Jeugdzorg en effectiviteit: alle schakels tellen, ook de laatste

Transcriptie

1 Jeugdzorg en effectiviteit: alle schakels tellen, ook de laatste Erik J. Knorth 1 Wanneer we ons afvragen hoe het ervoor staat met de effectiviteit in de jeugdzorg en wat in het kader van deze meeting interessanter is hoe deze zou kunnen worden vergroot, rijst meteen een vraag: Effectiviteit in welk opzicht? Eén opmerking vooraf. Ik beperk me tot dat deel van de jeugdzorg dat zich richt op kinderen en ouders bij wie een indicatie voor hulp bij opgroei- en opvoedingsproblemen is gesteld. We hebben het dan over intensieve ambulante hulp (w.o. de verschillende varianten van pedagogische thuishulp) en over verblijfszorg (met als varianten daghulp, residentiële zorg en pleegzorg). Jeugdzorg effectief? Het in onderzoek meest toegepaste criterium waaraan de effectiviteit van jeugdzorg kan worden afgelezen, is de mate waarin de gedrags- en opvoedingsproblemen waar het hier om gaat verminderd worden. Over andere criteria zoals vergroting van individuele competenties, het bereiken van opvoedingsstabiliteit, verhoging van kwaliteit van leven of meer procesmatig de realisatiegraad van hulpdoelen, weten we veel minder. Uit meta-analytisch onderzoek i dat Nijmeegse collega s deden naar pedagogische thuishulp (Veerman et al., 2005) en dat wijzelf deden naar residentiële hulp (Harder et al., 2006; Knorth et al., 2008) is gebleken, dat de uitkomsten van deze twee hulpvormen elkaar wat betreft de jeugdigen niet veel ontlopen (zie voor eenzelfde conclusie Bates et al., 1997). Als u kijkt naar tabel 1, tweede kolom van rechts, dan ziet u dat gemiddelde effectgroottes voor probleemgedrag van jeugdigen liggen op een niveau van rond de Dit wordt beschouwd als een middelgroot effect en betekent de gemiddelde jeugdige na afloop van de ontvangen hulp beter functioneert, d.w.z. minder probleemgedrag laat zien dan ± 65% à 75% van vergelijkbare jeugdigen die deze hulp niet ontvangen hebben (cf. Carr, 2000, p. 14). ii Hetzelfde geldt voor de ervaren opvoedingsbelasting bij ouders wanneer zij pedagogische thuishulp hebben ontvangen; ook deze vermindert in een meerderheid van de gevallen. Voor residentiële hulp zijn wat betreft uitkomsten bij ouders vrijwel geen gegevens voorhanden. < Tabel 1, zie Bijlage > Ik maak enkele kanttekeningen bij deze resultaten. 1. Het gaat om korte termijn uitkomsten. Hoe kinderen zich op de langere termijn ontwikkelen; daarover hebben we nauwelijks betrouwbare gegevens. 1 Bijdrage ter gelegenheid van het bezoek van Minister Mr. A. Rouvoet aan Noord Nederland, 9 april Erik J. Knorth is als hoogleraar Orthopedagogiek verbonden aan de Rijksuniversiteit Groningen, Afdeling Orthopedagogiek - Sectie Jeugdzorg. Adres: Groote Rozenstraat 38, 9712 TJ Groningen (E.J.Knorth@rug.nl). 1

2 2. Verminderen van probleemgedrag en opvoedingsbelasting betekent niet dat alle problemen uit de lucht zijn. iii 3. In een deel van de gevallen maar schatting eenderde deel is er géén sprake van probleemreductie, soms zelfs van verergering van de problematiek. Naast de constatering dat een duidelijke meerderheid van de jeugdigen in meer of mindere mate lijkt te profiteren van de hier besproken typen van hulpverlening en dat is goed nieuws stellen we vast dat er nog wel een en ander aan wensen overblijft. Ik noem er enkele in het besef dat ik in dit korte tijdsbestek verre van volledig ben. Enkele wensen en suggesties Een van deze wensen heeft te maken met de vaststelling dat zoveel jeugdigen en dan met name de kinderen die in pleeggezinnen en residentiële zorgcentra verblijven met zoveel discontinuïteit van opvoedingssituaties, ook professionele discontinuïteit, worden geconfronteerd. iv Het is van groot belang dat kinderen en jongeren sneller op de juiste plaats in de jeugdzorgketen terecht komen en met zo min mogelijk verplaatsingen en wisseling van opvoeders te maken krijgen. v Continuïteit in de zorg en dus samenwerking tussen professionals blijven sleutelbegrippen. Het project Doen Wat Werkt hier in het Noorden van het land is daar een prachtig en inmiddels bekroond voorbeeld van. Er zijn aanwijzingen dat de uitkomsten van vormen van gezins- en opvoedingsbegeleiding nog verbeterd kunnen worden door deze begeleiding niet alleen te focussen op de opvoeders, maar ook het individuele kind nadrukkelijk aandacht te geven (Knot-Dickscheit & Blommert, 2008). Omgekeerd geldt dat bij residentiële hulp de resultaten verbeterd kunnen worden door de sociale omgeving van het kind, en dan in het bijzonder ouders en gezin, veel meer dan gebruikelijk te betrekken bij en te laten participeren in het hulpverleningsproces. Eerste ervaringen die hiermee opgedaan zijn in de Randstad (zie Geurts et al., 2007, 2008) kunnen verder uitgebouwd worden in Noord-Nederland. Feitelijk is het in àlle vormen van jeugdzorg van belang dat interventies zowel op het gezinsen opvoedingssysteem zijn gericht als op de individuele jeugdige. Kinderen leven immers altijd in een sociale context die hun leven en ontwikkeling voordelig of nadelig beïnvloedt. Ik maak in dit verband graag gebruik van de volgende afbeelding (zie Figuur 1). < Figuur 1, zie Bijlage > Deze is geïnspireerd door werk van mijn Noord-Ierse collega prof. John Pinkerton (2006; zie ook Knorth et al., 2007), en benadrukt vier zaken: a) alle vormen van jeugdzorg kunnen en moeten opgevat worden als Family Support, als vormen van gezins- en opvoedingsondersteuning (GO); 2

3 b) er zijn vier niveau van Family Support, lopend van lichte, niet-geïndiceerde ambulante hulp (niveau 1) tot intensieve geïndiceerde hulp waarbij de jeugdige voor een langere periode in een leefgroep of pleeggezin verblijft (niveau 4); c) bij het initiëren van hulp dient meteen dat niveau van ondersteuning gekozen te worden dat het meest tegemoet komt aan de problemen en behoeften van het cliëntsysteem en dat het meest effectief is; d) elk niveau van interventie dient ingebed te zijn in een zorgcontinuüm, waarbij er altijd sprake is van voorzorg en nazorg, alsmede vertrekzorg wanneer verblijf van de jeugdige buiten het gezin deel uitmaakt van een hulparrangement. De (schuin)verticale verbindingspijlen symboliseren dit continuüm. Met dit model als reflectiekader zou ik ter afronding speciaal aandacht willen vragen voor de periode dat jeugdigen de genoten verblijfszorg (de onderste twee niveau s) verlaten en terugkeren in het gezin danwel op weg gaan naar een zelfstandig bestaan in de maatschappij. Deze overgang of transitie is voor kwetsbare jongeren een zéér risicovolle fase (Stein & Munro, 2008). De kans is groot zo weten we uit onderzoek dat, wanneer de begeleiding door pleegouders of groepsopvoeders afneemt of wegvalt, zij terugvallen in oud gedrag en bereikte resultaten teloor gaan (Schmidt et al. 2002; Knorth et al., 2007). Daarom dient er m.i. veel aandacht te worden besteed aan transitiezorg in de vorm van vertrekzorg en nazorg om het (re)integratieproces bij terugkeer in het gezin en/of het ontwikkelingsproces van jongeren op weg naar zelfstandigheid krachtig te ondersteunen. In het Verenigd Koninkrijk en in de Verenigde Staten wordt hier veel aandacht aan besteed, zowel in beleid en praktijkontwikkeling, als in onderzoek. Voor Engeland en Wales bestaat er bijvoorbeeld sinds october 2001 een aparte Children Leaving Care Act, waarin wettelijk bepaald is dat jeugdige zorgverlaters tot hun 21 e aanspraak maken op allerlei vormen van begeleiding en ondersteuning (zie bv. Rainer Foundation, 2007). Recent onderzoek toont aan dat hiertoe ontwikkelde programma s effect sorteren (Wade, 2008). vi In het verlengde hiervan is vanuit de UK een aantal landen, waaronder Nederland, uitgenodigd te participeren in verder ontwikkel- en onderzoekswerk rond deze thematiek (Knorth, Knot-Dickscheit & Strijker, 2008). De Noordelijke regio biedt daarvoor m.i. als proefterrein uitstekende mogelijkheden. 3

4 Referenties Bates, B. C., English, D. J., & Kouidou-Giles, S. (1997). Residential treatment and its alternatives: A review of the literature. Child and Youth Care Forum, 26 (1), Carr, A. (Ed.) (2000). What works with children and adolescents? A critical review of psychological interventions with children, adolescents and their families. London / Philadelphia: Routledge. Children s Bureau (2008). Final Rule on the National Youth in Transition Database. Children s Bureau Express, 9 (3). Washington DC: Author [ Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences 2 nd edition. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum. Damen, H. R., & Veerman, J. W. (2004). Werkt het zoals bedoeld? Betekenisvolle en bruikbare interventiecomponenten van het Innovatieprogramma Jeugdzorg Limburg. Kind en Adolescent, 25 (1), Geurts, E. M. W., Knorth, E. J., & Noom, M. J. (2007). Contextual, family-focused residential child and youth care: Preliminary findings from a program evaluation study. Relational Child and Youth Care Practice, 20 (4), Geurts, E. M. W., Knorth, E. J., & Noom, M. J. (2008). Working with the family-context of young people in residential care. In C. Canali, T. Vecchiato, & J. K. Whittaker (Eds.), Assessing the evidence base of intervention for vulnerable children and their families (pp ). Padova: Zancan Publishing. Harder, A. T., Knorth, E. J., & Zandberg, Tj. (2006). Residentiële jeugdzorg in beeld. Een overzichtstudie naar de doelgroep, werkwijzen en uitkomsten. Amsterdam: Uitgeverij SWP. Kemper, A. (2004). Intensieve vormen van thuisbehandeling: Doelgroep, werkwijze en uitkomsten. Academisch proefschrift. Nijmegen: Radboud Universiteit Nijmegen. Knorth, E. J., Harder, A. T., Zandberg, T., & Kendrick, A. J. (2008). Under one roof: A review and selective meta-analysis on the outcomes of residential child and youth care. Children and Youth Services Review, 30 (2), Knorth, E. J., Knot-Dickscheit, J., & Strijker, J. (2008). The Netherlands. In M. Stein, & E. R. Munro (Eds.), Young people s transitions from care to adulthood. International research and practice (pp ). London/Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers. 4

5 Knorth, E. J., Knot-Dickscheit, J., & Tausendfreund, T. (2007). Zorg voor jeugdigen: ambulant en niet-ambulant. Ontmoetingen aan de voor- en achterkant of ook gaande door het pand? Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 46 (3), Knot-Dickscheit, J., & Blommert, E. M. (2008). De ondertoezichtstelling in de gezinsvoogdij: Een effectieve vorm van interventie? In A. Minnaert, H. Amsing, & H. Lutje Spelberg (Red.), Het Pedagogisch Quotiënt (in voorbereiding). Pinkerton, J. (2006). Reframing practice as family support: Leaving care. In P. Dolan, J. Canavan, & J. Pinkerton (Ed.), Family support as reflective practice (pp ). London/Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers. Rainer Foundation (2007). What Makes The Difference (WMTD). Project for children in care and care leavers (with a Foreword by professor Mike Stein). London: WMTD/Rainer & National Children s Bureau. Stein, M., & Munro, E. R. (Eds.) (2008). Young people s transitions from care to adulthood. International research and practice. London/Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers. Strijker, J., & Knorth, E. J. (2007). Verplaatsing van pleegkinderen. Een onderzoek naar verplaatsingsgeschiedenis en plaatsingsverloop bij kinderen in de lange termijn pleegzorg. Kind en Adolescent, 28 (1), Van der Ploeg, J. D., & Scholte, E. M. (2003). Effecten van behandelingsprogramma s voor jeugdigen met ernstige gedragsproblemen in residentiële settings. Eindrapport. Amsterdam: NIPPO. Veerman, J. W., Janssens, J. M. A. M., & Delicat, J. W. (2005). Effectiviteit van Intensieve Pedagogische Thuishulp: Een meta-analyse. Pedagogiek, 25 (3), Whittaker, J. K., & Maluccio, A. T. (2002). Rethinking child placement : A reflective essay. Social Service Review, 76 (1),

6 Bijlage Tabel 1 Effectgroottes in twee typen jeugdzorg Type Jeugdzorg Criterium N Gemiddelde gewogen effectgrootte (EG) * 95% Betrouwbaarheidsinterval (BI) EG Intensieve Pedagogische Thuishulp (IPT) Residentiële Zorg voor Jeugdigen (RZJ) Externaliserende gedragsproblemen Opvoedingsbelasting ouders Externaliserende gedragsproblemen Internaliserende gedragsproblemen Probleemgedrag algemeen < EG < < EG < < EG < < EG < < EG < 0.70 * Een EG van < 0.20 wordt als een klein effect beschouwd; een EG van 0.50 als een middelgroot effect; een EG van > 0.80 als een groot effect (Cohen, 1988). Bronnen: IPT (Veerman, Janssens & Delicat, 2005); RZJ (Knorth, Harder, Zandberg & Kendrick, 2008). 6

7 Figuur 1 Zorgcontinuüm model van Pinkerton niveau 1 Voorzorg Gezins- en Opvoedingsondersteuning Nazorg ( vrij toegankelijk ) niveau 2 Voorzorg Gezins- en Opvoedingsondersteuning Nazorg ( geïndiceerd ) niveau 3 Voorzorg GO & Verblijfszorg Vertrekzorg ( partieel, kortdurend ) niveau 4 Voorzorg GO & Verblijfszorg Vertrekzorg ( langer durend ) Verbinding tussen Zorgcontinuüm en vier niveaus van Gezins- en Opvoedingsondersteuning (GO) 7

8 Noten i Bij een statistische meta-analyse worden resultaten van meerdere onderzoekingen met elkaar gecombineerd, waardoor de onderzoeksgroep, en daarmee de robuustheid van de bevindingen, aanzienlijk kan worden vergroot (Cohen, 1988). ii Een effectgrootte van 0.50 betekent dat de gemiddelde cliënt (kind, ouders) na afloop van de ontvangen hulp beter functioneert (minder probleemgedrag resp. opvoedingsbelasting laat zien) dan ± 70% van de cliënten die deze hulp niet ontvangen hebben (cf. Carr, 2000, p. 14). Bij een effectgrootte van 0.36 ( ondergrens BI bij internaliserende gedragsproblemen na RZJ) betreft dit ± 65% van de cliënten; bij een effectgroote van 0.70 ( bovengrens BI bij externaliserende gedragsproblemen na RZJ) betreft het ± 75% van de cliënten. iii Damen en Veerman (2004) concluderen bijvoorbeeld op grond van onderzoek naar een breed opgezet programma voor Intensieve Pedagogische Thuiszorg in de provincie Limburg dat 50% van de ouders vindt dat er niet voldoende gedragsverbetering bij hun kind is bereikt. iv Zo blijkt uit onderzoek van Strijker en Knorth (2007) in een sample van ruim 400 kinderen uit de Noordelijke provincies die voor langere tijd in een pleeggezin zijn opgenomen, dat een derde van hen al twee of meer verplaatsingen achter de rug heeft. Een verplaatsing is een transfer van een kind van de ene naar de andere verblijfplaats, die niet die van (één van) de ouders betreft. Een op de acht kinderen heeft al vier of meer verplaatsingen meegemaakt. Onderzoek van Van der Ploeg en Scholte (2003) onder 150 residentieel geplaatste jongeren laat zien dat 40% al twee of meer residentiële opnames achter rug heeft en dat een derde twee keer of vaker ergens anders dan thuis heeft verbleven (waarbij we verblijf in pleeggezin of tehuis niet meerekenen). v In promotieonderzoek van Kemper (2004), waarin Families First (FF) en de gezinsbegeleidingsprogramma s Intensieve Gezinsbegeleiding (IGB) en Videohometraining (VHT) zijn bestudeerd, is getracht na te gaan of de gezinnen, bij wie de hulp niet aanslaat en het plaatsingsrisico hoog blijft, al aan het begin van de hulpverleningsrit hadden kunnen worden geïdentificeerd. Zij toont aan dat de problematiek in die gezinnen, waarbij het uiteindelijk tóch tot een plaatsing komt, bij de start van de hulp beduidend groter is vergeleken met de gezinnen waarbij niet wordt geplaatst (Kemper, 2004). Dit is een belangrijke bevinding, omdat hier de vraag rijst of het bij al deze gezinnen verstandig is geweest in te zetten (soms lang in te zetten) op plaatsingsvermijding. Kemper zelf plaatst, mede naar aanleiding van een debat hierover in de VS (cf. Whittaker & Maluccio, 2002), een vraagteken bij het hanteren van plaatsingspreventie als beoordelingscriterium voor effectiviteit. Whittaker en Maluccio (2002) maken gewag van een fixatie in de USA op plaatsingsvermijding. Hierdoor worden kinderen nogal eens onnodig lang bloot gesteld aan ontwikkelingsbedreigingen en onveilige pedagogische situaties, soms met fatale afloop. vi Een voorbeeld uit de VS is het volgende. Deze week is een wettelijke bepaling ( Final Rule ) van kracht geworden die alle staten verplicht om gegevens over jonge zorgverlaters te rapporteren aan de Administration for Children and Families on youth receiving independent living services (ACF). Op hun 17 e, 19 e en 21 e geboortedag dient informatie verzameld te worden over demografische gegevens, over kenmerken van persoon en omstandigheden, over hulp die ze ontvangen, en over bereikte resultaten (cf. Children s Bureau, 2008). Aldus wordt een enorme data-base voor beleid en onderzoek opgebouwd. 8