Klinische gevallen. BHC symposium Dr Heuten Hilde

Transcriptie

1 Klinische gevallen BHC symposium Dr Heuten Hilde

2 Casus Man, 66 jaar Voorgeschiedenis: Primaire hemochromatose, C282Y homozygoot. Aderlatingen gestart in 1996 Depressie Arteriële hypertensie Jicht Reden consultatie: Vraag naar oppuntstelling bloeddruk en bloeddruk medicatie Soms kortdurende gevoel van extrasystolie Hoofdpijn Vermoeidheid, krampen benen Dyspnoe d effort gr II, geen angor hartgeruis Usus: ethyl 2-3 E /d, geen NSAID, nooit gerookt

3 Casus KO: L: 1,73 m, G 88 kg, BMI 29,4 kg/m² BD:160/88 mmhg (bilateraal) H&H: geen orthopnoe, halsvenen niet gestuwd Cor: SS 2/6 (lekgeruis, apicaal) Longen: Bilateraal normaal ademgeruis BO: 110 cm OL: beperkt pitting oedeem OL BV: geen geruisen

4 Casus Medicatie: Sevikar HCT 20/5/12,5 mg Nobiretic 5/12,5 mg Allopurinol 100 mg Asaflow 80 mg Serlain 50 mg Nexiam 20 mg

5 Casus Bijkomende investigaties?

6 Casus Labo: Bloed: GFR 76 ml/min, urinezuur 8.5 mg/dl Kalium 2,8 mmol/l, Na 145 mmol/l glucose 100 mg/dl, Chol totaal 232 mg/dl, HDL 32 mg/dl, LDL 145 mg/dl, triglyceriden 185 mg/dl GGT 85 U/L Normale SK testen Urine: Micro-albuminurie: 50 mg/24u Normaal sediment

7 Casus: ABPM

8 Diagnostische evaluatie Office BP ABPM (daytime) < 140/90 mm Hg 140/90 mm Hg < 135/85 mm Hg Normotensie Witte jas hypertensie 135/85 mm Hg Gemaskeerde hypertensie Hypertensie

9 Casus Aanpassing therapie? Sevikar HCT 20/5/12,5 mg Nobiretic 5/12,5 mg Allopurinol 100 mg Asaflow 80 mg Serlain 50 mg Nexiam 20 mg -Stop hydrochlorothiazide -Verhogen dosis sartaan en amlodipine -Kaliumsparend diureticum -Kaliumsubstitutie -Verhogen dosis allopurinol

10 Casus Bijkomende investigaties?

11 Casus ECG:

12 Casus RxThorax

13 Casus Echocardiogram: LV-hypertrofie, bewaarde LV systolische functie

14 Casus Echocardiogram: diastolische dysfunctie

15 Casus Echocardiogram: mitralisklepinsufficiëntie

16 Casus Controle raadpleging BD 134/75 mmhg Labo: GFR 78 ml/min, K 3,4 mmol/l, Na 146 mmol/l Medicatie: Sevikar 40/10 mg Nobiten 5 mg Spironolactone 25 mg K substitutie Allopurinol 300 mg Asaflow 80 mg Serlain 50 mg Nexiam 20 mg

17 Casus Voorlopig besluit: -Onvoldoende BD controle (24 uurs ABPM) -Orgaanaantasting: LV-hypertrofie, Diastolische dysfunctie, Albuminurie -Verhoogd urinezuur, ongunstig lipidenbilan, metabool syndroom -Niet aangepaste levensstijl -Hypokaliëmie Hoog risico patiënt

18 Stratificatie van het CV risico in categorieën Andere risicofactoren, asymptomatische orgaanweerslag of pathologie Hoog normaal SBD of DBD Hypertensie Graad 1 SBD of DBD Bloeddruk (mmhg) Hypertensie Graad 2 SBD of DBD Hypertensie Graad 3 SBD 180 of DBD 110 Geen andere risicofactoren Laag bijkomend risico Gemiddeld risico Hoog bijkomend risico 1-2 risicofactoren Laag bijkomend risico Gemiddeld risico Gemiddeld tot hoog risico Hoog bijkomend risico 3 risicofactoren Laag tot gemiddeld bijkomend risico Gemiddeld tot hoog risico Hoog bijkomend risico Hoog bijkomend risico orgaanweerslag, chronisch nierfalen of diabetes Gemiddeld tot hoog risico Hoog bijkomend risico Hoog bijkomend risico Hoog tot zeer hoog bijkomend risico Symptomatische CV ziekte, nierfalen stadium 4 of diabetes met orgaanweerslag of risicofactoren Zeer hoog bijkomend risico Zeer hoog bijkomend risico Zeer hoog bijkomend risico Zeer hoog bijkomend risico

19 Casus Bijkomende investigaties?

20 Casus Bijkomende investigaties? Laag kalium: hyperaldosteronisme? Labo: Aldosterone 421,4 pg/ml NW: Liggend , Staand pg/ml Renine 5,2 pg/ml NW: Liggend 2,4-21,9, Staand 3,5-65,6 pg/ml Aldo/renine ratio: 81 Echo abdomen: Nieren: normale morfologie en grootte Bijnieren: normaal Aa renales? Aorta: atheromatose

21 Casus Verder beleid Therapie? Dosis spironolactone verhogen naar 50 mg Diëetmaatregelen en gewichtsreductie Ethylbeperking Statine Bijkomende investigaties MRI/CT angiografie (bij)nieren en Aa renales

22 Bijnieradenoom

23 Primair hyperaldosteronisme prevalentie is hoger dan aanvankelijk werd aangenomen: 8-13%! Mineralocorticoid hypertensie Mineralocorticoid is aldosterone van de zona glomerulosa van de bijniercortex Etiologie: Adenoom (meestal unilateraal): ziekte van Conn Hyperplasie (bilateraal) BijnierschorsCA (zz) Glucocorticoid gevoelig hyperaldosteronisme (zz, autosomaal dominant)

24 Renine systeem Angiotensinogen Renin Ang I ACE Ang II Aldosterone AT 1 Receptor Na + /H 2 O retentie Gibbons GH. 1998; Adapted from: Müller DN & Luft FC Hypertensie Vasoconstrictie Hypertrofie/Fibrose Inflammatie

25 Primair hyperaldosteronisme: Aspecifiek! Hypertensie Hoofdpijn kliniek Tekens van hypokaliëmie: spierzwakte,-krampen, paresthesieën, obstipatie, polyurie, polydypsie (50-70%) Oedeem is geen kenmerk OPM: steeds vragen naar glycyrhizinezuur Zoethout, drop, kauwtabak, stimorol, carbenoloxone, bep thee s

26 Primair hyperaldosteronisme: diagnose-biochemisch Hypokaliëmie (40 % normokaliëmie) Metabole alkalose Mild verhoogde glycemie Hoog normaal Na tot hyperna (50%) Urinair kalium > 30 meq/24 uur Laag renine, hoog aldosterone

27 Cave: hypokaliëmie

28 Cave: hypokaliëmie

29 Essentiële hypertensie

30 Secundaire oorzaken Hypertensie Frequent Obstructieve slaap apnea Nierlijden Primair aldosteronisme ( aldosterone/renin ratio) Arteria renalis stenose (atherosclerotisch lijden, achteruitgang renale functie, jonge vrouw: FMD)

31 Zeldzamer Secundaire oorzaken Hypertensie Feochromocytoma (episodische hypertensie, palpitaties, diaforese, hoofdpijn) Cushing s disease (moon facies, centrale obesitas, abdominale striae, inter-scapulaire vet depositie) Hyperparathyroidie Coarctatio aortae (verschil in brachiale of femorale pulsaties, systolisch geruis) Intracraniale tumor

32 Therapie resistente hypertensie Target bloeddruk wordt niet bereikt, ondanks: - aanpassing levensstijl - drie antihypertensiva, waaronder een diureticum, maximale dosis (A+C+D) Hoog CV- en renaal risico Add-On therapie: spironolactone (Pathway2 Study) Gerapporteerde prevalentie: 5-30% - echte prevalentie < 10%

33 Resistente hypertensie Niet herkende secundaire AHT (renovasculair, endocrien) Geringe compliance patiënt Geneesmiddelen die BD (NSAID) Onvoldoende aanpassing levensstijl (obesitas, alcohol +++) Volume-overbelasting (zout, te weinig diuretica, nierfalen) Slaapapnoe? (polysomnografie) White coat of te kleine manchet

34 Drugs die hypertensie uitlokken / bevorderen Niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen Orale anticonceptiva Sympathicomimetica Amfetamines cave neusdruppels (ephedrine)! Illegale drugs: cocaïne Glucocorticoïden Glycyrrhizinezuur: mineralocorticoïd effect zoethout, drop, kauwtabak, stimorol, bepaalde thee s carbenoloxone Cyclosporine, tacrolimus Erythropoëtine Kruidensupplementen VEGF-remmers Bruistabletten!