Screening van asymptomatische ischaemie bij diabetes patienten

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Screening van asymptomatische ischaemie bij diabetes patienten"

Jeroen Hermans
6 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Leuven, 21 april `2017 Screening van asymptomatische ischaemie bij diabetes patienten Dr. H. Celen Cardiologie RZ HHart Leuven

2 Natural History of Type II Diabetes Mellitus Years from diagnosis Onset Diagnosis Insulin resistance Insulin secretion Postprandial glucose Fasting glucose Pre-diabetes Microvascular complications Macrovascular complications Type II diabetes Sources: Ramlo-Halsted BA et al. Prim Care. 1999;26: Nathan DM et al. NEJM 2002;347:

Diabetes Mellitus: Risk of Cardiovascular Events and Death U.S. adults aged 30-74 years *** *** *** *** *** *** None MetS Diabetes CVD CVD+Diabetes *** *** *** * ** *p<.

3 Diabetes Mellitus: Risk of Cardiovascular Events and Death U.S. adults aged years *** *** *** *** *** *** None MetS Diabetes CVD CVD+Diabetes *** *** *** * ** *p<.05 compared to none, **p<.01 compared to none, ***p<.0001 compared to none CHD=Coronary heart disease, CVD=Cardiovascular disease, MetS=Metabolic syndrome Source: Malik S et al. Circulation 2004;110:

4 Diabetes Mellitus: Impact of Glycemic Control on CV Risk 60 United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) 35 HbA 1C % % 6.5% 7.5% 8.5% 9.5% 10.5% 0 Myocardial Infarction Microvascular Disease The risk of CV disease increases with increasing HbA 1C CV=Cardiovascular, HbA 1C =Glycosylated hemoglobin Stratton IM et al. BMJ 2000;321:

5 Diabetes Mellitus: Risk of Death East-West Study 100 Survival (%) Nondiabetic subjects without prior MI Diabetic subjects without prior MI Nondiabetic subjects with prior MI Diabetic subjects with prior MI Years Patients with DM but no CHD experience a similar rate of death as patients without DM but with CHD CHD=Coronary heart disease, DM=Diabetes mellitus, MI=Myocardial infarction Source: Haffner SM et al. NEJM 1998;339:

6 Metabolic Syndrome: Risk of Coronary Heart Disease* National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 19.2% CHD Prevalence 8.7% 13.9% 7.5% No MS/No DM 54% MS/No DM 29% DM/No MS 2% % of Population DM/MS 15% *Among individual >50 years CHD=Coronary heart disease, DM=Diabetes mellitus, MS=Metabolic syndrome Source: Alexander CM et al. Diabetes 2003;52:

7 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD European Heart Journal (2013) 34, doi: /eurheartj/eht108

8 Beschrijving van de casus 58-jarige blanke man Type 2 diabetes gediagnosticeerd (T2DM) Geen gekende cardiovasculaire aandoening Reden voor consult CV risicobepaling CV risicoreductie

9 Anamnese ex-roker drinkt 28 eenheden alcohol / week sedentair Medische voorgeschiedenis Diagnose T2DM 12 jaar geleden Hypertensie (behandeld) Geen slaperigheid overdag Retinopathie

10 Familiale voorgeschiedenis Positief voor T2DM Negatief voor vroegtijdig coronair hartlijden Huidige behandeling metformine 3 X 850 mg/dag ACE-inhibitor diureticum

11 Beschrijving van de casus Klinisch onderzoek BMI 29,5 kg/m² Buikomtrek 104 cm Bloeddruk: 136/86 mmhg G : 92 kg L : 176 cm

12 Bloedanalyse HbA1c: 8,2 % Creatininemie: 1,20 mg/dl egfr: 100 ml/min/1.73 m 2 Albuminurie: 42 mg/l Totaal cholesterol: 201 mg/dl LDL-C: 125 mg/dl Non-HDL-C: 170 mg/dl HDL-C: 31 mg/dl

13 Casus 58j Planning cyclo : 75 W, polsfrequentie tot 95 /min ; stop wegens pijn in de benen ; METS 5 ECG normaal, cyclo klik en ECG negatief echocardiografie normaal Wat nu? Zijn we gerust?

17 Casus 58j Agatston Calciumscore ernstig verhoogd, vooral LAD Myocardperfusiescintigrafie : > 10% ischaemie,significant anterior coronarografie: proximaal LAD letsel, PCI en plaatsen DES Moeten alle diabetes Patienten gescreend worden naar stille ischaemie?

18 Voorwaarden van een goed uitgevoerde inspanningstest Kunnen fietsen, bij voorkeur geen loopband (interpretatie ECG) 85 % maximale waarde (220-leeftijd) LBTB, repolarisatiestoornissen

19 Born: Age: Sex: Height: Weight: BP: Med: Rem: I II III avr Y Male 173,0 cm 63,0 kg - / - mmhg HR Axis P QRS T 51 /min Intervals RR 1154 ms P 122 ms PQ 156 ms QRS 86 ms QT 418 ms QTc 389 ms ECG rust Interpretation SINUSRITME LINKER ATRIUM AFWIJKING NORMALE AS Validated by V1 V2 V3 V4 Pat-No: Case No.: Pat-Name: Van Hauwaert Luc 335 CARDIO-BERTEM CARDIOLOGIE avl V5 avf 25 mm/s 10,0 mm/mv Hz 50 Hz SBS V :17:21 SDS (AT-104 PC ) Page 1/1

20 Born: Age: Sex: Height: Weight: BP: Med: Rem: I II III avr Y Male cm 63.0 kg - / - mmhg HR Axis P QRS T 78 /min STT afwijkng na cyclo Intervals RR 768 ms P 98 ms PQ 122 ms QRS 92 ms QT 346 ms QTc 395 ms Interpretation SINUSRITME VOORTIJDIGE VENTRICULAIRE CONTRACTIE(S) LINKER ATRIUM AFWIJKING NORMALE AS LVH MET REPOLARISATIESTOORNISSEN Validated by V1 V2 V3 V4 CARDIOLOGIE / :29:25 Pat-No: Case No.: Pat-Name: Van Hauwaert Luc 335 CARDIO-BERTEM CARDIOLOGIE avl V5 avf 25 mm/s 10.0 mm/mv Hz 50 Hz SBS V :29:01 SDS (AT-104 PC ) Page 1/1

21 Inspanningsproef

23 Richtlijnen voor selectie van niet invasieve stress testen bij vermoeden van CVD geschikt voor inspanningstest en geen contraindicaties JA NEE ECG normaal ECG abnormaal (eg. ST depression 1 mm, LVH, digoxin, ventricular preexcitatie ECG normaal or abnormaal geen LBBB of ventriculair paced ritme LBBB of ventriculair paced ritme geen LBBB or ventriculair paced rhythm LBBB of ventriculair paced ritme CYCLO Exercise echocardiography Exercise myocardial perfusion imaging Vasodilator myocardial perfusion imaging Dobutamine or vasodilator echocardiography Vasodilator myocardial perfusion imaging CT CORONAROG RAFIE CYCLO PERSANTINE MIBI scintigrafie PERSANTINE MIBI scintigrafie

24 Sensitiviteit en specificiteit Technology Sensitivity Specificity Exercise Treadmill/CYCLO 0.68 ( ) 0.77 ( ) Gated SPECT/ MIBI scintigrafie 0.84 ( ) 0.78 ( ) Contrast Stress Echocardiography 0.84 ( ) 0.80 ( ) Exercise or Pharmacologic Stress 0.79 ( ) 0.84 ( ) Echocardiography Cardiac Computed Tomographi 0.96 ( ) 0.82 ( ) Angiography: CT coronarografie Cardiac MRI (perfusion) 0.91 ( ) 0.81 ( ) CT calciumscore 100 0,58 Adapted from Gianrossi et al Circulation 1989; 80:87-98, Medical Advisory Secretariat 2010; 10:1-40, and McArdle et al J Am Coll Cardiol 2012;60:1828-3

27 High Risk Features of Noninvasive Test Results Associated with > 3% Annual Rate of Death or MI Exercise Treadmill 2mm of ST-segment depression at low (< 5 metabolic equivalents, METS) workload or persisting into recovery Exercise-induced ST-segment elevation Exercise-induced VT/VF Failure to increase systolic blood pressure to > 120 mm Myocardial Perfusion Imaging Severe resting LV dysfunction (LVEF < 35%) not readily explained by non-coronary causes Resting perfusion abnormalities 10% of the myocardium in patients without prior history or evidence of MI Severe stress-induced LV dysfunction (peak exercise LVEF <45% or drop in LVEF with stress 10%) Stress-induced perfusion abnormalities encumbering 10% myocardium or stress segmental scores indicating multiple vascular territories with abnormalities Stress-induced LV dilation Increased lung uptake Stress Echocardiography Inducible wall motion abnormality involving >2 segments or 2 coronary beds Wall motion abnormality developing at low dose of dobutamine (< 10 micrograms/kg/min) or at a low heart rate (<120 beats/min) Coronary Computed Tomographic Angiography Multivessel obstructive CAD or left main stenosis on CCTA

28 Onderzoek RIZIV Contrast Bedrag Bestraling CT coro SPECT (99mTc- MIBI) +CT iodium 80 ml 128, msv ,76 1-3mSv cyclo ,91 - Stress Echo NMR Hart - coro CT calciumscore Iodium 60 ml 480, msv - - (50-100) <1mSV

29 Studies bij screening ischaemie en revascularisatie diabetes versus controle groep Onderzoek aantal Studie Ischaemie Resultaat Jaar CT coro 900 factor 64 2% SPECT (99mTc- MIBI) 400 BARDOT 22% cyclo 5782 Stress Echo 937 Look ahead Marwick et al. 7,6% % CT calciumscore Tota Maharaj

31 Coronaire calciumscore agatston : goed negatief predicatieve waarde

32 42 j man, hyperlipidaemie, diabetes Myocardperfusie /CT coronarografie voor en na intensieve therapie met ezetemibe, diabetesbehandelng en staties en bètablokkers en aspirine na 4 jaar April 6, 2017 N Engl J Med 2017; 376:1370

34 Hoogrisicogroep eindorgaanbeschadiging of geassocieerde pathologie (micro-macroangiopathie) klachten abnormaal ECG >65 jaar (Metabool syndroom, ongecontroleerde glycemie)

35 Laagrisico groep Tenzij : coronaire calciumscore bepaling >100 HS ctnt verhoogd abnormale regionale contractiliteit echocardio

36 Hoog risico diabetes Atypische klachten macro angiopathie neuropathie abnormaal ECG Laagrisico diabetes afwijkende TTE HScTnT Calciumscore>100 + MIBI Stress echo Cyclo _ neg twijfel pos >10 % ischaemie CV preventie laag geen HS of proximale letsels Ca score CT Coro Coronarografie

37 Besluit routinescreening asymptomatische diabetespatienten naar induceerbare myocardischemie niet zinvol studies tonen risico kost hoog zonder voldoende evidentie dat ook revascularisatie een voordeel is Selectie hoogrisicogroep diabetica afgebakend op basis van klinische parameters, om de 2 jaar Diabetes minstens 4j en >65j om de 2jaar rekening houden met mogelijkheden van testen nieuwe medische behandelingen voor diabetici? SGLT2-inhibitoren onvoldoende gegevens in de literatuur omtrent kosten effectiviteit

Vergelijkbare documenten

Rapid Access Raadpleging. Prof. dr. C. Vrints Diensthoofd cardiologie UZA

Rapid Access Raadpleging. Prof. dr. C. Vrints Diensthoofd cardiologie UZA Rapid Access Raadpleging Prof. dr. C. Vrints Diensthoofd cardiologie UZA 1 Waarom een rapid access raadpleging? Wat zal de toekomst brengen? - Vergrijzing van de bevolking aantal 65 plussers x2 aantal