Beoordeling overeenkomst De Friesland Zorgverzekeraar Generalistische Basis GGZ 2015

Transcriptie

1 Beoordeling overeenkomst De Friesland Zorgverzekeraar Generalistische Basis GGZ 2015 Highlights Deadline: lijkt er niet te zijn, maar vragen wij zekerheidshalve na, in een nieuwsbrief van De Friesland wordt 1 november 2014 genoemd als streefdatum. Tarieven: minimaal 90% NZa-maximum en maximaal 100% NZa-maximum. Verhoging van het tarief wordt toegekend voor: o ROM (+5%), o het aanleveren van ROM-gegevens zodra mogelijk (+2%) en o registratie ELP (+3%). Zie de tabel hieronder. Omzetplafond voor de BGGGZ: nee. Voor de SGGZ geldt wel een omzetplafond, maar dat geldt niet voor geleverde GBGGZ. Productmix: nee. Maximum aantal prestaties: nee. Hoofdbehandelaren: als hoofdbehandelaar mag optreden de (BIG-geregistreerde) GZ-psycholoog. Of psychotherapeuten, klinisch psychologen en psychiaters dat ook mogen zullen wij navragen. Dat volgt wel uit een nieuwsbrief maar niet uit de overeenkomst. Inzet van hulppersoneel: lijkt toegestaan. Wij vragen dat na. Opleidelingen: toegestaan. 1 Code Prestatie De Friesland minimum Maximum NZa De Friesland minimum De Friesland maximum Kort 408,41 461,89 415,70 461, Middel 695,87 787,00 708,30 787, Intensief 1.091,17 1,234, ,65 1,234, Chronisch 1.007, , , , Onvolledig behandeltraject 166,70 188,53 169,68 188,53 Bekeken: Aanbiedingsbrief; Overeenkomst generalistische Basis GGZ 2015 Deel I (Zorgaanbiedergebonden deel) en II (Algemene bepalingen);

2 Bijlage 1 (Declaratieafspraken 2015) en 2 (Algemene kwaliteitsparagraaf en tarief generalistische basis GGZ vrijgevestigd zorgaanbieder); Strategisch Inkoopbeleid ; Nieuwsbrief 1, Tarieven Het standaardtarief van De Friesland is 90% van het maximum NZa-tarief. Als u aan bepaalde criteria voldoet kan dat tarief tot maximaal 100% worden opgehoogd. Let op: als De Friesland constateert dat u niet voldoet aan de criteria, waarvan u tevoren heeft aangegeven daar wel aan te voldoen, kan zij zonder waarschuwing of ingebrekestelling het tarief met terugwerkende kracht naar beneden bijstellen, en het teveel betaalde terugvorderen. Dat het tarief wordt bijgesteld als niet aan gestelde voorwaarden wordt voldaan is te begrijpen, maar dat De Friesland dat eenzijdig zonder waarschuwing of ingebrekestelling kan doen lijkt ons ver gaan, zeker indien u van mening verschilt of wel of niet aan een bepaalde voorwaarde is voldaan. Wij zullen De Friesland voorleggen of eerst een waarschuwing kan worden gegeven, zodat u de kans hebt eventuele gebreken te herstellen. Aan de volgende criteria wordt een tariefverhoging gekoppeld. ROM +5% Aanleveren ROM-gegevens bij SBG +2% NIP ELP kwalificatie (>50% zorgaanbieders praktijk) +3% 2 ROM (+5%): voor deze verhoging dient u online te ROMmen bij tenminste 50% van de verzekerden van De Friesland in uw praktijk. Verantwoording van het feit dat u ROMt gebeurt via het LVE-Codeboek of, als u dat niet gebruikt, het opsturen van een licentieovereenkomst van het gebruikte ROM-portaal. Aanleveren ROM-gegevens bij SGB (+2%): u dient gegevens aan te leveren zodra dat mogelijk is. Zoals bekend kunnen vrijgevestigden zich niet aansluiten bij SBG en is er inmiddels een implementatieplan opgesteld: de bedoeling is dat ROM-gegevens nu via DIS worden aangeleverd. Wij zullen De Friesland vragen te bevestigen dat hierop gedoeld wordt en de hogere vergoeding ook verkregen kan worden indien u dit doet, mits u alsnog bij SGB aanlevert zodra dit redelijkerwijs mogelijk is (mede gelet op mogelijkheden automatisering). Registratie ELP (+3%): u of tenminste 50% van uw medewerkers voldoet aan de NIPkwalificatieregeling ELP. Als kopie van registratie eerder is toegezonden, hoeft u dat niet

3 nogmaals toe te zenden. Of sprake is van deze registratie dient u per medewerker in bijlage 2 bij de overeenkomst in te vullen. Het eigen risico wordt door De Friesland geïnd. U mag verder geen betaling van de verzekerde vragen voor verzekerde zorgverlening. Tijdspad en deadline De Friesland biedt de overeenkomsten per post aan. Een expliciete deadline wordt niet genoemd, maar De Friesland schrijft in haar nieuwsbrief (nr. 1, 2014) dat zij streeft de contractering op 1 november a.s. af te ronden. Stuurt u als u met De Friesland wilt contracteren het getekende contract voor 1 november a.s. terug. Duur overeenkomst De overeenkomst geldt voor de periode van 1 jaar, te weten van 1 januari 2015 t/m 31 december 2015 en behelst contractering voor De Friesland Zorgverzekeraar (Uzovi 7084). De Friesland is per 1 januari 2011 gefuseerd met Achmea. Dit betekent dat een deel van de GGZ (instellingen) via Achmea wordt ingekocht. Omzetplafond Vrijgevestigde GBGGZ-aanbieders krijgen geen omzetplafond. Met vrijgevestigde SGGZaanbieders (psychiaters, psychotherapeuten en klinisch psychologen) spreekt De Friesland wel een omzetplafond af. Dat omzetplafond geldt uitsluitend voor de door deze personen geleverde SGGZ. Voor de GBGGZ kunnen deze vrijgevestigden een aparte overeenkomst GBGGZ aangaan, zodat zij voor dat zorgsegment niet aan een omzetplafond gebonden zijn. 3 Hoofdbehandelaren en medebehandelaren Als hoofdbehandelaar GBGGZ kan volgens de overeenkomst optreden de BIG-geregistreerde GZ-psycholoog (De Friesland definieert zorgverlener namelijk als GZpsycholoog (eventueel met ELP-registratie). Uit de door De Friesland verzonden nieuwsbrief lijkt echter te volgen dat ook de psychotherapeut, klinisch psycholoog of psychiater als hoofdbehandelaar kunnen optreden. Wij zullen bij de Friesland navragen of de andere beroepen ook als hoofdbehandelaar GBGGZ mogen optreden. De K&J-psycholoog en orthopedagoog-generalist worden niet als hoofdbehandelaar genoemd. Dat kan wel degelijk wenselijk zijn als het gaat om een behandeling die onder de Jeugdwet is gestart en na het 18 de levensjaar van de cliënt doorloopt of als ouders meebehandeld moeten worden. Wij zullen aan De Friesland voorleggen of ook een K&J-

4 psycholoog en orthopedagoog-generalist in die situaties mogen optreden als hoofdbehandelaar en declareren bij De Friesland, in lijn met de brief van Schippers. Het lijkt erop dat er geen maximum wordt gesteld aan het aantal zorgverleners in de praktijk. In bijlage 2 kunnen er in ieder geval 12 worden ingevuld. Alle medewerkers in loondienst dienen ook op deze lijst vermeld te worden. Wij gaan ervan uit dat hulppersoneel hier ook onder valt maar zullen dat navragen. U mag zonder toestemming van De Friesland geen dienstverband aangaan met personen wiens overeenkomst wegens disfunctioneren is beëindigd. Hoe u dit moet weten is niet duidelijk, want dit zal niet snel direct gemeld worden door een dergelijk persoon. U doet er dus wel verstandig aan dit bij het in dienst nemen als voorwaarde te stellen. U mag zorgverlening ook niet aan zulke personen uitbesteden. U mag delen van de behandeling wel uitbesteden aan andere derden. Dit dient u vooraf te melden bij de verzekeraar. De zorg die door derden is verleend dient u onderling af te rekenen met de derde. Bijvoorbeeld als u een psychiater consulteert. Als u gebruik maakt van zo n derde partij dient u er zorg voor te dragen dat de kwaliteit van de uitbestede zorg voldoet aan de eisen van De Friesland (zie ook Bijlage 2). De formulering lijkt erop te wijzen dat u gebruik mag maken van onderaanneming, waarbij u een deel van de zorg uitbesteedt aan een onderaannemer. Wij gaan er vanuit dat uit deze formulering volgt dat u altijd 50% van de behandeling zelf zult moeten verrichten. Wij zullen dit bij De Friesland nagaan, want mogelijk geldt er wel een beperking, hetgeen niet ongebruikelijk is in de GGZ (Europsyche-kwestie). Mogelijk wordt gedoeld op onderdelen van de behandeling die een hoofdbehandelaar niet zelf hoeft uit te voeren. 4 Of u hulppersoneel mag inzetten of niet wordt niet geheel duidelijk. Dit lijkt wel mogelijk, doch wij zullen dat zekerheidshalve bij De Friesland navragen. U mag opleidelingen inzetten, met een maximum van 1 opleideling per opleider. De cliënt dient toestemming te geven voor betrokkenheid van de opleideling. Verwijzers en verwijzing Een cliënt mag naar u verwezen zijn door de huisarts, bedrijfsarts, medisch specialist, specialist ouderengeneeskunde of arts voor verstandelijk gehandicapten. De verwijzing dient schriftelijk te zijn en de volgende elementen te bevatten: datum gelegen maximaal 12 maanden tevoren en minimaal op de dag dat de

5 behandeling start (de toelichting vult aan dat hiermee bedoeld is de dag van het eerste contact. Wij gaan er vanuit dat hiermee bedoeld is het 1 ste behandelcontact); een (vermoeden van) een psychiatrische diagnose (wij begrijpen: een DSMstoornis); ondertekening door een in de polisvoorwaarden benoemde arts. Wij zullen aan De Friesland voorleggen of de polisvoorwaarden een beperking kennen t.o.v. hiervoor genoemde verwijzers. verwijzing is specifiek naar GBGGZ of SGGZ; verwijzing voldoet inhoudelijk aan de uitgangspunten van het verwijsmodel HHM. Declareren Declaraties moeten in beginsel digitaal via Vecozo worden ingediend. Eventueel kunnen afspraken worden gemaakt om declaraties op andere wijze in te dienen (bijvoorbeeld op papier). U kunt declaraties wekelijks, maandelijks of 2-maandelijks indienen, onder de AGBcode van de behandelend zorgverlener (hoofdbehandelaar). Behoudens overmacht moeten declaraties binnen 3 maanden zijn ingediend! Dat is erg kort, wij zullen bij De Friesland navragen 1) of de termijn start na afsluiting behandeling en 2) of herdeclaraties niet binnen deze termijn hoeven te zijn ingediend. Overigens wordt geen sanctie gesteld op het later indienen van declaraties. 5 Retourinformatie wordt via Vecozo beschikbaar gesteld als u via die route hebt gedeclareerd. Haalt u die informatie uit Vecozo en slaat u die op zodat u daarop kunt teruggrijpen bij eventuele discussies. Als u op andere wijze declareert ontvangt u de informatie schriftelijk. Eventueel onterechte gedeclareerde bedragen kunnen direct door De Friesland worden verrekend! De Friesland stelt u wel schriftelijk in kennis van de geconstateerde onjuistheden en geeft een gespecificeerd overzicht van de verrekende bedragen. Als een declaratie achteraf onrechtmatig blijkt te zijn, dient u die terug te betalen. Het voorgaande geldt zo lijkt het alleen bij declaraties die zijn uitbetaald. Immers declaraties die worden afgekeurd, worden ook niet uitbetaald. Informatie daarover zou in de retourinformatie moeten staan. De Friesland staat garant voor de verwerking van de declaratie als u bij aanvang van de behandeling een COV-check hebt uitgevoerd. Dat houdt in dat de declaratie niet zal worden afgekeurd om redenen van verzekeringsrecht als u een COV-check hebt uitgevoerd. Doet u dat dus ook en zorg dat dit ook vastgelegd is! U dient wel vooraf een verklaring af te leggen dat u gebruik maakt van een geautomatiseerde COV-check.

6 U mag via een derde declareren. Als De Friesland aan de derde heeft betaald, mag u de declaratie niet nog eens indienen bij De Friesland, ook niet als de derde u om een of andere reden niet doorbetaald. Dat is op zich geen rare bepaling, anders betaalt De Friesland 2 keer. Voor u wel iets om rekening te houden bij de keuze voor de derde partij, want als deze failliet gaat, krijgt u ook niet meer betaald. Informatieverstrekking U dient verzekerden op passende wijze te informeren over (zorg)aanbod, toegang, financiële aspecten en klachtenafhandeling. Dat kan bijvoorbeeld via de website, maar bij een oudere cliënt is dat mogelijk niet passend. Informeert u de patiënt dan op andere wijze. Op verzoek van De Friesland maakt u inzichtelijk hoe u aan deze informatieplicht voldoet. U dient De Friesland te informeren als de eigendomsverhoudingen in uw praktijk, de rechtsvorm daarvan en een voornemen tot praktijkbeëindiging te melden. U gaat ermee akkoord dat De Friesland informatie over uw praktijk waarover zij beschikt of kan beschikken op de website van De Friesland plaatst. Dat zal veelal om informatie gaat waaruit blijkt waar uw praktijk te vinden is en of u gecontracteerd bent of niet. Staat er informatie op de website waar u het niet mee eens bent, dan zou u zich tot De Friesland kunnen wenden om te verzoeken dat eraf te halen. Doet u dat ook bij foute informatie. 6 Zowel u als De Friesland dienen informatie aan elkaar te verstrekken om te kunnen beoordelen of de overeenkomst wordt nagekomen. Op zich is het begrijpelijk dat De Friesland nakoming wil kunnen controleren. Daarbij dient natuurlijk wel de privacy van cliënten in acht te worden genomen. Het betreft hier geen formele of materiële controle (die zijn aan regels gebonden) maar een controle naar de overeenkomst. Indien u twijfelt of u bepaalde informatie wel mag verstrekken doet u er verstandig aan daar deskundig advies over in te winnen. U dient onverwijld aan De Friesland te melden als aan u of een zorgverlener in uw praktijk een tuchtrechtelijke maatregel is opgelegd. Omdat zorgverlener in de overeenkomst is gedefinieerd als GZ-psycholoog, geldt de verplichting dus alleen t.a.v. tuchtmaatregelen die aan hen zijn opgelegd. Overigens vinden wij het vrij ver gaan als ook gemeld moet worden wanneer een waarschuwing is uitgesproken. Wij zullen De Friesland vragen of de plicht alleen geldt bij maatregelen die de beroepsuitoefening beïnvloeden. Als u voorziet dat u niet aan uw verplichtingen uit hoofde van deze overeenkomst kunt voldoen, dient u in overleg te treden.

7 Een vermoeden van fraude dient u te melden aan De Friesland, voor zover de privacywetgeving dat toelaat. Raadpleegt u daarover in voorkomend geval een adviseur, want die wetgeving is complex. Praktijkvoering U dient zorg te verlenen met inachtneming van de verzekeringsvoorwaarden Deze voorwaarden vormen feitelijk een onderdeel van de polisvoorwaarden van de cliënt. Die zijn nu nog niet bekend, maar u tekent al wel voor akkoord. Dat vinden wij opvallend: u moet van tevoren weten waar u voor tekent. Wij zullen dat bij De Friesland aankaarten. U mag zorgverlening alleen weigeren of beëindigen op grond van gewichtige redenen, waarbij u bij lopende behandelingen uiteraard dient voort te zetten tot de behandeling kan worden overgedragen. U dient de verzekerde, De Friesland en de verwijzer voorafgaand schriftelijk en met redenen omkleed van beëindiging of weigering in kennis te stellen. Dit vinden wij te ver gaan. Het informeren van de verwijzer kan in sommige gevallen noodzakelijk zijn voor de (continuïteit van) de behandeling, maar het delen van dergelijke informatie met de verzekeraar zal veelal slechts met toestemming van de patiënt kunnen en juist een patiënt waarmee u de behandelrelatie heeft beëindigd zal daar minder snel toestemming voor verlenen. Wij zullen De Friesland vragen te bevestigen dat deze plicht alleen geldt met inachtneming daarvan. 7 U dient zorg te dragen, aldus de overeenkomst, voor het behoorlijk functioneren van de cliëntenraad en adequate behandeling van klachten van verzekerden over de zorgverlening. Uit de wet volgt echter niet dat solopraktijken en samenwerkingsverbanden van individuele zorgverleners een cliëntenraad moeten instellen. Wij zullen De Friesland om bevestiging vragen. U dient wel te beschikken over een onafhankelijke, schriftelijk vastgelegde klachtenprocedure. U dient zich in te spannen om samen te werken met andere GGZ-zorgverleners en andere voor uw praktijk relevante zorgaanbieders (wij kunnen ons voorstellen: huisartsen). U dient op verzoek van De Friesland inzichtelijk te maken hoe die samenwerking vorm wordt gegeven. Het lijkt te gaan om een inspanningsverplichting. Als samenwerken dus niet lukt om een bepaalde reden, heeft dat verder geen gevolgen. U kunt bijvoorbeeld samenwerking regelen via een zorggroep die dit voor alle leden/aangeslotenen oppakt. Uw praktijkruimte dient aan een aantal eisen te voldoen. De behandelruimte dient voldoende geïsoleerd te zijn en de praktijk moet ook voor minder validen toegankelijk zijn.

8 Zorg dient verleend te worden vanaf de op de overeenkomst aangegeven praktijkadressen. Let op: bij wijziging van het praktijkadres/ de praktijkadressen zoals afgesproken bij het aangaan van de overeenkomst eindigt de overeenkomst, tenzij u met De Friesland andere afspraken daarover heeft gemaakt. Neemt u dus bij voorgenomen wijziging van uw praktijkadres (vooraf dus!) contact op met De Friesland. Uw cliëntenregistratie dient tenminste de volgende gegevens te bevatten: - naam cliënt/verzekerde; - geboortedatum cliënt/verzekerde; - woonplaats cliënt/verzekerde; - verzekerdennummer en verzekeringsmaatschappij cliënt/verzekerde; - naam zorgverlener (degene die de behandeling uitvoert); - behandeldata. Daarnaast dient u natuurlijk aan de dossiereisen van de Wgbo te voldoen. Houdt u dus uw dossier goed bij. U dient mee te werken aan het opzetten en in stand houden en gebruiken van een elektronisch cliëntendossier. Of dit ziet op het landelijk elektronisch patiëntendossier en of dit alleen op verzoek van De Friesland is of actief op eigen initiatief zullen wij navragen. 8 U dient zorg te dragen voor continuïteit van uw praktijk. Dat zal betekenen dat u zich laat waarnemen bij afwezigheid, ook als dat slechts kortdurend is vanwege ziekte, vakantie of bijscholing. Het lijkt ons praktisch dat u daarover afspraken maakt met een of meer collega s. Let op: als u zich langer dan 6 maanden aaneengesloten laat waarnemen kan De Friesland de overeenkomst opzeggen. De overeenkomst bepaalt niet dat hierover nadere afspraken kunnen worden gemaakt, dus neemt u in voorkomend geval contact op met De Friesland. Controle Uiteraard mag De Friesland binnen de grenzen van de wet materiële en formele controles uitvoeren. Daarvoor gelden wel bepaalde strenge voorschriften. Uw administratie dient volgens de overeenkomst gemakkelijk toegankelijk te zijn voor een materiële controle. De bij De Friesland gedeclareerde bedragen dienen volgens de overeenkomst ook in uw administratie controleerbaar te zijn. Beseft u wel dat De Friesland eerst aan veel eisen moet voldoen voordat zij überhaupt het recht heeft uw (cliënten)administratie in te zien. U hoeft De Friesland niet op eerste verzoek inzage te verlenen.

9 U bent verplicht om mee te werken voor zover dat redelijkerwijs van u kan worden verwacht. Inderdaad is de plicht om mee te werken niet onbeperkt. Laat u zich bij een controle steeds bijstaan door een juridisch adviseur die u op uw rechten en plichten kan wijzen. De overeenkomst bepaalt dat u originele bescheiden ter hand moet stellen. Dat lijkt ons niet in lijn met de wettelijke bepalingen omtrent controles die uitgaan van het geven van inzage. Wij zullen dat bij De Friesland aankaarten. De Friesland kan ook op fraude controleren. De sancties daarop zijn veelal strenger dan bij onregelmatigheden geconstateerd bij een materiële controle. Zo wordt fraude geregistreerd in een fraudesignaleringssysteem van verzekeraars en kan De Friesland uw overeenkomst opzeggen. Bovendien dient de frauderende aanbieder de schade die De Friesland lijdt te vergoeden, waaronder de kosten van het onderzoek. Maatschappelijk verantwoord ondernemen Dit is een van de speerpunten in het beleid van De Friesland. U dient zich in te spannen om uw verantwoordelijkheid hierin te nemen en daarnaar te handelen. Op verzoek dient u aan De Friesland inzichtelijk te maken hoe u dat doet. Ons zijn geen voorbeelden bekend dat De Friesland hier daadwerkelijk naar heeft gevraagd. Einde overeenkomst De overeenkomst geldt voor 1 jaar en eindigt daarna dus, tenzij u opnieuw een contract aangaat. Verder zijn een aantal omstandigheden opgenomen waarin de overeenkomst eindigt of beëindigd kan worden, bijvoorbeeld als de contractant niet meer bevoegd is zijn beroep uit te oefenen. Leest u artikel 25 Deel II goed door. Zie ook hierboven onze opmerkingen over verhuizing van de praktijk en waarneming langer dan 6 maanden! Als de wet- en regelgeving wijzigt dan moeten nieuwe afspraken gemaakt worden tussen u en De Friesland. Het lijkt erop dat De Friesland dit ook wil als de tarieven wijzigen. 9 Eventuele geschillen over deze overeenkomst moeten binnen 3 jaar na beëindiging van de overeenkomst aanhangig worden gemaakt bij de Commissie voor de Rechtspraak. Dat is een beperking van de wettelijke voorwaarden, dus wees hierop bedacht. Dit biedt overigens ook perspectieven, want ook De Friesland is hieraan gehouden. Bij diezelfde Commissie kan ook een verzoek tot bemiddeling gedaan worden door partijen. Als de overeenkomst eindigt dient u lopende behandelingen af te maken, als de patiënt daarom verzoekt. U declareert die let op! tegen de in de overeenkomst afgesproken tarieven. In andere gevallen kunt u de behandeling overdragen, in welk geval u zorgt voor zorgvuldige overdracht van de gegevens die nodig zijn voor voortzetting van de behandeling.

10 Kwaliteit U dient te behandelen conform bestaande normen van de beroepsgroep. Wijkt u daar op essentiële punten vanaf, dan dient u De Friesland daarvan op de hoogte te stellen. Deze bepaling roept vragen op. Want afwijking van richtlijnen kan geïndiceerd zijn, maar dat moet dan wel in het dossier worden vastgelegd. Als u dit aan de Friesland moet berichten, deelt u medische gegevens. Dat kan in beginsel alleen met toestemming van de patiënt of een in de wet genoemde regel (die wij hier zo gauw niet zien). Wij zullen dit bij De Friesland aankaarten. Ook dient u te behandelen volgens landelijk erkende richtlijnen en zorgprogramma s (let u hierop!). U dient zelf protocollen op te stellen voor zover dat noodzakelijk is voor borging van de kwaliteit van zorg. Daarnaast dient u een kwaliteitsbeleid te voeren dat gericht is op systematische bewaking, beheersing en verbetering van zorg. U dient gegevens omtrent kwaliteit van zorg systematisch te verzamelen en registreren. Dat zou kunnen wij ons voorstellen bijvoorbeeld kunnen via intervisie, CQ-vragenlijsten, ROM en bijscholing. De Friesland hanteert de dynamische lijst van Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Daarin is bepaald welke interventies volgens de verzekeraars voldoen aan de stand der wetenschap en praktijk en welke niet. Alleen interventies die aan de eisen voldoen mogen als verzekerde zorg worden verleend. Overigens heeft ZN de lijst inmiddels van haar website gehaald, omdat discussie met het Zorginstituut Nederland (ZiNL) is ontstaan over de vraag of ZN wel de geëigende partij is om uitspraken te doen over wat verzekerde interventies zijn en wat niet. Dat betekent niet dat verzekeraars zelf geen lijst mogen hanteren. Maar aangezien de lijst van ZN niet meer gepubliceerd is (door ZN dan) en De Friesland die hanteert, laat zich de vraag stellen of De Friesland hier nog aan vasthoudt