen van verstrekkingen op te nemen in gebundelde betalingen. Tot dan blijven de huidige financieringstechnieken (nomenclatuur, BFM, forfaits, ) en facturatieregels van toepassing Deze keuzes zullen worden vastgelegd in de overeenkomst met het project. Het evolutieve karakter binnen het project Zoals in de figuur aangeduid met de pijlen is het de bedoeling dat een project zal groeien doorheen zijn traject : Beginnen met een beperkte maar toch representatieve bundeling van activiteit en verstrekkingen en dit laten toenemen doorheen het traject. Tegelijkertijd hiermee worden ook meerdere actoren betrokken. Stapsgewijze uitbreiding voorzien van de doelgroep en een streefdoel bepalen tegen het einde van het traject; dit zou moeten overeenkomen met ongeveer 10 % van de bevolking (dit komt overeen met het aantal personen met het statuut van chronische aandoening) Stapsgewijze overstap maken naar een systeem van gebundelde financiering. Op het einde van het traject zou dit voor een betekenisvol deel van de gebundelde zorg het geval moeten zijn.

5 Bijlage: groepen van verstrekkingen RIZIV Groep Omschrijving Libellé Honoraria van geneesheren Honoraires médicaux 1 a) Klinische biologie Biologie clinique 2 b) Medische beeldvorming Imagerie médicale 3 c) Raadplegingen, bezoeken en adviezen Consultations, visites et avis 4 d) Speciale verstrekkingen Prestations spéciales 5 e) Heelkunde Chirurgie 6 f) Gynaecologie Gynécologie 7 g) Toezichtshonoraria Honoraires de surveillance 8 Honoraria van tandheelkundigen Honoraires dentaires

6 Farmaceutische verstrekkingen Prestations pharmaceutiques 1. Farmaceutische specialiteiten Spécialités pharmaceutiques a) Specialiteiten afgeleverd aan nietgehospitaliseerde rechthebbenden in de officina s Spécialités délivrées aux bénéficiaires non hospitalisés dans les officines b) Specialiteiten afkomstig van de ziekenhuisofficina, en afgeleverd aan niet ter verpleging opgenomen rechthebbenden Spécialités, provenant de l officine hospitalière, délivrées aux aux bénéficiaires non hospitalisés c) Specialiteiten afgeleverd aan gehospitaliseerde rechthebbenden Spécialités délivrées aux bénéficiaires hospitalisés 2. Andere Autres a) Magistrale bereidingen - Récipés magistraux Voorwaardelijk karakter Caractère conditionnel b) Diverse honoraria Honoraires divers c) Bloed en bloedplasma Sang et plasma sanguin d) Medische hulpmiddelen Moyens médicaux e) Medische voeding Alimentation médicale f) Zuurstof Oxygène g) Diverse farmaceutische verstrekkingen Prestations pharmaceutiques diverses

7 9 Honoraria van verpleegkundigen Honoraires des praticiens de l art infirmier 19 Verzorging door kinesitherapeuten Soins par kinésithérapeutes 20 Verzorging door bandagisten (exclusief zesde staatshervorming) Soins par bandagistes (6 ième réforme état exclus) 21 Verzorging door orthopedisten Soins par orthopédistes 22 Implantaten + implanteerbare hartdefibrillatoren Implants + défibrillateurs cardiaques implantables 23 Verzorging door opticiens Soins par opticiens 24 Verzorging door audiciens Soins par audiciens 25 Honoraria van vroedvrouwen Honoraires accoucheuses 26 Verpleegdagprijs Prix de la journée d entretien 28 Forfaitaire dagprijzen in algemene ziekenhuizen Forfait pour journée d entretien dans l hôpital général 27 Militair hospitaal all-in prijs Hôpital militaire prix all-in Dialyse Dialyse 29 a) Geneesheren Médecins 30 b) Forfait nierdialyse Forfait dialyse rénale 31 c) Thuis, in een centrum A domicile, dans un centre 58 RVT/ROB/Dagverzorgingscentra (exclusief zesde staatshervorming) : MRS/MRPA/Centres de soins de jour (6 ième réforme état exclus ) : coma - MS/ALS/huntington

8 Geestelijke gezondheidszorg Soins de santé mentale 37 Forfaitaire dagprijzen in psychiatrische ziekenhuizen Forfait pour journée d entretien dans l hôpital psychiatrique 38 Revalidatie en herscholing (exclusief zesde staatshervorming) Rééducation fonctionnelle et professionnelle (6 ième réforme état exclus) 40 Logopedie Logopédie 47 Menselijk lichaamsmateriaal Matériel corporel humain 55 Medische huizen Maisons médicales 56 MS/ALS/Huntington SEP/SLA/Huntington XX Alternatieve verstrekkingen Geïntegreerde zorg Prestations alternatves Soins intégrés