Vervoer door een geldvervoerbedrijf Naam bedrijf:

Transcriptie

1 AANVRAAG Fraude- en geldverzekering Delta Lloyd Shadeverzekering NV Amsterdam NAAM TUSSENPERSOON Nummer Extern indiatie 1 AANVRAGER a d e Naam Adres hoodedrij Postode en plaatsnaam Teleoon Beroep o aard edrij Adressen ijkantoren/ilialen 2 GEWENSTE VERZEKERDE BEDRAGEN A.u.. hierna per vestiging opgeven a Fraude door personeel en oplihting (epaalde vormen) door derden Verlij in de vestiging(en) tijdens aanwezigheid van verzekerde o zijn personeel Verlij in de vestiging(en) tijdens awezigheid van verzekerde en zijn personeel, mits de waarden georgen zijn in een goed agesloten randkast/kluis d Verlij op het kantoor van de ank (Bijv. in de nahtkluis o in een saeloket) e Vervoer Vervoer door kantoor- en/o winkelpersoneel Vervoer door andere personen Funties Aantal Bedrag Chaueurs: Vertegenwoordigers: Inasseerders: Anderen t.w.: Vervoer door een geldvervoeredrij Naam edrij: Dient ook verlij ij dit geldvervoeredrij ja nee meeverzekerd te worden Zo ja, voor welk edrag Verlij in woningen, hotels en pensions Aantal personen Funties van deze personen BE /5 Postus BA Amsterdam

2 Bedrag ten ehoeve van deze personen Komt het voor dat waarden zih langer dan vier ja nee opeenvolgende dagen in een woning o een hotel en pension evinden. Zo ja, hoeveel dagen Aantal dagen: g Het in ontvangst nemen van vals geld 3 NADERE GEGEVENS FRAUDE/OPLICHTING A.u.. hierna per vestiging opgeven a Hoeveel edraagt de jaaromzet Wat is het totale personeelsestand van uw edrij Uit hoeveel personen estaat uw kantoorpersoneel d Wenst u tevens raude door statutaire diretie en/o Diretie ja nee estuursleden mee te verzekeren Bestuursleden ja nee Zijn de direteuren o estuursleden tevens grootaan- ja nee deelhouder van uw edrij. (Bij een aandelen ezit van meer dan 20% is meeverzekering niet mogelijk) e Wenst u tevens omputerraude door derden ja nee ( haking ) mee te verzekeren Wenst u tevens goederenraude (alleen handels- ja nee goederen) mee te verzekeren. Zo ja, welke grondstoen, materialen en produten worden door u vervaardigd, verhandeld o gedistriueerd g h Hoe luiden de unties van degenen die inaniële prouratie heen. D.w.z.: wie mogen eshikken over ank- en girorekeningen Op welke wijze is de inaniële prouratie geregeld (tot welk edrag en hoeveel handtekeningen per transatie) i Vinden er etalingsopdrahten per teleoon, Teleoon ja nee teleax o teleanksysteem plaats Teleax ja nee Teleank ja nee Welke ontrolemaatregelen worden in aht genomen ank elt terug ter veriiatie opdrahten worden dezelde dag shritelijk aan de ank evestigd er worden odes geruikt Indien er odes worden geruikt, waar worden in agesloten kluis o randkast die ewaard in agesloten ureau o kast Worden de odes en geruikersinstruties ja nee gesheiden van elkaar ewaard Worden de odes regelmatig gewijzigd ja nee j Controleren uw personeelsleden, evoegd tot ja nee etaling aan rediteuren, de aan de etaling ten grondslag liggende stukken k Worden de unties van oekhouder en kassier ja nee steeds door twee vershillende personeelsleden waargenomen l Wat is de gemiddelde inhoud van de kas m Welke untionaris van uw edrij verriht Funtie: kasontroles en hoe vaak Frequentie: 2/5 BE AANVRAAG FRAUDE- EN GELDVERZEKERING

3 n Geshiedt de oekhouding van alle ijkantoren/ ja nee ilialen op het hoodkantoor. Zo ja, met welke requentie vindt inzending van de daartoe Frequentie: enodigde administratieve esheiden plaats o Wordt door u een normale interne ontrole ja nee uitgeoeend p Geshiedt de interne ontrole volgens een door uw ja nee aountant goedgekeurd o opgesteld ontroleprogramma Wij adviseren u voor de eantwoording van de vragen q t/m w uw aountant te raadplegen q Naam en adres van de aountant r Is deze een registeraountant ja nee s Is de aountant elast met de ontrole van de jaar- ja nee rekening. Zo ja, op welk jaar heet de laatstelijk door hem agegeven aountantsverklaring etrekking Jaar: t Is deze verklaring goedkeurend goedkeurend onder voorehoud akeurend oordeel onthoudend u Indien er sprake is van een voorehoud, een akeurende verklaring o een oordeelonthouding wilt u daarvan de reden opgeven (zie voor omshrijving de etreende aountantsverklaring) v Heet de aountant in zijn rapport en/o in rieven ja nee en/o op andere wijze opmerkingen gemaakt over de (administratieve) organisatie. Zo ja, welke zijn dit en welke maatregelen heet u naar aanleiding daarvan genomen. w Gaat u ermee akkoord dat zonodig een gesprek ja nee plaatsvindt met u en uw aountant waarin nadere inormatie over de administratieve organisatie zal worden verstrekt 4 NADERE GEGEVENS VERBLIJF IN DE VESTIGING(EN) a Kunnen waarden zih ehalve op uw kantoor ook op ja nee andere adelingen evinden. Zo ja, op welke (Bijv. reeptie, showroom, magazijn, winkel) Welk maximum edrag kan zih op een dergelijke adeling evinden Is het pand, waarin het kantoor/iliaal is gevestigd, Bewoond ja nee ewoond, ewaakt en/o eveiligd door middel van Bewaakt ja nee een alarminstallatie Stil alarm ja nee Luid alarm ja nee d Zo ja, a.u.. toelihten e Zijn na de oiiële werktijden nog personeelsleden ja nee o anderen werkzaam. Zo ja, welke. Bijv. oniërge, (eigen) shoonmaakpersoneel, (eigen) ewakers, portiers enz. 3/5 BE AANVRAAG FRAUDE- EN GELDVERZEKERING

4 Gegevens randkasten/kluizen g Merk en type Serieletter en nummer h Slotwerk Sleutelslot ja nee Cijer- o letterslot ja nee Tijdslot ja nee Openingsvertragingsslot ja nee i Ametingen randkast Buitenwerks Binnenwerks Hoogte: m Hoogte: m Breedte: m Breedte: m Diepte: m Diepte: m j Is de randkast verankerd ja nee Zo nee, wat is het gewiht van de randkast Gewiht: k Op welk adres is de randkast/kluis geplaatst l Door welke untionarissen en waar worden de sleutels (en aantekeningen van de ijer-/letterslotominaties) van de randkast/kluis ewaard 5 NADERE GEGEVENS VERVOER a Binnen welk geied vindt het overrengen gewoonlijk plaats Hoeveel keer per week vindt het overrengen gewoonlijk plaats Welk edrag wordt naar uw shatting in totaal per jaar vervoerd d Rekent u op dezelde dag dat het overrengen ja nee plaatsvindt met de daarmee elaste personen a. Zo nee, innen welke termijn Termijn: dagen Arekening is geontroleerde adraht 6 BIJZONDERHEDEN Shadeverleden a Zijn er reeds gevallen waartegen deze verzekering ja nee u dekking zal geven, voorgekomen. Zo ja, graag ijzonderheden vermelden Bestaande verzekering Betret deze aanvraag de overname van een ja nee lopende verzekering. Zo ja, ij welke verzekeraar loopt deze verzekering Eerdere verzekering Bent u o is één van de andere elangheenden ten aanzien van een verzekering als thans aangevraagd ooit geonronteerd met een weigering, een opzegging o aeptatie onder eperkende voorwaarden. Zo ja, graag toelihten 4/5 BE AANVRAAG FRAUDE- EN GELDVERZEKERING

5 INGANGSDATUM CONTRACTSDUUR 12 maanden ALGEMENE SLOTVRAGEN (zie ook het onderwerp Wettelijke mededelingspliht) STRAFRECHTELIJK VERLEDEN Bent u o is één van de andere elangheenden in de laatste aht jaar met justitie in aanraking geweest. U hoet deze vraag alleen met ja te eantwoorden als sprake is van een van de omstandigheden die in de toelihting op deze vraag zijn aangegeven. ja nee Toelihting op vraag naar strarehtelijk verleden Van elang om te weten is o u o een andere elangheende ij deze verzekering als verdahte, o ter uitvoering van een opgelegde (stra)maatregel, in aanraking is geweest met politie o justitie in verand met: enig misdrij - o poging daartoe - als diestal, verduistering, edrog, oplihting, valsheid in geshrite, vernieling, eshadiging, mishandeling, apersing en edreiging; enig (ander) misdrij - o poging daartoe - geriht tegen de persoonlijke vrijheid o tegen het leven; SLOTVERKLARING Door ondertekening verklaart aanvrager dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Ondergetekende verklaart voorts een verzekering zoals hieroven aangegeven BELANGRIJKE INFORMATIE WETTELIJKE MEDEDELINGSPLICHT U ent verpliht de gestelde vragen in dit aanvraagormulier zo volledig mogelijk te eantwoorden. Dit geldt ook voor eiten en omstandigheden die etrekking heen op een derde, wiens elangen worden meeverzekerd. Bij de eantwoording is ovendien niet alleen uw eigen wetenshap epalend, maar ook die van de andere elangheenden ij deze verzekering. Als de verzekering mede ten ehoeve van een maatshap, een vennootshap onder irma, o een rehtspersoon wordt aangevraagd, dan gelden de vragen die zijn gesteld onder Bijzonderheden en onder Algemene slotvragen ook voor: de leden van de maatshap de (ommanditaire) vennoten van de vennootshap onder irma (VOF) de statutair direteur(en)/estuurders van de rehtspersoon de aandeelhouder(s) met een elang van 33% o meer en -indien deze zel een rehtspersoon is/zijn hun statutair direteur(en)/estuurders en aandeelhouder(s) met een elang van 33% o meer. Vragen waarvan u het antwoord al ij de maatshappij ekend veronderstelt, moet u toh zo volledig mogelijk eantwoorden. Indien u niet o niet volledig aan uw mededelingspliht heet voldaan, kan dat ertoe leiden dat het reht op uitkering wordt eperkt o zels vervalt, o dat de verzekering wordt opgezegd. PERSOONSGEGEVENS Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Delta Lloyd verwerkt ten ehoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingativiteiten, ter voorkoming en estrijding van raude jegens inaniële instellingen, voor statistishe analyse overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet, de Wet eonomishe deliten. Zo ja, gee dan aan om welk misdrij het ging, o het tot een rehtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en o eventuele (stra)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rehtszaak is gekomen, gee dan aan o er sprake is geweest van een shikking met het Openaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de shikking tot stand kwam. (U kunt deze inormatie desgewenst vertrouwelijk aan de diretie zenden.) te willen aangaan met Delta Lloyd Shadeverzekering NV en akkoord te gaan met de toepassing van de algemene voorwaarden op de aangevraagde verzekering. en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplihtingen. In verand met een verantwoord aeptatieeleid kan Delta Lloyd uw gegevens raadplegen ij de Stihting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risio s te eheersen en raude tegen te gaan. Het privayreglement van de Stihting CIS is van toepassing. Zie NEDERLANDS RECHT Op deze verzekering is het Nederlands reht van toepassing. VERZEKERINGSMAATSCHAPPIJ/RISICODRAGER De verzekering is agesloten voor rekening en risio van Delta Lloyd Shadeverzekering NV, gevestigd te Amsterdam aan de Spaklerweg 4, Postus 1000, 1000 BA Amsterdam (Handelsregister KvK Amsterdam ). Delta Lloyd Shadeverzekering NV staat als aanieder van (shade)verzekeringen geregistreerd ij de Autoriteit Finaniële Markten (AFM) en heet een vergunning van De Nederlandshe Bank NV (DNB) om het shadeverzekeringsedrij uit te oeenen. KLACHTENINSTANTIES Klahten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst moeten eerst aan de diretie van Delta Lloyd Shadeverzekering NV worden voorgelegd. Wanneer het oordeel van de maatshappij voor u niet evredigend is, kunt u zih tot de Stihting Klahteninstituut Verzekeringen wenden. Deze stihting is door de verzekerings- edrijstak opgeriht en er werken vershillende Omudsmannen. Zij proeren door emiddeling de klaht op te lossen. Daarnaast is er de Raad van Toeziht die toetst o de verzekeraar de goede naam van de edrijstak heet geshaad. Adres: Klahteninstituut Verzekeringen, Postus 93560, 2509 AN Den Haag. Wie geen geruik wil maken van de klahtenehandelingsmogelijkheden innen de edrijstak, o de ehandeling door het klahteninstituut niet evredigend vindt, kan het geshil voorleggen aan de rehter. PLAATS DATUM HANDTEKENING AANVRAGER 5/5 BE AANVRAAG FRAUDE- EN GELDVERZEKERING