KOSTEN EN JAARREKENINGEN VAN ZIEKENHUIZEN

Transcriptie

1 KOSTEN EN JAARREKENINGEN VAN ZIEKENHUIZEN G. Van Herck KU Leuven Leuvens Instituut voor Gezondheidszorgbeleid Inleiding in het ziekenhuismanagement Gent: 25 november 2016

2 Bron sectorcijfers: MAHA Belfius 2013 en 2014 en 2015 Dank

3 Inleiding 1. Doel van financieel management 2. Basisvoorwaarde om financieel gezond te zijn 3. Bepalen van winst via de boekhouding 4. Taken van revisor 5. Ziekenhuisorganen en financieel gebeuren 6. Betrokkenheid van artsen bij het financieel gebeuren 7. Financiële regeling tussen bestuur en medische raad 8. Wettelijk systeem van kostencalculatie 9. Financiële toestand van een ziekenhuis 10. Betere budgettering

4 1. Doel van financieel management Zorgen dat een ziekenhuis financieel gezond blijft of wordt. Is geen primair doel, wel een voorwaarde voor de andere doelstellingen. Indien financieel ongezond, zodat de continuïteit bedreigd wordt, is financieel gezond worden hét strategisch doel!

5 -fusie of opslorping, enz Nood aan herstructurering! Mogelijke acties: -afbouw VTE bij voorkeur bij niet-zorg personeel -tijdelijke stop investeringen -herschikking kredieten -betere budgettering -tussenkomst overheid: bv versneld herzien BFM -wijziging bestuur,

6 Toekomst: zullen netwerken de financieel zwakkere AZ beschermen of juist doen verdwijnen? De term Algemeen zal wellicht verdwijnen? Beste garantie voor ziekenhuis (ook in een netwerk) om juridisch autonoom en vrij Algemeen te blijven: financieel gezond zijn!

7 In 2015: 32 (op 91 AZ) of 35 procent 2. Basisvoorwaarde om financieel gezond te zijn/worden: voldoende winst maken Doelstelling is niet het streven naar maximale winsten Voorbeeld van realistische actuele winstdoelstelling: courante winst (bedrijfs- en financieel resultaat samen) dient 1% te bedragen van de omzet (sector AZ in 2013: 0,5%; in 2014:1,1%; 0,8% in 2015) In 2013 waren er 40 alg. ziekenhuizen met negatief courant resultaat.(ter info: in totaal zijn er 92 AZ). In 2014 nog 26 (toch nog meer dan 1 op 4). Verbetering door personeelskosten sterk te beheersen.

8 Door winst - ontstaat een positieve cirkel: meer winsten meer kwaliteit meer opnames en activiteit meer winsten meer Geen winsten ten koste van de patiënt, maar ten voordele van de patiënt - meer eigen middelen, minder leningen nodig (meer mogelijk) - des te aantrekkelijker het ziekenhuis voor zorgverstrekkers en patiënten - Hogere cashflow: om schuld af te lossen en voldoende te investeren (cf infra )

9 Waardeloos worden van deel erkende bedden? 10% te veel bedden

10 De focus verschuift van kwaliteit naar acute aandacht voor

11 Spanningsveld tussen kwaliteit en centen wordt groter

12 3. Bepalen van winst via de boekhouding: de resultatenrekening De resultatenrekening maakt een onderscheid tussen -bedrijfsresultaten: opbrengsten en kosten mbt zorg (bv honoraria; kosten verpleegkundigen ) -financiële resultaten: opbrengsten en kosten mbt financiering(bv intresten; opbrengst beleggingen ) -uitzonderlijke resultaten (bv kosten van vorig boekjaar; schadeclaims ) Structureel belangrijk : courant resultaat = bedrijfsresultaat + financieel resultaat =positief

13 4. Taken van revisor - nagaan of jaarrekening een getrouw beeld geeft - informatietaak naar ondernemingsraad - controle van de diensten van centrale inning van honoraria Inning kan gebeuren door ziekenhuis of door artsen; in beide gevallen controle door revisor Beschouw revisor als meerwaarde, niet als kost voor ZH

14 Mogelijke verklaringen in officieel verslag van revisor - goedkeurend: jaarrekening geeft fair beeld - met voorbehoud: bezwaren over een of twee rubrieken (bv voor inhaalbedragen in ongeveer 50% van verklaringen); - onthoudende: bij grote onzekerheid - afkeurende - Bij keuze revisor: aandacht voor kennis sector en ervaring; prijs mag niet doorslaggevend zijn.

15 5. Ziekenhuisorganen en financieel gebeuren algemene vergadering keurt begroting en jaarrekening goed raad van bestuur : toezichtsorgaan /principe van goed bestuur - stelt jaarrekening en begroting vast - keurt waarderingsregels goed (bv langer dan wettelijke afschijvingen) - stelt kritische vragen aan directie bv bij begrotingsopstelling - beslist over investeringsbudget /leningen - keurt financiële regeling goed (bestuur houdt zich noodgedwongen veel met centen bezig/ weinig focus op kwaliteit)

16 Directie - stelt begroting en jaarrekening op - voert dagelijks beleid (ook financieel) - onderhandelt financiële regeling Auditcomité? Bestaat uit bestuurders (revisor, algemeen en financieel directeur worden uitgenodigd) adviesbevoegdheid over - cijfers in jaarrekening, begroting,opvolging begroting - interne controle (procedures enz.) - risicobeheersing (ICT, verzekeringen, veiligheid...) - enz Minstens budgetcomité nodig!

17 6. Betrokkenheid van artsen bij het financieel gebeuren: zeer groot - via honoraria en via impact op BFM - via kosten die ze veroorzaken Retrocessie %: % honoraria dat artsen netto bekomen uit bruto honoraria. In 2014 bedroeg het -voor AZ nationaal 60,2% (licht stijgend door tijd) -voor AZ Vlaams 64,4% -voor AZ Wallonië 53,2%

18

19 Organen medische raad - wettelijke bevoegdheden zoals advies medische investeringen en akkoord financiële regeling (bindend voor individuele arts) - meer en meer betrokken bij alle financiële dossiers financiële commissie (als geen Permanent overleg comité) wettelijk verplichte commissie, paritair samengesteld uit leden directie/bestuur en artsen afgevaardigd door de medische raad wet vraagt te bespreken: - begroting (opstelling en opvolging) - jaarrekening en verslag revisor - kostenaanrekening vaak ook andere financiële dossiers ter tafel

20 7. Financiële regeling tussen bestuur en medische raad 7.1. Centraal geïnde honoraria dienen voor - dekking inningskosten van centraal geïnde honoraria (max. 6 procent; in grotere ziekenhuizen komen 2 tot 3 procent). - dekking kosten veroorzaakt door medische prestaties die niet door BFM worden vergoed (bv kosten polikliniek) - realisatie van maatregelen om medische activiteit in ziekenhuis in stand te houden of te bevorderen (art 155 par 1 ten vierde), bijvoorbeeld bij financiële crisis of bouwwerken

21 7.2. Basissystemen van financiële regeling procentuele regeling - eenvoud; kleine administratieve last - geen prikkel tot kostenbewust (-besparend) gedrag - arts heeft geen inzicht in wat hij betaalt; geen band met kosten - kans dat middelen volstaan voor ziekenhuis is groter zuivere kostenaanrekening - hoge administratieve last - prikkel tot kostenbewust (-besparend) gedrag - arts heeft groter inzicht in wat hij betaalt - middelen volstaan niet voor ziekenhuis wegens onderfinanciering door BFM (opgelost in toekomst?) elk ziekenhuis heeft eigen varianten / verschillend per discipline

22 7.3. Criteria voor keuze Uitgangspunt: een gezamenlijke visie over de toekomst van het ziekenhuis door welke regeling bereiken we dit samen best?

23 Een goede financiële regeling is een belangrijke succesfactor voor ziekenhuis en artsen

24 Diverse criteria: - haalbaarheid van het systeem - controleerbaarheid, inzichtelijk, transparant - invloed op samenwerking met artsen /tussen artsen/ relatie met andere medewerkers - initiatief bevorderend - invloed op financiële situatie - prikkel tot besparingen? - effecten op kwaliteit?

25 7.4. Belang van regeling Financiële gezondheid ziekenhuis hangt ervan af!!! Concurrentie tussen ziekenhuizen om artsen aan te trekken Systeem kan perverse incentieven geven (bv eigen consultaties) Toepassing van deze regeling vaak gebaseerd op het wettelijk systeem van kostencalculatie Onderhandelingen zijn moeilijke evenwichtsoefening!

26

27 8. Wettelijk systeem van kostencalculatie 8.1. Algemeen Dit systeem vormt meestal de basis van de financiële regeling alhoewel dit geen verplichting is Doel : kostprijs van de definitieve kostenplaatsen berekenen (zoals van medische diensten, consultaties, apotheek...) Niet gebruiken om beslissingen mee te nemen. De kostenverrekeningen zijn te erg benaderend

28 8.2. Principes van berekening Basisprincipe: Kosten worden steeds netto verrekend: dit is na aftrek van eventuele opbrengsten zoals - opbrengsten uit BFM - personeelstoelagen (zoals sociale maribel) moeten in mindering komen van de loonkosten Leidt tot moeilijke discussies!

29 Kostprijs van een dienst is de som van directe kosten van die dienst en de toegerekende (of versleutelde) indirecte kosten Een directe kost is oorzakelijk verbonden met een bepaalde dienst : bv personeel en afschrijving scanner horen bij de dienst medische beeldvorming

30 Hoe meer direct de kosten kunnen toegewezen worden hoe meer correct en fair het systeem (bv ICT per werkstation ipv per VTE in het wettelijke systeem) Door kosten niet direct toe te wijzen worden ze automatisch indirect en leiden tot foute verrekeningen Indirecte kosten worden verdeeld op basis van door de overheid opgelegde verdeelsleutels.

31 De verdeelsleutels zijn aan kritiek onderhevig: Aantal vierkante meter wordt gebruikt om veel kostensoorten zoals afschrijvingen, financiële lasten, algemene kosten, te verdelen Vraag: wat is het verband tussen de kost van een tuinier, intrestkost op kaskrediet... en de oppervlakte van een dienst? Hoe groter de oppervlakte hoe groter de toegerekende kost Ondoordacht toepassen van dergelijke versleutelingen kan prikkel geven om bv extern consultatieruimte te huren. Veel discussie over verdeling indirecte kosten, beter eerst indirecte kosten verlagen

32 Kans bestaat dat het wettelijk kostensysteem geheel of deels verdwijnt bij nieuwe ziekenhuisfinanciering. Een belangrijke stap in goede richting: correcte financiering van reële (bedrijfseconomische) kost van verantwoorde zorg Gevaar: foute berekeningen door tijdsdruk!

33 Laagvariabele zorg: prospectief bepaalde prijs per patiëntopname Stap in goede richting meest efficiënte AZ en artsen beloond; maar: *gevaar van onderconsumptie, kwaliteitsverlies, patiënten selectie, *gevaar van cost shifting naar hersteloord, RVT, WZC, REVA (in zelfde netwerk?)

34 Maar Nood aan goede bedrijfseconomische berekening van standaardkost. Beperken tot directe kosten? (afzonderen indirecte kost per standaardacte onhaalbaar). Minder belang/einde van het laken? Noodzakelijke kennis van bedrijfseconomische kostprijzen in AZ. Wat kost (standaard)bevalling met ziekenhuisverblijf van 2 dagen? p.m. evolutie naar standaardmama en standaardbaby?

35 9. Financiële toestand van een ziekenhuis (in één oogopslag) 9.1. Beoordelen financiële toestand met ratio s Een ratio is een verhouding van grootheden uit de jaarrekening Deze info laat vergelijkingen toe: - vergelijking door tijd - vergelijking met andere ziekenhuizen: cf maha analyse van belfius - vergelijking met norm

36 Quick scan!

37 9.2. Criteria: vier hoekstenen van financiële gezondheid rekeningen op korte termijn kunnen betalen (liquiditeit) geen te hoge schuldverhouding ( effectieve solvabiliteit) voldoende winstgevendheid (of voldoende cash flow) voldoende investeringen

38 Sectorbalans AZ

39 9.3. Liquiditeit: ratio acid test Kunnen we met onze korte termijnmiddelen onze korte termijnschulden betalen? vorderingen < 1 j + geldbeleggingen+ liquide middelen schulden < 1 j Berekenen zonder inhaalbedragen: deze zijn inbegrepen in balans bij vorderingen en schulden op korte termijn, maar slechts inbaar na vele jaren norm: groter dan 1 (Current ratio is minder geschikt omdat hij voorraden meetelt)

40 Sector AZ 2014 Grote spaarpot: beleggingen +liquide middelen bedragen gemiddeld 14 procent van balanstotaal.nog gestegen tov Acid test exclusief inhaalbedragen: Mediaan: 1,4 (1,32 in 2013) Laagste deciel:0,83 Sector PZ 2013 Acid test exclusief inhaalbedragen: Mediaan:2,13

41 9.4 Solvabiliteit: financiële onafhankelijkheid Zijn wij in staat onze lange termijnverplichtingen te voldoen? actief passief bezittingen 100 eigen vermogen 40 (investeringssubsidies:30) vreemd vermogen 60 balanstotaal 100 balanstotaal 100 eigen vermogen vormt een buffer voor de schuldeisers risico: opbrengst bezittingen < 60 Onderstel : EV 10, VV 90: verkoop bezittingen moet 90 opbrengen RISICO!

42 ratio : eigen vermogen/balanstotaal norm: 40 tot 50% (kritisch: lager dan 33%) In dit voorbeeld: solvabiliteit is 40% *effectieve solvabiliteit: Zijn we in staat onze LT verplichtingen te voldoen zonder subsidies; op eigen kracht? Ratio: eigen vermogen-investeringssubsidies/ balanstotaal Norm: 20% In ons voorbeeld:10%

43 Sector AZ 2014 Solvabiliteit:33,8% Effectieve solvabiliteit: 21,7 %

44 9.5. Voldoende winstgevendheid/ cash flow *Absolute cijfers -bedrijfsresultaat :positief? -bedrijfseconomisch bedrijfsresultaat= bedrijfsresultaat + afschrijving subsidies: positief? -courant resultaat: bedrijfsresultaat +financieel resultaat: voldoende?

45 *Courant resultaat in procent van de omzet Sector AZ 2014: gemiddeld:1,1% (0,5% in 2013) Sector PZ 2013: gemiddeld 1,4% Sector AZ 2015: 0,8 % gemiddeld

46 *voldoende winst: kunnen we afschrijving (daling)subsidies compenseren door minstens zoveel winst te realiseren? winst boekjaar ratio: afschrijving subsidies norm: groter dan 1 AZ in 2014: 2,1 PZ in 2013: 1,4

47 *cash flow : maatstaf voor capaciteit van ziekenhuis om financiële middelen te genereren definitie cash flow= winst + afschrijvingen +voorzieningen afschrijving subsidies (eenvoudige formule) ratio: cash flow/ te betalen schuld. norm: groter dan 1,1 (cash flow moet voldoende zijn om minstens schulden terug te betalen)

48 *cash flow/ te betalen schuld sector 2014 AZ: gemiddeld 1,8 Aantal instellingen met onvoldoende cashflow stijgt tot 18 AZ; 2 ZH met negatieve cash flow sector 2013 PZ: gemiddeld 1,7

49 9.6.. Voldoende investeringen Verhouding tussen bruto investeringen en afschrijvingen Ratio : investeringen afschrijvingen norm: > 1 over meerdere jaren beschouwd Vooral aandacht voor medische en verpleegkundige investeringen..rekening houden met bouwwerken

50 Ratio voor gebouwen en terreinen in 2014 voor 1jaar: mediaan 1,54: 3 jaren:2,45 Ratio voor medische investeringen in 2014 voor 1 jaar: mediaan 0,78; 3 jaren 0,96

51 Financiele gezondheid AZ over 10 jaren

52 Aantal AZ met negatief courant resultaat bleef vrij stabiel over tijd (Bron: MAHA 2014 en 2015) 2010: : : : : :32 Evolutie naar 2013 : stijging van bezoldigingskost met 3,6% terwijl BFM, financieringsbron van bezoldigingen, slechts met 2,4% toenam ( 2 okt. 2014, Belfius). Cijfers 2014 verbeteren door besparing op VTE. Door aanhoudende besparingen zullen sommige AZ in de problemen komen. Zullen uiteindelijk de financieel sterksten overleven? Struggle for.

53 Netwerk en financiële gezondheid: magische reddingsboei? Hervorming van het zorglandschap (aanbod, technologie, artsen ) is hervorming van de zorgmarkt: dit bepaalt de financiële gezondheid. Netwerken tussen ziekenhuizen : Eerst zicht op financiering => dan babbel over zorgaanbod *Netwerken over de ZH-grenzen heen Eerst zicht op financiering=>dan babbel over hertekening landschap

54 CEO, los het maar op: samenwerken én concurreren in het netwerk. Concurrentie tussen netwerken?

55 10. Betere budgettering In veel zorginstellingen drukken budgetten louter verwachtingen /prognoses uit. Gegeven grote onzekerheid te aanvaarden voor de opbrengsten.

56 Voor kosten echter: Stap 1: decompositie van de organisatie in budgetcentra Stap 2: duidelijke afbakening van taken en bevoegdheden per centrum; (VTE, aankopen, verbruik, investeringen?...) én bepaling van budget dat als norm dient én bepalen budgethouder Stap 3: evaluatie/bijsturing/ afspraken/ beloning Budgetteren wordt zo: beïnvloeden van het gedrag!!! Iedereen wordt mee financieel verantwoordelijk!

57 Artsen worden budgethouder?

58 -een budget is een taakstelling, een resultaatsverbintenis (target)voor de budgethouder -die verantwoordelijk is voor het halen van de doelstellingen van zijn/haar budgetcentrum -met, in overleg, toegekende middelen

59 Conclusie: zorg dat het ziekenhuis financieel gezond blijft 1. Door voldoende courante winsten te maken 2. Zorg voor vriendelijk ziekenhuis voor artsen én medewerkers 3. Tijd voor meer bedrijfseconomische kostencalculatie en taakstellende budgettering

60 4. Cruciale actuele financiële dossiers : -bouw niet te groot (verantwoorde bedden/ cf netwerken /dagingrepen ) ; -volg aantal VTE strict op -goede samenwerking/netwerken :naast kwalitatief, juridisch, financieel ok? Uitdagingen genoeg! Succes!