Convenant afspraken voor zorg en ondersteuning adequaat en op maat

Transcriptie

1 Convenant afspraken voor zorg en ondersteuning adequaat en op maat De heer C. van Blooijs Huisartsenpraktijk van Blooijs gevestigd te Leimuiden; Mevrouw E.A.A. van Rosmalen en de heer W.H. van der Linden Huisartsenpraktijk de Linde gevestigd te Leimuiden; Mevrouw J.H.G. Brouwer Huisartsenpraktijk Rijpwetering gevestigd te Rijpwetering; De heer H.F.C.M. van Mierlo en mevrouw M.L.T. Rodewijk Huisartsenpraktijk Rodewijk en van Mierlo gevestigd te Roelofarendsveen; De heer W.J. Sleeuw Huisartsenpraktijk Sleeuw gevestigd te Roelofarendsveen; Mevrouw E. Schoorl Huisartspraktijk E. Schoorl gevestigd te Roelofarendsveen; Mevrouw A. Roelen en de heer A.T.M. van Haastert Praktijk Roelen & van Haastert, huisartsen gevestigd te Roelofarendsveen; Mevrouw E. Medema en mevrouw H.C.M. van der Krogt Huisartsenpraktijk Woubrugge gevestigd te Woubrugge. Gemeente Kaag & Braassem De heer F. M. Schoonderwoerd, wethouder.

2 I - Partijen Huisartsen Kaag en Braassem De heer C. van Blooijs van Huisartsenpraktijk van Blooijs gevestigd te Leimuiden; Mevrouw E.A.A. van Rosmalen en de heer W.H. van der Linden van Huisartsenpraktijk de Linde gevestigd te Leimuiden; Mevrouw J.H.G. Brouwer van Huisartsenpraktijk Rijpwetering gevestigd te Rijpwetering; De heer H.F.C.M. van Mierlo en mevrouw M.L.T. Rodewijk van Huisartsenpraktijk Rodewijk en van Mierlo gevestigd te Roelofarendsveen; De heer W.J. Sleeuw van Huisartsenpraktijk Sleeuw gevestigd te Roelofarendsveen; Mevrouw E. Schoorl van Huisartspraktijk E. Schoorl gevestigd te Roelofarendsveen; Mevrouw A. Roelen en de heer A.T.M. van Haastert van Praktijk Roelen & van Haastert, huisartsen gevestigd te Roelofarendsveen; Mevrouw E. Medema en mevrouw H.C.M. van der Krogt van Huisartsenpraktijk Woubrugge gevestigd te Woubrugge. Gemeente Kaag & Braassem De heer F. M. Schoonderwoerd, wethouder. Aanleiding In de Maatschappelijke Agenda (MAG) van de gemeente Kaag en Braassem zijn onderwerpen opgenomen die direct of indirect een relatie hebben met de het werk van de huisartsen. Huisartsen en gemeente werken hierdoor in toenemende mate samen. Per 1 januari 2015 krijgt de gemeente taken op het gebied van jeugdzorg, Wmo, werk en inkomen overgeheveld van de Rijksoverheid. Dit wordt de 3 decentralisaties genoemd. Met de komst van deze decentralisaties neemt het belang van een goede samenwerking tussen huisartsen en gemeente verder toe. De gemeente Kaag en Braassem en de huisartsen willen daarom heldere afspraken maken over samenwerking, taken en verantwoordelijkheden. Met dit Convenant geven zij hier invulling aan. II Aard en duur van het Convenant Beide partijen delen de maatschappelijke opgaven en werken aan dezelfde doelen. Partijen maken middels dit Convenant afspraken zodat de zorg en ondersteuning adequaat en op maat kan worden verleend. De huisartsen met de huisartsenpraktijk en de Gemeente Kaag en Braassem met het Kernteam hebben de intentie om gezamenlijk de genoemde samenwerking van taken goed en zorgvuldig aan te pakken. Men beschouwt elkaar als partners in de beoogde hervorming en vernieuwing van de eerstelijns zorg waarin een nieuwe balans wordt gezocht tussen professionele en informele zorg.

3 De overeenkomst wordt aangegaan voor onbepaalde tijd met de mogelijkheid tot herziening in onderling overleg. Ter uitwerking van dit Convenant kunnen op 1 of meerdere onderwerpen nadere samenwerkingsafspraken gemaakt worden. III - Doel van het Convenant Het maken van samenwerkingsafspraken om inwoners van Kaag en Braassem op tijd de juiste zorg en ondersteuning te bieden, integraal, zo licht als mogelijk en zo zwaar als noodzakelijk. De samenwerkingsafspraken hebben daarmee tot doel te voorkomen dat inwoners/patiënten tussen wal en schip komen of van het ene loket naar het andere gestuurd worden. IV - Taak en Rol en verantwoordelijkheden Beide partijen opereren vanuit verschillende verantwoordelijkheden, maar streven dezelfde doelen na. Iedere partij heeft daarbij een eigen verantwoordelijkheid. Huisartsenpraktijk De Huisarts/huisartsenpraktijk werkt vanuit zijn/haar verantwoordelijkheid vastgelegd in de Zorgverzekeringswet en handelt bevoegd en bekwaam. De huisartsenpraktijk is laagdrempelig voor de burger/patiënt toegankelijk. Binnen de huisartsenpraktijk functioneren de volgende functies: Taak en rol Huisarts De taak van de huisarts is om in eerste instantie aanspreekpunt te zijn voor problemen aangaande de gezondheid van zijn/ haar patiënten en overzicht te houden over de totale situatie van de patiënt. De kracht van de huisarts is erin gelegen dat hij of zij: a) functioneert als generalist, poortwachter en coördinator en opereert binnen de grenzen van het medisch beroepsgeheim. b) beschikt over achtergrondinformatie van de patiënt, diens omgeving en gezin en andere artsen en zorgverleners waar de burger/patiënt mee in contact komt. Veelal bestaat de intensieve band tussen de huisarts en zijn patiënten al vele jaren. De huisarts is zo ook de coördinator en poortwachter van alle benodigde zorg voor de patiënt. c) Draagt zorg voor continue huisartsenzorg (24 uur mede middels de huisartsenpost). Binnen de huisartsenpraktijk functioneren praktijkmedewerkers die een directe relatie hebben met ouderenzorg en Jeugdzorg, o.a. de POH-Somatiek en de POH-GGZ. Taak en rol POH-Somatiek De praktijkondersteuner somatiek (POH-S) verleent in de huisartsenpraktijk zorg aan patiënten met een chronische aandoening, zoals diabetes, COPD/ASTMA, Hart- en vaatziekte. Andere doelgroepen van de POH-S zijn ouderen, mensen met rookverslaving en overgewicht. De POH-S is opgeleid om volgens vaste protocollen chronisch zieke patiënten te begeleiden. De POH-S is onder andere i.s.m. de wijkverpleegkundige de verbindende schakel richting Kernteam v.w.b. ouderenzorg. Taak POH-GGZ De POH Geestelijke Gezondheidszorg (POH-GGZ) onderzoekt op verzoek van de Huisarts in één of meerdere gesprekken welke problemen er spelen en wat het beste aangrijpingspunt is om op dat moment mee aan de slag te gaan, en welke zorgverlener daar het beste bij past. Voor een aantal patiënten is een goede probleemverheldering soms al voldoende om zelf verder te gaan.

4 De POH-GGZ kan de patiënt begeleiding bieden met gebruik van inzicht gevende gesprekken, waardoor behandeling/verwijzing kan worden voorkomen. De POH-GGZ biedt begeleiding in een beperkt aantal contacten. De POH-GGZ adviseert de huisarts over het te starten traject. Motivering van de patiënt en toewerken naar de verwijzende instelling is eveneens een taak van de POH-GGZ. De huisarts verwijst. De POH-GGZ draagt er vervolgens zorg voor dat de patiënt snel op de juiste plek terecht komt voor verdere hulp. De POH-GGZ houdt de vinger aan de pols ter overbrugging van eventuele wachttijden na verwijzing. Zo haken patiënten minder af. Casemanagement kan ook het coördineren inhouden van hulpverleningstrajecten bij verschillende zorgverleners. De POH-GGZ is een verbindende schakel naar het Kernteam. Een goede afsteming met het kernteam is noodzakelijk en door beide partijen daarbij gewenst. Begeleiding van langdurige GGZ patiënten/verstandelijk beperkten woonachtig in de wijk Chronische psychiatrische patiënten en verstandelijk beperkten kunnen bij de huisartspraktijk terecht voor regelmatige leun- en steuncontacten ter preventie van terugval. Een goede afstemming tussen huisarts en Kernteam voor deze doelgroep is daarbij noodzakelijk en door beide partijen gewenst. Taak en rol gemeente Kaag en Braasem en het Kernteam Kaag en Braassem In de MAG3D (de aanvulling op de Maatschappelijke agenda) heeft de gemeente Kaag en Braassem opgenomen dat er één integrale toegang nodig is voor inwoners met één of meerdere ondersteuningsvragen. Hiertoe is een integraal team gevormd, het Kernteam Kaag en Braassem. Het Kernteam bestaat uit professionals, afkomstig van Kwadraad, Bureau Jeugdzorg, Cardea Jeugdzorg, Rivierduinen Kinderen en Jeugd, Curium LUMC, MEE en Gemiva-SVG en een WMOconsulente. Daarnaast onderhoudt het Kernteam contacten met o.a. wijkverpleegkundigen en de ouderenadviseurs. Het team is, met deze brede expertise en achtergrond, de spil van de ondersteuning in de gemeente. Iedere inwoner van Kaag en Braassem kan direct met vragen of problemen terecht bij het Kernteam, zonder wachttijd of indicatie. Het Kernteam zorgt voor vraagverheldering, het versterken van de eigen kracht van een inwoner en de kracht van het netwerk en verbinding tussen professionele en niet professionele zorg. Waar deze combinatie van activiteiten niet voldoende is voor inwoners om zelfstandig te kunnen participeren in de samenleving, zorgt het Kernteam voor inzet van specialistische hulp. Waar nodig biedt het team ambulante zorg en/of coördinatie van zorg. Het team werkt outreachend (pro actief en dichtbij) en op basis van 1Gezin1Plan1Regisseur. Dat betekent dat een medewerker van het team samen met het gezin een integraal plan opstelt om invulling te geven aan de ondersteuningsvraag. In dit plan worden opgenomen welke partijen welke rollen in de ondersteuning op zich nemen en wie die zorg coördineert. Wie die coördinatie in individuele situaties doet is afhankelijk van de ondersteuningsbehoefte van de klant. Door de integrale samenstelling en werkwijze is het Kernteam goed in staat om de vragen van meerdere personen in een (gezins)systeem te combineren en de ondersteuning op verschillende leefgebieden als werk, onderwijs, maatschappelijke participatie en financiën op elkaar af te stemmen. Het team zal nauw samenwerken met o.a. het CJG en het Wmo-loket, huisartsen, wijkverpleegkundigen, de Driemaster en maatschappelijke organisaties als de scholen, GGD, politie

5 en professionals op het gebied van werk en inkomen, verslavingszorg, huisvesting en specialistische zorg. De gemeente heeft afspraken met zorgaanbieders over de continuïteit van inzet van medewerkers in het Kernteam gemaakt. De gemeente monitort aan de hand van ervaringen van zowel gebruikers, Kernteam als maatschappelijke partners de uitvoering van ondersteuning door het Kernteam. Op basis van deze ervaringen, de ontwikkeling van de ondersteuningsbehoefte van inwoners en andere ontwikkelingen wordt waar nodig de werkwijze en de inzet van capaciteit van het Kernteam aangepast. De huisartsen worden betrokken bij evaluatiemomenten en geïnformeerd over eventueel daaruit voortvloeiende wijzigingen in het optreden van het Kernteam. V Samenwerkingsafspraken Bovenstaande taak en rol-omschrijvingen tonen een gedeeltelijk overlap op deelterreinen in de verantwoordelijkheden van de huisartsen en het Kernteam. Teneinde het gezamenlijke doel te bereiken (te weten: inwoners van Kaag en Braassem op tijd de juiste zorg en ondersteuning te bieden, integraal, zo licht als mogelijk en zo zwaar als noodzakelijk) maken partijen de volgende afspraken: 1. De huisartsen en het Kernteam zijn bekend met elkaars expertises, en maken gebruik van de mogelijkheid elkaar in te schakelen voor overleg, consultatie en advies en/of actieve betrokkenheid t.b.v. een inwoner of gezin. Casuïstiek is leidend; consultatie, overleg of aanmelding vindt plaats wanneer de casus hierom vraagt. 2. Samenwerking (indien van toepassing) vindt plaats volgens de principes van 1Gezin1Plan1 Regisseur. Wanneer meerdere partijen actief betrokken zijn bij een inwoner of gezin, wordt afgesproken wie de rol van coördinator vervult en hoe de andere partij(en) wordt/worden geïnformeerd en betrokken. Deze afspraken worden vastgelegd in het (gezins)plan. De patiënt/inwoner behoudt zelf de regie over zijn dossier. 3. Conform de Jeugdwet mogen kinderen zowel via de huisarts als via het Kernteam worden verwezen naar de specialistische zorg. De huisartsen ontwikkelen samen met een kinderpsychiater een methodiek om onder andere bij autisme en ADHD snel en deskundig een zorgstraat op te stellen. Voor meervoudige of complexe hulpvragen en/of wanneer een actieve rol gewenst is t.a.v. zorgcoördinatie, kan de professionele expertise van het Kernteam worden ingeschakeld. 4. Bij inzet van specialistische hulp door het Kernteam informeert het Kernteam, indien van toepassing en met toestemming van de inwoner, de huisarts over de inzet van specialistische hulp. 5. Bij inzet van specialistische hulp door de huisarts informeert de huisarts indien van toepassing en met toestemming van de inwoner het Kernteam over de inzet van specialistische hulp. 6. De ondersteuning van inwoners via een Persoonsgebonden budget (PGB) is alleen mogelijk na een besluit van het Kernteam. Dit besluit wordt vastgelegd in een beschikking.

6 7. Bij de samenwerking met het Kernteam ligt een nadruk op het preventieve: door in een vroeg stadium te signaleren en met elkaar te overleggen/samen te werken, kan zwaardere hulp worden voorkomen of verkort. 8. De Huisartsenpraktijk beschikt over het telefoonnummer en adres van het team, en kan derhalve rechtstreeks contact leggen en/of een aanmelding doen. Om korte lijnen tussen de huisartsen en het Kernteam te organiseren, zal iedere huisarts(en praktijk) tevens een vast contactpersoon binnen het Kernteam hebben, met wie afstemming kan plaatsvinden t.a.v. algemene vragen, consultatie en advies. Voor patiëntgebonden afstemming zal de afstemming plaatsvinden met de contactpersoon van de desbetreffende patiënt/inwoner. 9. Bij aanmelding door de huisarts bij het Kernteam is de patiënt altijd door de huisarts op de hoogte gebracht. De NAW gegevens worden doorgegeven en in het kort de vraag/het probleem (minimaal is het leefgebied waarop de vraag zich richt). Dit maakt het mogelijk de medewerker uit het Kernteam met juiste expertise te koppelen aan de aanmelding. 10. Beide partijen dragen zorg dat patiënten informatie conform landelijke wetgeving op het gebied van de privacy, wordt geborgd. Voor het Kernteam zal het privacy-protocol leidend zijn dat in samenwerking met de regio Holland Rijnland wordt opgesteld. 11. Op de website van de gemeente Kaag en Braassem is een sociale kaart te vinden. De gemeente draagt er zorg voor dat deze actueel blijft. 12. Snel handelen bij calamiteiten en crisissituaties is van groot belang. Zorgorganisaties in de regio werken aan een gezamenlijk aanbod van crisishulpverlening en bereikbaarheid buiten kantoortijden. Zodra dit aanbod beschikbaar is wordt dit met de huisartsen gedeeld. De gemeente zal deze afspraken opnemen in de online sociale kaart. 13. In 2014 zijn de huisartsen samen met De Driemaster het project Welzijn op Recept aangegaan. Met dit project wordt beoogd het welbevinden van mensen met psychosociale klachten verhogen, door hen een welzijnsarrangement aan te bieden. Met Welzijn op Recept kunnen mensen die klachten hebben en hier geen medische of psychologische behandeling voor nodig hebben, ondersteunend worden in het behouden en verbeteren van gezondheid en welzijn. In het vormgeven van de samenwerking tussen partijen wordt aangesloten op dit project. 14. Partijen spreken af dat voor nieuwe initiatieven waarbij een rol van de huisarts wordt verwacht, overleg en afstemming zal plaatsvinden. Vanuit de huisartsen zal hiervoor een contactpersoon worden benoemd. 15. Partijen spreken af een werkagenda (inclusief tijdspad en mate van urgentie) op te stellen waarbij wordt gewerkt aan nadere afspraken over minimaal de volgende onderwerpen: a. Het vastleggen van een heldere en eenduidige verwijzing structuur over en weer in het eerste kwartaal van b. De ontwikkeling van een zorgstraat (vermoeden ADHD) door huisartsen, waarbij doelmatigheid, effectiviteit en kwaliteit voorop staan. De huisarts is daarbij verantwoordelijk voor de diagnose en blijft coördinator voor het eventuele vervolgtraject als er sprake is van enkelvoudige ADHD problematiek. Voor meervoudige of complexe hulpvragen, en/of wanneer een actieve rol gewenst is t.a.v. zorgcoördinatie, kan de professionele expertise van het Kernteam worden ingeschakeld.

7 c. De ontwikkeling van een zorgstraat Dementie door huisartsen, waarbij doelmatigheid, effectiviteit en kwaliteit voorop staan. De huisarts is daarbij verantwoordelijk voor de diagnose en blijft coördinator voor het vervolgtraject. Voor meervoudige of complexe hulpvragen, en/of wanneer een actieve rol gewenst is t.a.v. zorgcoördinatie, kan de professionele expertise van het Kernteam worden ingeschakeld. d. Uit de analyse van cijfers blijkt dat in de gemeente Kaag en Braassem een bovengemiddeld aantal jeugdigen gebruik maakt van Jeugd-GGZ. De huisartsen en het Kernteam wisselen uit over de mogelijke oorzaken hiervan, en onderzoeken de mogelijkheden om dit aantal -waar mogelijk- terug te dringen. e. De huisarts heeft een jarenlange ervaring met het werken met een elektronisch dossier, waarin informatie van patiënt en diverse disciplines op een overzichtelijke wijze worden verwerkt. De laatste jaren zijn er ontwikkelingen waarin bepaalde delen van het dossier kunnen worden gedeeld met andere disciplines. Huisartsen en gemeente willen met elkaar in gesprek over mogelijkheden om, indien daar toestemming voor gegeven wordt door de patiënt, relevante delen van dossiers te kunnen delen met het Kernteam om tot betere ondersteuning aan patiënten te komen. f. Huisartsen en gemeente willen samenwerkingsafspraken maken met wijkverpleegkundigen om tot een goede integrale ondersteuning van inwoners te komen. g. Huisartsen en gemeente willen nadere afspraken maken met de zorgverzekeraar over samenwerking. 16. Contactpersonen Partijen vinden het omwille van de duidelijkheid van belang in dit eerste Convenant namen van huisartsen en contactpersonen vast te leggen. Dit in de wetenschap dat er in de toekomst wijzigingen zullen optreden. Algemene zaken; eerste aanspreekpunt over de uitvoering van het Convenant: Namens de Huisartsen: Namens de gemeente: Judith van de Zwaan seniorbeleidsmedewerker Namens het Kernteam: Mandy van Veen, coach van het Kernteam Uitvoerende zaken: Namens het Kernteam: een vaste nog nader te benoemen contactpersoon per huisartsenpraktijk Namens de huisartsen: