Methylatiemarkers voor screening op cervixcarcinoom

Transcriptie

1 6 Methylatiemarkers voor screening op cervixcarcinoom Methylation markers in screening for cervical cancer A. Boers, E. Schuuring, H.H. Volders, H.G. Klip, H. Hollema, A.G.J. van der Zee en G.B.A. Wisman Samenvatting Cervixcarcinoom is een belangrijke oorzaak van overlijden van vrouwen wereldwijd. De meest toegepaste screeningsmethode op cervixcarcinoom en haar voorloperstadia is cytologisch onderzoek van cervicale uitstrijkjes, echter dit onderzoek heeft een relatief lage sensitiviteit (30-87%). Omdat de cervicale carcinogenese sterk is geassocieerd met hoogrisico humaan papillomavirus (hr-hpv)-infecties, is de hr-hpv-test als primaire screeningstest in het bevolkingsonderzoek voorgesteld. Ook de hr-hpv-test heeft echter een nadeel, namelijk de lage specificiteit van deze test, met name bij jongere vrouwen. Nieuwe screeningsmethoden gebaseerd op moleculaire veranderingen, die optreden gedurende de carcinogenese van het cervixcarcinoom, zouden de gangbare testen kunnen verbeteren. Een voorbeeld van een dergelijke nieuwe test is desoxyribonucleïnezuur (DNA-)methylatie analyse van cervixcarcinoom specifieke markers. Dit overzichtsartikel gaat in op hoe DNA-methylatie in zijn werk gaat en de mogelijke toepassing op het gebied van cervicale screening. Ook wordt ingegaan op de methylatiemarkers die reeds bekend zijn in de literatuur en of de methylatietest als primaire test of als triage na een hr-hpv-test kan worden gebruikt. (Ned Tijdschr Oncol 2011;8:232-9) Summary Cervical cancer is a major cause of death for women worldwide. Cytomorphological examination of smears is the most common screening method for cervical cancer and its precursors, but has a relatively low sensitivity. Because cervical carcinogenesis is strongly associated with high-risk human papillomavirus (hr-hpv) infections, the hr-hpv test as a primary test in the screening program is proposed to improve cervical cancer screening. However, the hr-hpv test has a drawback, namely the low specificity of this test, especially in younger women. New methods based on molecular changes, that occur during carcinogenesis of cervical cancer, could in theory improve the currently available tests. An example of such a new method is deoxyribonucleic acid (DNA) methylation analysis of cervical cancer specific markers. In this review, we describe how DNA methylation works and how we can use it as a target in a screening test. We will also discuss the methylation markers already known in literature and whether the methylation test should be used as a primary test or as a triage test after hr-hpv screening. Auteurs: mw. A. Boers, MD, MSc, arts-onderzoeker, afdeling Gynaecologische Oncologie, dhr. dr. E. Schuuring, moleculair bioloog, afdeling Pathologie, mw. ing. H.H. Volders, analist, afdeling Gynaecologische Oncologie, dhr. ing. H.G. Klip, analist, afdeling Gynaecologische Oncolgie, dhr. prof. dr. H. Hollema, patholoog, afdeling Pathologie, dhr. prof. dr. A.G.J. van der Zee, gynaecologisch oncoloog, afdelingshoofd Obstetrie en Gynaecologie, mw. dr. G.B.A. Wisman, onderzoeker, afdeling Gynaecologische Oncologie, Universitair Medisch Centrum Groningen. Correspondentie graag richten aan mw. dr. G.B.A. Wisman, onderzoeker, afdeling Gynaecologische Oncologie, Universitair Medisch Centrum Groningen, Rijksuniversiteit Groningen, Postbus 30001, 9700 RB Groningen, tel.: , adres: g.b.a.wisman@og.umcg.nl Belangenconflict: dhr. prof. dr. A.G.J. van der Zee was lid van de wetenschappelijke adviescommissie van MDxHealth (voorheen OncoMethylome Sciences S.A), Luik, België. Financiële ondersteuning: dit project wordt gefinancierd door KWF kankerbestrijding (RUG ). Trefwoorden: bevolkingsonderzoek, cervixcarcinoom, DNA-methylatie, hr-hpv-test, uitstrijkje Key words: cervical cancer, cervical smear, DNA methylation, HPV, population based screening 232

2 Inleiding Cervixcarcinoom is een wereldwijd medisch probleem met een disproportionele globale distributie. Het is de derde meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen met een incidentie van en een mortaliteit van vrouwen per jaar. Hiermee is het de vierde meest voorkomende oorzaak van kankersterfte bij vrouwen wereldwijd. Het merendeel (>85%) van de aangedane vrouwen is afkomstig uit ontwikkelingslanden. 1 Sinds de invoering van reguliere bevolkingsscreening is er in de westerse wereld een sterke daling opgetreden in incidentie en mortaliteit van het cervixcarcinoom. 2 In Nederland worden jaarlijks gemiddeld 650 nieuwe patiënten gediagnosticeerd en per jaar overlijden vrouwen als gevolg van cervixcarcinoom. De gemiddelde leeftijd waarop vrouwen met cervixcarcinoom worden gediagnosticeerd, heeft een piek rondom jarige leeftijd. 3 Cervixcarcinoom wordt gekenmerkt door een goed gedefinieerde premaligne fase: cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN). De mildste vorm, CIN1 (lichte dysplasie), verdwijnt vaak spontaan, terwijl 20-45% van de CIN2/3 (matige/ernstige dysplasie) zich zonder behandeling progressief zal ontwikkelen tot cervixcarcinoom. 2 De progressie van CIN naar cervixcarcinoom duurt gemiddeld jaar. 4 Het ontstaan van cervixcarcinoom is sterk geassocieerd met het humaan papillomavirus (HPV). De prevalentie van HPV-desoxyribonucleïnezuur (DNA) in cervixcarcinoom is 99,7%. 5 HPV is seksueel overdraagbaar en kan worden onderverdeeld in laag- en hoogrisico- HPV-types. Hoogrisico-HPV (hr-hpv) veroorzaakt cervixcarcinoom, de 2 meest voorkomende types zijn HPV16 en HPV18. 5 Een primaire virusinfectie komt vooral voor bij jongvolwassenen. De meeste seksueel actieve vrouwen (80-85%) raken gedurende hun leven besmet met HPV, maar meer dan 90% van de vrouwen zullen dit virus spontaan klaren voor hun 30 e levensjaar. Ongeveer 20% van de hr-hpv-infecties veroorzaken morfologische veranderingen van het epitheel van de cervix (CIN1). Slechts een minderheid hiervan zal progrediëren tot CIN2/3 en uiteindelijk tot cervixcarcinoom. Cervixcarcinoom kan daarom worden beschouwd als een zeldzame complicatie van hr-hpv-infectie. 6 Screeningsmethoden Door regelmatige screening, vroegdetectie en behandeling van CIN-afwijkingen is de incidentie en mortaliteit van het cervixcarcinoom aanzienlijk gedaald. 7 Een probleem in het huidige bevolkingsonderzoek is echter dat 30% van de vrouwen niet komt opdagen na een oproep voor screening. Gevoelens van angst en schaamte spelen hierbij een rol. 8,9 Screening op cervixcarcinoom gebeurt in Nederland door middel van cytologische beoordeling van uitstrijkjes. De histologische diagnose CIN of invasief carcinoom, die kan worden gesteld na biopten of een lisexcisie/exconisatie, wordt gebruikt als gouden standaard voor de diagnose (van een voorstadium) van cervixcarcinoom. Uiteraard worden er alleen biopten genomen nadat de patiënt is verwezen naar de gynaecoloog vanwege meerdere of ernstige afwijkende uitstrijkjes en/of klachten. Een nadeel van cytologische beoordeling van uitstrijkjes is dat de sensitiviteit niet optimaal is (30-87%). 10,11 Daarnaast wordt de cytologische beoordeling van uitstrijkjes ook door subjectiviteit beïnvloed. CIN2/3-afwijkingen en cervixcarcinomen worden hierdoor soms gemist en daardoor niet tijdig behandeld. Door de relatief langzame progressie naar cervixcarcinoom en door regelmatig te screenen, wordt dit probleem grotendeels ondervangen. Toch worden regelmatig cervixcarcinomen gediagnosticeerd bij patiënten van wie het voorafgaande uitstrijkje als niet-afwijkend was beoordeeld. 11 Een hr-hpv-test in plaats van cytologische beoordeling van uitstrijkjes zou het bevolkingsonderzoek cervixcarcinoom kunnen verbeteren, aangezien de sensitiviteit van de hr-hpv-test erg hoog is (94,6%). 12,13 Implementatie van deze test in het bevolkingsonderzoek cervixcarcinoom in Nederland is voorgesteld, de specificiteit is echter relatief laag. Dit geldt met name bij jongere vrouwen door voorbijgaande HPVinfecties, die veel vrouwen voor hun 30 e levensjaar doormaken. Daarnaast is er bij de hr-hpv-test het risico van kruisreactiviteit met niet-oncogene HPVtypes, waardoor de specificiteit verder afneemt. 14 Na aanbeveling van de Nederlandse Vereniging voor Pathologie is in Nederland sinds 2006 de hr-hpv-test ingevoerd in het bevolkingsonderzoek in de vorm van een triagetest. Bij een afwijkend uitstrijkje in het bevolkingsonderzoek (Papanicolaou (PAP)2 of PAP3A1) zal na 6 maanden een herhalingsuitstrijkje volgen in combinatie met een hr-hpv-test. Bij een negatieve hr-hpv-test worden patiënten niet direct doorverwezen naar de gynaecoloog. Dit zal bij patiënten met een abnormale cytomorfologie resulteren in een 55% afname van verwijzingen naar de gynaecoloog, 233

3 6 Figuur 1. Transcriptie van een tumorsuppressorgen wordt geblokkeerd door hyper methylatie van het promotergebied. RNA=ribonucleïnezuur. waardoor onnodige diagnostiek bij fout-positieve patiënten wordt voorkomen. 15 Sinds 2009 is in Nederland voor 12-jarige meisjes vaccinatie gericht tegen HPV16 en HPV18 (Cervarix ), die voorkomen bij ongeveer 70% van de cervixcarcinomen, opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma. Hierdoor zal naar verwachting de incidentie van cervixcarcinoom verder afnemen. Door de vaccinatie vindt wellicht ook kruisreactiviteit met andere HPV-types plaats, waardoor zelfs nog een hoger percentage cervixcarcinomen wordt voorkomen. 16 De implementatie van het vaccin zal de komende jaar nog geen grote impact hebben op de incidentie van CIN/cervixcarcinoom. Daarna echter zal, naar verwachting, de incidentie gaan dalen. Vanwege de dalende incidentie en prevalentie van het cervixcarcinoom zal de positiefvoorspellende waarde (PPV) van een screeningstest afnemen. Dit zal resulteren in een minder efficiënt bevolkingsonderzoek, aangezien er relatief meer patiënten onnodig zullen worden verwezen naar de gynaecoloog voor verdere diagnostiek. 7,17 Gezien de blijvende noodzaak voor screenen op cervixcarcinoom en de tekortkomingen van zowel de cytologische beoordeling van het uitstrijkje als de hr- HPV-test, zijn er aanvullende biomarkers, zoals DNAmethylatiemarkers, nodig om de vroegdetectie van cervixcarcinoom of de voorstadia daarvan te verbeteren. Methylatiemarkers voor screening op cervixcarcinoom Analyse van DNA-methylatie, in cellen afgenomen van de cervix door middel van een uitstrijkje, zou mogelijk geschikt kunnen zijn voor het aantonen van cervixcarcinoom of de voorstadia daarvan. DNAmethylatie is het koppelen van een methylgroep (CH3) aan het cytosine(c-)molecuul in de DNA-sequentie wanneer deze wordt gevolgd door een guanine(g-) molecuul, genaamd de CpG-dinucleotide. De functie van DNA-methylatie is het reguleren van stabiliteit en het behouden van chromosomale integriteit. Daarnaast zorgt het voor organisatie in het genoom door behoud van actieve en inactieve regio s met betrekking tot gentranscriptie. Omdat methylatie de DNA-sequentie niet verandert, wordt het een epigenetische verandering genoemd. 18 Abnormale methylatiepatronen worden frequent gezien bij maligniteiten. 18,19 Kankers tonen vaak verhoog- 234

4 de DNA-methylatie (hyper methylatie) van CpG-eilanden in de promotergebieden van specifieke genen, met gelijktijdig verlies van veel DNA-methylatie in gebieden die normaal wel gemethyleerd zijn (hypo methylatie). Hypo methylatie kan zorgen voor verlies van functionele stabiliteit in het chromosoom. Hyper methylatie van CpG-eilanden in het promotergebied van een gen kan leiden tot het stopzetten van genexpressie. In kankercellen wordt dit mechanisme vaak gebruikt om de expressie in tumorsuppressorgenen (TSG s) uit te zetten (zie Figuur 1, pagina 234). DNA hyper methylatie van TSG s draagt bij aan een onsterfelijk fenotype door het blokkeren van de expressie van genen die zorgen voor de controle van normale celdifferentiatie en/of remming van de celgroei. 18 Naast de functionele implicaties van gen-inactivatie in kanker, is methylatie van het genomisch DNA een uitstekend aangrijpingspunt voor het ontwikkelen van nieuwe diagnostische testen. Met een bisulfietbehandeling, van bijvoorbeeld uit uitstrijkjes geïsoleerd DNA, worden ongemethyleerde cytosines omgezet in uracil, terwijl gemethyleerde cytosines niet veranderen. Met behulp van een methylatiespecifieke polymerasekettingreactie (MSP) kan vervolgens onderscheid worden gemaakt tussen gemethyleerd en ongemethyleerd DNA. 20 Omdat promoter hyper methylatie van TSG s een vroege gebeurtenis in de carcinogenese is, kunnen hyper methylatie analyses met name relevant zijn in de vroegdetectie van cervicale neoplasie. 19 Onderzoek heeft aangetoond dat de hyper methylatiestatus van genen, die werd waargenomen in uitstrijkjes, overeenkwam met de hyper methylatiestatus van deze genen in het cervicale epitheel. 21,22 Kwantitatieve methylatiespecifieke polymerasekettingreactie (QMSP) is een veelbelovende nieuwe diagnostische test, waarbij snel en efficiënt onderscheid wordt gemaakt tussen gemethyleerd en ongemethyleerd DNA. QMSP is een test waarmee gestandaardiseerd meerdere samples tegelijkertijd kunnen worden geanalyseerd. Het is een gevoelige test, aangezien maar weinig dysplastische cellen nodig zijn voor een nauwkeurige testuitslag. Tevens is de test minder arbeidsintensief dan cytologische beoordeling van uitstrijkjes en daardoor wellicht meer kosteneffectief. 23 Ook geeft de QMSP-test een objectieve uitslag, in tegenstelling tot de subjectieve beoordeling van cytologie. Er is al veel onderzoek verricht naar geschikte cervixcarcinoom specifieke DNA-methylatiemarkers. In een overzichtsartikel uit 2009 (Wentzensen et al.) werden 51 studies vergeleken, waarin een totaal van 68 genen werden geïncludeerd. 24 Hieruit bleek dat een grote variatie van methylatiefrequentie werd gezien in de genen die in de verschillende studies werden geanalyseerd. Dit kan mogelijk worden verklaard doordat in de beschreven studies een grote diversiteit was in methylatie analysetechnieken, weefseltypen, studiepopulatie (zoals ethniciteit), HPV-subtypes en de keuze van het controleweefsel. De conclusie van dit overzicht was dat geen marker op zichzelf goed genoeg was om te gebruiken voor screening, maar dat een panel van verschillende genen wellicht beter zou kunnen werken. Een combinatie van 3 cervixcarcinoomspecifieke markers (DAPK, CADM1 en RARβ2), liet in de verschillende studies consistent verhoogde methylatie zien. 24 In ons eigen onderzoek uit 2006 hebben we een panel van 4 genen (CALCA, DAPK, ESR1 en APC) geselecteerd uit de literatuur, waarvan bekend was dat deze frequent gemethyleerd zijn in het cervixcarcinoom. Met behulp van QMSP-analyse in cervicale uitstrijkjes liet dit panel een sensitiviteit zien van 89% voor het aantonen van cervixcarcinoom. In dezelfde patiëntenseries was de sensitiviteit vergelijkbaar met cytologisch onderzoek (89%) en de hr-hpv-test (90%). De specificiteit daarentegen was duidelijk beter met 100% tegenover 83% bij cytologisch onderzoek en 68% bij de hr-hpv-test. 25 Voor het identificeren van optimale cervixcarcinoom specifieke methylatiemarkers met een hoge sensitiviteit en specificiteit voor detectie van cervixcarcinoom zijn verschillende genoombrede studies uitgevoerd Een elegante methode, die veel is gebruikt, is het identificeren van genen die door methylatie zijn stilgelegd door ze opnieuw tot expressie te brengen met behulp van demethylerende agentia. De opgereguleerde ribonucleïnezuren (RNA s) kunnen door middel van microarray -analyse worden geïdentificeerd en na de selectie van genen met een CpG-eiland in de promoterregio, kan een specifieke QMSP worden ontworpen. 26,27 Van belang is dat de gevonden mogelijke methylatiemarkers met QMSP worden getest in cervicale uitstrijkjes, omdat dit een beter en duidelijker inzicht geeft van de mogelijkheid om QMSP te gebruiken bij de screening. Het is belangrijk een marker te selecteren die niet in normaal weefsel is gemethyleerd en wel in cervixcarcinoom, zodat een hoge specificiteit kan worden gehaald. De reden hiervoor is dat in het bevolkingsonderzoek het grootste deel van de vrouwen geen 235

5 6 Figuur 2. Methylatieratio van 2 genpromotors (CCNA1 en C13ORF18) in cervicale uitstrijkjes van vrouwen die werden verwezen naar de polikliniek Gynaecologische Oncologie, omdat zij een afwijkende PAP-uitslag hadden (n=173). De histologisch bevestigde diagnose bij deze vrouwen was normaal, CIN1, CIN2, CIN3 of micro-invasief kanker ((m)cc). De mate van de methylatieratio s is gerelateerd aan de ernst van de onderliggende laesie (allen p<0,0005). 30 PAP=Papanicolaou, CIN=cervicale intra-epitheliale neoplasie. afwijking hebben. Recent onderzoek met QSMP toonde aan dat CCNA1- en C13ORF18-genen bijna geen methylatie lieten zien in uitstrijkjes van gezonde vrouwen, terwijl bij 71% van de uitstrijkjes afkomstig van cervixcarcinoompatiënten de methylatietest positief was. In uitstrijkjes afgenomen bij vrouwen verwezen met een afwijkende PAP-uitslag werden vervolgens beide genen getest. Hieruit bleek dat uitstrijkjes van vrouwen met een normale cervix of een CIN1-afwijking meestal methylatienegatief waren. Daarentegen werd methylatie in 25% van CIN2- en in 51% van de CIN3-afwijkingen aangetoond (zie Figuur 2). Hoewel de sensitiviteit voor afwijkingen van CIN2, CIN3 en cervixcarcinoom laag was (47%), bleek er wel sprake van een hoge specificiteit (95%) en hoge PPV. 30 In een vervolgstudie, waarin met een high-throughput -QMSP-analyse van 213 cervixcarcinoom specifieke markers met het OpenArray/Biotrove -platform genen werden geselecteerd met een hoge sensitiviteit/specificiteit, werd een nieuw panel van 3 cervixcarcinoom specifieke genen (JAM3, EPB41L3 en TERT) gevonden. Samen met C13ORF18 werd dit panel van genen onderzocht als triagetest bij hr-hpv-positieve patiënten. Methylatie was aanwezig in 94% van de uitstrijkjes met cervixcarcinoom, in 82% van de CIN3 + -uitstrijkjes en in 65% van de CIN2 + -uitstrijkjes, terwijl de specificiteit voor normale en CIN1-uitstrijkjes 79% was. Uit een scenarioanalyse naar de mogelijke testperformance in het bevolkingsonderzoek cervixcarcinoom bleek dat met dit panel van genen als triagetest na een primaire hr-hpv-test, in vergelijking met de cytologische beoordeling van een uitstrijkje na een HPV-test, er meer CIN3-afwijkingen en cervixcarcinomen werden gevonden en dat het percentages correcte verwijzingen naar de gynaecoloog significant hoger was. 31 In een andere recente studie werd onderzocht of een triagetest met een methylatiepanel, dat bestond uit verschillende combinaties van de 4 markers CADM1- m12, CADM1-m18, MAL-m1 en MAL-m2 bij hr-hpvpositieve vrouwen, de specificiteit voor detectie van CIN3 + zou verbeteren. Aangetoond werd dat het methylatiepanel een sensitiviteit voor CIN3 + had variërend van 100 tot 60,5% met een corresponderende specificiteit van 22,7 tot 78,8%. 32,33 Doordat de afkapwaarde in deze studie bij CIN3 + werd gezet in plaats van bij CIN2 +, worden er CIN2-afwijkingen gemist waarvan bekend is dat 20% van deze afwijkingen zich verder zal ontwikkelen tot CIN3 en 5% 236

6 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Door vaccinatie tegen humaan papillomavirus (HPV)16 en HPV18 zal de prevalentie van cervixcarcinoom dalen, resulterend in een lagere positiefvoorspellende waarde van de hoogrisico HPV-screeningstest. 2. Aanvullende biomarkers zijn nodig, omdat cytologische beoordeling van uitstrijkjes een lage sensitiviteit heeft en primaire HPV-bepaling een lage specificiteit heeft. 3. Kwantitatieve methylatiespecifieke polymerasekettingreactie (QMSP) is een gevoelige en gemakkelijk te standaardiseren test, waarmee epigenetische veranderingen kunnen worden opgespoord. 4. Hoewel er al zeer specifieke en sensitieve methylatiemarkers zijn gevonden voor het onderscheiden van cervixcarcinoom van normaal weefsel, zijn er nu specifiekere markers nodig met een hoge sensitiviteit/specificiteit voor de detectie van cervicale intra-epitheliale neoplasieafwijkingen in uitstrijkjes. 5. Wellicht zou met QMSP met een panel van cervixcarcinoom specifieke genen in de toekomst de huidige manier van screenen kunnen worden veranderd door DNA-methylatie analyse als triage bij hr-hpv-positieve vrouwen of als primaire test te gebruiken. tot invasief cervixcarcinoom. 34 In een andere studie werd gekeken naar de correlatie tussen gecombineerde DNA-methylatie data (CCNA1, PAX1, HS3ST2, DAPK1 en TFPI2) en de ernst van de afwijking, zoals beschreven in cytologie/histologieuitslagen. Voor elk van de genen werd gezien dat de methylatiefrequentie toenam bij toenemende ernst van de aandoening en dat HS3ST2 het meest significant CIN1-afwijkingen onderscheidde van CIN2/ 3 en cervixcarcinoom. 34 Zelftest Een ander probleem bij het bevolkingsonderzoek cervixcarcinoom is dat 30% van de uitgenodigde vrouwen niet komt opdagen, terwijl de helft van de cervixcarcinomen in deze groep uiteindelijk wordt gediagnosticeerd. 2,9 Een mogelijkheid voor een zelftest die vrouwen thuis kunnen uitvoeren, zou hiervoor wellicht een oplossing zijn. Door introductie van een zelftest lijkt deelname aan het bevolkingsonderzoek toe te nemen, aangezien uit onderzoek gebleken is dat 30% van de vrouwen, die normaal gesproken niet deelnemen, wel responderen na toezending van een zelftest. 35 Omdat een methylatietest ook kan worden gebruikt op materiaal afgenomen met een zelftest, verwachten wij hier winst te behalen. Uit ons onderzoek is gebleken dat QMSP-analyse met een combinatie van 4 genen (JAM3, EPB41L3, TERT en C13ORF18) ook representatief is op samples van een zelftest, terwijl de sensitiviteit en specificiteit van QMSP-analyse vergelijkbaar was met een hr- HPV-test. 36 Tot dusver zijn de meeste strategieën voor identificatie van nieuwe methylatiemarkers gebaseerd op de verschillen tussen kanker- en normaal weefsel. Deze keuze wordt vooral bepaald door de beschikbaarheid van voldoende tumormateriaal. Om betere biomarkers te identificeren met een hogere sensitiviteit/specificiteit voor CIN2/3, is het noodzakelijk om nieuwe genoombrede studies uit te voeren, waarbij normaal cervicaal epitheel wordt vergeleken met CIN2 en CIN3. Of de methylatietest geschikt is voor het opsporen van voorstadia van cervixcarcinoom, dient nader te worden onderzocht. Eerst zullen er betere methylatiemarkers moeten worden geïdentificeerd, zodat een test met een hoge sensitiviteit en specificiteit kan worden ontwikkeld. Daarna zullen de kosten en het beste screeningsinterval moeten worden onderzocht bij de algemene bevolking. 237

7 6 Conclusie Bevolkingsonderzoek ter preventie van cervixcarcinoom is gericht op vroegtijdige opsporing van voorstadia van deze ziekte. Cytologische beoordeling van uitstrijkjes heeft belangrijke nadelen, zoals subjectief scoren, indrukwekkende vals-negatieve en vals-positieve percentages en hoge kosten. Een primaire hr- HPV-test zou een alternatief kunnen zijn. Hoewel de sensitiviteit hierbij echter toeneemt, zal de specificiteit dalen, met als gevolg dat veel vrouwen onnodig worden verwezen naar de gynaecoloog. Er is een test nodig met een hoge PPV. DNA-methylatieanalyse zou hier mogelijk geschikt voor kunnen zijn. QMSP is een uitstekende test voor de detectie van cervicale neoplasie met hoge gevoeligheid voor het opsporen van (pre)maligne cellen in de cervix met een normale achtergrond. Op dit moment is de sensitiviteit voor het opsporen van cervixcarcinoom hoog, met ook een hoge specificiteit. De sensitiviteit van de momenteel beschikbare methylatiemarkers voor het opsporen van CIN2 en CIN3 is echter nog niet hoog genoeg. Om de screening naar cervixcarcinoom te verbeteren, is aanvullend onderzoek nodig naar geschikte biologische markers. Referenties 1. Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 2011;61: Peto J, Gilham C, Fletcher O, Matthews FE. The cervical cancer epidemic that screening has prevented in the UK. Lancet 2004;364: Landelijke richtlijn cervixcarcinoom Te raadplegen via (bekeken op 18 augustus 2011). 4. Mitchell MF, Tortolero-Luna G, Wright T, Sarkar A, Richards-Kortum R, Hong WK, et al. Cervical human papillomavirus infection and intraepithelial neoplasia: a review. J Natl Cancer Inst Monogr 1996;21: Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Shah KV, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999;189: Helmerhorst TJ, Meijer CJ. Cervical cancer should be considered as a rare complication of oncogenic HPV infection rather than a STD. Int J Gynecol Cancer 2002;12: Myers E, Huh WK, Wright JD, Smith JS. The current and future role of screening in the era of HPV vaccination. Gynecol Oncol 2008;109(2 Suppl):S Tacken MA, Braspenning JC, Hermens RP, Spreeuwenberg PM, Van den Hoogen HJ, De Bakker DH, et al. Uptake of cervical cancer screening in The Netherlands is mainly influenced by women s beliefs about the screening and by the inviting organization. Eur J Public Health 2007;17: Bos AB, Rebolj M, Habbema JD, Van Ballegooijen M. Nonattendance is still the main limitation for the effectiveness of screening for cervical cancer in the Netherlands. Int J Cancer 2006;119: Cuzick J, Arbyn M, Sankaranarayanan R, Tsu V, Ronco G, Mayrand MH, et al. Overview of human papillomavirus-based and other novel options for cervical cancer screening in developed and developing countries. Vaccine 2008;26(Suppl 10):K Nanda K, McCrory DC, Myers ER, Bastian LA, Hasselblad V, Hickey JD, et al. Accuracy of the Papanicolaou test in screening for and follow-up of cervical cytologic abnormalities: a systematic review. Ann Intern Med 2000; 132: Mayrand MH, Duarte-Franco E, Rodrigues I, Walter SD, Hanley J, Ferenczy A, et al. Human papillomavirus DNA versus Papanicolaou screening tests for cervical cancer. N Engl J Med 2007;357: Naucler P, Ryd W, Tornberg S, Strand A, Wadell G, Elfgren K, et al. Human papillomavirus and Papanicolaou tests to screen for cervical cancer. N Engl J Med 2007;357: Castle PE, Schiffman M, Burk RD, Wacholder S, Hildesheim A, Herrero R, et al. Restricted cross-reactivity of hybrid capture 2 with nononcogenic human papillomavirus types. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2002;11: Bais AG, Rebolj M, Snijders PJ, De Schipper FA, Van der Meulen DA, Verheijen RH, et al. Triage using HPV-testing in persistent borderline and mildly dyskaryotic smears: proposal for new guidelines. Int J Cancer 2005; 116: Hakim AA, Dinh TA. Worldwide impact of the human papillomavirus vaccine. Curr Treat Options Oncol 2009;10: Wentzensen N, Von Knebel Doeberitz M. Biomarkers in cervical cancer screening. Dis Markers 2007;23: Herman JG, Baylin SB. Gene silencing in cancer in association with promoter hypermethylation. N Engl J Med 2003;349: Esteller M. Epigenetics in cancer. N Engl J Med 2008;358: Herman JG, Graff JR, Myohanen S, Nelkin BD, Baylin SB. Methylationspecific PCR: a novel PCR assay for methylation status of CpG islands. Proc Natl Acad Sci USA 1996;93: Reesink-Peters N, Wisman GB, Jeronimo C, Tokumaru CY, Cohen Y, Dong SM, et al. Detecting cervical cancer by quantitative promoter hypermethylation assay on cervical scrapings: a feasibility study. Mol Cancer Res 2004;2: Feng Q, Balasubramanian A, Hawes SE, Toure P, Sow PS, Dem A, et al. Detection of hypermethylated genes in women with and without cervical neoplasia. J Natl Cancer Inst 2005;97: Nijhuis ER, Reesink-Peters N, Wisman GB, Nijman HW, Van Zanden J, Volders H, et al. An overview of innovative techniques to improve cervical cancer screening. Cell Oncol 2006;28: Wentzensen N, Sherman ME, Schiffman M, Wang SS. Utility of methylation markers in cervical cancer early detection: appraisal of the state-ofthe-science. Gynecol Oncol 2009;112: Wisman GB, Nijhuis ER, Hoque MO, Reesink-Peters N, Koning AJ, Volders HH, et al. Assessment of gene promoter hypermethylation for detection of cervical neoplasia. Int J Cancer 2006;119: Hoque MO, Kim MS, Ostrow KL, Liu J, Wisman GB, Park HL, et al. 238

8 Genome-wide promoter analysis uncovers portions of the cancer methylome. Cancer Res 2008;68: Ongenaert M, Wisman GB, Volders HH, Koning AJ, Van der Zee AG, Criekinge W, et al. Discovery of DNA methylation markers in cervical cancer using relaxation ranking. BMC Med Genomics 2008;1: Sova P, Feng Q, Geiss G, Wood T, Strauss R, Rudolf V, et al. Discovery of novel methylation biomarkers in cervical carcinoma by global demethylation and microarray analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15: Lai HC, Lin YW, Huang TH, Yan P, Huang RL, Wang HC, et al. Identification of novel DNA methylation markers in cervical cancer. Int J Cancer 2008; 123: Yang N, Eijsink JJ, Lendvai A, Volders HH, Klip H, Buikema HJ, et al. Methylation markers for CCNA1 and C13ORF18 are strongly associated with high-grade cervical intraepithelial neoplasia and cervical cancer in cervical scrapings. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009;18: Eijsink JJ, Lendvai A, Deregowski V, Klip HG, Verpooten G, Dehaspe, et al. A four gene methylation marker panel as triage test in hr-hpv positive patients. Int J cancer 2011; Jul 27 [epub ahead of print]. 32. Overmeer RM, Louwers JA, Meijer CJ, Van Kemenade FJ, Hesselink AT, Daalmeijer NF, et al. Combined CADM1 and MAL promoter methylation analysis to detect (pre-)malignant cervical lesions in high-risk HPV-positive women. Int J Cancer 2011;129: Hesselink B, Heideman DA, Steenbergen RD, Coupe VM, Overmeer RM, Rijkaart D, et al. Combined promoter methylation analysis of CADM1 and MAL: an objective triage tool for high-risk human papillomavirus DNA positive women. Clin Cancer Res 2011, Mar 9 [Epub ahead of print]. 34. Lim EH, Ng SL, Li JL, Chang AR, Ng J, Ilancheran A, et al. Cervical dysplasia: assessing methylation status (Methylight) of CCNA1, DAPK1, HS3ST2, PAX1 and TFPI2 to improve diagnostic accuracy. Gynecol Oncol 2010;119: Bais AG, Van Kemenade FJ, Berkhof J, Verheijen RH, Snijders PJ, Voorhorst F, et al. Human papillomavirus testing on self-sampled cervicovaginal brushes: an effective alternative to protect nonresponders in cervical screening programs. Int J Cancer 2007;120: Eijsink JJ, Yang N, Lendvai A, Klip HG, Volders HH, Buikema HJ, et al. Detection of cervical neoplasia by DNA methylation anlysis in cervico-vaginal lavages, a feasibility study. Gynecol Oncol 2011;120: Ontvangen 9 mei 2011, geaccepteerd 30 juni