ZORGTHERMOMETER. Herfstnummer 2005 A CTUELE INFORMATIE VOOR ZORGVERZEKERAARS

Transcriptie

1 ZORGTHERMOMETER Herfstnummer 2005 A CTUELE INFORMATIE VOOR ZORGVERZEKERAARS

2 Vektis Vektis is het informatiecentrum voor de zorgverzekeringsbranche en richt zich zowel op de branche als op individuele verzekeraars. Het levert producten en diensten op het terrein van ICT, standaarden en statistiek & actuariaat. Vektis is een relatief jong bedrijf met professionals die kennis hebben van de zorg en zorgverzekeringen, expertise op het gebied van statistiek, onderzoek, informatieanalyse, standaardisatie en ICT. Onze informatiediensten ondersteunen zowel het belang van de branche in zijn geheel als het belang van de zorgverzekeraars. Voor meer informatie, kijk op

3 Voorwoord Deze uitgave van de Zorgthermometer verschijnt in een periode waarin het systeem van de Nederlandse gezondheidszorg volop in beweging is. Op Prinsjesdag zijn de laatste (?) bijzonderheden van de regelingen rondom de per 1 januari a.s. in te voeren nieuwe Zorgverzekeringswet bekend geworden. Met een aantal slagen om de arm en vertrekkend vanuit een aantal aannames kunnen nu diverse inkomensplaatjes worden geschetst. Het is inmiddels een traditioneel ritueel dat zich altijd in deze tijd van het jaar rondom de begrotingsplannen van de regering afspeelt. De premies voor zorgverzekeringen worden niet alleen opgebracht door werknemers, maar ook door werkgevers. Daarom is het zinvol ook eens te kijken welke effecten de nieuwe Zorgverzekeringswet heeft voor verschillende typen werkgevers. De verschillen in af te dragen premies tussen het huidige en het nieuwe systeem kunnen soms best groot zijn. In deze Zorgthermometer wordt een aantal effecten van de nieuwe wet vanuit de invalshoek van werkgevers nader belicht. Ook in deze uitgave aandacht voor het nieuwe Vektis-informatiesysteem over de kostenontwikkeling binnen de ziekenhuissector (IZiZ). De invoering van het Diagnose Behandeling Combinatie (DBC-)systeem binnen de ziekenhuissector heeft nogal wat voeten in aarde gehad. Vooral de administratieve rompslomp vanwege het grote aantal DBC s en de zogenaamde spooknota s hebben in de pers wat aandacht gekregen. Opvallend was daarbij overigens de volstrekt onderbelichte rol van de medische beroepsgroep waar het ging om de definiëring van de diverse DBC s en het aantal te onderscheiden DBC s. Hoewel de overheid vaak terecht verwijten krijgt over de omvang en complexiteit van de regelgeving, wordt nu wel erg gemakkelijk met de vinger gewezen. Langzamerhand verschijnen in de pers ook berichten over de werking van het DBC-systeem in termen van marktwerking. De prijsverschillen tussen de onderhandelbare DBC s bij de verschillende ziekenhuizen worden langzamerhand duidelijk. Het is nog te vroeg om de effecten daarvan op de kostenontwikkeling van de ziekenhuiszorg in kaart te brengen. Volgend jaar zal Vektis die cijfers zeker gaan publiceren. In deze uitgave van de Zorgthermometer wordt ten slotte ook aandacht geschonken aan het door Vektis ontwikkelde systeem voor informatieverzameling over de kosten van de AWBZ: AIS. De AWBZ is een deelsysteem van onze gezondheidszorg waar de kostenontwikkeling de laatste jaren enorm is geweest. De aandacht die hieraan is besteed in de media in vergelijking met die voor de curatieve sector is relatief beperkt en niet in evenwicht met het kostenbeslag. Een betere en meer volledige informatieverzameling kan het beeld van de kostenontwikkeling in de gezondheidszorg meer nuanceren. AIS (AWBZ Informatie Systeem) kan in deze een belangrijke rol gaan vervullen. Dr. W.C. (Peter) Weeda Directeur Vektis BV H E R F S T N U M M E R

4 Inhoudsopgave Voorwoord 1 Consequenties van de Zorgverzekeringswet voor werkgevers 3 Ziekenfondsverzekerden 3 Particulier verzekerden 3 Toelichting op de tabel 4 Conclusie 4 Een blik op de DBC-declaraties 5 Niet alle declaraties in DBC-vorm 5 DBC s per patiënt 5 Doorlooptijd DBC s 5 Omvang B-segment 6 Besparingspotentieel Farmacie 7 Conclusie 9 Ontwikkeling ziekenfondskosten per verzekerde in Conclusie 11 Een nieuw informatiesysteem voor de AWBZ 12 Wat is AIS? 12 Toegevoegde waarde 12 Informatievoorziening 12 Stand van zaken 12 Ziekenfonds of particulier? Z O R G T H E R M O M E T E R

5 Consequenties van de Zorgverzekeringswet voor werkgevers De Eerste Kamer heeft ingestemd met de komst van een nieuw zorgverzekeringsstelsel per 1 januari Alle betrokken partijen zijn druk bezig zich voor te bereiden en zich een beeld te vormen van de effecten van de nieuwe wet. Bij het ter perse gaan van deze Zorgthermometer waren nog niet alle details door het kabinet ingevuld en werd er nog druk gerekend aan koopkrachteffecten en de lastenverschuivingen van de verschillende scenario s. Voor dit artikel is gebruik gemaakt van de cijfers die uit dit proces naar buiten sijpelden (tot eind september 2005). Op onderdelen kan de uiteindelijke uitvoering dus nog afwijken van de becijferingen in dit artikel. Analyses laten echter wel al zien dat de effecten voor de werkgevers in grote lijnen duidelijk zijn. De analyses van een aantal verschillende uitgangssituaties van bedrijven laten zien dat er zowel bedrijven zijn die meer als minder gaan betalen bij de introductie van de Zorgverzekeringswet. In dit artikel wordt een beeld geschetst van wat er gaat veranderen voor werkgevers na 1 januari 2006 wanneer het zorgstelsel op een andere manier wordt gefinancierd en het verschil tussen ziekenfonds- en particulier verzekerden vervalt. Wat zijn eigenlijk factoren die ertoe kunnen leiden dat een werkgever erop voor- of achteruit gaat? Ziekenfondsverzekerden Voor werknemers die via het ziekenfonds zijn verzekerd, betaalt de werkgever in het huidige stelsel een werkgeversdeel. Dit werkgeversdeel bedraagt 6,75% over het inkomen van de werknemer. Het maximum premiejaarloon is nu In het nieuwe stelsel draagt de werkgever voor elke werknemer een werkgeversdeel bij; volgens de laatste berichten 6,5%. Het maximum premiejaarloon wordt iets hoger dan nu in de Ziekenfondswet (ZFW), namelijk Maximaal kan dit bedrag uitkomen op (6,5% x ). De werkgevers met alleen werknemers in dienst die via het ziekenfonds verzekerd zijn, krijgen zo een klein financieel voordeel. Daarnaast wordt de WW (WerkloosheidsWet)-premie voor de werkgever verlaagd. Voor de berekeningen is uitgegaan van een verlaging van de WW-premie met 1,15%. Particulier verzekerden Voor particulier verzekerden bestaat in het oude stelsel alleen een nominale premie. Werkgevers kunnen hun particulier verzekerde werknemers hiervoor een bijdrage betalen. Dit is geen verplichting en dus varieert de hoogte van de tegemoetkoming. In hoeverre de vergoeding dekkend is voor de te betalen premie is onder andere afhankelijk van de poliskeuze die de verzekerde maakt. Voor de berekeningen is uitgegaan van in de praktijk gebruikelijke bijdragen. Ook is rekening gehouden met een verlaging van de WW-premie voor de werkgever van 1,15%. Over de werkgeversbijdrage wordt belasting geheven. In plaats van deze vrijwillige nominale vergoeding komt in het nieuwe stelsel een verplichte compensatie van de inkomensafhankelijke premie die de werkgever moet betalen (volgens de laatste berichten 6,5%). Ook deze bijdrage is fiscaal belast zodat de werknemer niet volledig wordt gecompenseerd. Om een indruk te geven van de veranderingen zijn analyses gemaakt voor verschillende bedrijfssituaties, waarbij steeds de situatie per 1 januari 2006 is afgezet tegen de huidige situatie. Bij de analyses is uitgegaan van middelgrote bedrijven ( werknemers). Er komen in dit artikel de volgende uitgangsposities aan de orde: DH E CR FE SM TB NE UR M 2M0 E0R

6 1. Bedrijf met overwegend ziekenfondsverzekerden (hierbij is uitgegaan van een situatie waar het personeel overwegend ziekenfondsverzekerd is (+/- 85%), een situatie die in het midden- en kleinbedrijf het meest frequent voorkomt.) 2. Bedrijf met overwegend particulier verzekerden (hierbij is uitgegaan van een situatie waar het personeel voor een relatief groot deel particulier verzekerd is (+/- 70%)), die nu: Wel een bijdrage aan hun werknemers geven als tegemoetkoming voor de ziektekostenverzekering Geen bijdrage aan hun werknemers geven als tegemoetkoming voor de ziektekostenverzekering Effect per werknemer in 2005 in 2006 gemiddeld ziekenfondsverzekerd particulier verzekerd Ziekenfondsbedrijf zonder bijdrage Ziekenfondsbedrijf met bijdrage Particulier bedrijf zonder bijdrage Particulier bedrijf met bijdrage Tabel 1 Effect Zorgverzekeringswet (ZVW) voor werkgever, in euro s (bron: Vektis) Toelichting op de tabel Een positief bedrag in het effect betekent dat de werkgever in 2006 in vergelijking met 2005 geld overhoudt. Een bedrijf dat overwegend particulier verzekerden in dienst heeft en tot nu toe geen tegemoetkoming geeft aan de werknemers, gaat er gemiddeld (per werknemer) zo n op achteruit, terwijl een bedrijf dat veelal ziekenfondsverzekerden in dienst heeft er licht op vooruit gaat ( 127). Conclusie Uit de analyses wordt duidelijk dat met name de bedrijven die tot dusver aan hun particulier verzekerde werknemers geen bijdrage betaalden volgend jaar extra kosten zullen gaan maken. Alle overige organisaties gaan er volgend jaar per werknemer op vooruit, variërend van enkele tientallen euro s per medewerker per jaar voor een organisatie met relatief veel ziekenfondsverzekerden tot enkele honderden euro s per medewerker per jaar voor een bedrijf met relatief veel particulier verzekerden. De uitkomsten kunnen worden verfijnd door ook nog rekening te houden met bijvoorbeeld het huidig aantal meeverzekerden per polis, het deel uitmaken van een collectiviteit of de huidige bijdrage exacter te bepalen (aanname is nu dat gemiddeld circa 50% van de tegemoetkoming door bedrijven aan particulier verzekerden wordt gegeven). drs. M. (Marieke) Smit en ir. P.H.J. (Piet) Willekens 4 Z O R G T H E R M O M E T E R

7 Een blik op de DBC-declaraties Vektis verzamelt vanaf 2005 de declaraties over ziekenhuiszorg (inclusief specialistische hulp) in het Informatiesysteem Ziekenhuiszorg (IZiZ). IZiZ bevat detailgegevens van elke declaratie, waardoor het mogelijk wordt de invoering van de Diagnose Behandeling Combinaties (DBC s) te monitoren. De declaratiestroom vanuit de ziekenhuizen kwam na de start met de DBC-systematiek moeizaam op gang. Op dit moment kunnen alle ziekenhuizen DBC s declareren. In het verlengde hiervan is ook de gegevensstroom richting IZiZ op gang gekomen. Uiteraard zijn er bij de cijfers in IZiZ nog vele kanttekeningen te plaatsen en het gaat in het hier geschetste beeld dan ook slechts om een eerste indruk. Het beeld dat in dit artikel wordt geschetst, is gebaseerd op een verzekerdenbestand met 3,5 miljoen verzekerden, waarvan declaraties van de ziekenhuiszorg en overige DBC-instellingen uit het eerste halfjaar van 2005 beschikbaar zijn. Gezien de achterstanden in de verwerking mag niet worden geconcludeerd dat de beschikbare cijfers een compleet beeld van het eerste halfjaar laten zien. De mate waarin bepaalde maanden in het bestand zijn uitgedeclareerd is per ziekenhuis wisselend. Ook hebben sommige zorgverzekeraars nog geen compleet halfjaar aangeleverd. Eveneens zijn er nog DBC s die in 2004 zijn geopend, maar momenteel nog niet zijn gesloten en gedeclareerd. Niet alle declaraties in DBC-vorm Eén van de eerste zaken die opvalt in de in IZiZ geregistreerde declaraties is dat niet alle declaraties van ziekenhuizen in de vorm van DBC s worden aangeboden. Een deel van de declaraties vindt nog in de oude vorm plaats, namelijk via de tarieven voor nevenverrichtingen. Hierbij gaat het in het A-segment (dit zijn de niet-onderhandelbare DBC s) om een beperkt aantal bijzondere zorgtrajecten, zoals de zorg aan een gezonde moeder/zuigeling. In het B-segment valt bijvoorbeeld te denken aan de klassenverpleging. Daarnaast bestaan er naast de reguliere DBC s de overloop-dbc s. De overloop-dbc's zijn DBC s waarvan de oorsprong in 2004 ligt maar die pas in 2005 zijn afgesloten. Voor de kosten die al in 2004 zijn gemaakt wordt in 2005 gecorrigeerd in de vorm van een correctie-dbc. Naast DBC s komen er in de bestanden ook declaraties voor van Overige Verrichtingen en Producten (OVP s). Bij de OVP's valt te denken aan producten die door een bepaald poortspecialisme aan een ander poortspecialisme worden geleverd, alsmede producten die op verzoek van de eerste lijn worden uitgevoerd. In het eerste geval vallen de OVP s onder een DBC en worden niet afzonderlijk gedeclareerd. Is het OVP op verzoek van de eerste lijn uitgevoerd dan mag het wel afzonderlijk in rekening worden gebracht. In de eerste drie maanden van 2005 lukte het veel ziekenhuizen nog niet om DBC s te declareren. De declaraties uit deze maanden bevatten nog relatief veel nevenverrichtingen en OVP s, en nog nauwelijks echte DBC s. Tevens lijkt het erop dat interferentie tussen declaraties, die nog in de vorm van nevenverrichtingen worden gedeclareerd, en de OVP's heeft plaatsgevonden. DBC s per patiënt In het beschikbare bestand is gemiddeld 1,4 DBC s per patiënt over 2005 gedeclareerd. Aangezien het slechts om declaraties over de eerste maanden van 2005 gaat, zal het aantal DBC s per patiënt nog oplopen naarmate 2005 verder wordt uitgedeclareerd. Voor de interpretatie van het cijfer is het van belang dat het beschikbare bestand inclusief de chronische DBC s is. Bij verscheidene DBC s die bij chronische patiënten voorkomen, wordt per maand gedeclareerd, waardoor het gemiddelde extra oploopt. Doorlooptijd DBC s De doorlooptijd van de DBC s verschilt sterk. Aangezien het bestand slechts enkele maanden bestrijkt, zijn de langlopende DBC s (maximaal één jaar) nog niet in het bestand opgenomen. Bij klinische genetica is de gemiddelde doorlooptijd van de gedeclareerde DBC s met 33 dagen het H E R F S T N U M M E R

8 langst en bij radiologie met 4 dagen het kortst. De OVP s blijken vaak een doorlooptijd van één dag te hebben. De overloop-dbc s hebben gemiddeld een zeer lange doorlooptijd (enkele honderden dagen) en zijn niet in de hierboven genoemde gemiddelde doorlooptijden opgenomen. In figuur 1 is voor 2005 de gemiddelde doorlooptijd voor DBC s (exclusief OVP s) in dagen, naar poortspecialisme weergegeven Klinische genetica Anesthesiologie Allergologie Reumatologie Urologie Neurochirurgie Radiotherapie Keel-, neus- en oorheelkunde Geriatrie Dermatologie Gastro-enterologie Neurologie Plastische chirurgie Orthopedie Cardio-pulmonale chirurgie Verloskunde en gynaecologie Longziekten Inwendige geneeskunde Cardiologie Heelkunde (voorheen: Chirurgie) Kindergeneeskunde Oogheelkunde Psychiatrie Radiologie Figuur 1 De gemiddelde doorlooptijd voor DBC s (exclusief OVP s) in dagen naar poortspecialisme, 2005 (bron: Vektis) Omvang B-segment Volgens de oorspronkelijke opzet zou zo n 10% van de DBC-schade in het B-segment moeten vallen. De omvang van de declaraties in het B-segment is in de tot dusver in IZiZ verwerkte DBC s nog relatief gering. Het totaal van de in IZiZ verwerkte declaraties in het B-segment is goed voor 4% van de totale kosten. Bij oogheelkunde zijn de in het B-segment gedeclareerde kosten het hoogst (26%). Voor een aantal specialismen (onder andere cardiologie en allergologie) zijn geen kosten in het B-segment gedeclareerd. Wanneer er in de toekomst meer declaratiegegevens worden aangeleverd en de gegevensverzameling completer wordt, kan IZiZ op allerlei gebieden meer inzicht verschaffen. ir. P.H.J. (Piet) Willekens en drs. N.H. (Niels) Hoeksema 86 Z O R G T H E R M O M E T E R

9 Besparingspotentieel Farmacie Kostenbesparingen op het gebied van farmacie zijn op verschillende manieren te behalen. Eén van de gebieden waarop besparing mogelijk is, is het afleveren van een middel met de laagste prijs, binnen díe clusters van geneesmiddelen waar substitutie mogelijk is. Substitutiemogelijkheden De prijzen van geneesmiddelen worden vastgesteld door de fabrikanten. Zolang er op de werkzame stof van een geneesmiddel nog een lopend patent zit (specialités), mogen er geen producten met dezelfde werkzame stof op de markt worden gebracht. Er is dus geen concurrentie mogelijk. De Minister van VWS stelt hiervoor wel een maximumprijs vast. Als het patent is afgelopen, komen er veelal vergelijkbare alternatieven met dezelfde werkzame stof (generieken) op de markt zodat substitutiemogelijkheden ontstaan. De prijs van generieke middelen ligt in het algemeen ruim onder de prijs van het specialité. Dit is mede een gevolg van het farmacieconvenant 1 waarin fabrikanten van generieke middelen hebben afgesproken een gemiddelde prijsverlaging van 40% door te voeren. Artsen schrijven meestal voor op het niveau van werkzame stof. In een enkel geval zal de voorschrijver op het recept een specifiek artikel vermelden. De apotheker heeft daarna meestal de keus tussen verschillende artikelen. Apothekers moeten een afweging maken tussen de kwaliteit van de zorgverlening en de prijs. Bij middelen met dezelfde werkzame stof is er weinig kwaliteitsverschil. Gegeven de voorschriften en prijzen van middelen is het dus mogelijk om de kosten van de farmacotherapie zo laag mogelijk te houden door het goedkoopste middel af te leveren. Op voorschrijfniveau (PRK-niveau) is bekeken welk middel het goedkoopste is. Binnen één PRK-cluster vallen middelen met dezelfde werkzame stof, dosering en toedieningsvorm. Dit betekent dat binnen een PRK-cluster middelen onderling gesubstitueerd kunnen worden. Als er een duurder middel dan het goedkoopste binnen zo n cluster is afgeleverd, had er geld bespaard kunnen worden. Het verschil tussen de werkelijke kosten en de kosten wanneer middelen tegen de laagste prijs binnen hetzelfde cluster Laagste Clusterprijs (LCP) - zouden zijn afgeleverd, noemen we het besparingspotentieel. Besparingspotentieel Het besparingspotentieel is een graadmeter voor de prestaties van apothekers, voorschrijvers en ook zorgverzekeraars. Hierbij wordt binnen een cluster van middelen de laagste prijs per eenheid bepaald. Vervolgens wordt berekend wat de kosten binnen dit cluster zouden zijn geweest, als álle middelen tegen deze laagste clusterprijs zouden zijn afgeleverd. Deze worden afgezet tegen de werkelijke kosten binnen dit cluster. Bij deze methode spelen achtergrondkenmerken als leeftijd, geslacht, regio en zelfs de gezondheid van de populatie nauwelijks een rol. Er moet wel rekening gehouden worden met de omvang van (de steekproef van) het onderzoek. Een besparingspotentieel van 50% zegt niets als het maar enkele afleveringen betreft. 1 Vanaf februari 2004 hebben diverse partijen (Ministerie van VWS, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), KNMP (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie) en de Bogin (Bond van de Generieke Geneesmiddelenindustrie Nederland)) een convenant gesloten om door middel van prijsverlaging en substitutie tot lagere geneesmiddelenkosten te komen. Vanaf 2005 heeft nog een andere partij zich bij het convenant aangesloten: Nefarma (Nederlandse Vereniging van de Research-georiënteerde Farmaceutische Industrie). DH E CR FE SM TB NE UR M 2M0 E0R

10 Tabel 2 geeft op het één na hoogste niveau weer wat de potentiële besparingen waren voor ziekenfondsen in Op middelen voor het hart- en vaatstelsel valt in euro s het meest te besparen. Met 25 miljoen zit hier ruim 40% van het totale besparingspotentieel. Procentueel gezien zit er op middelen in de groepen dermatologica en het urogenitale setelsel en geslachtshormonen meer verschil tussen de werkelijke kosten (tegen apothekersinkoopprijs, exclusief BTW) en de kosten tegen de laagste clusterprijs, voor middelen die binnen de WTG (Wet Tarieven Gezondheidszorg) vallen. In totaal zouden de ziekenfondsen over heel 2004 in totaal 61,1 miljoen hebben kunnen besparen, als alle geneesmiddelen tegen de laagste clusterprijs afgeleverd waren. Kosten in miljoen Besparingspotentieel ATC Omschrijving Werkelijk LCP In miljoen In % A MAAGDARMKANAAL EN METABOLISME 383,1 376,0 7,1 1,9 B BLOED EN BLOEDVORMENDE ORGANEN 90,1 88,4 1,6 1,8 C HARTVAATSTELSEL 519,1 494,0 25,0 5,1 D DERMATOLOGICA 48,4 45,7 2,7 5,8 G GESLACHTSHORMONEN 88,6 82,4 6,2 7,5 H SYSTEMISCHE HORMOONPREPARATEN, 49,2 49,0 0,2 0,3 EXCLUSIEF GESLACHTSHORMONEN J ANTIMICROBIELE MIDDELEN VOOR 126,8 123,2 3,5 2,9 SYSTEMISCH GEBRUIK L ONCOLYTICA EN IMMUNOMODULANTIA 193,1 192,6 0,5 0,3 M SKELETSPIERSTELSEL 114,8 112,6 2,2 2,0 N ZENUWSTELSEL 352,5 344,2 8,3 2,4 P ANTIPARASITICA, INSECTICIDEN EN 2,0 2,0 0,0 0,6 INSECTENWERENDE MIDDELEN R ADEMHALINGSSTELSEL 272,5 270,2 2,3 0,9 S ZINTUIGLIJKE ORGANEN 33,9 32,7 1,2 3,7 V DIVERSE MIDDELEN 7,9 7,8 0,1 1,3 Totaal 2.282, ,9 61,1 2,7 Tabel 2: Besparingspotentieel op anatomisch (ATC1-)niveau, ziekenfondsen, 2004 (bron: Vektis) Tabel 3 geeft de toptien weer van middelen met het grootste besparingspotentieel voor december 2004 (naar werkzame stof). Tamsulosine, een alfa-blokker, heeft voor deze maand het hoogste besparingspotentieel van bijna 0,5 miljoen. Het specialité Omnic is nog niet uit patent, maar via de parallelimport is er wel een goedkope variant voorhanden. Het middel wordt echter praktisch alleen maar via het normale inkoopkanaal, en de helft duurder, afgeleverd. Tamsulosine staat voornamelijk zo hoog omdat het een hoge procentuele besparing heeft, in tegenstelling tot stoffen als paroxetine en sumatriptan, die vanwege de omvang in de toptien terechtkomen. 8 Z O R G T H E R M O M E T E R

11 Kosten in duizend Besparingspotentieel Positie ATC Omschrijving Werkelijk LCP In duizend In % 1 G04CA02 Tamsulosine ,3 2 C10AA01 Simvastatine ,7 3 C10AA03 Pravastatine ,7 4 N06AB05 Paroxetine ,7 5 C08CA05 Nifedipine ,0 6 J02AC02 Itraconazol ,3 7 N03AX12 Gabapentine ,2 8 C09AA06 Quinapril/Quinaprilaat ,4 9 N02CC01 Sumatriptan ,2 10 C09AA02 Enalapril/Enalaprilaat ,6 Tabel 3 Toptien besparingspotentieel december 2004 op stofnaamniveau (bron: Vektis) Bij het besparingspotentieel moet wel een aantal kanttekeningen worden geplaatst. Allereerst is het onmogelijk om álle middelen binnen een cluster te substitueren naar het middel met de laagste prijs. Soms krijgt een patiënt toch een specifiek middel voorgeschreven, bijvoorbeeld omdat dit minder bijwerkingen heeft of om een andere kwalitatieve reden. Daarnaast zijn de middelen met de laagste prijs niet altijd voorradig en moeten apothekers ook van voorraden af van middelen die niet het laagst geprijsd zijn. In andere gevallen staat de (mondige) patiënt erop om een bepaald middel te krijgen en is hij niet altijd bereid om van middel te wisselen. Zorgverzekeraars en afleveraars maken met elkaar afspraken over de ruimte die hiervoor geboden wordt. Het besparingspotentieel geeft dus eerder een theoretisch maximum dan een werkelijk te realiseren kostenreductie weer. Een tweede kanttekening bij het besparingspotentieel is dat dit besparingspotentieel is gebaseerd op analyses die uitgaan van het PRK-niveau. Voor sommige middelen is er ook substitutie tussen PRK s mogelijk. Een voorbeeld hiervan is omeprazol, waarbij het specialité Losec Mups in een eigen PRK-cluster zit, terwijl het prima te vervangen is door de veel goedkopere (generieke) omeprazoltabletten. Dit zou het besparingspotentieel aanzienlijk verhogen. Conclusie Het besparingspotentieel is een goede graadmeter om de prestaties van apothekers te beoordelen. Verzekerden spelen veel minder een rol. Het besparingspotentieel dient als indicator om onderlinge verschillen in kaart te brengen. In dit artikel zijn de verschillen tussen groepen geneesmiddelen (ATC1, stofnaam) in kaart gebracht. Ook onderlinge verschillen tussen zorgverzekeraars, regio s en apothekers kunnen op deze manier in kaart worden gebracht. In een vervolgartikel in het Winternummer van de Zorgthermometer 2005 zal hier aandacht aan worden besteed. Als niet het middel met de laagste prijs wordt afgeleverd bij de patiënt kunnen daar vele redenen van verschillende aard aan ten grondslag liggen. Desalniettemin is met het besparingspotentieel inzichtelijk gemaakt op welke middelen er nog besparingen mogelijk zijn. Inspanningen van apothekers en zorgverzekeraars zouden kunnen leiden tot de realisatie van deze kostenbesparingen. drs. W.I.J. (Willem) de Boer en dr. A. (Anne) de Boo H E R F S T N U M M E R

12 Ontwikkeling ziekenfondskosten per verzekerde in 2005 Onlangs zijn de kosten in het kader van de Ziekenfondswet (ZFW) over de eerste twee kwartalen van 2005 geïnventariseerd. Deze cijfers zijn inmiddels aan de aanleverende zorgverzekeraars gecommuniceerd (via de zogenaamde versnelde terugkoppeling ) en er is een vergelijking gemaakt tussen hun kostenontwikkeling en de kostenontwikkeling van de gehele zorgverzekeringsmarkt. In dit artikel worden de totale zorgkosten over de eerste twee kwartalen 2005 vergeleken met de eerste twee kwartalen van Alle in het artikel genoemde cijfers zijn per ziekenfondsverzekerde op transactiebasis. Ze zijn gebaseerd op de cijfers die na een halfjaar ook aan het CVZ (College voor zorgverzekeringen) zijn gerapporteerd. Ieder ziekenfonds maakt hierbij per verstrekking een raming van de kosten, waarbij gebruik wordt gemaakt van de reeds gedeclareerde zorgkosten. De totale kostenstijging in 2005 per ziekenfondsverzekerde bedraagt 3,4%. Vorig jaar omstreeks deze tijd was de stijging 0,8%. Het percentage van 3,4% moet met de nodige voorzichtigheid worden bekeken. Dit jaar worden de kosten op het gebied van ziekenhuizen door de invoering van de DBC s (Diagnose Behandeling Combinaties) op een andere manier vastgesteld dan voorheen. Het merendeel van de kosten voor ziekenhuizen was na afloop van het tweede kwartaal nog niet gedeclareerd bij de zorgverzekeraars, waardoor de geraamde kostenontwikkeling nauwelijks op realisatiecijfers is gebaseerd. Daarnaast is gebleken dat deze inschatting gedaan is op totaalniveau en niet op de subniveaus die in de CVZ-staten worden onderscheiden. In tabel 3 zijn de kosten van de verschillende verstrekkingen weergegeven en de ontwikkeling van 2005 ten opzichte van Verstrekking Eerste twee Eerste twee Mutatie kwartalen 2004 kwartalen 2005 (%) ( ) ( ) Ziekenvervoer 18,64 16,75-10,1 Kraamzorg 10,64 9,71-8,7 Verloskundige hulp 4,51 4,33-4,0 Huisartsenhulp 52,64 52,36-0,5 Farmaceutische hulp 152,02 157,27 3,5 Medisch specialistische hulp door of 489,76 510,29 4,2 vanwege ziekenhuis 2 Hulpmiddelen 40,61 42,64 5,0 Tandheelkundige hulp 11,81 12,63 6,9 Paramedische hulp 12,57 14,00 11,4 Totaal 793,21 819,99 3,4 Tabel 3 Uitgaven Ziekenfondswet per verzekerde op transactiebasis eerste twee kwartalen 2004 en 2005 (bron: Vektis en CVZ) 2 Tot in 2004 zijn de verstrekkingen ziekenhuiszorg en specialistische hulp twee verschillende verstrekkingen geweest. Dit jaar zijn ze samengenomen onder de noemer medisch specialistische hulp door of vanwege ziekenhuis. Binnen deze nieuwe verstrekking is het, in verband met de komst van DBC s, voor veel zorgverzekeraars niet mogelijk een onderverdeling te maken naar bepaalde posten. 10 Z O R G T H E R M O M E T E R

13 Het beeld van de kostenontwikkeling is per verstrekking erg verschillend, hoewel de onderlinge verschillen vorig jaar groter waren. De kosten van ziekenvervoer zijn met zo n 10% naar beneden gegaan. Dit komt omdat vanaf 1 juni 2004 een belangrijke pakketbeperking is aangebracht: de kosten voor zittend ziekenvervoer worden grotendeels niet meer vergoed binnen het ziekenfondspakket. De cijfers uit de CVZ-staten laten dan ook zien, dat de kosten van vervoer per openbaar vervoer, taxi en eigen auto zijn gedaald. Ook de kosten voor kraamzorg zijn in 2005 gedaald. Enerzijds is het dalende geboortecijfer 3 hier de oorzaak van, anderzijds heeft het te maken met meer aandacht voor zorginkoop op het gebied van kraamzorg. Het dalende geboortecijfer heeft ook invloed op de verloskundige kosten. Deze zijn gedaald met 3,8%. De kosten voor huisartsenhulp zijn in totaal nagenoeg gelijk gebleven. Binnen de kosten voor huisartsenhulp is de post abonnementshonoraria voor huisartsen iets gestegen en de kosten voor apotheekhoudende huisartsen, bijzondere betalingen en avond-, nacht- en weekenddiensten iets gedaald. De kosten voor farmaceutische hulp laten een stijging zien met 3,5%. In 2004 was juist een teruggang te zien van circa 1%, onder andere als gevolg van het gesloten convenant tussen een aantal spelers in die markt. Vorig jaar stegen de kosten ziekenhuiszorg met 3,8% en de kosten voor specialistische hulp met 19,7%. Dit jaar wordt de gezamenlijke stijging van deze posten geschat op 4,2%. De stijging van de medisch specialistische hulp door of vanwege een ziekenhuis bevat een grote onzekerheidsmarge. De verstrekking hulpmiddelen heeft een aantal jaren een constante groei laten zien van ongeveer 10%. De toenemende vergrijzing was daar een reden voor. Dat speelt dit jaar nog steeds een rol, maar de stijging van kosten van hulpmiddelen is inmiddels gereduceerd tot ongeveer 5%. Meerdere zorgverzekeraars focussen op inkoop van hulpmiddelen. Het lijkt erop dat deze aandacht tot het gewenste resultaat leidt. De kostenstijging van 6,9% bij tandheelkundige hulp wordt grotendeels veroorzaakt doordat de kosten voor jeugdige verzekerden zijn gestegen. Paramedische hulp kent de grootste kostenstijging, namelijk 11,4%. Vorig jaar vond juist een daling van de kosten plaats, omdat het ziekenfondspakket werd versmald (wijziging in de vergoeding voor fysiotherapie en oefentherapie). De kostenstijging wordt waarschijnlijk veroorzaakt door de tariefstijgingen bij fysiotherapie en het feit dat dieetadvisering vanuit de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) is overgeheveld. Conclusie Vooralsnog kan worden geconcludeerd dat de forse kostenstijgingen uit het verleden zijn omgebogen. Het jaar 2004 liet een lichte kostenstijging zien (namelijk 0,8%) en ook in 2005 lijkt de stijging in vergelijking met het recente verleden gematigd uit te pakken (3,4%). Omdat het aandeel ziekenhuiskosten in de totale kosten zeer groot is, heeft de kostenontwikkeling van die verstrekking grote gevolgen voor de uiteindelijke kostenstijging in het kader van de Ziekenfondswet. In de raming van de ziekenhuiskosten schuilen nog grote onzekerheden. Wanneer er meer declaraties verwerkt zijn, komt daar meer uitsluitsel over. Vektis hoopt onder andere via de Zorgthermometer hier zo actueel mogelijke informatie over te kunnen blijven vermelden. drs. M. (Marieke) Smit 3 In 2004 werden kinderen geboren in Nederland; voor heel 2005 verwacht het CBS (Centraal Bureau voor de Statistiek) een geboorteaantal van circa H E R F S T N U M M E R

14 Een nieuw informatiesysteem voor de AWBZ Begin 2005 is Vektis in opdracht van ZN (Zorgverzekeraars Nederland) gestart met de verdere uitbouw van AIS; het AWBZ Informatie Systeem (daarvoor bekend als DWARS). In dit artikel wordt ingegaan op de mogelijkheden van het informatiesysteem. Daarnaast wordt stilgestaan bij de stand van zaken rond de ontwikkeling van AIS. Wat is AIS? In het informatiesysteem AIS worden per kwartaal de belangrijkste gegevens per indicatiebesluit opgenomen. Deze gegevens worden aangeleverd door de zorgkantoren en zijn gebaseerd op een specifieke berichtenstandaard, de AW315. In deze standaard wordt in detail beschreven wat er dient te worden aangeleverd en in welk formaat. In AIS worden AZR (AWBZ-brede ZorgRegistratie)-gegevens per indicatiebesluit vastgelegd betreffende de volgende onderwerpen: cliëntkenmerken indicatiebesluit omgeving functie beperking melding aanvang Toegevoegde waarde Met AIS komt er een informatiesysteem beschikbaar dat voorziet in de landelijke en regionale behoefte aan stuurinformatie binnen de AWBZ. Informatie kan worden gegenereerd op landelijk niveau, maar er kan ook op bijvoorbeeld regionaal niveau worden ingezoomd. Daarnaast vervult AIS een centrale rol bij de landelijke verzameling van AZR-gegevens. In principe leveren de zorgkantoren hun gegevens alleen aan Vektis aan (via AIS). Vanuit AIS vindt daarna doorlevering plaats naar derden zoals het CVZ (College voor zorgverzekeringen) of het Ministerie van VWS. Hiermee wordt voorkomen dat de zorgkantoren aan verschillende partijen op verschillende momenten gegevens moeten aanleveren. Informatievoorziening Met AIS beschikken de zorgkantoren en ZN over een schat aan gegevens betreffende de AWBZ. Naast rapportages die op landelijk niveau inzicht verschaffen zullen er ook rapportages worden gemaakt die het mogelijk maken dat een zorgkantoor zich kan spiegelen aan het landelijk beeld en een zelfgekozen referentiegroep. De periodieke terugkoppeling zal via het internet ter beschikking worden gesteld aan de zorgkantoren. Daarnaast is het mogelijk om ad-hocinformatievragen door Vektis te laten beantwoorden. In eerste instantie zal AIS starten met een beperkte terugkoppeling, die de komende jaren stap voor stap zal worden uitgebouwd. In een volgend nummer van de Zorgthermometer zal meer inhoudelijk worden ingegaan op de informatievoorziening vanuit AIS. Stand van zaken Begin juli van dit jaar hebben alle zorgkantoren het eerste periodebestand met AZR-gegevens geleverd aan Vektis. In totaal zijn ruim zes miljoen records aangeleverd die zijn verwerkt, uitgebreid gecontroleerd en vastgelegd in het AIS-datawarehouse. Alle zorgkantoren hebben binnen een paar weken na aanlevering een terugkoppeling van Vektis ontvangen van de kwaliteit van de aangeleverde gegevens. In overleg met de zorgkantoren (via de begeleidingscommissie AIS) wordt momenteel bekeken hoe de periodieke rapportage er uit zal gaan zien. Naar verwachting zal per 1 januari 2006 AIS volledig operationeel zijn, inclusief een eerste periodieke rapportage met (spiegel)informatie voor de zorgkantoren. M.G.N. (Marnix) Romp 12 Z O R G T H E R M O M E T E R

15 Ziekenfonds of particulier? Ziekenfonds of particulier?, dat is een veelgestelde vraag in de laatste maanden van Per 1 januari 2006 vervalt het onderscheid tussen ziekenfonds- en particulier verzekerden. In dit artikel kijken we terug op wat we achter ons laten. Meer specifiek wordt ingegaan op de spreiding van de ziekenfonds- en particuliere populatie over het land. Aan de hand van populatiecijfers over 2004 wordt aangegeven waar de meeste en waar de minste ziekenfondsverzekerden wonen. Of iemand een ziekenfonds- of particuliere verzekering heeft kan verschillende oorzaken hebben. Als eerste is er de loongrens. In deze zin zegt de verdeling van de ZFW-populatie iets over regionale inkomensverschillen, maar er is meer. De hoge arbeidsparticipatie van vrouwen leidt tot meer ziekenfondsverzekerden. Alle studenten hebben een particuliere verzekering, tenzij ze op grond van het feit dat ze een bijbaantje hebben verplicht via het ziekenfonds zijn verzekerd. Ook een hoog aantal uitkeringen (bijvoorbeeld de Wet op de arbeidsongeschiktheid (WAO)) leidt tot relatief meer ziekenfondsverzekerden. Wanneer we kijken naar de verhouding van ziekenfonds- en particulier verzekerden per provincie, dan zijn de cijfers op zich niet verrassend. Het aandeel van de ziekenfondsverzekerden is in het westen van het land het laagst. Utrecht is de provincie met relatief de meeste particulier verzekerden. In de noordelijke provincies zijn relatief veel mensen met een ziekenfondsverzekering. Tabel 4 geeft het aandeel ziekenfondsverzekerden per provincie weer. provincienaam % Utrecht 56 Zuid-Holland 59 Noord-Holland 60 Flevoland 62 Gelderland 63 Zeeland 64 Noord-Brabant 65 Groningen 65 Drenthe 66 Limburg 67 Overijssel 67 Friesland 68 Tabel 4 Percentage ziekenfondsverzekerden per provincie, 2004 (bron: Vektis) H E R F S T N U M M E R

16 In figuur 2 is de verdeling van de ziekenfondsverzekerden per gemeente weergegeven. Er zijn drie klassen te onderscheiden: 0 tot 60% ziekenfondsverzekerden per gemeente 60 tot 67% ziekenfondsverzekerden per gemeente 67 tot 100% ziekenfondsverzekerden per gemeente De klassen zijn zo gekozen dat het aantal gemeenten evenredig verdeeld is over deze drie klassen. 0 tot 60% 60 tot 67% 67 tot 100% Figuur 2 Percentage ziekenfondsverzekerden per gemeente, 2004 (bron: Vektis) 14 Z O R G T H E R M O M E T E R

17 Wordt verder ingezoomd, dan wordt duidelijk dat de rijkere gemeenten veel particulier verzekerden herbergen, terwijl gemeenten in economisch zwakkere regio s in verhouding veel ziekenfondsverzekerden binnen hun grenzen hebben. In tabel 5 is de topvijf van gemeenten met het hoogste en met het laagste percentage ziekenfondsverzekerden weergegeven. Topvijf van gemeenten met het laagste percentage ziekenfondsverzekerden Topvijf van gemeenten met het hoogste percentage ziekenfondsverzekerden Rozendaal 27% Stadskanaal 76% Bloemendaal 31% Eemsmond 76% Oegstgeest 34% Achtkarspelen 76% Wassenaar 35% Pekela 79% Laren 38% Reiderland 80% Tabel 5 Topvijf van gemeenten met het laagste en met het hoogste percentage ziekenfondsverzekerden, 2004 (bron: Vektis) De vijf grootste steden (qua inwoneraantal) blijken onderling behoorlijk te verschillen qua percentage ziekenfondsverzekerden. De percentages ziekenfondsverzekerden in deze steden zijn in tabel 6 weergegeven. vijf grootste steden % Utrecht 57 's-gravenhage 62 Eindhoven 64 Amsterdam 65 Rotterdam 68 Tabel 6 Percentage ziekenfondsverzekerden in de vijf grootste steden, 2004 (bron: Vektis) In 2006 vervalt het onderscheid tussen ziekenfonds- en particulier verzekerden. Toch zal dit huidige onderscheid nog in enkele opzichten belangrijk zijn. Verondersteld kan worden dat de gebieden met de meeste ziekenfondsverzekerden straks ook de gebieden zullen zijn waarin veel verzekerden een Zorgtoeslag ontvangen als compensatie voor de hoge premies. Daarnaast kan het inzichten leveren voor zorgverzekeraars waar zij de komende tijd hun inspanningen op richten: op voormalig ziekenfonds- of particulier verzekerden? drs. Ph.J. (Philip) Mokveld H E R F S T N U M M E R

18 Alle veranderingen op een rijtje Er gaat heel wat veranderen in In de eerste plaats zijn er de ingrijpende wijzigingen die de nieuwe Zorgverzekeringswet met zich meebrengt. Daarnaast vraagt nog een aantal andere ontwikkelingen de aandacht. Zo is er bijvoorbeeld de introductie van het Burger Service Nummer per 1 januari 2006, de overheveling van de GGZ naar de Zorgverzekeringswet in 2006 en staan er diverse aanpassingen in de systematiek van de DBC s op stapel. Door alle wijzigingen verandert de dienstverlening van Vektis aan de Zorgverzekeraars. Vektis streeft er naar de overgang naar de nieuwe werkwijze zo soepel mogelijk te laten verlopen. Waar wij de zorgverzekeraars in dit proces met raad en daad bij kunnen staan zullen wij dit doen. In dit kader bieden wij u een integraal overzicht van alle wijzigingen in de producten en diensten van Vektis die voor u van belang kunnen zijn. U kunt dit overzicht raadplegen op onze website 16 Z O R G T H E R M O M E T E R

19 Colofon Redactie Saskia Cuijpers, Niels Hoeksema en Marieke Smit Medewerkers aan dit nummer Marc Aaldijk, Arjan van Benthem, Robert de Bie, Willem de Boer, Anne de Boo, Erwin Eisinger, Judith van Erkelens, Michel Gerritsma, Kees Huijsmans, Hazel Hull, Hanneke van Kooten, Philip Mokveld, Sander Neijmeijer, Sandra van Noorloos, Kees Oosterlee, Joost Parren, Marnix Romp, Ilja Smits, Katya Stoimenova, Tijmen van Til, Piet Willekens en Rachid Ben Yerrou. Redactie-adres Postbus AS ZEIST tel: fax: internet: Druk & Ontwerp VDA-groep Abonnementen Vektis B.V. t.a.v. mevrouw S. van Noorloos Postbus AS ZEIST tel: fax: Het gebruik van de inhoud van deze Zorgthermometer is onder bronvermelding toegestaan. Disclaimer Ofschoon uiterste zorg is besteed aan kwaliteit en geldigheid van de gegevens, aanvaardt Vektis geen aansprakelijkheden voor de gevolgen van eventuele onjuistheden. Soms komt het totaal van een kolom in een tabel niet exact overeen met de optelling van de in de kolom vermelde bedragen. Dit wordt veroorzaakt door afrondingen van de bedragen.

20 Vektis BV Postbus AS ZEIST T F