Richtlijn Euthanasie en hulp bij zelfdoding

Transcriptie

1 Colofon Richtlijn Euthanasie en hulp bij zelfdoding De eerste versie van de richtlijn euthanasie werd in 1996 geschreven als onderdeel van de richtlijnen palliatieve zorg van het Integraal Kankercentrum Midden-Nederland. De huidige versie werd in 2005 herschreven door T.C. Besse, G.M. Hesselmann en J. Schuurmans en opgenomen in de eerste druk van het VIKC-richtlijnenboek. De huidige versie werd in 2009 herschreven door: T.C. Besse, anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen G.M. Hesselmann, verpleegkundig specialist palliatieve zorg, UMC, Utrecht J. Schuurmans, huisarts, Groesbeek Commentaar werd geleverd door: Herziene conceptrichtlijn Euthanasie en hulp bij zelfdoding/versie/ Pagina 1

2 Euthanasie en hulp bij zelfdoding Inleiding De plaats van euthanasie en hulp bij zelfdoding bij de zorg aan ongeneeslijke zieke patiënten is de laatste jaren in Nederland uitgebreid onderzocht. Onder medici, juristen en politici heeft een diepgaande discussie plaatsgevonden. Dit heeft er toe geleid dat de mogelijkheid voor een arts om in Nederland euthanasie uit te voeren is vastgelegd in de sinds 1 april 2002 geldende Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (Euthanasiewet). In deze wet zijn de criteria en voorwaarden vastgelegd waaraan de arts moet voldoen. In het Wetboek van Strafrecht zijn in de artikelen 293 lid 1 en 294 lid 1 euthanasie en hulp bij zelfdoding strafbaar gesteld. Het tweede lid van deze wetsartikelen bepaalt, dat een arts niet strafbaar is als deze voldoet aan de zorgvuldigheidseisen zoals genoemd in de Euthanasiewet en de gemeentelijk lijkschouwer inschakelt na het overlijden van de patiënt. Het doel van deze richtlijn is om duidelijkheid te geven over de criteria, waaraan de uitvoering van euthanasie en hulp bij zelfdoding wordt getoetst, en om een leidraad te zijn voor een zorgvuldige procedurele en farmacologische werkwijze. Er wordt hierbij bewust voorbijgegaan aan de ethische discussie over de plaats van euthanasie in de palliatieve zorg, aangezien deze richtlijn een handleiding wil zijn voor de praktijk. In de literatuurlijst staan vermeldingen betreffende ethische beschouwingen. In deze richtlijn verstaan wij onder euthanasie en hulp bij zelfdoding het door een arts beëindigen van het leven dan wel hulp geven bij het beëindigen van het leven van een patiënt op diens uitdrukkelijk verzoek. Niet onder het begrip euthanasie vallen: 1. het op verzoek van de patiënt achterwege laten van een reëel behandelingsalternatief 2. het verlenen van hulp ter verlichting van het lijden en het sterven, waarbij verkorting van het leven niet het doel is maar wel het gevolg ervan kan zijn 3. het niet aanvangen of het staken van een in medisch opzicht zinloze handeling Ad 1. Iedere patiënt heeft het recht een behandeling te weigeren (ook al zou zijn leven door deze weigering verkort worden), zolang hij wilsbekwaam wordt geacht. Ad 2. Indien medicamenten ter verlichting van het lijden op juiste indicatie en in de juiste dosering worden toegediend (bijvoorbeeld morfine bij pijn of benauwdheid getitreerd op geleide van de klachten of midazolam in een dosering die vereist is om het bewustzijn van de terminale patiënt zoveel te ver- Herziene conceptrichtlijn Euthanasie en hulp bij zelfdoding/versie/ Pagina 2

3 lagen als nodig om een of meerdere refractaire symptomen op adequate wijze te verlichten), zal de patiënt niet eerder overlijden door deze medicatie (zie voor uitgebreide informatie de Richtlijn Palliatieve sedatie). Het is zeer raadzaam dat de arts zorgvuldig rapporteert omtrent de indicatie, de keus voor het soort medicatie en de dosering. De patiënt overlijdt ten gevolge van het ziekteproces en er is geen sprake van euthanasie. Ad 3. Op dit moment is er geen consensus over wat onder medisch zinloos handelen verstaan wordt. Het lijkt verstandig zich te houden aan wat onder beroepsgenoten in een bepaalde situatie geaccepteerd is. In bovengenoemde gevallen is er bij het overlijden van de patiënt sprake van een natuurlijke dood en kan de desbetreffende verklaring door de behandelend arts worden afgegeven. Epidemiologie In het Jaarverslag Regionale Toetsingscommissies Euthanasie 2008 wordt vermeld, dat bij de commissies 2331 meldingen werden gedaan, een stijging van 10% ten opzichte van In 92% van de gevallen was er sprake van euthanasie, in 6% van hulp bij zelfdoding en in 2% van een combinatie van beide. De meldende arts was in 89% van de gevallen een huisarts, in 6,5% een medisch specialist, in 4% een verpleeghuisarts en in 0,5%een arts in opleiding tot specialist. De aard van de aandoeningen die ten grondslag lagen aan het levensbeëindigend handelen waren: kanker 81% aandoeningen van het zenuwstelsel 5%, hart- en vaatziekten 3%, overige aandoeningen 6% en combinatie van aandoeningen 5%. De levensbeëindiging vond in 79% van de gevallen thuis plaats, in 6% in het ziekenhuis, in 5% in een verzorgingshuis, in 4% in een verpleeghuis en in 6% elders (bijvoorbeeld in een hospice of bij familie). Zorgvuldigheidseisen Bij het stellen van de indicatie en het uitvoeren van euthanasie dienen de in de Euthanasiewet genoemde zorgvuldigheidseisen in acht genomen te worden. Deze zorgvuldigheidseisen houden in dat de arts: 1. de overtuiging heeft gekregen dat er sprake is van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt. 2. de overtuiging heeft gekregen dat er sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt. 3. de patiënt heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevindt en over diens vooruitzichten. Herziene conceptrichtlijn Euthanasie en hulp bij zelfdoding/versie/ Pagina 3

4 met de patiënt tot de overtuiging is gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich bevindt geen redelijke andere oplossing is. 5. ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de zorgvuldigheidseisen, bedoeld in de onderdelen 1 tot en met de levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig uitvoert en meldt aan de gemeentelijk lijkschouwer. Ad 1. De arts moet aannemelijk maken dat er sprake is van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt. Vanuit dit oogpunt is het wenselijk, dat het bespreken van een dergelijk verzoek plaatsvindt op een moment dat er sprake is van een periode van stabiliteit, waarin de symptomen goed worden behandeld en de patiënt zich veilig voelt. Hoewel het verzoek tot levensbeëindiging van een wilsbekwame patiënt niet per se schriftelijk hoeft te worden gedaan is een schriftelijke wilsverklaring van grote waarde voor degenen die de toetsing achteraf uitvoeren, aangezien zij uiteraard niet met de patiënt hebben kunnen communiceren. Hoe concreter de redenen tot de levensbeëindiging verwoord zijn, hoe meer aanknopingspunten de wilsverklaring zal bieden voor de besluitvorming van de arts. De schriftelijke wilsverklaring kan dienen als bevestiging dat sprake was van een actueel verzoek en van wilsbekwaamheid op het moment van de levensbeëindiging. Naam, datum en handtekening van de patiënt dienen goed leesbaar te zijn. Een eigen opgestelde verklaring is even rechtsgeldig als een voorgedrukt exemplaar. Noch een schriftelijk, noch een mondeling verzoek tot levensbeëindiging verplicht de arts tot uitvoering. Er moet, los van de bereidheid van de arts, ook aan de andere zorgvuldigheidseisen zijn voldaan. Er kunnen principiële en/of emotionele redenen zijn, waarom een arts de euthanasiewens van de patiënt niet ten uitvoer brengt, ook al is aan de zorgvuldigheidseisen voldaan. In deze situatie zal de arts er in het algemeen voor zorgen, in het kader van goed hulpverlenerschap, dat de patiënt met een andere arts over zijn wens kan overleggen. Bij een wilsonbekwaam geworden patiënt kan euthanasie uitgevoerd worden, als er een vooraf opgestelde schriftelijke euthanasieverklaring is en de patiënt voordien een oordeel kon vellen over eventuele alternatieven. In de Euthanasiewet is dit als volgt verwoord (artikel 2 lid 2): indien een patiënt van zestien jaar of ouder niet langer in staat is zijn wil te uiten, maar voordat hij in die staat geraakte tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake in staat werd geacht en een schriftelijk verzoek tot levensbeëindiging heeft opgesteld, dan kan de arts aan dit ver- Herziene conceptrichtlijn Euthanasie en hulp bij zelfdoding/versie/ Pagina 4

5 zoek gevolg geven. De zorgvuldigheidseisen bedoeld in het eerste lid, zijn van toepassing. Ook in deze situatie geldt echter dat levensbeëindiging niet afdwingbaar is. Bij minderjarigen gelden de volgende regels: Levensbeëindiging bij patiënten van 12 tot 16 jaar is zonder instemming van ouders of voogd niet toegestaan. Levensbeëindiging bij patiënten van 16 en 17 jaar kan alleen uitgevoerd worden, nadat de arts overleg gevoerd heeft met ouders of voogd. Hun toestemming is echter niet vereist. Ad 2. Voor de uitzichtloosheid van het lijden is het medisch oordeel bepalend. Wanneer de situatie van de patiënt niet met een aanvaardbare medische behandeling te verbeteren is, ontbreekt een reëel behandelperspectief en wordt voldaan aan deze zorgvuldigheidseis. De ondraaglijkheid van het lijden is veel sterker subjectief bepaald dan de uitzichtloosheid en zal in het overleg tussen behandeld arts en patiënt beoordeeld en vastgesteld worden. Een belangrijke toets daarbij is, dat het lijden voor de arts voorstelbaar/invoelbaar ondraaglijk moet zijn. Uitzichtloos en ondraaglijk lijden kan ook duiden op de angst voor verdergaande ontluistering, de kans niet meer waardig te kunnen sterven en het vooruitzicht van de onafwendbare voortschrijdende aftakeling. Invoelbaarheid kan worden gedefinieerd als het zich kunnen voorstellen dat de ander iets wil, vanuit diens waarden en geschiedenis. Dus de arts moet zich verplaatsen in de positie van de ander en vanuit diens perspectief kijken naar geschiedenis en levenservaring. Tevens kan de arts in de observatie in de tijd vaststellen of er mogelijk sprake is van een proces van acceptatie. Het verdient aanbeveling om bij twijfel over de al of niet behandelbaarheid van bepaalde symptomen contact op te nemen met het meest nabije palliatief consultatieteam. Deze teams zijn in het ideale geval multidisciplinair samengesteld. (indien de behandelaar hier niet mee bekend is: zie of overleg met het regionale IKC). Ad 3 en 4. De arts zal in het patiëntendossier zijn voorlichting aan en het overleg met de patient nauwkeurig vastleggen. Ad 5. De consulterend arts dient de patiënt persoonlijk te bezoeken en van zijn consult schriftelijk verslag te doen. Het consult dient plaats te vinden, voordat concrete afspraken over de uitvoering van de levensbeëindiging zijn gemaakt. Alleen bij Herziene conceptrichtlijn Euthanasie en hulp bij zelfdoding/versie/ Pagina 5

6 hoge uitzondering, bijvoorbeeld omdat de situatie van de patiënt onverwacht progressief achteruitgaat, kan hiervan worden afgeweken. De arts die de euthanasie verricht of betrokken is bij de hulp bij zelfdoding, dient dan te motiveren waarom de consulent de patiënt niet persoonlijk heeft kunnen bezoeken. De consulterend arts mag geen praktijkgenoot of maatschapslid van de levensbeëindigend arts zijn en ook niet bij de patiënt als medebehandelaar betrokken zijn geweest; er mag dus geen sprake zijn van een professionele relatie met de levensbeëindigend arts of een betrokkenheid bij de behandeling. Ook mag hij geen ondergeschikte of familielid zijn van de arts die de euthanasie of de hulp bij zelfdoding uitvoert, alsmede geen familie of goede bekende van de patiënt zijn. Indien de behandelend arts en consulterend arts geen consensus bereiken over de uitvoering van de levensbeëindiging, kan een tweede consulent gevraagd worden. Als er hiervoor om dringende redenen geen gelegenheid is, kan de behandelend arts de levensbeeindiging toch uitvoeren, waarbij dan bij hem de verplichting rust aannemelijk te maken waarom de levensbeëindiging onontkoombaar was. In het kader van het SCEN-project (Steun en Consultatie bij Euthanasie in Nederland) is een aantal artsen, zowel huisartsen als medisch specialisten, speciaal geschoold om als onafhankelijk en deskundig arts te fungeren bij de beoordeling van de euthanasievraag. Het verdient aanbeveling om een SCEN-arts in te schakelen bij de consultatie of voor informatie en advies, zowel intra- als extramuraal; bij voorkeur tijdig zodat er voldoende tijd is voor overleg. Voor deze consultatie is een CTG-tarief vastgesteld. Bij de KNMG kan op internet het telefoonnummer van SCEN-artsen per regio worden opgezocht via de link SCEN-1.htm en informatie over SCEN worden ingewonnen. Nadat de consultvrager de SCEN-dienst heeft gebeld zal de SCEN-arts met de consultvrager contact opnemen. De SCEN-arts schrijft een uitgebreid verslag voor de consultvrager. Er is ook een folder ontwikkeld door de KNMG om artsen behulpzaam te zijn bij het voorbereiden van de patiënt en diens omgeving op de komst van de SCENarts. Deze folder is beschikbaar op: Ad 6. In deze richtlijn wordt verder uitleg gegeven over de medisch verantwoorde uitvoering van euthanasie en hulp bij zelfdoding. Herziene conceptrichtlijn Euthanasie en hulp bij zelfdoding/versie/ Pagina 6

7 Besluitvorming en procedure De behandelend arts zal zich alvorens tot het uitvoeren van de wens van de patiënt over te gaan uitgebreid informeren over de mogelijkheden en onmogelijkheden van verdere verlichting van het lijden. Het is wenselijk te overleggen met de bij de behandeling van patiënt betrokken verpleegkundigen. Uiteraard zal er bijna altijd overleg zijn met de naasten van de patiënt, waarbij overigens de wens van de patient de enige maatstaf is. Bij de toepassing van euthanasie en hulp bij zelfdoding dienen de vastgestelde zorgvuldigheidseisen in acht genomen te worden. Aangezien er geen sprake is van een natuurlijke dood dient de gemeentelijk lijkschouwer te worden ingeschakeld. Deze zal de levensbeëindigende procedure met de behandelend arts doornemen aan de hand van het Modelverslag voor de behandelend arts in verband met een melding aan de gemeentelijk lijkschouwer van het overlijden als gevolg van toepassing van levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding, bedoeld in Artikel 7, tweede lid van de Wet op de Lijkbezorging (zie bijlage 1). Dit Modelverslag kan verkregen worden via het Ministerie van VWS d.m.v. de Postbus 51 infolijn Het is ook mogelijk het Modelverslag te downloaden vanaf de website van de KNMG ( waarna het op de computer kan worden ingevuld. Aan de gemeentelijk lijkschouwer dient de behandelend arts tevens de volgende documenten te overleggen: de schriftelijke euthanasieverklaring van de patiënt, indien aanwezig een zgn. modelverslag (zie Bijlage 1) waarin de gegevens van de patiënt en de arts, de inachtneming van de zorgvuldigheidseisen en de uitvoering worden beschreven (eventueel de bijgewerkte status met diagnose, eventuele uitslagen van pathologisch anatomisch onderzoek en specialistenbrieven) een modelformulier (zie Bijlage 2) de verklaring van de onafhankelijke arts De gemeentelijk lijkschouwer zal na bestudering van de gegevens overleggen met de Officier van Justitie over het vrijgeven van het lichaam van de overledene. Nadat deze toestemming gegeven is, kan de familie de begrafenisondernemer inschakelen. De gegevens betreffende de levensbeëindiging worden door de gemeentelijke lijkschouwer naar één der vijf regionale toetsingscommissies euthanasie gezonden. Deze commissies zijn gevestigd in Groningen (regio Groningen, Friesland en Drenthe), Arnhem (regio Gelderland, Overijssel, Utrecht, Flevoland, Noord-Brabant en Limburg) en Den Haag (regio Noord-Holland, Zuid-Holland en Zeeland). De leden van deze commissie (een jurist, een medicus en een deskundige op het gebied van Herziene conceptrichtlijn Euthanasie en hulp bij zelfdoding/versie/ Pagina 7

8 ethische of zingevingvraagstukken) beoordelen achteraf de levensbeëindiging aan de hand van de geldende zorgvuldigheidscriteria vanuit de door de gemeentelijk lijkschouwer aangeleverde documenten. Bij onduidelijkheden zal de toetsingscommissie in contact treden met de arts, die de levensbeëindiging uitvoerde. Er kan gevraagd worden ontbrekende documentatie aan te leveren, maar ook om een nadere toelichting betreffende een of meer van de zorgvuldigheidseisen. Deze toelichting kan door de toetsingscommissie op verschillende manieren worden gevraagd: schriftelijk, telefonisch dan wel door middel van een persoonlijk gesprek. Indien de uitvoering van de euthanasie of hulp bij zelfdoding door de toetsingscommissie als zorgvuldig wordt beoordeeld, wordt daarmee de procedure afgesloten zonder verdere betrokkenheid van het Openbaar Ministerie. De behandelend arts behoort wettelijk verplicht ontvangt binnen zes weken na de melding het oordeel van de toetsingscommissie te ontvangen. Indien de uitvoering van de euthanasie of hulp bij zelfdoding wordt beoordeeld als niet conform de zorgvuldigheidseisen, wordt de melding hierover niet alleen aan de behandelend arts gezonden, maar in afschrift ook aan het Openbaar Ministerie en de Inspectie voor de Volksgezondheid, zodat deze actie kunnen ondernemen en eventueel tot vervolging kunnen besluiten. Het oordeel onzorgvuldig wordt overigens door de toetsingscommissie pas afgegeven na overleg met de behandelend arts en na raadpleging van de eventueel niet bij de bespreking aanwezige leden respectievelijk plaatsvervangende leden en de voorzitters en plaatsvervangende voorzitters van de andere toetsingscommissies. Sinds hun instelling in 1998 hebben de commissies in een kleine honderd gevallen het oordeel onzorgvuldig handelen uitgesproken. Geen enkele zaak heeft tot vervolging door justitie geleid. Er is een uniforme en consistente beoordeling door de toetsingscommissies. Kijk voor meer informatie op Verkrijgen van euthanatica Over het verkrijgen van euthanatica dient tijdig (bij voorkeur tenminste 24 uur tevoren) overlegd te worden met de desbetreffende apotheker. Hierover hebben het Hoofdbestuur van de KNMP (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Pharmacie) en de Hoofdinspectie van de Volksgezondheid voor geneesmiddelen de volgende afspraken gemaakt, vastgelegd in de Standaard Euthanatica 2007: Besluit tot aflevering Het besluit tot aflevering van een euthanaticum kan pas genomen worden, nadat overleg heeft plaatsgevonden tussen de betrokken arts(en) en apotheker. De arts Herziene conceptrichtlijn Euthanasie en hulp bij zelfdoding/versie/ Pagina 8

9 dient daarbij de apotheker voldoende op de hoogte te stellen over de voor de apotheker relevante achtergronden. Dit kan mondeling plaatsvinden. De apotheker kan zo nodig over de farmaceutische aspecten een collega raadplegen zonder de vertrouwelijkheid naar arts en patiënt te schaden. Apothekers hebben het recht om vanwege hen moverende redenen te weigeren een euthanaticum af te leveren. Wanneer een apotheker op principiële grondslag iedere vorm van medewerking aan euthanasie afwijst, verdient het zeker overweging om de omringende artsen hiervan reeds bij voorbaat in kennis te stellen, opdat zij een andere apotheker kunnen raadplegen. Verzoek tot aflevering De aflevering van een euthanaticum vindt plaats na overleggen van een recept. Het recept moet duidelijk zijn en voldoen aan de eisen die ook aan een Opiumwetartikel gesteld worden. Het opbergen en bewaren van een dergelijk recept door de apotheker dient plaats te vinden als betrof het een Opiumwetartikel. Aflevering De aflevering van een euthanaticum dient uitsluitend door de apotheker en rechtstreeks aan de arts plaats te vinden. Apothekersassistenten mogen niet worden betrokken bij de aflevering van een euthanaticum. De verpakking moet voorzien zijn van een etiket dat voldoet aan daaraan voor de aflevering van een geneesmiddel gestelde eisen. Op het etiket dient aangegeven te worden dat de verpakking en eventueel niet gebruikte restanten door de arts aan de apotheker dienen te worden teruggegeven. In uitzonderingsgevallen kan een verzoek om aflevering van een euthanaticum in plaats van op naam van een patiënt op nummer gesteld zijn. De noodzaak hiertoe moet wel zeer duidelijk aanwezig zijn. De traceerbaarheid van de aflevering mag hierdoor niet in gevaar worden gebracht noch mag hierdoor de mogelijkheid tot misbruik ontstaan. Uitvoering Het uitvoeren van euthanasie en hulp bij zelfdoding is uitsluitend aan artsen voorbehouden. De arts dient aanwezig te zijn bij de uitvoering van de euthanasie of hulp bij zelfdoding. De euthanasie of hulp bij zelfdoding zal in het algemeen worden uitgevoerd door de behandelend arts; het is niet juist te verwachten, dat een dienstdoende huisarts, specialist ouderengeneeskunde of medisch specialist de uitvoering van euthanasie of hulp bij zelfdoding op zich zal nemen. Levensbeëindiging is voor de patiënt, zijn of haar naasten en de behandelend arts Herziene conceptrichtlijn Euthanasie en hulp bij zelfdoding/versie/ Pagina 9

10 een zeer ingrijpende gebeurtenis. Bij de afspraak over het tijdstip van de uitvoering dient rekening gehouden te worden met een ruime besteedbare tijd van de behandelend arts voor de toepassing van de levensbeëindiging en de nazorg voor de naasten van de patiënt, maar ook met tijd en ruimte voor de behandelend arts zelf. Vooraf dient aan de patiënt, en eventueel aan zijn of haar familie, uitleg gegeven te zijn over de gekozen wijze van toediening van de euthanatica, de snelheid en wijze (informatie over ademhaling, mogelijke cyanose etc) van overlijden en de gang van zaken na het overlijden van de patiënt. De dag en het tijdstip van de levensbeëindiging worden afgesproken, alsmede wie er aanwezig zullen zijn. Na deze uitleg wordt besloten op welke wijze de levensbeëindiging zal worden uitgevoerd: door euthanasie of hulp bij zelfdoding. Het overleg met de gemeentelijk lijkschouwer zal tijd in beslag nemen. Het verdient aanbeveling om zo mogelijk de gemeentelijk lijkschouwer tevoren op de hoogte te brengen van het tijdstip van de levensbeëindiging, zodat deze hiermee bij zijn andere werkzaamheden rekening kan houden en tijdig na de levensbeëindiging ter beschikking is voor het schouwen van de overleden patiënt en het overleg met de behandelend arts. De gang van zaken na dit overleg is in de paragraaf over besluitvorming en procedure beschreven (zie eerder). Bij de uitvoering van euthanasie wordt gebruik gemaakt van farmaca, die leiden tot het ontstaan van een diep coma en ademhalingsdepressie, hetzij cerebraal, hetzij door verlamming van de ademhalingsspieren, nadat het coma is ingetreden. De meest zekere en daarmee ook aanbevolen methode van euthanasie is de intraveneuze toediening van de medicatie. Indien de patiënt zelf de medicatie tot zich kan en wil nemen kan gekozen worden voor orale toediening, wanneer er geen contra-indicatie bestaat; in dat geval is er sprake van hulp bij zelfdoding. Het zelf innemen benadrukt het verantwoordelijkheid nemen door de patiënt zelf. Indien de intraveneuze toediening niet te verwezenlijken is, kan gekozen worden voor intramusculaire toediening van euthanatica. Procedureel is er geen verschil tussen de verschillende toedieningswijzen. De subcutane of rectale toediening van farmaca voor levensbeëindiging is door de aard van de dan te gebruiken middelen of de toedieningsweg zodanig onbetrouwbaar dat hiervoor geen plaats is bij een verantwoorde uitvoering. Evenmin is er plaats voor het gebruik van morfine of insuline bij verantwoorde uitvoering van euthanasie. Intraveneuze toediening van euthanatica De intraveneuze toepassing van euthanasie is de meest zekere en voor de patiënt Herziene conceptrichtlijn Euthanasie en hulp bij zelfdoding/versie/ Pagina 10

11 minst belastende manier om het gestelde doel te bereiken en wordt het meest toegepast. Vereist hierbij is dat een intraveneuze infuusnaald kan worden ingebracht, hetgeen niet voor alle artsen een vertrouwde techniek is. Uiteraard kan gebruik gemaakt worden van een al aanwezig intraveneus toedieningssysteem, zoals een volledig implanteerbaar toedieningssysteem. Bij te verwachten problemen met het inbrengen van een infuusnaald kan overlegd worden met een arts die meer vertrouwd is met het inbrengen van een infuusnaald in deze omstandigheden. Daarnaast is voor het inbrengen van een infuus ook contact mogelijk met de gespecialiseerde thuiszorgverpleegkundigen. Binnen de thuiszorgorganisaties is er geen consensus over het al dan niet meewerken aan deze activiteit. Het is verstandig tijdig over deze mogelijkheid met de desbetreffende thuiszorgorganisatie te overleggen. Het inbrengen van een infuusnaald kan plaatsvinden enige tijd voor de uitvoering van de euthanasie, zodat er geen spanningsveld is wanneer het tijdstip voor de uitvoering is aangebroken. Belangrijk is dat een intraveneuze toedieningsweg gegarandeerd is. Het intraveneus uitvoeren van euthanasie kan op twee manieren plaatsvinden. Per infuus Hierbij worden in één of twee infuuszakken met 250 tot 500 ml fysiologisch zout opgelost: 2000 mg thiopental natrium én 20 mg pancuronium óf 2000 mg thiopental natrium én 20 mg vecuronium. De KNMP adviseert om de thiopental en de pancuronium/vecuronium in afzonderlijke zakken op te lossen en eerst de infuuszak met thiopental in te laten lopen teneinde de patiënt in coma te brengen voordat het spierrelaxans wordt toegediend. Het nadeel hiervan is dat tussentijds het infuus moet worden omgezet. Om die reden kan er voor gekozen worden om beide middelen in één infuuszak op te lossen. De praktijk laat zien dat de patiënt buiten bewustzijn is voordat het effect van de pancuronium/vecuronium merkbaar is. Eerst wordt een infuus met fysiologisch zout aangesloten met behulp van een intraveneuze canule, diameter 18G of 20G. Indien dit goed loopt word(t)(en) de infuuszak(ken) met euthanatica aangesloten op de canule en lopen deze snel in. De patiënt raakt na enkele minuten in diep coma en overlijdt na 5 tot 10 minuten. Thiopental natrium is een bij de inleiding van algemene anesthesie zeer veel gebruikt middel, dat snel tot een diep coma leidt en vaak, zeker bij hogere doseringen, gepaard gaat met circulatoire en ventilatoire depressie. Pancuronium en vecuronium zijn niet-depolariserende spierrelaxantia, die leiden tot een volledige paralyse van de spieren. Bij de gekozen combinatie en wijze van toediening ont- Herziene conceptrichtlijn Euthanasie en hulp bij zelfdoding/versie/ Pagina 11

12 staat het coma voordat er sprake is van spierverlamming. Ook andere nietdepolariserende spierrelaxantia kunnen worden gebruikt, waarbij de dosis driemaal de normale in de anesthesie gebruikte dosis is. Het voordeel van deze procedure, waarbij de euthanatica worden opgelost in een infuuszak met een relatief klein volume, boven de intraveneuze injectie is het feit dat er bij de patiënt maar één handeling verricht hoeft te worden en de procedure gelijkmatiger verloopt. Na het aansluiten van de infuuszak kan de euthanaserend arts de procedure op enige afstand volgen zonder dat hij of zij naast de patiënt hoeft te zitten. Op deze manier wordt het contact tussen de patiënt en de naasten zo min mogelijk belemmerd. De arts die de euthanasie uitvoert, moet vertrouwd zijn met het oplossen van medicatie in een infuus en de toediening van de infuusvloeistof. Eventueel kan de apotheker gevraagd worden de oplossing te bereiden; ter voorkoming van afname van de sterkte van de thiopental natrium door absorptie aan de infuuszak dient deze oplossing donker en koel bewaard en binnen vierentwintig uur toegediend te worden. Per injectie Via een intraveneuze canule (18G of 20G) of een vleugelnaaldje (22-24G) met een niet te kort verlengslangetje wordt 2000 mg thiopental natrium, opgelost in ml fysiologisch zout of water voor injectie toegediend. Indien een injectievolume van 10 ml is gewenst, moet de thiopentaloplossing niet langer dan 15 minuten voor toediening worden bereid; na 15 minuten kan er een troebeling ontstaan die niet door opschudden oplost. Hierdoor kan de werkzaamheid niet meer worden gegarandeerd. Na toedienen van de thiopentaloplossing wordt de infuusnaald doorgespoten met 5 ml fysiologisch zout ter voorkoming van verstopping, die op kan treden, wanneer het spierrelaxerende middel in direct contact komt met de thiopental natrium. Wanneer de patiënt in een diep coma is, wordt 20 mg pancuronium of 20 mg vecuronium via dezelfde canule toegediend. Het effect van deze bolus treedt veel sneller op dan bij toediening per infuus. De patiënt overlijdt binnen enkele minuten na het spuiten. Thiopental natrium geeft bij extravasatie aanleiding tot lokale pijnklachten. Hulp bij zelfdoding Deze wijze van levensbeëindiging kan alleen toegepast worden bij patiënten met een normale maag-darmpassage, die geen last hebben van misselijkheid en braken, omdat in het algemeen de middelen door de patiënt zelf per os ingenomen worden. Herziene conceptrichtlijn Euthanasie en hulp bij zelfdoding/versie/ Pagina 12

13 Start een dag van tevoren met het toedienen van metoclopramide. De voorkeur gaat uit naar drie zetpillen a 20 mg op tijdstip 12 uur, 6 uur en 1 uur voor de uitvoering om braken te voorkomen en een betere maag-darmpassage te bewerkstelligen. Indien een patiënt zelf de euthanatica in een PEG-sonde spuit is er ook sprake van hulp bij zelfdoding. De behandelend arts dient de drank die bestaat uit een hoge dosis barbituraat, zelf bij de apotheker op te halen, aan de patiënt te overhandigen en aanwezig te zijn bij de inname door de patiënt. Vermeld op het recept: mixtura nontherapeutica pentobarbital Receptuur: Pentobarbitalum natrium 9 g Alcohol 96% v/v 16,2 g (20 ml) Aqua purificata 15 g Propylenglycolum 10,4 g (10 ml) Saccharinum natricum 250 mg Sirupus simplex 65 g Anisi aetroleum 1 g De drank wordt door de patiënt geheel opgedronken in een zo kort mogelijke tijd om te voorkomen dat de patiënt in coma raakt, voordat de gehele dosis is ingenomen. De tijdsduur tussen het innemen van de drank en het overlijden kan sterk wisselen. Het overlijden treedt minder snel op dan bij de intraveneuze uitvoering van euthanasie. De arts dient bij voorkeur aanwezig te blijven tot de dood intreedt, of in elk geval direct bereikbaar en beschikbaar te zijn om bij problemen in te grijpen. De ervaring leert dat het overlijden binnen enkele uren optreedt. Indien dit niet het geval is, maar er wel een coma is opgetreden, zal de behandelend arts een spierrelaxans intraveneus (of eventueel intramusculair) toedienen om de levensbeëindiging volledig uit te voeren. Er is dan geen sprake meer van hulp bij zelfdoding, maar van euthanasie. Indien met de drank niet een voldoende diep coma wordt bereikt, dient alsnog de intraveneuze weg gekozen te worden met de daarvoor benodigde medicatie en is er ook sprake van euthanasie. Afhankelijk van de ervaring van de arts met het inbrengen van een veneuze toegang kan het zinvol zijn voor de inname van het euthanaticum een waaknaald aan te brengen, aangezien dit later bij een patiënt met een slechte circulatie problemen kan opleveren. De arts moet hierop voorbereid zijn, zodat hij onmiddellijk of op korte termijn over de benodigde medicatie kan beschikken. De patiënt en de naasten moeten ervan op de hoogte zijn dat deze situatie zich kan voordoen. Herziene conceptrichtlijn Euthanasie en hulp bij zelfdoding/versie/ Pagina 13

14 Eventuele restanten van de drank moeten door de arts aan de apotheker teruggegeven worden. Intramusculaire toediening van euthanatica Alleen indien de intraveneuze en orale weg niet toepasbaar zijn, kan gekozen worden voor de intramusculaire toediening van euthanatica. Er moet gekozen worden voor goed doorbloede spieren, bijvoorbeeld de musc. biceps of deltoideus. Het benodigde volume van de medicatie is aanzienlijk, zodat langzaam en eventueel in diverse spieren moet worden geïnjecteerd om pijn te voorkomen. Barbituraten zijn niet geschikt voor intramusculaire toediening. Bij deze wijze van uitvoering van euthanasie wordt gekozen voor midazolam als coma-inducerend middel. De dosering in deze situatie is 75 mg (15 ml). Hoewel de reactie op benzodiazepinen sterk individueel wisselt, kan met deze dosis vrijwel zeker een diep coma bereikt worden na 5 tot 15 minuten. Daarna wordt, als er een diep coma bereikt is, de dubbele dosis spierrelaxans gegeven t.o.v. de intraveneuze toediening. Hoewel er alleen beschreven ervaring is met het geven van pancuronium intramusculair blijkt uit klinische ervaring, dat ook andere niet-depolariserende spierrelaxantia intramusculair toegediend kunnen worden in een dubbele dosis t.o.v. intraveneus. Gezien het kleine volume, waarin vecuronium kan worden opgelost, heeft dit middel de voorkeur bij intramusculaire toediening; indien het niet beschikbaar is, is pancuronium een goed alternatief. Het tijdstip van overlijden is bij intramusculaire toediening minder voorspelbaar dan bij de intraveneuze weg en sterk afhankelijk van de doorbloeding van de gebruikte spieren. De te verwachten tijdsspanne tussen toediening en overlijden zal tussen de 20 en 60 minuten bedragen. De rol van de verpleegkundige De rol van de verpleegkundige wordt in het hoofdstuk Zorgvuldigheidseisen niet expliciet genoemd, omdat de uitvoering van euthanasie een handeling is die voorbehouden is aan artsen. Omdat de verpleegkundige toch geconfronteerd kan worden met een patiënt, die vraagt om euthanasie, worden hieronder enkele aandachtspunten beschreven voor de verpleegkundige bij de signalering van de hulpvraag, besluitvorming, uitvoering en verzorging van het lichaam na het overlijden. De betrokkenheid van de intra- of extramurale verpleegkundige zal op een aantal punten verschillen. Uiteraard gelden de algemene aandachtspunten ook voor andere professionele hulpverleners die met een euthanasievraag van een patiënt geconfronteerd worden. Signalering van de hulpvraag Herziene conceptrichtlijn Euthanasie en hulp bij zelfdoding/versie/ Pagina 14

15 Een patiënt kan op verschillende manieren aangeven dat hij zijn leven niet langer zinvol vindt. Hij kan een expliciet verzoek om euthanasie doen, maar ook signalen in die richting geven. Als de patiënt de verpleegkundige een signaal geeft dat langer leven niet zinvol voor hem is, gaat deze in gesprek met de patiënt, stelt zich open op en vraagt door. De verpleegkundige probeert er achter te komen wat de patiënt wil: gaat het echt om de vraag het leven bewust te beëindigen, spelen factoren die de patiënt ongemak geven een rol of is er druk van buiten af? Op welke termijn wil de patiënt euthanasie? Heeft de patiënt dit ook met naasten besproken? Heeft de patiënt hierover schriftelijk iets vastgelegd en reeds eerder besproken met de behandelend arts? De verpleegkundige mag dit gesprek niet uit de weg gaan, het is immers een hulpvraag van de patiënt, voor wie zij zorgdraagt. Indien de aard van het gesprek op emotionele of principiële gronden moeilijk voor de verpleegkundige is, vertelt ze dit de patiënt en stelt voor een collega te vragen om de zorg over te nemen. De verpleegkundige wijst de patiënt op de procedure. Het nemen van het besluit en het uitvoeren van euthanasie is uitsluitend voorbehouden aan artsen. De verpleegkundige stimuleert zo nodig de patiënt zijn vraag aan de behandelend arts voor te leggen. Zonder toestemming van de patiënt mag de verpleegkundige de arts niet informeren en er ook niet met collega s over praten; de patiënt heeft de verpleegkundige immers in vertrouwen genomen. Indien de verpleegkundige merkt dat een arts een gesprek over euthanasie uit de weg gaat, bespreekt ze dit met hem en overlegt zo nodig met haar leidinggevende. In het geval dat de familie met het verzoek om euthanasie komt, probeert de verpleegkundige duidelijk te krijgen of het verzoek van de patiënt zelf komt. Blijkt de vraag niet in eerste instantie van de patiënt zelf te komen, dan legt de verpleegkundige de familie de procedure uit. Alleen de wens van de patiënt geldt in deze situatie. De verpleegkundige maakt met toestemming van de familie een notitie van hun verzoek in het patiëntendossier. De verpleegkundige biedt optimale verzorging, die is afgestemd op de zorgvraag van de patiënt, observeert en rapporteert over het weloverwogen zijn van het verzoek van de patiënt en over de mate van lijden van de patiënt. Deze aspecten worden beoordeeld in het kader van de zorgvuldigheidscriteria. De betrokken verpleegkundige kan aanvullende informatie over euthanasie verstrekken aan de patient en zijn familie, ook over de wensen van patiënt en familie om invulling te geven aan de laatste uren. De verpleegkundige let op de psychische verwerking bij de patiënt en naasten van Herziene conceptrichtlijn Euthanasie en hulp bij zelfdoding/versie/ Pagina 15

16 de gegeven informatie. Zij overlegt of eventueel andere disciplines ingeschakeld moeten worden, zoals pastoraal of maatschappelijk werk. Dit is zeker van belang als er nog wettelijke regelingen zijn te treffen, bijvoorbeeld voor minderjarige kinderen. Extramuraal verpleegkundige zorg In de thuissituatie zal de wijkverpleegkundige niet vaak door de patiënt met zijn vraag om euthanasie geraadpleegd worden. De patiënt zal hiervoor vaak zijn huisarts of behandelend specialist in het ziekenhuis benaderen. Ook in de gevallen dat de patiënt al langer zorg van een wijkverpleegkundige krijgt, kan het voorkomen dat noch de patiënt noch zijn huisarts de wijkverpleegkundige betrekken bij de euthanasieprocedure. Wettelijk gezien is de arts niet verplicht de wijkverpleegkundige te betrekken bij enig onderdeel van de euthanasieprocedure. Het advies is echter wanneer er sprake is van een contact tussen patiënt en wijkverpleegkundige, in overleg met de patiënt en naasten de wijkverpleegkundige wel te informeren over de besluitvorming en het tijdstip van uitvoering van de euthanasie, met name om precaire situaties achteraf te voorkomen. Daarnaast kan de wijkverpleegkundige mogelijk aanvullende informatie verstrekken. Indien de wijkverpleegkundige door de patiënt benaderd wordt met een verzoek om euthanasie zal zij de patiënt toestemming vragen hiervan verslag te doen in de rapportage van de wijkverpleging. Het is goed de patiënt te laten lezen wat opgeschreven is. Nadat de patiënt met de huisarts zijn verzoek heeft besproken kan de wijkverpleegkundige haar bevindingen opnemen in het medisch dossier. Deze informatie hoort niet in het logboek thuis, omdat dit voor iedereen ter inzage ligt bij de patiënt. Naast de algemeen geldende landelijke afspraken is het van belang na te gaan of de thuiszorginstelling eigen werkafspraken hanteert voor wijkverpleegkundigen die geconfronteerd worden met een euthanasievraag bij hun patiënt. Intramuraal verpleegkundige zorg Indien er sprake is van een intramurale setting is de verpleegkundige vrijwel altijd op de hoogte van een vraag om euthanasie van de patiënt. Zowel de patiënt als de arts kan de verpleegkundige in dit proces betrekken. De arts moet de patiënt toestemming vragen de verpleegkundige te informeren. Als de patiënt dit niet wil is er voor de verpleegkundige verder geen plaats bij de besluitvorming en uitvoering, dit in verband met bescherming van de privacy van de patiënt. In de praktijk levert dit uiteraard geen werkbare situatie op en zal dit ook bijna niet voorkomen. Bij het aanhoren van een verzoek om euthanasie moet de verpleegkundige aan de Herziene conceptrichtlijn Euthanasie en hulp bij zelfdoding/versie/ Pagina 16

17 patiënt toestemming vragen dit met de arts te bespreken en vast te leggen in het patiëntendossier. Naast de algemeen geldende landelijke afspraken is het van belang na te gaan of de instelling eigen werkafspraken hanteert voor verpleegkundigen die geconfronteerd worden met een euthanasievraag bij hun patiënt. Rol van de verpleegkundige bij de besluitvorming Om de uiteindelijke vraag om euthanasie goed te kunnen analyseren is informatie van meerdere disciplines nuttig. Daarom wordt sterk geadviseerd bij ieder verzoek om euthanasie een multidisciplinair team samen te stellen; dit geldt met name voor de intramurale situatie. In de thuissituatie zal de besluitvorming plaatsvinden door de huisarts in overleg met de consulent, bij voorkeur een SCEN-arts. In de klinische situatie houdt dit in de behandelend arts, eventueel de betrokken consulenten en de geestelijk verzorger, de meest betrokken verpleegkundige, een leidinggevend verpleegkundige en de huisarts. Op grond van de bescherming van de privacy wordt aangeraden het overleg met zo weinig mogelijk mensen te voeren, maar wel van elke betrokken discipline een vertegenwoordiger. Leden van deze multidisciplinaire teams leveren op grond van hun contact met de patiënt en op grond van hun specifieke deskundigheid informatie op basis waarvan kan worden besloten of aan alle zorgvuldigheidscriteria is voldaan. De betrokken disciplines hebben een adviserende functie. De uiteindelijke beslissing om al dan niet over te gaan tot euthanasie wordt door de behandelend arts genomen. De meest betrokken verpleegkundige maakt deel uit van het multidisciplinaire team (zie hierboven); zij heeft informatie verkregen uit haar contact met de patiënt én kan met haar specifieke deskundigheid een bijdrage leveren aan een zorgvuldige besluitvorming. Verpleegkundigen die speciaal geschoold zijn in de palliatieve zorg, kunnen de behandelend arts adviseren over mogelijk nog niet toegepaste symptoombehandeling en andere palliatieve mogelijkheden. Informatie van de verpleegkundige kan voor een arts de onderbouwing van de zorgvuldigheidscriteria versterken. De verpleegkundige gaat steeds na in hoeverre de patiënt en zijn naasten informatie van de verschillende hulpverleners begrijpen en hoe de emotionele verwerking van het gesprek met de arts verloopt. Zonodig worden in overleg met de arts andere disciplines betrokken. In dit kader kan en mag een verpleegkundige wijzen op de mogelijkheid van consultatie door een palliatief consultatieteam. Rol van de verpleegkundige bij de uitvoering Herziene conceptrichtlijn Euthanasie en hulp bij zelfdoding/versie/ Pagina 17

18 Het uitvoeren van euthanasie is een uitsluitend medische handeling, die niet gedelegeerd kan worden aan een verpleegkundige. De arts kan de verpleegkundige wel vragen aanwezig te zijn bij de uitvoering om de patiënt en/of de arts te ondersteunen en om te assisteren bij de voorbereiding van de technische uitvoering. Het spreekt voor zich dat de patiënt zelf ook moet aangeven de aanwezigheid van de verpleegkundige op prijs te stellen. Indien de wijkverpleegkundige daadwerkelijk betrokken wordt bij zorg rond de euthanasie zal zij, met medeweten van de huisarts, haar leidinggevende op de hoogte brengen van haar betrokkenheid. De leidinggevende kan de wijkverpleegkundige ondersteunen ten aanzien van praktische, emotionele en eventuele juridische aspecten. In de klinische situatie is de leidinggevende al op de hoogte gebracht tijdens de besluitvormingsprocedure. De verpleegkundige in een instelling en de arts overleggen met de patiënt wie aanwezig zullen zijn bij de toediening van de euthanatica. In deze situatie zullen arts, verpleegkundige en patiënt gezamenlijk een datum en tijdstip afspreken, waarop de euthanasie zal plaats vinden. In de thuissituatie zal deze regie bij de huisarts liggen, die de wijze van uitvoering en het tijdstip met de patiënt en de direct betrokkenen bespreekt. De betrokken verpleegkundige kan samen met de arts nagaan of de patiënt nog specifieke wensen heeft ten aanzien van de uitvoering (bijvoorbeeld religieuze rituelen), bepaalde kleding, muziek of andere aanpassingen ten aanzien van het afscheid nemen. Indien bij de uitvoering van euthanasie de aanwezigheid van een verpleegkundige op prijs wordt gesteld, dan zal dit bij voorkeur de verpleegkundige zijn die betrokken is geweest bij de besluitvorming en die zich heeft kunnen overtuigen van het volgen van de zorgvuldigheidscriteria. De verpleegkundige verricht geen uitvoerende handelingen bij de toediening van euthanatica. De aandacht van de verpleegkundige gaat uit naar comfort voor de patiënt, ondersteuning van de naasten, en, in het ziekenhuis, controle van infusie, voorkomen van verstoringen van buitenaf en signaleren van tekenen die op de dood kunnen wijzen. In de situatie dat de verpleegkundige niet betrokken is geweest, met name in de thuissituatie, zorgt de huisarts ervoor dat de wijkverpleegkundige op de hoogte wordt gebracht van het overlijden van de patiënt. Verzorging van het lichaam na het overlijden De overledene mag pas worden verzorgd als het lichaam is vrijgegeven door de Officier van Justitie. De gemeentelijk lijkschouwer zal dit de arts melden. Dit be- Herziene conceptrichtlijn Euthanasie en hulp bij zelfdoding/versie/ Pagina 18

19 tekent dat alle techniek, die aanwezig was bij de patiënt, zoals infuus en andere medicatie, intact gelaten dient te worden, totdat de gemeentelijk lijkschouwer is geweest. Pas daarna verzorgt de verpleegkundige de patiënt (eventueel samen met de familie). Een overledene met een bepaalde levensovertuiging wordt naar eigen rite verzorgd. Het is belangrijk om de nabestaanden van de patiënt tijd en gelegenheid te bieden om in alle rust afscheid te nemen. In de thuissituatie wordt de overledene meestal door de begrafenisondernemer verzorgd. Nazorg Nazorg voor de nabestaanden Zowel de arts als de verpleegkundige zal nog een keer een bezoek brengen aan de nabestaanden om te praten over het ziekteproces en het overlijden. Speciale aandacht gaat daarbij uit naar signalen die zouden kunnen wijzen op een pathologisch verlopend rouwproces (zie Richtlijn Rouw). Omdat deze signalen als regel pas na enige maanden duidelijk worden, is het goed afspraken te maken voor de langere termijn. Dit is overigens niet anders bij een natuurlijk overlijden. Uit onderzoek blijkt rouwverwerking bij nabestaanden na euthanasie niet gecompliceerder te verlopen dan na natuurlijk overlijden. Een duidelijk moment van afscheid nemen is voor een goede rouwverwerking heel belangrijk en juist bij euthanasie is een dergelijk moment bij uitstek aanwezig. Mochten er in het verloop van de tijd aanwijzingen zijn voor een pathologisch verlopend rouwproces dan ligt verwijzing naar een psycholoog voor de hand. Nazorg voor de bij de euthanasie betrokken hulpverleners Een euthanasieprocedure is een sterke emotionele belasting voor alle betrokken hulpverleners. Het is sterk aan te bevelen het hele proces met de direct betrokken hulpverleners te evalueren en ruimte te geven voor emotionele reacties. Schuldgevoelens of boosheid zijn heel normaal. Ook het gevoel hebben te falen of slachtoffer te zijn komt veel voor. Problematisch wordt het als deze gevoelens aanhouden en leiden tot stress en veranderingen op gedragsmatig niveau zoals het vermijden van contact of juist het overmatig zoeken van contact. Dan is het belangrijk om deze gevoelens te benoemen en te trachten oorzaken te achterhalen, eventueel met behulp van professionele ondersteuning. Herziene conceptrichtlijn Euthanasie en hulp bij zelfdoding/versie/ Pagina 19

20 Literatuur De nieuwe meldingsprocedure euthanasie. Uitgave Ministerie van VWS/ Ministerie van Justitie, Euthanasie, een bespreekbaar onderwerp. Uitgave Ministerie van VWS/ Ministerie van Justitie, Adams M, Griffiths J, den Hartogh G. Euthanasie. Nieuwe knelpunten in een voortgezette discussie. Kampen: Kok, Broersen S. Schoorvoetend het ziekenhuis in. Medisch Contact 2009; 64: Van Bruchem-van de Scheur A, van der Arend A, Spreeuwenberg C et al. De rol van de verpleegkundigen bij medische beslissingen rond het levenseinde. Utrecht: Uitgeverij De Tijdstroom, Buijssen H. Naar een programma Zorg voor zorgenden. Eind goed, allen goed? Oog voor zorgenden in de palliatieve zorg (hoofdstuk 21). Tilburg: Uitgeverij Tred, Van Dijk G, van Wijlick E. Misverstanden rond euthanasie. Medisch Contact 2009; 64: Foley K, Hendin H. The case against assisted suicide. The John Hopkins University Press. Baltimore and London: The John Hopkins University Press, Den Hartogh G. Nieuwe duidelijkheid over euthanasie. Medisch Contact 2000; 55: Handreiking voor samenwerking artsen, verpleegkundigen en verzorgenden bij euthanasie, AVVV, 2006, Utrecht; te raadplegen op htpp:// Haverkate I, Onwuteaka-Philipsen BD, van der Heide A et al. Weigering van verzoeken om euthanasie of hulp bij zelfdoding meestal gebaseerd op ingeschatte niet-ondraaglijkheid van het lijden, de beschikbaarheid van behandelalternatieven en de aanwezigheid van depressieve klachten. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2001; 145: Van der Heide A, Deliens L, Faisst K et al. Medische beslissingen rondom het levenseinde in 6 Europese landen: België, Denemarken, Italië, Nederland, Zweden en Zwitserland. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2003; 147: Van der Heide A, Onwuteaka-Philipsen BD, Rurup ML et al. End of life practices in the Netherlands under the Euthanasia Act. New England Journal of Medicine 2007; 356: Hendriksen E. Euthanasie bij comapatiënten. Consensus over hoe te handelen ontbreekt nog. Medisch Contact 2003; 58: Standaard Euthanatica, toepassing en bereiding Samengesteld door het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers in opdracht van de Koninklijke Maatschappij ter bevordering de Pharmacie. 4 e uitgave, Den Haag Legemaate J en Dillmann RJM. Levenbeëindigend handelen door een arts op verzoek van de patiënt. Houten/Antwerpen: Bohn, Stafleu & Van Loghum, Van Marwijk, H, Haverkate, I,van Royen, P, The, A. De impact van euthanasie op Nederlandse huisartsen. Huisarts en Wetenschap 2008;51 (12): Onwotukea-Philipsen BD, Van der Heide A, Koper D et al. Euthanasie en andere medische beslissingen rondom het levenseinde in Nederland in 1990, 1995 en Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2003; 147: Herziene conceptrichtlijn Euthanasie en hulp bij zelfdoding/versie/ Pagina 20