De belangrijkste geneesmiddelgerelateerde problemen die leiden tot hospitalisatie bij ouderen

Transcriptie

1 Farmaceutisch Tijdschrift voor België De belangrijkste problemen die leiden tot hospitalisatie bij ouderen A. Somers 1, M. Petrovic 2,3 MeSH-termen Interprofessional Relations; Pharmacists; Physicians; Personnel, Hospital; Primary Health Care; Medication Errors; Administration and dosage ; Continuity of Patient Care. Trefwoorden Ouderen, problemen, risico geneesmiddelen, onaangepaste farmacotherapie, klinische farmacie. Samenvatting De incidentie van ziekenhuisopnames bij ouderen blijkt 15 tot 30% te bedragen. Dit betreft in hoofdzaak ongewenste geneesmiddeleneffecten (zowel bij normale dosissen als bij te hoge dosering), maar ook onderbehandeling blijkt vaak voor te komen. Medicatie voor het cardiovasculair systeem en voor het centraal zenuwstelsel blijken het meest deze problemen te veroorzaken. Preventie berust vooral in het regelmatig nakijken van de medicatielijst (moet alles nog verder worden genomen?) en het monitoren van ongewenste effecten. De klinisch apotheker in het ziekenhuis kan ertoe bijdragen om de problemen op te sporen en adviezen te geven voor het verbeteren van de farmacotherapie; hierbij wordt gekeken naar over- en ondergebruik van medicatie, alsook naar het correct gebruik (bv. de juiste keuze qua geneesmiddel, de juiste dosis). De officina-apotheker kan zijn steentje bijdragen door o.a. het opmaken van overzichtelijke medicatieschema s, door te screenen op relevante interacties en door praktische problemen te verhelpen. Summary Drug related problems represent an important problem in geriatric patients, and contribute to hospitalization in 15 to 30% of the admissions. In most cases this concerns adverse drug reactions (normal dose and overdose) but also drug therapy failures (e.g. undertreatment) are common. The main pharmacological classes involved are cardiovascular drugs and drugs for the central nervous system. Drug related problems can be prevented by regular medication review to decide if all drugs have to be continued, and to check for adverse drug reactions. Clinical pharmacists in hospitals can detect drug related problems (over-, under- and misuse using a systematic approach) and recommend changes to improve pharmacotherapy. The community pharmacist can help by elaborating drug schemes, by screening for medication interactions, and by resolving practical problems. 1. Apotheek Universitair Ziekenhuis Gent 2. Afdeling Geriatrie Universitair Ziekenhuis Gent 3. Heymans Instituut voor Farmacologie, Universiteit Gent 36 Farmaceutisch Tijdschrift 94ste nr. 2 juni 2014

2 Geneesmiddelgerelateerde problemen: definitie Uit heel wat studies blijkt dat problemen (Engelse term: Drug Related Problems of afgekort DRP s ) vaak voorkomen bij geriatrische patiënten, en vaak de oorzaak vormen van een ziekenhuisopname [1-8]. De definitie van problemen verschilt evenwel in de literatuur. In alle publicaties worden ongewenste geneesmiddeleffecten (Engelse term: Adverse Drug Reactions of afgekort ADR ) vernoemd (publieke Nederlandse term geneesmiddelenbijwerkingen). Daarnaast spreekt men over het falen van de therapie, door therapie-ontrouw, subtherapeutische dosis, In sommige classificaties wordt ook het ontbreken van een geneesmiddel (onbehandelde indicatie) als een geneesmiddelgerelateerd probleem beschouwd [9, 10]. Incidentie van ziekenhuisopnames bij ouderen De incidentie van opnames vormde het onderwerp van heel wat onderzoeken. De globale incidentie wordt geschat op 5 à 10% van de opnames [1,2,12] ; voor ouderen zou dit 15 tot 30% van de opnames bedragen [3-7,11,12]. Bij de identificatie van problemen is het belangrijk om na te gaan welke de bijdrage is geweest van het probleem tot de opname van de patiënt in het ziekenhuis. Dit kan variëren van dominant, tot gedeeltelijk, of minder belangrijk. wees uit dat bij ouderen nogal wat problemen in combinatie met andere problemen leiden tot ziekenhuisopname [11, 13]. Welke geneesmiddelen vormen een risico bij ouderen? Ouderen krijgen meestal dezelfde geneesmiddelen voorgeschreven als jonge mensen, maar bij ouderen kunnen deze geneesmiddelen anders werken, omwille van gewijzigde farmacokinetiek en -dynamiek alsook polyfarmacie. De volgende geneesmiddelen vormen een risico bij ouderen: geneesmiddelen voor het centraal zenuwstelsel, door verminderde cognitieve reserve; geneesmiddelen met vertraagde vrijstelling of een lange halfwaardetijd, door reeds verminderde nierfunctie (en eventueel leverfunctie); geneesmiddelen met een nauwe therapeutische breedte, door verminderd functioneren van de homeostatische regelmechanismen en aldus een grotere gevoeligheid voor het optreden van ongewenste effecten; geneesmiddelen die gemetaboliseerd worden door het CYP450, door toename van de kans op interacties; geneesmiddelen met anticholinerge eigenschappen, door vermindering van de cholinerge transmissie in het ouder wordende brein; geneesmiddelen die orthostatische hypotensie kunnen veroorzaken, door het al frequent voorkomen van orthostase en loop- en balansstoornissen. Wat zijn de meest frequente problemen bij ouderen? Uit studies blijken volgende problemen vaak de oorzaak van ziekenhuisopname bij ouderen [3-7,11,14] : bloedingen door anticoagulantia, anti-aggregantia en NSAIDs; dehydratatie en elektrolietstoornissen door diuretica (vb. hyponatriëmie en hypokaliëmie door kaliumverliezende diuretica, hyperkaliëmie door ACE-inhibitoren en kaliumsparende diuretica); valincidenten door hypnotica en psychofarmaca osteoporose en fracturen door corticosteroïden hypoglycemie door insuline en orale antidiabetische middelen hyperglycemie door corticosteroïden hartfalen en nierinsufficiëntie door NSAIDs nierinsufficiëntie door ACE-inhibitoren constipatie door opioïden bradycardie en orthostatische hypotensie door betablokkers Opsporen van problemen bij ouderen Er bestaan verschillende instrumenten voor het opsporen van medicatie gerelateerde problemen bij ouderen. Deze kunnen grofweg opgedeeld worden in twee verschillende methodes, nl. expliciete en impliciete methodes. De expliciete methodes omvatten lijsten van geneesmiddelen die beter niet gebruikt worden bij ouderen, omdat de potentiële risico s niet opwegen t.o.v. het potentieel effect. Deze geneesmiddelen worden ook wel PIMs genoemd ( potentially inappropriate medications ). Diverse PIMs lijsten werden opgesteld en gebruikt in studies om het ongepast gebruik van medicatie bij ouderen te evalueren. De meest bekende PIMs lijst is die van Beers, ontwikkeld in 1991 en reeds drie maal upgedated [15-17]. Meer recent hebben de STOPP en START criteria veel aandacht gekregen; dit is ook een expliciete methode waarin aanbevolen wordt om bij bepaalde ziektebeelden bepaalde geneesmiddelen te stoppen (STOPP), maar waarbij ook een lijst werd gemaakt van geneesmiddelen die moeten gestart worden bij bepaalde ziektebeelden (START) [18]. Hoewel criteria voor evaluatie van over- en ondergebruik van geneesmiddelen zinvol zijn, kunnen ze de individuele klinische beoordeling van de medicatielijst (zogenaamde medicatie review) niet vervangen. De impliciete methodes voor het opsporen van medicatie gerelateerde problemen focussen niet op geneesmiddelen of ziektebeelden, maar gebruiken algemene criteria Farmaceutisch Tijdschrift 94ste nr. 2 juni

3 Farmaceutisch Tijdschrift voor België zoals aangepaste dosis, zoeken naar geneesmiddelinteracties, evalueren van de juiste keuze van het geneesmiddel, en dit op een gestructureerde manier. Eén van de methodes die uitgebreid werd getest op betrouwbaarheid en validiteit is de Medication Appropriateness Index (MAI), ontwikkeld door Hanlon en collega s [19]. In de originele MAI worden tien vragen gesteld per geneesmiddel die de patiënt inneemt, omtrent indicatie, effectiviteit, dosering, correcte en praktische toedieningsmodaliteiten, geneesmiddelinteracties, contraindicaties, duplicatie, duurtijd van therapie, en kost. Er wordt een score toegekend per vraag waarna een totaalscore per geneesmiddel en per patiënt kan berekend worden. De MAI is gebruikt geweest in diverse studies om de gepastheid van farmacotherapie bij ouderen te meten. Preventie van problemen bij ouderen Ongepast voorschrijven van medicatie en onvoldoende communicatie tussen eerste en tweede lijn werden in studies beschreven als oorzaken voor het ontstaan van problemen bij ouderen [20-27]. Met ongepast voorschrijfgedrag wordt niet enkel bedoeld de foutieve keuze qua geneesmiddel, maar ook onjuiste dosis, te lange duurtijd van therapie, onvoldoende opvolging van ongewenste effecten en geneesmiddelinteracties. Gezien oudere patiënten vaak door meerdere artsen worden behandeld bestaat het risico voor polyfarmacie; in combinatie met farmacokinetische en -dynamische lichaamsveranderingen en verminderde vaardigheden om medicatie correct in te nemen, verhoogt het risico op problemen. Volgende preventieve acties worden voorgesteld bij oudere patiënten met polyfarmacie: opleiding geven aan gezondheidsmedewerkers (verpleegkundigen, apothekers, maar ook artsen); medicatieschema s aanmaken en deze accuraat houden; patiënten of hun mantelzorgers informeren over nieuw in te nemen medicatie en wijzigingen in het medicatieschema; huisartsen informeren over alle wijzigingen in het medicatieschema na ziekenhuisopname inclusief de redenen voor deze wijzigingen; medicatiereview uitvoeren met aanbevelingen door klinisch apothekers en klinisch farmacologen; elektronisch voorschrijven met zgn. decision support Rol van de klinisch apotheker Klinisch apothekers kunnen betrokken worden bij alle bovenvernoemde preventieve acties, maar spelen een bijzondere rol in het uitvoeren van medicatiereview en het geven van aanbevelingen naar artsen. Uit verschillende studies is gebleken dat klinisch apothekers in staat zijn om problemen op te sporen en via het geven van aanbevelingen in staat zijn om de gepastheid van de farmacotherapie te verbeteren [28-33]. Specifiek voor oudere patiënten kunnen zij over-en ondergebruik van medicatie opsporen, therapeutische doelen voor de patiënt bespreken met de artsen, en zoeken naar de juiste keuze qua geneesmiddelen in de juiste dosering. In een studie uitgevoerd in het UZGent werd nagekeken hoeveel en welke soort aanbevelingen werden gegeven door de klinisch apotheker op de afdeling geriatrie [34]. Hieruit bleek dat de apotheker 304 aanbevelingen gaf voor 100 patiënten die in totaal 1137 geneesmiddelen innamen. De onderliggende medicatie gerelateerde problemen betroffen voornamelijk onjuiste dosissen, geneesmiddeleninteracties, en ongewenste effecten, en dit voor geneesmiddelen voor het cardiovasculair stelsel, het centraal zenuwstelsel, en het gastrointestinaal stelsel. De meest voorkomende aanbevelingen waren het aanpassen van de dosis en het stoppen of wijzigen van een geneesmiddel. De verbetering in gepastheid qua therapie werd gemeten m.b.v. de MAI index, met een significante verbetering van 9,3 tot 6,2 (p<0,001). Voor het uitvoeren van een medicatiereview is het zinvol om de expliciete en impliciete aanpak te combineren, bv. door het hanteren van de MAI-vragen maar tezelfdertijd de lijsten met ongepaste geneesmiddelen bij ouderen voor ogen te houden. Een bruikbare lijst met MAI-vragen werd uitgetest in het UZGent en wordt gebruikt voor het uitvoeren van een medicatie review bij oudere gehospitaliseerde patiënten [35]. Concrete actiepunten voor de officina- apotheker In open officina s zijn de mogelijkheden voor klinische medicatiereview op dit ogenblik eerder beperkt gezien er geen toegang is tot het volledig medisch dossier van de patiënt. Toch zijn er concrete acties mogelijk om medicatie gerelateerde problemen bij ouderen te vermijden: 1. Bied hulp voor een overzichtelijke medicatielijst (naam, dosis, dag-en weekfrequentie, hoeveelheid en tijdstip innames) 2. Waarschuw voor verkeerd gebruik van hypnosedativa (risico op vallen en afhankelijkheid) 3. Screen op klinisch relevante interacties (met anticoagulantia, antibiotica, medicatie met nauwe therapeutisch-toxische marge, ) 4. Let op ondergebruik van medicatie (calcium + vitamine D, maagprotectie, ) 5. Luister naar klinische problemen : zijn het ongewenste effecten? (bv. nausea bij digitalis) 6. Verhelp praktische problemen (delen van tabletten, hanteren van inhalatiesystemen, ) Verwacht wordt dat in de toekomst via uitwisseling van medische en medicatie gegevens tussen huisartsen en huisapothekers (alsook met de tweedelijn) meer mogelijkheden zullen bestaan voor klinische adviezen door officina apothekers. 38 Farmaceutisch Tijdschrift 94ste nr. 2 juni 2014

4 Conclusie Referenties We kunnen besluiten dat problemen een belangrijk probleem vormen bij ouderen; de incidentie van ziekenhuisopnames in deze populatie bedraagt 15 tot 30%. Preventie berust vooral in het regelmatig nakijken van de medicatielijst (moet alles nog verder worden genomen?) en het monitoren van ongewenste effecten. Zowel de klinisch apotheker in het ziekenhuis, als de officina-apotheker in de eerste lijn, kunnen een belangrijke bijdrage leveren in het opsporen van medicatie-gerelateerde problemen en het verstrekken van adviezen naar de behandelende arts. Correspondentie Prof. dr. Annemie Somers Adjunct-hoofdapotheker medicatiebleid Universitair Ziekenhuis Gent De Pintelaan 185, 9000 Gent, België [1] Mannesse C, Derkx F et al. Contribution of adverse drug reactions to hospital admission of older patients. Age Ageing 2000; 29(1): [2] Nelson KM, Talbert RL. Drugrelated hospital admissions. Pharmacotherapy 1996; 16(4): [3] Chan M, Nicklason F et al. Adverse drug events as a cause of hospital admission in the elderly. Intern Med J 2001; 31(4): [4] Courtman B, Stallings S. Characterization of drug-related problems in elderly patients on admission to a medical ward. Can J Hosp Pharm 1995; 48(3): [5] Hohl CM, Dankoff J et al. Polypharmacy, adverse drugrelated events, and potential adverse drug interactions in elderly patients presenting to an emergency department. Ann Emerg Med 2001; 38(6): [6] Cunningham G, Dodd TR et al. Drug-related problems in elderly patients admitted to Tayside hospitals, methods for prevention and subsequent reassessment. Age ageing 1997; 26(5): [7] Hallas J, Worm J et al. Drug related events and drug utilization in patients admitted to a geriatric hospital department. Dan Med Bull 1991; 38(5): [8] Hallas J, Harvald B et al. Drug related hospital admissions. Results from an intervention program. Eur J Clin Pharmacol 1993; 45(3): [9] Hepler, C. D. and L. M. Strand. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am.J Hosp Pharm 47.3 (1990): [10] Hallas, J. et al. Drug related hospital admissions: the role of definitions and intensity of data collection, and the possibility of prevention. J Intern.Med (1990): [11] Somers A, Robays H, Vander Stichele R, Van Maele G, Bogaert M, Petrovic M. Contribution of drug related problems to hospital admission in the elderly. The Journal of Nutrition Health and Aging 2010; 14: [12] Beijer, H. J. and C. J. de Blaey. Hospitalisations caused by adverse drug reactions (ADR): a meta-analysis of observational studies. Pharm World Sci (2002): [13] Hallas, J. et al. Drug related hospital admissions. Results from an intervention program. Eur.J Clin.Pharmacol (1993): [14] HARM wrestling. Een voorstel van de Expertgroep Medicatieveiligheid m.b.t. concrete interventies die de extramurale medicatieveiligheid op korte termijn kunnen verbeteren. Den Haag, Nederland, februari [15] Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I et al. Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing home residents. UCLA Division of Geriatric Medicine. Arch Intern Med 1991; 151: [16] Beers MH. Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly. An update. Arch Intern Med 1997; 157: [17] Fick DM, Cooper JW, Wade WE et al. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003; 163: [18] Gallagher P, Ryan C, Byrne S et al. STOPP (Screening Tool of Older Person s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther 2008; 46: Farmaceutisch Tijdschrift 94ste nr. 2 juni

5 Farmaceutisch Tijdschrift voor België [19] Hanlon JT, Schmader KE, Samsa GP et al. A method for assessing drug therapy appropriateness. J Clin Epidemiol 1992;45: [20] Lindley CM, Tully MP, Paramsothy V, et al. Inappropriate Medication Is A Major Cause of Adverse Drug- Reactions in Elderly Patients. Age and Ageing 1992; 21: [21] Hanlon JT, Pieper CF, Hajjar ER, et al. Incidence and predictors of all and preventable adverse drug reactions in frail elderly persons after hospital stay. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006; 61: [22] Ong SW, Fernandes OA, Cesta A, et al. Drug-related problems on hospital admission: relationship to medication information transfer. Ann Pharmacother 2006; 40: [23] Gurwitz JH, Rochon P. Improving the quality of medication use in elderly patients: a not-so-simple prescription. Arch Intern Med 2002; 162: [24] Spinewine A, Schmader KE, Barber N, et al. Appropriate prescribing in elderly people: how well can it be measured and optimised? Lancet 2007; 370: [25] Passarelli MC, Jacob-Filho W, Figueras A. Adverse drug reactions in an elderly hospitalised population: inappropriate prescription is a leading cause. Drugs Aging 2005; 22: [26] Coleman EA, Smith JD, Raha D, et al. Posthospital medication discrepancies: prevalence and contributing factors. Arch Intern Med 2005; 165: [27] Royal S, Smeaton L, Avery AJ, et al. Interventions in primary care to reduce medication related adverse events and hospital admissions: systematic review and meta-analysis. Qual Saf Health Care 2006; 15: [28] Brown BK, Earnhart J. Pharmacists and their effectiveness in ensuring the appropriateness of the chronic medication regimens of geriatric inpatients. Consult Pharm 2004; 19: [29] Gillespie U, Alassaad A, Henrohn D et al. A comprehensive pharmacist intervention to reduce morbidity in patients 80 years or older: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 2009; 169: [30] Spinewine A, Swine C, Dhillon S et al. Effect of a collaborative approach on the quality of prescribing for geriatric inpatients: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 2007; 55: [31] Kaboli PJ, Hoth AB, McClimon BJ et al. Clinical pharmacists and inpatient medical care: a systematic review. Arch Intern Med 2006; 166: [32] Kucukarslan SN, Peters M, Mlynarek M et al. Pharmacists on rounding teams reduce preventable adverse drug events in hospital general medicine units. Arch Intern Med 2003; 163: [33] Holland R, Lenaghan E, Harvey I et al. Does home based medication review keep older people out of hospital? The HOMER randomised controlled trial. BMJ 2005; 330:293. [34] Somers A, Robays H, De Paepe P, Van Maele G, Perehudoff K, Petrovic M. Evaluation of clinical pharmacist recommendations in the geriatric ward of a Belgian university hospital. Clinical Interventions in Aging 2013: [35] Somers A, Mallet L, van der Cammen T, Robays H, Petrovic M. Applicability of an adapted Medication Appropriateness Index (MAI) for detection of drug related problems in geriatric inpatients. Am J Geriatr Pharmacother 2012; 10(2): Farmaceutisch Tijdschrift 94ste nr. 2 juni 2014

6 Farmaceutisch Tijdschrift 94ste nr. 2 juni