de hoofdpijn van kinderen Onno Graafland, kinderarts Pjotr Carbaat, neuroloog Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht

Transcriptie

1 de hoofdpijn van kinderen Onno Graafland, kinderarts Pjotr Carbaat, neuroloog Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht

2 Dordrecht, oudste stad van Nederland

3

4 de kinderarts

5 Leerdoelen: als de klacht hoofdpijn is weet ik dat ik eerst, conform de International Classification of Headache Disorders onderscheid moet maken tussen een primaire en een secundaire hoofdpijn, omdat ik pas daarna kan beslissen of ik verder onderzoek moet doen (bij verdenking op een secundaire hoofdpijn) of dat er juist geen onderzoek moet plaatsvinden, maar dat er behandeld moet worden (bij een primaire hoofdpijn) en welke behandelopties er dan zijn.

6 Vragen Kinderen hebben dezelfde soorten hoofdpijn als volwassenen: ja/neen?

7 Vragen Bij kinderen met hoofdpijn moet meer dan bij volwassenen aanvullend onderzoek worden verricht: ja/neen?

8 Vragen Spanningshoofdpijn en migraine zijn 1. allebei primaire hoofdpijnen 2. migraine is wel, spanningshoofdpijn is geen primaire hoofdpijn 3. spanningshoofdpijn is wel, migraine is geen primaire hoofdpijn het juiste antwoord is:

9 Vragen De prevalentie van migraine bij kinderen is: 1. <1 % 2. tussen 1%-5% 3. tussen 5%-10% het juiste antwoord is:

10 Vragen De meest voorkomende oorzaak van spanningshoofdpijn bij kinderen is: 1. Spanning van geest/nek 2. Voeding 3. Refractieafwijking 4. Verkeerde houding en daardoor een verkeerde spierspanning 5. Ze dragen allemaal evenveel en in belangrijke mate bij 6. Ze hebben geen etiologische rol van betekenis het juiste antwoord is/zijn:

11 Vragen Migraine bij kinderen verloopt: 1. Niet anders dan bij volwassenen 2. Niet anders dan bij volwassenen maar wel veel korter 3. Niet anders dan bij volwassenen maar wel veel langer 4. Niet anders dan bij volwassenen maar vaak korter en minder vaak aan een kant 5. Niet anders dan bij volwassenen maar wel veel langer en altijd aan een kant het juiste antwoord is:

12 Vragen Kinderen met hoofdpijn, verwezen naar een specialist, hebben een kwaliteit van leven (KvL) die: vergelijkbaar is met de KvL van gezonde kinderen ja/neen? vergelijkbaar is met de KvL van kinderen met astma of ADHD ja/neen?

13 Vragen Voor kinderen verwezen naar een specialist gelden: Kinderen met migraine, hebben een slechtere kwaliteit van leven in vergelijking met kinderen met spanningshoofdpijn ja/neen?

14 Vragen Voor de behandeling van migraine bij kinderen komen in aanmerking: 1. Aanvalsbehandeling 2. Profylactische medicatie 3. Allebei

15 Vragen Triptanen komen in aanmerking voor de aanvalsbehandeling van migraine bij kinderen: 1. Ja 2. Neen 3. Alleen bepaalde triptanen boven een bepaalde leeftijd 4. Alleen bepaalde triptanen maar zonder leeftijdsgrens

16 Vragen Indien migraine niet in de familie voorkomt, is het onwaarschijnlijk dat de hoofdpijn bij het kind migraine is: Ja/neen Migraine die ontstaat op de kinderleeftijd recidiveert na de puberteit meestal niet: Ja/neen Medicatie overgebruik hoofdpijn komt ook bij kinderen voor: Ja Neen Niet veel over bekend

17 de neuroloog

18 hoofdpijn komt heel veel voor er zijn heel veel soorten hoofdpijn er zijn veel verschillende soorten hoofdpijn er zijn heel veel mensen met verschillende soorten hoofdpijn

19 chaos

20 how should we think about chaos

21 International Classification of Headache disorders (ICHD-II), 2004 primaire hoofdpijnen secundaire hoofdpijnen

22 Primaire hoofdpijn: een hoofdpijn die zich door specifieke gedefinieerde symptomen onderscheidt en per definitie geen aantoonbare oorzaak kent. In het algemeen betekent een primaire hoofdpijn geen verder onderzoek maar een op die primaire hoofdpijnvorm gerichte behandeling.

23 Secundaire hoofdpijn: een hoofdpijn die kan worden toegeschreven aan een bekende aandoening of lichamelijke afwijking. In het algemeen betekent een secundaire hoofdpijn onderzoek en daarna, indien mogelijk, behandeling.

24 Onderscheid tussen primaire en secundaire hoofdpijn wordt bepaald door het antwoord op de vragen: zijn er alarmsymptomen? valt de beschrijving van de hoofdpijn in de anamnese binnen de definitie van een van de primaire hoofdpijnen?

25 Alarmsymptomen bij kinderen (1) Occipitaal en of in de nek gelocaliseerde hoofdpijn: ruimte innemende afwijking, vaak in de achterste schedelgroeve Hoofdpijn waar het kind in de nacht van of in de ochtend mee wakker wordt: RIP Hoofdpijn in de nacht of ochtend gepaard gaande met misselijkheid en of braken: RIP

26 Alarmsymptomen bij kinderen (2) Per-acuut ontstane hoofdpijn (thunderclap) Voorgeschiedenis: maligniteit, afweerstoornis Systemische klachten: koorts, stijve nek, huiduitslag neurologische afwijkingen bij lichamelijk onderzoek Stollingsstoornissen Leeftijd < 5 jaar( beetje arbitrair)

27 hoe groot en hoe erg is het probleem?

28 Epidemiologie, algemeen 3-4 % van de nederlandse bevolking heeft frequent (=min of meer) dagelijks hoofdpijn de helft daarvan gebruikt teveel medicatie en maakt dus kans op het hebben van MOH Prevalentie van migraine - bij vrouwen is 25 % - bij mannen is 7,5 % De prevalentie van migraine bij kinderen is 3-15 %, afhankelijk van leeftijd en criteria

29 epidemiologie veldonderzoek

30 Maastricht eo * jaar N=2400 Schoolonderzoek Vragenlijst en schalen *Thesis, Bandell-Hoekstra, 2003

31 Resultaten (1) Lagere school: 1:5 jongens en 1:4 meisjes heeft wekelijks hoofdpijn Middelbare school: 1:7 jongens en 1:3 tot 4 meisjes heeft wekelijks hoofdpijn

32 Resultaten (2) In de categorie erge hoofdpijn vaak hoofdpijn met migraine kenmerken In de erge hoofdpijn groep wordt in 69% stress als trigger aangegeven Maar de Help Yourself Cope with Stress and Headache therapie was niet beter dan een placebo behandeling

33 epidemiologie tertiair centrum

34 Characterization of CDH ( chronic daily headache) in children in a multidisciplinary headache center N=577 waarvan 200 >15 aanvallen per maand = CDH Waarvan N=74: frequent N=87: daily intermittent N=39:daily continuous A.D.Hershey ea Neurology 2001 vol 56/number

35 Conclusies: M > J 92 % : migraineuze hoofdpijn 63,5 % ~ IHS criteria migraine Dus CDH bij kinderen frequent migraineuze hoofdpijn Maar hoe vaker CDH, hoe meer kenmerken CTTH ( chronic tension type headache )

36 epidemiologie resultaten hangen erg af van gebruikte definities

37 Comparative diagnostic rates IHS Vahlquist IHS-R Total sample n=45 53 % N=24 69 % N=31 80 % N=36 Subset < 12 yrs n=22 50 % N=11 68 % N=15 73 % N=16 Subset >12 yrs n=23 57 % N=13 70 % N=16 87 % N=20

38 de kinderarts

39 hoe groot en hoe erg is het probleem?

40 Wat betreft prevalentie chronische aandoeningen bij kinderen staat hoofdpijn in Nederland op plaats

41 Chronische aandoeningen bij kinderen van 4 tot 12 jaar,

42 Wat betreft prevalentie chronische aandoeningen bij kinderen staat hoofdpijn in Nederland op plaats

43 Kinderen met migraine missen gemiddeld schooldagen per jaar

44 Kinderen met migraine missen gemiddeld schooldagen per jaar Karwautz A. Cephalalgia 1999

45 Kwaliteit van Leven Bruijn J, Cephalalgia 2009 Hoe erg is de hoofdpijn bij kinderen die zijn door verwezen naar een kinderarts?» UITGANGSVRAGEN: 1) Is er verschil in de kwaliteit van leven (KvL) bij kinderen* met hoofdpijn met die van gezonde kinderen? 2) Verschilt de KvL bij kinderen* met spanningshoofdpijn met die van kinderen met migraine? * die behandeld worden door een kinderarts

46 Kwaliteit van Leven AGE N = 70 leeftijd tussen 4 en 17 jaar 72,8% tussen 8 en 14 jaar 37 jongens, 33 meisjes

47 Kwaliteit van Leven 3 2 HEADACHE 1 * 1 = spanningshoofdpijn * 2 = migraine * 3 = chronische spanningshoofdpijn

48 Kwaliteit van Leven studie: resultaten * = statistisch significant verschil (p<0.05, two way ANCOVA) * KvL kinderen met primaire hoofdpijn na verwijzing * * * * * * * * * Global Health Physical Functioning Role/Emot/Behavioral Role/Physical Bodily Pain Behaviour Mental Health Self-esteem General Health Perception Parental Impact-Emotional Parental Impact Time * Family Activities Family Cohesion * kinderen met hoofdpijn gezonde kinderen

49 Kwaliteit van Leven studie: resultaten geen significant verschil op alle domeinen (p=ns, two-way ANCOVA) TTH 60 Migraine Global Health Physical Functioning Role/Emotional/Behavioral Role/Physical Bodily Pain Behavior Mental Health Self Esteem General Health Perception Parental Impact Emotional Parental Impact Time Family Activities Family Cohesion

50 Kwaliteit van Leven Conclusies 1.KvL bij kinderen met hoofdpijn onder behandeling in een algemeen ziekenhuis is significant veel slechter op vrijwel alle onderzochte levensgebieden in vergelijking met gezonde kinderen 2.KvL bij kinderen met migraine onder behandeling in een algemeen ziekenhuis verschilt niet met de KvL van kinderen met spanningshoofdpijn Bruijn J, Arts WF, Duivenvoorden H, Dijkstra N, Raat H, Passchier J; Quality of life in children with primary headache in a general hospital: Cephalalgia (6):

51 Kwaliteit van leven De verlaagde KvL in kinderen met migraine is te vergelijken met de KvL in kinderen met arthritis en kanker Powers SW Cephalalgia 2003 Vergeleken met kinderen met astma of ADHD is de KvL in kinderen migraine slechter Bruijn J. Cephalalgia 2009

52 hoe lang duurt het probleem?

53 groeit mijn kind er over heen??

54 Prognose van migraine (Bille 1997) n=73 38% 38% 30% 29 % 100% 62% 22% 23% 22% 40% 47% 46% migraine geen migraine migraine+ en jaren-

55 nee dus: na 40 jaar heeft ongeveer 50% al dan niet regelmatig nog steeds migraine

56 de neuroloog

57 In de spreekkamer

58 De Anamnese Praat eerst en vooral met het kind Laat ze aanwijzen waar ze de pijn voelen (dat is vrijwel altijd het voorhoofd dus als ze iets anders aanwijzen kan dat belangrijk zijn) Vraag hoe het voelt (lastig!), geef keuzemogelijkheden Laat ze eventueel tekenen wat ze bij een aanval meemaken.

59 Tekening van de hoofdpijn

60 Tekening van de hoofdpijn Vergeleken met de klinische diagnose als gouden standaard hadden de tekeningen een sensitiviteit van 93.1 %, een specificiteit van 82.7 procent en een positief voorspellende waarde van 87.1 % voor migraine Stafstrom CE et al. The usefulness of children's drawings in the diagnosis of headache. Pediatrics 2002

61 Het neurologische onderzoek (1) Het bewustzijn Hoe praten ze? Zien en horen? Staan, lopen en evenwicht?

62 Het neurologisch onderzoek (2) Normale oogbewegingen? Spraak: dysfasie, dysarthrie of slechte articulatie Pupillen: even groot? reactie op licht? Normale gezichtsvelden (ga voor ze staan, beweeg eigen linker of rechter hand in hun li of re gezichtsveld en vraag de hand die beweegt te grijpen) Laat ze lopen, hinkelen, test de vinger en handvaardigheid Ataxie? Reflexverschillen? Voetzool reflex? Pathologisch?

63 funduscopie..!!??

64 De meeste hersentumoren veroorzaken geen stuwingspapillen. Stuwingspapillen hoeven niet op een hersentumor te wijzen.

65 Na anamnese en neurologisch onderzoek moet blijken of: er alarmsymptomen zijn (op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek) de beschrijving van de hoofdpijn in de anamnese valt binnen de definitie van een primaire hoofdpijn

66 is diagnose primaire hoofdpijn? therapie is diagnose secundaire hoofdpijn? diagnostiek

67 In deze nascholing worden verder alleen de primaire hoofdpijnen behandeld!

68 de kinderarts

69 Wat heb ik?

70 Jongen, 11 jaar Aanvallen van hoofdpijn, dubbelzijdig, duurt 60 minuten; misselijk, overgeven Is dit migraine? a) Ja b) Nee

71 Jongen, 11 jaar Aanvallen van bonkende hoofdpijn, dubbelzijdig, duurt 60 minuten; misselijk, overgeven Is dit migraine? a) Ja want: b) Nee

72 de neuroloog

73 ICHD criteria migraine A. 5 aanvallen voldoen aan criteria B-D B. Duur: 4-72 uur maar bij kinderen al vanaf 1 uur! C. 2 van onderstaande karakteristieken: Unilaterale lokatie maar bij kinderen vaak bilateraal! Pulserende hoofdpijn Matig tot ernstige pijn Verergering of uitlokking bij lichamelijke activiteit D. Gedurende de hoofdpijn 1 symptoom: Misselijk en/of overgeven Fotofobia en fonofobia E. Niet door een andere ziekte

74 ICHD criteria migraine, verschil met volwassenen vaak bilaterale hoofdpijn (82,7%) kortere duur aanval: 1-72 uur

75 Het klinis che beeld normaal aura 1= eetlust 2= waak/slaapritme 3= tolerantie van licht 4= tolerantie van geluid 5= tolerantie van geur 6= vochthuishouding aanval gaat over hoofdpijn normaal I II III IV V prodromen hoofdpijn herstel 75

76 Fase I: Het prodroom norm aal hoofdpijn I stemmingsveranderingen onbedwi ngbare trek i n eten gapen vermoeidheid verhoogde gevoeligheid voor geuren, lic voc htretenti e 1 uur tot 2 dagen voor de aanval prodromen 76

77 Aantal prodromale klachten in kinderen (n=69) Cuvellier J et al. Cephalalgia 2009;29:

78 Prodromale fase Geestesgesteldheid Neurologisch Algemeen Neerslachtig Hyperactief Euforisch Spraakzaam Prikkelbaar Suf Rusteloos Fotofobie Fonofobie Concentratiestoornis Dysfasie Hyperosmie Geeuwen Stijve (Pijn) nek Trek in bepaald voedsel Sloomheid Anorexie Koud gevoel Diarree of constipatie Dorst Urinelozing Vochtretentie

79 Prevalence of premonitory symptoms in children Cuvellier J et al. Cephalalgia 2009;29:

80 Fase II: Aura norm aal aura hoofdpi jn visuele aura tintelingen dysfasie I II duur: maximaal 60 minuten prodromen 80

81 Migraine aura (1) In 20% Ontstaan in 5-20 minuten; duur < 60 minuten Visueel - Positief (gevolgd door negatief) - Centraal rand (of andersom) - Alle kleuren (geen wit) Depiction of scotomas. - Hubert Airy, Philosophical transactions of the Royal Society of London, 1870

82 vlek voor het oog

83

84 mooi he!

85 Visueel aura

86 Migraine aura (2) Sensibel -Tintelingen -(gevolgd door gevoelloosheid) Motoriek -Parese of afasie -Vaak in combinatie met sensibel

87 Fase III: Hoofdpijnfase normaal aura bonzende hoofdpijn anorexie misselijkheid, braken slaperig, gapen fotofobie, fonofobie, osmofobie duur: 4-72 uur I II III prodromen hoofdpijnfase 87

88 Simpel gezegd Als kinderen aanvalsgewijs (kort of wat langer) Ziek worden met/van de hoofdpijn Wit wegtrekken en gaan spugen of misselijk zijn En bed of bank/donker hoekje opzoeken En vaak opvallend snel weer opknappen.dan hebben ze migraine.

89 Migraine is een polygenetisch bepaalde chronische hersenaandoening die soms ongeneeslijk blijkt te zijn. Je HEBT migraine en je KRIJGT migraineaanvallen Waarom en waarmee??

90 You need a brain to get migraine (Diener 2004)

91 You need a whole body to get and to feel migraine attacks (Carbaat 2013)

92 Wat is er nodig om migraine te krijgen???????

93 Marcussen en Wolff (1950) vasospasme theorie

94 Wat is er nodig om migraine te krijgen? Trigeminovasculaire systeem Centrale sensitisatie Cortical spreading depression

95 Ontwikkeling

96

97 Migraine is een polygenetisch bepaalde chronische hersenaandoening die soms ongeneeslijk blijkt te zijn. en waarom krijg je aanvallen??

98 endogenous precipitating factor genetic predisposition environmental predisposition exogenous precipitating factor naar:olesen/goadsby

99 endogenous precipitating factor stress, hormonen etc??? genetic predisposition je moeder environmental predisposition het weer naar:olesen/goadsby exogenous precipitating factor koffie en gebak

100 maar: trigger oorzaak

101 de kinderarts

102 wat heb ik?

103 Meisje, 14 jaar hoofdpijn dubbelzijdig drukkend sinds paar weken, paar uur per dag 1 jaar geleden idem Is dit hoofdpijn type spanningshoofdpijn?

104 Meisje, 14 jaar hoofdpijn dubbelzijdig drukkend sinds paar weken, paar uur per dag 1 jaar geleden idem Is dit hoofdpijn type spanningshoofdpijn? Ja, want:

105 de neuroloog

106 ICHD criteria Spanningshoofdpijn Hoofdpijn met 2 van de volgende kenmerken Bilateraal aanwezig Drukkend/klemmend (niet kloppend) Mild tot matig intensiteit Geen toename met fysieke activiteit Geen misselijkheid of braken Overgevoeligheid voor licht of geluid of geen van beide

107 dus: spanningshoofdpijn is nooit eenzijdig en nooit kloppend!!!!!

108 Oorzaak van spanningshoofdpijn Geen causaal verband aangetoond met spanning, noch van spieren noch van geest. Het woord spanningshoofdpijn om historische redenen gehandhaafd Centrale sensitisatie?

109 Wel vaak: Co-morbiditeit oa angst en depressie, trigger factoren vanuit psycho-sociale context (school- problemen, gezinssituatie, verwaarlozing etc.) Levens-stijl factoren ( slaap/eet/drink gewoonten) En soms teveel pijnstillers

110 Maar het is niet altijd zo simpel:

111 Hoofdpijnaanvallen - Sinds 4 weken Huisarts belt. Meisje 12 jaar - wordt er s nachts wakker van (alarm symptoom?) - Duren 2 uur - Huilt, blijft in bed liggen - Misselijk en soms overgeven.. (alarm symptoom?)

112 Op welk moment van de dag hoofdpijn? in 300 kinderen met migraine Welk moment Nacht % Ochtend % Middag % Avond 12 4 % Elk moment van de dag % Migraine in childhood: a study of 300 children P.J Congdon, W.I.Forsythe. Develop.Med.Child.neurol.1979,21,

113 het is niet altijd zo simpel kinderen hebben ouders

114 to scan or not to scan??!! dat is de vraag of is dat een vraag??

115 Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society Recurrent headaches occur commonly in children and are diagnosed on a clinical basis rather than by any testing. The routine use of any diagnostic studies is not indicated when the clinical history has no associated risk factors and the child's examination is normal.

116 Hoofdpijn en hersentumor Hersentumoren: in 50-60% hoofdpijn Wilne S. Arch Dis Child Jaarlijkse incidentie van hersentumoren in kinderen < 15 jaar: 3/ (0,003) PALGA

117 Wat is het risico in % op een maligne hersentumor bij kinderen met hoofdpijn????

118 Hoofdpijn en hersentumor 1 e lijn studie UK Hoofdpijn Primair Ongedifferentieerd Geen N= Maligne hersentumor 0 13 (0,033%) 2 (0,004%) Andere afwijkingen 2 (0,02%) 28 (0,07%) 1 (0,002%) Kernick. Cephalalgia 2008

119 De vermommingen

120 IHCD-2: Childhood periodic syndromes that are commonly precursors of migraine Cyclical vomiting Abdominal migraine Benign paroxysmal vertigo of childhood

121 Cyclisch braken Gedurende 1 tot 5 dagen aanvallen van cyclisch braken en heftige misselijkheid gepaard gaande met bleek zien en lethargie. Het braken treedt meerdere malen per uur op gedurende tenminste 1 uur Het braken kan niet worden toegeschreven aan andere aandoeningen

122 Abdominale migraine 1 tot 72 uur durende aanvallen van buikpijn gepaard gaande met tenminste 2 van de volgende symptomen: - Anorexie - Misselijkheid - Braken De buikpijn kan niet worden toegeschreven aan andere aandoeningen De mate van braken bepaalt het verschil tussen cyclisch braken en abdominale migraine.

123 Goedaardige aanvalsgewijs optredende duizeligheid op de kinderleeftijd meestal enkele minuten durende aanvallen van duizeligheid vaak gepaard gaande met een nystagmus of braken neurologisch onderzoek normaal soms met eenzijdig bonkende hoofdpijn met name bij jonge kinderen

124 Boeiende varianten Paroxysmale torticollis Alice in Wonderland Syndroom

125 Aanvalsgewijs optredende torticollis spontaan optredende torticollis bij kinderen in hun eerste levensjaren deze torticollis kan minuten tot dagen duren de kant van de torticollis kan wisselen de aanvallen kunnen gepaard gaan bleekheid, prikkelbaarheid, malaise, braken en ataxie neurologisch onderzoek normaal tussen aanvallen

126 Alice in Wonderland Syndroom Aura: visuele misvormingen, metamorfopsie

127 therapie

128 algemene uitgangspunten profylaxe medicamenteus aanvalsbehandeling hoofdpijn profylaxe niet medicamenteus aanvalsbehandeling

129 medicamenteus Profylaxe (amitriptyline) aanvalsbehandeling pijnstiller spanningshoofdpijn niet medicamenteus profylaxe lifestyle/ft/psycholo og aanvalsbehandeling

130 Profylaxe (amitriptyline) medicamenteus aanvalsbehandeling pijnstiller spanningshoofdpijn niet medicamenteus profylaxe lifestyle/ft/psycholo og aanvalsbehandeling

131 Profylaxe (amitriptyline) medicamenteus aanvalsbehandeling pijnstiller spanningshoofdpijn commentaar kinderarts niet medicamenteus profylaxe lifestyle/ft/psycholo og aanvalsbehandeling

132 Algemene adviezen Slaap hygiene Sport en beweging (buitenlucht) Ontspanning Regelmatig eet patroon werkt bij heel veel andere ziekten ook!!!!!

133 profylaxe medicamenteus aanvalsbehandeling migraine niet medicamenteus profylaxe: lifestyle, vermijden triggers, gedrags- en cognitieve therapie, GEEN fysiotherapie aanvalsbehandeling: naar bed

134 Migraine triggers Weer Hoogte Heet bad Geuren Geluid Schittering Externe stimuli Chocolade Kaas Alcohol Voeding Hormonaal Orale anticonceptiva Cafeïne Menstruatie Tandpijn Reizen Moeheid Inspanning Roken Honger Slaap Fysieke belasting Emotionele Angst belasting Emoties Depressie Shock Opwinding Stress

135 Triggers van migraine volgens patiënten 1. Voeding (85%) 2. Niet of onregelmatig eten (64%) 3. Slaap tekort (62%) 4. Stress en spanning (61%)

136 Migraine triggers Weer Hoogte Heet bad Geuren Geluid Schittering Reizen Moeheid Inspanning Roken Honger Slaap Externe stimuli Fysieke belasting Chocolade Kaas Alcohol Orale anticonceptiva Cafeïne Menstruatie Tandpijn Voeding Emotionele Angst belasting Emoties Depressie Shock Opwinding Stress

137 Gehalte cafeïne in diverse producten Product Filterkoffie Instantkoffie Decafé koffie Thee Frisdrank, blikje Chocolademelk Reep melkchocolade Reep puurchocolade Hoeveelheid Cafeïne in mg 150 ml ml ml ml ml ml gr gr 80

138 Coca-cola en Hoofdpijn 1886, Atlanta (USA) John Pemberton (apotheker) Op zoek naar medicijn tegen hoofdpijn 5 cent per glas

139 Triggers van migraine volgens de wetenschap 1.?? 2.?? 3.?? 4.??

140 Niet medicamenteus Effectief maar niet voor iedereen - Houdingscorrectie therapie - Cognitieve gedragstherapie Eccleston C. Cochrane Database Syst Rev 2009

141 profylaxe medicamenteus aanvalsbehandeling migraine niet medicamenteus profylaxe: lifestyle, vermijden triggers, gedrags- en cognitieve therapie, GEEN fysiotherapie Commentaar kinderarts aanvalsbehandeling: naar bed

142 profylaxe migraine medicamenteus aanvalsbehandeling: specifiek niet specifiek niet medicamenteus profylaxe aanvalsbehandeling

143 NVK en NVN richtlijn Migraine aanval Hoofdpijn Stap 1: Paracetamol po/supp Stap 2: Ibuprofen po/ (evt diclofenac supp) Stap 3: (als > 12 jaar): Triptaan Sumatriptan neusspray 10 mg Rizatriptan smelt-tablet 5 mg (< 40 kg) of 10 mg (> 40 kg) Misselijk/overgeven Domperidon commentaar kinderarts

144 De triptanen:

145

146 Triptanen; werking? Selectieve agonisten 5-HT 1B/1D receptoren?? Remming CGRP??

147 Bijwerkingen triptanen Misselijkheid Duizeligheid Slaperigheid Vermoeidheid Hoofdpijn Braken Pijn op de borst Tintelend gevoel Globaal 20-40% milde voorbijgaande klachten Bijwerkingen zelden reden tot staken (< 5%)

148 Hoofd voorover buigen! Niet opsnuiven! migraine: behandeling

149 Triptan is geen diagnosticum Placebo effect kinderen Elke triptan is anders Triptanen in de praktijk Bij uitblijven van effect switchen Misselijkheid en overgeven: neusspray, supp, injectie of smelttablet

150 profylaxe medicamenteus migraine aanvalsbehandeling niet medicamenteus profylaxe aanvalsbehandeling

151 Waarom profylaxe geven? hoe minder aanvallen hoe beter: kwaliteit van leven aspect hoe minder aanvalsmedicatie hoe beter: tegengaan van overgebruik maar afwegen aanvalsfrequentie, aanvalsduur en effect aanvalsbehandeling Vaak is tellen van migraine dagen beter dan van aanvallen (dagboek)

152 profylaxe=maatwerk= meetwerk hoofdpijn dagboek/

153 hoofdpijn kalender hoe vaak hoe erg hoe lang waar en wat medicatie Zie ook hoofdpijnpatienten.nl / ASZ.nl / Elkerliek.nl

154 Welke profylactica? Propranolol Dosering < 12 jaar: 2 d 20 mg >12 jaar: 2d 40 mg Bijwerkingen o.m. Hypotensie, bronchospasme, vermoeidheid, verminderde concentratie, depressie Flunarazine 5 mg/dag Slaperigheid, stemmingsproblemen, ernstige extrapiramidale bijwerkingen Topiramaat 12 jaar: 2 d 50mg (max!) Gedragsstoornissen, cognitieve problemen, gewichtsreductie, nierstenen Pizotifeen 0,5-1,5 mg/dag Sedatie, vermoeidheid, slaperigheid; soms stimulering eetlust Valproaat 2 d 15 mg/kg (max totale dagdosis 1000 mg) GI klachten, overgewicht, trillen

155 NVK en NVN richtlijn Migraine profylaxe Stap 1: Propranolol Stap 2: Topiramaat Natrium valproaat Flunarizine

156 Behandel tips Leg uit kind en ouders: De verschillende medicatie Verwachtingen: duur behandeling en wanneer resultaat Mogelijke bijwerkingen Evalueer waar aan begonnen is! Houdt regelmatig contact (spreekuur, telefonisch) en wees vooral alert op bijwerkingen

157 de kinderarts

158 Meisje, 15 jaar Migraine aanvallen: 4/maand - Aanval: sumatriptan neusspray en domperidon Daarnaast 20 dagen in de maand gewone hoofdpijn VG: ADHD, asthma Wat doet u?? a) Propranolol b) Flunarazine c) Anders.

159 Verder Gebruikte voor de gewone hoofdpijn: -Sumatriptan neusspray: 5-7 dagen/maand -Paracetamol: 20 dagen/maand -Ibuprofen: 5-7 dagen/maand Conclusie: medicatie overgebruik hoofdpijn. Zwolle: in 223 kinderen verwezen met migraine in 6% MOH I de Coo. Cephalalgia submitted

160 de neuroloog

161 Triptan afhankelijke hoofdpijn A. Hoofdpijn: >15 dgn/mnd met tenminste een van de volgende kenmerken: 1. Vooral eenzijdig 2. Kloppend van karakter 3. Matig tot ernstig van intensiteit 4. Toename bij lichamelijke activiteit 5. Tijdens hoofdpijn ten minste: a) Misselijkheid en/of overgeven b) Fotofobie of fonofobie B. Gebruik van een Triptan 10 dg/mnd en 3 mnd C. Toename hoofdpijn frequentie sinds gebruik van triptanen

162 Analgetica afhankelijke hoofdpijn A. Hoofdpijn: >15 dgn/mnd met tenminste een van de volgende kenmerken 1. bilateraal 2. drukkend/zeurend (niet-kloppend) van karakter 3. Matig tot ernstig van intensiteit B. Gebruik van analgetica 15 dgn/mnd en 3 mnd C. Hoofdpijn is ontstaan of erger geworden tijdens overmatig gebruik van analgetica

163 Triptan afhankelijke hoofdpijn: D: de hoofdpijn keert terug of is verminderd binnen 2 maanden na staken medicatie.

164 MOH = hoofdstuk apart komt in wisselend opgegeven frequentie voor tot procent maar hogere cijfers = tertiaire centra nederland:6 % ( in press) triptan overuse op kinderleeftijd zal vermoedelijk minder vaak voorkomen ivm leeftijdsgrens triptan gebruik.

165 Therapie MOH Uitleg; de patiënt (kind en ouders) moet het besluit nemen Stoppen van de medicatie ten minste 2 maanden waarna een aangepaste therapie afhankelijk van wat voor soort en hoeveel hoofdpijn er over blijft. resultaten bij kinderen??? bij volwassenen: + bij ongeveer 50 %

166 de kinderarts

167 Casus, jongen 9 jaar; wat is de diagnose? aanvalsgewijs zeer heftige pijn rond rechter oog kan niet stil blijven zitten rechter oog rood en traant aanvalsduur: 30 minuten frequentie: enkele aanvallen in 4 dagen 2 e periode

168

169 de neuroloog

170 diagnose: gesteld door de vader die dezelfde aanvallen heeft

171 cluster hoofdpijn

172 chaos

173 orde

174 de kinderarts

175 Vragen Kinderen hebben dezelfde soorten hoofdpijn als volwassenen: ja/neen?

176 Vragen Bij kinderen met hoofdpijn moet meer dan bij volwassenen aanvullend onderzoek worden verricht: ja/neen?

177 Vragen Spanningshoofdpijn en migraine zijn 1. allebei primaire hoofdpijnen 2. migraine is wel, spanningshoofdpijn is geen primaire hoofdpijn 3. spanningshoofdpijn is wel, migraine is geen primaire hoofdpijn het juiste antwoord is:

178 Vragen De prevalentie van migraine bij kinderen is: 1. <1 % 2. tussen 1%-5% 3. tussen 5%-10% het juiste antwoord is:

179 Vragen De meest voorkomende oorzaak van spanningshoofdpijn bij kinderen is: 1. Spanning van geest/nek 2. Voeding 3. Refractieafwijking 4. Verkeerde houding en daardoor een verkeerde spierspanning 5. Ze dragen allemaal evenveel en in belangrijke mate bij 6. Ze hebben geen etiologische rol van betekenis het juiste antwoord is/zijn:

180 Vragen Migraine bij kinderen verloopt: 1. Niet anders dan bij volwassenen 2. Niet anders dan bij volwassenen maar wel veel korter 3. Niet anders dan bij volwassenen maar wel veel langer 4. Niet anders dan bij volwassenen maar vaak korter en minder vaak aan een kant 5. Niet anders dan bij volwassenen maar wel veel langer en altijd aan een kant het juiste antwoord is:

181 Vragen Kinderen met hoofdpijn, verwezen naar een specialist, hebben een kwaliteit van leven (KvL) die: vergelijkbaar is met de KvL van gezonde kinderen ja/neen? vergelijkbaar is met de KvL van kinderen met astma of ADHD ja/neen?

182 Vragen Voor kinderen verwezen naar een specialist gelden: Kinderen met migraine, hebben een slechtere kwaliteit van leven in vergelijking met kinderen met spanningshoofdpijn ja/neen?

183 Vragen Voor de behandeling van migraine bij kinderen komen in aanmerking: 1. Aanvalsbehandeling 2. Profylactische medicatie 3. Allebei

184 Vragen Triptanen komen in aanmerking voor de aanvalsbehandeling van migraine bij kinderen: 1. Ja 2. Neen 3. Alleen bepaalde triptanen boven een bepaalde leeftijd 4. Alleen bepaalde triptanen maar zonder leeftijdsgrens

185 Vragen Indien migraine niet in de familie voorkomt, is het onwaarschijnlijk dat de hoofdpijn bij het kind migraine is: Ja/neen Migraine die ontstaat op de kinderleeftijd recidiveert na de puberteit meestal niet: Ja/neen Medicatie overgebruik hoofdpijn komt ook bij kinderen voor: Ja Neen Niet veel over bekend