S T E M P E L Keuringsformulier Levensverzekering
|
|
- Fien van der Velde
- 8 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Assurantietussenpersoon: S T E M P E L Keuringsformulier Levensverzekering
2 GEHEIM Geneeskundig adviseur: S.P. Israëls, internist Reden van de keuring: 1. De keuring is noodzakelijk, omdat het te verzeker en overlijdens-, arbeidsongeschiktheids- en/of ziekterisico de keuringsgr ens overschrijdt. 2. Voor opname in de pensioenr egeling bij werkgever..., waarbij het te verzeker en overlijdensen/of arbeidsongeschiktheidsrisico de keuringsgr ens overschrijdt is keuring noodzakelijk. 3. Naar aanleiding van de eerder geleverde gezondheidsverklaring acht de medisch adviseur verder onderzoek noodzakelijk. 4. Aanstellingskeuring: voor het in dienst tr eden bij Legal & General is keuring benodigd; op de enveloppe dient duidelijk aangegeven te worden dat het een personeelskeuring betr eft. Inhoud van de keuring: (dient vooraf ingevuld te worden door of namens de maatschappij) 1. Huisartsenkeuring inclusief HIV-test (zie vraag 41). 2. Internistenkeuring inclusief HIV-test. Er zijn bij deze keuring uitgebr eidere bloedonderzoeken (zie vraag 42), urine-onderzoek inclusief sediment, een ECG en eventueel (op indicatie) overige onderzoeken nodig. Aan de keurend arts: Legitimatie: De kandidaat-verzekerde dient zich voorafgaande aan het onderzoek (óók bij bloedonderzoek, als elders bloed wordt afgenomen) te legitimeren. Legal & General behoudt zich het r echt voor keuringen c.q. uitslagen van bloedonderzoek van kandidaat-verzekerden die zich niet gelegitimeerd hebben te weiger en. Bloedonderzoek op HIV-antistoffen: Indien een bloedonderzoek op HIV -antistoffen nodig is, gelieve u de kandidaat-verzekerde hier over te infor meren. Hierbij dient speciaal gewezen te worden op de aard van de HIV -test en de consequenties van een uitslag die ser opositiviteit aangeeft. De geneeskundig adviseur van Legal & General zal bij afwijkende waarden de huisarts of een door betr okkene met name genoemde vertrouwensarts hierover inlichten. Tegelijk zal dan aan de kandidaat-verzekerde gevraagd worden om in verband met afwijkende waarden met de huisarts of vertr ouwensarts contact op te nemen. Akkoordverklaring bloedonderzoek: Wilt u kandidaat-verzekerde voor deze pr ocedure toestemming vragen door bedoelde akkoordverklaring, opgenomen na het anamnesegedeelte van dit keuringsfor mulier, te laten ondertekenen? Gelieve de akkoordverklaring door te halen indien niet van toepassing. Machtiging voor infor matie bij de behandelend arts: Zo nodig kan aansluitend de aangehechte machtiging worden ingevuld, die de behandelend arts toestemming geeft de geneeskundig adviseur informatie te verstrekken over de met name genoemde aandoening(en). Aan de kandidaat-verzekerde: U hebt het r echt van de geneeskundig adviseur te ver nemen welk advies hij voor nemens is uit te br engen met betrekking tot de vraag of en zo ja de voorwaarden waar onder u kunt worden geaccepteerd. V anzelfsprekend is gebruikmaking van dit r echt alleen zinvol indien de geneeskundig adviseur van plan is te adviser en de verzekering te sluiten tegen een hoger e premie of (één of meer ander e) afwijkende voorwaarden. U kunt vragen als eerste daarvan kennis te nemen teneinde te kunnen beslissen of de geneeskundig adviseur zijn advies mag uitbr engen. Indien u (als eerste) van de geneeskundig adviseur het advies aan Legal & General wenst te ver nemen, voor het geval de geneeskundig adviseur voornemens is te adviser en de verzekering te sluiten tegen een hoger e premie danwel op (één of meer) ander e voorwaarden dan de gebruikelijke, verzoeken wij u dit schriftelijk, ver gezeld van dit document, aan de geneeskundig adviseur r echtstreeks mee te delen. Een bevestigend antwoord op vraag 20 onder c. t/m e. kan voor de geneeskundig adviseur aanleiding zijn te besluiten tot een nader onderzoek waarop eventueel een test op HIV -antistoffen (aidstest) kan volgen, indien dit op gr ond van de verzekerde bedragen nog niet benodigd was. De omstandigheden waarin tot een der gelijke test kan worden besloten en de voorwaarden die daarbij in acht dienen te worden genomen, zijn opgenomen in een gedragscode. V olgens die gedragscode, die de instemming heeft van de r egering en de T weede Kamer, kan alleen tot een aidstest worden over gegaan indien: * de vraag onder c. met ja is beantwoord en een bloedtransfusie is onder gaan in een land waarin de bloedvoorziening niet voldoende voor HIV-besmetting beveiligd kan worden geacht; * indien uit de beantwoording van de vraag onder d. blijkt dat niet altijd steriel materiaal is gebruikt; * de vraag onder e. met ja is beantwoord en vervolgens is gebleken dat in de afgelopen periode van vijf jaar een behandeling heeft plaatsgehad wegens anale gonorr oe. Het spreekt voor zich dat het nader onderzoek zich tot deze drie omstandigheden zal beperken. Als de antwoorden op deze vragen ontkennend luiden dan wel indien het nader onderzoek als gevolg van positieve beantwoording bij deze vragen ser opositiviteit niet aannemelijk maakt, of indien een eventuele test (c.q. een eventuele bevestigingstest) niet wijst op ser opositiviteit, dan wordt de verzekering verleend mits de aanvraag op overige gr onden acceptabel wordt geacht. 1
3 S.v.p. geen strepen als antwoord Verklaring van de kandidaat-verzekerde Naam en voor namen... Beroep Sedert wanneer?... Adres... Waaruit bestaan uw ber oepswerkzaamheden?... Postcode / woonplaats Telefoon... Wie is/wordt uw werkgever?... Geboorteplaats Geboortedatum... dag... maand... jaar gehuwd ongehuwd samenwonend weduwnaar weduwe gescheiden? Leeftijd... jaar... m/v Sedert wanneer?... Naam partner... Geboortedatum partner... dag... maand... jaar Familiegeschiedenis in leven overleden (zo nauwkeurig leeftijd gezondheidstoestand leeftijd bij oorzaak overlijden mogelijk invullen) overlijden (eigen) vader (eigen) moeder echtgeno(o)t(e)/partner broers, aantal... zusters, aantal... kinderen, aantal... Komen of kwamen in de naaste familie (ook gr ootouders, ooms en tantes) gevallen voor van kanker, suikerziekte, ber oerte, cystennier, hart- en vaatziekte, zenuw- en zielsziekten, spierziekten, ziekten van het bewegingsapparaat, toevallen, drankzucht of zelfmoord? Zo ja, bij wie? Erfelijkheid (alleen invullen bij een verzekerd bedrag van of meer of een r ente van of meer). a. Komen of kwamen in de naaste familie (ook gr ootouders, ooms en tantes) gevallen voor van er felijke ziekten? Zo ja, welke ziekte en bij wie? b. Heeft er bij u of uw naaste familie (als boven bedoeld) ooit een onderzoek naar er felijke eigenschappen op chr omosomaal of DNA-niveau plaatsgevonden? Zo ja, wat was het r esultaat hiervan? 2
4 ANAMNESE (in te vullen door de keurend arts, of door de kandidaat-verzekerde, waarna de keurend arts de vragen met de kandidaat-verzekerde doorneemt) Wilt u waar nodig, de anamnese uitdiepen? ja/neen toelichting Bij elke ziekte of klacht s.v.p. ver melden: Wanneer? Hoe lang? Gericht onderzoek (zoals röntgen of echo)? Hoe lang niet gewerkt? 1 Bent u thans gezond en is uw gezondheid gewoonlijk ongestoord? 1 2 Hebt u of hebt u ooit gehad: 2 a) aandoeningen aan oren, ogen, mond, neus of keel? a) b) pleuritis, astma, bronchitis, hoesten, andere longaandoeningen; b) c) ziekten van hart of bloedvaten, beklemming of pijn op de borst; c) d) hartkloppingen, kortademigheid, verhoogde bloeddruk; d) e) suikerziekte, schildklieraandoening, jicht, ver hoogd cholesterol; e) f) aandoeningen van maag, dar men, galblaas, lever, alvleesklier; f) g) aandoeningen van nieren, urinewegen, blaas, geslachtsor ganen; g) h) suiker, eiwit of ander e afwijkingen in de urine; h) i) aandoeningen van ledematen of gewrichten, acuut of chr onisch i) reuma, spier- of zenuwpijnen, zenuwontsteking, schouderpijnen; j) rugklachten, spit, her nia, ischias, tennisar m, kromme rug; j) k) overwerktheid, overspanning, depressie, zenuwziekte; k) 1) (kinder-)verlamming, toevallen, duizelingen, hyperventilatie, 1) hoofdpijnen; m)bloedziekten, bloedarmoede, klierziekten; m) n) huidaandoeningen, allergie, fistels; n) o) trombose, spataderen, open benen, kuitpijn bij lopen; o) p) tropische ziekten; p) q) enige aandoening, ziekte of gebr ek, hier niet genoemd? q) 3 Wordt u thans nog behandeld? Door wie? Waarvoor? 3 4 Staat u thans nog onder controle? Van wie? Waarvoor? 4 5 Voelt u zich opgewassen tegen de eisen die uw ber oep, 5 uw gezin en uw levensomstandigheden aan u stellen? 6 Bent u ooit om gezondheidsr edenen van beroep veranderd? 6 7 Bent u goed bestand tegen flinke inspanning (traplopen, sport, etc.)? 7 Beoefent u sport? Welke? 8 a) Hebt u in het verleden ziekten of ongevallen gehad, 8 a) waarvoor u langer dan 2 weken geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt bent geweest? Welke? Wanneer? Hoe lang? Arbeidsongeschiktheidsuitkering? 3 b) Bent u thans volledig arbeidsgeschikt? b)
5 ja/neen toelichting 9 Wanneer hebt u voor het laatst een arts geraadpleegd? 9 Waarvoor? 10 Wie is uw huisarts? Sinds wanneer? Bent u wel eens geweest bij een specialist, fysiotherapeut, 11 psycholoog, psychotherapeut, consultatiebureau, hulpverlenersbureau of beoefenaar van een alter natieve geneeswijze (bv. homeopathie, acupunctuur, manueeltherapie)? Wie? Waar? Wanneer en waarvoor? 12 Bent u wel eens in een ziekenhuis, sanatorium of inrichting 12 opgenomen geweest? Wanneer? Waarvoor? Hoe lang? 13 Hebt u ooit een ongevalsletsel van enige betekenis gehad? 13 Wanneer? (bij br euken: doorlopend in gewrichten?) Wat waren de gevolgen? Volledig hersteld? 14 Hebt u ooit een operatie ondergaan? Wanneer? Waarvoor? 14 Door wie behandeld? 15 Hebt u een kuur gedaan met rust, dieet of inspuitingen? 15 Wanneer, hoe lang en waarvoor? Houdt u thans dieet? 16 Gebruikt(e) u geneesmiddelen? Welke? In welke dosis? W anneer? Is er röntgen- echografisch of scan onderzoek bij u gedaan? 17 Waarvan? Wanneer? Uitslag? Bestraald? 18 Hebt u wel eens een periodiek geneeskundig onderzoek of 18 check-up ondergaan? Waarom? Wanneer? Resultaat? 19 Is uw bloed wel eens onderzocht, bijvoorbeeld op bloedziekte, 19 suikerziekte, nierziekte, vetgehalte (bijvoorbeeld cholester ol) of geelzucht (hepatitis)? Waarom, wanneer, waarop en met welk resultaat? 20 a) Hebt u Aids? 20 a) b) Zijn in uw bloed HIV -antistoffen aangetoond (bent u ser opositief? b) c) Hebt u in het buitenland bloedtransfusie onder gaan? c) Zo ja, in welk land? d) Gebruikt(e) u in de afgelopen periode van vijf jar en intraveneus d) drugs? Zo ja, hebt u hierbij altijd steriel materiaal (naalden en spuiten) gebruikt? e) Wordt u thans, of bent u de afgelopen periode van vijf jar en e) behandeld wegens een sexueel overdraagbar e aandoening? 21 a) Is de slaap ongestoord? 21 a) b) Is de eetlust ongestoord? b c) Is de ontlasting ongestoord? c) d) Is de urinelozing ongestoord? d) 4
6 ja/neen toelichting 22 Gewoonten (thans, maar ook in het verleden). 22 a) Wat en hoeveel r ookt u per dag? a) Hebt u ooit ger ookt? Wanneer gestopt? b) Gebruikt(e) u alcohol? Welke dranken? Hoeveel per dag? b) c) Gebruikt(e) u drugs? Welke? Wanneer? c) 23 a) Militaire dienst geheel vervuld? Zo niet, waar om niet? 23 a) b) Afgekeurd, bv. voor een betr ekking of bloedtransfusiedienst? b) zo ja, waarom? c) Voor enige verzekeringsmaatschappij gekeurd? c) Verzekering steeds tot stand gekomen? Steeds aangenomen op nor male voorwaarden? Of tegen hoger e premie, verkorting van duur of met beperkende bepalingen? 24 Hebt u nog iets mede te delen dat voor de acceptatie van 24 de aangevraagde verzekering van belang is? Zo ja, wat? 25 Alleen voor vrouwen 25 a) Menstruatiestoornissen? a) b) Gynaecologische aandoeningen? b) c) Anticonceptiepil? c) d) Indien zwangerschap bestaat, sedert wanneer? d) e) Miskramen? e) 26 Ondertekening Ik, ondergetekende, verklaar dat de antwoorden op de gestelde vragen door mij zijn gegeven en naar waar heid en volledig zijn vermeld. Ik ben mij ervan bewust dat verzwijging van gegevens of onjuiste of onvolledige opgave de maatschappij van haar verplichtingen kan ontslaan. Door ondertekening verklaar ik er mee in te stemmen dat de medisch adviseur van Legal & General de medische stukken, die op mij betr ekking hebben, zo hij dit nodig acht, aan de medisch adviseur van de herverzekeraar van Legal & General, ter beoordeling overlegt. Getekend in tegenwoordigheid van de keur end arts te... de Handtekening Handtekening keurend arts... kandidaat-verzekerde Akkoordverklaring (doorhalen indien niet van toepassing) Ik verklaar akkoord te gaan met het onderzoek van mijn bloed, dat onder ander e bestaat uit een test op antistof fen tegen het AIDSvirus (HIV-test). Ik ben op de hoogte van de aard van de HIV -test en van de consequenties van een uitslag die ser opositiviteit aangeeft. Indien positief zal de uitslag via uw huisarts of via een door u aangewezen vertrouwensarts aan u worden bekend gemaakt. naam:... adres:... woonplaats:... telefoonnummer:... Getekend te... de Handtekening kandidaat-verzekerde... 5
7 GENEESKUNDIG RAPPORT OVER: Naam en voor namen... Geboortedatum... Adres... Woonplaats... Is deze kandidaat-verzekerde u bekend? ja / nee Zo ja, in welke hoedanigheid?... Vaststelling identiteit: identiteit vastgesteld aan de hand van: geldig paspoort afgegeven onder nummer :... gemeentelijke identiteitskaart d.d :... geldig Nederlands rijbewijs te :... Door:...(naam keurend arts) Algemeen onderzoek 28 Gewicht (zonder kleren)... kg Borstomvang bij maximale inspiratie... cm Laatste jaar toegenomen?... kg Borstomvang bij maximale expiratie... cm Laatste jaar afgenomen?... kg Buikomvang over de navel... cm Lengte (zonder schoenen)... cm Grootste heupomvang... cm 29 Welke algemene indruk krijgt u van de kandidaat? Hoe is de psychische gesteldheid? 30 (depressief, manisch, gespannen, nerveus, enz.) 31 Zijn er afwijkingen aan huid, lymfeklier en, schildklier, mammae? Afwijkingen van de rug en wervelkolom? (kyphose, lordose, 32 scoliose? spiertonus? functie? klop- of schokpijn? Lasègue? enz.) 33 Zijn er misvor mingen, afwijkingen of functiestoor nissen aan 33 romp, ledematen of gewrichten? (atr ofie, littekens, afwezigheid van lichaamsdelen, gewrichtsafwijkingen, enz.) 34 Zijn er afwijkingen van het zenuwstelsel? (pees-, buik- en 34 voetzoolreflexen. Zijn deze symmetrisch? Pathologische r eflexen? Tremoren? Hoe is de evenwichtszin?). 35 Zijn er afwijkingen aan de ogen (pupilreacties, nystagmus, 35 arcus, enz.) of oren (otorrhoe)? Hoe is het gezichtsver mogen? zonder correctie rechteroog:... linkeroog:... met correctie rechteroog:... linkeroog:... welke correctie rechteroog:... linkeroog:... Hoe is het gehoor? Fluisterstem in meters rechteroor:... linkeroor:... 6
8 36 Afwijkingen aan mond, neus, keel, stem of spraak? 36 Hoe is de toestand van het gebit? 37 Hart en bloedvaten 37 a) Hoe is de pols? (kwaliteiten? fr equentie?) a) b) Hoe is de bloeddruk? b) Wilt u, indien de tensie te hoog is, deze op een voor kandidaat rustig moment, b.v. 's mor gens, nog eens opnemen? evt volgende ochtend 1e 2e na rust 1e na rust Diastole bij het verdwijnen / zachter worden van de tonen opgeven syst. diast. c) Waar is de hartstoot te voelen? c) Is deze zichtbaar of hef fend? Uitbreiding? d) Vindt u afwijkingen bij per cussie (vergroting) of auscultatie d) (omschrijving van geruisen) van het hart? e) Afwijkingen aan buik-, been- of voetarteriën? e) f) Veranderingen aan de venae (varices)? f) Zo ja, aard, plaats en toestand van de huid? g) Is er aan de benen of op ander e plaatsen oedeem? g) 38 Borstkas en longen 38 a) Hoe is de vor m en beweeglijkheid van de borstkas? a) (symmetrisch, ruim beweeglijk?) b) Hoe is de per cussie en beweeglijkheid van de longgr enzen? b) c) Hoe is de auscultatie? V erlengd expirium? c) d) Vindt u tekenen van emphyseem? (indien er een hoestprikkel d) is, heesheid, versnelde ademhaling enz. dan graag beschrijving) 39 Buik en geslachtsorganen 39 a) Vindt u afwijkingen aan buikwand of buikinhoud? (lever en a) milt voelbaar?) b) Wilt u bij keuring van een vr ouw letten op aandoeningen in b) onderbuik en eventuele zwangerschap. c) Vindt u afwijkingen aan penis, testes, epididymides? c) d) Zijn er afwijkingen aan of om de anus? d) 40 Urine-onderzoek 40 Is de urine inderdaad door de kandidaat geloosd? Welke onderzoeksmethode gebruikt? Wilt u het urine-sediment onderzoeken, vooral wanneer de Eiwit? urine eiwit bevat, tr oebel is, de bloeddruk ver hoogd is of iets in de Suiker? anamnese daartoe aanleiding geeft? Kleur? Sediment? 7
9 41 Bloedonderzoek 41 Uitsluitend indien op de voorkant een huisartsenkeuring HIV (ELISA): inclusief HIV-test is aangekruist: Cholesterol: Indien de HIV-test (ELISA) positief uitvalt, dient deze her haald te worden en een her haald positieve uitslag dient bevestigd te worden door bijvoorbeeld een W estern-blottest. 42 Internistisch onderzoek 42 a) UITSLUITEND indien op de voorzijde een inter nistisch a) onderzoek is aangekruist dient dit onderzoek uitgebr eid te worden met: * ECG (a.u.b. afleidingen aangeven en grafieken meezenden) Urine-onderzoek inclusief sediment * Bloedonderzoek op: Hb, leucocyten, BSE, bloedsuiker, cholesterol, HDL-cholesterol, urinezuur, alkalische fosfatase, gamma GT, SGPT/SGOT, kreatinine en anti-hiv. Gaarne bij de uitslagen de normaal-waarden aangeven. b) Wilt u dit onderzoek, UITSLUITEND OP INDICATIE, uitbreiden met: b) * GTT: Indien geen diabetes mellitus bekend is, de urine bij herhaling suiker bevat en het bloedglucosegehalte ver hoogd is. * Inspannings-ECG: Bij anamnese verdacht voor cor onarialijden, bij een familie-anamnese met veel hartlijden en indien het ECG in rust verdenking op coronarialijden oplevert. * X-thorax: Bij longziekten, bij zware rokers (meer dan 25 sigaretten per dag) en bij leeftijden boven 50 jaar. * Longfunctie-onderzoek: Bij aandoeningen van de luchtwegen en/of longziekten. *prostaat specifiek antigeen (PSA) bij mannen ouder dan 55 jaar. c) Overige onderzoeken: ter beoordeling van de geneeskundig c) adviseur van Legal & General 43 Eindoordeel 43 Hebt u nog iets omtr ent de gezondheidstoestand van de onderzochte persoon op te merken? Hebt u de indruk, dat de onderzochte de vragen over zijn voorgeschiedenis volledig en juist heeft beantwoord? Wat is op gr ond van de anamnese en de uitkomsten van het onderzoek uw conclusie over de gezondheid van de kandidaatverzekerde? 44 Algemene opmerkingen 44 (zonodig gaarne overleg met de behandelend sector) 8
10 U kunt desgewenst de kandidaat-verzekerde infor meren over de uitkomst van uw onderzoek, maar wij verzoeken u dringend geen uitspraak te doen over de voorwaarden waar op de verzekering tot stand kan komen. Bovenstaand onderzoek had plaats: op , tijdstip:...voor/namiddag te... Giro/Bankrekeningnummer:... t.n.v.... te... Het honorarium is confor m de tarieven C.O.T.G. Stempel Handtekening van de geneeskundige In te vullen door de maatschappij: Verzekerd bedrag :... PVI : Ja/Nee AOR :... Duur :... Leeftijd :... Man/Vrouw Beoordeling Medisch Adviseur: 9
11 hier langs afscheuren MACHTIGING Toelichting: De machtiging dient te worden ingevuld en ondertekend door de kandidaat-verzekerde. In verband met de medische beoordeling van het overlijdens-, arbeidsongeschiktheids- en/of ziekterisico ontving onze medisch adviseur gegevens over uw gezondheidstoestand. V oor een goede beoordeling van de daarin genoemde ziekte(n), afwijking(en) en/of klachten over uw gezondheid wil de medisch adviseur graag nader e informatie inwinnen bij de arts of specialist bij wie u onder behandeling bent of bent geweest. Het vragen naar en geven van deze infor matie kan alleen gebeur en met uw toestemming en uitsluitend gaan over de genoemde ziekten, afwijkingen en/of klachten. Door middel van het invullen en ondertekenen van deze machtiging verleent u deze toestemming. Per arts of specialist gelieve u een machtiging in te vullen. Ondergetekende :... Geboortedatum :... Adres :... Postcode en plaatsnaam :... Machtigt hierbij Naam arts/specialist :... Adres :... Postcode en vestigingsplaats :... aan de medisch adviseur van Legal & General de gewenste inlichting te verstr ekken over: Deze informatie wordt uitsluitend gegeven in het kader van de medische beoordeling van het overlijdens-, arbeidsongeschiktheidsen/of ziekterisico. Plaats :... Datum :... Handtekening :... De door de behandelend arts en/of specialist verstrekte gegevens kunnen worden opgenomen in de door de maatschappij gevoerde persoonsregistratie. Op deze registratie is een privacy-reglement van toepassing. Aanmelding van deze registratie bij de Registratiekamer is gedaan op 1 juli Een afschrift van het formulier van aanmelding ligt voor een ieder bij de maatschappij ter inzage. 10
12 Legal & General Nederland Levensverzekering Maatschappij N.V. Postbus AA Hilversum, Laapersveld VB Hilversum Telefoon Fax F. van Lanschot Bankiers N.V. Hilversum, rek.nr Postbank, rek.nr Lid van Legal & General Group Plc. December 2001
In de offerte en op onze website onder gezondheidswaarborgen (tabel met keuringsgrenzen) staat welke keuring nodig is.
keuringsformulier kleine keuring Welke medische keuring is nodig In de offerte en op onze website onder gezondheidswaarborgen (tabel met keuringsgrenzen) staat welke keuring nodig is. o Kleine keuring
Nadere informatieGroot keuringsformulier (Arbeidsongeschiktheidsverzekering)
Groot keuringsformulier (Arbeidsongeschiktheidsverzekering) GEHEIM N.B. De aangevraagde arbeidsongeschiktheidsrente, inclusief de rente(n) van elders aangevraagde respectievelijk reeds lopende verzekering(en),
Nadere informatieSwiss Re Postbus 194 1180 AD Amstelveen
Swiss Re Postbus 194 1180 AD Amstelveen KEURINGSFORMULIER Naam van de keurend arts:.... Tel.: Adres:. Postcode:. Woonplaats:.. ALLE VRAGEN DUIDELIJK BEANTWOORDEN, STREPEN KUNNEN NIET ALS ANTWOORD GELDEN.
Nadere informatie*2258150109* Keuringsrapport Medisch Geheim. 1. Over de kandidaat-verzekerde. 2. Familiegeschiedenis
Keuringsrapport Medisch Geheim Inhoud van de keuring Het overlijdensrisico voor de gevraagde levensverzekering bedraagt meer dan 300.000, maar minder dan 500.001. Er is bij deze keuring een bloedonderzoek
Nadere informatieRelatienummer Man Vrouw. Telefoonnummer. Geboorteplaats Geboortedatum Bank-/gironummer
Keuringsformulier Toelichting op doel en gebruik van de keuring Het doel van de te verrichten keuring is de medisch adviseur van de verzekeraar in staat te stellen te beoordelen onder welke voorwaarden
Nadere informatieKeuring voor levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering Toelichting voor de keurend arts
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Keuring voor levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering Toelichting voor de keurend
Nadere informatieKeuring/Geneeskundig onderzoek
Keuring/Geneeskundig onderzoek (Levensverzekering en Arbeidsongeschiktheidsverzekering) Verklaring van de kandidaat-verzekerde S.v.p. geen strepen als antwoord Naam en voornamen Beroep Sedert wanneer?
Nadere informatieKeuring voor levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering Toelichting voor de keurend arts
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Keuring voor levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering Toelichting voor de keurend
Nadere informatieInterpolis Keuringsdocument
Interpolis Keuringsdocument Medische checkup Vragenlijst 1 a Hoe is uw gezondheid? goed matig slecht b Bent u bestand tegen de eisen die uw beroep, uw gezin en uw levensomstandigheden u stellen? c Hoe
Nadere informatie... ... ... ... ... ...
KEURINGSFORMULIER Verzekerde Naam:... man vrouw Voorletter(s):... alleenstaand ongehuwd samenwonend gehuwd geregistreerd partner Adres:... Postcode / woonplaats:... Geboortedatum:... Nationaliteit:...
Nadere informatieMEDISCHE KEURING VRAGENFORMULIER
MEDISCHE KEURING VRAGENFORMULIER Reaal UNIM AOV Reaal UNIM AOV voor Werknemers Reaal UNIM PLUS AOV Reaal Ondernemers AOV 1 VERZEKERDE Naam Voorletter(s) Adres Postcode Woonplaats Geslacht Man Vrouw Geboortedatum
Nadere informatieMedische keuring Vragenformulier
Medische keuring Vragenformulier REAAL UNIM AOV REAAL UNIM AOV voor Werknemers REAAL Ondernemers AOV 1 Verzekerde Naam Voorletter(s) Adres Postcode Woonplaats Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Burgerlijke
Nadere informatieMedische keuring Vragenformulier
Medische keuring Vragenformulier REAAL UNIM AOV REAAL UNIM AOV voor Werknemers REAAL Ondernemers AOV 1 Verzekerde Naam Voorletter(s) Adres Postcode Woonplaats Geslacht Man Vrouw Geboortedatum Burgerlijke
Nadere informatieAllianz Inkomensverzekeringen. Keuringsformulier S1553.76
Allianz Inkomensverzekeringen Keuringsformulier S1553.76 Formulier voor medische keuring (medisch geheim) Dit formulier moet de kandidaat-verzekerde meenemen naar de afspraak met de keurend arts. Polisnummer:
Nadere informatieGENERALI verzekeringsgroep
Keuringsrapport (geheim) Keuringsformulier: levensverzekering schadeverzekering collectieve verzekering PAX TIBI MAR CE E VAN GELI STA MEVS GENERALI GROEP GENERALI verzekeringsgroep Postbus 1888, 1110
Nadere informatieKeuringsformulier. medisch geheim. intermediair intermediairnummer. adresgegevens intermediair (of stempel)
Keuringsformulier medisch geheim intermediair intermediairnummer 012 4458(1104)a adresgegevens intermediair (of stempel) Keuringsformulier medisch geheim Bij een aantal vragen op dit formulier dient een
Nadere informatieVoorblad keuringsformulier
Voorblad keuringsformulier Aan de keurend arts Wij verzoeken u een keuring te verrichten in het kader van een overlijdensrisicoverzekering en/of een arbeidsongeschiktheidsrisicoverzekering. De keuring
Nadere informatieAllianz Inkomensverzekeringen. Keuringsformulier S1553.76
Allianz Inkomensverzekeringen Keuringsformulier S1553.76 Formulier voor medische keuring (medisch geheim) Dit formulier moet de kandidaat-verzekerde meenemen naar de afspraak met de keurend arts. Polisnummer:
Nadere informatieKEURING AANVRAAG LEVEN
Vestiging Rotterdam Postbus 100, 3000 AC Rotterdam Levensverzekering Maatschappij Stad Rotterdam N.V. Telefoon (010) 401 72 00 K.v.K. Rotterdam 24079264 Fax (010) 412 54 90 Vestiging Amsterdam Postbus
Nadere informatieAllianz Inkomensverzekeringen. Keuringsformulier S
Allianz Inkomensverzekeringen Keuringsformulier S1553.76 Formulier voor medische keuring (medisch geheim) Dit formulier moet de kandidaat-verzekerde meenemen naar de afspraak met de keurend arts. Polisnummer:
Nadere informatieWIE BETAALT DE KOSTEN VAN DIT ONDERZOEK? REAAL betaalt de kosten van het onderzoek. De arts die het onderzoek uitvoert dient de nota in bij REAAL.
Postbus 274 1800 BH Alkmaar T 072-519 41 94 F 072-519 42 08 HUISARTSENKEURING Er is een verzekering voor u aangevraagd bij REAAL. Deze keert bij uw overlijden een bedrag uit dat hoger is dan 300.000. Daarom
Nadere informatieVoor informatie met betrekking tot deze keuring kunt u contact opnemen met de afdeling Medische Zaken van DBV Verzekeringen.
Medisch geheim Keuringsformulier Voor informatie met betrekking tot deze keuring kunt u contact opnemen met de afdeling Medische Zaken van DBV Verzekeringen. Dit keuringsformulier is bestemd voor een verzekering,
Nadere informatieWie betaalt de kosten van dit onderzoek? Reaal betaalt de kosten van het onderzoek. De arts die het onderzoek uitvoert dient de nota in bij Reaal.
Postbus 274 1800 BH Alkmaar T 072-519 41 94 F 072-519 42 08 Internistenkeuring Er is een verzekering aangevraagd bij Reaal. Deze verzekering keert bij uw overlijden een bedrag uit dat hoger is dan 500.000.
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Polisnummer Gezondheidsverklaring Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U
Nadere informatiePostbus 274, 1800 BH Alkmaar Telefoon 072-519 41 94, Telefax 072-519 42 08
Postbus 274, 1800 BH Alkmaar Telefoon 072-519 41 94, Telefax 072-519 42 08 Aan de keurend internist, Geachte collega, Hiermee verzoeken wij u een keuring uit te voeren, met de volgende inhoud: anamnese
Nadere informatiegescheiden, sinds Geboortedatum partner aantal leeftijd gezondheidstoestand leeftijd doodsoorzaak bij overlijden ja, bij ja, bij ja, bij ja, bij
Verz. Mij. Polisnr. Keuring : Keuringsformulier Verzekeringskeuring AUB de eerste 5 pagina's invullen voor u naar de keuring komt. Keurend arts: Kandidaat-verzekerde: Achternaam Voorletters Adres Tel.nummer
Nadere informatieHiermee verzoek ik u een keuring uit te voeren, met de volgende inhoud:
Postbus 274 1800 BH Alkmaar T 072-519 41 94 F 072-519 42 08 Aan de keurend internist, Geachte collega, Hiermee verzoek ik u een keuring uit te voeren, met de volgende inhoud: n anamnese en lichamelijk
Nadere informatieAEGON Schadeverzekering N.V. T.a.v. Medisch Adviseur Antwoordnummer RW Leeuwarden Tel. (058)
AEGON Schadeverzekering N.V. T.a.v. Medisch Adviseur Antwoordnummer 6521 8900 RW Leeuwarden Tel. (058) 244 68 38 Keuringsrapport Schadeverzekering MEDISCH GEHEIM Naam kandidaat-verzekerde Kandidaat-verzekerde
Nadere informatieKeuringsformulier Medisch geheim
Keuringsformulier Medisch geheim Voor informatie met betrekking tot deze keuring kunt u contact opnemen met de medische dienst van AXA Zorg N.V. Dit keuringsformulier is bestemd voor een verzekering, aangevraagd
Nadere informatieAEGON Levensverzekering N.V. T.a.v. Medisch Adviseur Antwoordnummer 6522 8900 RW Leeuwarden Tel. (058) 244 68 38
AEGON Levensverzekering N.V. T.a.v. Medisch Adviseur Antwoordnummer 6522 8900 RW Leeuwarden Tel. (058) 244 68 38 Keuringsrapport Levensverzekering MEDISCH GEHEIM Naam kandidaat-verzekerde Kandidaat-verzekerde
Nadere informatieLet op! Alleen cotinine-test verrichten als de kandidaat-verzekerde zegt 24 maanden of langer niet te hebben gerookt.
Keuringsformulier versie april 2011 Welke keuring van toepassing is, moet vooraf zijn aangekruist door of namens Elips Life Huisartsenkeuring, met bloedonderzoek: cholesterol, HDL-cholesterol, glucose
Nadere informatie1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring. Polisnummer Naam verzekerde
gezondheidsverklaring Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Goudse Levensverzekeringen N.V. Goudse Schadeverzekeringen N.V. Goudse Verzekerd Sparen N.V. Postbus 9 2800 MA Gouda, Nederland Tel. (0182) 544 544 Gezondheidsverklaring Een toelichting op het doel en
Nadere informatieKeuringsformulier Verzekeringskeuringen
Keuringsformulier Verzekeringskeuringen Wilt u blz. 1 t/m 5 van dit formulier thuis vast invullen? Verz. Mij. Polisnr. Keurend arts: Kandidaat verzekerde: Achternaam Voorletters Adres Telefoon nr. Postcode
Nadere informatieKeuringsformulier. Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Polisnummer Naam intermediair Tussenpersoonnummer Plaats
Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Keuringsformulier Polisnummer Naam intermediair Tussenpersoonnummer Plaats Keuring verricht door Naam/stempel Telefoon Handtekening Getekend d.d. / / tijdstip Honorarium*
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Polisnummer / Contractnummer................ Naam intermediair................ Relatienummer................ Werkgever / Pensioenfonds................ Waarom dit formulier? Bij een
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is
Nadere informatieKeuringsformulier. Huisartsenkeuring Internistenkeuring Voor de bij deze keuring behorende bloedonderzoeken, zie paragraaf 4.
Levensverzekering Keuringsformulier Huisartsenkeuring Internistenkeuring Voor de bij deze keuring behorende bloedonderzoeken, zie paragraaf 4. Polisnummer Naam intermediair Agentnummer Plaats Keuring verricht
Nadere informatieDoor het aangevraagde risico is een huisartsenkeuring vereist. Er is bij deze keuring een bloedonderzoek nodig, conform het genoemde onder vraag 39.
Keuringsformulier levensverzekering Medisch geheim Intermediair :................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Nadere informatieHoeveel per dag? Vanaf welke leeftijd? Tot welke leeftijd? 2. Hoeveel glazen per dag? Vanaf welke leeftijd? Tot welke leeftijd? 3
Levensverzekeringen Keuringsrapport Geneeskundig rapport Naam keurend arts Legitimatie kandidaatverzekerde /tijd Gegevens kandidaatverzekerde Naam en voorletters Geboortedatum Adres Geslacht man vrouw
Nadere informatieMedisch acceptatieformulier
Medisch acceptatieformulier Waarom dit formulier? Bij een aanvraag voor een hypotheek- of krediet bescherming ontvangt u dit medisch acceptatieformulier in het geval u tenminste één van de vijf gezondheidsvragen
Nadere informatieTOELICHTING OP DOEL EN GEBRUIK. Bestemd voor degene die een keuring ondergaat
MEDISCHE KEURING TOELICHTING OP DOEL EN GEBRUIK Delta Lloyd Levensverzekering NV Bestemd voor degene die een keuring ondergaat Waarom een medische keuring Het doel van de medische keuring is de medisch
Nadere informatieDelta Lloyd Levensverzekering NV Postbus 1000 Medische keuring 1000 BA Amsterdam Toelichting op doel en gebruik. Waarom een medische keuring
Delta Lloyd Levensverzekering NV Postbus 1000 Medische keuring 1000 BA Amsterdam Toelichting op doel en gebruik Telefoon (020) 594 91 11 Telefax (020) 594 42 54 Bestemd voor degene die een keuring ondergaat
Nadere informatieAEGON Levensverzekering N.V. Tel. (058)
AEGON Levensverzekering N.V. Tel. (058) 244 68 38 MEDISCH GEHEIM AEGON Levensverzekering N.V. T.a.v. Medisch Adviseur Antwoordnummer 6522 8900 RW Leeuwarden Keuringsrapport Levensverzekering Naam kandidaat-verzekerde
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidserklaring Polisnummer Naam erzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanraag an een leens- of een arbeidsongeschiktheidserzekering ontangt u als erzekerde deze gezondheidserklaring. U ult op dit
Nadere informatiebbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb 2509 AV Den Haag Adres www.nn.nl
NnL Medisch advies Postbus 93604 Verzekeringsadviseur 2509 AV Den Haag Adres www.nn.nl Schadeverzekering Mij. N.V. Telefoon (070) 513 09 55 Fax (070) 513 05 71 Rekeningnummer Levensverzekering Mij. N.V.
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u later problemen voorkomen. Noem al uw gezondheidsklachten. Ook als u denkt dat deze niet
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)
Loyalis klantnummer Medisch nummer Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) De gezondheidsverklaring Hebt u voor een aanvulling op uw eigen inkomen gekozen?
Nadere informatieVerkorte gezondheidsverklaring
Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Verkorte gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Lees vóór het invullen de Toelichting bij de gezondheidsverklaring De volledig ingevulde en ondertekende gezondheidsverklaring
Nadere informatieTOELICHTING OP DOEL EN GEBRUIK. Bestemd voor degene die een keuring ondergaat
MEDISCHE KEURING TOELICHTING OP DOEL EN GEBRUIK Delta Lloyd Levensverzekering NV Bestemd voor degene die een keuring ondergaat Waarom een medische keuring Het doel van de medische keuring is de medisch
Nadere informatieAanvraag individuele WAO-Gat verzekering en WAO Aanvullende verzekering
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag individuele WAO-Gat verzekering en WAO Aanvullende verzekering A. Gegevens aanvrager
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Levensverzekering Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levensverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische
Nadere informatieKEURINGS- FORMULIER. Polisnummer Naam intermediair Tussenpersoonnummer Plaats. Keuring verricht door Naam/stempel Telefoon Handtekening
KEURINGS- FORMULIER Polisnummer Naam intermediair Tussenpersoonnummer Plaats Keuring verricht door Naam/stempel Telefoon Handtekening Getekend d.d. / / tijdstip Honorarium* Rekeningnummer (IBAN) * Max.
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Polisnummer Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult
Nadere informatieWIE BETAALT DE KOSTEN VAN DIT ONDERZOEK? Reaal betaalt de kosten van het onderzoek. De arts die het onderzoek uitvoert dient de nota in bij Reaal.
Postbus 274 1800 BH Alkmaar T 072-519 41 94 F 072-519 42 08 INTERNISTENKEURING Er is een verzekering aangevraagd bij Reaal. Deze verzekering keert bij uw overlijden een bedrag uit dat hoger is dan 500.000.
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Polisnummer / Contractnummer Naam/nummer intermediair......................... Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt
Nadere informatiebbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
NnL Medisch advies Postbus 93604 Verzekeringsadviseur 2509 AV Den Haag Adres www.nn.nl Schadeverzekering Mij. N.V. Telefoon (070) 513 09 55 Fax (070) 513 05 71 Rekeningnummer Levensverzekering Mij. N.V.
Nadere informatieLees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur
voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieAanvullend Medisch Onderzoek Zwitserleven OverlijdensRisicoVerzekering
Er is een verzekering aangevraagd bij. Deze verzekering keert bij uw overlijden een bedrag uit dat hoger is dan 500.000. Daarom vraagt u een verkorte gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder
Nadere informatie1. Gegevens van de te verzekeren persoon naam/voorletters (eerste naam voluit) man vrouw. postcode plaats. telefoon e-mail geboortedatum
Gezondheidsverklaring bij aanvraag van een arbeidsongeschiktheidsverzekering Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring.
Nadere informatie1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde
gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid
Nadere informatiePolisnummer Naam man vrouw (alleen eerste naam voluit) Adres
Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier
Nadere informatieAEGON Schadeverzekering N.V. Postbus 6 2501 AC Den Haag
AEGON Schadeverzekering N.V. Postbus 6 2501 AC Den Haag Naam verzekerde: Polisnummer: Gezondheidsverklaring (invullen bij keuze voor variant 2, 3 of 4) Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens-
Nadere informatieToelichting bij de gezondheidsverklaring
Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting vóór het invullen zorgvuldig en helemaal. Is u iets niet duidelijk? Neem dan contact op met de verzekeraar. Medische gegevens noodzakelijk
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair Gezondheidsverklaring waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt
Nadere informatieArbeidsongeschiktheidsverzekeringen gezondheidsverklaring verkort
OndernemersImpulz Individuele Arbeidsongeschiktheidsverzekeringen gezondheidsverklaring verkort te gebruiken binnen ondernemersimpulz bij zelfstandigverzekerd indien: rente < 35.000,- en verzekerde jonger
Nadere informatie1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde
gezondheidsverklaring voor een levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt
Nadere informatieToelichting bij de gezondheidsverklaring
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting zorgvuldig en helemaal
Nadere informatieLees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur
Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatiePolisnummer Naam man vrouw (alleen eerste naam voluit) Adres
Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Gezondheidsverklaring verzekerde Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieAEGON Schadeverzekering N.V. Postbus AC Den Haag
AEGON Schadeverzekering N.V. Postbus 6 2501 AC Den Haag Naam verzekerde: Polisnummer: GEZONDHEIDSVERKLARING WAAROM DIT FORMULIER? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring verzekerde Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Avéro Achmea 3811 LP Amersfoort www.averoachmea.nl Van Asch van Wijckstraat 55 Nederland Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Nadere informatieAllianz Nederland Levensverzekering N.V. Gezondheidsverklaring
Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Gezondheidsverklaring 1 Gezondheidsverklaring verzekerde Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieVerkorte gezondheidsverklaring
Verkorte gezondheidsverklaring Polisnummer Levensverzekering Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levensverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Medische beoordeling Verzekeruzelf.nl streeft naar een volledig geautomatiseerde afhandeling. In sommige gevallen is dat helaas nog niet mogelijk. Dat wil alleen maar zeggen dat we
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een arbeidsongeschiktheidsverzekering (Ziekteverzuimverzekering voor de Ondernemer) ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier
Nadere informatieGezondheidsverklaring Levensverzekering
OHRA en N.V., Postbus 40000, 6803 GA Arnhem, Rijksweg West 2, - www.ohra.nl - Tel. 026 400 98 82 - KvK 09049625 Gezondheidsverklaring Polisnummer Naam verzekerde Geboortedatum Waarom dit formulier? Bij
Nadere informatieNaam: man vrouw. Leeftijd Gezondheid Op leeftijd Doodsoorzaak
MEDISCHE KEURING Vragenformulier 1 Verzekerde Naam: man vrouw Voorletter(s): Adres: Postcode en woonplaats: alleenstaand ongehuwd samenwonend gehuwd geregistreerd partner Geoortedatum: Sofinummer: Beroep
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Polisnummer / Contractnummer Naam/nummer intermediair......................... Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt
Nadere informatiegezondheidsverklaring
Expat Pakket gezondheidsverklaring intermediair intermediairnummer 770569(feb2011)a adresgegevens intermediair (of stempel) Expat Pakket gezondheidsverklaring waarom dit formulier? Bij een aanvraag van
Nadere informatieintermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair
Gezondheidsverklaring intermediair intermediairnummer 012 3157(0608)a adresgegevens intermediair Gezondheidsverklaring waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieLevensverzekering. intermediair intermediairnummer. adresgegevens intermediair
Gezondheidsverklaring Levensverzekering intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair Gezondheidsverklaring waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levensverzekering ontvangt u als
Nadere informatieGezondheidsverklaring BLG Overlijdensrisicoverzekering
Uitgebreide gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levensverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Loyalis klantnummer Medisch nummer Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt
Nadere informatieWie wordt verzekerde? Polisnummer. Waaruit bestaan uw beroepswerkzaamheden? Hoeveel uren werkt u gewoonlijk per week? De werkzaamheden bestaan uit:
Levensverzekeringen Keuringsrapport Geskundig rapport Naam keurend arts Legitimatie kandidaat-verzekerde Datum/tijd Algemene gegevens Wie wordt verzekerde? Naam Polisnummer Voornaam, voorletters (alleen
Nadere informatieCarrière Stop Polis. Gezondheidsverklaring
Carrière Stop Polis Gezondheidsverklaring Offertenummer: Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting zorgvuldig en helemaal. Is u iets niet duidelijk? Neem contact op met uw assurantieadviseur.
Nadere informatieOverlijdensrisicoverzekering
Overlijdensrisicoverzekering De vragen van onze gezondheidsverklaring Bij het afsluiten van onze Overlijdensrisicoverzekering, vult de verzekerde op internet een gezondheidsverklaring in. Wij keren uit
Nadere informatiePostadres Postbus CP s-gravenhage T (070) Inschrijving Handelsregister K.v.K AFM-register
gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u
Nadere informatieWaarom dit formulier? Invullen van de vragen. 1 Algemene gegevens. 2 Persoonlijke gezondheidsgegevens. Polisnummer
uitgebreide GEZONDHEIDSVERKLARING Polisnummer Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring.
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Betreft Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier Individuele Arbeidsongeschiktheidsverzekering Individuele WGA-Gatverzekering Individuele WIA-Aanvullingsverzekering Individuele
Nadere informatieGEZONDHEIDSVERKLARING (4.7.3.2) TAF PERSONAL OVERLIJDENSRISICOVERZEKERING
GEGEVENS TUSSENPERSOON Tussenpersoon nummer: 186005 Naam: Frank Rutten Financiële Planning Adres: Emmasingel 31113 Postcode / woonplaats: 5611AZ Eindhoven Telefoon: 040-2800793 GEGEVENS VERZEKERINGNEMER
Nadere informatieAEGON Levensverzekering N.V. / AEGON NabestaandenZorg N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden
GEZONDHEIDSVERKLARING AEGON Levensverzekering N.V. / AEGON NabestaandenZorg N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden Assurantieadviseur Naam : TP nr. : Tel. nr.: WAAROM DIT FORMULIER? Bij een aanvraag van
Nadere informatieAEGON Levensverzekering N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden. Naam : man vrouw Voornamen : Adres : Postcode/Woonplaats : Geboortedatum :
AEGON Levensverzekering N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden Assurantieadviseur Naam : Assurantiekantoor Meinderink TP nr. : 134627 GEZONDHEIDSVERKLARING WAAROM DIT FORMULIER? Bij een aanvraag van een
Nadere informatieAllianz Nederland Levensverzekering N.V. Gezondheidsverklaring Allianz DGA Pakket
Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Gezondheidsverklaring Allianz DGA Pakket 1 Gezondheidsverklaring verzekerde Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of
Nadere informatieGezondheidsverklaring Levensverzekeringen
Gezondheidsverklaring U vraagt een levensverzekering aan. Daarbij hoort ook het afgeven van een gezondheidsverklaring. U vult uw gezondheidsverklaring in dit formulier in. Vraagt u de verzekering voor
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Uitgave april 2015 Voor een arbeids ongeschiktheidsverzekering levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer en Bedrijfsnaam Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring
Nadere informatieGezondheidsverklaring TAF LEVEN Personal overlijdensrisicoverzekering
Gezondheidsverklaring TAF LEVEN Personal overlijdensrisicoverzekering Gegevens tussenpersoon Tussenpersoon nummer: 162665 Naam: Financieel Adviescentrum Nederland FACN Adres: Antwoordnummer 897 Postcode
Nadere informatie