Fysiotherapie en het whiplashprobleem. NPi-cursus FT en Whiplash

Transcriptie

1 Fysiotherapie en het whiplashprobleem NPi-cursus FT en Whiplash 1

2 FT en het WHIPLASHPROBLEEM Het gezondheidsprofiel als uitkomst van het diagnostische proces Het gezondheidsprobleem als uitgangspunt voor behandeling Doel, opzet en inhoud van de cursus NPi-cursus FT en Whiplash 2

3 DOELSTELLINGEN DE CURSIST IS IN STAAT OM: het gezondheidsprofiel van de whiplash -patiënt op te stellen prognostische factoren te benoemen behandelplan op te stellen en te evalueren behandelresultaat te benoemen (meten) KNGF-richtlijn Whiplash te volgen NPi-cursus FT en Whiplash 3

4 DAG 1 schets van het whiplashprobleem uitgangspunten KNGF-richtlijn Whiplash casuïstiek; prognostische factoren gebruik van meetinstrumnenten bij whiplash-patiënten thuisopdracht NPi-cursus FT en Whiplash 4

5 DAG 2 terugkoppeling dag 1 functies van relevante hersenzenuwen oefenen van psychofysiologische functies casuïstiek nieuwe inzichten in het whiplashprobleem thuisopdracht NPi-cursus FT en Whiplash 5

6 DAG 3 terugkoppeling dag 2 vertaling onderzoeksresultaten naar de praktijk gedragsverandering: bereidheid tot veranderen workshop arbeidsreïntegratie na een whiplashongeval afsluiting NPi-cursus FT en Whiplash 6

7 SCHETS van het WHIPLASHPROBLEEM NPi-cursus FT en Whiplash 7

8 FUNCTIONELE SYNDROMEN geen goede (medische) verklaring voor klachten NPi-cursus FT en Whiplash 8

9 VOORBEELDEN peripartale bekkenpijn vermoeidheidssyndroom aspecifieke lage-rugpijn aspecifieke nekpijn RSI whiplashsyndroom NPi-cursus FT en Whiplash 9

10 WHIPLASHSYNDROOM wat is whiplash? definitie classificatie WAD tijdas incidentie en prevalentie natuurlijk beloop NPi-cursus FT en Whiplash 10

11 WHIPLASHSYNDROOM risicofactoren prognostische factoren functionele diagnostiek gevolgen van whiplash (ICF) gezondheidsprofiel KNGF-richtlijn Whiplash NPi-cursus FT en Whiplash 11

12 WAT IS WHIPLASH? mechanisch letselmodel NPi-cursus FT en Whiplash 12

13 ongeval mechanische belasting weefseltolerantie weefselbeschadiging (minor injury) NPi-cursus FT en Whiplash 13

14 NPi-cursus FT en Whiplash 14

15 Definitie Whiplash (Spitzer e.a., 1995) Whiplash is acceleration-deceleration mechanism of energy transfer to the neck. It may result form rear-end or sideimpact motor-vehicle collisions, but may also occur during diving or other mishaps. The impact may result in bony or soft tissue injuries. NPi-cursus FT en Whiplash 15

16 Indeling van WAD Graad 0 Klinische presentatie Geen klachten 1 Nekklachten: pijn, stijfheid, gevoeligheid NPi-cursus FT en Whiplash Nekklachten én Objectiveerbare afwijkingen Nekklachten én Neurologische uitvalsverschijnselen Nekklachten én Fracturen of dislocaties 16

17 TIJDAS WAD FASE 1: 0-4 dagen FASE 2: 4-21 dagen FASE 3: dagen FASE 4: dagen FASE 5: > 180 dagen NPi-cursus FT en Whiplash 17

18 INCIDENTIE en PREVALENTIE per land verschillend prevalentie 2 tot 10% van de incidentie NPi-cursus FT en Whiplash 18

19 NATUURLIJK BELOOP functioneel herstel fase 1: 50% fase 2: 65% fase 3: 75% kritieke fase!! fase 4: 80% fase 5: 85% NPi-cursus FT en Whiplash 19

20 PROGNOSTISCHE FACTOREN invloed op individuele beloop verschillen in beloop tussen mensen NPi-cursus FT en Whiplash 20

21 BELOOP BENIGNE PIJN Acuut Chronisch NPi-cursus FT en Whiplash 21

22 BELOOP BENIGNE PIJN episode / interventie uitkomst prognostische factoren NPi-cursus FT en Whiplash 22

23 PROGNOSTISCHE FACTOREN Contextuele factoren (persoon en omgeving [werk]) meer doorslaggevend voor het beloop dan biomedische factoren Paradigma verandering NPi-cursus FT en Whiplash 23

24 PROGNOSTISCHE FACTOREN gunstig / ongunstig bevorderend / belemmerend beïnvloedbaar / niet-beïnvloedbaar NPi-cursus FT en Whiplash 24

25 Welke begrippenkaders hanteert de fysiotherapeut om deze factoren te ordenen? begrippenkaders ontleend aan ICF begrippenkaders ontleend aan theoretische inzichten over het ontstaan en voortbestaan van (chronisch) benigne pijn begrippenkader Klinisch redeneren NPi-cursus FT en Whiplash 25

26 INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF FUNCTIONING, DISABILITY and HEALTH WHO, oktober 2001 NPi-cursus FT en Whiplash 26

27 World Health Organization Classification Assessment Surveys & Terminology Group ICF as the New Member in the WHO Family of International Classifications NPi-cursus FT en Whiplash 27

28 Interaction of Concepts Health Condition (disorder/disease) Body function&structure (Impairment) Activities (Limitation) Participation (Restriction) NPi-cursus FT en Whiplash Environmental Factors Personal Factors 28

29 BENOEMEN van het GEZONDHEIDSPROFIEL / GEZONDHEIDSPROBLEEM NPi-cursus FT en Whiplash 29

30 ziekte / aandoening Whiplash functies / anat. activiteiten participatie verminderde bewegingsvrijheid CWK nekpijn, hoofdpijn, duizeligheid Problemen met fietsen langdurig zitten tv kijken lezen Ziektewet geen participatie in sport persoonlijke factoren Ontevredenheid op werk, interne locus of control, HBO opleiding NPi-cursus FT en Whiplash externe factoren Woonachtig op platteland, net verhuisd 30

31 WERKOPDRACHT Selecteer uit bijgevoegde lijst ICF relevante: functies anatomische eigenschappen activiteiten en participatie externe factoren voor het whiplashprobleem NPi-cursus FT en Whiplash 31

33 Cognitief-gedragsmatig model voor vrees voor pijn/beweging/letsel Vlaeyen et al., 1995 NPi-cursus FT en Whiplash 33

35 NPi-cursus FT en Whiplash METHODE SCEGS- Somatisch Cognitief Emotioneel Gedragsmatig Sociaal SYSTEMATIEK Operationalisering aan de hand van bijbehorende aandachtspunten en vragen bij het gesprek met de patiënt 35

36 METHODE SCEGS- SYSTEMATIEK Aard Lokalisatie Intensiteit Frequentie Duur Herhaling NPi-cursus FT en Whiplash Somatisch Functies van organismen en van eigenschappen van anatomische structuren 36

37 METHODE SCEGS-SYSTEMATIEK Cognitief Verwachtingen. Wat verwacht u van mij?. Wat denkt u dat ik voor u kan doen? Verklaringen (attributies). Waar denkt u zelf aan?. Heeft u zelf enig idee waar uw klacht vandaan komt?. Denkt uw wel eens als het maar niet dit of dat is? Denken over klachten / klachten verergerend denken (catastroferen). Als u die klachten krijgt, wat vindt u daarvan?. Wat denkt u dan?. Hoe reageert u daarop? NPi-cursus FT en Whiplash 37

38 METHODE SCEGS-SYSTEMATIEK Cognitief Ideeën over eigen invloed op de klachten (selfefficacy). Heeft u zelf enige invloed op de klacht?. Heeft u zelf positieve invloed op de klacht?. Zo ja, hoe dan?. Wat denkt u zelf te kunnen doen om uw klacht te verminderen? NPi-cursus FT en Whiplash 38

39 METHODE SCEGS-SYSTEMATIEK Emotioneel Nu u deze klachten heeft, hoe voelt u zich daaronder? Brengen de klachten u uit het evenwicht? Bent u onzeker? Bent u neerslachtig? Bent u angstig? NPi-cursus FT en Whiplash 39

40 METHODE SCEGS-SYSTEMATIEK GEDRAGSMATIG Omgaan met de klacht. Wat doet u als u klachten heeft?. Wat doet u om uw klachten te verminderen?. In welke mate lukt dat? Beperkingen in activiteiten. In welke activiteiten wordt u belemmerd door uw klachten?. In welke mate? NPi-cursus FT en Whiplash 40

41 METHODE SCEGS-SYSTEMATIEK GEDRAGSMATIG Vermijdingsgedrag. Wat doet u niet of niet meer als u klachten heeft?. Sinds wanneer niet?. Bent u angstig voor bepaalde activiteiten? Praten over klachten. Praat u over uw klachten? Met wie? Hoe vaak?. Wat vertelt u dan? NPi-cursus FT en Whiplash 41

42 METHODE SCEGS-SYSTEMATIEK SOCIAAL Merkt uw omgeving als u klachten heeft? Hoe merken ze dat? Hoe laat u dat merken? Wat denkt uw omgeving over uw klachten? Hoe reageert uw omgeving op uw klachten? Wat denkt uw partner dat uw klachten vandaan komen? NPi-cursus FT en Whiplash 42

43 KNGF-richtlijn WHIPLASH uitgangspunten

44 CONSISTENTIE in RICHTLIJNEN natuurlijk beloop indien voorhanden, wetenschappelijke onderbouwing tijd-as centraal. stimuleren tot activiteiten / participatie. voorlichten en adviseren

45 CONSISTENTIE in RICHTLIJNEN actieve benadering. oefenen en sturen van functies. oefenen en sturen van activiteiten vermijd langdurige interventies met een passief karakter gedragsgeoriënteerde benadering

46 UITGANGSPUNTEN KNGF-richtlijn Whiplash incidentie en prevalentie indeling in tijd bewegend functioneren (ICF) dynamische afstemming tussen belasting en belastbaarheid

47 UITGANGSPUNTEN KNGF-richtlijn Whiplash veranderde en veranderende inzichten in benigne pijn prognostische factoren persoonsfactoren wetenschappelijke verantwoording van fysiotherapeutisch handelen

48 Normaal vs vertraagd herstel Vertraagd: activiteiten en participatie nemen niet toe in de tijd pijn neemt toe uitbreiding van klachten - ongunstig prognostische factoren - ongunstige persoonsfactoren

49 Begrippenkaders KNGF-richtlijn Whiplash

50 Welke begrippenkaders hanteert de fysiotherapeut bij het whiplashprobleem? begrippenkaders ontleend aan ICF begrippenkaders ontleend aan theoretische inzichten over het ontstaan en voortbestaan van (chronisch) benigne pijn begrippenkader Klinisch redeneren

51 SOMATISCH BEGRIPPENKADER

52 SOMATISCH BEGRIPPENKADER localisatie, aard en intensiteit aandoening / ziekte / etiologie moment van ontstaan tijdas beloop

53 SOMATISCH BEGRIPPENKADER (veronderstelde) samenhang met houding en beweging en met belasting ideeën over eigen invloed (zelfcontrole en zelfeffectiviteit; interne locus of control)

54 SOMATISCH BEGRIPPENKADER eerdere periode met soortgelijke klacht uitkomsten van (eerdere) diagnostiek en behandeling

55 BEGRIPPENKADER GEDACHTEN en GEVOELENS

56 BEGRIPPENKADER GEDACHTEN en GEVOELENS eigen verklaring (attributie) verwachtingen (externe locus of control) klachtenverergerend denken (catastroferen) gevoelens van onmacht, hulpeloosheid (belief)

57 BEGRIPPENKADER GEDRAG

58 BEGRIPPENKADER GEDRAG omgaan met pijn (coping) ervaren beperkingen in activiteiten ervaren participatieproblemen pijngerelateerde vrees (pain-related fear) kinesiophobia praten over klachten

59 BEGRIPPENKADER OMGEVING

60 BEGRIPPENKADER OMGEVING aandacht en zorg steun reactie verklaring van de klachten adviezen wilde verhalen informatie via internet

61 VERBANDEN tussen DIMENSIES G&G G S O S G O G&G

62 Welke begrippenkaders hanteert de fysiotherapeut bij het whiplashprobleem? begrippenkaders ontleend aan ICF begrippenkaders ontleend aan theoretische inzichten over het ontstaan en voortbestaan van (chronisch) benigne pijn begrippenkader Klinisch redeneren

63 Klinisch redeneren: waarom?

64 Klinisch redeneren Het bewuste denkproces waarlangs het gezondheidsprobleem in kaart wordt gebracht en dat leidt tot het bepalen van de (eventuele) behandeldoelen en behandelstrategieën.

65 Vormen van klinisch redeneren procedureel redeneren narratief redeneren interactief redeneren (pragmatisch redeneren) Kastermans e.a. 1999

66 Procedureel redeneren ziekte of aandoening centraal diagnose - prognose - behandelvoorschrift vergelijkbaar met strikt biomedisch handelen op te vatten als diagnostisch redeneren Elstein e.a. 1978; Fleming 1991; Kastermans e.a. 1999

67 Narratief (verhalend) redeneren authentieke verhaal centraal gedachten, gevoelens van cliënt zelf kijken vanuit gezichtspunt van cliënt Mattingly 1991; Kinebanian 1998; Kastermans e.a. 1999

68 Interactief redeneren betekenis van de aandoening voor cliënt zelf waarde aan ervaringsdeskundigheid cliënt cliënt als actieve participant Fleming 1991; Radwin 1995; Kastermans e.a.1999

69 Welke vorm van klinisch redeneren leent zich het beste bij de whiplash-patiënt? WAAROM?

70 Fasen 1 t/m 5

71 Fase 1 (0 4 dagen) Uitgangspunten whiplashtrauma veroorzaakt weefselreactie met stoornissen, beperkingen en participtieproblemen verband tussen stoornissen, beperkingen en participatieproblemen

72 Fase 2 (4 dagen 3 weken) Doelstellingen vergroten van kennis/ inzicht verbeteren van functies verhogen van activiteiten en participatie

73 Fase 2 (4 dagen 3 weken) Verrichtingen informeren en adviseren stimuleren van participatie oefenen en sturen van functies en activiteiten

74 Fase 3 (3 6 weken) Uitgangspunten functies, activiteiten, participatie verder opbouwen let op ongunstig prognostische factoren voor herstel! onderscheid - patiënten met normaal herstel - patiënten met vertraagd herstel

75 Fase 3 Doelstellingen vergroten van kennis en inzicht - reconceptualiseren - bewegen bevordert herstel verbeteren van functie, activiteiten en participatie bevorderen van zelfcontrole / selfmanagement

76 Fase 3 Verrichtingen informeren en adviseren stimuleren van participatie oefenen en sturen van functies en activiteiten met gedragsmatige elementen

77 Uitgangspunten Fasen 4 en 5 (> 6 weken) prognostische factoren meer en meer van belang - persoonsfactoren - omgevingsfactoren na 6 maanden: chroniciteit en kans op volledig herstel steeds kleiner

78 Fasen 4 en 5 Doelstellingen vergroten van kennis en inzicht verbeteren van activiteiten stimuleren van participatie bevorderen van zelfcontrole en zelfeffectiviteit

79 Fasen 4 en 5 Verrichtingen informeren en adviseren Stimuleren van participatie oefenen en sturen van activiteiten met gedragsmatige elementen

80 BEHANDELSTRATEGIEËN cognitieve benadering grijpt aan op verwachtingen en denkbeelden van de patiënt respondente benadering grijpt aan op het herkennen van eigen signalen uit het lichaam

81 BEHANDELSTRATEGIEËN operante benadering grijpt aan op (uitbreiding van) activiteiten en op (vermindering) van pijngedrag

82 ACTIVITEIT LOPEN startfase oefenfase Min. basislijn dagen

83 Waarom meten? Gebruik van meetinstrumenten bij whiplashpatiënten Wanneer bij wie welk meetinstrument? Prof.dr. Rob A.B. Oostendorp

84 METHODISCH HANDELEN KLINISCH REDENEREN WETENSCHAPPELIJK BEWIJS MEETINSTRUMENTEN EBP fysiotherapeut EXTERNAL EVIDENCE BESLISSING PATIËNT

85 KLINIMETRIE

86 DEFINITIE CLINIMETRICS Alvan R. Feinstein (1987) Clinimetrics can be defined as the domain concerned with indexes, rating scales, and other expressions which are used to describe or measure symptoms, physical signs, and other distinctly clinical phenomena in clinical medicine

87 DOMEINEN van KLINIMETRIE wat is relevant voor deze patiënt? wat wil ik meten? in welk domein?

88 Welke aanbevelingen in de KNGF-richtlijn Whiplash? VAS: pijn, hoofdpijn, duizeligheid Neck Disability Index (NDI) Dagschema van activiteiten

89 Swinkels & Oostendorp, 2004

90 COGNITIEF- GEDRAGSMATIG MODEL

91 Paradigma: Cognitief-gedragsmatig model voor vrees voor pijn/beweging/letsel Vlaeyen et al., 1995

92 Horizontale VAS Helemaal Geen pijn Ondraaglijke pijn

93 Visuele Analoge Schaal (VAS) Meest gebruikt (onderzoek) Ratio-schaal: percentages veranderingen te meten Valide, betrouwbaar en responsief Maar: 5-11 % van de patiënten kunnen VAS niet invullen

94 Pijnscore: Wij vragen u om aan te geven hoe erg uw pijn is. Zet een verticaal streepje op de lijn onder de vraag. Het linker uiteinde betekent geen pijn, het rechter uiteinde betekent ondragelijke pijn 1. Hoe hevig is de pijn gemiddeld de afgelopen week? Geen pijn Ondraaglijke pijn 2. Hoe hevig is de pijn op de slechtste momenten de afgelopen week? Geen pijn Ondraaglijke pijn 3. Hoe hevig is de pijn op de beste momenten de afgelopen week? Geen pijn Ondraaglijke pijn

95 Meten bij de individuele patiënt Een enkele meting van huidige pijn is onbetrouwbaar Gemiddelde pijn afgelopen week beter Beste voor individu: dagboek: 3x daags pijn scoren gedurende 4 dagen Jenssen, 1993 Alternatief: somscore van huidige pijn, gemiddelde, maximale en minimale pijn afgelopen week

96 Wat is mild, matig, ernstig? Ernst score zegt iets over de invloed van pijn op dagelijks functioneren neuropathie oncologie postoperatief mild mm matig mm ernstig mm

97 Hoe definieer je klinisch relevant? Een beetje beter of veel beter? Een beetje beter = 1 tot 2 punten; 15-20% Veel beter = meer dan 2 punten; > 30-35% De ernst van de pijn bij aanvang van de behandeling heeft invloed op de klinische relevantie.

98 Klinische relevante waardes Zijn afhankelijk van ernst van pijn (0 10) bij start behandeling (Cepeda, 2003; Salaffi, 2004) begin 4-6 begin 7-10 beetje beter 1.3 (17-20%) 1.8 veel beter 2.4 (33-35%) 4.0 heel veel 3.5 (40-45%) 5.2 Zijn niet afhankelijk van: leeftijd geslacht lokatie pijn Kelly, 1998; Bird, 2001; Cepeda, 2003; Salaffi 2004.

100 PCS-DV Doorloop het stappenplan Zie informatie Universiteit Gent; artikel Picavet et al., 2002 Totaal score 13 x 4 = 52 Afkappunt hoog- /laagscoorder: > Discussie therapeutische consequenties bij hoogscoorder

102 TSK-DV Doorloop het stappenplan Zie informatie: artikel Picavet et al., 2002; Oostendorp et al., 2005 Totaal score 17 x 4 = 68 (17 68) Afkappunt hoog- /laagscoorder: > 37 Discussie therapeutische consequenties bij hoogscoorder

103 Onderzoeksprotocollen Excel-bestanden

105 FABQ-DV Doorloop het stappenplan Zie informatie: artikel Picavet et al., 2002; Swinkels-Meewisse et al., 2006 Subschaal Werk 0 30; subschaal Fysieke activiteit 0-66 Afkappunt: werk laag < 30; hoog > 34; fysieke activiteit laag< 12; hoog > 12 Discussie therapeutische consequenties bij hoogscoorder

106 Onderzoeksprotocollen Excel-bestanden

108 BDI-DV Doorloop het stappenplan Zie informatie: Victim s Web; Oostendorp et al., 2005 Totaalscore: 0-63 Afkappunt: zie indeling Discussie therapeutische consequenties

109 Neck Disability Index (NDI) Gemaakt op basis van de Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire 10 vragen: functies, activiteiten, participatie Validiteit NL-versie niet onderzocht Betrouwbaarheid NL-versie is voldoende bij WAD-patienten (Heijmans, 2002) Per vraag score 0-5: Somscore 0-50 Snel en gemakkelijk in te vullen door patiënt

110 NDI Indeling in ernst (Oostendorp, 1998) 0-4 geen 5-14 mild matig ernstig zeer ernstig Plafondeffecten gerapporteerd ( Riddle, 1998) Klinisch relevante verschilscore 5 punten Stratford, 1999

111 Thuisopdracht

112 Terugblik 1e dag huisopdrachten

113 WERKOPDRACHT I Selecteer uit bijgevoegde lijst ICF relevante: functies anatomische eigenschappen activiteiten en participatie externe factoren voor het whiplashprobleem

114 World Health Organization Classification Assessment Surveys & Terminology Group ICF as the New Member in the WHO Family of International Classifications

115 Interaction of Concepts Health Condition (disorder/disease) Body function&structure (Impairment) Activities (Limitation) Participation (Restriction) Environmental Factors Personal Factors

116 BENOEMEN van het GEZONDHEIDSPROFIEL / GEZONDHEIDSPROBLEEM

117 ziekte / aandoening Whiplash functies / anat. activiteiten participatie verminderde bewegingsvrijheid CWK nekpijn, hoofdpijn, duizeligheid Problemen met fietsen langdurig zitten tv kijken lezen Ziektewet geen participatie in sport persoonlijke factoren Ontevredenheid op werk, interne locus of control, HBO opleiding externe factoren Woonachtig op platteland, net verhuisd

118 Gebruik meetinstrumenten Huisopdracht 2.

124 OEFENEN en STUREN van PSYCHOFYSIOLOGISCHE FUNCTIES Prof.dr. Rob A.B. Oostendorp

125 PSYCHOFYSIOLOGISCHE STOORNISSEN in FUNCTIES Cefaal symptomencomplex Functie van relevante hersenzenuwen Oefenen en sturen van functies

126 CEFAAL SYMPTOMENCOMPLEX zonder neurologische afwijkingen Visus. wazig zien / accomodatie / visuele oriëntatie / lichttolerantie / visuele informatieverwerking / afstand inschatten Oculomotoriek. blikstabilisering / oogvolgbewegingen / oculaire duizeligheid

127

128

129

130 CEFAAL SYMPTOMENCOMPLEX zonder neurologische afwijkingen Hoofdpijn Oorpijn Kaakpijn Gezichtsmotoriek

131

132

133

134

135

136 CEFAAL SYMPTOMENCOMPLEX zonder neurologische afwijkingen Gehoor gehoorscherpte / geluidstolerantie / oorsuizen Evenwicht / balans uitgelokte duizeligheid / tolerantie voor veranderingen / onzeker staan/gaan / evenwicht bij houdingsveranderingen / anticipatie op balansverstoringen

137

138

139

140 CEFAAL SYMPTOMENCOMPLEX zonder neurologische afwijkingen Mondmotoriek / slikken Tongbewegingen / thermische tolerantie / Slikbewegingen / brok in de keel Nek / schouder Hypertonie / rekgevoeligheid / drukgevoeligheid

141

142

143

144 Hoe de poorten te sluiten? prof.dr. Rob A.B. Oostendorp wetenschappelijk directeur NPi hoogleraar Paramedische Wetenschappen UMC St Radboud hoogleraar Manuele Therapie VUB

145 DOEL van de LEZING inzicht in de veranderende en veranderde inzichten na een whiplashletsel wie doet de poort open en wie sluit de poort? het tocht in het zenuwstelsel consequenties voor de FT

146 ?

147 Begrip Neuropathische pijn

148 HET FUNCTIONEREN van de De afbeelding kan momenteel niet worden weergegeven. MENS

149 PAIN PROCESSING van de MENS dynamisch evenwicht tussen BELASTING EN BELASTBAARHEID adaptief vermogen zelfregulerende mechanismen en controlesystemen, adequate sensoriële verwerking

150 PAIN PROCESSING normal pain processing aberrant pain processing central sensitization misinterpretation as pain

151

152

153

154

155

156

157 PAIN PROCESSING normal pain processing aberrant pain processing central sensitization misinterpretation as pain

158 !

159 WAT TOCHT HET HIER! zelfcontrole zelfeffectiviteit

160 PAIN PROCESSING Main & Spanswick, 2000 normal pain processing aberrant pain processing central sensitization misinterpretation

161 ALLE RAMEN en DEUREN STAAN OPEN! zelfcontrole zelfeffectiviteit

162 KWANTITATIEF SENSORIEEL TESTEN (QST)

163 DEFINITIE QST Het bepalen van de stimulusresponscurve voor het verwerken van sensoriële prikkels door het zenuwstelsel Stimuli Mechanisch Thermisch Elektrisch

164 Voorbeeld

165

166 QST bij whiplashpatiënten

167 Tenderness M. trapezius (pressure pain threshold PPT) Pain Whiplash Control P-value kpa N = 38 N = 35 detection tolerance

168 Tenderness M. trapezius (PPT) 2 dagen na mobilisatie CWK Pain Whiplash Control P-value kpa N = 38 N = 35 detection tolerance

169 Tenderness M. trapezius (PPT) 2 dagen na adequate informatie en adviezen Pain Whiplash Control P-value kpa N = 38 N = 35 detection tolerance

170 Wat kunnen we leren van deze voorlopige resultaten? Hoe de poorten te sluiten?

171 ?

172 DANK VOOR UW AANDACHT

173 Fysiotherapie en het whiplashprobleem

174 FT en het WHIPLASHPROBLEEM Het gezondheidsprofiel als uitkomst van het diagnostische proces Het gezondheidsprobleem als uitgangspunt voor behandeling Doel, opzet en inhoud van de cursus

175 DOELSTELLINGEN DE CURSIST IS IN STAAT OM: het gezondheidsprofiel van de whiplash -patiënt op te stellen prognostische factoren te benoemen behandelplan op te stellen en te evalueren behandelresultaat te benoemen (meten) KNGF-richtlijn Whiplash te volgen

176 DAG 1 schets van het whiplashprobleem uitgangspunten KNGF-richtlijn Whiplash casuïstiek; prognostische factoren gebruik van meetinstrumnenten bij whiplash-patiënten thuisopdracht

177 DAG 2 terugkoppeling dag 1 functies van relevante hersenzenuwen oefenen van psychofysiologische functies casuïstiek nieuwe inzichten in het whiplashprobleem thuisopdracht

178 DAG 3 terugkoppeling dag 2 vertaling onderzoeksresultaten naar de praktijk gedragsverandering: bereidheid tot veranderen workshop arbeidsreïntegratie na een whiplashongeval afsluiting

179 Paramedisch OnderzoekCentrum Vertaling onderzoeksresultaten naar de praktijk Prof.dr. Rob A.B. Oostendorp

180 Wat te vewachten? 1. Praktijkervaring en registratie 2. Whiplash-trial 3. Prognostische factoren Paramedisch OnderzoekCentrum

181 1. Patiëntgegevens Praktijk voor FT en MT, Heeswijk-Dinther Aantal WAD 1 en 2 Verwijzing Periode na het ongeval Klachten Functioneren Interventie Outcome Paramedisch OnderzoekCentrum

182 Aantal patiënten WAD 1 en (N = 361)

183 Paramedisch OnderzoekCentrum % verhouding verwijzing FT Spec 27% Huisarts 73%

184 Klachten > 6 weken 200 (n = 264) n = < 4 d 4 d - 3w 3-6 w 6-12 w > 12 w Paramedisch OnderzoekCentrum

185 Voornaamste klachten vlgs. ICF Stoornissen in functies Nekpijn Hoofdpijn Duizeligheid Verminderde functie CWK Concentratiestoornis Beperkingen in dagelijkse activiteiten Participatieproblemen Paramedisch OnderzoekCentrum

186 Karakteristieken duizeligheid Vage omschrijving (gevoel van draaierigheid) Geen vertigo! Atypische toe- en afname van duizeligheid Aspecifieke houding- en bewegingsafhankelijkheid Begeleidende symptomen (misselijkheid, oorsuizen) Paramedisch OnderzoekCentrum

187 Duizeligheid bij whiplashpatiënten (n = 264) Nooit Zelden (eens per maand of minder) Soms (eens per week) Vaak (meerdere malen per week) Zeer vaak (dagelijks) Paramedisch OnderzoeksCentrum

188 Voorkomen duizeligheid n = 264; T 0 : intake nooit zelden soms vaak zeer vaak Paramedisch OnderzoekCentrum

189 Functioneren (Neck Disability Index [NDI]) Vernon e.a., 1996; Stratford e.a., 1999; Heijmans et al., 2002 Pijn Zelfverzorging Tillen Lezen Hoofdpijn Concentratie Werk Autorijden Slaap Vrije tijd Score: 0 50 Ernst-klassen functioneren. 0 4: geen. 5 14: mild : matig : ernstig : zeer ernstig Klinisch-relevant verschil: 10 punten (- 20%) Paramedisch OnderzoekCentrum

190 Functioneren (NDI): n = 264; T 0 ; gemiddeld 28 (SD 14) Paramedisch OnderzoekCentrum

191 Interventie Informeren en adviseren over aard van het letsel, beloop, herstel, functionele prognose, halskraag, active deelename Oefenen. Functies Oefeningen ter verbetering van evenwicht, balans, blikstabilisarie, beweeglijkheid CWK, coördinatie. Activiteiten Oefeningen ter verhoging van belastbaarheid, patiëntspecifieke activiteiten Stimuleren. Participatie in huishouden, hobby s, werk en recreatie Paramedisch OnderzoekCentrum

192 Outcome? Paramedisch OnderzoekCentrum

193 Voorkomen duizeligheid n = 264; T 0 T nooit zelden soms vaak zeer vaak T0 T1 Paramedisch OnderzoekCentrum

194 Functioneren (NDI): n = 264; T 0 T 1 ; gemiddeld verschil = 13 (SD 5) T0 T1 Paramedisch OnderzoekCentrum

195 Conclusie > 6 weken Vermindering van duizeligheid (klinisch relevant verschil) Verbetering van functioneren (klinisch relevant verschil) Matig verband tussen duizeligheid en functioneren (R s = 0.58*) Ongecontroleerd! Systematische literatuurstudie (Peeters et al., 2001) Paramedisch OnderzoekCentrum

196 Whiplash: a systematic review Wendy Peeters, MScMT, PT Arianne Verhagen, PhD, PT, MT Rob de Bie, PhD, PT Prof. Rob Oostendorp, PhD, RPT, MT Spine 2001; 26: (4)

197 Background information Various treatment modalities are used in clinical practice Efficacy and effectiveness of conservative treatment options is still under debate Search for scientific evidence Usefull to improve management in daily practice and to develop evidence based clinical practice guidelines

198 Systematic review Aim is to review the literature systematically and to summarize the efficacy of treatment options in whiplash patients Provides a summary of knowledge and gaps Cochrane Library

199 Research question What types of conservative treatments will be effective in patients with whiplash injury rated WAD I or II regarding pain, global perceived effect and participation?

200 Results 11 Studies were included Methodological quality was poor High rank correlation between the three different ways of calculating quality (r > 0.82) Three studies acceptable validity

201 Acceptable validity First author Interventions Results Foley-Nolan (1992) Provinciali (1996) Borchgrevink (1998) E: soft collar with pulsed electromagnetic therapy (PEMT) C: soft collar with dummy PEMT E: multimodal treatment C: physical agents E: act as usual C: rest and immobilization Significant improvement in pain for E at 2, 4 wks; no sign differences at 12 wks Sign differences in pain, GPE, and participation for E on 1 en 6 months Sign reduction of symptoms at 6 months for E; no differences in sick leave

202 Efficacy of conservative interventions? Early active mobilizations =?? Ultra-reiz current =?? Iontophoresis =?? Massage/traction/exercise =?? Phasic neck exercises =?? Soft collar = - Pulsed Electro Magnetic Therapy = +? Exercise therapy = + Act as usual = +

203 Conclusion Methodologic quality of RCT is low Tendency that rest makes rusty and active interventions are effective Further well-designed trials are needed with respect to the active interventions, oneset of time, population, prognostic factors etc.

204 Implications for daily practice Active management Practitioners should encourage patients to return to their usual activities No soft collar or rest

205 2. Randomized Clinical Trial Onderzoeksopzet Uitkomstmaten Interventie huisarts / FT Uitkomsten Conclusie Paramedisch OnderzoekCentrum

206 Opzet onderzoek Huisarts 122 huisartsen en 3 EHBO s Fysiotherapeut Paramedisch OnderzoekCentrum

207 Uitkomstmaten Primaire uitkomstmaten Mate van nekpijn Mate van hoofdpijn Mate van duizeligheid Functioneel herstel Secundaire uitkomstmaten Beweeglijkheid nek Bewegingsangst Wijze van omgaan met klachten Behandelepisode Aantal contacten Paramedisch OnderzoekCentrum

208 Uitgesloten (n = 86) Aantal aangemelde whiplashpatiënten (n = 211) Meting 4 weken na het ongeluk (n = 125) Niet hersteld (n = 80) Hersteld (n = 45) Loting Fysiotherapie (n = 38) Huisartsbehandeling (n = 42) Follow-up metingen 12 weken (n = 38) 52 weken (n = 37) Follow-up metingen 12 weken (n = 42) 52 weken (n = 40) Paramedisch OnderzoekCentrum

209 Behandelprotocol Scholten-Peeters et al., 2003

210 GP versus PT

211 Ernst duizeligheid 0: geen duizeligheid; 100: ondraaglijke duizeligheid Huisarts Fysio w 8w 12w 26w 52w Paramedisch OnderzoekCentrum

212 Functioneel herstel (NDI) 0: geen beperkingen; 50: zeer ernstige beperkingen huisarts fysio w 8w 12w 26w 52w Paramedisch OnderzoekCentrum

213 Behandelepidose en aantal contacten ,8 19, ,7 Huisarts Fysiotherapeut 5 3,9 0 Aantal behandelingen Periode (weken) Paramedisch OnderzoekCentrum

214 CONCLUSIE Korte en lange-termijn (12 resp. 52 weken): Geen significant verschil tussen de groepen; wel klinisch-relevante verschillen in beide groepen Duizeligheid: HA: T 0 T 5 = - 39; FT: T 0 T 5 = - 36 (0 100) Functioneel herstel: HA: T 0 T 5 = - 19; FT: T 0 T 5 = - 17 (0 50) Kosteneffectiviteitanalyse (submitted)

215 3. BELOOP Acuut Chronisch Welke factoren? (Hendriks et al., 2005) Paramedisch OnderzoekCentrum

216 Systematische review Systematische review Individuele studies Methodologische kwaliteit!!

217 Hoofdvraagstelling Wat is de wetenschappelijke evidentie van prognostische factoren geassocieerd met functioneel herstel bij whiplashpatiënten graad I en II?

218 Cohort onderzoek Whiplash patiënten Hersteld Niet hersteld

219 Levels of evidence (Sackett 2000, Ariens 2000) Sterk bewijs Matig bewijs Beperkt bewijs Tegenstrijdig bewijs Consistente bevindingen in tenminste 2 HK studies 1 HK studie en consistente bevindingen in 1 of meer LK 1 studie of consistente bevindingen in 1 of meer LK Inconsistente bevindingen onafhankelijk van kwaliteit

220 Resultaten 1 50 artikelen over 29 cohorten Onderzoeksgroep varieerde van n=29 tot n= cohorten meer dan 100 patiënten 3 cohorten meer dan 1000 patiënten Meer dan 100 prognostische factoren 15 verschillende uitkomstmaten

221 Hoge initiële pijn intensiteit Oudere leeftijd Vrouwelijk geslacht Schadeclaim Standsverandering nek op Rx Achteraanrijding Beperkte ROM Veel klachten Eerder psychologische problemen Nervositeit Behoefte FT herhalen Sterk bewijs Sterk geen Sterk geen Sterk geen Sterk geen Sterk geen Beperkt Beperkt Beperkt Beperkt Beperkt

222 Conclusie Methodologische kwaliteit redelijk Sterk bewijs: hoge initiële pijnintensiteit Sterk bewijs geen prognostische waarde: Vrouw Oudere leeftijd Standsverandering op Rx Achteraanrijding Schadeclaim

223 Cohort onderzoek Prognostic factors for poor recovery in whiplash patients HJM Hendriks, GGM Scholten-Peeters, DAWM Windt van der, CWM Neeleman- Steen van der, RAB Oostendorp, AP Verhagen. Submitted

224 Populatie WAD graad 1 en 2 Hoofdpijn en/of nekpijn en/of duizeligheid Klachten binnen 48 uur ontstaan Ongeval in afgelopen 2 weken Leeftijd: jaar Geen cervicale HNP of spondylodese Geen bewusteloosheid Geen eerder nek of hoofd trauma

225 Prognostische factoren voor vertraagd herstel na een whiplashongeval factor 4 weken 8 weken 52 weken vrouw X X Laag opl. X Onverwacht X Nekpijn X X X Laag-actief X X X Somatisatie X X Catastroferen X X X Vrees letsel X X X AUC 0,93 0,88 0,86

226 Dank voor uw aandacht Paramedisch OnderzoekCentrum

227 Bereidheid tot veranderen Pain Stages of Change Questionnaire PSOCQ

228 Bereidheid tot veranderen Pain Stages of Change Questionnaire (PSOCQ) Welk domein? Zie artikelen: Jensen et al., 2000; Strong et al. 2002; Maurischat et al PSOCQ: 30 vragen (1 5)

229 ICF model (WHO, 2001) Health Condition (disorder/disease) Body function&structure (Impairment) Activities (Limitation) Participation (Restriction) Environmental Factors Personal Factors

230 PSOCQ Bereid om te veranderen in de richting van self-management Fasen:. Precontemplatiefase. Contemplatiefase. Actiefase. Behoudfase Scores optellen (..)/aantal vragen

231 Stages of change model Prochaska & DiClemente, 1994 Precontemplatie: fase waarin niet wordt overwogen om gedrag te veranderen Contemplatie: fase waarin wordt overwogen om gedrag te veranderen maar nog geen concrete plannen Preparatie: fase waarin actief plannen worden gemaakt om gedrag te veranderen Actie: fase waarin gewenst gedrag wordt uitgevoerd Behoud: fase waarin het gewenste gedrag wordt behouden.

232 PSOCQ Zelf invullen Bepaal uw eigen fase Welke consequentie heeft deze fase voor uw handelen?

233 Afsluiting Doelstellingen?

234 DOELSTELLINGEN DE CURSIST IS IN STAAT OM: het gezondheidsprofiel van de whiplash -patiënt op te stellen prognostische factoren te benoemen behandelplan op te stellen en te evalueren behandelresultaat te benoemen (meten) KNGF-richtlijn Whiplash te volgen

235

236