Ketenzorgprogramma Van Kwetsbare oudere naar Oudere in balans

Transcriptie

1 Ketenzorgprogramma 2014 Van Kwetsbare oudere naar Oudere in balans Coöperatie Zorggroep Katwijk U.A. Vinkeweg JR Katwijk tel fax Kamer van Koophandel nr AGB 53/ Laatst aangepast: van 88

2 1. INLEIDING ALGEMEEN GEBRUIKTE RICHTLIJNEN BETROKKENEN DOEL KETENZORGPROGRAMMA DOELGROEP SPECIFIEKE ZORG ROL VAN DE ZORGVERLENERS ZORGPROCES IN DE HUISARTSPRAKTIJK ZORGPROCES KWETSBARE OUDEREN HET GRONDPATROON VAN HET ZORGPROCES EERSTELIJNSZORG BIJ KWETSBARE OUDEREN GRONDPATROON ZORGPROCES EERSTELIJNSZORGKETEN FASE SIGNALERING Activiteiten, taakverdeling en werkafspraken in de fase signalering bij casefinding FUNCTIONEEL ONDERZOEK, EVALUATIE Activiteiten, taakverdelingen en werkafspraken functioneel onderzoek DIAGNOSE EN HET STARTEN VAN DE BEHANDELING Activiteiten, taakverdeling en werkafspraken Ziekte- en Zorgdiagnostiek en het opstellen van het zorgbehandelplan VERWIJSCRITERIA MULTIDISCIPLINAIRE SAMENWERKING Verwijscriteria in het SFMPC model BEHANDELING, EVALUATIE EN FOLLOW UP Multidisciplinair overleg Casemanagement Ouderenzorg MULTIDISCIPLINAIRE ZORGPADEN ZORGPAD POLYFARMACIE Inleiding Verwijscriteria Doelstelling Betrokkenen Stroomschema zorgpad Polyfarmacie Uitwerking stappen Zorgpad Polyfarmacie Aanvullende diagnostiek en toestemming patiënt ZORGPAD COGNITIEVE PROBLEMEN, DEMENTIE Inleiding Verwijscriteria Doelstelling Betrokken Stroomschema zorgpad Cognitieve Stoornissen Uitwerking stappen Zorgpad Cognitieve stoornissen ZORGPAD VALPREVENTIE Inleiding Verwijscriteria Doelstelling Betrokken Stroomschema zorgpad Valpreventie Uitwerking stappen Zorgpad Valpreventie ZORGPAD ADVANCE CARE PLANNING Verwijscriteria Doelstelling Betrokken Stroomschema zorgpad Advance Care Planning Uitwerking stappen Zorgpad Advance Care Planning Thema: wens wel/niet reanimeren van 88

3 Uitwerking stappen Zorgpad Advance Care Planning Thema: advance care planning wensen levenseinde ZORGPAD (RISICO OP) ONDERVOEDING Inleiding Verwijscriteria Doelstelling Betrokken Stroomschema zorgpad (risico op) ondervoeding Uitwerking stappen zorgpad (risico op) ondervoeding MELDCODE OUDERENMISHANDELING MULTIDISCIPLINAIR OVERLEG BESCHRIJVING DE SAMENWERKINGSAFSPRAKEN ONDERSTEUNING VAN ZELFMANAGEMENT DE GENERIEKE ZORG ORGANISATIESTRUCTUUR VAN HET ZORGPROGRAMMA BESCHRIJVING KETENORGANISATIE OUDERENZORG INTEGRAAL DYNAMISCH KETENZORGMODEL HOOFDBEHANDELAAR EN COÖRDINATIEFUNCTIE ZORGCOÖRDINATOR POH ZORGBEHANDELPLAN ORGANISATIE MULTIDISCIPLINAIR OVERLEG COMMUNICATIE EN BEREIKBAARHEID DESKUNDIGHEIDSBEVORDERING KWALITEIT KWALITEITSINDICATOREN IDENTIFICATIE EN REGISTRATIE PATIËNTEN SCHOLING VERBETERPLANNEN BIJLAGEN: BIJLAGE 1; PROTOCOL- EN AFSPRAKENOVERZICHT BIJLAGE 2 GESTRUCTUREERD PERIODIEK OVERLEG KWETSBARE OUDEREN BIJLAGE 3 VOORBEELD BRIEF INFORMED CONSENT BIJLAGE 4 FORMAT ZORGBEHANDELPLAN BIJLAGE 5 ZZP SCHAAL OUDERENZORG BIJLAGE 6 WERKPROTOCOL APOTHEEK BIJLAGE 7 WERKPROTOCOL DIËTIST BIJLAGE 8 WERKPROTOCOL FYSIOTHERAPIE BIJLAGE 9 WERKPROTOCOL WIJKVERPLEEGKUNDIGE/THUISZORG BIJLAGE 10 WERKPROTOCOL SPECIALIST OUDERENGENEESKUNDE (SOG) BIJLAGE 11 HANDLEIDING VERWERKEN WILSVERKLARING TOT NIET-REANIMEREN BIJLAGE 12 MANTELZORG BIJLAGE 13 SOCIALE KAART BIJLAGE 14 LITERATUURLIJST van 88

4 1. Inleiding 1.1. Algemeen Het ketenzorgprogramma ouderenzorg van de Zorggroep Katwijk is met name bedoeld als instrument om de kwaliteit van de zorg aan kwetsbare ouderen door verschillende zorgverleners in de keten te verbeteren. Het proces van kwaliteitsverbetering bij ouderenzorg is een continu proces en samenwerking met partners zoals gemeente en wijkorganisaties is nog niet geheel uitgekristalliseerd. Dit betekent dat het programma in de loop van de tijd bijgesteld zal worden, met het oog op nieuwe wetenschappelijke inzichten en ontwikkelingen. De Zorggroep Katwijk acht het van belang dat dit programma zich vooral richt op het welbevinden van de oudere in zijn geheel. Dit maakt het meten van uitkomsten van bepaalde specifieke onderdelen van zorg lastig. Er is namelijk nog geen gouden standaard waaraan de ouderenzorg moet voldoen. Toch menen wij met dit programma op de goede weg te zijn! Dit is de reden dat wij voorzichtig zijn met het formuleren van meetbare doelen. De zorg aan kwetsbare ouderen* staat voor een uitdaging, immers op het hoogtepunt van de vergrijzing in 2040 is 1 op de 4 inwoners van Nederland 65 jaar of ouder. Op basis van verwachtingen neemt de groei van de 75-plussers in Katwijk vanaf 2012 tot 2040 toe van 6% naar 12,3%. Zie onderstaand figuur. bron: CBS - Centraal Bureau voor de Statistiek Bij het ouder worden komen ook vaak meerdere ziekten en aandoeningen voor. Denk hierbij aan dementie, artrose, depressie, hartfalen, visus en gehoor problemen, incontinentie en ondervoeding. Deze multi morbiditeit zorgt vaak voor functieverlies en afhankelijkheid van mantelzorg en/of zorgprofessionals. Dit komt met name voor in de groep 75-plussers. * Onder kwetsbaarheid wordt in dit programma verstaan: gelijktijdige afname op meer gebieden van het vermogen om weerstand te bieden aan fysieke belasting en bedreigingen door omgevingsinvloeden. Er is sprake van verlies van vitaliteit, zowel lichamelijk als geestelijk. Bij multi morbiditeit neemt de kans op kwetsbaarheid aanzienlijk toe. 4 van 88

5 Een aantal ontwikkelingen vraagt om ingrijpende veranderingen in de medische zorg voor kwetsbare ouderen: - De groep ouderen neemt toe en wordt steeds ouder. - Ouderen willen zo mogelijk thuis blijven wonen en worden liever niet opgenomen in een verpleeg- of verzorgingshuis; ook de overheid stimuleert deze tendens. - Ouderen worden steeds mondiger en willen steeds meer zelf meebeslissen over hun zorg. - De toename van patiënten participatie. Het is van belang dat patiënten in het algemeen meer bij hun zorgproces worden betrokken en ook bij het samenstellen van de zorgprocessen worden betrokken. Hiertoe zullen adviesraden of vertegenwoordigers van de groep moeten worden benaderd. De organisatie van zorg aan kwetsbare ouderen is momenteel aanbodgericht en gefragmenteerd. Het gevolg is een gebrek aan continuïteit en coördinatie. Er is geen samenhang in het aanbod van zorg, welzijn en wonen en een regisserende partij met verantwoordelijkheid voor de gehele keten ontbreekt. Daardoor missen ouderen samenhang en overzicht. In dit zorgprogramma trachten wij de coördinatie en de continuïteit te verbeteren. Daar waar de grens van medisch overgaat in dagelijkse zorg of ondersteuning op het gebied van welzijn willen wij er ook voor zorgen dat het estafette stokje door anderen op een efficiënte manier kan worden overgenomen. Daar waar mogelijk dient de patiënt zoveel mogelijk de regie van zijn/haar gezondheid en welbevinden in de hand te nemen daarbij ondersteund door middelen die de zorgverleners en andere verzorgers ter beschikking staan Gebruikte richtlijnen Dit ketenzorgprogramma is voor een groot deel gebaseerd op de praktijkwijzer ouderenzorg van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). Daarnaast is gebruik gemaakt van meerdere richtlijnen waarin vooral het nut van het starten met een proactieve vorm van zorg aan kwetsbare ouderen wordt genoemd. De belangrijkste is de Transmurale Zorg Assessment Geriatrie (TRAZAG). Verder is gebruik gemaakt van de input van de internist ouderengeneeskunde van het Diaconessenhuis Leiden en de input van de kaderhuisarts ouderengeneeskunde van de Zorggroep en de inbreng van alle kaderhuisartsen verenigd via de Landelijke Adviesgroep Eerstelijns Geneeskunde voor Ouderen. Eveneens is dit zorgprogramma in lijn met het Ouderenzorgprogramma van Knooppunt Ketenzorg en de regionale afspraken. Zie tevens de literatuurlijst in bijlage Betrokkenen Als zodanig betreft het hier: Alle in de Zorggroep aanwezige patiënten van 75 jaar en ouder. Aangezien dit zorgprogramma uitgaat van de vraag van de patiënt en er een actieve houding wordt verwacht ten aanzien van het eigen risicomanagement, maakt de patiënt, voor zover het zijn eigen behandeling betreft, dus deel uit van het zorgprogramma. Daarnaast is er bij deze patiënten vaak sprake van mantelzorgers, die waar nodig de zorg zelf overnemen en/of mede met de zorgverleners communiceren over gesignaleerde problematiek en het beleid. Naast de patiënt en diens mantelzorgers zijn bij het zorgprogramma twee schillen van zorgverleners te onderscheiden: een eerste schil met kerndisciplines en een tweede schil met disciplines daarbuiten. De betrokken zorgverleners zijn: Huisarts. Praktijkondersteuner somatiek (POH-S). Apotheker. Fysiotherapeut. Casemanager dementie. Wijkverpleegkundige Diëtist Welzijnskwartier Internist-ouderengeneeskunde Diaconessenhuis Leiden. GGZ-ouderen Katwijk Specialist ouderengeneeskunde (SOG) Geriatrisch verpleegkundige Mantelzorger 5 van 88

6 1.4. Doel ketenzorgprogramma 1. Signalering van kwetsbaarheid bij ouderen (complexe problematiek). Dit wordt gedaan door middel van casefinding. 2. Het zoveel mogelijk behouden van welbevinden / autonomie door het voorkomen, verminderen dan wel beperken van kwetsbaarheid. Dit wordt getracht door middel van zorgbehandelplannen en het opstellen van concrete doelen. 3. Inzetten van zorg van huisarts, POH-S en de ketenpartners met als uitgangspunt het behalen van de gestelde doelen in het zorgbehandelplan. 4. Structureren van overleg tussen de ketenpartners van ouderen 1.5. Doelgroep Alle 75-plussers die staan ingeschreven in de huisartspraktijken van Zorggroep Katwijk en mogelijk voldoen aan de criteria voor kwetsbaarheid behoren tot de uitgangsgroep. De uiteindelijke daadwerkelijke kwetsbare ouderen worden geïncludeerd. Indien kwetsbaarheid vermoed wordt onder de 75 jaar kan dit programma eveneens een leidraad zijn. In onderstaande kaart is de vergrijzing in de verschillende postcodegebieden zichtbaar. (in percentage 75-plussers). Verklaring van kleuren in kaart; geel = gelijk aan het landelijk gemiddelde % 75-plussers, rood/oranje = (veel) hoger dan landelijk gemiddelde (hogere zorgvraag) en licht/donkergroen = (veel) lager dan landelijk gemiddelde (lagere zorgvraag). Percentage 75-plussers per postcodegebied in het verzorgingsgebied van Zorggroep Katwijk in bron: CBS - Centraal Bureau voor de Statistiek Het gemiddelde percentage 75-plussers in Katwijk is 6,2%. Op grond van de verwachting zal dit percentage toenemen tot 12,3% in 2040, dus bijna een verdubbeling van de zorgvraag indien deze gelijke trend zou houden. 6 van 88

7 In de huisartsenpraktijken van Zorggroep Katwijk staan per praktijk de aantallen patiënten van 75 jaar en ouder ingeschreven. Patiënten van 75 jaar en ouder per praktijk, dd 9 mei 2014 Huisartsenpraktijk 75+ Van den Berg-Stolk/Roos 132 Bergman/ Vogel 233 Brameijer 202 Dijk 173 H.J. van Duijn 114 L. van Duijn 164 ten Hove 309 Hueting/Essers 254 Kingma 256 Lodder 253 Moolenburgh 277 Pool 60 Nieuw Rapenburg 530 Schonenberg/Smaal 202 Velberg 73 Wattel 158 Zaaijer 234 TOTAAL 3624 In de volgende tabel geeft de ontwikkeling van 75-plussers van in Katwijk aan Noord Katwijk Aan Den Rijn Katwijk Midden Katwijk Aan Zee Rijnsburg Valkenburg totaal Katwijk Nederland bron: ABF Research - Primos prognose van 88

8 2. Specifieke zorg De eerste paragraaf beschrijft de rol van de verschillende partners in de ouderenzorg. Afstemming tussen partners is noodzakelijk op het vlak van de screening van alle 75-plussers. Dubbel werk door POH- S en de vrijwilligers moet worden vermeden. Speerpunt is de relatie tussen de ouderenadviseurs en de POH-S per wijk; zij kunnen elkaar versterken in de zorg aan kwetsbare ouderen. Daarna volgt het zorgproces met de samenwerking en verwijsafspraken Rol van de zorgverleners Huisarts. De specifieke kenmerken van de huisartsgeneeskunde betreffen: laagdrempeligheid, zorg in de buurt, aandacht voor vaak voorkomende co-morbiditeit en polyfarmacie, persoonlijke en continue zorgverlening en kennis van familiegeschiedenis en sociale context van de patiënt. Deze kenmerken maken de huisarts bij uitstek geschikt als hoofdbehandelaar bij de ouderenzorg. Huisartsen voeren in samenspraak met hun POH-S de regie en hebben primair de taak om aan te geven welke 75-plussers mogelijk kwetsbaar zijn en directe aandacht nodig hebben. Daarnaast kan een groep gemonitord worden indien zij at risk zijn voor kwetsbaarheid in de nabije toekomst. Door de inzet van ICT middelen, zoals het huisartsinformatiesysteem (HIS) en een keteninformatiesysteem (KIS), kunnen de groepen met verschillende vormen van kwetsbaarheid in kaart worden gebracht en periodiek worden doorlopen waarna mogelijke actie kan volgen. Praktijkondersteuner somatiek (POH-S). De praktijkondersteuner bezoekt 75-plussers die mogelijk het risico op kwetsbaarheid lopen en onderzoekt of zij voldoen aan de criteria voor kwetsbare oudere. Bij kwetsbare ouderen zal de POH-S, in samenspraak met de huisarts, eventueel met andere zorgverleners in de 1e en 2e lijn, het zorgbehandelplan opstellen en coördineren. De uitvoering van de specifieke zorgtaken is geen taak van de POH-S. De continuïteit van deze bovenstaande 2 personen is voor kwetsbare ouderen een belangrijk aspect van kwaliteit van zorgverlening. Apotheker. Vormt in de keten een onmisbare schakel. Deze draagt mede zorg voor de medicatiebewaking. Dit komt vooral naar voren bij patiënten bij wie sprake is van polyfarmacie. Indien de oudere meer dan 4 verschillende middelen gebruikt, wordt een medicijncheck aangevraagd. Ook vormen zij een belangrijke samenwerkingspartner als het gaat om incontinentie. Waar nodig kunnen zij de continentieverpleegkundige inschakelen. Fysiotherapeut. Bij problemen met betrekking tot mobiliteit en vallen is de (geriatrische) fysiotherapeut onmisbaar. Ook de vaak voorkomende pijn van het bewegingsapparaat wordt mede door de fysiotherapeut behandeld. Deze heeft de taak om de problematiek te kwantificeren middels de gebruikelijke richtlijnen en daarop gericht te behandelen. Het evalueren hiervan is primair de taak van de fysiotherapeut. Bij onvoldoende behalen van de doelen vindt terugkoppeling plaats met de huisarts. Casemanager dementie. Bij de diagnose dementie wordt casemanagement (CM) aangevraagd (of vanuit het ziekenhuis, of vanuit de huisartsenpraktijk). De taak van de CM is het begeleiden van de patiënt en diens zorgverlener op het vlak van de dementie. Wij stellen ons als doel om met een vaste club lokale casemanagers te werken, die goed op de hoogte zijn van de lokale (on)mogelijkheden en ook een werkrelatie hebben met de ouderenadviseurs van Katwijk. Wijkverpleegkundige Bij ouderen die afhankelijk zijn van wijkzorg heeft de wijkverpleegkundige als taak het voorkomen van verlies van zelfstandigheid, achteruitgang van functies in ADL, toediening van medicatie, signalering van problemen en geprotocolleerde wondzorg. De mogelijkheid om thuis te blijven wonen wordt mede door hen geboden. De wijkverpleging is een zeer belangrijke samenwerkingspartner zeker met het oog op de komende stelselwijziging. 8 van 88

9 Nadere afspraken over verder gaande samenwerking met de wijkverpleging moeten nog worden geformuleerd. De Zorggroep heeft de intentie om via MOVIT-XM de samenwerking verder te intensiveren. Diëtist De diëtist levert een bijdrage aan het verbeteren dan de voedingstoestand van de patiënt. De diëtist adviseert over gezonde voeding en biedt advies bij specifieke complexe voedingsproblemen zoals slikproblemen na CVA, bij Parkinson of dementie. De begeleiding van de diëtist bestaat uit het geven van informatie over een gezonde, gevarieerde en passende voeding. Ook adviezen en instructies over hoe goed, makkelijk en gezond gekookt kan worden zijn onderdeel van de begeleiding. Daarnaast geeft de diëtist informatie en instructie ten aanzien van het verbeteren van de voedingstoestand en de spiermassa. Wanneer verbetering van de voedingstoestand niet mogelijk is, is de doelstelling kwaliteit van leven rond voeding zoveel mogelijk te waarborgen. Bij ondervoeding (in kaart gebracht met behulp van de SNAQ) wordt de diëtist in consult gevraagd. Welzijnskwartier Het Welzijnskwartier is de samenwerking van de voormalige Stichting Welzijn Ouderen Katwijk, Factor W en steunpunt Medelanders. Zij bieden onder meer ondersteuning op het sociaal vlak en IADL zoals huisvesting, maaltijden, eenzaamheid, persoonsalarmering en bewegen. Internist-ouderengeneeskunde Diaconessenhuis (IO-D) Leiden. Bij complexe kwetsbare ouderen met veel co-morbiditeit wordt advies gevraagd aan de IO-D. Denk hierbij aan: Een evidente dementie waar nog geen officiële diagnose is gesteld, maar een dagopname waarschijnlijk teveel diagnostiek zal zijn. Tevens heeft de oudere één of meerdere andere chronische aandoeningen. Een oudere die valt en die met mogelijk kleine interventies al geholpen kan zijn. Een verwijzing naar de balanspolikliniek kan mogelijk worden voorkomen. Dit kan onder andere door gebruik te maken van de Houd Stand polikliniek, LUMC hieronder. Er is geen overzicht binnen het ziekenhuis tussen de verschillende disciplines. De focus hierbij zal vooral liggen op het voorkomen van onnodige verwijzingen naar de 2 e lijn. De nadruk ligt op advies bij diagnostiek. Tevens kan de IO-D bij de patiënt thuis in consult komen indien een bezoek aan het ziekenhuis niet meer mogelijk of moeizaam is. Ouderengeneeskunde LUMC Met name op het vlak van de wetenschap en het ontwikkelen van nieuwe vormen van zorg en samenwerking is het LUMC een belangrijke samenwerkingspartner. Een onderdeel hiervan vormt de pilot Houd Stand via het Nationaal Programma Ouderenzorg. Zie oa: Er wordt nog onderzocht of doorstart via de reguliere financiering tot de mogelijkheden behoort. Ouderen die vooral bekend zijn in het LUMC kunnen verwezen worden naar dit ziekenhuis. Er zijn (nog) geen structurele afspraken met het LUMC gemaakt. Dit heeft vooral te maken met het feit dat veel kwetsbare ouderen in het Diaconessenhuis al in bekend zijn en zij niet vaak opgenomen worden in het LUMC ivm een beperkte beddencapactiteit. GGZ-ouderen Katwijk Bij geïsoleerde psychiatrische problematiek waarbij de huisarts niet zelf een diagnose en/of behandeling kan instellen wordt naar de GGZ voor consult verwezen. Ook in het kader van spoedplaatsing in een verpleeghuis bij dementie is de hulp van de GGZ-ouderen nodig. Specialist ouderengeneeskunde (SOG) De SOG wordt in consult gevraagd bij problematiek omtrent de zorg aan huis of in de instelling. De nadruk zal hier meer liggen op behandeling van chronische geriatrische syndromen waarbij de thuissituatie zorgelijk wordt en/of de oudere op de wachtlijst staat voor een verpleeghuisopname. Vaak is er al een duidelijke diagnose gesteld. Bijvoorbeeld: de demente oudere wordt toenemend onrustig en medicatie slaat niet aan, kan de psycholoog of SOG vanuit het verpleeghuis hulp bieden? Is andere medicatie mogelijk? Bij de ouderen die in een verzorgingshuis wonen zal zo nodig een GPO-plus conform de adviezen van MOVIT plaats vinden. Zie voor de consultering van de SOG de richtlijn: Het consulteren van een specialist ouderengeneeskunde in de literatuurlijst. Momenteel wordt vooral samen gewerkt met Topaz en Marente. In het kader van MOVIT-XM heeft de Zorggroep het voornemen om met de SOG verdere afspraken te gaan maken. 9 van 88

10 Gemeente Katwijk Vanaf 2002 wordt in de gemeente Katwijk het project signalerend huisbezoek uitgevoerd. Dit signalerend huisbezoek of welzijnsbezoek houdt in dat iedere, zelfstandig wonende, inwoner van 75 jaar en ouder een uitnodiging krijgt om mee te doen aan een enquête. In deze enquête zijn vragen opgenomen die betrekking hebben op de terreinen wonen, gezondheid, hulp- en dienstverlening, contacten en tijdsbesteding, mobiliteit en financiën. De vrijwilliger neemt deze enquête af bij de deelnemer thuis en informeert hem/haar over de verschillende, in de enquête genoemde, voorzieningen, regelingen, diensten en activiteiten. De ingevulde enquête wordt vervolgens bij de ouderenadviseur ingeleverd die, eventueel, nog contact opneemt met de deelnemer om gesignaleerde knelpunten of problemen verder door te spreken en hier een oplossing voor te zoeken. Te denken valt aan onder andere: Het bieden van (tijdelijke) begeleiding en cliëntondersteuning ter bevordering van de zelfredzaamheid. D.m.v. methodische hulpverlening de zelfregie versterken en de eigen kracht bevorderen. Samen met de cliënt een trajectdoel bepalen en op zoek gaan naar wegen om daar te komen. De ouderenadviseur is coach in het leerproces. In kaart brengen mogelijkheden cliënt en mogelijkheden van zijn sociale netwerk. Zo nodig stimuleren vergroten sociale netwerk. Verwijzen en bemiddelen. Regelen en coördineren van zorg en hulpverlening. Geriatrisch verpleegkundige Hij/zij werkt via de verlengde arm constructie en speelt een belangrijke rol bij de transfer naar huis. Mantelzorger Uit LHV publicaties blijkt dat 1 op de 5 patiënten mantelzorger is. Dat wil dus zeggen dat een huisartspraktijk van 2500 patiënten gemiddeld 500 mantelzorgers telt. Hetzij privé, hetzij via het werk. Mantelzorgondersteuning is geen specifieke huisartsgeneeskundige zorg. De huisarts en zijn medewerkers kunnen echter door hun vertrouwensfunctie een zinvolle bijdrage leveren in de signalering en preventie van overbelaste mantelzorgers. De definitie van mantelzorg zoals die door de Kwekkeboom in 1990 is geformuleerd en inmiddels door veel organisaties wordt gehanteerd: Mantelzorg is zorg die niet in het kader van een hulpverlenend beroep wordt gegeven aan een hulpbehoevende door één of meerdere leden van diens directe omgeving, waarbij de zorgverlening direct voortvloeit uit de sociale relatie. In dit kader biedt de LHV Toolkit Mantelzorg een belangrijke rol. Deze toolkit beschrijft het de structuur en samenhang van mantelzorg en de rol die de huisarts hierin kan spelen. Deze toolkit zal dus ook als onderdeel van het zorgprogramma worden ingezet. 10 van 88

11 2.2. Zorgproces in de huisartspraktijk De specifieke zorg begint met herkennen van de kwetsbare oudere met complexe problematiek door huisarts en/of POH-S (protocol case finding). Vervolgens wordt een huisbezoek gedaan door de POH-S waarbij een inventarisatie van de kwetsbaarheid van de oudere wordt gemaakt m.b.v. de Trazag screeningsinstrumenten. Ook wordt geïnventariseerd of er bij de ouderen vragen zijn betreffende het levenseinde en of er behoefte is om hierover een extra gesprek te hebben. Vervolgens wordt door huisarts en POH-S, bij vastgestelde kwetsbaarheid, een zorgbehandelplan opgesteld per probleemgebied (SFMPC model): Het zorgbehandelplan brengt samenhang in de zorg en is een middel voor regievoering. Het zorgbehandelplan wordt opgesteld in overleg met de patiënt en mantelzorger(s), in samenwerking met verzorging/verpleging en betrokken paramedici. Eerst wordt een hoofddoel geformuleerd: gaat het om herstel of behoud van functioneren of is achteruitgang onvermijdelijk (symptoombehandeling)? De problemen worden op volgorde van urgentie gezet en per probleem wordt een haalbaar doel, de gewenste interventie en evaluatiedatum geformuleerd. Er wordt genoteerd wie wat doet en wie de zorgcoördinator is. Monitoring van de verschillende problemen vindt minimaal 2x/jaar plaats door de POH-S. De POH werkt onder verantwoordelijkheid van de huisarts. Bij thuiswonende ouderen neemt de POH-S het voortouw in de evaluatie. Zij gaat bij de patiënt zelf na hoe de situatie is en vraagt informatie bij eventuele ketenpartners. Deze gegevens worden met de huisarts besproken, waarna het plan zo nodig wordt bijgesteld en een nieuwe evaluatiedatum wordt afgesproken Zorgproces Kwetsbare Ouderen De eerste paragraaf illustreert de zorgroute van patiënten en biedt daarmee een overzicht van het zorgproces. Daarna wordt het stroomschema per fase nader uitgewerkt. Van elke fase wordt het doel van de fase beschreven, gevolgd door een overzicht van de benodigde activiteiten om dit doel te bereiken. Bij elke activiteit is aangegeven wie deze uit kan voeren en welke instrumenten gebruikt kunnen worden. Ook wordt de HIS-registratie aangegeven. Deze is van belang voor overzicht van het dossier, eenduidigheid van registratie en monitoring van kwaliteitsindicatoren. De zorg voor kwetsbare ouderen is te omvangrijk om alle onderdelen uit te werken in een ketenzorgprogramma. De volgende afbakening is gemaakt: Na de uitwerking van de activiteiten die nodig zijn voor het opstellen van een vraaggericht multidisciplinair zorgbehandelplan wordt volstaan met een overzicht van verwijsadviezen bij de belangrijkste aandoeningen. Het hoofdstuk doelgroepspecifieke zorg wordt afgesloten met ouderenzorgspecifieke aandachtspunten voor de ondersteuning van zelfmanagement en het organiseren van het multidisciplinair overleg. Voor de monodisciplinaire werkprotocollen van iedere discipline met specifieke criteria voor verwijzen en terugverwijzen wordt verwezen naar de bijlagen. Gekozen is om voor deze eerste versie van het ketenzorgprogramma zorgpaden uit te werken voor de meest voorkomende problematiek: polyfarmacie, cognitieve problemen/dementie, valpreventie, risico op ondervoeding, en wilsverklaring/wensen levenseinde. Net als in de eerste paragrafen is de zorgroute uitgewerkt in een stroomschema waarna elke stap nader wordt toegelicht. De zorgpaden starten met de stap aanvullende diagnostiek. Daarnaast zijn de doelstelling, de multidisciplinaire verwijscriteria en de samenwerkingsafspraken uitgewerkt. Vanwege de ernst van de problematiek en (recente) wetgeving die elke professional verplicht tot het maken van een protocol ouderenmishandeling is in dit hoofdstuk ook de meldcode ouderenmishandeling opgenomen. Voor de behandeling van chronische ziekten wordt verwezen naar al uitgewerkte ketenzorgprogramma s: COPD, CVRM, DMII, hartfalen. 11 van 88

12 2.4. Het Grondpatroon van het Zorgproces eerstelijnszorg bij kwetsbare ouderen Grondpatroon Zorgproces eerstelijnszorgketen1 1 De in het schema vermelde groepen zijn verder beschreven in paragraaf 2.3 diagnose en het starten van de behandeling 12 van 88

13 De verschillende fases van voorgaand stroomschema worden in de volgende paragrafen per fase verder uitgewerkt. In de schema s activiteiten, taakverdeling en werkafspraken worden voor de betrokkenen de volgende afkortingen gebruikt: HA = huisarts, POH = praktijkondersteuner/praktijkverpleegkundige, AP = apotheker, BA=bezorger apotheek FT = fysiotherapeut, DT = diëtist, ET = ergotherapeut, PAR= 2 paramedisch, WV = wijkverpleegkundige, TZ = thuiszorg, EVP=eerstverantwoordelijke, SO = specialist ouderengeneeskunde, FO = functioneel onderzoeker, CMO = casemanager ouderenzorg; PT = patiënt, MZ = mantelzorger, GM= 3 gemeente 2.5. Fase Signalering Doel en resultaat van de fase De fase signalering omvat de stappen casefinding en inventarisatie. Er wordt uitgegaan van een selectieve vorm van casefinding waarbij er proactief gelet wordt op signalen bij patiënten die voor een bestaande zorgvraag langs komen. Dit omdat uit recent onderzoek 4 is gebleken dat collectieve screening niet lijkt bij te dragen aan zelfredzaamheid van ouderen. Aangezien de meeste kwetsbare ouderen al vanwege hun chronische ziekte(n) reguliere zorg ontvangen, lijkt voor deze groep het verbeteren van de individuele zorg meer winst te kunnen opleveren dan een afzonderlijk collectief screeningsprogramma. Casefinding houdt in dat er actief gezocht wordt naar risicofactoren, beginnende afwijkingen of kwetsbaarheid of signalen van ouderenmishandeling met als doel vroegtijdig te kunnen handelen indien nodig. Door tijdige onderkenning en passende actie kan erger worden voorkomen en wordt de oudere geholpen om langer de eigen regie te houden. Bij de stap inventarisatie worden de gevonden risicofactoren geïnventariseerd en beoordeeld op noodzaak tot nadere exploratie. Het eindresultaat van deze fase is een besluit van de huisarts of nadere exploratie gewenst is. Bij een positief besluit volgt een verwijzing naar een professional die is opgeleid voor het doen van het functioneel onderzoek. 2 Paramedici: fysiotherapeut, diëtist, ergotherapeut 3 Ouderenadviseurs/algemeen maatschappelijk- en/of welzijnswerkers en medewerkers van organisaties die veel met ouderen in aanraking komen zoals woningbouwcorporaties, wmoloketten 4 Strategies in preventive care for older people. Proefschrift Yvonne Drewes universiteit Leiden (12 december 2013) 13 van 88

14 Activiteiten, taakverdeling en werkafspraken in de fase signalering bij casefinding Activiteiten bij casefinding via HA-praktijk Aansluiten bij routine praktijk; patiënten noteren op bespreeklijst Alertheid bij Chronische protocollaire zorg aan ouderen met DMII, CVRM, COPD en hartfalen Ouderen waar frequent visite gereden wordt Ouderen die frequent de praktijk bellen of waarover veel gebeld wordt (door familie, wijkzorg, etc Reguliere consulten Proactief 1 x per jaar een uitdraai HIS Aanvinken welke patiënten: vermoedelijk kwetsbaar zijn; niet in beeld zijn (zorgmijders); alle verzorgingshuisbewoners. PT HA POH PA Instrumenten Toelichting x x x x In ontwikkeling 5 Gedurende de routine werkzaamheden kunnen patiënten met risicofactoren genoteerd worden op een bespreeklijst. x HIS-selectie van patiënten van 75 jaar en van ouderen met meer dan 3 ziekten en/of polyfarmacie en/of verminderde cognitie In de praktijk moet een afspraak gemaakt worden over de momenten waarop beoordeeld wordt of deze patiënten mogelijk kwetsbaar zijn en of functioneel onderzoek nodig is. Ook letten op mogelijk cognitieve beperkingen Gemiddeld 6 is 25 % van de 75+ ouderen kwetsbaar, in de verzorgingstehuizen is gemiddeld 90% van de bewoners kwetsbaar 5 Vanuit de dementieketen ZHN is een regionaal signaleringsinstrument psychosociale problematiek in ontwikkeling. Het instrument biedt een handvat voor brede signalering, dus niet alleen dementie maar ook depressie/ouderenmishandeling etc. Vanuit het knooppunt krijgt u bericht als het instrument beschikbaar is 6 Referentie Complexe ouderenzorg in verzorgingshuis en thuis van 88

15 Activiteiten bij casefinding via signalering door andere disciplines in de eerste en de nulde lijn 7 Alertheid bij regulier consult ouderen AP BA PAR WV TZ GM Instrumenten Toelichting x x x x x x Zie voetnoot Specifiek voor polyfarmacie Specifiek voor cognitieve stoornissen /dementie Specifiek voor valpreventie Specifiek voor (gevaar op) ondervoeding Signaal doorgeven aan huisarts bij : Zijn er grote voorraden in huis? Zijn er meerdere opbergplaatsen? Is er onduidelijkheid wanneer en waarom bepaalde medicatie gebruikt moet worden? Is er sprake van een goede cognitie. Gaat het maken van, of opvolgen van, afspraken moeizaam? Zijn er signalen van opvallende achteruitgang in persoonlijke verzorging? Melden personen uit de omgeving zorgen? Is de persoon gevallen afgelopen jaar? Heeft de persoon een wankel evenwicht en vaak bijnavalincidenten tijdens ADL taken? Is de persoon bang om te vallen EN wordt er gebruik gemaakt van een loopmiddel? Zijn er onvoldoende boodschappen in huis? Bereid de patiënt onvoldoende (warme) maaltijden? Is de kleding niet passend? Bij reguliere controles gewichtsverlies? Specifiek voor vermoeden ouderenmisha ndeling Signalen van toenemende machteloosheid bij mantelzorger. Zie ook bijlage 9 met de meldcode ouderenmishandeling 7 In dit ketenzorgprogramma is alleen de signalering door andere disciplines dan de huisartsen en de POH in de eerste lijn uitgewerkt. Afstemming met de nulde lijn over signalering en het proces om van signalering tot passende actie te komen komt aan de orde, in de volgende fase, bij het maken van transmurale afspraken. Blad 15 van 88

16 Activiteiten in de fase signalering bij Inventarisatie Prioriteren van ouderen door bespreken HISoverzicht en/of de bespreeklijst Besluit wel/niet functioneel onderzoek Verwijzing voor functioneel onderzoek HA x x x POH PVK WVK x Instrumenten Toelichting Beoordeling mogelijk verhoogd risico op functieverlies en kwetsbaarheid. -zorgmijder (> 3 jaar geen contact behoudens griepvaccinatie) -polyfarmacie (>5 medicijnen) ICPC A13 (wordt A49.02) -cognitieve achteruitgang Dementie ICPC P70, geheugenstoornissen P20 -of andere signalen zoals beschreven bij activiteiten bij casefinding via signalering door andere disciplines in de eerste en de nulde lijn De oudere bij wie kwetsbaarheid vermoed wordt, wordt doorverwezen naar de praktijkondersteuner huisartsen, praktijkverpleegkundige of wijkverpleegkundige (afhankelijk van met wie afspraken zijn gemaakt over het uitvoeren van een functioneel onderzoek). Hierbij geeft de huisarts aan of er een huisbezoek nodig is Blad 16 van 88

17 2.6. Functioneel Onderzoek, evaluatie Doel en resultaat van de fase In deze fase wordt beoordeeld of de signalen aanleiding zijn voor het doen van ziekte- en zorgdiagnostiek. Centraal staat een gesprek waar met het gebruik van een semigestructureerde vragenlijst op een systematische wijze het functioneren van de patiënt, op de verschillende levensdomeinen, in kaart wordt gebracht. Huisbezoeken hebben een meerwaarde omdat dit inzicht geeft in de thuissituatie. De uitkomst van deze fase is een overzicht van geconstateerde problemen met kwalificatie van de ernst en een prioritering van de patiënt en/of de mantelzorger; wat vindt de oudere en/of de mantelzorger een probleem dat verdere aanpak nodig heeft?. Op basis van de uitkomst kan een gewogen besluit genomen wordt of de oudere wel of niet kwetsbaar is. Daarnaast is er een startpunt voor een vervolgtraject op maat indien nodig. Zoals eerder aangegeven kunnen zowel de POH-S, de PVK en de WVK het functioneel onderzoek doen. Of een huisarts, een POH-S, WVK of een PVK inschakelt hangt samen met wie hij in dienst heeft. Een besluit om de eigen POH-S of PVK in te schakelen of de (externe) WVK neemt de huisarts op basis van de situatie; wie is er al betrokken bij de oudere en wat is de aard van de signalen Activiteiten, taakverdelingen en werkafspraken functioneel onderzoek Er is geen gevalideerde instructie beschikbaar voor welke lijsten gebruikt dienen te worden tijdens het functioneel onderzoek. In onderstaande tabel is de, op basis van standaarden en richtlijnen, aanbevolen set opgenomen. Nadere exploratie eventueel door middel van functioneel onderzoek Gesprek (anamnese) met de oudere Medicatie en probleemlijst bekijken en bespreken met patiënt. Maken overzicht van geconstateerde problemen Prioriteren van problemen die aangepakt moeten worden Vragen rondom levenseinde PT MZ FO Instrumenten Vermoeden van Toelichting x x x Het gesprek met de oudere en diens wensen staan centraal. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de GFI of TRAZAG startdocument. x x Volledig overzicht, mist er medicatie, gebruik van zelfzorgmiddelen? x SFMPC (somatisch, functioneel, maatschappelijk, psychisch en communicatief domein). Kwetsbaarheid Ordeningsproblemen of farmacotherapeutische problemen zoals over of onderbehandeling, bijvoorbeeld geen vitamine D profylaxe. Het gesprek door de functioneel onderzoeker vindt bij voorkeur thuis plaats, maar kan ook in de huisartspraktijk. De huisarts geeft aan wanneer een huisbezoek een vereiste is. Functioneel onderzoeker neemt tevoren (extra) aandachtspunten van de huisarts mee in het gesprek (huisbezoek). Zie het werkprotocol HA/POH in bijlage 1. x x x Het gaat in deze fase om de prioritering van de patiënt en/of de mantelzorger Zie het werkprotocol HA/POH in bijlage 1. x x Zie zorgpad in hoofdstuk 3. Blad 17 van 88

18 Nadere exploratie eventueel door middel van functioneel onderzoek bespreken Geven van voorlichting PT MZ FO Instrumenten Vermoeden van Toelichting x x x Patiëntenbrieven Hierbij kan gebruik worden gemaakt van thuisarts.nl (bijvoorbeeld geheugenproblemen, wensen rond levenseinde, Vitamine D enz HIS registratie x HIS: episode en ICPC, SOEP registratie. Gebruik maken van protocol Ouderenzorg in HIS of bij voorkeur KIS Invoer door POH ICPC A49.01 (Ouderenzorg). Blad 18 van 88

19 2.7. Diagnose en het starten van de behandeling Doel en resultaat van de fase Het verslag van het functioneel onderzoek met de prioritering door de oudere en zijn mantelzorger wordt door de huisarts of POH/PVK/WVK samen met de patiënt en indien van toepassing de mantelzorger besproken. In dit gesprek wordt besproken of er voldoende zicht is op de problemen en een diagnose gesteld kan worden. Als de diagnose duidelijk is wordt de kwetsbaarheid bepaald. Op basis hiervan wordt de keuze gemaakt of er een zorgbehandelplan wordt opgesteld. Het resultaat van deze fase geeft daarmee duidelijkheid over de vervolgstap; Pagina: 19 de behandeling wordt ingezet (keuze) of er vindt verwijzing plaats naar de 2elijn voor aanvullende diagnostiek. Overzicht bepaling wel of niet opstellen zorgbehandelplan Bepaling kwetsbaarheid Behandeling op hoofdlijnen HIS registratie Groep 1: Goed functionerende ouderen, al dan niet met een chronische aandoening of gebrek. In de huisartsvoorziening vinden de gebruikelijke spreekuurcontacten op initiatief van de patiënt plaats, zo veel als mogelijk bij dezelfde huisarts. Ondersteuning en waar mogelijk stimulering van zelfredzaamheid vormen een vast aandachtspunt in deze contacten. De POH of praktijkverpleegkundige biedt begeleiding bij eventuele chronische aandoeningen. In deze groep berust de regie als regel bij de patiënt zelf. blijft A49.01 Groep 2 Ouderen met verhoogd risico op functieverlies/kwetsbaarheid met functionele beperkingen door één of meer chronische aandoeningen, die zich in een stabiele situatie bevinden. Groep 3 Kwetsbare ouderen met ernstige functionele beperkingen en/of cognitieve stoornissen, vaak ten gevolge van multimorbiditeit, die mede op grond van beperkte reserves van de mantelzorg neigen tot decompensatie. Groter of gelijk 4 bij de GFI en TRAZAG meer dan 3 Het gaat om reguliere zorg die verder niet is uitgewerkt in dit zorgprogramma). Naast de gebruikelijke spreekuurcontacten biedt de POH/verpleegkundige begeleiding bij de chronische aandoeningen. Ook heeft de ondersteuner of verpleegkundige aandacht voor de zelfredzaamheid van de patiënt en de belasting van de mantelzorg. De regie ligt zoveel mogelijk bij de oudere zelf, echter waar nodig vult de huisarts aan. De POH/verpleegkundige coördineert de zorg onder supervisie van de huisarts indien er ook andere professionals bij de zorg betrokken zijn. Na een bepaalde periode vindt weer controle plaats vindt (afhankelijk van de problematiek na 3, 6 of 12 maanden). Het gaat om reguliere zorg die verder niet is uitgewerkt in dit zorgprogramma. De zorg is, uitgaande van de wensen en mogelijkheden van ouderen zelf, proactief van aard en wordt geleverd vanuit een kleinschalig team. Er is een individueel zorgplan dat periodiek wordt geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. De regie wordt meestal niet meer door de patiënt zelf gevoerd maar door de huisarts (in overleg met een naast familielid) of door een casemanager. De huisarts consulteert waar nodig een kaderhuisarts ouderengeneeskunde, een specialist ouderengeneeskunde of klinisch geriater/internist ouderengeneeskunde. De POH/verpleegkundige verzorgt systematisch de functionele diagnostiek en coördineert de zorg die door de betrokken zorgverleners wordt geboden. Opstelling, uitvoering en evaluatie van het zorgbehandelplan vinden plaats in een multidisciplinair overleg. Implementatie vraagt om duidelijke taak- en rolverdeling en informatie-uitwisseling. De oudere wordt geïncludeerd in het ketenzorgprogramma ouderen. Deze vorm van zorgverlening is verder uitgewerkt in dit ketenzorgprogramma. blijft A49.01 conversie naar A05. Blad 19 van 88

20 Activiteiten, taakverdeling en werkafspraken Ziekte- en Zorgdiagnostiek en het opstellen van het zorgbehandelplan Ziekte en PT MZ HA FO Instrumenten Toelichting en HIS registratie zorgdiagnostiek Verslag functioneel onderzoek wordt x x POH /verpleegkundige die het functioneel onderzoek heeft gedaan. besproken Diagnostiek huisarts x Afhankelijk van probleem volgens NHG standaard. Op indicatie aanvullende testen x x x Alle testen beschikbaar via de website. x x x TRAZAG vervolg diagnostiek. x x x OLD Observatielijst geheugenprobleme n. x x x MMSE x x Clock drawing test. /screening/screening Screening geheugen op cognitieve stoornissen. x x x GDS 15 Screening stemming op depressie. x x Bartel index Bij stoornissen ADL; screening ADL. x Get up en Go test Bij valrisico. Verwijzing voor aanvullende diagnostiek Indien van toepassing zorgdiagnostiek Beoordeling Wilsbekwaamheid x Valanamnese Bij een val. Zie verder zorgpad valpreventie. x SNAQ 65 plus SNAC RC x x x Easycare Zorgbehoefte x x x Zelfredzaamheidradar x x Bij signalen van (risico op) ondervoeding. Bovenarmomtrek Handknijpkracht ( < 20 kg, <30 kg)? Loopsnelheid <0,8 m/s? (4 meter in meer dan 3 sec). Zorgbehoefte Volgens NHG richtlijn en transmurale afspraken zodra deze zijn gemaakt. x Easycare, CSI Bij signalen op overbelasting van de mantelzorger en vermoeden dan wel diagnose dementie. In ieder geval bij: cognitieve problemen/dementie Zie ook de zorgpaden in de paragrafen t/m Bij cognitieve problemen, zwakbegaafdheid of psychiatrische problematiek. Eventueel consultatie SOG of GGZ Blad 20 van 88

21 Gesprek met oudere en (indien gewenst) mantelzorg Vervolgstappen voorstellen en afspreken x x X Opti o neel X Opti o neel x x Eventueel verwijzen voor doen zorgdiagnostiek x x Registratie van contact gegevens mantelzorger in HIS Zorgbehandelplan PT MZ HA FO Instrumenten Toelichting Opstellen van een voorlopig zorgbehandelplan (ZBP) Bespreken ZBP met oudere en eventueel mantelzorger Het in gang zetten van de juiste zorg door te verwijzen naar ketenpartners volgens de afspraken in het voorlopig zorgbehandelplan (ZBP) x x Zie bijlage 1 monodisciplinair werkprotocol HA/POH Het gaat hier om een eerste versie van het ZBP met een overzicht van de problemen, doelen en in gang te zetten acties. x x x Tevens zorgt de POH voor een kopie van dit ZBP voor bij de oudere thuis, indien aanwezig in de thuiszorg map met toestemming van betrokkene. x In het eerste MDO, of op basis van schriftelijke terugkoppeling wordt het zorgbehandelplan aangevuld met de actieplannen per discipline en wordt er een casemanager 8 benoemd. Het aanbevolen format voor een Zorgbehandelplan is opgenomen in bijlage 4 Zorgbehandelplan NHG/LEAGO 8 Na vaststelling van het zorgbehandelplan wordt in overleg met de huisarts de casemanager ouderenzorg benoemd. Dit kan, afhankelijk van de organisatie in de eerste lijn en de reeds bestaande contacten en problematiek, een POH somatiek, POH ouderenzorg, POH GGZ, wijkverpleegkundige of casemanager dementie zijn. Een opleiding op HBO-niveau is vereist. Dit mede gezien de noodzaak tot zelfstandig en planmatig kunnen werken en het beschikken over probleemoplossend vermogen. Blad 21 van 88

22 2.8. Verwijscriteria multidisciplinaire samenwerking Doel en resultaat van deze fase Na het, in overleg met patiënt en mantelzorger, bepalen van de behandeldoelen en de mogelijke interventies wordt, op basis van het voorlopige zorgbehandelplan, door huisarts/poh gericht verwezen om de juiste zorg in gang te zetten. Het beoogde resultaat is de start van de juiste zorg op de juiste plek waarbij het streven is om een zo klein mogelijk team van zorgverleners te betrekken bij de behandeling. In onderstaand schema en in de zorgpaden worden bij de mogelijke uitvoerders ook andere disciplines benoemd dan de kerndisciplines. Alleen van de kerndisciplines zijn de werkprotocollen met nadere informatie over de verwijscriteria en de monddisciplinaire werkwijze opgenomen in de bijlagen. Schematische weergave verwijscriteria Blad 22 van 88

23 Verwijscriteria in het SFMPC model Onderstaand volgt in het SFMPC model 9, op alfabetische volgorde, een overzicht met de bij kwetsbare ouderen meest voorkomende problemen, de mogelijke interventies en wie deze uit kan voeren. Voor een aantal klachten is de optimale zorg uitgewerkt in een multidisciplinair zorgpad of ketenzorgprogramma. Voor deze klachten wordt in onderstaand schema verwezen naar de betreffende ketenzorgprogramma s of de uitwerking van de zorgpaden in hoofdstuk 3. Somatisch aandachtsgebied Problemen Mogelijke interventies Uitvoering door Chronische ziekten zoals DMII, COPD, CVRM Verwijzing naar ketenzorgprogramma s. Zoals uitgewerkt in het betreffende ketenzorgprogramma. Duizeligheid Uitsluiten cardiovasculaire oorzaken Huisarts, zo nodig medisch specialist. Gewrichtsaandoeningen Spierversterking, Balansverbetering, (geriatrie) Fysiotherapie Cursus valpreventie Gebitsproblemen Hulpmiddelen Tandarts Incontinentie Blaastraining, training bekkenbodem spieren, (bekkenbodem) Fysiotherapeut Regionale afsrpaken: art.pdf Advisering incontinentiemateriaal Apotheker (assistent) Ondervoeding en voedingsproblemen Zorgpad (onder)voeding Zoals uitgewerkt in het zorgpad (onder)voeding zie paragraaf 3.5 Pijn Monitoring Huisarts Activeren Fysiotherapie Hulpmiddelen Ergotherapeut Parkinson Optimaliseren medicamenteuze behandeling Huisarts z.n. medisch specialist, SOG eventueel via parkinsonnet Evenwicht en ADL training Fysiotherapeut ADL training, eventueel Ergotherapeut hulpmiddelen/voorzieningen/aanpassi ngen adviseren en realiseren Polyfarmacie Zorgpad polyfarmacie Zoals uitgewerkt in het zorgpad polyfarmacie zie paragraaf 3.1. Valrisico Zorgpad valpreventie Zoals uitgewerkt in het zorgpad valpreventie zie paragraaf 3.3. Voeten en schoeisel Aanpassing schoeisel Podotherapie Voetbehandeling Pedicure Vitamine D profylaxe De benodigde sterkte gaat via recept, wordt in herhaalservice of baxter verwerkt. POH en/of apotheker Functioneel aandachtsgebied Problemen Mogelijke interventies Uitvoering door Beperking persoonlijke verzorging ADL ondersteuning Mantelzorg Ergotherapeut Thuiszorg Beperking in en om huis Aanpassing woning Ergotherapeut, WMO Huishoudelijke ondersteuning Huishoudelijke hulp Hand en spandiensten Welzijn/WMO; inzet klusjesman, boodschappendienst Beperking voortbewegen Mobiliteit en spierkracht verbeteren Fysiotherapeut. 9 SFMPC = somatisch, functioneel, maatschappelijk, psychisch en communicatief domein Blad 23 van 88

24 Functioneel aandachtsgebied Problemen Mogelijke interventies Uitvoering door Welzijnskwartier Houd Stand poli Adviseren hulpmiddelen Ergotherapeut WMO-loket Beperking vervoer Ondersteuning vervoer Welzijn; inzet gemaksdiensten zoals: maaltijdvoorziening, boodschappendienst, klussendienst Regiotaxi WMO-loket Maatschappelijk aandachtsgebied Problemen Mogelijke interventies Uitvoering door Financiële situatie Praktische hulp Maatschappelijke dienstverlening; financiële ondersteuning (AMW/MEE) Onveilige woonsituatie Woningaanpassing en voorzieningen Ergotherapeut WMO-loket persoonsalarmering ouderenadviseur Telefooncirkel, domotica Ergotherapeut. Thuiszorgwinkels Problemen met mantelzorg Psychische problemen zoals eenzaamheid, rouwverwerking en relatieproblemen Afname mogelijkheden tot zelfregie Ondersteuning mantelzorg Inventarisatie problematiek, steunende gesprekken Steunende gesprekken Inventarisatie problematiek wijkverpleegkundige Ouderenadviseur, AMW, bureau mantelzorgondersteuning POH-GGZ AMW, Geestelijk verzorger, Welzijnskwartier Afhankelijk van de zwaarte problematiek: wijkverpleging, ergotherapeut of consultatie SOG Psychisch aandachtsgebied Problemen Mogelijke interventies Uitvoering door Cognitieve stoornissen/dementie Zorgpad cognitieve stoornissen/dementie Zoals uitgewerkt in het zorgpad cognitieve stoornissen/dementie in paragraaf 3.2 Ouderenmishandeling Inschakelen steunpunt huiselijk geweld Zie bijlage Psychische stoornissen zoals depressie, angst Zorgprogramma depressie, angst indien aanwezig Zoals uitgewerkt in het betreffende ketenzorgprogramma indien aanwezig Anders POH-GGZ Verslavingsproblematiek Motiverende gesprekken POH-GGZ, verslavingszorg Vragen rond levenseinde en euthanasie Zorgpad wilsverklaring en wensen levenseinde Zoals uitgewerkt in het zorgpad wilsverklaring en wensen levenseinde in paragraaf Zelfbeeld en zingeving AMW POHGGZ Geestelijk verzorger Blad 24 van 88

25 Communicatie aandachtsgebied Problemen Mogelijke interventies Uitvoering door Digitale Cursus/hulpmiddel Welzijn, ergotherapeut communicatie Gehoorproblemen Vervolgdiagnostiek Kno-arts Hulpmiddelen Audicien Spraakstoornissen Training Logopedist Hulpmiddelen Ergotherapeut/logopedist Visuele problemen Vervolgdiagnostiek en behandeling Oogarts Hulpmiddelen Opticien, VISIO Ergotherapeut 2.9. Behandeling, evaluatie en follow up Zorg voor ouderen met complexe problematiek wordt door verschillende hulpverleners geleverd. Als er meerdere hulpverleners bij de zorg betrokken zijn en de oudere (of de familie) zelf verminderd regie kan voeren is goede onderlinge informatie uitwisseling én afstemming nodig. Een essentiële randvoorwaarde is dat het multidisciplinaire samenwerkingsverband een systeem heeft georganiseerd waarin regelmatig overleg gevoerd wordt om de geleverde zorg te evalueren en onderling af te stemmen. Daarnaast is van belang dat er een casemanager is aangewezen die in een verlengde armconstructie onder regie van de huisarts de multidisciplinaire behandeling coördineert Multidisciplinair overleg Dit overleg kan op verschillende manieren vorm krijgen en de verschillende manieren van overleg kunnen naast elkaar bestaan. Er is op hoofdlijnen een splitsing te maken in een patiëntgebonden overleg en een beleidsoverleg. Beide soorten overleg kunnen op meerdere manieren georganiseerd worden. Onderstaand volgt een uitwerking voor het patiëntgebonden overleg. Een samenwerkingsverband/de deelnemende praktijken moeten kiezen welke zorgteams prioriteit hebben en welke disciplines daaraan deelnemen. De casemanager ouderen (POH, PVK, WVK) organiseert en coördineert dit Multidisciplinaire overleg. Patiëntgebonden overleg kernteam Hometeam: Deze zorgteams hebben de meeste kans van slagen bij overleg op een vast tijdstip, een vaste plaats en met een zekere regelmaat. Het moet duidelijk zijn welke patiënten voor bespreking worden ingebracht (bijvoorbeeld alle nieuwe zorgvragen, periodieke evaluatie van alle patiënten waarbij meerdere disciplines betrokken zijn, signalering van risicopatiënten, onderlinge consultatie). Dit overleg is minder gestructureerd dan het MDO/GPO. Het team bestaat uit: huisartsen, POH en wijkverpleegkundigen. Patiëntgebonden overleg multidisciplinair MDO/GPO thuiswonende ouderen: Op gezette tijden wordt een gestructureerd periodiek overleg (GPO) dan wel multidisciplinair overleg (MDO) gevoerd. De uitvoering ervan is reeds onder de naam ÓKOK: Overleg Kwetsbare Ouderen Katwijk veelvuldig uitgevoerd. Dit GPO/MDO heeft als doel: Komen tot een gezamenlijk gedragen beleid om de geboden zorg af te stemmen en te anticiperen op mogelijke problemen ten behoeve van het welbevinden van de oudere. Het zorgbehandelplan wordt hier besproken. Indien bij de oudere kwetsbaarheid is vastgesteld en er meer dan 3 zorgverleners bij betrokken zijn wordt een MDO/GPO georganiseerd. Zo mogelijk wordt de patiënt, dan wel betrokken mantelzorger betrokken. Eventueel kan dit MDO/GPO in plaats van lijfelijk ook virtueel plaatsvinden bijvoorkeur via het KIS. Voorwaarde voor dit grote overleg is dat er financiering beschikbaar is voor alle betrokken disciplines. De SOG kan worden geconsulteerd, ook kan de coördinatie van deze taak overgedragen worden aan de SOG. Blad 25 van 88