Pgb-plan Maatwerkarrangement Wmo Deel 1

Transcriptie

1 Lees voordat u met invullen begint eerst de bijgevoegde toelichting door. In deze toelichting wordt per vraag aangegeven wat er van u wordt verwacht. 1 Contactgegevens budgethouder Dit pgb-plan is van: De budgethouder is altijd de cliënt die de ondersteuning krijgt. Voorletter(s) Achternaam Straat Postcode Telefoonnummer Contactpersoon Telefoonnummer Eventuele voorvoegsels Huisnummer Handtekening 2 Hulp uit sociale netwerk Onder Sociale netwerk wordt verstaan: personen uit de huiselijke kring (familie) of andere personen (vrienden, buren) met wie u een sociale relatie onderhoudt. A Als u niet in staat bent om zelf het pgb te beheren, wie uit uw sociale netwerk helpt u hier dan bij? Vertegenwoordiger vertegenwoordiger Uit uw sociale netwerk Familielid 1 e graad Familielid 2 e graad Vriend(in) Buren Kennis Anders B Vertegenwoordiger vertegenwoordiger Uit uw sociale netwerk Familielid 1 e graad Familielid 2 e graad Vriend(in) Buren Kennis Anders / _OCW_A4_PGB-Plan_Maatwerkarrangement_Deel_1_v2.indd :29

2 3 Wettelijke vertegenwoordiger Als u niet zelf het budget beheert, wie is dan voor u de wettelijke vertegenwoordiger? Indien van toepassing: uittreksel verklaring wettelijke vertegenwoordiging in kopie bijvoegen. Curator Getekend uittreksel Curatele-bewindregister Bewindvoerder Getekend uittreksel Curatele-bewindregister Mentor Inzage toekenning mentorschap door de Kantonrechter 4 Uitbesteed pgb-beheer * Alliantie erkende pgb bureau s Het pgb-beheer is uitbesteed aan een gecertificeerd pgb-administratiekantoor, lid van de AEP* organisatie KvK-nummer 5 Pgb-houderschap Als u zelf uw ondersteuning inkoopt met een pgb, betekent dit dat u meer dingen zelf moet doen en regelen dan wanneer de gemeente voor u inkoopt. U wordt door de gemeente aangemeld bij de Sociale Verzekeringsbank (SVB). De SVB beheert uw budget maar u bent zelf verantwoordelijk voor het doorsturen van de facturen naar de SVB. Dit heet trekkingsrecht. Meer informatie hierover kunt u vinden op de website van de SVB A Heeft u de informatie met betrekking tot het trekkingsrecht gelezen en begrepen? Ja Nee B Zijn de rechten en plichten die aan het pgb verbonden zijn u bekend? Ja Nee C Heeft u hier nog vragen over? 2/ _OCW_A4_PGB-Plan_Maatwerkarrangement_Deel_1_v2.indd :29

3 6 Hulpvraag/ondersteuningsbehoefte Als pgb-houder bent u verantwoordelijk voor het inhuren en aansturen van uw hulp of ondersteuner. Dit houdt in dat u zelf de kwaliteit en de voortgang van de zorg en ondersteuning moet bewaken. Kunt u hieronder zo concreet mogelijk uw hulpvraag/ondersteuningsbehoefte omschrijven? 7 Motivatie In de toelichting bij het pgb-plan staan enkele voorbeelden (niet uitputtend) van argumenten. Wilt u kort omschrijven/motiveren waarom u de ondersteuning in de vorm van pgb wilt krijgen? 8 Contract Heeft u onderzocht of de ondersteuning die u wilt inkopen ook wordt geleverd door zorgaanbieders/leveranciers die een contract hebben bij de gemeente? Ja Nee Met welke organisaties/leveranciers heeft u contact opgenomen en wat was daar het resultaat van? 3/ _OCW_A4_PGB-Plan_Maatwerkarrangement_Deel_1_v2.indd :29

4 9 Ondertekening Ik heb de bijlage, voorwaarden en kwaliteitseisen pgb gelezen. Ik begrijp wat er van mij verwacht wordt als ik voor een pgb kies. Ja Nee De ondertekenaars zijn zowel afzonderlijk als gezamenlijk verantwoordelijk voor rechtmatige besteding van het pgb. budgethouder Handtekening budgethouder > Indien van toepassing (wettelijk) vertegenwoordiger Handtekening (wettelijk) vertegenwoordiger Intake (in te vullen door een medewerker van de gemeente) Voor gezien mederwerker 4/ _OCW_A4_PGB-Plan_Maatwerkarrangement_Deel_1_v2.indd :29

5 U heeft een ondersteuningsvraag U heeft een melding gedaan waarmee u bij de gemeente Den Haag een pgb wilt aanvragen voor het zelfstandig inkopen van uw zorg en ondersteuning in het kader van de Wmo. Om uw melding goed te kunnen beoordelen dient u deel 1 van het pgb-plan in te vullen en mee te nemen naar het gesprek. Hiermee laat u de gemeente zien dat u heeft nagedacht over de manier waarop u het budget wilt gaan besteden. Deel 1 van het pgb-plan wordt ook met u doorgenomen om te kunnen beoordelen of een pgb een goede oplossing is en om te beoordelen of u voor een pgb in aanmerking kunt komen. Indien u te weinig ruimte heeft voor uw antwoorden kunt u een bijlage meesturen. Zet daarop dezelfde gegevens als bij vraag 1. Wat is het vervolg U heeft binnenkort een gesprek met een medewerker van de gemeente Den Haag. In dit gesprek wordt besproken welke ondersteuning u nodig heeft en kunt u aangeven wat u met deze ondersteuning concreet wilt bereiken. De contactpersoon van gemeente Den Haag bespreekt met u passende mogelijkheden. Vervolgens wordt gekeken in welke vorm deze ondersteuning kan worden gegeven. Er wordt bekeken of u in aanmerking kan komen voor een pgb. Uw pgb-plan Als deel 1 van het pgb-plan is besproken en u in aanmerking komt voor een maatwerkvoorziening, ontvangt u deel 2 van het pgb-plan. Samen met uw zorgverlener vult u deel 2 van het pgb-plan in. Het pgb-plan helpt u en uw zorgverlener om uw ondersteuningsvraag concreet te maken. In het gesprek met de medewerker van de gemeente Den Haag heeft u aangegeven welke resultaten u met de ondersteuning wilt bereiken. In het pgb-plan wordt gevraagd hoe u invulling gaat geven aan het behalen van die resultaten. Lees eerst de voorwaarden in de bijlage. Twijfelt u of een pgb iets voor u is? Op kunt u nagaan of u over voldoende kennis en vaardigheden beschikt voor een pgb. Het is belangrijk dat u bepaalde taken kunt doen, zoals uw administratie. Lijken deze verantwoordelijkheden u lastig? Dan kunt u kiezen voor zorg in natura (zin). Wat is het stappenplan? Ter voorbereiding op het gesprek met de medewerker van de gemeente Den Haag vult u deel 1 van het pgb-plan in. Vervolgens heeft u een gesprek met de medewerker van de gemeente Den Haag om deel 1 van het pgb-plan samen door te nemen. Als u daar behoefte aan heeft, kunt u gebruik maken van gratis onafhankelijke cliëntondersteuning. Na het gesprek met de medewerker van de gemeente Den Haag vult u deel 2 van het pgb-plan in. Dit doet u samen met uw zorgverlener. U stuurt vervolgens het volledig ingevulde en ondertekende pgb-plan terug naar de gemeente. Uw contactpersoon van de gemeente bekijkt of u alles volledig heeft ingevuld en of uw pgb-plan past bij wat met u is besproken. Zodra uw contactpersoon van de gemeente Den Haag akkoord is, wordt een advies opgesteld met daarin de details van het pgb. Indien u het eens bent met dit advies dient u een aanvraag voor pgb in door het aanvraagformulier bij het advies te ondertekenen en retour te sturen. Bent u het niet eens met dit advies, neemt u dan contact op met uw contactpersoon van de gemeente Den Haag. De gemeente stuurt u vervolgens een beschikking waarin staat dat aan u pgb wordt toegewezen. De beschikking wordt per post naar u verzonden. Als u het niet eens bent met deze beschikking, dan kunt u binnen 6 weken een bezwaarschrift indienen. Als u de beschikking heeft ontvangen, stuurt u de ingevulde zorgovereenkomst naar de Sociale Verzekeringsbank (SVB). Gebruik hiervoor altijd de modelovereenkomst van de SVB. U wordt door de gemeente aangemeld bij de SVB. Daar stuurt u de facturen/declaraties van uw zorgverlener naartoe. De SVB beheert uw budget, u blijft echter verantwoordelijk voor het budget. Heeft u vragen over het invullen van het pgb-plan? Neemt u dan contact op met uw contactpersoon van de gemeente Den Haag. 5/ _OCW_A4_PGB-Plan_Maatwerkarrangement_Deel_1_v2.indd :29