V Utrecht, 27 juni 2016

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "V Utrecht, 27 juni 2016"

Transcriptie

1 Rapportage van het inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis aan het MC Slotervaart te Amsterdam op 10 juni 2016 V Utrecht, 27 juni 2016

2 Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek Achtergrond Toetsingskader Conclusie Algemeen Handhaving Voornemen tot aanwijzing Maatregelen te treffen door het ziekenhuis Resultaten inspectiebezoek Inleiding Methodiek Resultaten Positie van medische technologie in het Veiligheids- en kwaliteitssysteem van het ziekenhuis Invoeringsfase van medische technologieën en medische hulpmiddelen Gebruiksfase: toepassing en onderhoud van medische hulpmiddelen Borging van dit Convenant Bijlage 1: Algemene toelichting scorekwalificaties Bijlage 2: Overzicht documenten die zijn ingezien Bijlage 3: Reactie van de bestuurder op het rapport. 25 Pagina 2 van 25

3 1 Aanleiding inspectiebezoek In het kader van haar toezichthoudende taak heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op 10 juni 2016 een semi- onaangekondigd bezoek gebracht aan het MC Slotervaart te Amsterdam (hierna: het ziekenhuis). Het doel van het bezoek was te beoordelen of het ziekenhuis voldoet aan de normenkaders, zoals gesteld in het Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis (hierna: het Convenant). 1.1 Achtergrond Het Convenant is in 2011 als veldnorm opgesteld door de koepelpartijen NVZ, NFU en RN als invulling voor de risicobeheersing en veilige toepassing van medische technologie in instellingen voor medisch specialistische zorg. In 2013 heeft de inspectie een onderzoek uitgevoerd naar de implementatie van het Convenant in 20 Nederlandse ziekenhuizen. Over deze inspectiebezoeken heeft de inspectie een geaggregeerde rapportage uitgebracht: Veilig gebruik van medische technologie krijgt onvoldoende bestuurlijke aandacht in de ziekenhuizen [IGZ, 5 juni 2014]. In de periode juli 2014 tot en met maart 2015 zijn in het kader van het toezicht op de implementatie van het Convenant aanvullend 9 geselecteerde ziekenhuizen onaangekondigd bezocht. De belangrijkste bevinding uit deze bezoeken was dat het overgrote deel van de bezochte ziekenhuizen nog niet voldeed aan de eisen van het Convenant. In juni 2015 heeft de inspectie naar aanleiding van deze bevinding een brief verstuurd naar de raden van bestuur van alle ziekenhuizen, waarin is aangegeven dat alle ziekenhuizen op 1 januari 2016 volledig en aantoonbaar moeten voldoen aan het Convenant en dat bij het na deze datum niet voldoen hieraan, de inspectie direct handhavend zal optreden. Op 12 juni 2015 zijn de bevindingen van de follow up bezoeken, die zijn uitgevoerd in 2014/2015, gepresenteerd op een themabijeenkomst van de NVZ en NFU over het Convenant. Tijdens deze bijeenkomst zijn de inhoud van de brief en de verwachtingen van de inspectie ten aanzien van de implementatie van het Convenant naar de NVZ en NFU en de aanwezige leden gecommuniceerd. Per 1 januari 2016 is de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (hierna: Wkkgz) van kracht geworden als opvolging van de Kwaliteitswet Zorginstellingen. In het bijbehorende uitvoeringsbesluit Wkkgz 1 is een wettelijke explicitering opgenomen van de verplichting voor de veilige toepassing van medische technologie door zorgaanbieders, als onderdeel van het leveren van goede zorg. 1.2 Toetsingskader Het toetsingskader is gebaseerd op: Wetten De Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de Gezondheidszorg (Wkkgz). Het uitvoeringsbesluit, behorend bij de Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de Gezondheidszorg (uitvoeringsbesluit Wkkgz), in het bijzonder Artikel 4.1 lid 1 en 2. 1 Besluit van 13 november 2015, houdende vaststelling van nadere regels ter uitvoering van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (uitvoeringsbesluit Wkkgz), Staatsblad Pagina 3 van 25

4 Veldstandaarden Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis, november 2011, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) en Revalidatie Nederland (RN), en onder andere nader uitgewerkt in: - Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur, OMS, 17 oktober 2008; - Leidraad Verantwoordelijkheid medisch specialist bij aanschaf, ingebruikname en gebruik van medische apparatuur, OMS, januari 2014; - Leidraad NIKP Nieuwe Interventies in de Klinische Praktijk, OMS, oktober Pagina 4 van 25

5 2 Conclusie 2.1 Algemeen In oktober 2014 constateerde de inspectie dat de implementatie van het Convenant in het ziekenhuis, op de destijds getoetste onderdelen, niet op orde was. 2 Vanaf medio december 2014 volgde een intensief toezichttraject, waarbij onder andere voor welomschreven onderdelen van het Convenant, te weten: rol en verantwoordelijkheid afdeling Inkoop, registratie van bekwaamheden rond het toepassen van medische technologie door medisch specialisten en procedures rond disposables en implantaten, afspraken werden gemaakt om de daarvoor geformuleerde doelstellingen binnen een afgesproken termijn te realiseren. Het intensieve traject werd in augustus 2015 afgerond. Met uitzondering van de registratie van bekwaamheden waren alle opgelegde resultaten betreffende het Convenant behaald. De inspectie gaf aan dit onderdeel in het reguliere toezicht verder te volgen. Zoals de inspectie eerder met het veld heeft gecommuniceerd, worden in 2016 een aantal ziekenhuizen bezocht ter toetsing van het Convenant. Gelet op de bevindingen bij het eerdere bezoek in 2014 aan het MC Slotervaart en de resultaten in het daarop volgende intensieve toezichtstraject, werd dit ziekenhuis meegenomen bij de selectie van te bezoeken ziekenhuizen in De inspectie concludeert op basis van het recente inspectiebezoek op 10 juni 2016 dat het Convenant op de getoetste onderdelen onvoldoende is geïmplementeerd in het ziekenhuis. Het ziekenhuis heeft procedures opgesteld, maar deze zijn nog steeds onvoldoende in lijn met het Convenant. Het inspectieonderzoek heeft geleid tot de volgende bevindingen: - De positie van het Convenant binnen het Veiligheids- en kwaliteitssysteem is onvoldoende. De taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden rond het Convenant zijn onvoldoende eenduidig vastgelegd en/of toebedeeld aan functionarissen binnen het ziekenhuis. De toebedeling is niet aantoonbaar in de vorm van een eenduidige Taken, Verantwoordelijkheden en Bevoegdheden matrix (TVB- matrix) of in de opgestelde procedures. Voor de medewerkers is daarom in het ziekenhuis onduidelijk wie waarvoor verantwoordelijk is. De medische staf is nog onvoldoende betrokken en in de praktijk nog onvoldoende aangesloten bij de implementatie van het Convenant. Convenant norm 2.3; Artikel 4.1, tweede lid, onder a, uitvoeringsbesluit Wkkgz) - Het aanschafproces van medische technologie is onvoldoende geborgd. Er zijn procedures voor de aanschaf van medische technologie, maar deze zijn gefragmenteerd en onvolledig en de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden in dit proces zijn onvoldoende vastgelegd. Het ontbreekt vooral aan een onderliggend beleid met uitgangspunten rond het proces van aanschaf van medische technologie in het ziekenhuis. Daarnaast omvatten de procedures niet alle elementen waarop het Convenant betrekking heeft. 2 Verslag inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis, d.d. 24 oktober 2014 VGR Pagina 5 van 25

6 De aanschafdossiers voldoen inhoudelijk niet aan de vereisten van het Convenant. In de aanschafdossiers ontbreken de voor patiëntveiligheid essentiële onderdelen, zoals een programma van eisen, een scholingsplan en het onderhoudsbeheersplan. De algemene randvoorwaarden waaronder het uitvoeren van een PRI worden niet omschreven. (Convenant norm 3.1) - Het onderhoud van medische apparatuur en de bewaking daarvan is niet op orde. Het preventief onderhoud van medische technologie is onvoldoende inzichtelijk voor de daarvoor verantwoordelijke managers, op zowel afdelingsniveau als bij het hoger management/directie. Het preventief onderhoud bleek ook niet volledig op orde. (Convenant norm 4.1 en 4.16) - Gebruik van medische technologie: bekwaamheden nog niet geborgd. In het ziekenhuis ontbreekt overzicht op de bekwaamheden en een systeem voor de borging ervan van medewerkers en medisch specialisten voor het gebruik van medische technologie. (Convenant norm 4.7; Artikel 4.1, tweede lid onder a en b, uitvoeringsbesluit Wkkgz) - Borging van het de implementatie van het Convenant is onvoldoende. Het systeem van interne audits omvat onvoldoende de ondersteunende afdelingen, de processen rond het Convenant worden onvoldoende getoetst. Hoewel het ziekenhuis de implementatie heeft laten toetsen met het laten uitvoeren van een audit in februari 2016 door een externe deskundige heeft het auditrapport, in april 2016 aan de directie verstrekt, ondanks de zorgelijke uitkomsten in juni 2016 nog niet geleid tot een plan van aanpak. Op constateringen in deze audit is tot op heden onvoldoende geacteerd door de directie. De inspectie concludeert op basis van de bevindingen dat de implementatie van het Convenant onvoldoende is geborgd. (Convenant norm 7.1) De inspectie concludeert in zijn algemeenheid dat de directie onvoldoende haar verantwoordelijkheid heeft genomen bij het implementeren en de borging van het Convenant. Door de genoemde bepalingen van het Convenant en het uitvoeringsbesluit Wkkgz niet na te leven, handelt het ziekenhuis in strijd met de Artikelen 2, 3, 5 en 7 Wkkgz alsmede Artikel 4.1, leden 1 en 2 van het uitvoeringsbesluit Wkkgz. Pagina 6 van 25

7 3 Handhaving Het ziekenhuis is op grond van de Wkkgz verplicht om goede zorg aan te bieden. Onder goede zorg wordt verstaan zorg van goede kwaliteit en goed niveau. Zij dient daartoe de kwaliteit van de zorgverlening te bewaken, te beheersen en te verbeteren. De inspectie heeft geconstateerd dat het ziekenhuis hier niet aan voldoet. Ten eerste bleek tijdens het bezoek op 10 juni 2016 dat het ziekenhuis aan een groot aantal normen van het Convenant niet voldeed. Ten tweede bleek uit eerder toezicht dat het ziekenhuis herhaaldelijk verbeteringen opstart maar niet goed implementeert en borgt. 3.1 Voornemen tot aanwijzing De inspectie concludeert dat er sprake is van onvoldoende implementatie en borging van het Convenant. Dat leidt tot de volgende conclusies terzake van de nakoming van het bepaalde in de Wkkgz voor wat betreft de implementatie en borging van het Convenant: - De zorg die het ziekenhuis biedt voldoet niet aan de eisen die worden gesteld in de Artikelen 2, 3, 5 en 7 van de Wkkgz en in Artikel 4.1 lid 1 en 2 uitvoeringsbesluit Wkkgz. - Er is geen sprake van zorg van goede kwaliteit van een goed niveau (Artikel 2 Wkkgz). - De zorg is ook niet zodanig georganiseerd dat een en ander redelijkerwijs moet leiden tot het verlenen van goede zorg (Artikel 3 Wkkgz). Onder goede zorg wordt tevens medische technologie verstaan (Artikel 5 Wkkgz) in samenhang bezien met Artikel 4.1. lid 1 en 2 uitvoeringsbesluit Wkkgz. - Het ziekenhuis draagt onvoldoende zorg voor systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van de zorg (Artikel 7 Wkkgz). Gelet op bovenstaande heeft de inspectie het voornemen het ziekenhuis op grond van Artikel 27, eerste lid, van de Wkkgz een aanwijzing te geven. Het voornemen tot het geven van een aanwijzing wordt gelijktijdig met dit vastgestelde rapport toegestuurd aan de directie van het ziekenhuis. De directie van het ziekenhuis krijgt de mogelijkheid tot het geven van een zienswijze op dit voornemen. Het voornemen tot het geven van een aanwijzing houdt in dat er verbeteringen worden benoemd die binnen een termijn van 6 maanden moeten worden doorgevoerd, met uitzondering van het preventief onderhoud van medische apparatuur, hier geldt een realisatie termijn van 1 maand na dagtekening van dit rapport. Binnen de aangegeven tijd volgen opnieuw een of meerdere inspectiebezoeken. Wanneer tijdens een inspectiebezoek blijkt dat de noodzakelijke verbeteringen niet of niet tijdig zijn doorgevoerd, kan een last onder bestuursdwang of een last onder dwangsom worden opgelegd. 3.2 Maatregelen te treffen door het ziekenhuis De directie is eindverantwoordelijk voor de kwaliteit en de veiligheid van de zorg. De directie dient de risico s van de patiëntenzorg rond het gebruik van medische technologie te kennen en te beheersen. Het is dan ook de directie die de te realiseren resultaten in een plan van een aanpak formuleert, formaliseert en zorg draagt dat de noodzakelijke verbeteringen worden uitgevoerd en volledig worden geborgd binnen een termijn van 6 maanden. Daarbij dient te worden bereikt dat het ziekenhuis voldoet aan alle vereisten voor patiëntveiligheid bij het gebruik van Pagina 7 van 25

8 medische technologie conform het Convenant en het ziekenhuis dienaangaande daarmede voldoet aan de vereisten van goede zorg. Het plan van aanpak dient in ieder geval actieplannen ten aanzien van de door de inspectie geconstateerde tekortkomingen te bevatten. De directie stelt uiterlijk binnen drie weken na vaststelling van het rapport een plan van aanpak op, op basis van de bevindingen zoals vermeld in dit rapport. Daarnaast verwacht de inspectie dat u een eigen analyse maakt van de status van implementatie van de overige (niet expliciet door de inspectie getoetste) onderdelen van het Convenant en daaruit voortkomende verbeteringen ook in het plan van aanpak adresseert. Het genoemde plan van aanpak bevat in ieder geval een actieplan om het na volgende te bereiken, met betrekking tot: De positie van het Convenant binnen het Veiligheids- en kwaliteitssysteem. De directie neemt maatregelen om op bestuurlijk niveau de implementatie van het Convenant te borgen. De directie doet dat door het zorg dragen voor: - Het opstellen van ziekenhuisbeleid dat als basis dient voor de implementatie van het Convenant en de randvoorwaarden bevat voor het verlenen van goede zorg volgens de Wkkgz. Dit beleid is gebaseerd op de uitgangspunten zoals vastgelegd in het Convenant. Procedures binnen het kwaliteitssysteem van het ziekenhuis worden hieraan getoetst en worden indien nodig bijgesteld of indien afwezig opgesteld. Hierbij wordt gebruikt gemaakt van de resultaten van de onder het ziekenhuis uitgevoerde audit (rapport 18 april 2016). De medische staf wordt betrokken en is in de praktijk aangesloten bij de implementatie van het Convenant. (Convenant norm 2.3) - Rond de levenscyclus van medische technologie zijn binnen het ziekenhuis de taken, verantwoordelijkheid en bevoegdheden op het niveau van functies helder belegd, als zodanig benoemd in de geldende procedures en opgenomen in een TVB matrix. Deze TVB structuur is bekrachtigd vanuit de directie en de betreffende verantwoordelijkheden zijn adequaat gecommuniceerd naar alle betrokken functies/functionarissen. (Convenant norm 2.3; Artikel 4.1, tweede lid, onder a, uitvoeringsbesluit Wkkgz) Het aanschafproces van medische technologie. De procedure rond de aanschaf van medische technologie wordt in lijn gebracht met de eisen van het Convenant: - De procedure omvat eisen ten aanzien van een aanschafdossier in overeenstemming met het Convenant. - De procedure heeft betrekking op alle groepen medische hulpmiddelen die het Convenant omvat: medische apparatuur inclusief ICT-gerelateerde systemen, IVD s, ge- en verbruiksgoederen en implantaten. (Convenant norm 3.1) De staat van onderhoud van medische apparatuur - Het preventieve onderhoud van alle medische apparatuur is op orde en geborgd volgens de eisen van het Convenant. Elke patiënt wordt behandeld met een apparaat dat voldoet aan de eisen van preventief onderhoud. (Convenant norm 4.1) Pagina 8 van 25

9 - In afwijking van de algemene gestelde termijn van 6 maanden voor de implementatie van maatregelen is het preventieve onderhoud van de middel en hoog risico medische apparatuur binnen een termijn van een maand na dagtekening op orde volgens de eisen van het Convenant. (Convenant norm 4.1) - Het preventieve onderhoud van medische technologie is inzichtelijk voor de daarvoor verantwoordelijke managers, op zowel afdelingsniveau als bij het hoger management/directie. (Convenant normen 4.1 en 4.16) Gebruik van medische technologie; bekwaamheden. - Het ziekenhuis heeft een beleid geformuleerd rond de bekwaamheid in het gebruik van medische technologie door ziekenhuispersoneel, medisch specialisten en arts-assistenten, waarin criteria zijn opgenomen voor bekwaamheid en daaropvolgende bij- en nascholing. (Convenant norm 4.7; Artikel 4.1, tweede lid, onder a en b, uitvoeringsbesluit Wkkgz) - Op individueel niveau is de bekwaamheid in het gebruik van medische technologie voor en van alle gebruikers inzichtelijk vastgesteld. (Convenant norm 4.7; Artikel 4.1, tweede lid, onder a en b, uitvoeringsbesluit Wkkgz) Borging van het de implementatie van het Convenant. - De borging van het Convenant wordt verder geïntegreerd in de bestaande kwaliteitssystemen en zo uitgewerkt dat voor de borging van het Convenant inzicht wordt verkregen in de status van het Convenant in de volle breedte. (Convenant norm7.1) Indien het plan van aanpak in de ogen van de inspectie onvoldoende voortvarend is, stelt de inspectie hieraan aanvullende eisen. De inspectie ontvangt op basis van het plan van aanpak maandelijks een voortgangsrapportage op alle verbetermaatregelen uit het plan van aanpak. De inspectie ontvangt daarnaast uiterlijk een maand na dagtekening van de directie een overzicht van de status van het preventieve onderhoud van het middel en hoog risico medische apparatuur in het ziekenhuis. Dit overzicht gaat vergezeld van een bestuurlijke reactie waaruit blijkt dat de directie op basis van deze informatie sturing geeft aan het proces van preventief onderhoud van apparatuur, welke acties door de directie zijn ingezet en op welke wijze de directie voorziet in borging van dit proces. Pagina 9 van 25

10 4 Resultaten inspectiebezoek 4.1 Inleiding In dit hoofdstuk leest u de resultaten van het inspectiebezoek in uw ziekenhuis. De inspectie heeft tijdens het bezoek het Convenant specifiek op vier hoofdthema s getoetst. Deze thema s waren: - De positie van medische technologie in het Veiligheids- en Kwaliteitssysteem van het ziekenhuis (onderdeel 2 van het Convenant); - De invoeringsfase van medische technologieën en medische hulpmiddelen (onderdeel 3 van het Convenant); - De gebruiksfase: toepassing en onderhoud van medische hulpmiddelen (onderdeel 4 van het Convenant); - De borging van het Convenant (onderdeel 7 van het Convenant). Elk thema is opgebouwd uit een aantal onderdelen, gebaseerd op vereiste procedures, zoals gedefinieerd in het Convenant. Het toezichtkader bestond uit een selectie van 9 onderdelen uit het Convenant, die door de inspectie als het meest relevant worden geacht in het kader van de patiëntveiligheid. De resultaten worden per onderdeel weergegeven op een tweepuntsschaal: voldoende of onvoldoende. De omschrijving van deze scores vindt u in bijlage 1. Onder de tabellen met de resultaten geeft de inspectie een toelichting op de scores. 4.2 Methodiek Het bezoek is een dag tevoren aangekondigd vanwege de noodzakelijke voorbereiding door het ziekenhuis om het bezoek goed mogelijk te maken. Voorafgaand aan het bezoek is gevraagd een aantal documenten klaar te leggen voor de inspectie. De documenten worden genoemd in bijlage 2 van dit rapport. Daarnaast is gevraagd de dag tevoren een aantal overzichten aan de inspectie toe te sturen, op geleide waarvan het inspectieteam het inspectieprogramma nader heeft ingevuld. Tijdens het bezoek zijn gesprekken gevoerd met: - Directie; - Vertegenwoordiging van de afdelingen Kwaliteit&Veiligheid, Inkoop en het lijnmanagement; - Medewerkers, medisch specialisten en management van drie verschillende afdelingen van uw ziekenhuis, te weten: - Afdeling Intensive Care; - Afdeling Anesthesiologie, van deze afdeling is alleen gesproken met een van de anesthesiologen; - Afdeling Urologie. Pagina 10 van 25

11 Tevens heeft het inspectieteam 3 aanschafdossiers medische technologie ingezien en beoordeeld in aanwezigheid van het hoofd Inkoop: - Dialyse apparatuur - afdeling Intensive Care; - Vloeistofverwarmingsapparaat afdeling Anesthesiologie; - Biopsieapparaat afdeling Urologie. Er is een bezoek gebracht aan 2 afdelingen, de afdeling Intensive Care en de afdeling Urologie. Op de afdeling Intensive Care en de afdeling Urologie is de aanwezige apparatuur beoordeeld op onderhoudsaspecten. De aanschaf van apparatuur voor de afdeling Anesthesiologie is besproken met de anesthesioloog verantwoordelijk voor de aanvraag. Pagina 11 van 25

12 5 Resultaten 5.1 Getoetste normen: - Het ziekenhuis heeft een procedure waarin voor elke fase en deelfase van de levenscyclus van medische hulpmiddelen, verantwoordelijkheden voor toepassing en onderhoud van medische hulpmiddelen op eenduidige wijze zijn toebedeeld aan functionarissen binnen de instelling (Convenant 2.3); - Het ziekenhuis heeft een procedure waarin de verantwoordelijkheden en regelingen ten aanzien van kwaliteitsborging van medische technologie zijn ingebed in het veiligheidsmanagementsysteem van de instelling (Convenant 2.4); - In de toetsing hiervan is beoordeeld of meldingen medische technologie integraal onderdeel uitmaken van het VIM meldingen systeem binnen het VMS. 1. Positie van medische technologie in het Veiligheids- en kwaliteitssysteem van het ziekenhuis Voldoende Onvoldoen de Convenant 2.3 Convenant 2.4 Toelichting Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden Convenant 2.3; Artikel 4.1 tweede lid, onder a, uitvoeringsbesluit Wkkgz Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden zijn onvoldoende vastgelegd en belegd binnen de organisatie. Een lid van de directie van de MC Groep waaronder het MC Slotervaart valt, is portefeuillehouder voor het Convenant. Deze portefeuillehouder was zowel bij het begin en eindgesprek aanwezig. In het document Verantwoordelijkheden Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis, versie 30 april 2015 zijn de verantwoordelijkheden rond onderdelen van het Convenant toebedeeld. Verantwoordelijkheden in het ziekenhuis zijn in dit document belegd bij de verschillende afdelingen van het ziekenhuis. Er is evenwel niet vastgelegd welke functionaris op afdelingsniveau verantwoordelijk is voor welke taak in relatie tot het Convenant. Zo bleek tijdens het inspectiebezoek bijvoorbeeld dat de uiteindelijke beslissing of een nieuw aangeschafte medische technologie gebruikt mocht gaan worden onduidelijk was voor de gespreksdeelnemers. Er bleek geen functionaris te zijn aangewezen die verantwoordelijk was voor het gehele traject rond aanschaf en ingebruikneming. Dit past bij de constatering uit de onder verantwoordelijkheid van het ziekenhuis uitgevoerde audit van februari 2016 dat taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden nog onvoldoende zijn belegd binnen het ziekenhuis rond het Convenant. Met de komst van een biomedisch technoloog per 1 juni jl. zal een nieuwe verantwoordelijkhedenmatrix opgesteld worden waarin taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden expliciet(er) belegd worden bij betreffende functionarissen. Pagina 12 van 25

13 Convenant in relatie tot VMS en Veiligheids- en kwaliteitssysteem Convenant 2.4 VIM meldingen rond medische technologie zijn een integraal onderdeel van het Veiligheids Management Systeem (VMS) van de instelling. Dit wordt weliswaar niet expliciet genoemd in de procedure rond MIP/VIM meldingen maar in de praktijk worden deze gemeld en ook onder dit onderwerp geregistreerd. Door het ziekenhuis kon een overzicht van VIM met betrekking tot medische technologie worden getoond. Deskundigen op het gebied van medische technologie worden bij de analyse altijd betrokken. In de procedure worden deze als sleutelfiguren benoemd. Sleutelfiguren zijn personen in de organisatie die elke VIM melding over betreffende onderwerpen (in dit geval apparatuur/hulpmiddelen) inzien. Zij geven hun deskundig commentaar op deze VIM meldingen zodat het VIM team van de desbetreffende afdeling dit kan meenemen in hun oorzaken analyse. Dit is op de afdelingen van het ziekenhuis getoetst. VIM meldingen worden geregistreerd in XXX, waarin ook de afhandeling kan worden ingezien. De kwaliteit van de getoonde retrospectieve analyses was kort en leek meer gericht op oplossing van het probleem dan op het analyseren van oorzaken en daarop uitvoeren van gerichte verbeteracties. Eén van de verbeteracties betrof vervanging van een defecte tillift na een VIM melding. De mogelijk achterliggende oorzaken werden niet geanalyseerd. Op de afdeling Urologie werd als verbeteractie beter kijken genoemd zonder een duidelijke analyse van mogelijke oorzaken. Zeer recent, met ingang van juni 2016, is een VIM team medische technologie aanwezig die op reguliere basis bijeen zal komen, net als de overige VIM teams, en de meldingen rondom medische technologie zal beoordelen. Documenten: - Verantwoordelijkheden Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis, versie 30 april 2015, - MC Slotervaart Beleid MIP/VIM, datum 1 februari Overzicht Aantal meldingen Apparatuur 1 januari tot 9 juni 2016 Pagina 13 van 25

14 5.2 Invoeringsfase van medische technologieën en medische hulpmiddelen Getoetste normen: - Het ziekenhuis heeft een procedure waarin, voorafgaand aan de implementatie van een specifieke medische technologie of aanschaf van een specifiek medisch hulpmiddel, een plan wordt opgesteld. In dit plan zijn minimaal opgenomen: de noodzaak van de implementatie c.q. aanschaf, een risicoanalyse, de bekwaamheidseisen met bijbehorende scholing van de toekomstige gebruikers en technici, alsmede een periodiek evaluatieplan. Hiertoe wordt voor elke aanschaf een aanschafdossier opgesteld en gearchiveerd. Het ziekenhuis dient in het aanschafdossier te onderbouwen waarom in voorkomend geval wordt afgeweken van het type en configuratie van de hulpmiddelen die in het ziekenhuis al aanwezig zijn (Convenant 3.1). - Ten aanzien van deze procedure heeft de inspectie in haar toezichtkader de nadruk gelegd op de aanwezigheid van een valide risicoanalyse (PRI). - Het ziekenhuis heeft een procedure voor proefplaatsingen (ook voor leenapparatuur) (Convenant 3.11). 2. Invoeringsfase van medische technologieën en medische hulpmiddelen Voldoende Onvoldoend e Convenant 3.1 Convenant 3.11 Toelichting Aanschaf van medische technologie Convenant 3.1 Er zijn documenten overlegd behorend bij de in het ziekenhuis gehanteerde werkwijze rond aanschaf van medische technologie. In deze documenten is een aantal elementen van de aanschafprocedure, zoals beschreven in het Convenant opgenomen. De documenten beschrijven de werkwijze van de Commissie Investeringen Medische Hulpmiddelen (hierna: CIMH) en de aanvraagtool die door aanvragers dient te worden gehanteerd. Overlegd werd de werkwijze van de CIMH, onduidelijk is of dit een beheerd document is, er worden geen datum en geen eigenaar genoemd. Er werden twee verschillende documenten voor de CIMH en haar werkwijze overlegd, die op onderdelen niet geheel overeenkomen. In reactie op het concept rapport wordt aangegeven dat er één beheerd document is, de andere procedure kan als ongeldig beschouwd worden. De aanvraagtool die de aanvrager moet doorlopen verplicht de gebruiker tot het invullen van een Prospectieve Risico Screeningstool om te bepalen of een korte of uitgebreide PRI noodzakelijk is. Belangrijke onderwerpen als noodzaak tot scholing van gebruikers, onderhoud e.d. worden geïdentificeerd door het gebruik van deze tool. Het maken van een PRI is algemeen bekend bij de gebruikers van medische technologie in het ziekenhuis. De CIMH vervult hierin een coördinerende rol. De procedure is nog niet voor alle soorten medische technologie volledig uitgewerkt, IVD s worden bijvoorbeeld niet benoemd. Een algemene procedure rond de aanschaf van medische technologie als onderdeel van de levenscyclus van medische technologie binnen het ziekenhuis is niet Pagina 14 van 25

15 aanwezig. Een beschrijving van verantwoordelijkheden rond het gehele proces heeft onvoldoende plaatsgevonden. Van drie aanschaftrajecten werd het aanschafdossier beoordeeld. Deze werden besproken met het hoofd Inkoop en het hoofd Medische Techniek. - Vloeistofverwarmingsapparaat Anesthesiologie afdeling - Dialyse apparatuur - IC afdeling - Biopsieapparaat Urologie afdeling Van alle aanschaffen was een initiële risicobeoordeling aanwezig. Voor 2 aanschaffen was op basis van deze risicobeoordeling een verkorte PRI noodzakelijk. Op basis van de gesprekken kon dit worden gevolgd. De aanschaf formulieren van de Vloeistofverwarmingsapparaat zijn van april Het aanschaf traject is al lange tijd lopende inclusief de keuze van de het apparaat en de fabrikant. De CIMH is in dit geval pas later in het traject betrokken. De aanvraagtool inclusief de PRI is in april 2016 vlak voor de daadwerkelijke aanschaf gemaakt. Een groot deel van het proces voor de aanschaf zoals offerte aanvragen en selectie van fabrikanten had toen al plaatsgevonden door de betreffende afdeling zelf. Hierdoor wordt het doel van de PRI namelijk het vooraf inschatten van risico s voorafgaand aan de aanschaf en input voor een programma van eisen gemist. Er is voor de beoordeelde dossiers geen compleet aanschafdossier zoals genoemd in het Convenant aanwezig. Een programma van eisen ontbrak bijvoorbeeld in deze dossiers. Van een van de aanschaffen werd het acceptatierapport van de Technische Dienst opgevraagd, dit bleek te bestaan uit de testen van het medisch apparaat op het gebied van elektrische veiligheid. Hoe de apparatuur functioneel wordt vrijgegeven voor gebruik in het ziekenhuis is daar geen onderdeel van. De verantwoordelijkheid voor het vrijgeven van medische technologie voor de patiëntenzorg is niet belegd, voor de gesprekspartners was dit onduidelijk. Proefplaatsingen Convenant 3.11 Er is een proefplaatsingsprocedure opgesteld, procedure MCS- Zichtzending en leenapparatuur. In gesprekken met de gebruikers kon worden geverifieerd dat de procedure bekend was en werd gevolgd. Door het ontbreken van een algemene aanschafprocedure is onduidelijk of een PRI noodzakelijk is voordat de proefplaatsing kan plaatsvinden. In de Procedure aanvraag CIMH is bij toepassingsgebied vermeld dat de procedure ook van toepassing is op proefplaatsingen. Op de bezochte afdelingen is een training van gebruikers die betrokken zijn bij de proefplaatsing een standaard onderdeel. Op de proefplaatsing van een dialyse machine op de afdeling Intensive Care was duidelijk aangegeven door middel van een sticker dat het een proefplaatsing betrof. Documenten: - Overzicht Besluitenlijst Commissie Investeringen Medische Hulpmiddelen (CIMH) MC Slotervaart vanaf Commissie Investeringen Medische Hulpmiddelen (CIMH), geen datum, geen document beheer - Procedure Zichtzending en leenapparatuur, MSC-P-TD-ALG status concept - Procedure Leeninstrumentarium, CSA-PR002, geldig tot 1 oktober Tool CIMH aanvraag Pagina 15 van 25

16 - Voorblad aanvraag formulier Medische Technologie MC Slotervaart MC Groep Instructie gebruik Aanvraagformulier, versie Overzicht - leidinggevenden, vakgroephoofden en MU/Cluster Hoofden - PRS Prospectieve Risico Screening tool - CVVH apparaat IC afdeling - PRI CVVH, risico analyse gebruik oude apparatuur, geen datum, geen documentbeheer - XXX offerte koop door XXX en huur door Slotervaart, 20 januari Stamkaart Dialyse CvvH apparaat, - CIMH aanvraagtool Level 1 - PRS Prospectieve Risico Screening tool Level-1 H-1025-NL-230 afdeling Aneasthesie - Korte PRI Vloeistofverwarmingsapparaat, datum Level_1 Vh Test, Inspectie rapport Vloeistofverwarmingsapparaat, datum PVE aneasthesie apparatuur 3e concept - Format: Programma van Eisen - Anesthesie toestellen, datum 10 juni CIMH aanvraagtool CVVH Pagina 16 van 25

17 5.3 Gebruiksfase: toepassing en onderhoud van medische hulpmiddelen Getoetste normen: - Het ziekenhuis heeft een procedure waarmee zeker wordt gesteld dat de gebruiker voorafgaand aan de inzet van medische hulpmiddelen toegang heeft tot informatie waaruit blijkt dat het betreffende object voldoet aan de onderhoudsstandaard (Convenant 4.1); - Het ziekenhuis heeft een procedure die leidt tot registratie van bevoegdheid en bekwaamheid van gebruikers om met de toegepaste hulpmiddelen zelfstandig handelingen te verrichten. Uit deze registratie blijkt ook wanneer herscholing noodzakelijk is om de bevoegdheid en bekwaamheid op het vereiste niveau te houden (Convenant 4.7); - Het ziekenhuis heeft een procedure waarin de onderhoudstatus van de medische hulpmiddelen periodiek aan het management en aan de gebruikende eenheden wordt gerapporteerd (Convenant 4.16); - Het ziekenhuis heeft een procedure voor de ontvangst en afhandeling van spoedeisende meldingen over de betrouwbaarheid van de medische hulpmiddelen, zoals recalls of safety notifications (Convenant 4.21). 3. Gebruiksfase: toepassing en onderhoud van medische hulpmiddelen Voldoende Onvoldoen de Convenant 4.1 Convenant 4.7 Convenant 4.16 Convenant 4.21 Toelichting Onderhoudstatus Convenant 4.1 Alle apparatuur op de bezochte afdelingen is voorzien van een identificatiesticker en een onderhoudssticker. Op deze wijze is het voor de gebruiker inzichtelijk of gebruikte apparatuur nog voldoet aan de onderhoudseisen. Er is door de Medische Techniek een instructie opgesteld hoe gebruikers die kunnen controleren en wat te doen als de onderhoudsdatum verlopen is. Deze instructie is bekend op de afdelingen. Het ziekenhuis heeft de volledige lijst met de status onderhoud van apparatuur op de afdeling Intensive Care nagezonden. Op de lijst werd van een aantal apparaten, waaronder ook een apparaat geclassificeerd als hoog risico, aangegeven dat de onderhoudstermijn verlopen was. In aanvulling op het concept rapport is toegezegd dat het onderhoud deze maand plaats vindt dan wel inmiddels heeft plaatsgevonden. Op de afdeling Urologie was alle apparatuur voorzien van een geldige onderhoudssticker. Documenten: - Procedure MCS_P_TD-ALG Preventief onderhoud_rev08, status concept Pagina 17 van 25

18 - Informatiefolder Slotervaart ziekenhuis afdeling medische techniek Mag ik dit apparaat gebruiken, ongedateerd, geen document beheer Bekwaamheid Convenant 4.7; Artikel 4.1 tweede lid, onder a en b, uitvoeringsbesluit Wkkgz Er is op elke afdeling een overzicht van gebruikers voor welke apparatuur of technologie men bekwaam is. Deze overzichten worden centraal beheerd door de afdeling P&O. De overzichten werden tijdens het inspectiebezoek door het ziekenhuis van enkele afdelingen overgelegd en ingezien. Voor medewerkers van het ziekenhuis waaronder verpleegkundigen en laboranten, is een registratie operationeel. Medisch specialisten vallen buiten dit systeem van het borgen van bevoegd- en bekwaamheden en worden op deze overzichten niet vermeld. Er is nog geen beschreven beleid voor bij- en nascholing voor de bekwaamheden en criteria op basis waarvan dit dient te gebeuren. Een procedure zoals gevraagd in het Convenant is niet overlegd. Wel werd gemeld dat specifiek voor de reiniging en desinfectie van endoscopen de werkgroep Scopen met de firma eenmaal per jaar een nascholing organiseert. Men is bezig met de aanschaf en inrichting van een nieuw Leer Management Systeem (LMS) om de borging van het systeem van scholing beter te kunnen faciliteren binnen de instelling. Het LMS is reeds aangeschaft en wordt in de periode juli-december volledig ingericht met alle gevolgde scholingen op medewerkerniveau. Voor medisch specialisten is geen systeem in het ziekenhuis voor de borging van bekwaamheden voorhanden. Rapportage onderhoud aan management van de afdelingen Convenant 4.16 Er is nog geen functionerend systeem voor het informeren van het afdelingsmanagement over de actuele onderhoudstatus door de dienst die daarvoor verantwoordelijk is. Het voornemen is dit te realiseren met de aanschaf van een nieuwe versie van XXX. Dit is in de tweede helft van 2016 gepland. De inspectie heeft op de afdelingen de afdelingsoverzichten omtrent de onderhoudstatus opgevraagd. Actuele informatie hierover kon tijdens het bezoek niet worden overlegd op de bezochte afdelingen. Een systeem als onderdeel van de borging van het onderhoud is nog onvoldoende in het ziekenhuis. De afdelingmanagers hebben geen directe toegang tot actuele informatie van de status van het onderhoud. Op de afdeling Urologie heeft men een eigen papieren systeem opgezet om te controleren of het onderhoud van de apparatuur aan de gestelde eisen voldoet. Documenten: - Procedure MCS_P_TD-ALG Preventief onderhoud_rev08, status concept Recalls en safety notifications Convenant 4.21 Het ziekenhuis heeft een systeem voor de registratie en afhandeling van recalls en safety notifications. Er is een concept procedure recall (medische) apparatuur overlegd en een geaccordeerde procedure ingekochte steriele medische Pagina 18 van 25

19 hulpmiddelen overlegd. Een overzicht van recall meldingen was aanwezig en is door de inspectie ingezien. Documenten: - Procedure MCS_P-TD-ALG Recall (medische) apparatuur_rev03, status concept - Procedure Recall procedure ingekochte steriele medische hulpmiddelen (HIP PR020) geldig tot Overzicht recall meldingen 2015 en 2016 Pagina 19 van 25

20 5.4 Borging van dit Convenant Getoetste norm: - Het ziekenhuis draagt zorg voor de borging van de in dit Convenant benoemde aspecten in de eigen bedrijfsvoering (Convenant 7.1). 4. Borging van dit Convenant Voldoende Onvoldoend e Convenant 7.1 Toelichting Borging Convenant 7.1 De directie heeft de status van implementatie van het Convenant geverifieerd door het laten uitvoeren van een audit door een externe deskundige. Deze audit is uitgevoerd in februari 2016 en het auditrapport is op 18 april 2016 afgerond en verstrekt aan de directie. Het auditrapport geeft een actueel beeld van de status van implementatie van het Convenant. Uit het rapport blijkt dat op een groot aantal onderdelen van het Convenant nog onvoldoende voortgang is geboekt. De geconstateerde tekortkomingen raken alle elementen van het Convenant. De directie heeft in het introductiegesprek aangegeven dat het ziekenhuis op een aantal onderdelen waaronder de borging van bekwaam- en bevoegdheden nog onvoldoende de eisen van het Convenant heeft geïmplementeerd. Men erkende dat een systeem voor het borgen van veel onderdelen van het Convenant nog ontbreekt. Op basis van het auditrapport wil men een plan opstellen om voor 1 januari 2017 de implementatie geheel af te ronden. Een plan van aanpak hiervoor is nog niet opgesteld, wat niet betekent dat nog geen verbeteracties zijn gestart. De reden voor de vertraging in het opstellen van het plan van aanpak was dat men wilde wachten op de komst van een Biomedisch Technoloog die de implementatie van de noodzakelijke verbeteringen als taak zou krijgen. Deze functionaris is inmiddels geworven en op 1 juni 2016 gestart met zijn werkzaamheden in het ziekenhuis. De functionaris zit in zijn inwerkperiode en zal op onderdelen moeten worden bijgeschoold om voldoende toegerust te worden op de werkzaamheden. Naast deze incidentele audit vinden binnen het ziekenhuis op regelmatige wijze interne audits en veiligheidrondes plaats. Een overall planning voor deze interne audits en veiligheidsrondes is overlegd en ingezien door de inspectie. Interne audits van afdelingen waar zorg wordt verleend vinden minimaal eenmaal per jaar plaats. Audits op ondersteunende afdelingen vinden niet plaats behalve op de afdeling Hygiëne en Preventie volgens het schema dat met de inspectie is gedeeld. Pagina 20 van 25

21 Documenten: - Advies en Auditrapport Convenant Veilige toepassing medische technologie in het ziekenhuis 18 april 2016, verzie Verantwoordelijkheden Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis, versie 30 april 2015, - Rapportage quickscan Convenant veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis, 18 april Maandplanning Interne Audits (XXX) Pagina 21 van 25

22 6 Bijlage 1: Algemene toelichting scorekwalificaties Voldoende Onvoldoende De norm is onderdeel van het kwaliteitssysteem van het ziekenhuis en aantoonbaar operationeel in de processen van het ziekenhuis. De norm is niet aantoonbaar operationeel geïmplementeerd in de processen van het ziekenhuis. Pagina 22 van 25

23 7 Bijlage 2: Overzicht documenten die zijn ingezien - Tool aanvraag CIMH, Voorblad aanvraag formulier Medische Technologie MC Slotervaart MC Groep - Instructie gebruik Aanvraagformulier, versie Overzicht - leidinggevenden, vakgroephoofden en MU/Cluster Hoofden - Advies en Auditrapport Convenant Veilige toepassing medische technologie in het ziekenhuis 18 april 2016, versie Verantwoordelijkheden Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis, versie 30 april 2015, - Rapportage quickscan Convenant veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis, 18 april 2016 Maandplanning Interne Audits (XXX) - Commissie Investeringen Medische Hulpmiddelen (CIMH), geen datum, geen document beheer - Procedure MCS_P_TD-ALG Preventief onderhoud_rev08, status concept - Procedure MSC-P-TD-ALG Zichtzending en leenapparatuur, status concept - Informatiefolder Slotervaart ziekenhuis afdeling medische techniek Mag ik dit apparaat gebruiken, ongedateerd, geen document beheer - Procedure CSA-PR002_Leeninstrumentarium- versie 1.0, datum Procedure CSA/PR008 Recall procedure steriele medische hulpmiddelen / versie 2.0. datum 01/10/ MC Slotervaart Beleid MIP-VIM, datum 1 februari Overzicht meldingen Apparatuur 1 januari tot 9 juni Procedure MCS_P-TD-ALG Recall (medische) apparatuur_rev03, status concept - Procedure Recall procedure ingekochte steriele medische hulpmiddelen (HIP PR020) geldig tot Vooraf toegestuurde overzichten (ontvangen 9 juni 2016) - Overzicht Besluitenlijst Commissie Investeringen Medische Hulpmiddelen (CIMH) MC Slotervaart vanaf Overzicht recall meldingen 2015 en 2016 Ontvangen tijdens afdelingsbezoek - Afdelingsbezoek IC: Overzicht medische apparatuur zoals gestuurd naar leidinggevenden en medisch manager door instrumentele dienst, datum Nagestuurde documenten (ontvangen 13 juni 2016) - Procedure zicht leen MCS-P-TD-ALG Zichtzending en Leenapparatuur, status onduidelijk, Procedure preventief onderhoud MSC_P-TD-ALG Preventief onderhoud, status onduidelijk, CIMH aanvraagtool CVVH - PRS Prospectieve Risico Screening tool - CVVH apparaat IC afdeling - PRI CVVH, risico analyse gebruik oude apparatuur, geen datum, geen documentbeheer - offerte koop door XXX en huur door Slotervaart, 20 januari Stamkaart Dialyse CvvH apparaat,, - CIMH aanvraagtool Level 1 - PRS Prospectieve Risico Screening tool Level-1 H-1025-NL-230 afdeling Aneasthesie Pagina 23 van 25

24 - Korte PRI Vloeistofverwarmingsapparaat, datum Level_1 Vh Test, Inspectie rapport Vloeistofverwarmingsapparaat, datum PVE anesthesie apparatuur 3 e concept - Format: Programma van Eisen - Aneasthesie toestellen, datum 10 juni Inventarisoverzicht IC, uitdraai inclusief gegevens met betrekking tot de onderhoudsdata Nagestuurde documenten (ontvangen 22 juni 2016) - Aanvraagproces CIMH - Herzien actieplan Convenant Medische Technologie, 22 juni PO_286439_0504_ PO_288790_2504_ PO_290355_0604_ PO_290356_0604_ PO_290357_1606_ PO_290358_0804_ PO_290359_0804_ PO_290360_0405_ PO_290714_1306_ PO_290715_1306_ PO_290716_1306_ PO_290717_1306_ PO_290718_1306_18277 Pagina 24 van 25

25 8 Bijlage 3: Reactie van de bestuurder op het rapport 21 juli 2016 MC Slotervaart geeft extra aandacht aan Convenant Veilige Toepassing Medische Technologie Verbeteringsslag De directie van MC Slotervaart zet de komende maanden de verbeteringsslag voort om de noodzakelijke acties met extra aandacht door te voeren en deze volledig te borgen. Er is een plan van aanpak opgesteld met daarin actieplannen ten aanzien van de door de inspectie geconstateerde tekortkomingen. MC Slotervaart pakt de aanwijzing van IGZ dus van harte aan om op hoger niveau te komen. De specialisten en medewerkers zijn volledig op de hoogte van de intenties van het Convenant dat goed wordt nageleefd. Dat is het belangrijkste voor een veilige patiëntenzorg binnen MC Slotervaart. Pagina 25 van 25

V Utrecht, 9 juni 2016

V Utrecht, 9 juni 2016 Rapportage van het inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis aan het Waterlandziekenhuis te Purmerend op 29 april 2016 V1009584 Utrecht, 9 juni 2016 Inhoud

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek Convenant. Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis aan het. Nij Smellinghe te Drachten

Rapportage van het inspectiebezoek Convenant. Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis aan het. Nij Smellinghe te Drachten Rapportage van het inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis aan het Nij Smellinghe te Drachten V1010035 Utrecht, 14 juli 2016 Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek...

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek in het kader van het Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis

Rapportage van het inspectiebezoek in het kader van het Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis Rapportage van het inspectiebezoek in het kader van het Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis aan het MC Slotervaart te Amsterdam op 11 januari 2017 VGR 1010133 Document

Nadere informatie

1) Medische technologie is bedoeld als in bijlage 1 van het convenant gedefinieerd Pagina 1 van 5

1) Medische technologie is bedoeld als in bijlage 1 van het convenant gedefinieerd Pagina 1 van 5 Positie van technologie in het Veiligheids- en Kwaliteitssysteem van het ziekenhuis Verantwoordelijkheden 2.1 In het ziekenhuis is de portefeuille van De verantwoordelijkheid van de RvB is expliciet instelling

Nadere informatie

St. Jans Gasthuis Weert. Vogelsbleek BE WEERT

St. Jans Gasthuis Weert. Vogelsbleek BE WEERT > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen St. Jans Gasthuis Weert Vogelsbleek 5 6001 BE WEERT Datum 19 oktober 2016 Onderwerp Vastgestelde rapportage inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische

Nadere informatie

Datum 24 november 2016 Onderwerp Vastgesteld rapport Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis

Datum 24 november 2016 Onderwerp Vastgesteld rapport Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Medisch Centrum Leeuwarden - - Postbus 888 8901 BR Leeuwarden Datum 24 november 2016 Onderwerp Vastgesteld rapport Convenant Veilige toepassing van medische technologie

Nadere informatie

Datum 30 juni 2017 Onderwerp afsluitbrief Convenant Veilige toepassing van medische technologie

Datum 30 juni 2017 Onderwerp afsluitbrief Convenant Veilige toepassing van medische technologie > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Flevoziekenhuis X X Postbus 3005 1300 EG ALMERE Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Inlichtingen

Nadere informatie

Datum 16 september 2013 Onderwerp V62008 Verslag inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis

Datum 16 september 2013 Onderwerp V62008 Verslag inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis > Retouradres Postbus 90700 2509 LS Den Haag Ziekenhuis St. Jansdal xxxx, Raad van Bestuur Postbus 138 3840 AC HARDERWIJK Werkgebied Zuidwest Wilh. van Pruisenweg 52 Den Haag Postbus 90700 2509 LS Den

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek in het kader van het Convenant Veilige toepassing van medische technologie in de medisch specialistische zorg

Rapportage van het inspectiebezoek in het kader van het Convenant Veilige toepassing van medische technologie in de medisch specialistische zorg Rapportage van het inspectiebezoek in het kader van het Convenant Veilige toepassing van medische technologie in de medisch specialistische zorg aan het Radboudumc te Nijmegen op 27 juli 2017 -- -- Utrecht,

Nadere informatie

V Utrecht, november 2016

V Utrecht, november 2016 Rapportage van het inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis aan het Amphia ziekenhuis te Breda op 25 oktober 2016 V1009997 Utrecht, november 2016 Inhoudsopgave

Nadere informatie

Datum 8 januari 2014 Onderwerp VGR Voorlopig verslag inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis

Datum 8 januari 2014 Onderwerp VGR Voorlopig verslag inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis > Retouradres Postbus 90700 2509 LS Den Haag Ziekenhuis Amstelland t.a.v. xxxx, Raad van Bestuur Postbus 328 1180 AH AMSTELVEEN Werkgebied Zuidwest Wilh. van Pruisenweg 52 Den Haag Postbus 90700 2509 LS

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek in het kader van het Convenant Veilige toepassing van medische technologie

Rapportage van het inspectiebezoek in het kader van het Convenant Veilige toepassing van medische technologie Rapportage van het inspectiebezoek in het kader van het Convenant Veilige toepassing van medische technologie aan het Westfriesgasthuis te Hoorn op 11 januari 2018 VGR 2000669 2018-2097016 Utrecht, 15

Nadere informatie

Datum 15 februari 2018 Onderwerp Beëindiging aanwijzing ex artikel 27 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg.

Datum 15 februari 2018 Onderwerp Beëindiging aanwijzing ex artikel 27 van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg. > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Westfriesgasthuis T.a.v. de heer A. Timmermans Voorzitter Raad van Bestuur Postbus 600 1620 AR HOORN Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek in het kader van het Convenant Veilige toepassing van medische technologie in de medisch specialistische zorg

Rapportage van het inspectiebezoek in het kader van het Convenant Veilige toepassing van medische technologie in de medisch specialistische zorg Rapportage van het inspectiebezoek in het kader van het Convenant Veilige toepassing van medische technologie in de medisch specialistische zorg aan Andros Mannenkliniek locatie Amsterdam Buitenveldert

Nadere informatie

Dit verslag is vastgesteld en voorzien van conclusies na uw reactie per van 13 september 2013, waarin u kon instemmen met het verslag.

Dit verslag is vastgesteld en voorzien van conclusies na uw reactie per  van 13 september 2013, waarin u kon instemmen met het verslag. > Retouradres Postbus 90700 2509 LS Den Haag Leids Universitair Medisch Centrum xxxx, Raad van Bestuur Postbus 9600 2300 RC LEIDEN Werkgebied Zuidwest Wilh. van Pruisenweg 52 Den Haag Postbus 90700 2509

Nadere informatie

1 Aanleiding inspectiebezoek Resultaten inspectiebezoek Inleiding Methodiek Resultaten Conclusie...

1 Aanleiding inspectiebezoek Resultaten inspectiebezoek Inleiding Methodiek Resultaten Conclusie... Rapportage van het inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis aan het Amphia Ziekenhuis te Breda op 3 mei 2016 Utrecht, 23 mei 2016 Inhoudsopgave 1 Aanleiding

Nadere informatie

LEIDRAAD. Verantwoordelijkheid medisch specialist bij aanschaf, ingebruikname en gebruik van medische apparatuur

LEIDRAAD. Verantwoordelijkheid medisch specialist bij aanschaf, ingebruikname en gebruik van medische apparatuur LEIDRAAD Verantwoordelijkheid medisch specialist bij aanschaf, ingebruikname en gebruik van medische apparatuur 1 Januari 2014 1 INLEIDING Medisch specialisten zijn voor een goede en veilige uitoefening

Nadere informatie

AANGETEKEND De heer. Postbus RK BREDA. Datum 21 november 2016 Onderwerp Opheffen verscherpt toezicht Amphia Ziekenhuis.

AANGETEKEND De heer. Postbus RK BREDA. Datum 21 november 2016 Onderwerp Opheffen verscherpt toezicht Amphia Ziekenhuis. > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen AANGETEKEND De heer Postbus 90158 4800 RK BREDA Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Inlichtingen

Nadere informatie

Aangetekend. Westfriesgasthuis X X Postbus AR Hoorn

Aangetekend. Westfriesgasthuis X X Postbus AR Hoorn Aangetekend > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Westfriesgasthuis X X Postbus 600 1620 AR Hoorn Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl

Nadere informatie

Toezichtproject naar implementatie Convenant medische technologie

Toezichtproject naar implementatie Convenant medische technologie Toezichtproject naar implementatie Convenant medische technologie ir. Fred J. Benning coördinerend/specialistisch senior inspecteur IGZ/Programma Medische Technologie Veilig gebruik van medische technologie

Nadere informatie

In het vastgestelde rapport treft u nu ook de beschrijving aan van de conclusie en de daaruit volgende handhaving door de inspectie.

In het vastgestelde rapport treft u nu ook de beschrijving aan van de conclusie en de daaruit volgende handhaving door de inspectie. > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Reinier de Graaf Ziekenhuis Postbus 5011 2600 GA DELFT Datum 18 oktober 2016 Onderwerp Vastgestelde rapportage inspectiebezoek Convenant Veilige toepassing van

Nadere informatie

1. Algemene bevindingen ten aanzien van introductie en voortgang van de implementatie van het Convenant Veilige toepassing van medische

1. Algemene bevindingen ten aanzien van introductie en voortgang van de implementatie van het Convenant Veilige toepassing van medische > Retouradres Postbus 90700 2509 LS Den Haag Atrium Medisch Centrum xxxx, Raad van Bestuur Postbus 4446 6401 C HEERLEN Werkgebied Zuidwest Wilh. van Pruisenweg 52 Den Haag Postbus 90700 2509 LS Den Haag

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek aan De Hoogstraat op 31 maart 2015 te Utrecht

Rapportage van het inspectiebezoek aan De Hoogstraat op 31 maart 2015 te Utrecht Rapportage van het inspectiebezoek aan De Hoogstraat op 31 maart 2015 te Utrecht Utrecht, juli 2015 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding... 5

Nadere informatie

1. Algemene bevindingen ten aanzien van introductie en voortgang van de implementatie van het Convenant Veilige toepassing van

1. Algemene bevindingen ten aanzien van introductie en voortgang van de implementatie van het Convenant Veilige toepassing van > Retouradres Postbus 90700 2509 LS Den Haag TweeSteden Ziekenhuis xxxx, Raad van Bestuur Postbus 90107 5000 LA TILBURG Werkgebied Zuidwest Wilh. van Pruisenweg 52 Den Haag Postbus 90700 2509 LS Den Haag

Nadere informatie

Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis xxxx, Raad van Bestuur Plesmanlaan CX AMSTERDAM

Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis xxxx, Raad van Bestuur Plesmanlaan CX AMSTERDAM > Retouradres Postbus 90700 2509 LS Den Haag Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis xxxx, Raad van Bestuur Plesmanlaan 121 1066 CX AMSTERDAM Werkgebied Zuidwest Wilh. van Pruisenweg 52 Den Haag Postbus 90700

Nadere informatie

> Retouradres Postbus LS Den Haag

> Retouradres Postbus LS Den Haag > Retouradres Postbus 90700 2509 LS Den Haag Diaconessenhuis Leiden xxxx, lid Raad van Bestuur Postbus 9650 2300 RD LEIDEN Werkgebied Zuidwest Wilh. van Pruisenweg 52 Den Haag Postbus 90700 2509 LS Den

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek aan Libra revalidatie en audiologie locatie Blixembosch, Eindhoven op 9 april 2015

Rapportage van het inspectiebezoek aan Libra revalidatie en audiologie locatie Blixembosch, Eindhoven op 9 april 2015 Rapportage van het inspectiebezoek aan Libra revalidatie en audiologie locatie Blixembosch, Eindhoven op 9 april 2015 Utrecht, juli 2015 Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek...

Nadere informatie

1. Algemene bevindingen ten aanzien van introductie en voortgang van de implementatie van het Convenant Veilige toepassing van medische

1. Algemene bevindingen ten aanzien van introductie en voortgang van de implementatie van het Convenant Veilige toepassing van medische > Retouradres Postbus 90700 2509 LS Den Haag Jeroen Bosch Ziekenhuis xxx, Raad van Bestuur Postbus 90153 5200 ME S-HERTOGENBOSCH Werkgebied Zuidwest Wilh. van Pruisenweg 52 Den Haag Postbus 90700 2509

Nadere informatie

Ziekenhuisgroep Twente Xxxx, Raad van Bestuur Postbus SZ ALMELO

Ziekenhuisgroep Twente Xxxx, Raad van Bestuur Postbus SZ ALMELO > Retouradres Postbus 90700 2509 LS Den Haag Ziekenhuisgroep Twente Xxxx, Raad van Bestuur Postbus 7600 7600 SZ ALMELO Werkgebied Zuidwest Wilh. van Pruisenweg 52 Den Haag Postbus 90700 2509 LS Den Haag

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek aan Reade (locatie Overtoom) op 20 april 2015 te Amsterdam

Rapportage van het inspectiebezoek aan Reade (locatie Overtoom) op 20 april 2015 te Amsterdam Rapportage van het inspectiebezoek aan Reade (locatie Overtoom) op 20 april 2015 te Amsterdam Utrecht, juli 2015 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding...

Nadere informatie

Sanne Vaartjes en Leon Stobbelaar 1 december 2016 Opstellen PvE Leuker kunnen we t niet maken. Wel makkelijker.

Sanne Vaartjes en Leon Stobbelaar 1 december 2016 Opstellen PvE Leuker kunnen we t niet maken. Wel makkelijker. Sanne Vaartjes en Leon Stobbelaar 1 december 2016 s.vaartjes@zgt.nl/l.stobbelaar@zgt.nl Opstellen PvE Leuker kunnen we t niet maken. Wel makkelijker. ZGT 2 Technologie in de zorg Vroeger Nu Toekomst?!

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek aan Revalidatie Friesland op 13 april 2015 te Beetsterzwaag

Rapportage van het inspectiebezoek aan Revalidatie Friesland op 13 april 2015 te Beetsterzwaag Rapportage van het inspectiebezoek aan Revalidatie Friesland op 13 april 2015 te Beetsterzwaag Utrecht, juli 2015 Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding...

Nadere informatie

PER AANGETEKENDE POST. Amphia Ziekenhuis Voorzitter Raad van Bestuur Postbus 90158 4800 RK BREDA

PER AANGETEKENDE POST. Amphia Ziekenhuis Voorzitter Raad van Bestuur Postbus 90158 4800 RK BREDA > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen PER AANGETEKENDE POST Amphia Ziekenhuis Voorzitter Raad van Bestuur Postbus 90158 4800 RK BREDA Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T

Nadere informatie

Introductie René Drost TU Delft, Onderhoud Management NAMCO, gericht op Healthcare and Aerospace SIOO Besturen van Ziekenhuizen Lid Expertgroep VWS,

Introductie René Drost TU Delft, Onderhoud Management NAMCO, gericht op Healthcare and Aerospace SIOO Besturen van Ziekenhuizen Lid Expertgroep VWS, VZI studiedag 5 april 2012 Risico Management binnen en buiten de grenzen van Medische Technologie De betekenis van het convenant Veilige Toepassing van Medische Technologie in het Ziekenhuis René Drost

Nadere informatie

Implementa)e Convenant Medische Technologie

Implementa)e Convenant Medische Technologie Implementa)e Convenant Medische Technologie Ir. Marloes Damen klinisch fysicus m.damen@mmc.nl Dr. Ir. Carola van Pul klinisch fysicus c.vanpul@mmc.nl Afdeling Zorg en Informatietechnologie Máxima Medisch

Nadere informatie

Veilige toepassing medische software en ICT

Veilige toepassing medische software en ICT Veilige toepassing medische software en ICT Elserieke Gerritsen Boersen Klinisch Informaticus i.o. 11 juni 2015 ICT ontwikkelingen in het zorgproces Wat kan er mis gaan? Verkeerde interpretatie onduidelijke

Nadere informatie

Universitair Medisch Centrum Utrecht T.a.v. Voorzitter raad van bestuur Postbus GA UTRECHT. Datum 8 april 2016 Onderwerp VGR

Universitair Medisch Centrum Utrecht T.a.v. Voorzitter raad van bestuur Postbus GA UTRECHT. Datum 8 april 2016 Onderwerp VGR > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Universitair Medisch Centrum Utrecht T.a.v. Voorzitter raad van bestuur Postbus 85500 3508 GA UTRECHT Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek aan ViaReva op 17 maart 2015 te Apeldoorn

Rapportage van het inspectiebezoek aan ViaReva op 17 maart 2015 te Apeldoorn Rapportage van het inspectiebezoek aan ViaReva op 17 maart 2015 te Apeldoorn Utrecht, juli 2015 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding... 5 2.2

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek aan Rijnlands Revalidatiecentrum op 8 juni 2015 te Leiden

Rapportage van het inspectiebezoek aan Rijnlands Revalidatiecentrum op 8 juni 2015 te Leiden Rapportage van het inspectiebezoek aan Rijnlands Revalidatiecentrum op 8 juni 2015 te Leiden Utrecht, juli 2015 Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding...

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek aan Libra Audiologie en Revalidatie locatie Leijpark, Tilburg op 24 april 2015

Rapportage van het inspectiebezoek aan Libra Audiologie en Revalidatie locatie Leijpark, Tilburg op 24 april 2015 Rapportage van het inspectiebezoek aan Libra Audiologie en Revalidatie locatie Leijpark, Tilburg op 24 april 2015 Utrecht, juli 2015 Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek...

Nadere informatie

Utrecht, juli Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Bewust4Beter Care Services v.o.f. te Baarn op 9 maart 2017

Utrecht, juli Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Bewust4Beter Care Services v.o.f. te Baarn op 9 maart 2017 Utrecht, juli 2017 Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Bewust4Beter Care Services v.o.f. te Baarn op 9 maart 2017 1 Inleiding Op 9 maart 2017 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna:

Nadere informatie

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN

EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN VOORBEELD VEILIGHEIDSPLAN EEN MEERJARIG BELEIDSPLAN MET SMART DOELSTELLINGEN Hieronder ziet u de hoofdstukken en paragrafen van het veiligheidsplan. Per paragraaf ziet u welke informatie u moet geven.

Nadere informatie

follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Zorg & Welzijn Nederland B.V. te Arnhem op 31 oktober 2016 Utrecht, maart 2017

follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Zorg & Welzijn Nederland B.V. te Arnhem op 31 oktober 2016 Utrecht, maart 2017 follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Zorg & Welzijn Nederland B.V. te Arnhem op 31 oktober 2016 Utrecht, maart 2017 1 Inleiding Op 31 oktober 2016 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna:

Nadere informatie

NEVI Zorgcongres Convenant Medische Technologie is het een DOEL of is het een TOOL

NEVI Zorgcongres Convenant Medische Technologie is het een DOEL of is het een TOOL NEVI Zorgcongres 2016 Convenant Medische Technologie is het een DOEL of is het een TOOL Wie zijn wij Netty Salentijn Alfred Schols Hoofd Inkoop Staffunctionaris kwaliteit & veiligheid Waterlandziekenhuis

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek aan Sophia Revalidatie op 27 mei 2015 te Den Haag

Rapportage van het inspectiebezoek aan Sophia Revalidatie op 27 mei 2015 te Den Haag Rapportage van het inspectiebezoek aan Sophia Revalidatie op 27 mei 2015 te Den Haag Utrecht, juli 2015 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding...

Nadere informatie

Utrecht, april Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan PaDam Specialistische Thuisverpleging b.v. te Purmerend op 24 juni 2016

Utrecht, april Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan PaDam Specialistische Thuisverpleging b.v. te Purmerend op 24 juni 2016 Utrecht, april 2017 Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan PaDam Specialistische Thuisverpleging b.v. te Purmerend op 24 juni 2016 1 Inleiding Op 24 juni 2016 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg

Nadere informatie

R = k 1 * k 2 * S. Risicomanagement. R = risico ( /j) k 1 = kans op een incident (j -1 ) k 2 = kans dat het incident leidt tot schade S = schade ( )

R = k 1 * k 2 * S. Risicomanagement. R = risico ( /j) k 1 = kans op een incident (j -1 ) k 2 = kans dat het incident leidt tot schade S = schade ( ) Inhoud 1. Aanleiding 2. PRS methode + validatie 3. PRS formulier * demonstratie * 4. PRIMA aanpak * demonstratie * 5. SAFER procedure 6. Resultaten tot op heden 7. Borging Risicomanagement R = k 1 * k

Nadere informatie

Integraal BMT in het SKB

Integraal BMT in het SKB Integraal BMT in het SKB Risicomanagement technologie Wilco Kleine Wilco Kleine WilcoKleine Manager - en Informatietechnologie Lid Managementteam (MT) Afdeling Informatisering en Automatisering Afdeling

Nadere informatie

Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Janelco Begeleid Wonen met Zorg BV te Oss op 10 mei Utrecht, september 2017

Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Janelco Begeleid Wonen met Zorg BV te Oss op 10 mei Utrecht, september 2017 Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Janelco Begeleid Wonen met Zorg BV te Oss op 10 mei 2017 Utrecht, september 2017 1 Inleiding Op 10 mei 2017 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna:

Nadere informatie

Vastgesteld verslag thema antistolling Amphia Ziekenhuis locaties Langendijk en Molengracht 25 oktober 2016, 9: uur Breda

Vastgesteld verslag thema antistolling Amphia Ziekenhuis locaties Langendijk en Molengracht 25 oktober 2016, 9: uur Breda Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Omschrijving Instelling Datum/tijd Plaats Vastgesteld verslag thema antistolling Amphia Ziekenhuis

Nadere informatie

Datum 18 september 2017 Onderwerp Onaangekondigd inspectiebezoek dossierscreening operatief proces VGR

Datum 18 september 2017 Onderwerp Onaangekondigd inspectiebezoek dossierscreening operatief proces VGR > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis T.a.v. --- Postbus 90151 5000 LC Tilburg Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120

Nadere informatie

Utrecht, Mei Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Acare Thuiszorg te Arnhem op 5 december 2016

Utrecht, Mei Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Acare Thuiszorg te Arnhem op 5 december 2016 Utrecht, Mei 2017 Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Acare Thuiszorg te Arnhem op 5 december 2016 1 Inleiding Op 5 december jl. heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna:

Nadere informatie

Datum 17 november 2014 Onderwerp Definitief inspectierapport tevens eindrapport circulaire inspectie

Datum 17 november 2014 Onderwerp Definitief inspectierapport tevens eindrapport circulaire inspectie > Retouradres Postbus 2680 3500 GR Utrecht Apotheek Haagse Ziekenhuizen (AHZ) t.a.v., gevestigd apotheker Escamplaan 900 2547 E DEN HAAG Datum 17 november 2014 Onderwerp Definitief inspectierapport tevens

Nadere informatie

Utrecht, mei Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Perla Direct te Almelo op 30 november 2016

Utrecht, mei Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Perla Direct te Almelo op 30 november 2016 Utrecht, mei 2017 Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Perla Direct te Almelo op 30 november 2016 1 Inleiding Op 30 november 2016 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie)

Nadere informatie

Utrecht, mei Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Change Your life te Roermond op 15 december 2016

Utrecht, mei Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Change Your life te Roermond op 15 december 2016 Utrecht, mei 2017 Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Stichting Change Your life te Roermond op 15 december 2016 1 Inleiding Op 15 december 2016 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna:

Nadere informatie

Resultaatsverslag. N.a.v. inspectiebezoek van Zorgcentrum Herema State in Heerenveen. op 14 februari 2017

Resultaatsverslag. N.a.v. inspectiebezoek van Zorgcentrum Herema State in Heerenveen. op 14 februari 2017 Resultaatsverslag N.a.v. inspectiebezoek van Zorgcentrum Herema State in Heerenveen op 14 februari 2017 Heerenveen, 31 juli 2017 Inleiding Op 14 februari heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna:

Nadere informatie

Checklist documenten

Checklist documenten Checklist documenten De checklist kan gebruikt worden als hulpmiddel bij de voorbereiding voor een -Keurmerk audit. Met de checklist krijgt u een indruk welke onderwerpen mogelijk nog aandacht nodig hebben

Nadere informatie

r.drost@namco.nl 06-51456938

r.drost@namco.nl 06-51456938 r.drost@namco.nl 06-51456938 1 2 Introductie Convenant MT: tijdlijn 2009: start 2011: aangeboden aan minister, TK en ziekenhuizen 2012: implementatie 2013: toetsing van circa 20 ziekenhuizen door IGZ met

Nadere informatie

Deze brief vat de door u gegeven informatie samen en sluit af met een conclusie.

Deze brief vat de door u gegeven informatie samen en sluit af met een conclusie. > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Stichting Mildredhuis T.a.v. de bestuurder Sonsbeeksingel 29-31 6814 AB ARNHEM Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088

Nadere informatie

Tekstueel. Scope breder gemaakt van ziekenhuizen naar zorginstellingen binnen de medisch specialistische zorg.

Tekstueel. Scope breder gemaakt van ziekenhuizen naar zorginstellingen binnen de medisch specialistische zorg. Ondertekend door NVZ, NFU en Revalidatie Nederland Ondertekend door NVZ, NFU, Revalidatie Nederland en Ook door ZKN getekend Zelfstandige Klinieken Nederland Medische Technologie in het Ziekenhuis Medische

Nadere informatie

Hertoetsrapport naar aanleiding van het inspectiebezoek aan Relaunch, handelsnaam van Cok van den Heuvel Motoren in Tiel op 15 november 2018

Hertoetsrapport naar aanleiding van het inspectiebezoek aan Relaunch, handelsnaam van Cok van den Heuvel Motoren in Tiel op 15 november 2018 Hertoetsrapport naar aanleiding van het inspectiebezoek aan Relaunch, handelsnaam van Cok van den Heuvel Motoren in Tiel op 15 Utrecht, maart 2019 1 Inleiding Op 15 heeft de Inspectie Gezondheidszorg en

Nadere informatie

Hoe manage ik een incident / recall

Hoe manage ik een incident / recall Hoe manage ik een incident / recall 17 september 2014 Jan Hazelhof DSMH+E Diaconessenhuis Meppel Incident op de poli urologie 23 december 2013, Diaconessenhuis Meppel Dienst Medische Techniek Constateert

Nadere informatie

Utrecht, mei Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Huize Grooteman B.V. te Zwaag op 21 november 2016

Utrecht, mei Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Huize Grooteman B.V. te Zwaag op 21 november 2016 Utrecht, mei 2017 Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Huize Grooteman B.V. te Zwaag op 21 november 2016 1 Inleiding Op 21 november 2016 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de

Nadere informatie

Aanleiding. Probleem: Prospectieve risicoanalyse volgens SAFER is te complex en te arbeidsintensief om bij elke nieuwe aanschaf uit te voeren

Aanleiding. Probleem: Prospectieve risicoanalyse volgens SAFER is te complex en te arbeidsintensief om bij elke nieuwe aanschaf uit te voeren Inhoud 1. Aanleiding 2. PRS methode + validatie 3. PRS formulier 4. PRIMA aanpak 5. SAFER procedure 6 Demonstratie 7. Resultaten tot op heden 8. Borging 9. Ontwikkelingen Aanleiding Prospectieve risicoanalyse

Nadere informatie

Verslag inspectiebezoek afdeling Spoedeisende hulp Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) 15 juli 2016; 14:00 uur Leiden

Verslag inspectiebezoek afdeling Spoedeisende hulp Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) 15 juli 2016; 14:00 uur Leiden Omschrijving Instelling Datum/tijd Plaats VGR Verslag inspectiebezoek afdeling Spoedeisende hulp Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) 15 juli 2016; 14:00 uur Leiden 1011015 Stadsplateau 1 3521 AZ

Nadere informatie

Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Zorgbureau De Tulp te Rotterdam op 26 april Utrecht, augustus 2017

Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Zorgbureau De Tulp te Rotterdam op 26 april Utrecht, augustus 2017 Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Zorgbureau De Tulp te Rotterdam op 26 april 2017 Utrecht, augustus 2017 1 Inleiding Op 26 april 2017 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de

Nadere informatie

Samenwerking op terrein van IC zorg tussen ziekenhuizen in Noordoost Nederland en afspraken over specialismen die op meerdere locaties werkzaam zijn

Samenwerking op terrein van IC zorg tussen ziekenhuizen in Noordoost Nederland en afspraken over specialismen die op meerdere locaties werkzaam zijn Definitief Rapport Samenwerking op terrein van IC zorg tussen ziekenhuizen in Noordoost Nederland en afspraken over specialismen die op meerdere locaties werkzaam zijn Bezoek aan Ziekenhuis Tjongerschans

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek aan Adelante op 17 april 2015 te Hoensbroek

Rapportage van het inspectiebezoek aan Adelante op 17 april 2015 te Hoensbroek Rapportage van het inspectiebezoek aan Adelante op 17 april 2015 te Hoensbroek Utrecht, juli 2015 Inhoud 1 Aanleiding inspectiebezoek... 3 2 Resultaten inspectiebezoek... 5 2.1 Inleiding... 5 2.2 Resultaten...

Nadere informatie

Datum 22 mei 2017 Onderwerp V definitieve verslag inspectiebezoek kritieke diagnostiek

Datum 22 mei 2017 Onderwerp V definitieve verslag inspectiebezoek kritieke diagnostiek > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Maasziekenhuis Pantein T.a.v., voorzitter raad van bestuur Postbus 55 5830 AB BOXMEER Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50

Nadere informatie

Digitaal verwervingsproces: van medisch apparaat tot bureaustoel. Nicole van der Meulen en Marlies Overvelde

Digitaal verwervingsproces: van medisch apparaat tot bureaustoel. Nicole van der Meulen en Marlies Overvelde Digitaal verwervingsproces: van medisch apparaat tot bureaustoel Nicole van der Meulen en Marlies Overvelde icumulus gebruikersdag 12 juni, 2018 Wie zijn wij? Dr. ir. M.L.J. (Marlies) Overvelde Hoofd Medische

Nadere informatie

AANGETEKEND. Melius Zorg B.V. T.a.v. Terwestenpad BD S GRAVENHAGE

AANGETEKEND. Melius Zorg B.V. T.a.v. Terwestenpad BD S GRAVENHAGE > Retouradres Postbus 483 3500 AL Utrecht AANGETEKEND Melius Zorg B.V. T.a.v. Terwestenpad 11 2525 BD S GRAVENHAGE Bezoekadres: Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht T 088 370 02 30 www.inspectiejeugdzorg.nl

Nadere informatie

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken

VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken VMS veiligheidseisen voor het ZKN-Keurmerk Een vertaling van de NTA8009:2011 naar de situatie van de zelfstandige klinieken Leiderschap 1. De directie heeft vastgelegd en is eindverantwoordelijk voor het

Nadere informatie

Veilige toepassing van medische technologie. Lessons (to be) learned

Veilige toepassing van medische technologie. Lessons (to be) learned Veilige toepassing van medische technologie Lessons (to be) learned Inhoud 1. Belangrijkste resultaten 2. Op welke wijze kunnen ziekenhuizen een verbeterslag maken? Tabel 1: Nederlandse documenten veilig

Nadere informatie

Rapportage van het inspectiebezoek aan Medisch Centrum de Veluwe op 3 september 2013 te Apeldoorn. Utrecht, november 2013

Rapportage van het inspectiebezoek aan Medisch Centrum de Veluwe op 3 september 2013 te Apeldoorn. Utrecht, november 2013 Rapportage van het inspectiebezoek aan Medisch Centrum de Veluwe op 3 september 2013 te Apeldoorn Utrecht, november 2013 Inhoudsopgave 1 Aanleiding inspectiebezoek...3 2 Conclusies en te nemen maatregelen...5

Nadere informatie

Veilig gebruik van medische technologie krijgt onvoldoende bestuurlijke aandacht in de ziekenhuizen

Veilig gebruik van medische technologie krijgt onvoldoende bestuurlijke aandacht in de ziekenhuizen Veilig gebruik van medische technologie krijgt onvoldoende bestuurlijke aandacht in de ziekenhuizen Geaggregeerd rapport van toezichtbezoeken naar de implementatie van het convenant Veilige toepassing

Nadere informatie

Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Gezinshuis Ruveyda op 5 november 2015. Utrecht Januari 2016

Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Gezinshuis Ruveyda op 5 november 2015. Utrecht Januari 2016 Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Gezinshuis Ruveyda op 5 november 2015 Utrecht nuari 2016 Inleiding Op 9 februari 2015 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) een

Nadere informatie

Samenwerking op terrein van IC-zorg tussen ziekenhuizen in Noordoost- Nederland en afspraken over specialismen die op meerdere locaties werkzaam zijn

Samenwerking op terrein van IC-zorg tussen ziekenhuizen in Noordoost- Nederland en afspraken over specialismen die op meerdere locaties werkzaam zijn Vastgesteld Rapport Samenwerking op terrein van IC-zorg tussen ziekenhuizen in Noordoost- Nederland en afspraken over specialismen die op meerdere locaties werkzaam zijn Bezoek aan Antonius Zorggroep te

Nadere informatie

Datum 13 januari 2017 Onderwerp Aanwijzing ex artikel 27 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg

Datum 13 januari 2017 Onderwerp Aanwijzing ex artikel 27 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen AANTEKENEN P.G.M.A. Holding B.V. althans, Zorgbureau Pinar B.V. t.a.v. Algemeen directeur en bestuurder Borchwerf 14 4704 RG ROOSENDAAL Stadsplateau 1 3521 AZ

Nadere informatie

Utrecht, februari Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Medical Zorg te Utrecht op 24 oktober 2016

Utrecht, februari Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Medical Zorg te Utrecht op 24 oktober 2016 Utrecht, februari 2017 Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Medical Zorg te Utrecht op 24 oktober 2016 1 Inleiding Op 24 oktober 2016 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie)

Nadere informatie

Ontwerp en implementatie digitaal aanschafdossier in ZGT

Ontwerp en implementatie digitaal aanschafdossier in ZGT Sanne Vaartjes; klinisch fysicus, vz. beleids- en investeringscommissie (s.vaartjes@zgt.nl) Presentatie opgesteld met Francis Schrader; functioneel applicatiebeheer Ultimo Ontwerp en implementatie digitaal

Nadere informatie

Uw mailbericht, met bijlagen, heeft de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, in oprichting (hierna: de inspectie) in goede orde ontvangen.

Uw mailbericht, met bijlagen, heeft de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, in oprichting (hierna: de inspectie) in goede orde ontvangen. > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Per e-mail: gezinshuisdeeekhoorn@gmail.com Gezinshuis de Eekhoorn T.a.v. de bestuurder Op de Paal 3 5854 PV BERGEN (L) Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus

Nadere informatie

Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan ZorgAZ BV te Amsterdam op 13 april Utrecht, augustus 2017

Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan ZorgAZ BV te Amsterdam op 13 april Utrecht, augustus 2017 Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan ZorgAZ BV te Amsterdam op 13 april 2017. Utrecht, augustus 2017 1 Inleiding Op 13 april 2017 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie)

Nadere informatie

Verslag inspectiebezoek afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC)

Verslag inspectiebezoek afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 50 00 F 088 120 50 01 www.igz.nl Omschrijving Verslag inspectiebezoek afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) Instelling Leids Universitair

Nadere informatie

Datum 11 augustus 2014 Onderwerp Afsluitbrief van het Circulaire inspectiebezoek op 27 mei 2014.

Datum 11 augustus 2014 Onderwerp Afsluitbrief van het Circulaire inspectiebezoek op 27 mei 2014. > Retouradres Postbus 90460 2509 LL Den Haag Apotheek Gelre Ziekenhuizen Albert Schweitzerlaan 31 7334 DZ APELDOORN Datum 11 augustus 2014 Onderwerp Afsluitbrief van het Circulaire inspectiebezoek op 27

Nadere informatie

follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Miro Thuis B.V. te Dordrecht op 17 oktober 2016 Utrecht, februari 2017

follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Miro Thuis B.V. te Dordrecht op 17 oktober 2016 Utrecht, februari 2017 follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Miro Thuis B.V. te Dordrecht op 17 oktober 2016 Utrecht, februari 2017 1 Inleiding Op 17 oktober 2016 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de

Nadere informatie

1. FORMAT PLAN VAN AANPAK

1. FORMAT PLAN VAN AANPAK INHOUDSOPGAVE 1. FORMAT PLAN VAN AANPAK 1.1. Op weg naar een kwaliteitsmanagementsysteem 1.2. Besluit tot realisatie van een kwaliteitsmanagementsysteem (KMS) 1.3. Vaststellen van meerjarenbeleid en SMART

Nadere informatie

Verankering van MO en SSO in het Convenant Medische Technologie (en andersom) 31 maart 2014 René Drost

Verankering van MO en SSO in het Convenant Medische Technologie (en andersom) 31 maart 2014 René Drost Verankering van MO en SSO in het Convenant Medische Technologie (en andersom) 31 maart 2014 René Drost 1 Achtergrond René Drost NAMCO Militaire en Commerciële luchtvaart(klm) NAMCO sinds1999 HoofdIB AMC

Nadere informatie

Utrecht, juli Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Ideaal Zorg te Delft op 7 december 2016

Utrecht, juli Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Ideaal Zorg te Delft op 7 december 2016 Utrecht, juli 2017 Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Ideaal Zorg te Delft op 7 december 2016 1 Inleiding Op 7 december 2016 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie)

Nadere informatie

Utrecht, maart Rapport van het inspectiebezoek aan Thuizsorg B.V. in Den Haag op 18 februari 2019

Utrecht, maart Rapport van het inspectiebezoek aan Thuizsorg B.V. in Den Haag op 18 februari 2019 Utrecht, maart 2019 Rapport van het inspectiebezoek aan Thuizsorg B.V. in Den Haag op 18 februari 2019 1 Inleiding Op 18 februari 2019 heeft de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: de inspectie)

Nadere informatie

Gelijkwaardigheid van niet-geaccrediteerde laboratoria (conform NEN-EN ISO/IEC 17025)

Gelijkwaardigheid van niet-geaccrediteerde laboratoria (conform NEN-EN ISO/IEC 17025) Gelijkwaardigheid van niet-geaccrediteerde laboratoria (conform NEN-EN ISO/IEC 17025) NEa, 20-07-2012, versie 1.0 INTRODUCTIE In artikel 34 van de Monitoring en Rapportage Verordening (MRV) is beschreven

Nadere informatie

Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het MC Slotervaart op 8 juni 2017 te Amsterdam

Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het MC Slotervaart op 8 juni 2017 te Amsterdam Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het MC Slotervaart op 8 juni 2017 te Amsterdam Utrecht, augustus 2017 Inhoud 1 Inleiding 5 1.1 Aanleiding

Nadere informatie

Utrecht, september 2016

Utrecht, september 2016 Eindrapport van het inspectiebezoek in het kader van Geneesmiddelen zonder Handelsvergunning aan ziekenhuisapotheek Nij Smellinghe te Drachten, op 25 mei 2016 Utrecht, september 2016 Documentnummer: 1008874

Nadere informatie

CIOT-bevragingen Proces en rechtmatigheid

CIOT-bevragingen Proces en rechtmatigheid CIOT-bevragingen Proces en rechtmatigheid 2015 Veiligheid en Justitie Samenvatting resultaten Aanleiding Op basis van artikel 8 van het Besluit Verstrekking Gegevens Telecommunicatie is opdracht gegeven

Nadere informatie

Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek

Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek Ingevuld door: Naam Instelling: Documentenanalyse Veiligheidsvisitatiebezoek In de documentenanalyse wordt gevraagd om verplichte documentatie en registraties vanuit de NTA 8009:2007 en HKZ certificatieschema

Nadere informatie

Datum 7 september 2017 Onderwerp Vxxx Vastgesteld verslag focusbezoek antistolling 3 augustus 2017

Datum 7 september 2017 Onderwerp Vxxx Vastgesteld verslag focusbezoek antistolling 3 augustus 2017 > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen Universitair Medisch Centrum Groningen T.a.v. de heer mr. J.F.M. Aartsen, voorzitter raad van bestuur Posbus 30001 9700 RB GRONINGEN Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht

Nadere informatie

Utrecht, mei Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Uzo Zorg B.V. te Rotterdam op 12 januari 2017

Utrecht, mei Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Uzo Zorg B.V. te Rotterdam op 12 januari 2017 Utrecht, mei 2017 Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Uzo Zorg B.V. te Rotterdam op 12 januari 2017 Follow-up rapport van het inspectiebezoek aan Uzo Zorg B.V. te Rotterdam op 12 januari 2017

Nadere informatie

AANGETEKEND Care Residence Zonnestraal B.V Raad van Bestuur Loosdrechtse Bos ZB Hilversum. AANWIJZING Wkkgz

AANGETEKEND Care Residence Zonnestraal B.V Raad van Bestuur Loosdrechtse Bos ZB Hilversum. AANWIJZING Wkkgz > Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen AANGETEKEND Care Residence Zonnestraal B.V Raad van Bestuur Loosdrechtse Bos 80 1213 ZB Hilversum AANWIJZING Wkkgz Onderwerp Aanwijzing ex artikel 27 van de Wet

Nadere informatie

Eindrapport van het GDP-API inspectiebezoek aan Euro-Chemicals B.V. te Denekamp, op 15 februari Utrecht, 2017

Eindrapport van het GDP-API inspectiebezoek aan Euro-Chemicals B.V. te Denekamp, op 15 februari Utrecht, 2017 Eindrapport van het GDP-API inspectiebezoek aan Euro-Chemicals B.. te Denekamp, op 15 februari 2017 Utrecht, 2017 1. Geïnspecteerde locatie(s): Euro-Chemicals B.. Knik 10 7591 PZ DENEKAMP 2. Activiteiten:

Nadere informatie

SPECIFIEK ONDERZOEK MBO Tweede fase: Kwaliteit examinering en diplomering

SPECIFIEK ONDERZOEK MBO Tweede fase: Kwaliteit examinering en diplomering SPECIFIEK ONDERZOEK MBO Tweede fase: Kwaliteit examinering en diplomering Alfa-College Plaats : Groningen BRIN nummer : 25LU Onderzoeksnummer : 293626 Datum onderzoek : 20 juni, 4 en 7 juli 2017 Datum

Nadere informatie

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 4 februari 2016 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter,

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus EA DEN HAAG. Datum 4 februari 2016 Betreft Kamervragen. Geachte voorzitter, > Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Den Haag De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 20018 2500 EA DEN HAAG Bezoekadres: Parnassusplein 5 2511 VX Den Haag T 070 340 79 11 F 070 340

Nadere informatie