ALTRUA 40 Multiprogrammeerbare pacemakers

Transcriptie

1 SYSTEEMGIDS ALTRUA 40 Multiprogrammeerbare pacemakers S401, S403, S404

2

3 OVER DEZE HANDLEIDING Boston Scientific Corporation verwierf Guidant Corporation in april Tijdens onze overgangsperiode kunt u mogelijk zowel de naam Boston Scientific als de naam Guidant op product- en patiëntenmateriaal terugvinden. Tijdens deze overgangsperiode zullen we artsen en hun patiënten blijven voorzien van technologisch geavanceerde en hoogwaardige medische apparaten en therapieën. Deze Systeemgids voor pacemakers kan gebruikt worden met alle ALTRUA 40 stimulatiesystemen. Deze pacemakers worden gebruikt met de CONSULT-softwareapplicatie model 2892 en het ZOOM LATITUDE programmeersysteem, waar de Programmer/Recorder/Monitor (PRM) model 3120 deel van uitmaakt. Raadpleeg de Bedieningshandleiding van de PRM voor de volledige instructies. Afspraken in deze handleiding In de gehele handleiding wordt gebruik gemaakt van de volgende tekstconventies: PRM-TOETSEN De namen van de PRM-toetsen worden in hoofdletters weergegeven (bv. PROGRAMMEREN, OPVRAGEN). Schermtekst Wanneer er in de handleiding wordt verwezen naar tekst die op het PRM-scherm verschijnt, krijgt deze tekst een hoofdletter voor de eerste letter van elk woord. 1., 2., 3. Genummerde lijsten geven een reeks instructies aan die in de gegeven volgorde opgevolgd moet worden. Een opsomming van onderwerpen in een lijst of een reeks zonder vaste volgorde worden voorafgegaan door opsommingtekens. In de kantlijn verschijnt een pacemakerprofiel als de functie in kwestie alleen van toepassing is op een specifiek type pacemaker (bv. DR). Als de functie van toepassing is op alle modellen, verschijnt er geen profiel.

4 Deze handleiding gebruikt twee grafische voorstellingen om de lezer te helpen bij het terugvinden van de functies op de PRM. Bij de voorstelling van elk PRM-scherm geeft een weergave van de PRM-werkbalk met hulpprogramma s de te selecteren knop aan. In het volgende voorbeeld is de knop Tijdelijke Parameters op de werkbalk hulpprogramma s grijs; dit geeft het PRM-scherm aan dat in dat deel besproken wordt. Scherm Tijdelijke Parameters Op de tekening in het volgende voorbeeld wordt getoond dat de parameter voor Rate Smoothing gevonden wordt via het submenu Rate Smoothing in het scherm Bradyparameters. Rate Smoothing Bradyparameters Frequentieverfijningen Alle PRM schermillustraties in deze handleiding tonen standaardschermen voor alle modellen. De schermen die u ziet bij het uitlezen of programmeren van andere pacemakermodellen zijn eender maar kunnen geen tweekamer of frequentieadapterende velden bevatten, afhankelijk van het model. In deze handleiding betekent kiezen het gewenste item op het scherm met de stylus aanraken. Menuknoppen en parameterselectieknoppen worden bij aanraking geactiveerd; de knoppen in de parameterwaardenpaletten worden geactiveerd als de stylus van het scherm wordt gehaald.

5 Andere verwante handleidingen en informatiebronnen De Technische Handleiding voor de Arts wordt verpakt bij de pacemakers en geeft de benodigde informatie voor het implanteren van de pacemaker bij nominale parameterinstellingen. Alle informatie in de Technische Handleiding voor de Arts wordt ook in deze handleiding weergegeven. De Gebruikershandleiding van het ZOOM LATITUDE programmeersysteem geeft informatie specifiek voor de PRM, zoals installatie van het systeem, onderhoud en gebruik. De Handleidingen voor de leads geven specifieke informatie en instructies over de geïmplanteerde lead(s). Symbolen op Verpakking De volgende symbolen kunnen weergegeven zijn op de verpakking en etikettering van de pulsgenerator (Tabel 1): Tabel 1. Symbolen op verpakking Symbool Definitie Referentienummer Inhoud van verpakking Pulsgenerator Torsiesleutel Literatuur Serienummer Vervaldatum

6 Tabel 1. Symbolen op verpakking Symbool Definitie Lotnummer Vervaardigingdatum Gesteriliseerd met ethyleenoxide Niet opnieuw gebruiken Raadpleeg instructies voor gebruik Temperatuurbeperking Aanwijzing voor het plaatsen van de programmeerkop Instructies voor het openen CE-conformiteitsmerkteken met de identificatie van de op de hoogte gebrachte groep die het gebruik van het merkteken goedkeurt Fabrikant Geautoriseerde vertegenwoordiger in de Europese Gemeenschap Niet opnieuw steriliseren Niet gebruiken als de verpakking beschadigd is Adres Australische sponsor De volgende handelsmerken zijn eigendom van Boston Scientific of zijn dochterbedrijven: ALTRUA, LATITUDE, Quick Notes, Quick Start en ZOOM.

7 INHOUDSTABEL REFERENTIETABELLEN...I Nominale mechanische specificaties... i Röntgenidentificatie...i ALTRUA 40 Verwachte levensduur (Jaren)... ii Magneettest en werking van batterij... iii Overzicht van functies... iii INFORMATIE VOOR HET GEBRUIK HOOFDSTUK 1 Beschrijving van het apparaat Indicaties en Gebruik Contra-indicaties Waarschuwingen en voorzorgen Kalibratie MV-sensor bij implantatie Klinische overwegingen Sterilisatie, Opslag en Transport Evaluatie en Aansluiting van de Lead Implantatie Programmeren en pacemakerwerking MV-initialisatie Gevaren betreffende de omgeving en medische therapie Verhoogde druk Geëxplanteerde pacemakers Ongewenste effecten Productbetrouwbaarheid Informatie voor de begeleiding van de patiënt Patiënthandboek Patiëntidentificatiekaart (ID) PRE-IMPLANTATIE EN IMPLANTATIE INFORMATIE HOOFDSTUK 2 Opslag Instructies voor het openen Verpakte onderdelen Sterilisatie Lead-aansluitingen Leadadapters Aansluiting van lead op pacemaker Inbrengen van de pacemaker Automatische detectie van de leadimplantatie Inbrengen van de pacemaker

8 TECHNISCHE INFORMATIE HOOFDSTUK 3 Frequentieadapterende sensoren Accelerometer Minuutvolume (MV) Röntgenidentificatie Minimaliseren van interactie Pacemaker / ICD Reset Stimulatieoutput Oplaadcircuitcyclus van output Runaway beveiliging POST-IMPLANTATIE INFORMATIE HOOFDSTUK 4 Stroomvoorziening Verwachte levensduur van de pacemaker Batterijstatus Magneettest Electief vervangingstijdstip nadert (ERN) Werking van het Electief vervangingstijdstip (ERT) Werking van Einde levensduur (EOL) Informatie over explantatie Ioniserende straling Informatie over garantie GEBRUIK VAN DE PROGRAMMER/RECORDER/MONITOR (PRM) HOOFDSTUK 5 Opstarten van de PRM en software ECG-weergave Quick Start Het menu Hulpfuncties in het startscherm De optie Kies PG op het Startscherm Inleiding over softwareterminologie en omgaan met de apparatuur Knop Hulpfuncties en Schermpictogrammen Logo s ECG/EGM Display Hulpprogramma knoppenbalk Algemene functies van de vensters PRM-toetsen

9 Programmeren en opvragen Telemetrische communicatie starten De pacemaker uitlezen Parameterwaarden veranderen De pacemaker programmeren Het menu Hulpfuncties in het hoofdscherm van de applicatie Patiëntgegevens Alles op Diskette Opslaan Diskette Kopiëren Diskette formatteren De Hulpfunctie Programmerklok Instellen Over Geheugen afdrukken Nieuwe patiënt Stoppen THERAPIE HOOFDSTUK 6 Het scherm Bradyparameters Submenu s Bradyparameters Parameterwaarden veranderen De knop Veranderingen annuleren De Knop Nominale waarden laden De Knop Initiële waarden laden Modus A-Tachyrespons Basisfrequentie (LRL) Max Trackingfrequentie (MTR) Standaard DDD-gedrag Max Sensorfrequentie AV-interval (Gestimuleerd) Pulsduur Amplitude Gevoeligheid Auto Sense Refractaire perioden Atriale refractaire periode Post-ventriculaire atriale refractaire periode (PVARP) Ventriculaire refractaire periode Stimulatie/Detectie Frequentieadapterende stimulatie

10 Accelerometer Responsfactor (Accelerometer) Accelerometer-parameters Minuutvolume (MV) Responsfactor (Minuutvolume) Minuutvolume-parameters Manuele optimalisatie van de MV en MV gemengde sensor (MV en Accelerometer) Programmeren van MV gemengde sensor op PASSIEF (voor gegevensverzameling) Trendinggegevens ophalen en MV Blended sensor manueel optimaliseren Blending dubbele sensor Tijdafhankelijke blend Automatische responsfactor Sensorstreeffrequentie voor Automatische responsfactor Initiële responsfactor Expert Ease A-Tachyrespons (ATR) Triggerfrequentie Switch Criterium Resynchronisatie Criterium Duur Terugvalmodus Terugvaltijd ATR-basisfrequentie Ventricular Rate Regulation (VRR) VRR Max Stimulatiefrequentie Atriale Flutterrespons (AFR) PMT-beëindiging Frequentiehysterese Hysterese-offset Frequentiehysterese in niet-frequentieadapterende modi Frequentiehysterese in frequentieadapterende modi Search hysterese Rate Smoothing Rate Smoothing Up Rate Smoothing Down Max Stimulatiefrequentie (DDI en SSI) Voorbeeld van Rate Smoothing

11 Plotselinge Bradyrespons (SBR) SBR Detectietijd SBR Aantal slagen SBR Therapiefrequentie-offset SBR Therapieduur SBR MV-offset Atrial Pacing Preference (APP) APP Search interval APP Max Stimulatiefrequentie Bipolaire Configuratieblokkering Leadconfiguratie Stimulatieconfiguratie Detectieconfiguratie Safety Switch (Automatische Leadconfiguratie) Dynamisch AV-interval Maximum AV-interval Minimum AV-interval AV-offset na detectie Gedetecteerde AV-offset op vast AV-interval Gedetecteerde AV-offset op dynamisch AV-interval AV-hysterese zoekfunctie AV-Search interval AV-toename Dynamische PVARP Maximum PVARP Minimum PVARP PVARP na PVC/PAC Blanking en ruisonderdrukking V-blanking na A-stimulatie (Ventriculaire Blanking) A-blanking na V-stimulatie (Atriale Blanking) Ruisonderdrukking Magneetrespons

12 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES HOOFDSTUK 7 Systeemoverzicht Het scherm Quick Check Intrinsieke Amplitudemeting Lead-impedantiemeting Atriale en Ventriculaire Amplitudedrempeltesten Quick Notes afdrukken Volledig verslag Alles op Diskette Opslaan Resettellers Het Bradycardie parameters scherm Het scherm Tijdelijke parameters Het implementeren van tijdelijke waarden Set-up Magneet Aritmielogboek Trending Dagelijkse meting Therapieoverzicht Aritmielogboek Tellers Histogrammen Diagnostiek evaluatie De batterijstatus Intrinsieke Amplitude-test Drempeltesten Activiteitenlogboek Dagelijkse Meting Trending Snapshot Viewer EF-test Atriale stimulatie en Back-up VVI stimulatie tijdens EF-testen Geprogrammeerde elektrische stimulatie (PES) Handmatige burststimulatie

13 ELEKTROGRAMMEN (EGM S) / EVENT-MARKERS / RAPPORTEN HOOFDSTUK 8 Bekijken en afdrukken van real-time stroken en markers Het Weergeven van Oppervlakte-ECG s, EGM s en Event-markers Afdrukken naar de interne printer/recorder van de PRM Het afdrukken naar een externe printer Het afdrukken naar een externe recorder Een Afgedrukt rapport verkrijgen PACEMAKERMODI...A-1 BIJLAGE A Pacemaker identificatiecodes...a-1 Hulpdiagram voor de bepaling van de optimale stimulatiemodus...a-2 Beschikbare modi...a-2 DDD(R)-modus... A-3 DDI(R)-modus... A-4 DOO(R)-modus... A-5 VDD-modus... A-6 AAI(R)-modus... A-6 VVI(R)-modus... A-7 AOO(R)-modus... A-7 VOO(R)-modus... A-8 AAT-modus... A-9 VVT-modus... A-10 EXTERNE KABELAANSLUITINGEN...B-1 BIJLAGE B Optionele externe printer... B-2 Oppervlakte-ECG-aansluitingen... B-3 Probleemoplossing... B-6 Optimalisatie van de kwaliteit van de ECG-curves... B-7 PROGRAMMEERBARE STIMULATIEPARAMETERS EN SPECIFICATIES...C-1 BIJLAGE C

14

15 REFERENTIETABELLEN Nominale mechanische specificaties Model a Type Afmetingen B x H x D (mm) Inhoud (cm³) Gewicht (g) Connector S401 SSIR 42 x 42 x 8 10,0 23,4 Alleen IS-1 b S403 DDDR 42 x 44 x 8 10,8 25,4 Alleen IS-1 S404 DDDR 43 x 49 x 8 12,1 29,6 Alleen IS-1 a. Op alle apparaten wordt een inbussleutel maat 2 gebruikt. b. IS-1 verwijst naar de internationale ISO-norm :1992. Röntgenidentificatie De pacemakers hebben een identificatie op de kop van het apparaat dat onder röntgenstraling of fluoroscopie zichtbaar is. Dit geeft een niet-invasieve bevestiging van de fabrikant. De identificatie voor ALTRUA 40 apparaten bestaat uit de letters BOS om de fabrikant te identificeren (Boston Scientific). Deze letters worden gevolgd door 003 voor het identificeren van de softwareapplicatie model 2892, die nodig is om met de pacemaker te communiceren. Raadpleeg het onderdeel Quick Start (pagina 5-6) voor informatie over het identificeren van het apparaat via de programmer. Het typenummer van de pacemaker is opgeslagen in het geheugen en is te zien op het Infoscherm van het menu Hulpprogramma s bij het uitlezen van de pacemaker.

16 ii ALTRUA 40 Verwachte levensduur (Jaren) Amplitude en stimulatie a, b Modellen c S401 S404 S403 A- en V-amplitudes 3,5 V 100 % Gestimuleerd 500 Ω 6,7 6,5 4,8 750 Ω 7,2 7,3 5, Ω 7,6 7,9 5,8 50 % Gestimuleerd Amplitudes 2,5 V 500 Ω 7,8 8,2 6,0 750 Ω 8,1 8,9 6, Ω 8,4 9,3 6,8 100 % Gestimuleerd 500 Ω 7,7 8,1 5,9 750 Ω 8,1 8,7 6, Ω 8,3 9,2 6,7 50 % Gestimuleerd 500 Ω 8,4 9,4 6,9 750 Ω 8,6 9,8 7, Ω 8,8 10,1 7,4 a. De weergegeven amplitudes zijn zowel atriaal als ventriculair; pulsduur = 0,4 ms, stimulatiefrequentie = 60 min -1, sensoren = Aan. b. De Levensduur (jaren) bij worst case -instellingen van 5,0V; 500 Ω; 1,0 ms bedraagt: 2,4 voor S401; 1,4 voor S404 en 0,9 voor S403 bij stimulatiefrequentie = 70 min -1 1,8 voor S401; 1,0 voor S404 en 0,7 voor S403 bij stimulatiefrequentie = 100 min -1. c. De tabel geeft specifieke parameterinstellingen weer met de bijbehorende levensduur, van de implantatie tot het ERT voor alle pacemakermodellen. De levensduur kan aanzienlijk beïnvloed worden door de parameterinstellingen.

17 iii Magneettest en werking van batterij Magneetfrequentie a De batterijstatus Opmerkingen 100 min -1 BOL (Begin levensduur) Uitvoeren van normaal geplande controles 90 min -1 ERN (Electief vervangingstijdstip nadert) 85 min -1 ERT (Electief vervangingstijdstip) Geïntensifieerde controles Vervanging plannen. Alleen bij frequentieadapterende modi: De modus verandert naar een niet-frequentieadapterende modus (vb. DDDR naar DDD, VVIR naar VVI etc.) wanneer de pacemaker ERT bereikt. 85 min -1 of lager EOL (Einde levensduur) Drie maanden na ERT zal het apparaat EOL bereiken. Als EOL is bereikt, veranderen tweekamerpacemakers de modi in enkelkamerwerking (DDD en VDD schakelen om naar VVI) en de Basisfrequentie wordt verlaagd tot 50 min -1. Onmiddellijk vervanging plannen. a. Om een batterijtest uit te voeren met behulp van een magneet, moet de magneetwerking op Async geprogrammeerd zijn. Het AV-interval tijdens een magneettest is 100 ms. De derde puls van de magneettest bedraagt 50 % van de geprogrammeerde Pulsduur om een evaluatie van de veiligheidsmarge van stimulatie mogelijk te maken. Overzicht van functies Raadpleeg Hoofdstuk 6, Therapie en Hoofdstuk 7, Diagnostische functies en controles voor een volledige beschrijving van de functies. Diagnostische functies Semi-automatische drempeltesten Interactieve metingen van P- en R-golfamplitude Interactieve metingen van A- en V-leadimpedantie Eventtellers Sensortrending Logboek van patiëntenactiviteit Frequentiehistogrammen Real-time intracardiale EGM s Geannoteerde event-markers Automatisch opgeslagen EGM Patiëntgetriggerde opgeslagen EGM Frequentie met hoge resolutie en gevoeligheidstrending

18 iv Beat to Beat trending Aritmielogboek Dagelijkse metingen van P- en R-golfamplitude en trend Dagelijkse metingen van A- en V-leadimpedantie en trend Quick Check Therapiefuncties Frequentieadapterende sensoren Accelerometer Minuutvolume MV-leadkeuze Combinatiesensor A-Tachyrespons Autodetectie Dynamisch AV-interval PVARP na PVC/PAC PMT-beëindiging Rate Smoothing Gedetecteerde AV-offset (Sensor) Frequentiehysterese Automatische Responsfactor Atriale Flutterrespons AV-Search hysterese Dynamische PVARP Geprogrammeerde elektrische stimulatie/burst Sudden brady response Atrial Pacing Preference (APP ) Ventricular Rate Regulation (VRR ) Safety Switch

19 1-1 INFORMATIE VOOR HET GEBRUIK HOOFDSTUK 1 Dit hoofdstuk bevat de volgende informatie met betrekking tot de ALTRUA 40 pacemakers. Beschrijving van het apparaat Indicaties en Gebruik Contra-indicaties Waarschuwingen en voorzorgen Ongewenste effecten Productbetrouwbaarheid Informatie voor de Begeleiding van de Patiënt

20 1-2 INFORMATIE VOOR HET GEBRUIK BESCHRIJVING VAN HET APPARAAT BESCHRIJVING VAN HET APPARAAT De ALTRUA 40 pacemakers zijn multiprogrammeerbare pacemakers. De serie bestaat uit tweekamer- en eenkamermodellen die frequentieadapterende therapie bieden evenals diverse niveaus van therapeutische en diagnostische functionaliteit. De pacemakers zijn voorzien van IS-1 1 en 3,2 mm/is-1 connectoren. De 3,2 mm/is-1 connectoren passen zowel op IS-1 als 3,2 mm leads. Raadpleeg pagina iii vooraan in de handleiding voor een lijst van de functies. Bij de ALTRUA 40 pacemakers zijn twee sensoren beschikbaar: minuutvolume (MV) en een accelerometer (bewegingssensor). MV reageert op wijzigingen in de ademhaling, en de accelerometer reageert op lichamelijke activiteit van de patiënt (beweging). Bij ALTRUA 40 modellen kan gebruik gemaakt worden van de accelerometer, van de minuutvolumesensor, of van een combinatie van beide. Raadpleeg Hoofdstuk 3, Technische informatie, voor een uitvoerige beschrijving van de sensoren. INDICATIES EN GEBRUIK ALTRUA 40 pacemakers zijn geïndiceerd bij de behandeling van volgende aandoeningen: Symptomatisch paroxysmaal of continu tweede- of derdegraads AV-blok Symptomatisch bilateraal bundeltakblock Symptomatische paroxysmale of tijdelijke sinusknoopdisfunctie met of zonder daarmee verbandhoudende AV-geleidingstoornissen (bv. sinusbradycardie, sinusarrest, sinoatriaal blok) Bradycardie tachycardie syndroom, om symptomatische bradycardie of sommige vormen van symptomatische tachyaritmieën te voorkomen Neurovasculaire (vasovagale) syndromen of hypergevoelige carotis sinussyndromen Frequentieadapterende stimulatie is geïndiceerd bij patiënten die baat kunnen hebben bij hogere stimulatiefrequenties wanneer er een hoger MV optreedt en/of ze zich meer fysiek inspannen. 1. IS-1 verwijst naar de internationale ISO-norm :1992.

21 INFORMATIE VOOR HET GEBRUIK CONTRA-INDICATIES 1-3 De tweekamermodellen en atriale trackingmodi van de ALTRUA 40 pacemakers zijn ook geïndiceerd bij patiënten die baat kunnen hebben bij het behoud van de AV-synchroniteit. Tweekamermodellen zijn specifiek geïndiceerd bij de behandeling van het volgende: Geleidingsstoornissen, waaronder wisselende AV-blok gradaties, waarvoor herstel van AV-synchroniteit noodzakelijk is VVI-intolerantie (bv. pacemakersyndroom) bij aanhoudend sinusritme Lage cardiale output door hartfalen dat verband houdt met bradycardie CONTRA-INDICATIES De ALTRUA 40 pacemakers zijn gecontra-indiceerd voor de volgende toepassingen: Bij patiënten met unipolaire stimulatieleads met een geïmplanteerde cardioversie-defibrillator (ICD) omdat hij ongewenste afgifte of inhibitie van ICD-therapie kan veroorzaken Het gebruik van de MV-sensor bij patiënten met een ICD Het gebruik van de MV-sensor bij patiënten met uitsluitend unipolaire leads, omdat er een bipolaire lead vereist wordt in het atrium of het ventrikel voor MV-detectie Eenkamer atriale stimulatie bij patiënten met een verzwakte AV-knoopgeleiding Atriale trackingmodi bij patiënten met chronische refractaire atriale tachyaritmieën (atriumfibrilleren of atriale flutter), die ventriculaire stimulatie zouden kunnen triggeren Twee- en eenkamer atriale stimulatie bij patiënten met chronische refractaire atriale tachyaritmieën Asynchrone stimulatie bij (of bij de waarschijnlijkheid van) concurrentie tussen gestimuleerde en intrinsieke ritmes

22 1-4 INFORMATIE VOOR HET GEBRUIK WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN Kalibratie MV-sensor bij implantatie WAARSCHUWING: In de klinische studie met de PULSAR MAX trad ongewenste aanhoudende stimulatie met hoge frequentie op bij 5 van de 130 patiënten met Minuutvolume geprogrammeerd op Aan, 4 tot 14 dagen na de implantatie. Indien aanhoudende stimulatie met hoge frequentie zorgwekkend zou kunnen zijn, overweeg dan om het volgende te programmeren: een verlaagde Max Sensorfrequentie (MSR), of MV op Passief Deze programmeeraanbevelingen moeten ervoor zorgen dat MV-kalibratie geëvalueerd wordt en, indien nodig, opnieuw gekalibreerd wordt op (4 Aan) als de patiënt en het stimuleersysteem gestabiliseerd zijn na de implantatie. De prestaties van de MV-sensor dienen bij controlebezoeken opgevolgd te worden totdat de implantatie is gestabiliseerd. (Zie MV-initialisatie op pagina 1-8 voor informatie over evaluatie en correctie van ongewenste stimulatie met hoge frequentie.) Klinische overwegingen Bij apparaten waarbij de Safety Switch op AAN is geprogrammeerd, schakelt de polariteit van de lead terug naar unipolair als er sprake is van een leadimpedantie van < 100 Ω of > 2500 Ω. Unipolaire stimulatie is gecontra-indiceerd bij patiënten met een ICD. STAT PACE start unipolaire stimulatie, wat gecontra-indiceerd is bij patiënten met een ICD. Voorzichtigheid is geboden bij toepassing van frequentieadapterende stimulatie bij patiënten die geen verhoogde stimuleringsfrequentie kunnen verdragen. Frequentieadapterende modi die volledig of gedeeltelijk gebaseerd zijn op MV kunnen ongeschikt zijn voor patiënten die een ademhalingscyclus van minder dan 1 seconde (meer dan 60 ademhalingen per minuut) kunnen bereiken. Hogere ademhalingsfrequenties verzwakken het impedantiesignaal wat de MV-frequentierespons verkleint (d.w.z. de stimulatiefrequentie zal dalen tot de geprogrammeerde Basisfrequentie).

23 INFORMATIE VOOR HET GEBRUIK WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN 1-5 Het gebruik van AAT- of VVT-modi buiten een diagnostische toepassing wordt niet aanbevolen vanwege de mogelijkheid tot getriggerde stimulatie door overdetectie. Langzame retrograde geleiding in combinatie met een korte PVARP kan een pacemaker-mediated tachycardie induceren. De veiligheid en doeltreffendheid van de MV-sensormodi zijn niet klinisch aangetoond bij patiënten met abdominale implantatieplaatsen. De werking van de MV-sensor kan negatief beïnvloed worden tijdens tijdelijke omstandigheden zoals pneumothorax, pericardiale effusie of pleurale effusie. Overweeg om de MV-sensor op Uit te programmeren totdat deze omstandigheden opgeheven zijn. Frequentieadapterende modi die volledig of gedeeltelijk gebaseerd zijn op MV mogen niet gebruikt worden bij de volgende patiënten: Patiënten met een ICD Patiënten met unipolaire leads, omdat er in het atrium of ventrikel een bipolaire lead vereist is voor de detectie van het minuutvolume Patiënten met epicardiale ventriculaire leads, omdat de MV-meting alleen met een bipolaire transveneuze lead werd getest Patiënten met mechanische beademingsapparatuur, omdat het gebruik van beademingsapparatuur mogelijk tot een ongewenste sensorgestuurde MV-frequentie kan leiden Sterilisatie, Opslag en Transport Opslagtemperatuur en equilibratie. De aanbevolen opslagtemperatuur bedraagt 0 C 50 C (32 F 122 F). Laat het apparaat op kamertemperatuur komen voordat het te programmeren of te implanteren. Extreme temperatuurverschillen kunnen de oorspronkelijke werking van het apparaat beïnvloeden. Extreem lage temperaturen (onder -20 C) kunnen leiden tot een permanent verlies van het geheugen. Als dit gebeurt, krijgt u een programmer-foutmelding en dient u het apparaat voor onderzoek te retourneren naar Boston Scientific.

24 1-6 INFORMATIE VOOR HET GEBRUIK WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN Te gebruiken voor één enkele patiënt. Niet opnieuw gebruiken, verwerken of steriliseren. Opnieuw gebruiken, verwerken of steriliseren kan de structurele integriteit van het apparaat aantasten en/of tot defecten van het apparaat leiden, die verwondingen, ziekte of overlijden van de patiënt tot resultaat kunnen hebben. Opnieuw gebruiken, verwerken of steriliseren kan ook een besmettingsrisico veroorzaken van het apparaat en/of infectie van de patiënt of kruisinfectie veroorzaken, inclusief maar niet beperkt tot de overdracht van infectieziekte(n) van de ene patiënt naar de andere. Besmetting van het apparaat kan leiden tot verwonding, ziekte of overlijden van de patiënt. Geen pacemaker implanteren als één van de volgende omstandigheden van toepassing is: De pacemaker is op een hard oppervlak gevallen. Retourneer het apparaat voor onderzoek naar Boston Scientific. Vervaldatum. Implanteer het apparaat vóór de VERVALDATUM die vermeld staat op de verpakking, omdat deze datum de gegarandeerde houdbaarheidsdatum aangeeft. Als de datum bijvoorbeeld 1 januari luidt, mag het product niet op of na 2 januari worden ingebracht. Als een pacemaker met een verstreken VERVALDATUM wordt geïmplanteerd, vervalt de garantie van de pacemaker. De verpakking is doorboord of anderszins beschadigd is, omdat dit kan betekenen dat de pacemaker niet meer steriel is. Evaluatie en Aansluiting van de Lead Veiligheidsmarges voor stimulatie en detectie. Houd rekening met leadmaturatie bij de instelling van stimulatieamplitudes, stimulatiepuslduur en gevoeligheid. Acute stimuleringsdrempels hoger dan 1,5 V of chronische stimuleringsdrempels hoger dan 3 V kunnen tot verlies van stimulatie leiden omdat de drempels na implantatie hoger worden. R-golfamplitude van minder dan 5 mv of P-golfamplitude van minder dan 2 mv kan leiden tot onderdetectie omdat de gedetecteerde amplitude afneemt na implantatie. De impedantie van de stimulatieleads dient binnen een bereik van 100 Ω en 2500 Ω te zijn.

25 INFORMATIE VOOR HET GEBRUIK WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN 1-7 Implantatie Netgevoede apparatuur. Wees zeer voorzichtig bij het testen van leads met behulp van netgevoede apparatuur, want lekstroom sterker dan 10 μa kan ventrikelfibrilleren induceren. Stelschroefposities. Geen lead in een pacemakeraansluiting brengen zonder eerst te controleren of de stelschroeven ver genoeg ingetrokken zijn om de lead te kunnen inbrengen. Pacemaker-/leadcompatibiliteit. Voordat u deze pacemaker implanteert, dient u de compatibiliteit van lead/pacemaker te controleren bij de Technische dienst. Correct programmeren van de leadconfiguratie. Als de Leadconfiguratie op Bipolair geprogrammeerd wordt terwijl een unipolaire lead wordt geïmplanteerd, zal er geen stimulatie plaatsvinden. Het implanteren van een vervangende pacemaker in een subcutane pocket, die voorheen ruimte bood aan een groter apparaat, kan leiden tot het achterblijven van lucht in de pocket, migratie, slijtage of onvoldoende contact tussen het weefsel en het apparaat. Het spoelen van de pocket met een steriele zoutoplossing vermindert de kans op achterblijvende lucht en onvoldoende contact. Het goed in positie hechten van het apparaat vermindert de kans op migratie en slijtage. Programmeren en pacemakerwerking Gebruik alleen een Boston Scientific Programmer/recorder/monitor (PRM) en de CONSULT softwareapplicatie model 2892 om te communiceren met de ALTRUA 40 pacemakers. De telemetrische verbinding kan verstoord worden door elektrisch ruis, waardoor het apparaat onjuist uitgelezen of geprogrammeerd wordt. Indien het mededelingenvenster verschijnt dat aangeeft dat de programmeerkop buiten bereik is of dat er telemetrieruisoptreedt, dient men de PRM en/of programmeerkop uit de buurt van elektrische apparaten zoals elektrochirurgischeen monitoringapparatuur te plaatsen en zich ervan te verzekeren dat het snoer van de programmeerkop en kabels elkaar niet kruisen. Het telemetrische contact wordt hervat zodra de bron van ruis is verwijderd. Op het mededelingvenster bevindt zich ook een knop Annuleren die, wanneer deze wordt gekozen, het uitlezen beëindigt.

26 1-8 INFORMATIE VOOR HET GEBRUIK WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN MV-initialisatie Een pacemaker die geprogrammeerd is op STAT-stimulatie, als deze niet opnieuw is geprogrammeerd, gaat hij door met het stimuleren in de SSI-modus bij STAT-waarden met hoge energie. Programmeer de pacemaker op andere parameterinstellingen voor alternatieve therapieën voor de patiënt of teneinde de levensduur van de pacemaker te verlengen. Frequentieadapterende stimulatie kan optreden binnen refractaire periodes. Een lange refractaire periode die geprogrammeerd is in combinatie met een hoge MSR kan leiden tot asynchrone stimulatie tijdens refractaire periodes, aangezien deze combinatie kan resulteren in een zeer klein of in een ontbrekend detectievenster. Gebruik Dynamisch AV-interval of Dynamische PVARP om de detectievensters te optimaliseren. Als de Amplitude op Uit staat tijdens het tijdelijk programmeren, zal de pacemaker niet stimuleren. Stimulatie met de permanent geprogrammeerde parameters kan hersteld worden door de telemetrische verbinding te verbreken of door de knop Annuleren te kiezen in het dialoogvenster tijdelijke parameters nu in gebruik. Bij sommige patiënten zal MV-initialisatie herhaald moeten worden door de 4 Aan-A of 4 Aan-V initialisatieprocedure uit te voeren. Factoren die de MV-nullijn beïnvloeden, zijn de impact van leadmaturatie, achterblijvende lucht in de pocket, bewegen van de pacemaker als gevolg van onvoldoende hechting en andere complicaties bij de patiënt (bv. pneumothorax). Een 4 Aan initialisatie dient uitgevoerd te worden als de pacemaker uit de pocket wordt verwijderd na implantatie, zoals tijdens het opnieuw positioneren van een lead. Een 4 Aan initialisatie dient uitgevoerd te worden om een nieuwe MV nullijn te bepalen als een van de volgende omstandigheden wordt waargenomen tijdens MV-sensorevaluatie: Het niet kunnen verkrijgen van een significante door de sensor aangegeven respons met de MV Respons Factor ingesteld op niveau 16 Waargenomen maximum of verhoogde door sensor aangegeven frequenties met de MV Respons Factor ingesteld op niveau 2

27 INFORMATIE VOOR HET GEBRUIK WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN 1-9 Gevaren betreffende de omgeving en medische therapie Patiënten dienen geïnstrueerd te worden om apparatuur te vermijden die sterke elektrische of magnetische interferentie (EMI) produceert. Als een pacemaker inhibeert of overschakelt naar asynchrone werking op de geprogrammeerde stimulatiefrequentie of op de magneetfrequentie, terwijl deze in de buurt van EMI komt, kan het verwijderen van de bron of het uitschakelen van de bron ervoor zorgen dat de pacemaker de normale modus hervat. Radio- en telecommunicatie-eindapparatuur (RTTE) Boston Scientific verklaart dat dit apparaat voldoet aan de vereisten en andere relevante bepalingen zoals vermeld in de huidige RTTE-richtlijn. Ziekenhuizen en andere medische omgevingen Controleer de werking van de pacemaker na elk van de volgende medische handelingen. Mechanische beademingsapparatuur kan ongewenste veranderingen in de sensorgestuurde MV-frequentie veroorzaken wanneer MV op Aan is geprogrammeerd. Programmeer de MV-sensor tijdens het beademen op Uit. Elektrische signalen waaraan bepaalde ziekenhuisapparatuur voor monitoring en/of diagnostiek het lichaam blootstelt, kunnen leiden tot een versnelde stimulatie, mogelijk tot de maximale sensorgestuurde frequentie, als MV op Aan is geprogrammeerd. Voorbeelden van een dergelijke apparatuur zijn onder meer, maar niet beperkt tot, respiratoire monitors, diagnostische echografie, oppervlakte-ecg-monitors en hemodynamische monitors. Deactiveer de MV-sensor als interactie met deze apparatuur wordt vermoed. Elektrochirurgische cauterisatie kan ventriculaire aritmieën en/of ventrikelfibrilleren induceren, kan de oorzaak zijn van asynchrone of geïnhibeerde werking van de pacemaker of kan de EOL-indicator triggeren. Indien elektrocauterisatie noodzakelijk is, dienen de volgende voorzorgsmaatregelen in acht genomen te worden om de complicaties te minimaliseren: Programmeer het apparaat op de VOO/AOO/DOO-modus en vermijd rechtstreeks contact met de pacemaker of leads. Plaats de grondplaat zo dat de huidige stroomrichting niet door of naast het pacemakersysteem loopt.

28 1-10 INFORMATIE VOOR HET GEBRUIK WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN Gebruik korte, periodieke en onregelmatige bursts op de laagst haalbare energieniveaus. Gebruik een bipolair elektrocauterisatiesysteem waar mogelijk. Houd tijdelijke stimulatie- en defibrillatieapparatuur beschikbaar. Radiofrequentie-ablatie (RF). Ga voorzichtig te werk bij het uitvoeren van een RF-ablatieprocedure of ander type cardiale ablatieprocedure bij patiënten met geïmplanteerde apparaten. RF-ablatie kan het volgende veroorzaken: asynchrone stimulatie of inhibitie van stimulatie, reset van de pacemaker, ventriculaire stimulatie tot de MTR, ventrikelfibrilleren, en/of wijzigingen in de stimulatiedrempels. RF-ruis kan interfereren met telemetrische communicatie tussen de pulsgenerator en de programmer en mogelijk de uitlezing of programmering van de pacemaker tijdens RF-ablatie verhinderen. Controleer de pulsgenerator en leadwerking na een ablatieprocedure. Beperk de risico s door de volgende stappen toe te passen: Monitor de patiënt en zorg ervoor dat er tijdelijke stimulatie- en externe defibrillatieapparatuur, en ervaren medisch personeel aanwezig is. Overweeg voor pacemakerafhankelijke patiënten de mogelijkheid van externe stimulatie (vb. door gebruik van interne of externe stimulatiemethodes). Programmeer de Bradymodus van de pacemaker voor pacemakerafhankelijke patiënten op DOO, VOO of AOO, zoals van toepassing, om te verhinderen dat radiofrequentieruis stimulatietherapie inhibeert. Er kan eveneens een magneet over het apparaat worden gehouden om asynchroon te stimuleren op de magneetfrequentie. Als de patiënt een intrinsiek ritme heeft, kunnen er ook andere opties worden overwogen (vb. het apparaat op VVI programmeren op een frequentie onder de intrinsieke frequentie om competitieve stimulatie te vermijden). Vermijd rechtstreeks contact met de ablatiekatheter en de geïmplanteerde lead. RF-ablatie dichtbij de leadelektrode kan de interface van het leadweefsel beschadigen. Plaats de grondplaat zodanig dat het stroompad zo ver mogelijk van de pulsgenerator en de leads vandaan loopt. Monitor de voorafgaande en opvolgende metingen voor detectie- en stimulatiedrempels en impedantie om de interface van het leadweefsel en de leadintegriteit te controleren.

29 INFORMATIE VOOR HET GEBRUIK WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN 1-11 Als er programmeerwijzigingen zijn doorgevoerd, moet de pulsgenerator na de procedure terug op de correcte instellingen worden geprogrammeerd. Magnetic Resonance Imaging (MRI) is door producenten van MRI gecontraindiceerd voor patiënten met pacemakers. Een beslissing om MRI bij patiënten met pacemakers te gebruiken dient met zorg genomen te worden. Magnetische velden en RF-velden die door MRI opgewekt worden kunnen de ventriculaire stimulatie verhogen tot boven de frequentielimiet wat totale inhibitie van de stimulatieoutput, stimulatie bij willekeurige frequenties of asynchrone stimulatie tot gevolg heeft. Magnetische velden kunnen de werking van de magneetmodus activeren en asynchrone stimulatie veroorzaken. MRI kan de pacemaker onherstelbaar beschadigen. Patiënten met pacemakers die behandeld worden met MRI dienen zorgvuldig gemonitord te worden en de geprogrammeerde parameters dienen na het beëindigen van MRI te worden gecontroleerd. Lithotripsie kan de pacemaker permanent beschadigen als de lithotripsiestraal op het apparaat wordt gericht. Als lithotripsie noodzakelijk is, dient men te vermijden dat de straal dicht bij de plaats van de pacemaker wordt geconcentreerd. De lithotriptor is bedoeld om de R-golf op de ECG te initiëren wat leidt tot het afgeven van shockgolven tijdens de ventriculaire refractaire periode. Programmeer het apparaat op VVI-/VOO-modus omdat atriale stimulatiepulsen de lithotriptor kan triggeren. Therapeutische ultrageluidenergie kan de pulsgenerator beschadigen. Wanneer therapeutische ultrageluidenergie moet worden gebruikt, dient men te vermijden dat deze dicht bij de plaats van de pulsgenerator wordt geconcentreerd. Therapeutische diathermie kan fibrilleren, verbranding van het myocardium en blijvende schade aan de pacemaker veroorzaken ten gevolge van inductiestroom. Externe defibrillatie. Externe defibrillatie kan de pulsgenerator beschadigen. Overweeg het volgende om schade als gevolg van defibrillatie te helpen voorkomen:

30 1-12 INFORMATIE VOOR HET GEBRUIK WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN Vermijd om pads (of paddles) rechtstreeks over de pulsgenerator te plaatsen. Plaats de externe defibrillatiepads (of paddles) zo ver mogelijk van de pulsgenerator vandaan. Plaats wanneer het apparaat in de rechterpectorale regio wordt geïmplanteerd de externe defibrillatiepads (of paddles) in een posterior-anterior oriëntatie of in een anterior-apex oriëntatie wanneer het apparaat wordt geïmplanteerd in de linkerpectorale regio. Stel de energieoutput van de externe defibrillatieapparatuur zo laag in als klinisch aanvaardbaar is. Controleer na een externe defibrillatie-episode de werking van de pulsgenerator, omdat externe defibrillatie de pulsgenerator beschadigd kan hebben. Lees de pulsgenerator uit, controleer de batterijstatus, controleer de stimulatie en verzeker u ervan dat de programmeerbare parameters niet veranderd zijn. Transcutane elektrische zenuw stimulatie (TENS) kan de werking van de pacemaker verstoren. Neem de volgende maatregelen, indien nodig, om de interferentie te verminderen: Plaats de TENS-elektrodes zo dicht mogelijk bij elkaar. Plaats de TENS-elektrodes zo ver mogelijk uit de buurt van het pacemakerleadsysteem. Controleer de cardiale activiteit tijdens het TENS-gebruik. Diagnostische röntgenstraling en fluoroscopische straling zouden geen invloed op de pacemaker mogen hebben. Lees onderstaande waarschuwing betreffende therapie met ioniserende straling voor grote stralingsbronnen.

31 INFORMATIE VOOR HET GEBRUIK WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN 1-13 Ioniserende straling. Voor de diagnose en behandeling van ziekten worden vaak vele bronnen van ioniserende straling gebruikt; deze bronnen variëren aanzienlijk wat betreft hun mogelijke impact op een geïmplanteerde pulsgenerator. Verschillende bronnen van therapeutische straling kunnen de werking van een geïmplanteerde pulsgenerator verstoren of deze beschadigen, inclusief deze die worden gebruikt voor de behandeling van kanker, zoals radioactief kobalt, lineaire versnellers, radioactieve zaden en betatrons. Bij de meeste diagnostische hulpmiddelen, zoals radiografie (röntgenstralen) en fluoroscopie werd geen risico op interferentie of beschadiging aangetoond. De impact van ioniserende straling zal eveneens verschillen van de ene pulsgenerator tot de andere en kan variëren van wijzigingen in de werking tot verlies van stimulatie. Het is niet mogelijk om een veilige stralingsdosis te specificeren of een correcte werking van de pulsgenerator te garanderen na blootstelling aan ioniserende straling. De impact van stralingstherapie op een geïmplanteerde pulsgenerator wordt bepaald door meerdere factoren tegelijkertijd, inclusief de afstand van de pulsgenerator tot de stralingsbundel, type en energieniveau van de stralingsbundel, dosisfrequentie, totale dosis afgegeven gedurende de levensduur van de pulsgenerator en afscherming van de pulsgenerator. Raadpleeg het onderdeel Post-implantatie in de Systeemgids voor bijkomende gegevens over het vooraf plannen en controlebeoordelingen van de pulsgenerator die blootgesteld is aan ioniserende straling. Thuis en op het werk Patiënten dienen te worden geïnformeerd over de volgende mogelijke bronnen van EMI: Hoogspanningsleidingen kunnen, indien men er te dicht bij komt, voldoende EMI opwekken om de werking van de pacemaker te verstoren. Communicatieapparatuur zoals microgolfzenders, lijnversterkers of zeer krachtige amateurzendsystemen kunnen, indien men er te dicht bij komt, voldoende EMI opwekken om de werking van de pacemaker te verstoren. Elektrische apparatuur voor professioneel gebruik zoals vlambooglassers, inductieovens en weerstandslassers kunnen, indien men er te dicht bij komt, voldoende EMI opwekken om de werking van de pacemaker te verstoren.

32 1-14 INFORMATIE VOOR HET GEBRUIK WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN Apparatuur voor elektronische goederenbeveiliging (EAS) zoals preventiesystemen voor winkeldiefstallen kunnen mogelijk interactie veroorzaken met de pulsgeneratoren. Patiënten dienen geïnformeerd te worden om onmiddellijk door te lopen en niet langer dan nodig te blijven staan naast een EAS-systeem. Huishoudapparaten die goed functioneren en een degelijke aarding hebben, produceren normaal niet genoeg EMI om de werking van de pulsgenerator te beïnvloeden. Er zijn storingen bij de pulsgenerator gerapporteerd die veroorzaakt werden door elektrische handapparaten of elektrische scheerapparaten die rechtstreeks werden gebruikt over de plaats waar de pulsgenerator is geïmplanteerd. Draagbare telefoons Patiënten met een geïmplanteerde pacemaker die een draagbare telefoon bedienen dienen de volgende voorzorgen in acht te nemen: Handhaaf een minimale afstand van 15 cm (6 inches) tussen een draagbare telefoon en het geïmplanteerde apparaat. Draagbare en mobiele telefoons hebben in het algemeen een groter zendvermogen dan draadloze (huis-)telefoons. Voor telefoons met een vermogen groter dan 3 watt dient men een minimale afstand van 30 cm (12 inches) tussen de antenne en het geïmplanteerde apparaat aan te houden. Houd de telefoon tegen het oor dat zich aan de andere kant bevindt dan de kant waar het apparaat is geïmplanteerd. Patiënten dienen de telefoon niet in hun borstzak te dragen of aan een riem die zich binnen een afstand van 15 cm (6 inches) van het geïmplanteerde apparaat bevindt, omdat sommige telefoons signalen uitzenden wanneer zij aan staan, maar niet in gebruik zijn (d.w.z. in de luister of stand-by modus). Draag de telefoon aan de andere kant dan de kant waar het apparaat is geïmplanteerd.

33 INFORMATIE VOOR HET GEBRUIK WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN 1-15 Verhoogde druk De informatie die hier wordt voorzien, is een samenvatting van druktesten die zijn uitgevoerd door Boston Scientific; de informatie mag niet worden beschouwd als en is geen bevestiging van een behandeling met een hyperbare zuurstoftherapie (HBOT) of SCUBA-duikactiviteiten. Tijdens de laboratoriumtesten met ALTRUA bleven alle apparaten in het testvoorbeeld (statistisch significant) functioneren zoals ontworpen bij een blootstelling aan meer dan 100 cycli bij een druk van maximum 5,0 ATA. De druk voor elke testcyclus begon bij omgevings-/kamertemperatuur, werd vervolgens verhoogd tot een hogedrukniveau en keerde ten slotte terug naar een drukniveau bij kamertemperatuur. Hoewel de retentietijd (de periode bij verhoogde druk) een impact kan hebben op de menselijke fysiologie, gaf de test aan dat het geen impact had op de prestatie van het apparaat. Aangezien onze druktest werd uitgevoerd in een laboratoriumomgeving, typeerde deze niet de impact van verhoogde druk op de prestatie van het apparaat of fysiologische respons bij een geïmplanteerde pulsgenerator in het menselijke lichaam. Voordat de patiënt deelneemt aan activiteiten zoals HBOT of SCUBA-duiken, dient hij/zij zijn/haar cardioloog of elektrofysioloog te raadplegen om de mogelijke gevolgen van deze activiteiten met betrekking tot zijn/haar specifieke gezondheidsaandoening volledig te begrijpen. Raadpleeg de volgende tabel voor equivalenten van drukwaarden. Tabel 1-1. Equivalenten van drukwaarden Absolute druk (ATA) Diepte zeewater a (voet) Diepte zeewater a (meters) Pond per vierkante inch absoluut (psia) Pond per vierkante inch gauge (psig) b Bar kpa absoluut 5, ,5 58,8 5,0 500 a. Alle drukwaarden afgeleid bij een aangenomen zeewaterdichtheid van 1030 kg/m³. b. Druk als afgelezen op een meter of schaal (psia = psig + 14,7 psi). Neem bij bijkomende vragen contact op met de Technische dienst op het telefoonnummer dat vermeld staat op de achterkant van deze handleiding.

34 1-16 INFORMATIE VOOR HET GEBRUIK ONGEWENSTE EFFECTEN Geëxplanteerde pacemakers Pacemakers mogen niet verbrand worden omdat ze bij blootstelling aan verbrandings- en crematietemperaturen kunnen exploderen; zorg ervoor dat de pacemaker geëxplanteerd is voordat een overleden patiënt gecremeerd wordt. Retourneer alle geëxplanteerde pacemakers en leads naar Boston Scientific om ze te laten onderzoeken en verwijderen. Onderzoek van geëxplanteerde apparaten kan informatie opleveren voor verdere verbetering van de betrouwbaarheid en stelt ons tevens in staat om na te gaan of aanvragen binnen de garantiebepalingen vallen. Een geëxplanteerde pacemaker mag niet bij een andere patiënt geïmplanteerd worden aangezien steriliteit, functioneren en betrouwbaarheid niet gegarandeerd kunnen worden. ONGEWENSTE EFFECTEN Hieronder volgt een alfabetische opsomming van tot nu toe bekende mogelijke ongewenste effecten tengevolge van de implantatie van een pacemaker: Cardiale perforatie Cardiale tamponade Defecten aan onderdelen Detectie van myopotentialen Door de lead veroorzaakte transveneuze trombose Erosie door de huid Hematomen/seromen Infectie Leadbreuk, beschadiging van isolatie Lokale weefselreacties Omvermogen om therapie af te geven (stimulatie/detectie) Overlijden Pacemaker-mediated tachycardie (PMT) Pacemakermigratie Slijtage van de lead

35 INFORMATIE VOOR HET GEBRUIK PRODUCTBETROUWBAARHEID 1-17 Stimulatie van zenuwen en spieren Verhoogde drempels Verschijnselen die te maken hebben met de afstoting van vreemde lichamen Vorming van fibrotisch weefsel PRODUCTBETROUWBAARHEID Boston Scientific heeft de intentie om implanteerbare apparaten van hoogstaande kwaliteit en betrouwbaarheid te leveren. Deze apparaten kunnen echter wel defecten vertonen die kunnen leiden tot gebrek aan of gecompenseerd vermogen tot het afgeven van therapie. Deze defecten kunnen zijn: Vroegtijdig leegraken van de batterij Problemen bij detectie of stimulatie Foutmeldingcodes Verlies van telemetrie CRM Product Performance Report van Boston Scientific op voor meer informatie over de prestatie van het apparaat, evenals de types en frequenties van defecten die bij deze apparaten reeds ervaren werden. Historische gegevens zijn misschien geen voorspelling voor de toekomstige prestatie van het apparaat, maar dergelijke gegevens kunnen een belangrijke context bieden voor het begrijpen van de algemene betrouwbaarheid van deze producttypes. Defecten aan het apparaat kunnen soms leiden tot de publicatie van productraadgevingen. Boston Scientific bepaalt de behoefte om productraadgevingen uit te vaardigen op basis van de geschatte defectfrequentie en de klinische gevolgen van het defect. Als Boston Scientific informatie over productraadgevingen meedeelt, dient de beslissing of een apparaat dient vervangen te worden, de risico s van het defect, de risico s van de vervangingsprocedure en de prestatie van het vervangingsapparaat tot op heden in overwegen te worden genomen.

36 1-18 INFORMATIE VOOR HET GEBRUIK INFORMATIE VOOR DE BEGELEIDING VAN DE PATIËNT INFORMATIE VOOR DE BEGELEIDING VAN DE PATIËNT De arts kan overwegen om de volgende onderwerpen met de patiënten te bespreken voordat hij/zij uit het ziekenhuis wordt ontslagen: De indicaties en symptomen die wijzen op infectie De symptomen die gemeld moeten worden (bv. aanhoudende stimulatie met hoge frequentie waarbij opnieuw moet geprogrammeerd worden) Inspanningsbeperkingen (indien van toepassing) Minimale hartfrequentie (basisfrequentie van de pacemaker) Frequentie van controlebezoeken Aanpassingsproces van MV-sensor en symptomen van stimulatie met hoge frequentie Boston Scientific heeft de intentie om implanteerbare apparaten van hoogstaande kwaliteit en betrouwbaarheid te leveren. Deze apparaten kunnen echter wel defecten vertonen die kunnen leiden tot gebrek aan of gecompenseerd vermogen tot het afgeven van therapie. Als Boston Scientific informatie over veiligheidsraadgevingen meedeelt, dient bij de beslissing of een apparaat dient vervangen te worden rekening gehouden worden met de risico s van het defect, de risico s van de vervangingsprocedure en de prestatie van het vervangingsapparaat tot op heden. Patiënthandboek Er is een exemplaar van het patiëntenboekje verkrijgbaar voor de patiënt, familieleden van de patiënt en andere geïnteresseerden. Bespreek de informatie uit dit boekje met de betrokkenen zowel voor als na de implantatie van de pacemaker, zodat ze geheel vertrouwd zijn met de werking van het apparaat. Bijkomende exemplaren van dit boekje zijn verkrijgbaar via de dichtstbijzijnde verkoopsvertegenwoordiger van Boston Scientific, of neem contact op met Boston Scientific op het telefoonnummer dat vermeld staat op de achterkant van deze handleiding. Patiëntidentificatiekaart (ID) Bij elk apparaat is een tijdelijke patiëntidentificatiekaart (ID) verpakt. De patiënt wordt aangeraden om de patiëntidentificatiekaart altijd bij zich te hebben.

37 2-1 PRE-IMPLANTATIE EN IMPLANTATIE INFORMATIE HOOFDSTUK 2 Dit hoofdstuk behandelt de te volgen procedures tijdens het implanteren van de ALTRUA 40 pacemakers. De volgende onderwerpen worden behandeld: Opslag Instructies voor het openen Verpakte onderdelen Sterilisatie Lead-aansluitingen Inbrengen van de pacemaker

38 2-2 PRE-IMPLANTATIE EN IMPLANTATIE INFORMATIE OPSLAG OPSLAG Neem de volgende voorzorgen in acht bij het bewaren en gebruiken van een pacemaker: VOORZICHTIGEN: Tracht nooit een pacemaker of de bijgesloten sleutel in de verpakking opnieuw te steriliseren. Retourneer in plaats daarvan de pacemaker naar Boston Scientific. Vervaldatum. Implanteer het apparaat vóór de VERVALDATUM die vermeld staat op de verpakking, omdat deze datum de gegarandeerde houdbaarheidsdatum aangeeft. Als de datum bijvoorbeeld 1 januari luidt, mag het product niet op of na 2 januari worden ingebracht. Als een pacemaker met een verstreken VERVALDATUM wordt geïmplanteerd, vervalt de garantie van de pacemaker. Sommige omstandigheden en de blootstelling aan lage implantatie temperaturen voor de implantatie (lager dan 0 C) tijdens het transport of de opslag kunnen een elektrische reset veroorzaken. Verwarm in dit geval het apparaat tot kamertemperatuur en wis, indien mogelijk, de status met de programmer. Als dit niet mogelijk is, neem dan telefonisch contact op met de Technische Dienst. Opslagtemperatuur en equilibratie. De aanbevolen opslagtemperatuur bedraagt 0 C 50 C (32 F 122 F). Laat het apparaat op kamertemperatuur komen voordat het te programmeren of te implanteren. Extreme temperatuurverschillen kunnen de oorspronkelijke werking van het apparaat beïnvloeden. Extreem lage temperaturen (onder -20 C) kunnen leiden tot een permanent verlies van het geheugen. Als dit gebeurt, krijgt u een programmer-foutmelding en dient u het apparaat voor onderzoek te retourneren naar Boston Scientific. Implanteer geen pacemaker waarvan de verpakking doorboord of op een andere manier beschadigd is, omdat dit tot gevolg kan hebben dat de pacemaker niet meer steriel is. Implanteer een pacemaker niet nadat deze op een hard oppervlak is gevallen. Retourneer het apparaat voor onderzoek naar Boston Scientific.

39 PRE-IMPLANTATIE EN IMPLANTATIE INFORMATIE INSTRUCTIES VOOR HET OPENEN 2-3 INSTRUCTIES VOOR HET OPENEN Voordat u met de implantatieprocedure begint, moet u de werking van alle apparatuur en de informatie in de bedienings- en gebruikershandleidingen grondig kennen. De buitenverpakking en de steriele bakjes mogen alleen door bevoegd personeel met inachtneming van hygiëne geopend worden. Om steriliteit te waarborgen moet het verzegelde binnenste bakje geopend worden door personeel dat zich heeft gewassen, van een masker is voorzien en steriel is gekleed terwijl de standaard aseptische technieken in acht worden genomen. De steriele bakjes opent men door het label open te pellen. VERPAKTE ONDERDELEN STERILISATIE Bij iedere pacemaker wordt een bidirectionele momentsleutel verpakt evenals productliteratuur. Voor de uiteindelijke verpakking worden de blisterverpakking en inhoud van de pacemaker gesteriliseerd met ethyleenoxide. Bij ontvangst is de pacemaker steriel, op voorwaarde dat de container intact is. Als de verpakking nat, doorboord, geopend of op een andere manier beschadigd is, moet men het apparaat retourneren naar Boston Scientific. WAARSCHUWING: Te gebruiken voor één enkele patiënt. Niet opnieuw gebruiken, verwerken of steriliseren. Opnieuw gebruiken, verwerken of steriliseren kan de structurele integriteit van het apparaat aantasten en/of tot defecten van het apparaat leiden, die verwondingen, ziekte of overlijden van de patiënt tot resultaat kunnen hebben. Opnieuw gebruiken, verwerken of steriliseren kan ook een besmettingsrisico veroorzaken van het apparaat en/of infectie van de patiënt of kruisinfectie veroorzaken, inclusief maar niet beperkt tot de overdracht van infectieziekte(n) van de ene patiënt naar de andere. Besmetting van het apparaat kan leiden tot verwonding, ziekte of overlijden van de patiënt.

40 2-4 PRE-IMPLANTATIE EN IMPLANTATIE INFORMATIE LEAD-AANSLUITINGEN LEAD-AANSLUITINGEN ALTRUA 40 pacemakers zijn verkrijgbaar met diverse leadaansluitingen waarop IS-1 en 3,2 mm leads passen. De keuze van de lead hangt af van de behoeften van de individuele patiënt. Evenals bij andere pacemakers, kan het gebruik van hoge-impedantie stimulatieleads de levensduur van dit product verlengen. Het gebruik van een bipolaire lead vermindert de kans op de detectie van myopotentialen. OPMERKING: Een bipolaire lead moet gebruikt worden in het atrium of het ventrikel wanneer de pacemaker geprogrammeerd is om de MV-sensor te gebruiken Raadpleeg de gebruiksaanwijzing van de leads voor implantatie-informatie, algemene waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen, indicaties, contra-indicaties en technische specificaties. Lees deze informatie zorgvuldig door voor specifieke implantatieinstructies voor de gekozen leadconfiguraties. VOORZICHTIGEN: Verifieer, vóór het implanteren van deze pacemaker, de compatibiliteit van de lead en de pacemaker bij de Technische Dienst. Bij gebruik van een niet door Boston Scientific vervaardigde IS-1 of 3,2 mm unipolaire lead bij de ALTRUA 40 pacemakers, moet men ervoor zorgen dat de lead een anode aansluitbescherming heeft zodat de proximale stelschroef vastgedraaid kan worden. Alle IS-1 en 3,2 mm leads van Boston Scientific zijn voorzien van deze bescherming; neem contact op met de Technische dienst voor assistentie. De afwezigheid van een lead of een plug in de leaduitgang kan de prestaties van het apparaat beïnvloeden. Als er geen lead wordt gebruikt, zorg er dan voor dat er in de ongebruikte uitgang een plug goed wordt ingebracht. Wees zeer voorzichtig bij het testen van leads met behulp van netgevoede apparatuur, want lekstroom sterker dan 10 μa kan ventriculaire fibrillatie induceren. Houd rekening met leadmaturatie bij de instelling van stimulatie-amplitude en gevoeligheid om de volgende redenen:

41 PRE-IMPLANTATIE EN IMPLANTATIE INFORMATIE LEAD-AANSLUITINGEN 2-5 Leadadapters Acute stimuleringsdrempels hoger dan 1,5 V of chronische stimuleringsdrempels hoger dan 3 V kunnen tot verlies van stimulatie leiden omdat de drempels na implantatie hoger worden. R-golfamplitude van minder dan 5 mv of P-golfamplitude van minder dan 2 mv kan leiden tot onderdetectie omdat de gedetecteerde amplitude afneemt na implantatie. Impedantie van de stimulatie-elektroden dient binnen een bereik van 100 Ω tot 2500 Ω te zijn. Het is van groot belang dat de Leadconfiguratie juist geprogrammeerd wordt. Er zal geen stimulatie plaatsvinden als de Leadconfiguratie wordt geprogrammeerd op Bipolair terwijl een unipolaire lead wordt geïmplanteerd. Als een pacemaker wordt vervangen door een ALTRUA 40 pacemaker, dan heeft u mogelijk een adapter nodig waarmee u de nieuwe pacemaker aan kunt sluiten op de aanwezige leads. Raadpleeg Tabel 2-1 om het correcte model en de adapter te bepalen. Tabel 2-1. Leadadapters a Unipolair IS-1 Bipolair IS-1 Lead-terminal Alleen IS-1 Modellen S401, S403, S404 Directe aansluiting Directe aansluiting Unipolair 3,2 mm Model 6986 Bipolair 3,2 mm Model 6986 Bipolair 2 x 5 (4,75 mm) Bifurcatie Model 6024 Unipolair 5 (4,75 mm) Unipolair 6 (5,38 mm) Niet beschikbaar Niet beschikbaar a. Boston Scientific leads worden aanbevolen voor gebruik bij deze pacemakers.

42 2-6 PRE-IMPLANTATIE EN IMPLANTATIE INFORMATIE LEAD-AANSLUITINGEN Volg, wanneer een adapter gebruikt wordt, de aansluitprocedure zoals beschreven in het bijbehorende blad met productgegevens. Sluit de adapter altijd aan op de lead en herhaal de drempel- en detectiemetingen vóór het aansluiten van de adapter op de pacemaker. Aansluiting van lead op pacemaker Na het plaatsen van de lead en het voorbereiden van een subcutane pocket, dient de lead volgens de volgende procedure op de pacemaker te worden aangesloten: 1. Steek de momentsleutel door de spleet in de centrale holte van de afsluitplug (Figuur 2-1) bij de top van de volledig ingebrachte leadconnectorpin. Afdichtingplug Figuur 2-1. De stelschroeven vastdraaien. OPMERKING: De pacemaker heeft ingesloten stelschroeven waarvoor men een bidirectionele momentsleutel nodig heeft, die in de verpakking is bijgesloten. Voor meer informatie over stelschroeven, raadpleeg de Handleiding voor het vervangen van implanteerbare hartpulsgenerators. Het niet juist inbrengen van de momentsleutel in de voorgevormde opening van de afdichtingplug kan de plug en haar afdichtende eigenschappen beschadigen. Het niet gebruiken van de momentsleutel kan leiden tot beschadiging van de schroefdraad van de stelschroeven of van de connectors. 2. Breng de leadterminal in de connector. OPMERKING: Bevochtig, indien nodig, de lead-terminal voorzichtig met steriel water om het inbrengen te vergemakkelijken.

43 PRE-IMPLANTATIE EN IMPLANTATIE INFORMATIE LEAD-AANSLUITINGEN 2-7 VOORZICHTIGEN: Geen lead in een pacemakeraansluiting brengen zonder eerst te controleren of de stelschroeven ver genoeg ingetrokken zijn om de lead te kunnen inbrengen. Steek de leadconnector recht in de connectoropening. De lead niet knikken bij deze opening. Het onjuist inbrengen (zie de volgende aantekeningen) kan beschadiging van de isolatie veroorzaken en kan leiden tot beschadiging van de lead. OPMERKINGEN: Voor een juiste aansluiting van een type IS-1 lead op een pacemaker, dient u er zeker van te zijn dat de connectorpin minimaal 1 mm door het connectorblok steekt (Figuur 2-2). IS-1 connector 1 mm IS-1 leadpin Figuur 2-2. De IS-1 connector. Voor een juiste aansluiting van een 3,2 mm lead (geen type IS-1 lead) op een pacemaker, dient u zich ervan te overtuigen dat de connectorpin van de lead niet verder verwijderd is dan 1 mm van het einde van de cilindrische uitsparing in de pacemaker (Figuur 2-3). 3,2 mm IS-1 compatibele connector 1mm 1mm IS-1 Leadpin 3,2 mm Standaard Leadpin Figuur 2-3. De 3,2 mm/is-1 connector.

44 2-8 PRE-IMPLANTATIE EN IMPLANTATIE INFORMATIE INBRENGEN VAN DE PACEMAKER Tijdens de implantatie van een pacemaker in een unipolaire stimulatieconfiguratie, kunnen asynchrone stimulatie artefacten, optredend bij de geprogrammeerde frequentie, op het ECG te zien zijn vóór het plaatsen van de pacemaker in de subcutane pocket. Deze subdrempel artefacten komen niet voor als het contact tussen de pacemakerbehuizing en het subcutane weefsel het normale stimulatiecircuit sluit. Na dit contact kan het tot maximaal 6 seconden duren voordat de automatische leaddetectie de aangesloten lead detecteert. 3. Handhaaf de druk op de lead om ervoor te zorgen dat deze geheel in de leadbus blijft zitten. 4. Draai de stelschroeven aan totdat het handvat van de momentsleutel begint te ratelen. Vaster aandraaien is overbodig omdat de momentsleutel vooraf is ingesteld op het uitoefenen van het juiste moment op de setschroeven. Draai de andere stelschroef/schroeven op dezelfde wijze aan. OPMERKING: Het elektrische contact tussen de pacemaker en de lead komt tot stand zodra de leadconnector ingebracht is in de leadbus. INBRENGEN VAN DE PACEMAKER Automatische detectie van de leadimplantatie De pacemaker staat tijdens het transport in de Ship-modus. De Ship-parameters staan beschreven in Tabel 2-2. Wanneer de pacemaker in de Ship-modus staat, worden de atriale en ventriculaire leadimpedanties in unipolaire configuratie gemeten. Na het inbrengen en vastdraaien van een atriale of ventriculaire lead in de kop en een daaropvolgend contact tussen de pocket en de pacemaker detecteert het impedantiemeetcircuit een impedantie van < 2500 Ω, wat aangeeft dat het apparaat geïmplanteerd is. De pacemaker schakelt automatisch over naar de nominale parameters (Tabel C-1 op pagina C-1). De pacemaker kan ook voor implantatie uit de Ship-modus worden geprogrammeerd met behulp van de PRM en de CONSULT softwareapplicatie model Elke programmeeractie vóór implantatie haalt de pacemaker uit de Ship-modus.

45 PRE-IMPLANTATIE EN IMPLANTATIE INFORMATIE INBRENGEN VAN DE PACEMAKER 2-9 Tabel 2-2. Ship-parameterwaarden Parameter SHIP (DOO of SOO) Stimulatiefrequentie (min -1 ) 30 Pulsduur (ms) 0,4 Amplitude (V) 3,5 Gevoeligheid (mv) Refractaire periode (ms) Leadconfiguratie Magneetrespons NVT NVT Unipolair Uit De volgende stappen zullen initialiseren en starten nadat het inbrengen van de lead is gedetecteerd (leadimpedantie < 2500 ohm): Dagelijkse metingen van de leadimpedantie Dagelijkse metingen van de P- en R-golf Aritmielogboek (Ventriculaire Tachy-detectie en A-tachyrespons triggers) Activiteitenlogboek De volgende metingen worden geïnitialiseerd en gestart wanneer het apparaat de Ship-modus verlaat: Frequentietrending Histogrammen en Tellers OPMERKINGEN: Programmeer de Leadconfiguratie vóór de implantatie op Bipolair, indien een bipolaire stimulatieconfiguratie vereist is tijdens implantatie. Aritmielogboek en Opgeslagen EGM-gegevens zullen niet worden opgeslagen de eerste 2 uur nadat de lead tijdens de implantatie in de kop werd ingebracht.

46 2-10 PRE-IMPLANTATIE EN IMPLANTATIE INFORMATIE INBRENGEN VAN DE PACEMAKER Inbrengen van de pacemaker 1. Plaats de pacemaker in de subcutane implantatiepocket. VOORZICHTIG: Indien de stimulatie unipolair is, dient u er zeker van te zijn dat er permanent contact is tussen de pacemaker en het subcutane weefsel. Als dit niet het geval is, kan dit de werking van de pacemaker nadelig beïnvloeden. 2. Controleer de werking van de pacemaker met een ECG. Als het intrinsieke ritme van de patiënt de geprogrammeerde frequentie overschrijdt, een magneet gebruiken om de pacemaker tijdelijk naar een asynchrone magneetfrequentie van 100 min -1 over te schakelen (zie Magneettest op pagina 4-4). Als er geen juiste stimulatie en/of detectie wordt weergegeven, de lead van de pacemaker afkoppelen en de connector en leads visueel controleren. De lead opnieuw testen indien nodig. Onvoldoende signalen kunnen op een mogelijk losgekomen lead wijzen, waardoor de lead opnieuw moet worden gepositioneerd. 3. Fixeer de pacemaker in de pocket. Gebruik de fixatieopening aan de bovenkant van de pacemaker om de pacemaker in de subcutane pocket vast te zetten. Dit verbetert betrouwbare MV-detectie voor de apparaten die MV-sensoren bieden. VOORZICHTIGEN: Het implanteren van een vervangende pacemaker in een subcutane pocket, die voorheen ruimte bood aan een groter apparaat, kan leiden tot het achterblijven van lucht in de pocket, migratie, slijtage of onvoldoende contact tussen het weefsel en het apparaat. Het spoelen van de pocket met een fysiologische zoutoplossing vermindert de kans op achterblijvende lucht en onvoldoende contact. Het goed in positie hechten van het apparaat vermindert de kans op migratie en slijtage. Zorg ervoor dat, vóór het sluiten van de subcutane pocket, de stelschroeven goed aangedraaid zijn en dat de pacemaker correct functioneert.

47 3-1 TECHNISCHE INFORMATIE HOOFDSTUK 3 Dit hoofdstuk bevat de volgende technische informatie over de ALTRUA 40 pacemakers: Frequentieadapterende sensoren Röntgenidentificatie Minimaliseren interactie Pacemaker/ICD Reset Outputpuls Oplaadcyclus Runaway beveiliging

48 3-2 TECHNISCHE INFORMATIE FREQUENTIEADAPTERENDE SENSOREN FREQUENTIEADAPTERENDE SENSOREN Accelerometer Bij de ALTRUA 40 pacemakers zijn twee sensoren beschikbaar: ademminuutvolume (MV) en een accelerometer (bewegingssensor). MV reageert op wijzigingen in de ademhaling, en de accelerometer reageert op lichamelijke activiteit van de patiënt (beweging). Bij ALTRUA 40 modellen kan gebruik gemaakt worden van de accelerometer, van de MV-sensor, of van een combinatie van de beide. De ALTRUA 40 pacemakers detecteren lichaamsbeweging via een geïntegreerde circuitaccelerometer op de printplaat met hybride schakelingen. De accelerometer reageert op lichamelijke activiteit in het frequentiebereik van typische fysiologische activiteit (1 10 Hz). Een algoritme zet de gemeten acceleratie in dit bereik om in een frequentiestijging boven de basisfrequentie. Omdat de accelerometer niet in contact is met de pacemakerbehuizing is de respons op druk die op de pacemaker wordt uitgeoefend, te verwaarlozen. Raadpleeg het deel Sensor Submenu op pagina 6-18 voor informatie over het programmeren van de parameters van de accelerometer. Minuutvolume (MV) Minuutvolume (MV) is het product van de ademhalingsfrequentie (ademhalingen/ minuut) en het volume van de hoeveelheid lucht die bij één ademhaling wordt gebruikt. Tot de anaërobe drempel staat MV bij benadering in een lineaire verhouding tot de hartfrequentie. Bij inspanningsniveaus boven de anaërobe drempel is de verhouding nog steeds lineair, maar minder steil (Figuur 3-1). Anaërobe drempel Hartfrequentie Hartfrequentie bij rust MV 0 MV T Minuutvolume Figuur 3-1. Typische relatie tussen MV en hartfrequentie.

49 TECHNISCHE INFORMATIE FREQUENTIEADAPTERENDE SENSOREN 3-3 De MV-sensor voor de aanpassing van de frequentie wordt verkregen door het meten van de transthoracale impedantie. Ongeveer elke 50 ms (20 Hz) geeft het apparaat een specifieke meet stroom af tussen de geselecteerde (atriale of ventriculaire) leadringelektrode en de pacemakerbehuizing. 1 VOORZICHTIG: Elektrische signalen waaraan bepaalde ziekenhuisapparatuur voor monitoring en/of diagnostiek het lichaam blootstelt, kunnen leiden tot een versnelde stimulatie, mogelijk tot de maximale sensorgestuurde frequentie, als MV op Aan is geprogrammeerd. Voorbeelden van een dergelijke apparatuur zijn onder meer, maar niet beperkt tot, respiratoire monitors, diagnostische echografie, oppervlakte-ecg-monitors en hemodynamische monitors. Deactiveer de MV-sensor als interactie met deze apparatuur wordt vermoed. Het opgewekte (i) elektrische veld over de thorax (v) tussen de ringelektrode en de behuizing wordt beïnvloed door de ademhaling. Tijdens het inademen is de transthoracale impedantie hoog en tijdens het uitademen laag. Het apparaat detecteert de resulterende veranderingen in spanning tussen de leadtip-elektrode en de indifferente elektrode die zich op de kop van de pacemaker bevindt (Figuur 3-2). Figuur 3-2. Spanning (V) wordt gemeten tussen de tipelektrode op de lead en de indifferente elektrode op de pacemakerbehuizing. 1. De gemiddelde meetstroom die aan het weefsel geleverd wordt, is ongeveer 0,5 μa. De meetstroom is een uitgebalanceerd signaal met een lage amplitude dat de oppervlakte-ecg opnamen niet vervormt. Op sommige ECG monitoren kunnen de golfvormen worden waargenomen en weergegeven. Deze golfvormen zijn alleen aanwezig als de MV-sensor wordt gebruikt.

50 3-4 TECHNISCHE INFORMATIE RÖNTGENIDENTIFICATIE Dankzij een geavanceerde filtermethode kan het algoritme ademhalingsfrequenties aan tot 60 ademhalingen per minuut. De gefilterde golfvorm wordt dan verwerkt om de meting van het totale volume te verkrijgen. Het apparaat houdt een glijdend gemiddelde (nullijn) van 4 uur van deze metingen bij, evenals een glijdend gemiddelde op korte termijn (ongeveer 30 seconden) (acuut), dat elke 8,0 seconden wordt bijgewerkt. Het verschil tussen de nullijn en de acute MV-meting vertegenwoordigt de relatieve toename of afname in MV, dat door het algoritme wordt omgezet in een frequentieverhoging boven de Basisfrequentie. (Zie Minuutvolume op pagina 6-26 voor een uitgebreide bespreking van de parameters.) RÖNTGENIDENTIFICATIE De pacemakers hebben een identificatie die zichtbaar kan worden gemaakt met röntgenfilm of fluoroscopie. Het geeft een niet-invasieve bevestiging van de fabrikant. De identificatie van de ALTRUA-apparaten bestaat uit de letters BOS om de fabrikant aan te duiden (Boston Scientific), gevolgd door 003 om de CONSULT-softwareapplicatie model 2892 aan te duiden, die nodig is om met de pacemaker te kunnen communiceren. Zie paragraaf Quick Start (pagina 5-6) voor informatie over het identificeren van het apparaat via de programmer. Het modelnummer van de pacemaker is opgeslagen in het geheugen van het apparaat en is te zien op het Infoscherm dat kan geopend worden via het menu Hulpprogramma s bij het uitlezen van de pacemaker. MINIMALISEREN VAN INTERACTIE PACEMAKER / ICD De ALTRUA 40 pacemakers maken gebruik van bipolaire stimulatie en zijn daardoor compatibel voor gebruik met een implanteerbare cardioverter defibrillator (ICD), indien geïmplanteerd met bipolaire leads en geprogrammeerd op bipolaire stimulatieconfiguratie. Een pacemaker kan op de volgende manieren interactie veroorzaken met een ICD: Indien tijdens een tachy-aritmie de pacemaker niet wordt geïnhibeerd en de stimulatiepulsen worden gedetecteerd door het frequentie-detectiecircuit van de ICD, kan de ICD de stimulatiepulsen als een normaal ritme interpreteren. De ICD zal de aritmie niet detecteren en daarom geen therapie afgeven.

51 TECHNISCHE INFORMATIE MINIMALISEREN VAN INTERACTIE PACEMAKER / ICD 3-5 Onderdetectie door de pacemaker kan tot gevolg hebben dat er twee onafhankelijke signalen (intrinsiek en stimulatiepulsen) door de ICD gedetecteerd worden. Dit kan ertoe leiden dat de frequentiemeting van de ICD sneller is dan de feitelijke hartfrequentie. Hierdoor kan de ICD onnodig therapie afgeven. Indien de ICD zowel de stimulatiepulsen als de resulterende ventriculaire depolarisaties telt, kan de door de ICD gemeten frequentie sneller zijn dan de feitelijke hartfrequentie. Dit kan leiden tot onnodige ICD-therapie. Een ICD-shock kan de geprogrammeerde instellingen van de pacemaker wijzigen of de pacemaker beschadigen. Een ALTRUA-pacemaker die samen met een ICD is geïmplanteerd, kan een reset ondergaan na shockafgifte door de ICD. Na de reset voert de pacemaker een geheugencontrole uit om na te gaan of de parameters die van essentieel belang zijn voor een veilige werking, niet gewijzigd zijn. Indien de parameters niet gewijzigd zijn, werkt de pacemaker zoals geprogrammeerd verder. Indien er belangrijke parameters zijn gewijzigd, schakelt de pacemaker in de VVIstimulatiemodus en gebruikt stimulatie- en detectieconfiguraties zoals bepaald door een leadconfiguratietest. De pacemaker kan daarna opnieuw geprogrammeerd worden met de juiste parameterinstellingen. Om apparaat apparaat interactie van een bipolaire pacemaker met een ICD te beperken, dienen de onderstaande voorzorgsmaatregelen te worden opgevolgd: Plaats, tijdens implantatie, de pacemakerleads zo ver mogelijk van de detectie- en defibrillatieleads van de ICD. Als er een endocardiale defibrillatielead gepositioneerd is in het rechter ventrikel, overweeg dan het gebruik van een bipolaire lead met actieve fixatie in het rechter ventrikel en positioneer de bipolaire lead hoog op de septale wand of in de rechter ventriculaire outflow tract om maximale afstand tussen de bipolaire stimulatielead en de distale defibrillatiecoil te bewerkstelligen. Plaats de atriale bipolaire stimulatielead zo ver mogelijk van de proximale defibrillatiecoil, door gebruikmaking van een bipolaire stimulatielead met actieve fixatie. Het gebruik van bipolaire stimulatieleads met een kleine elektrode-afstand (bv. 11 mm) wordt voor beide kamers aanbevolen. Overweeg het programmeren van de pacemaker op (1) de laagst mogelijke amplitude voor veilige stimulatie in de chronische situatie, (2) de maximale gevoeligheid (het laagste programmeerbare niveau) met behoud van een afdoende veiligheidsmarge en (3) de voor de patiënt minimaal toelaatbare hartfrequentie.

52 3-6 TECHNISCHE INFORMATIE MINIMALISEREN VAN INTERACTIE PACEMAKER / ICD Voer, naast de eerdergenoemde stappen, de volgende testen uit ter beoordeling van apparaat apparaat interactie: Maak gebruik van de functies van de ICD, zoals markers, real-time elektrogrammen (EGM s) en/of pieptonen, bij het beoordelen van mogelijke pacemakerinteractie ten gevolge van overdetectie door de ICD. Terwijl de ICD geactiveerd is en de pacemaker geprogrammeerd is op een asynchrone modus bij maximale amplitude en pulsbreedte, moeten ventriculaire fibrillatie en alle ventriculaire tachycardieën van de patiënt geïnduceerd worden. Dit geeft de grootste kans op het inhiberen van aritmiedetectie door detectie van stimulatiepulsen van de pacemaker. Om detectie van de stimulatiepulsen door de ICD te elimineren, kan het herpositioneren van de pacemakerleads noodzakelijk zijn. Deactiveer de ICD van de patiënt tijdelijk wanneer (1) stimulatie- en detectiedrempels gemeten worden, (2) er tijdens implantatie gebruik wordt gemaakt van een tijdelijke uitwendige pacemaker en (3) een geïmplanteerde pacemaker opnieuw geprogrammeerd wordt. Lees opnieuw gegevens uit van de pacemaker na een ontlading van de ICD, om na te gaan of de geprogrammeerde parameters niet zijn gewijzigd of dat de ICD-shock de pacemaker niet beschadigde of een reset veroorzaakt heeft. Raadpleeg de ICD handleiding voor implantatieoverwegingen, indien een ICD wordt geïmplanteerd bij een patiënt met een reeds eerder geïmplanteerde pacemaker. WAARSCHUWINGEN: Het gebruik van de MV-sensor is gecontra-indiceerd bij patiënten met een ICD. Bij apparaten waarbij de Safety Switch op AAN is geprogrammeerd, schakelt de polariteit van de lead terug naar unipolair als er sprake is van een leadimpedantie van < 100 Ω of > 2500 Ω. Unipolaire stimulatie is gecontra-indiceerd bij patiënten met een ICD. STAT PACE start unipolaire stimulatie, wat gecontra-indiceerd is bij patiënten met een ICD.

53 TECHNISCHE INFORMATIE RESET 3-7 RESET Blootstelling van de pacemaker aan bepaalde omstandigheden zoals sterke elektrische interferentie door elektrocoagulatie of een defibrillatieshock, of aan lage temperaturen (voor de implantatie) kan een tijdelijke reductie in het batterijvoltage tot gevolg hebben. De pacemaker kan daardoor resetten en een geheugencontrole uitvoeren om vast te stellen of de voor een veilige werking noodzakelijke parameters gewijzigd zijn. De pacemaker blijft werken zoals geprogrammeerd, indien de parameters niet zijn gewijzigd. Zijn er belangrijke parameters gewijzigd, dan gaat de pacemaker terug in de Resetmodus. Daarbij wordt gebruik gemaakt van de stimulatie- en detectieconfiguraties die zijn bepaald door de Leadconfiguratietest die uitgevoerd wordt als onderdeel van de Resetcyclus. Diagnostische informatie wordt na een reset gewist. De Reset parameterwaarden staan vermeld in Tabel 3-1. Table 3-1. Reset parameterwaarden Parameter Reset (VVI/SSI) a Stimulatiefrequentie (min -1 ) 65 Pulsduur (ms) 1,0 Amplitude (V) 5,0 Gevoeligheid (mv) 1,5 Refractaire periode (ms) 320 Leadconfiguratie Magneetrespons Afhankelijk van lead b Uit a. Alle andere, normaal in deze modi beschikbare parameters, zijn uitgeschakeld. b. Leadconfiguratie is unipolair als een unipolaire lead is geïmplanteerd en bipolair als een bipolaire lead is geïmplanteerd.

54 3-8 TECHNISCHE INFORMATIE STIMULATIEOUTPUT STIMULATIEOUTPUT ALTRUA-pacemakers gebruiken een verminderde outputcapaciteit. Het voorste flankvoltage is 10 % hoger dan het geprogrammeerde voltage. Hierdoor wordt een outputpuls gecreëerd met een gemiddeld voltage dat ongeveer gelijk is aan de geprogrammeerde instelling (Figuur 3-3). 10 % hoger dan de geprogrammeerde waarde Hogere outputcapaciteit Voorste flankvoltage Output met verminderde capaciteit 0,4 ms Figuur 3-3. Het voorste flankvoltage is 10 % hoger dan het geprogrammeerde Voltage. OPLAADCIRCUITCYCLUS VAN OUTPUT De ALTRUA 40 pacemakers zijn ontworpen met een snel oplaadcircuit om de koppelcondensator van de output te ontladen na een gestimuleerde puls. Dit circuit zorgt voor de juiste amplitudepulsen in hoge frequenties en verbetert de detectie van circuitherstel na een outputpuls. Het opladen verschijnt op de stimulatieleads als een lage amplitudepuls van de tegenovergestelde polariteit, onmiddellijk na de outputpuls. Deze pulscyclus is ongeveer 8 ms lang voor outputs van 3,5 V en pulsduur 0,4 ms. Voor outputs > 3,5 V of pulsduur > 0,4 ms, is de pulscyclus ongeveer 20 ms lang.

55 TECHNISCHE INFORMATIE RUNAWAY BEVEILIGING 3-9 RUNAWAY BEVEILIGING De ALTRUA 40 pacemakers hebben een runaway beveiligingscircuit om versnelling van de stimulatiefrequentie voorbij 210 min -1 te voorkomen voor de meeste eendelige storingen. Dit runaway beveiligingscircuit werkt onafhankelijk van het basisstimulatiecircuit van de pacemaker. Tijdens PES-/Handmatige Burststimulatie en tijdelijke stimulatie met hoge frequentie wordt de Runaway beveiliging uitgeschakeld om stimulatie met hoge frequentie mogelijk te maken.

56 3-10 TECHNISCHE INFORMATIE RUNAWAY BEVEILIGING

57 4-1 POST-IMPLANTATIE INFORMATIE HOOFDSTUK 4 Dit hoofdstuk bevat informatie die van belang is na de implantatie van de ALTRUA 40 pacemakers. De volgende onderwerpen worden in dit hoofdstuk besproken: Spanningsbron Verwachte levensduur van de pacemaker De batterijstatus Electief vervangingstijdstip Informatie over explantatie Informatie over de garantie

58 4-2 POST-IMPLANTATIE INFORMATIE STROOMVOORZIENING STROOMVOORZIENING De ALTRUA 40 pacemakers gebruiken een eencellige lithiumjodium batterij. Tijdens zijn levensduur vermindert de afgegeven spanning geleidelijk; Tabel 4-1 bevat informatie over de afgegeven spanning en het bruikbare batterijvermogen. Tabel 4-1. Informatie over de batterij Type apparaat Type batterij Bruikbare Batterijcapaciteit (Ah) BOL Voltage (V) Batterijcapaciteit bij ERT (Ah) ALTRUA 40 S401 S403 S404 WGL 9840 of Litronik 1869 WGL 9840 of Litronik 1869 WGL 9841 of Litronik ,04 2,8 0,067 1,04 2,8 0,105 1,53 2,8 0,087 VERWACHTE LEVENSDUUR VAN DE PACEMAKER Tabel 4-2 geeft specifieke parameterinstellingen aan met de bijbehorende levensduur, van implantatie tot het Electief vervangingstijdstip (ERT), voor alle pacemakermodellen. De levensduur kan aanzienlijk beïnvloed worden door de parameterinstellingen. BATTERIJSTATUS De batterijstatus van de pacemaker kan beoordeeld worden door middel van de telemetrische verbinding met de PRM en via het scherm Batterijstatus of met een externe magneet met een sterkte van meer dan 70 gauss die handmatig wordt aangebracht. Zie Hoofdstuk 7, Diagnostische functies en controles voor meer informatie over de test Batterijstatus.

59 POST-IMPLANTATIE INFORMATIE BATTERIJSTATUS 4-3 Tabel 4-2. ALTRUA 40 Verwachte levensduur (Jaren) Amplitude en stimulatie a, b Modellen c S401 S404 S403 Amplitudes 3,5 V 100 % Gestimuleerd 500 Ω 6,7 6,5 4,8 750 Ω 7,2 7,3 5, Ω 7,6 7,9 5,8 50 % Gestimuleerd Amplitudes 2,5 V 500 Ω 7,8 8,2 6,0 750 Ω 8,1 8,9 6, Ω 8,4 9,3 6,8 100 % Gestimuleerd 500 Ω 7,7 8,1 5,9 750 Ω 8,1 8,7 6, Ω 8,3 9,2 6,7 50 % Gestimuleerd 500 Ω 8,4 9,4 6,9 750 Ω 8,6 9,8 7, Ω 8,8 10,1 7,4 a. De weergegeven amplitudes zijn zowel atriaal als ventriculair; pulsduur = 0,4 ms, stimulatiefrequentie = 60 min -1, sensoren = Aan. b. De levensduur (jaren) bij worst case -instellingen van 5,0V, 500Ω, 1,0 ms bedraagt: 2,4 voor S401; 1,4 voor S404; en 0,9 voor S403 bij stimulatiefrequentie = 70 min -1 1,8 voor S401; 1,0 voor S404; en 0,7 voor S403 bij stimulatiefrequentie = 100 min -1. c. De tabel geeft specifieke parameterinstellingen weer met de bijbehorende levensduur, van de implantatie tot het ERT voor alle pacemakermodellen. De levensduur kan aanzienlijk beïnvloed worden door de parameterinstellingen.

60 4-4 POST-IMPLANTATIE INFORMATIE BATTERIJSTATUS Magneettest Indien de Magneetrespons op het scherm Batterijstatus op Async wordt geprogrammeerd, activeert de magneet een schakelaar in de pacemaker, waardoor deze naar een asynchrone modus (DOO of SOO) omschakelt, met een vaste stimulatiefrequentie (100 min -1 bij Begin van Levensduur [BOL]) en een magneet AV-interval van 100 ms. De derde puls tijdens de magneettest wordt afgegeven op 50 % van de geprogrammeerde Pulsduur, zodat de arts de veiligheidsmarge kan beoordelen. OPMERKING: Als de Magneetrespons op Uit of EGM is geprogrammeerd, zal de pacemaker niet omschakelen naar een asynchrone werking in de aanwezigheid van de magneet. De pacemaker blijft in Magneetrespons, zolang de magneet zich boven het midden van de pacemaker bevindt, loodrecht op het lead-connectorblok (Figuur 4-1). Wanneer de magneet wordt verwijderd, hervat de pacemaker automatisch de werking zoals voor de test. OPMERKING: Als frequentieadapterende stimulatie is geprogrammeerd, wordt deze uitgeschakeld zolang de magneet gebruikt wordt. Electief vervangingstijdstip nadert (ERN) Geïntensifieerde controle wordt aanbevolen wanneer het scherm Batterijstatus aangeeft dat het apparaat het ERN bereikt heeft (Electief vervangingstijdstip nadert) of wanneer de magneetfrequentie 90 min -1 is. Plan de vervanging van de pacemaker wanneer het scherm Batterijstatus aangeeft dat het apparaat het ERN bereikt heeft of als de magneetfrequentie 85 min -1 of lager is.

61 POST-IMPLANTATIE INFORMATIE WERKING VAN HET ELECTIEF VERVANGINGSTIJDSTIP (ERT) 4-5 Figure 4-1. Het plaatsen van de magneet. WERKING VAN HET ELECTIEF VERVANGINGSTIJDSTIP (ERT) Figuur 4-2 toont de stadia van de levensduur van de pacemakerbatterij. Zie Tabel 4-2 voor de verwachte BOL tot ERT tijdsintervallen. Bij langdurige stimulatietherapie op een laag energieniveau kan de levensduur vergroot en de ERT vertraagd worden. OPMERKING: Bij frequentieadapterende modi verandert de modus naar een nietfrequentieadapterende modus (DDDR naar DDD, VVIR naar VVI enz.) wanneer de pacemaker ERT bereikt. Stimulatieamplitude 100 % Geïntensifieerde Stimulatieamplitude neemt af 3 mnd. controle BOL ERN ERT EOL Figure 4-2. Stadia van de levensduur van een pacemakerbatterij.

62 4-6 POST-IMPLANTATIE INFORMATIE WERKING VAN HET ELECTIEF VERVANGINGSTIJDSTIP (ERT) Wanneer de pacemaker ERT bereikt, zijn de volgende functies niet meer beschikbaar: Sensoren Opgeslagen EGM Sensortrending Real-time EGM s Activiteitenlogboek Event-markers EF-test Frequentietrending Herprogrammeert u de Frequentie, Pulsduur of Amplitude vlak voor ERT, maak dan kleine aanpassingen voor een betere controle en behoud van de resterende energie. Men moet ook goed opletten wanneer er vlak voor ERT wordt geprogrammeerd op een frequentieadapterende modus en bij het programmeren van wijzigingen in andere parameters die de stroomopname vergroten. Werking van Einde levensduur (EOL) Drie maanden na ERT, als de batterijcapaciteit blijft afnemen, bereikt het apparaat zijn Einde van levensduur (EOL). Wanneer EOL is bereikt, veranderen de tweekamerpacemakers de modi naar eenkamerwerking (DDD en VDD schakelen terug naar VVI) en de basisfrequentie verlaagt naar 50 min -1. Naarmate de batterijcapaciteit blijft afnemen tijdens EOL verlaagt de pacemaker de stimulatieamplitude. Telemetrie is niet gegarandeerd na EOL. Wanneer de pacemaker EOL bereikt, zijn de volgende functies niet meer beschikbaar: Tweekamer schakelt terug naar eenkamer Tijdelijke parameters Safety Switch Leadconfiguratie blijft staan op de waarde voor EOL

63 POST-IMPLANTATIE INFORMATIE INFORMATIE OVER EXPLANTATIE 4-7 Rate Smoothing Search Hysteresis Aritmielogboek Eventtellers Histogrammen Quick Check Leadimpedantiemetingen Opgeslagen en interactief P- en R-golfmetingen Opgeslagen en interactief Semi-automatische drempeltesten INFORMATIE OVER EXPLANTATIE Retourneer alle geëxplanteerde pacemakers en leads naar Boston Scientific om ze te laten onderzoeken en verwijderen. Onderzoek van geëxplanteerde apparaten kan informatie opleveren voor verdere verbetering van de betrouwbaarheid en stelt ons tevens in staat om na te gaan of aanvragen binnen de garantiebepalingen vallen. VOORZICHTIGEN: Verbrand nooit een pacemaker, omdat deze in vuur of bij crematietemperaturen kan exploderen; zorg ervoor dat de pacemaker wordt geëxplanteerd voordat een overleden patiënt wordt gecremeerd. Geen geëxplanteerde pacemaker weer implanteren in een andere patiënt: steriliteit, functionaliteit en betrouwbaarheid kunnen dan niet gegarandeerd worden.

64 4-8 POST-IMPLANTATIE INFORMATIE IONISERENDE STRALING IONISERENDE STRALING Hoewel de meeste diagnostische stralingshulpmiddelen, inclusief röntgenfoto s en fluoroscopie niet problematisch werden bevonden voor de functie van geïmplanteerde pulsgeneratoren, hebben therapeutische stralingsprocedures voor storing gezorgd met de functie van het apparaat en/of permanente schade aangericht aan geïmplanteerde pulsgeneratoren. Voordat gestart wordt met een therapeutische stralingsbehandeling dient de stralingsoncoloog de cardioloog of elektrofysioloog van de patiënt te consulteren om voor elke patiënt strategieën te ontwikkelen voor het opvolgen van de gezondheid van de patiënt en het controleren van de pulsgeneratorwerking tijdens en na sessie met stralingstherapie. Overwegingen zijn o.a.: Maximale afscherming van de pulsgenerator binnen het behandel veld; Bepalen van het geschikte niveau van patiëntenmonitoring tijdens de behandeling; en Beoordelen van de werking van de pulsgenerator tijdens en na sessies met een straling behandeling. Artsen moeten zorgvuldig alle opties overwegen voor patiëntenbeheer, inclusief extra controles en vervanging van apparaten die onder garantie zijn. De werking van de pulsgenerator moet worden geëvalueerd na stralingstherapie om zoveel mogelijk functies van het apparaat te testen. De mate, timing en frequentie van deze evaluatie met betrekking tot de behandeling met stralingstherapie zijn afhankelijk van de huidige gezondheidstoestand van de patiënt, en moet derhalve worden bepaald door de betrokken cardioloog of elektrofysioloog. Een grondige controle van het apparaat na therapie omvat: Lees de pulsgenerator uit met behulp van de programmer. Herbekijk de klinische events en foutcodes. Herbekijk het Aritmielogboek, met inbegrip van opgeslagen elektrogrammen (EGM s). Herbekijk de real-time EGM s. Stimulatiedrempel-, intrinsieke amplitude- en leadimpedantie-testen in alle kamers.

65 POST-IMPLANTATIE INFORMATIE INFORMATIE OVER GARANTIE 4-9 Programmeer de Brady-instellingen bij permanente Bradyparameters en ze vervolgens terug programmeren naar de gewenste waarde. Voer de opdracht Alles Op Diskette Opslaan uit. (Stuur de diskette enkel terug naar Boston Scientific als er abnormaliteiten werden opgemerkt). Controleer de geschikte definitieve programmering voordat de patiënt uit het ziekenhuis wordt ontslaan. De gezondheid van de patiënt kan de timing van een evaluatie van het apparaat na de therapie aangeven (bijvoorbeeld tijdige controle van correcte stimulatie is belangrijk voor pacemakerafhankelijke patiënten). Als er abnormaliteiten worden opgemerkt tijdens deze evaluatie, neem dan contact op met de CRM Technische dienst van Boston Scientific; zij kunnen vragen om de resultaten van Alles Op Diskette Opslaan terug te sturen. De effecten van blootstelling aan straling op de geïmplanteerde pulsgenerator kunnen onopgemerkt blijven tot enige tijd na de blootstelling. Een verkeerde werking als gevolg van blootstelling aan straling kan onopgemerkt blijven totdat een functie van het apparaat enige maanden na het voltooien van een kuur met stralingstherapie wordt geactiveerd. Artsen moeten derhalve de functie van de pulsgenerator nauwgezet blijven opvolgen en voorzichtig zijn bij het programmeren van een functie weken of maanden na de stralingstherapie. INFORMATIE OVER GARANTIE Er is een certificaat van beperkte garantie beschikbaar voor de pulsgenerator. Neem contact op met Boston Scientific via de contactinformatie op de achterflap als u hier een kopie van wilt ontvangen.

66 4-10 POST-IMPLANTATIE INFORMATIE INFORMATIE OVER GARANTIE

67 5-1 GEBRUIK VAN DE PROGRAMMER/RECORDER/MONITOR (PRM) HOOFDSTUK 5 In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe men het ZOOM LATITUDE programmeersysteem, dat de Programmer/recorder/monitor (PRM) model 3120 en de CONSULTsoftwareapplicatie model 2892 omvat, moet gebruiken om te communiceren met de ALTRUA pacemakers. Raadpleeg de Bedieningshandleiding van de PRM voor het volledige overzicht van instructies. Het hoofdstuk is onderverdeeld in drie delen: Instructies voor het opstarten van de PRM en de softwareapplicatie en hoe het aanraakscherm en de toetsen moeten gebruikt worden Inleiding in de terminologie en het gebruik van de softwareapplicatie Aanwijzingen voor het communiceren met de pacemaker (uitlezen, programmeren, afgeven van STAT PACE therapie) en het beëindigen van een sessie De in dit hoofdstuk gebruikte terminologie wordt in deze handleiding steeds gebruikt om aan te geven hoe men specifieke parameterinstellingen kan veranderen en programmeren. Een goed begrip van het uitlezen en programmeren van de pacemaker is van groot belang omdat deze informatie verder in de handleiding, bij de bespreking van de specifieke functies, niet wordt herhaald.

68 5-2 GEBRUIK VAN DE PROGRAMMER/RECORDER/MONITOR (PRM) OPSTARTEN VAN DE PRM EN SOFTWARE OPSTARTEN VAN DE PRM EN SOFTWARE In deze handleiding betekent kiezen het gewenste item op het scherm met de stylus aanraken. Gebruik de stylus om de gewenste menuknoppen en parameterselectieknoppen te activeren door deze aan te raken en de stylus opnieuw van het scherm te halen. Raak de schermnavigatietoetsen onderaan het scherm aan om van één scherm naar een ander scherm te gaan. OPMERKING: Het gebruik van de stylus wordt aangeraden omdat dit nauwkeuriger is dan aanraking met de vinger. Niettemin zal een selectie tevens geactiveerd worden indien men het scherm met de vinger aanraakt. Voer de volgende stappen uit om de communicatie tussen de pacemaker en de PRM te starten. (De bedieningshandleiding van het ZOOM LATITUDE programmeringsysteem bevat een volledige beschrijving van de PRM.) 1. Sluit het netsnoer aan op het PRM-systeem en op een stopcontact. (Raadpleeg de bedieningshandleiding van het PRM-systeem voor een volledige beschrijving van de programmer.) 2. Breng het scherm omhoog tot een gemakkelijke gezichtshoek. 3. Zet de spanningsschakelaar in de stand Aan. 4. Wacht tot het Boston Scientific startscherm (Figuur 5-1) verschijnt.

69 GEBRUIK VAN DE PROGRAMMER/RECORDER/MONITOR (PRM) OPSTARTEN VAN DE PRM EN SOFTWARE 5-3 ECG-weergave Oppervlaktefrequentie Knop Details Knop Quick Start Menuknoppen Figuur 5-1. Bij het aanzetten van de PRM verschijnt het startscherm. Het startscherm toont de volgende informatie: Met de menuknop Hulpfuncties kan toegang worden verkregen tot informatie over de PRM en de set-upfuncties voordat toegang wordt verkregen tot de applicatiesoftware. Met de knop Rapporten krijgt u toegang tot het Infoscherm en kunt u beschikbare systeeminformatie afdrukken. Met de menuknop Kies PG kan de gewenste applicatie gekozen en gestart worden. De ECG-weergave geeft ECG s weer voor patiëntdiagnose. De knop Details verandert het scherm naar een ECG-weergave voor patiëntdiagnose. De Oppervlaktefrequentie toont een waarde die overeenkomt met de intrinsieke ventriculaire frequentie van de patiënt.

70 5-4 GEBRUIK VAN DE PROGRAMMER/RECORDER/MONITOR (PRM) OPSTARTEN VAN DE PRM EN SOFTWARE ECG-weergave De knop Quick Start is een geautomatiseerde methode voor het starten van de applicatie. Onderaan midden in het beeld worden de datum en tijd weergegeven. Om oppervlakte ECG-signalen weer te geven op de PRM zonder uitlezing van het apparaat (Figuur 5-2), moet het ECG-pictogram worden gekozen op het startscherm. Zie Bijlage B voor instructies over de juiste patiëntkabelaansluitingen. De PRM kan drie oppervlakteafleidingen weergeven met behulp van zes extremiteitsleads en één precordiale lead. De weergegeven afleidingen worden getoond met de stimulatieartefactmarker als die functie wordt gekozen. Om het stimulatieartefact op de juiste wijze weer te geven, moeten de afleiding II elektrodes aangesloten zijn op de patiënt, ongeacht welke afleiding wordt weergegeven. Knop Schrijfsnelheid Leadselecties Oppervlaktefilter Stimulatieartefactenweergave ECG-versterking Figuur 5-2. Het ECG-scherm zoals geopend vanuit het opstartscherm.

71 GEBRUIK VAN DE PROGRAMMER/RECORDER/MONITOR (PRM) OPSTARTEN VAN DE PRM EN SOFTWARE 5-5 De volgende schermfuncties kunnen worden gebruikt om de waarden en het uiterlijk van de afleidingen te wijzigen: Leads kiezen Kies elke afleiding die weergegeven moet worden. Schrijfsnelheidsknoppen Kies de gewenste schrijfsnelheid op de ECGweergave: 0 (stop), afspelen (25 mm/s), of snel vooruit (50 mm/s). Afgedrukt ECG-versterking Pas de ECG-versterking aan van de curven die weergegeven zijn op de uitdraaien door de juiste waarde te selecteren. Oppervlaktefilter Kies de instelling Filter Aan om de ruis op het oppervlakte- ECG tot het minimum te beperken. Met de instelling Filter Uit kunnen oppervlakte-ecg s met diagnostische filterinstellingen worden bekeken. Stimulatieartefactenscherm Programmeer deze functie op Aan om gedetecteerde stimulatieartefacten te tonen die weergegeven worden door een marker op de bovenste golfvorm. Om een kalibratiepuls op de PRM weer te geven, moet op de toets met opschrift worden gedrukt. Druk op de toets met opschrift om de curve weer op de nullijn terug te brengen. Selecteer de gewenste snelheidstoets (10, 25, 50, of 100 mm/sec) op de printer/recorder om het oppervlakte-ecg uit te printen op de PRM. Om de printer/recorder te stoppen, druk op de snelheidstoets met opschrift 0 (nul). Afdrukken op een externe recorder Druk op de gewenste snelheidstoets van de externe recorder terwijl de afleidingen op het PRM-scherm worden weergegeven om het oppervlakte-ecg op de externe recorder te tonen. Zie Bijlage B voor instructies over aansluiting van de PRM op de externe recorder. Voor specifieke instructies betreffende de werking, zie de handleiding voor de externe recorder.

72 5-6 GEBRUIK VAN DE PROGRAMMER/RECORDER/MONITOR (PRM) OPSTARTEN VAN DE PRM EN SOFTWARE Quick Start Om de geïmplanteerde pacemaker automatisch te identificeren en uit te lezen, plaatst u de telemetrische programmeerkop boven de pacemaker en kiest u de Startknop. Er verschijnt een venster dat afhankelijk van de geïmplanteerde pacemaker één van de volgende mededelingen toont: Toepassing wordt gestart Als de software voor het geïmplanteerde apparaat op de PRM is geïnstalleerd, herkent de PRM de pacemaker en opent de juiste applicatie. Vervolgens leest de PRM de pacemaker automatisch uit. Software niet geïnstalleerd Als de softwareapplicatie voor het geïmplanteerde apparaat wel voor de PRM beschikbaar is, maar niet geïnstalleerd, verschijnt een berichtenvenster met de identificatie van het apparaat en de mededeling dat de software niet op de PRM is geïnstalleerd. Software niet beschikbaar op PRM Indien een ouder type apparaat wordt herkend dat enkel wordt ondersteund door een ouder model van PRM, verschijnt een mededeling op het scherm die de gebruiker informeert dat hij/zij een PRM model 2035 of 2901 moet gebruiken om het apparaat uit te lezen en/of te programmeren. PG niet geïdentificeerd Als een pulsgenerator is geïmplanteerd die niet wordt ondersteund, verschijnt een mededeling dat de programmeerkop niet het juiste bereik heeft, dat er telemetrieruis is of dat het apparaat niet is herkend. Om toegang te krijgen tot de Demo-modus, kiest men de knop Kies PG bovenaan het scherm in plaats van de knop Quick Start voor het kiezen van het pacemakertype. Het menu Hulpfuncties in het startscherm Voordat de softwareapplicatie van de pacemaker wordt opgestart, kunt u het menu Hulpfuncties kiezen om taalkeuzes en informatie over de PRM te bekijken, de klok van de programmer in te stellen en diskettes te formatteren en kopiëren. Kies, voor het veranderen en bekijken van de waarden, de juiste functie in het menu Hulpfuncties.

73 GEBRUIK VAN DE PROGRAMMER/RECORDER/MONITOR (PRM) OPSTARTEN VAN DE PRM EN SOFTWARE 5-7 De Hulpfunctie Info Het hulpfunctiescherm Info toont een lijst met de systeemsoftwareversies en de applicaties die beschikbaar zijn op de PRM. Op dit scherm kan verder de naam van het ziekenhuis worden ingesteld en gewijzigd en de informatie betreffende de applicatierevisie worden uitgeprint. Kies de knop Sluiten om terug te keren naar het startscherm. Kies het veld Ziekenhuis voor het invoeren van de juiste naam van het ziekenhuis. Indien de PRM naar een ander ziekenhuis is verhuisd, kan de naam van het ziekenhuis zoals die op het Infoscherm verschijnt, gewijzigd worden voordat de applicatiesoftware wordt gestart. De naam van het ziekenhuis verschijnt ook bovenaan op de afgedrukte rapporten. Na het kiezen van het veld Ziekenhuis verschijnt het beeld van een toetsenbord (Figuur 5-3 op pagina 5-7), samen met de naam van het ziekenhuis. Kies de knop Wissen om de naam van de instelling van het toetsenbord te verwijderen. De naam kan desgewenst ook letter voor letter worden verwijderd door de toets met de naar links wijzende pijl op het grafische toetsenbord te kiezen. Telkens wanneer de pijl naar links wordt gekozen, verdwijnt er een teken uit het vakje. Verwijder alle ongewenste tekens. Figuur 5-3. Gebruikt toetsenbord om de naam van het ziekenhuis in te voeren/te wijzigen. Kies voor het invoeren van nieuwe tekens een voor een de gewenste tekens op het afgebeelde toetsenbord. Kies de knop Veranderingen Annuleren om pas uitgevoerde verwijderingen of toevoegingen aan de naam van de instelling ongedaan te maken.

74 5-8 GEBRUIK VAN DE PROGRAMMER/RECORDER/MONITOR (PRM) OPSTARTEN VAN DE PRM EN SOFTWARE Kies, wanneer alle tekens zijn geselecteerd, de knop Wijzigingen aanvaarden op het grafische toetsenbord. Het toetsenbord verdwijnt en de nieuwe naam verschijnt in het Infoscherm. De Hulpfunctie Datum en Tijd Instellen Selecteer de optie Datum en tijd om de datum en tijd van de PRM te wijzigen (24-urenklok). Het venster Datum en tijd instellen (Figuur 5-4) verschijnt. Wijzig een datum- of tijdparameter door het vakje met de juiste datum of tijd te selecteren; selecteer de juiste waarde die verschijnt. Figuur 5-4. Het venster Datum en tijd instellen. De optie Kies PG op het Startscherm Met deze optie kan het apparaat handmatig gekozen worden. Gebruik deze methode van apparaatkeuze in de Demo-modus. Maak in overige gevallen gebruik van de eerder in dit hoofdstuk beschreven functie Quick Start. 1. Kies de knop Kies PG voor de gewenste softwareapplicatie, waardoor communicatie met een pacemakerlijn mogelijk is. 2. De namen van de beschikbare lijnen pulsgenerators verschijnen. Kies de van toepassing zijnde serie.

75 GEBRUIK VAN DE PROGRAMMER/RECORDER/MONITOR (PRM) OPSTARTEN VAN DE PRM EN SOFTWARE Het openingsscherm verschijnt. Kies Uitlezen door ofwel de knop Uitlezen te kiezen in het menu of door de knop OPVRAGEN op de PRM in te drukken, of kies de Demo-modus. Het Hoofdscherm van de applicatie verschijnt, met daarin het scherm Systeemoverzicht (Figuur 5-5). Pictogrammen Hartslagindicator Knop Hulpfuncties ECG/EGM weergavegebied Scherm weergavegebied Hulpknoppen Figuur 5-5. Het Hoofdscherm van de applicatie met daarin het scherm Systeemoverzicht. OPMERKING: Alle schermillustraties van de PRM in deze handleiding tonen standaardschermen voor alle modellen. De schermen die verschijnen bij het uitlezen of programmeren van andere pacemakermodellen zien er eender uit, maar hierin kunnen de tweekamer- en frequentieadapterende velden ontbreken.

76 5-10 GEBRUIK VAN DE PROGRAMMER/RECORDER/MONITOR (PRM) INLEIDING OVER SOFTWARETERMINOLOGIE EN OMGAAN MET DE APPARATUUR INLEIDING OVER SOFTWARETERMINOLOGIE EN OMGAAN MET DE APPARATUUR Knop Hulpfuncties en Schermpictogrammen De knop Hulpfuncties en de schermpictogrammen die na gekozen te zijn, een activiteit starten, een optielijst weergeven of de weergegeven informatie veranderen. Knop Hulpfuncties Door de knop Hulpfuncties in het Hoofdscherm van de applicatie te kiezen, wordt er een menu geopend waarmee men op het startscherm toegang heeft tot de meeste van dezelfde functies als die men vindt in het menu Hulpfuncties, evenals opties waarmee de gebruiker informatie met betrekking tot Patiëntgegevens kan ingeven, Alles op diskette opslaan, een Nieuwe patiënt kan kiezen en de applicatie kan Sluiten. Raadpleeg het onderdeel Hulpfuncties menu op het startscherm op pagina 5-6 of het onderdeel Hulpfunctiemenu op het hoofdapplicatiescherm op pagina 5-14 voor volledige informatie over de menukeuzes. Pijlen Met de pijlpictogrammen kunt u bij schermen komen die eerder zijn bekeken. Kies het linker pijlpictogram om het meest recent bekeken scherm te bekijken. Blijf dit pictogram vervolgens selecteren om langs de schermen te gaan in de omgekeerde volgorde dan waarin ze zijn bekeken. Nadat u de vorige schermen hebt bekeken, kunt u met de rechter pijl teruggaan naar het meest recent bekeken scherm. Printer Met het printerpictogram komt u rechtstreeks bij het venster Kies af te drukken rapporten. Dit venster dient gesloten te worden voor u verder gaat. ECG Door het ECG-pictogram te kiezen op het startscherm gaat u naar een ECG-scherm voor patiëntdiagnose. Bij de softwareapplicatie model 2892 gaat u rechtstreeks naar de ECG-/Afleidingselecties als u op het ECG-pictogram drukt.

77 GEBRUIK VAN DE PROGRAMMER/RECORDER/MONITOR (PRM) INLEIDING OVER SOFTWARETERMINOLOGIE EN OMGAAN MET DE APPARATUUR 5-11 Snapshot Met het pictogram snapshot wordt de functie vastleggen snapshot geactiveerd. De vastgelegde activiteit kan dan worden bekeken op het scherm Snapshot Viewer waar men in komt met behulp van de knop hulpprogramma Diagnostiek Evaluatie. Informatie (waarschuwing parameterinteractie) Als een nieuwe parameter wordt ingevoerd in de kolom Nieuw van een scherm, wordt deze onmiddellijk gecontroleerd op interacties met andere parameters. Het pictogram met het uitroepingsteken geeft een waarschuwing in verband met parameterinteractie aan. Wanneer een parameter op dergelijke manier wordt gewijzigd, moet de arts van deze bijkomende informatie op de hoogte worden gebracht. Dit pictogram kan gekozen worden om de informatie te bekijken. Wijzigingen aan de betreffende parameter(s) moeten niet doorgevoerd worden om verder te gaan met een patiëntsessie; voordat wordt verder gegaan, wordt echter het oordeel van de arts gevraagd, afhankelijk van het type patiënt of andere omstandigheden. Wijzigingen aan de betreffende parameters kunnen rechtstreeks in het scherm Parameterinteractie worden gemaakt. Stopteken (Parameterinteractie) Als een nieuwe parameterwaarde wordt ingevoerd in de kolom Nieuw van een scherm, wordt deze onmiddellijk gecontroleerd op interacties met andere parameters. Als de nieuwe waarde de interactielimieten binnen de applicatie overschrijdt, verschijnt er boven in het venster een stoptekenpictogram dat een Parameterinteractiefout aangeeft. Kies dit pictogram om het venster Parameterinteractie te openen en de fout en de aanbevolen oplossingen te bekijken. Een wijziging aan de betrokken parameter moet doorgevoerd worden voordat men kan verder gaan en kan direct in het venster Parameterinteractie worden gemaakt. Als de arts meerdere parameters verandert, is het aan te raden het pictogram Parameterinteractie niet onmiddellijk te kiezen, omdat volgende veranderingen de interacties weer teniet kunnen doen.

78 5-12 GEBRUIK VAN DE PROGRAMMER/RECORDER/MONITOR (PRM) INLEIDING OVER SOFTWARETERMINOLOGIE EN OMGAAN MET DE APPARATUUR Stopteken in het scherm Systeemverslag (klinisch event) Als er zich een belangrijk event heeft voorgedaan na de laatste controle, zal er in het scherm Systeemoverzicht een stoptekenpictogram verschijnen. Door de stoptekenknop of de bijhorende tekst te kiezen, opent u een venster of navigeert u naar een scherm met informatie over het event. Snelkoppeling Kies het snelkoppelingspictogram in het schermbeeldgebied om rechtstreeks van de parameter, de functie of het betrokken event naar het scherm met gedetailleerde informatie te gaan. Gebruik de linker pijlknop om terug te keren naar het oorspronkelijke scherm. Vergrootglas Met het vergrootglaspictogram in het schermbeeldgebied opent u een venster dat nadere informatie toont over een parameter, functie of event. Het venster dient te worden gesloten voor men verder gaat. Keuzevakje Een vinkje in een keuzevakje in het schermbeeldgebied geeft aan dat de functie of activiteit gestart zal worden. Kies een vakje met een vinkje om het vinkje te wissen en de functie of activiteit te deactiveren. Start Kies een Startpictogram in het scherm Quick Check om een test te starten.

79 GEBRUIK VAN DE PROGRAMMER/RECORDER/MONITOR (PRM) INLEIDING OVER SOFTWARETERMINOLOGIE EN OMGAAN MET DE APPARATUUR 5-13 Logo s Demo Dit logo verschijnt als de applicatie voor het eerst wordt opgestart en voordat er een pacemaker uitgelezen of een diskette gelezen wordt. Zo kunt u vertrouwd raken met de software zonder met een pacemaker te hoeven werken. Pacemaker Dit logo wordt getoond als er een pacemaker uitgelezen is. Pictogram van de hartfrequentie Het logo van de hartfrequentie geeft de hartfrequentie van het ECG weer. ECG/EGM Display Dit scherm toont real-time oppervlakte-ecg s, intracardiale EGM s en event-markers. Zie Hoofdstuk 8: Elektrogrammen (EGM s)/event-markers/rapporten voor nadere informatie. Hulpprogramma knoppenbalk Met de knoppenbalk hulpprogramma wordt bepaald welk scherm wordt getoond. Via het scherm kan gecommuniceerd worden met de pacemaker en kan men de gegevens in het geheugen van de pacemaker uitlezen. Het is niet mogelijk twee of meer knoppen tegelijk te activeren.

80 5-14 GEBRUIK VAN DE PROGRAMMER/RECORDER/MONITOR (PRM) INLEIDING OVER SOFTWARETERMINOLOGIE EN OMGAAN MET DE APPARATUUR Algemene functies van de vensters Vensters bevatten informatie met betrekking tot een bepaalde functie en geven de namen van parameters en functies van de pacemaker weer, evenals vakjes waarin men waarden kan veranderen, knoppen om andere vensters te openen en knoppen om Veranderingen te Annuleren of het venster te Sluiten. Kies de knop Sluiten of Annuleren om een venster van het scherm te verwijderen. Hoe een venster te verplaatsen Als u een aantal vensters tegelijk open wilt hebben, kunt u met de stylus die bij het aanraakscherm hoort vensters naar een andere plaats in het scherm slepen. 1. Zet de stulus in de titelbalk bovenin het venster. 2. Er verschijnt een lijn om het venster die aangeeft dat het venster verplaatst kan worden. Raak met de stylus deze vensteromlijning aan en sleep het venster naar de gewenste plaats. 3. Haal de stylus van het scherm als het kader zich op de gewenste plaats bevindt. Het venster verschuift naar die plaats en blijft daar tot het opnieuw wordt verplaatst of tot het wordt gesloten. Mededelingenvenster Tijdens de communicatie kunnen er mededelingenvensters (Figuur 5-6) verschijnen. Bepaalde vensters vragen u iets te doen voordat u verder gaat, andere geven alleen informatie en vragen geen actie. De mededelingen geven enige gewenste actie aan. De meeste mededelingenvensters hebben een knop Annuleren of Sluiten onderaan het venster. Kies deze knop om de in gang zijnde actie, zoals omschreven in de mededeling, te beëindigen en/of het venster te sluiten. Figuur 5-6. Een standaard mededelingenvenster.

81 GEBRUIK VAN DE PROGRAMMER/RECORDER/MONITOR (PRM) INLEIDING OVER SOFTWARETERMINOLOGIE EN OMGAAN MET DE APPARATUUR 5-15 PRM-toetsen STAT PACE Met de toets STAT PACE van de programmer worden speciale unipolaire SSI/VVI pacemakermodi met hoge output gestart. Door de toets STAT PACE tweemaal in te drukken, begint de pacemaker te werken met een vaste combinatie van bepaalde STAT PACE stimulatieparameters met hoge energie. Zie Tabel 5-1 voor een overzicht van STAT-parameters. Tabel 5-1. STAT Parameterwaarden Parameter STAT (VVI/SSI) a Stimulatiefrequentie 65 min -1 Pulsduur Amplitude Gevoeligheid Refractaire periode Leadconfiguratie Magneetrespons 1,0 ms 5,0 V 1,5 mv 320 ms Unipolair Als Geprogrammeerd a. Alle andere, normaal in deze modi beschikbare parameters, zijn uitgeschakeld. Druk tweemaal op de toets STAT PACE en plaats de telemetrische programmeerkop binnen het telemetriebereik van de pacemaker voor het programmeren van STAT PACE parameters in de pacemaker. WAARSCHUWING: STAT PACE start unipolaire stimulatie, wat gecontraindiceerd is bij patiënten met een ICD. VOORZICHTIG: Als de pacemaker niet opnieuw geprogrammeerd is, gaat hij door met het stimuleren in de SSI-modus bij STAT waarden met hoge energie. Het is wellicht beter om de pacemaker te herprogrammeren op andere parameterinstellingen voor alternatieve therapieën voor de patiënt of teneinde de levensduur van de pacemaker te verlengen. OPMERKING: Verlaat STAT door het programmeren van nieuwe Bradyparameters.

82 5-16 GEBRUIK VAN DE PROGRAMMER/RECORDER/MONITOR (PRM) PROGRAMMEREN EN OPVRAGEN PROGRAMMEREN en OPVRAGEN Deze toetsen worden hieronder in Programmeren en opvragen besproken. THERAPIE AFBREKEN en STAT SHOCK De toetsen THERAPIE AFBREKEN en STAT SHOCK zijn niet van toepassing bij de softwareapplicatie model PROGRAMMEREN EN OPVRAGEN De ALTRUA pacemakers worden geprogrammeerd door middel van niet-invasieve RF-telemetrie waarbij gebruik wordt gemaakt van de Boston Scientifc PRM model 3120 uitgerust met de CONSULT softwareapplicatie model 2892 en een Steriliseerbare telemetrische programmeerkop model Tijdens een programmeersessie wordt de programmeerkop boven de pacemaker gehouden. Zorg ervoor dat alle telemetrische sequenties voltooid zijn voordat de telemetrische programmeerkop wordt verwijderd. De sequentie is voltooid wanneer de schaal in het mededelingvenster 100% aangeeft en het venster wordt gesloten. Het uitlezen gebeurt op overeenkomstige wijze. Wanneer een verslag van de opgevraagde gegevens gewenst wordt, kan de PRM zorgen voor een uitdraai met informatie over onder meer de huidige parameterwaarden, gegevens met betrekking tot de therapie, de batterijstatus van de pacemaker en de ingevoerde patiëntgegevens (bv. implantatiedatum, leadtype, patiëntindicaties). Telemetrische communicatie starten Telemetrische communicatie is nodig om de PRM opdrachten als OPVRAGEN, PROGRAMMEREN en STAT PACE te laten uitvoeren. Deze commando s worden in dit hoofdstuk beschreven. Telemetrische communicatie is ook nodig voor het uitvoeren van andere functies zoals Leadimpedantie- en Drempeltesten. Deze functies worden in latere hoofdstukken beschreven. Een telemetriesessie met de PRM kan plaatsvinden door het uitvoeren van de volgende stappen: 1. Sluit de programmeerkop aan op de PRM.

83 GEBRUIK VAN DE PROGRAMMER/RECORDER/MONITOR (PRM) PROGRAMMEREN EN OPVRAGEN Breng de programmeerkop boven de pacemaker. 3. Stuur een commando van de PRM naar de pacemaker (bv. OPVRAGEN of PROGRAMMEREN). OPMERKING: Tijdens de communicatie kan op het scherm een Statusvenster verschijnen, dat aangeeft dat de pacemaker buiten bereik is. Breng dan de programmeerkop weer in de goede positie om de communicatie te hervatten of probeer de programmeerkop andersom. (Als event-markers of intracardiale EGM s geactiveerd zijn, verschijnt er geen mededeling, maar wordt de transmissie van de event-markers of intracardiale EGM s onderbroken tot de telemetrie wordt hersteld.) De pacemaker uitlezen Het uitlezen van de pacemaker is de eerste stap bij elke controlesessie. Bij het eerste uitlezen wordt de volgende informatie uit het geheugen van pacemaker opgevraagd: parameterinstellingen, patiëntgegevens en batterijstatus. Wanneer u de knop Quick Start kiest in het startvenster, herkent de PRM het apparaat, opent de juiste applicatie en leest de pacemaker automatisch uit. Indien u geen gebruik maakt van de functie Quick Start, kunt u de pacemaker uitlezen door middel van de volgende procedure: 1. Kies voor het uitlezen van de pacemaker de knop Uitlezen op het startscherm (of de toets OPVRAGEN op de PRM). Druk, om tijdens een lopende sessie uit te lezen, op de toets OPVRAGEN op het bedieningspaneel van de PRM in het scherm Bradyparameters. Er verschijnt een mededelingenvenster. 2. Houd de telemetrische programmeerkop over de pacemaker. De schaal in het mededelingenvenster geeft aan hoever het uitlezen gevorderd is. 3. Houd de telemetrische verbinding in stand tot de schaal aangeeft dat het opvragen voor 100 % is voltooid en het mededelingenvenster verdwijnt. Wanneer de programmeerkop tijdens een uitleessessie te vroeg bij de pacemaker weggehaald wordt, verschijnt er een mededeling dat er telemetrie-storing optreedt of dat de programmeerkop buiten het telemetriebereik is geraakt. Herstel de telemetrische verbinding om de uitleessessie voort te kunnen zetten. Als de telemetrie niet hersteld kan worden, kies dan Annuleren in het mededelingenvenster om de uitleessessie te beëindigen.

84 5-18 GEBRUIK VAN DE PROGRAMMER/RECORDER/MONITOR (PRM) PROGRAMMEREN EN OPVRAGEN VOORZICHTIG: Geautomatiseerde systemen kunnen blootstaan aan elektrische interferentie of ruis. Als er dergelijke interferentie optreedt, wordt het telemetrische contact verbroken en het onjuist uitlezen of programmeren voorkomen. Indien het mededelingenvenster verschijnt dat aangeeft dat de programmeerkop buiten bereik is of dat er telemetrieruis optreedt, dient men de PRM uit de buurt van elektrische apparaten zoals elektrochirurgische apparatuur en monitors te plaatsen en zich ervan te verzekeren dat het snoer van de programmeerkop en kabels elkaar niet kruisen. Het telemetrische contact wordt hervat zodra de bron van ruis is verwijderd. Op het mededelingvenster bevindt zich ook een knop Annuleren die, wanneer deze wordt gekozen, het uitlezen beëindigt. Parameterwaarden veranderen De parameterwaarden worden veranderd door met de stylus het betreffende parametervakje in de kolom Nieuw aan te raken en de stylus vervolgens van het scherm te halen. Als er veranderingen zijn aangebracht in de parameterwaarden, verschijnen de gegevens in het vak Nieuw tot deze in de pacemaker worden geprogrammeerd. Selecteer de gewenste waarden op een van de volgende manieren op het scherm: Paletvenster Raak de gewenste waarde aan en haal de stylus van het scherm; de selectie is voltooid en verschijnt in de kolom Wijzigen van het parametervakje. Toetsenbordvenster Raak het eerste teken van de nieuwe waarde aan; het verschijnt in het gegevensinvoervakje. Ga door tot de nieuwe waarde in zijn geheel verschijnt. Een andere mogelijkheid is om de tekens één voor één te verwijderen door de linker pijltoets op het grafische toetsenbord te kiezen. Elke keer als de linker pijl wordt gekozen, verdwijnt er een teken uit het vakje. Verwijder alle ongewenste tekens. Kies de knop Wijzigingen Annuleren om zojuist uitgevoerde verwijderingen of toevoegingen ongedaan te maken. Kies, nadat alle tekens geselecteerd zijn, de knop Sluiten op het grafische toetsenbord.

85 GEBRUIK VAN DE PROGRAMMER/RECORDER/MONITOR (PRM) PROGRAMMEREN EN OPVRAGEN 5-19 Paletvenster Toetsenbordvenster Figuur 5-7. Types venster waarin waarden veranderd kunnen worden. Als het scherm buiten het paletvenster wordt aangeraakt, wordt het venster gesloten zonder dat een eventuele selectie wordt uitgevoerd. Wanneer eenmaal een waarde is geselecteerd en de stylus wordt, zonder deze van het scherm te halen, buiten het actieve menu gebracht, dan worden de vensters menuopties en parameterwaardeselectie gesloten zonder dat een eventuele selectie wordt uitgevoerd. OPMERKING: Herhaal deze stappen als er meerdere parameters opnieuw geprogrammeerd dienen te worden. Er kunnen meerdere parameterveranderingen tegelijkertijd uitgevoerd worden. De pacemaker programmeren Als er parameterwaarden zijn veranderd, verschijnen de gegevens in de vakjes Nieuw totdat deze in de pacemaker geprogrammeerd worden. Als men de functie PROGRAMMEREN start, worden alle veranderde gegevens (van alle parameters op het scherm Bradyparameters en de submenu s) geprogrammeerd. Volg de volgende procedure voor het programmeren van de parameters van de pacemaker: 1. Kies de knop Bradyparameters op de werkbalk met hulpprogramma s. 2. Breng de gewenste veranderingen in de parameters aan. 3. Plaats de telemetrische programmeerkop over de pacemaker.

86 5-20 GEBRUIK VAN DE PROGRAMMER/RECORDER/MONITOR (PRM) HET MENU HULPFUNCTIES IN HET HOOFDSCHERM VAN DE APPLICATIE 4. Kies de toets PROGRAMMEREN op het paneel van de PRM. Er verschijnt een mededelingenvenster. De schaal in het mededelingenvenster geeft aan hoever het programmeren is gevorderd. Als er een sensor wordt in- of uitgeschakeld, verschijnt er een tweede mededelingenvenster dat aangeeft dat Trending Set-up aan de gang is. 5. Houd de telemetrische verbinding in stand tot de schaal aangeeft dat het uitlezen voor 100 % is voltooid en het mededelingenvenster verdwijnt. Als de programmeerkop tijdens de programmeersessie te vroeg bij de pacemaker wordt weggehaald, verschijnt er een mededeling dat er telemetrieruis is of dat de programmeerkop buiten het telemetriebereik is geplaatst. Herstel het telemetriecontact om door te gaan met de programmeersessie. Als het contact niet kan worden hersteld of u de sessie wilt afbreken, kunt u Annuleren in het mededelingenvenster kiezen om de programmeersessie te stoppen. Zorg ervoor dat alle annuleersequenties voltooid zijn voordat de telemetrische programmeerkop wordt verwijderd. De sequentie is voltooid wanneer de schaal in het mededelingvenster 100 % aangeeft en het venster verdwijnt. HET MENU HULPFUNCTIES IN HET HOOFDSCHERM VAN DE APPLICATIE De menuknop Hulpfuncties bovenin het scherm maakt het mogelijk een van de hieronder beschreven functies te openen. Veel van deze functies zijn ook beschikbaar vanuit het menu Hulpfuncties in het startscherm en worden uitgebreid beschreven in het gedeelte elders in dit hoofdstuk. Patiëntgegevens Belangrijke informatie over de implantatie en de patiënt kan in de pacemaker opgeslagen en bekeken worden in het Patiëntgegevensvenster. De informatie kan te allen tijde met de normale opvraagprocedures opgevraagd worden. Afgezien van de parameter leadtype, heeft deze informatie geen invloed op de werking van de pacemaker. Als een unipolair leadtype is geselecteerd kunnen de stimulatieen/of detectieconfiguraties niet op Bipolair geprogrammeerd worden. Zie het onderdeel Bipolaire Configuratie Blokkering op pagina 6-65 voor verdere informatie. Het model- en serienummer van de pacemaker worden uit de pacemaker zelf opgevraagd en kunnen niet door de arts gewijzigd worden.

87 GEBRUIK VAN DE PROGRAMMER/RECORDER/MONITOR (PRM) HET MENU HULPFUNCTIES IN HET HOOFDSCHERM VAN DE APPLICATIE 5-21 Volg de volgende procedure voor het veranderen van de in de pacemaker opgeslagen patiëntgegevens: 1. Kies Patiëntgegevens in het menu Hulpfuncties bovenaan het scherm. 2. Raak met de stylus de parameter aan die u wilt veranderen. Afhankelijk van het parametertype, wordt een numeriek palet, een menu of een grafisch toetsenbord weergegeven. 3. Breng de benodigde wijzigingen aan in de parameterwaarde. 4. De gebruiker moet de knop Gegevens opslaan kiezen om de gegevens op te slaan in de pacemaker. De nieuwe informatie wordt opgeslagen in het interne geheugen van de pacemaker. Alles op Diskette Opslaan Wanneer een diskette met patiëntgegevens model 6627 in het diskettestation van de PRM wordt geplaatst, kunnen de volgende gegevens worden opgeslagen: Bradyparameters Patiëntgegevens Resultaten van intrinsieke amplitudetesten Resultaten van leadimpedantietesten Resultaten van de drempeltesten De batterijstatus Aritmielogboek Histogrammen/tellers OPMERKING: Gegevens die op diskette zijn opgeslagen kunnen niet worden gelezen met behulp van de PRM. 1. Breng een nieuwe patiëntgegevensdiskette in het diskettestation van de PRM in. OPMERKING: Bij het opslaan van gegevens op de diskette dient het klepje dat beschermt tegen overschrijven zich in gesloten positie te bevinden (zwart klepje bedekt de opening). 2. Kies de optie Alles opslaan op diskette in het menu Hulpfuncties.

88 5-22 GEBRUIK VAN DE PROGRAMMER/RECORDER/MONITOR (PRM) HET MENU HULPFUNCTIES IN HET HOOFDSCHERM VAN DE APPLICATIE 3. Verwijder, nadat de gegevens op de diskette zijn opgeslagen, de diskette uit het diskettestation en schrijf de naam van de patiënt op het etiket van de diskette. (Indien er meerdere diskettes worden gebruikt om alle gegevens voor één patiënt te bewaren, kunt u de diskettes opeenvolgend nummeren of de datum opschrijven waarop de informatie is opgeslagen.) OPMERKINGEN: Als u een diskette invoert met patiëntgegevens die gedownload werden met behulp van een andere programmer dan de PRM model 3120, verschijnt een melding dat de diskette niet compatibel is. Als u de diskette met patiëntgegevens opnieuw formatteert voor gebruik met de PRM model 3120, gaan alle gegevens op de diskette verloren. Raadpleeg de bedieningshandleiding van het ZOOM LATITUDE programmeersysteem voor instructies aangaande gegevensdiskettes. Diskette Kopiëren Met deze functie kunt u kopieën maken van de patiëntgegevensdiskette model Kies de optie Diskette kopiëren uit het menu Hulpfuncties. Er verschijnt een melding waarin de gebruiker wordt verzocht de brondiskette in te brengen. 2. Breng de diskette met de te kopiëren informatie (de brondiskette) in het diskettestation van de PRM in en kies de knop Diskette lezen. De PRM leest de informatie van de diskette. Zodra dit proces voltooid is, verschijnt de mededeling dat er een nieuwe diskette moet worden ingebracht (de doeldiskette). 3. Breng een nieuwe patiëntgegevensdiskette in en kies de knop Naar diskette schrijven. (Gebruik geen diskette met andere patiëntgegevens; dan worden de bestaande gegevens gewist.) De informatie wordt naar de nieuwe diskette gekopieerd. Schrijf de naam van de patiënt op het diskette-etiket. VOORZICHTIG: Zorg ervoor dat het lichtje van het diskettestation uit is voor dat u de diskette met patiëntgegevens verwijdert. Het verwijderen van de diskette terwijl de koppen van het station bezig zijn, kan de diskette en/of het station beschadigen.

89 GEBRUIK VAN DE PROGRAMMER/RECORDER/MONITOR (PRM) HET MENU HULPFUNCTIES IN HET HOOFDSCHERM VAN DE APPLICATIE 5-23 Diskette formatteren Met deze optie kunnen gegevens van een patiëntgegevensdiskette worden gewist en wordt een diskette opnieuw geformatteerd. 1. Plaats een patiëntgegevensdiskette in het diskettestation van de PRM. 2. Kies de optie Diskette formatteren vanaf het menu Hulpfuncties. Bij formattering worden alle gegevens van de diskette gewist. 3. Plaats na voltooiing van het formatteren een andere diskette in het diskettestation en kies de knop Nieuwe Diskette Formatteren, of kies de knop Annuleren als u de formatteerfunctie wilt verlaten. De Hulpfunctie Programmerklok Instellen Kies de optie Programmerklok Instellen om datum en tijd (24-urenklok) van de PRM te veranderen die linksonder in het startscherm worden weergegeven. Het venster Datum en Tijd Instellen (Figuur 5-8) dat de seconden in real-time weergeeft, zal verschijnen. Verander de waarden door de pijl omhoog of omlaag te kiezen. Kies de knop Programmerklok Instellen wanneer de gewenste waarden worden weergegeven om de nieuwe datum en tijd te bevestigen. (Kies de knop Annuleren om veranderingen op te heffen voordat zij zijn doorgevoerd.) Figuur 5-8. Het venster Datum en tijd instellen. OPMERKING: Wanneer de pacemaker wordt uitgelezen, wordt de in de pacemaker opgeslagen tijdsaanduiding gebruikt in combinatie met de klok van de programmer. Daarom is het belangrijk dat de klok van de programmer voor het uitlezen juist is ingesteld.

90 5-24 GEBRUIK VAN DE PROGRAMMER/RECORDER/MONITOR (PRM) HET MENU HULPFUNCTIES IN HET HOOFDSCHERM VAN DE APPLICATIE Over Wanneer u deze optie kiest, verschijnt er een venster met daarin de model- en revisienummers van de software, het serienummer van de programmer, de naam van de instelling en het modelnummer en type van de pacemaker. Geheugen afdrukken Nieuwe patiënt Met deze hulpfunctie kan de PRM gegevens uit het geheugen van de huidige pulsgenerator ophalen en afdrukken. De arts dient de hulpfunctie Print geheugen uitsluitend te gebruiken op aanwijzing van een vertegenwoordiger van Boston Scientific. Het rapport zal specifieke gegevens bevatten die door de Technische Dienst kunnen worden geïnterpreteerd en is bestemd voor klinische doeleinden of het oplossen van problemen. In het menu Hulpfuncties staat een optie Nieuwe patiënt, waarmee een sessie met een huidige patiënt kan worden afgesloten en een ander apparaat kan worden uitgelezen zonder dat de softwareapplicatie model 2892 verlaten hoeft te worden. Wanneer een tweede apparaat wordt uitgelezen terwijl de eerste sessie nog niet is beëindigd, verschijnt een mededeling dat een andere pacemaker werd herkend. Start de controleprocedure voor een nieuwe patiënt op de volgende wijze: Kies het menu Hulpfuncties uit het Hoofdscherm van de applicatie. 1. Markeer en kies de optie Nieuwe patiënt. Een mededelingenvenster verschijnt waarin wordt aangegeven dat bij het kiezen van Bevestigen voor nieuwe patiënt de applicatie model 2892 zal herstarten en dat alle gegevens van de sessie zullen worden gewist. OPMERKING: Wanneer rapporten worden afgedrukt, moet eerst de knop Afdrukken annuleren gekozen worden voordat de knop Bevestigen beschikbaar komt. 2. Kies de knop Bevestigen. (Door het kiezen van de knop Sluiten verdwijnt het mededelingenvenster en wordt de sessie met de huidige patiënt voortgezet.) De huidige sessie wordt beëindigd, het openingsscherm verschijnt en de opties Uitlezen, of Stoppen, of open de Demo-modus komen beschikbaar.

91 GEBRUIK VAN DE PROGRAMMER/RECORDER/MONITOR (PRM) HET MENU HULPFUNCTIES IN HET HOOFDSCHERM VAN DE APPLICATIE 5-25 Stoppen Het menu Hulpfuncties beschikt over de optie Stoppen waarmee men de huidige sessie beëindigt, de softwareapplicatie verlaat, en terugkeert naar het startscherm. 1. Kies het menu Hulpfuncties in het Hoofdscherm van de applicatie. 2. Markeer en kies de optie Stoppen. Er verschijnt een mededeling dat men door het kiezen van Stoppen de applicatie verlaat en terugkeert naar het startscherm. OPMERKING: Wanneer er rapporten worden afgedrukt, moet eerst de knop Afdrukken annuleren gekozen worden voordat de knop Stoppen beschikbaar komt. 3. Kies de knop Stoppen om de sessie te beëindigen. (Wanneer u de knop Sluiten kiest, verdwijnt het mededelingenvenster en wordt de sessie met de huidige patiënt voortgezet.)

92 5-26 GEBRUIK VAN DE PROGRAMMER/RECORDER/MONITOR (PRM) HET MENU HULPFUNCTIES IN HET HOOFDSCHERM VAN DE APPLICATIE

93 6-1 THERAPIE HOOFDSTUK 6 In dit hoofdstuk worden de programmeerbare therapieparameters beschreven die beschikbaar zijn bij de ALTRUA 40 pacemakers. De volgende therapiefuncties en bijbehorende programmeerbare parameters worden in dit hoofdstuk besproken: Basisbradyparameters (6-5) Sensoren (6-18) A-Tachyrespons (6-41) Frequentieverfijningen (6-51) Leadconfiguratie (6-65) AV-interval (6-68) Refractaire periode (6-74) Magneetinstellingen (6-81) Alle in dit hoofdstuk beschreven parameters zijn toegankelijk via het scherm Bradyparameters. Als er in dit hoofdstuk een parameter via een knop uit een submenu bereikt wordt, wordt de knop van het betreffende submenu gearceerd weergegeven. De tekening hieronder toont bijvoorbeeld dat de parameter Rate Smoothing gevonden wordt via het submenu Rate Smoothing in het scherm Bradyparameters. Rate Smoothing Bradyparameters Frequentieverfijningen

94 6-2 THERAPIE HET SCHERM BRADYPARAMETERS HET SCHERM BRADYPARAMETERS Het scherm Bradyparameter (Figuur 6-1) bestaat uit twee gedeelten: de basis bradyparameters staan links op het scherm en extra parameters zijn te benaderen via de submenu s aan de rechterkant van het scherm. Aan elke kant van het scherm staan twee kolommen naast de namen van de parameters: de kolom Huidige toont de huidig geprogrammeerde waarde voor iedere parameter en in de kolom Nieuw kan de arts de parameters veranderen. Als een bepaalde parameter niet beschikbaar is in de huidige modus staat er een streepje in de kolom Huidige. Als een parameter niet beschikbaar is in de modus in de kolom Nieuw, dan wordt het vakje van deze parameter niet afgebeeld. Als er een waarde staat in de kolom Huidige maar de kolom Nieuw is leeg, dan kan de parameter worden veranderd met behulp van het juiste submenu. Figuur 6-1. Het Bradycardieparameters scherm voor de tweekamer, frequentieadapterende pacemakers. Submenu s Bradyparameters Via submenu s worden de extra functies benaderd. Deze submenu s worden afgebeeld aan de rechterkant van het scherm Bradyparameters onder de knoppen die toegang verschaffen tot de submenu s (Figuur 6-1). Kies de knop voor een bepaald submenu om dit submenu weer te geven. Als de parameterinstellingen in dat submenu zijn veranderd, maar niet in de pulsgenerator zijn geprogrammeerd, verschijnen er schuine strepen (////) op de knop van het submenu. Wanneer de waarden zijn geprogrammeerd, verdwijnen de schuine strepen.

95 THERAPIE HET SCHERM BRADYPARAMETERS 6-3 Net als bij de basis Bradyparameters, is de beschikbaarheid van de parameters van het submenu afhankelijk van de geselecteerde modus. Als een bepaalde parameter niet beschikbaar is in een modus die afgebeeld staat bovenin de kolom Huidige, verschijnen er in de parameterregel streepjes. Als een parameter niet beschikbaar is in de modus in de kolom Nieuw, wordt het vakje van die parameter niet afgebeeld. Parameterwaarden veranderen Verander op de volgende wijze de permanente stimulatieparameters: 1. Kies de knop Bradyparameter in de balk Hulprogramma s. 2. Kies de te veranderen parameter door het vakje Nieuw naast de parameter aan te raken. 3. Selecteer nieuwe parameterwaarden door de waarden in de kolom Wijzigen te verkleinen of te vergroten. Als bijkomende parameters opnieuw geprogrammeerd moeten worden, herhaal dan dit proces om de gewenste waarden te verkrijgen. Veranderingen voor meerdere parameters kunnen tegelijkertijd geprogrammeerd worden. Nadat de verandering(en) is (werden) ingevoerd, dient u zich ervan te verzekeren dat het of pictogram niet getoond worden bovenin het scherm. Indien dit wel het geval is, selecteer dan het pictogram om te bepalen hoe de huidige veranderingen conflicten veroorzaken met de andere instellingen. Het stopteken geeft een fout aan die gecorrigeerd dient te worden voordat er geprogrammeerd kan worden; waarschuwingen die aangegeven worden met het uitroepteken dienen zorgvuldig in overweging genomen te worden voor men verder gaat. 4. Druk op de toets PROGRAMMEREN om door middel van telemetrie de veranderingen in de pacemaker te programmeren. Deze parameters worden nu de permanente stimulatieparameters en staan weergegeven in de kolom Huidige. De knop Veranderingen annuleren De knop Veranderingen annuleren kan gekozen worden om waarden uit de kolom Nieuw te verwijderen voordat ze worden geprogrammeerd.

96 6-4 THERAPIE HET SCHERM BRADYPARAMETERS De Knop Nominale waarden laden Door deze knop te kiezen, worden de nominale waarden van de pacemaker, met uitzondering van de nominale Leadconfiguratie, in de kolom Nieuw geplaatst; druk op de toets PROGRAMMEREN om door middel van telemetrie de veranderingen in de pacemaker te programmeren. Deze parameters worden nu de permanente stimulatieparameters en staan weergegeven in kolom Huidige. De Leadconfiguratie blijft zoals oorspronkelijk geprogrammeerd. De Knop Initiële waarden laden Bij het begin van een sessie met een patiënt, wanneer de pacemaker voor het eerst wordt uitgelezen, worden de huidig geprogrammeerde waarden getoond op het PRM-scherm en aangegeven als de beginwaarden. Indien er waarden veranderd zijn, kunnen de beginwaarden op elk gewenst moment tijdens de sessie met de patiënt opnieuw geladen worden door deze knop te kiezen. De waarden zijn zichtbaar in kolom Nieuw; kies de toets PROGRAMMEREN om door middel van telemetrie de veranderingen in de pacemaker te programmeren. Deze parameters worden nu de permanente stimulatieparameters en staan weergegeven in de kolom Huidige. Initiële waarden laden is vooral handig als er lotsveranderingen hebben plaatsgevonden tijdens een programmeersessie omdat het ervoor zorgt dat alle programmeerbare instellingen, waaronder lead polariteit, weer naar de initiële waarden terugkeren.

97 THERAPIE BASISBRADYPARAMETERS MODUS 6-5 BASISBRADYPARAMETERS Bradyparameters Bradyparameters PARAMETER HUIDIG NIEUW Modus A-Tachyrespons DDD Aan Basisfrequentie 60 Max Trackingfrequentie 130 Maximale Sensorfrequentie --- AV-interval (gestimuleerd) DYN -- min -1 min -1 min -1 ms Atriaal Pulsduur Amplitude Gevoeligheid Refractaire periode (PVARP) Stimulatie/Detectie Ventriculair Pulsduur Amplitude Gevoeligheid Refractaire periode Stimulatie/Detectie 0,40 3,5 0,75 DYN -- UNI/UNI 0,40 3,5 2,5 250 UNI/UNI ms V mv ms ms V mv ms MODUS In deze paragraaf worden de standaardparameters besproken, afgebeeld op de linkerhelft van het PRM-scherm Bradyparameter. Iedere parameter wordt besproken en de programmeerbare waarden worden in een tabel weergegeven. Programmeerbare waarden: Zie Tabel 6-1 voor beschikbare modi bij elk model De pacemakers kunnen, afhankelijk van het model, in de volgende modi geprogrammeerd worden. Zie Bijlage A voor een volledige bespreking van elk van deze modi.

98 6-6 THERAPIE BASISBRADYPARAMETERS MODUS Tabel 6-1. Beschikbare modi per model Modus Modellen DDDR DDIR DOOR VDIR VVIR AAIR SSIR VOOR AOOR SOOR DDD DDI DOO VDD VDI VVI AAI SSI VOO AOO SOO VVT AAT SST OSO a ODO a DDDR S404, S403 X X X Alleen terugval X X X X X X X X Alleen terugval X X X X X X SSIR S401 X X X X X X OOO a X X X a. Alleen beschikbaar tijdens Tijdelijke programmeren.

99 THERAPIE BASISBRADYPARAMETERS A-TACHYRESPONS 6-7 A-TACHYRESPONS Dit veld geeft aan of A-Tachyrespons op Aan of Uit is geprogrammeerd. De stand Aan of Uit kan niet veranderd worden vanuit dit scherm; kies de knop A-Tachyrespons submenu om de stand te veranderen. BASISFREQUENTIE (LRL) Programmeerbare waarden: min -1 (5 min in stappen van -1 ), min -1 (in stappen van -1 ), min -1 (in stappen van -1 ) (Nominaal = 60 min -1 ) De Basisfrequentie (LRL) is de frequentie waarbij de pacemaker bij afwezigheid van gedetecteerde intrinsieke activiteit en bij afwezigheid van sensorgestuurde stimulatie op een hogere frequentie, het atrium en/of ventrikel stimuleert. Zolang het ventrikel wordt gestimuleerd, wordt het escape-interval getimed van het ene ventriculaire event naar het volgende. Wanneer een event in het ventrikel wordt gedetecteerd (bijv. wanneer er intrinsieke AV-geleiding plaatsvindt voordat het AVinterval verstreken is), schakelt de timing over van ventriculaire timing naar atriale timing (Figuur 6-2). Dit wisselen van timing zorgt gedurende intrinsieke AV-geleiding voor accurate stimulatiefrequenties. VA + d AA AA AV VA AV VA d Overgang van V V timing naar A A timing AA AA Overgang van A A timing naar V V timing AV VA AV VA AV VA Figuur 6-2. Afbeelding van timingovergangen (d = verschil tussen de AV-interval en het AV-interval in de eerste cyclus waarbij intrinsieke geleiding optreedt. De waarde van d wordt opgeteld bij het volgende V A-interval voor een soepele overgang zonder beïnvloeding van de V V intervallen).

100 6-8 THERAPIE BASISBRADYPARAMETERS MAX TRACKINGFREQUENTIE (MTR) MAX TRACKINGFREQUENTIE (MTR) Programmeerbare waarden: min -1 (5 min in stappen van -1 ) (Nominaal = 130 min -1 ) In de DDD(R)- en VDD-modi is de Max Trackingfrequentie (MTR) de maximale frequentie waarbij synchroon met niet-refractaire gedetecteerde atriale slagen ventriculaire stimulatie kan plaatsvinden. In AAT-, VVT- en SST-modi bepaalt de MTR de maximale frequentie waarbij gedetecteerde events (inclusief externe stimuli) stimulatie triggeren. Standaard DDD-gedrag In het volgende wordt ervan uit gegaan dat de volgende parameters Uit zijn geprogrammeerd: A-Tachyrespons, Rate Smoothing, Dynamisch AV-interval en Dynamische PVARP. Eén-op-één atriaal synchrone ventriculaire stimulatie komt voor bij afwezigheid van een gedetecteerde ventriculaire slag binnen het geprogrammeerde AV-interval. Als de gedetecteerde atriale frequentie hoger is dan de MTR, zal mogelijk bovenste frequentielimietgedrag in de vorm van pacemaker Wenckebach of 2:1 blok plaatsvinden. Hoge-frequentie atriale tracking wordt beperkt door de geprogrammeerde MTR en de totale atriale refractaire periode (AV-interval + post-ventriculaire atriale refractaire periode [PVARP]). OPMERKING: Ten behoeve van atriale tachycardiedetectie en voor histogramdoeleinden, worden atriale slagen gedetecteerd tijdens de gehele hartcyclus (behalve tijdens atriale blanking), inclusief AV-interval en PVARP. Zoals weergegeven in Figuur 6-3, als de atriale frequentie hoger is dan de MTR dan wordt het AV-interval progressief langer (AV ) tot een P-golf binnen de atriale refractaire periode valt. In dat geval zal verlies van 1:1 tracking optreden, waarbij de pacemaker de ventriculaire stimulatie synchroniseert op de volgende gedetecteerde P-golf (pacemaker Wenckebach).

101 THERAPIE BASISBRADYPARAMETERS MAX TRACKINGFREQUENTIE (MTR) 6-9 MTRI MTRI MTRI MTRI MTRI AV PVARP AV PVARP AV PVARP AV PVARP AV PVARP Figuur 6-3. Weergave van verlengd Wenckebach-gedrag bij MTR. (MTRI = MTR-interval.) Figuur 6-4 geeft een weergave van een andere vorm van bovenste frequentielimietgedrag (2:1 blok), dat kan optreden tijdens tracking van hoge atriale frequenties. Bij dit type gedrag, valt elke tweede intrinsieke atriale slag in de PVARP en wordt zodoende niet gesynchroniseerd wat resulteert in een verhouding van 2:1 in atriale-naarventriculaire events ofwel een plotselinge daling van de ventriculaire stimulatiefrequentie tot de helft van de atriale frequentie. Bij snellere atriale frequenties kunnen verscheidene atriale slagen binnen het AV-interval + PVARP-interval vallen, waardoor de pacemaker slechts met iedere derde of vierde P-golf synchroniseert. Een blok treedt dan op bij de verhoudingen 3:1 of 4:1. AV PVARP AV PVARP AV PVARP AV PVARP Figuur 6-4. Weergave van een Pacemaker 2:1 block, waarbij iedere tweede P-golf binnen het PVARP-interval valt. Er kan ofwel Wenckebach ofwel 2:1 blok optreden bij atriale frequenties hoger dan de MTR afhankelijk van de geprogrammeerde MTR, het AV-interval en de PVARP. Om te voorkomen dat het detectievenster volledig sluit bij de MTR, resulterend in 2:1 blok, kan in de permanente modus niet geprogrammeerd worden op een MTRinterval korter dan de som van het AV-interval en de PVARP. Het detectievenster kan gemaximaliseerd worden door het programmeren van het geschikte AV-interval en de PVARP. Bij frequenties dicht bij de MTR kan het detectievenster gemaximaliseerd worden door Dynamisch AV-interval en Dynamische PVARP te programmeren, waardoor het Wenckebach-gedrag beperkt wordt.

102 6-10 THERAPIE BASISBRADYPARAMETERS MAX SENSORFREQUENTIE Het programmeren van Rate Smoothing, Atriale Flutterrespons en/of A-Tachyrespons op Aan, kan de kans op snelle veranderingen in de ventriculaire stimulatiefrequentie, die veroorzaakt worden door gedetecteerde atriale frequenties boven de MTR, verminderen of elimineren. MAX SENSORFREQUENTIE Programmeerbare waarden: min -1 (in stappen van 5 min -1 ) (Nominaal = 130 min -1 ) Max Sensorfrequentie (MSR) is de maximaal door de sensor (ofwel accelerometer, MV of een combinatie van beide) toegestane stimulatiefrequentie. De MRS parameter is onafhankelijk programmeerbaar van de MTR, zowel hoger dan, gelijk aan of lager dan de MTR. Het is mogelijk om de MSR hoger dan, gelijk aan of lager dan de ATR Triggerfrequentie te programmeren, tenzij de permanente modus niet-frequentieadapterend is en de ATR Terugvalmodus frequentieadapterend is. In dat geval voorkomt de PRM dat de gebruiker een MSR programmeert die groter is dan de ATR Triggerfrequentie. Als de MSR-instelling hoger is dan de MTR, kan er AV-synchrone stimulatie boven de MTR optreden indien de sensorfrequentie hoger is dan de MTR. Als de MSR-instelling lager is dan de MTR, kan er alleen ventriculaire stimulatie boven de MSR optreden als respons op gedetecteerde intrinsieke atriale activiteit. VOORZICHTIG: Frequentieadapterende stimulatie kan optreden binnen refractaire periodes. Een lange refractaire periode geprogrammeerd in combinatie met een hoge MSR kan leiden tot asynchrone stimulatie tijdens refractaire periodes, zodat deze combinatie kan resulteren in een zeer klein of in een ontbrekend detectievenster. Voorbeelden: Een AV-intervalinstelling van 200 ms in combinatie met een PVARP van 300 ms leidt tot asynchrone atriale stimulatie bij sensorgemelde frequenties boven 120 min -1 in frequentieadapterende tweekamerpacemakers. Een refractaire periode van 500 ms leidt tot asynchrone stimulatie bij sensorgemelde frequenties boven 120 min -1 in atriale frequentieadapterende pacemakers.

103 THERAPIE BASISBRADYPARAMETERS AV-INTERVAL (GESTIMULEERD) 6-11 AV-INTERVAL (GESTIMULEERD) Programmeerbare waarden: ms (in stappen van 10 ms) (Nominaal = 150 ms) Het AV-interval is de programmeerbare periode van het begin van een atriale slag, intrinsiek of gestimuleerd, tot de gestimuleerde ventriculaire slag. Het AV-interval is beschikbaar in alle tweekamer modi. In de DDI(R), VDD, en DDD(R) modi geeft de pacemaker een ventriculaire stimulus aan het einde van het AV-interval, tenzij deze wordt geïnhibeerd door een intrinsieke ventriculaire depolarisatie of wanneer de MTR wordt overschreden. In de DOO modus geeft de pacemaker, ongeacht intrinsieke ventriculaire depolarisatie, een ventriculaire stimulus af aan het einde van het AV-interval. AV-interval kan op een vaste waarde geprogrammeerd worden AV-interval (gestimuleerd) of kan dynamisch geregeld worden op basis van het voorafgaande A A-interval (Dynamische AV-interval). Het Dynamische AV-interval wordt nominaal geprogrammeerd op Aan. Zie Dynamisch AV-interval op pagina 6-68 voor bijkomende informatie. Als een constant AV-interval is geprogrammeerd, verandert het AV-interval niet bij een stijgende frequentie. Hierdoor vindt er bij MTR een belangrijke afname plaats van het detectievenster. Het Dynamisch AV-interval (in het AV-interval submenu) zorgt voor een meer fysiologische AV-synchronisatie waarbij het AV-interval verkort bij toenemende frequenties. Hierdoor kan de MTR op een hogere frequentie worden ingesteld en wordt pacemaker Wenckebach-gedrag, als atriale frequentie boven MTR komt, beperkt. Het programmeerbare AV-interval is nooit korter dan 10 ms of langer dan 300 ms. OPMERKING: Lang geprogrammeerde AV-intervals (>= 250 ms) moeten voorzichtig worden gebruikt. De arts moet de patiënt evalueren en de mogelijke voordelen afwegen van het stimuleren van intrinsieke geleiding tegen de mogelijke kans op hemodynamische stoornissen zoals pacemakersyndroom en diastolische mitraalinsufficiëntie. Zie Submenu AV-interval op 6-68 voor informatie over Dynamisch AV-interval, AV-offset na detectie en AV-Search Hysterese.

104 6-12 THERAPIE BASISBRADYPARAMETERS PULSDUUR PULSDUUR Programmeerbare waarden: 0,05 ms en 0,1 1,0 ms (in stappen van 0,1 ms) (Nominaal = 0,4 ms) AMPLITUDE De Pulsduur bepaalt de breedte van de outputpuls afgegeven tussen de stimulatieelektrodes. Atriale en ventriculaire pulsduur zijn onafhankelijk programmeerbaar. De aan het hart afgegeven energie is evenredig met de Pulsduur; het verdubbelen van de Pulsduur verdubbelt de afgegeven energie. Programmeren op een smalle (kortere) Pulsduur met behoud van een adequate veiligheidsmarge, zorgt hierdoor voor een langere levensduur van de pacemaker. Programmeerbare waarden: Atriaal: 0,1 3,5 V (in stappen van 0,1 V); 4,0 5,0 V (in stappen van 0,5 V); 6,5 V (Nominaal = 3,5 V) Ventriculair: 0,1 3,5 V (in stappen van 0,1 V); 4,0 5,0 V (in stappen van 0,5 V); 6,5 V (Nominaal = 3,5 V) De Amplitude wordt gemeten op de voorste flank van de outputpuls en wordt gemeten in volts. De Amplitudes worden onafhankelijk geprogrammeerd voor het atrium en ventrikel. Tijdens het Tijdelijk programmeren kan de modus geprogrammeerd worden op OSO, ODO, of OOO (in feite de Amplitude uitschakelen) om het onderliggende ritme van de patiënt te observeren. De aan het hart afgegeven energie is evenredig aan het kwadraat van de Amplitude. Met andere woorden: het verdubbelen van de amplitude verviervoudigt de afgegeven energie (Figuur 6-5). Het programmeren op een lagere amplitude met behoud van een adequate veiligheidsmarge zorgt voor een langere levensduur van de batterij. De nominale outputamplitude, ingesteld op 3,5 en een pulsduur van 0,4 ms in een 500 Ω lead ziet er als volgt uit: Pulsduur Herlaadcyclus (20 ms) Voorste flank: 3,5 V* (7,0 ma, 500 Ω) *Tolerantie: ± 15 % Voorste flank Figuur 6-5. Nominale pulskarakteristieken.

105 THERAPIE BASISBRADYPARAMETERS GEVOELIGHEID 6-13 GEVOELIGHEID Programmeerbare waarden: Atriaal: Auto; 0,15; 0,25; 0,50; 0,75; en 1,0 8,0 mv (in stappen van 0,5 mv); 9,0; 10,0 mv (Nominaal = 0,75 mv) Ventriculair/Enkel: Auto; 0,25; 0,50; 0,75; 1,0 8,0 mv (in stappen van 0,5 mv); 9,0; 10,0 mv (Nominaal = 2,5 mv) Auto Sense Met de Gevoeligheidsparameter kan de pacemaker intrinsieke cardiale signalen detecteren die groter zijn dan de geprogrammeerde waarde. Als Gevoeligheid op een heel gevoelige instelling wordt geprogrammeerd (d.w.z. een lage waarde), dan kan de pacemaker signalen detecteren die niet gerelateerd zijn aan cardiale depolarisatie (overdetectie zoals detectie van myopotentialen). Als Gevoeligheid op een minder gevoelige instelling wordt geprogrammeerd (d.w.z. een hogere waarde), dan kan het zijn dat de pacemaker het cardiale depolarisatiesignaal niet detecteert (onderdetectie). Bij handmatige programmering moet de gevoeligheid op een waarde geprogrammeerd worden waarmee detectie van signalen van buiten wordt voorkomen, maar nauwkeurige detectie van intrinsieke hartsignalen gegarandeerd wordt. Intrinsieke atriale signalen kenmerken zich doordat ze zwakker zijn dan ventriculaire signalen. Lagere instelling van de gevoeligheid is dus kenmerkend bij programmering voor het atrium. Als er een single-pass VDDlead wordt gebruikt in een tweekamerapparaat, zullen de atriale elektrodes meestal niet in contact komen met de atriale wand. In dat geval heeft het gemeten depolarisatiesignaal een relatief lage amplitude en zou een gevoeligheidsinstelling kunnen vereisen van 0,15 mv. P-golven van minder dan 0,25 mv en R-golven van minder dan 1,5 mv worden niet gedetecteerd als Auto Sense wordt gebruikt. Het programmeren van de detectiedrempel op een waarde onder 0,3 mv (bipolair) en 2,0 mv (unipolair) moet zorgvuldig worden overwogen als gevolg van de mogelijkheid op ongewenste far-field detectie, detectie van myopotentialen en detectie van elektromagnetische interferentie. Met Auto Sense wordt de gevoeligheid van de pacemaker automatisch aangepast aan veranderingen in het hartsignaal zonder tussenkomst van de arts. Het gevoeligheidsniveau wordt bij elke hartcyclus bijgewerkt. Het Auto Sense gevoeligheidsbereik ligt voor het atrium tussen 0,25 4,0 mv en voor het ventrikel tussen 1,5 6,0 mv. Zowel voor Auto Sense als voor vast geprogrammeerde Gevoeligheid, bedraagt de minimale aanbevolen P-golf 2,0 mv en de minimale aanbevolen R-golf 5,0 mv.

106 6-14 THERAPIE BASISBRADYPARAMETERS GEVOELIGHEID Bij tweekamerapparaten is Auto Sense een programmeerbare optie die onafhankelijk in elke kamer kan gebruikt worden. Bij enkelkamerapparaten schakelt Auto Sense standaard naar het ventriculaire algoritme; daarom dient Auto Sense alleen in het ventrikel voor enkelkamerapparaten te worden gebruikt. Auto Sense gebruikt soortgelijke algoritmen voor atriale en ventriculaire detectie. Als het Auto Sensealgoritme op Aan is geprogrammeerd past dit automatisch de atriale en/of ventriculaire gevoeligheidsdrempel aan op basis van de Amplitude van eerder gedetecteerde events, het type hartcyclus (gestimuleerd of gedetecteerd) en een meting van het huidige myopotentialen/omgevingsruisniveau (zie Figuur 6-6 en Figuur 6-7). Amplitude van Gedetecteerde events Als Auto Sense intrinsieke slagen detecteert, past Auto Sense het detectiedrempelniveau aan op basis van een afgevlakt gemiddelde van de gemeten intrinsieke slagen. Type Hartsignaal (Gedetecteerd of gestimuleerd) Bij het detecteren gebruikt Auto Sense het afgevlakte gemiddelde van de gemeten intrinsieke slagen om het gevoeligheidsniveau te bepalen. Als er stimulatie plaatsvindt, wordt de gevoeligheid langzaam aangepast, waarbij de gevoeligheid bij elke hartcyclus toeneemt totdat een maximale gevoeligheid wordt bereikt van 0,25 mv in het atrium of 1,5 mv in het ventrikel. Myopotentiaal/omgevingsruisniveau Auto Sense meet in het ventrikel myopotentiaal/omgevingsruisniveau tijdens de laatste 50 ms van de ventriculaire refractaire periode. In het atrium bepaalt Auto Sense het myopotentiaal/ omgevingsruisniveau door atriale detecties tijdens PVARP te evalueren. OPMERKING: Auto Sense wordt uitgeschakeld tijdens PES en Burststimulatie en niet-stimulerende Tijdelijke modi zoals ODO. De detectiedrempel blijft op het niveau dat eerder is vastgesteld door Auto Sense voor de duur van deze tijdelijke stadia.

107 THERAPIE BASISBRADYPARAMETERS GEVOELIGHEID 6-15 P-golf Detectiedrempel: (1/2 verschil tussen ruisschatting en P-golf) + ruisschatting AV-interval PVARP Figuur 6-6. Auto Sense past de Gevoeligheidsniveaus in het atrium aan op basis van de Amplitude van eerder gedetecteerde P-golven, myopotentialen/omgevingsruisdetectie tijdens PVARP en het type hartcyclus (gestimuleerd of gedetecteerd). In dit voorbeeld wordt het Gevoeligheidsniveau niet aangepast wegens het myopotentialen/omgevingsruisniveau. R-golfamplitude Huidige detectiedrempel Gemeten ruisniveau Aangepast gevoeligheidsniveau: (1/3 verschil tussen ruis en R-golf) + ruis Ventriculaire refractaire periode 50-ms ruismeetvenster Figuur 6-7. Auto Sense past de Gevoeligheidsniveaus in het ventrikel aan op basis van de Amplitude van eerder gedetecteerde R-golven, myopotentialen/omgevingsruisniveau dat gemeten is tijdens laatste 50 ms van de ventriculaire refractaire periode en het type hartcyclus (gestimuleerd of gedetecteerd). In dit voorbeeld is de detectiedrempel aangepast op basis van het gemeten myopotentialenruisniveau.

108 6-16 THERAPIE BASISBRADYPARAMETERS REFRACTAIRE PERIODEN REFRACTAIRE PERIODEN De refractaire periode is het interval na een gestimuleerde of gedetecteerde slag waarin de pacemaker niet wordt geïnhibeerd of getriggerd door gedetecteerde elektrische activiteit. Refractaire periodes voorkomen het triggeren of inhiberen van pacemaker ten gevolge van de ongewenste detectie van signalen zoals retrograde P-golven, far-field R-golven of ruis. Raadpleeg het onderdeel Submenu refractaire periodes op pagina 6-74 voor informatie over PVARP na PVC/PAC en V-blanking na A-stimulatie of A-blanking na V-stimulatie. Atriale refractaire periode Programmeerbare waarden: ms (in stappen van 10 ms) (Nominaal = 300 ms) In drie eenkamer atriale modi (AAT, AAI, AAIR) is de Atriale refractaire periode de periode na een gestimuleerd of gedetecteerd atriaal event, waarbinnen intrinsieke activiteit in het atrium niet in inhibitie noch in triggering van een atriale stimulus zal resulteren. Frequentieadapterende stimulatie is tijdens refractaire periodes niet geïnhibeerd. Zie Max Sensorfrequentie op pagina 6-10 voor een nadere bespreking. Post-ventriculaire atriale refractaire periode (PVARP) Programmeerbare waarden: ms (in stappen van 10 ms) (Nominaal = 250 ms) De post-ventriculaire atriale refractaire periode (PVARP) is de periode na een gestimuleerde of gedetecteerde ventriculaire slag, waarbinnen intrinsieke activiteit in het atrium niet in inhibitie van een atriale stimulus noch in triggering van een ventriculaire stimulus resulteert. De PVARP voorkomt detectie door het atriale kanaal van de ventriculaire stimulatiepuls, de far-field R-golven of retrograde P-golven. PVARP moet geprogrammeerd worden op een waarde hoger dan de retrograde V-A-conductietijd van de patiënt om te voorkomen dat het atriale kanaal een retrograde atriale depolarisatie detecteert en mogelijk een pacemakermediated tachycardie (PMT) initieert.

109 THERAPIE BASISBRADYPARAMETERS STIMULATIE/DETECTIE 6-17 Deze parameter kan op een vaste waarde worden geprogrammeerd (PVARP) of kan dynamisch worden berekend op basis van de vorige hartcycli (Dynamische PVARP). Dynamische PVARP wordt nominaal op Aan geprogrammeerd. Zie Dynamische PVARP on pagina Het gebruik van een lange PVARP verkort het atriale detectievenster. Het programmeren van een lange PVARP in combinatie met een lang AV-interval kan een abrupt 2:1 blok bij de geprogrammeerde MTR veroorzaken. Zie Max Trackingfrequentie op pagina 6-8 voor nadere bespreking. Ventriculaire refractaire periode Programmeerbare waarden: ms (in stappen van 10 ms) (Nominaal = 250 ms) De ventriculaire refractaire periode is de periode na een ventriculair event (gestimuleerd of gedetecteerd), waarbinnen gedetecteerde elektrische activiteit in het ventrikel niet in inhibitie van de pacemaker resulteert. Deze parameter is beschikbaar in elke modus waarin ventriculaire detectie ingeschakeld is. Het gebruik van een lange Ventriculaire refractaire periode verkort het ventriculaire detectievenster. Het programmeren van de Ventriculaire refractaire periode op een waarde hogere dan PVARP kan leiden tot competitieve stimulatie. Als de Ventriculaire refractaire periode bijvoorbeeld langer is dan PVARP, kan een atriaal event correct gedetecteerd worden na PVARP en valt intrinsieke geleiding naar het ventrikel in de Ventriculaire refractaire periode. In dat geval detecteert de pacemaker niet de ventriculaire depolarisatie en zal stimuleren aan het einde van de AV-interval, wat competitieve stimulatie tot gevolg heeft. Frequentieadapterende stimulatie wordt tijdens refractaire periodes niet geïnhibeerd. STIMULATIE/DETECTIE Het veld Stimulatie/detectie geeft de geprogrammeerde polariteit van de lead aan. De polariteit kan niet vanuit dit scherm worden veranderd; kies, voor het veranderen van de polariteit, de knop Leadconfiguratie submenu.

110 6-18 THERAPIE SENSOR SUBMENU FREQUENTIEADAPTERENDE STIMULATIE SENSOR SUBMENU Bradyparameters Sensoren PARAMETERS Accelerometer Responsfactor Minuutvolume Responsfactor Tijdafhankelijke blend Expert Ease FREQUENTIEADAPTERENDE STIMULATIE In de frequentieadapterende modi (d.w.z. iedere modus die eindigt op een R), wordt gebruik gemaakt van sensors om veranderingen in de metabolische vraag te detecteren en de stimulatiefrequentie overeenkomstig te verhogen. Frequentieadapterende stimulatie is beschikbaar in de DDDR, DDIR, DOOR, VVIR, AAIR, SSIR, VOOR, AOOR en SOOR permanente modi en in de DDIR en VDIR terugvalmodi. In deze modi stimuleert de pacemaker bij de door de sensor aangegeven frequentie, tenzij de pacemaker geblokkeerd wordt door gedetecteerde slagen. De ALTRUA 40 modellen kunnen worden geprogrammeerd om de Accelerometer of Minuutvolume, of een combinatie van de Accelerometer en het Minuutvolume te gebruiken. Het klinische voordeel van frequentieadapterende stimulatie met behulp van elk van deze sensors is aangetoond in onze eerdere klinische onderzoeken.

111 THERAPIE SENSOR SUBMENU ACCELEROMETER 6-19 ACCELEROMETER Bradyparameters Sensoren Programmeerbare waarden: Uit, Aan, Alleen ATR a (Nominaal = Uit) a. Alleen ATR kan niet door de gebruiker worden ingesteld. Het wordt ingesteld als de primaire modus niet-frequentieafhankelijk is en een frequentieafhankelijke ATR Terugvalmodus wordt geselecteerd. De Accelerometer detecteert beweging die verband houdt met fysieke activiteit en genereert een elektrisch signaal dat evenredig is aan de intensiteit van de door het lichaam gemaakte beweging. Op basis van het accelerometersignaal berekent de pacemaker het inspanningsniveau van de patiënt en vertaalt dit in een frequentieverhoging. Om de activiteit te meten worden zowel de frequentie als de amplitude van het sensorsignaal in de berekening meegenomen. De signaalfrequentie geeft weer hoe vaak een activiteit voorkomt, zoals het aantal passen per minuut tijdens een flinke wandeling. De signaalamplitude geeft de kracht van de beweging weer - bijvoorbeeld, extra grote stappen tijdens het wandelen. Zie Hoofdstuk 3 Technische Informatie voor een verdere bespreking van de werking van de accelerometer. Als de pacemaker permanent op niet-frequentieadapterende modus is geprogrammeerd, is het mogelijk om de ATR Terugvalmodus op een frequentieadapterende modus te programmeren door gebruik te maken van de Accelerometersensor. In dit geval zal het veld Accelerometer op het sensor submenu de mededeling Alleen ATR weergeven. De volgende programmeerbare parameters besturen de respons van de pacemaker op het door de Accelerometer gegenereerde sensorsignaal: Responsfactor Activiteitsdrempel Reactietijd Hersteltijd

112 6-20 THERAPIE SENSOR SUBMENU ACCELEROMETER Responsfactor (Accelerometer) Programmeerbare waarden: Passief, 1 16 (Nominaal = 8) De parameter Accelerometer Responsfactor bepaalt de stimulatiefrequentie die boven de Basisfrequentie optreedt bij verschillende niveaus van patiëntenactiviteit. Figuur 6-8 toont de relatie van de Responsfactorinstellingen. OPMERKING: De Automatische Responsfactor moet op Uit of Reset ingesteld worden voordat de Responsfactorinstellingen kunnen veranderd worden. Responsfactor MSR Gestimuleerde frequentie LRL Laag Activiteit Hoog Figuur 6-8. Het verband tussen de geprogrammeerde responsfactorinstelling en de frequentierespons. Door het op een hogere waarde instellen van de Responsfactor kan de frequentie de MSR bij een lager inspanningsniveau bereiken dan met een lage waarde. Figuur 6-9 illustreert het effect van een hogere en lagere instelling tijdens een theoretische tweefasen-inspanningstest.

113 THERAPIE SENSOR SUBMENU ACCELEROMETER 6-21 Responsfactor MSR Hoger Hogere responsinstelling Gestimuleerde frequentie Nominale responsinstelling LRL Lager Rust Fase 1 Fase 2 Rust Tijd Lagere responsinstelling Figuur 6-9. De effecten van de Responsfactorinstelling in een tweefasen-inspanningstest. De bereikte stimulatiefrequentie kan beperkt worden door het gedetecteerde activiteitsniveau of door de geprogrammeerde MSR. Als het gedetecteerde activiteitsniveau resulteert in een constante frequentie onder de MSR, kan de stimulatiefrequentie verder toenemen wanneer de gedetecteerde activiteitsniveaus toenemen. Door de LRL omhoog of omlaag te programmeren, beweegt de gehele frequentierespons omhoog of omlaag zonder van vorm te veranderen. De constante respons is onafhankelijk van de geprogrammeerde reactie- en herstelduur. Uit eerder onderzoek blijkt dat voor de meeste patiënten de nominale instelling de juiste is. Het wordt daarom aanbevolen eerst deze instellingen van de frequentierespons te gebruiken voordat veranderingen te programmeren. De instelling Passief kan gebruikt worden voor trending van de accelerometer zonder dat een frequentierespons optreedt.

114 6-22 THERAPIE SENSOR SUBMENU ACCELEROMETER Accelerometer-parameters Bradyparameters Sensoren Accelerometer Activiteitsdrempel Programmeerbare waarden: Z-Laag, Laag, Med-La, Medium, Med-Ho, Hoog, Z-Hoog (Nominaal = Medium) De Activiteitsdrempel voorkomt dat de pacemaker de frequentie verhoogt door beweging van buitenaf van lage intensiteit (bv. beweging veroorzaakt door ademhaling, hartslag of, in sommige gevallen, tremor geassocieerd met de ziekte van Parkinson). De pacemaker verhoogt de frequentie niet boven de LRL voordat het accelerometersignaal de Activiteitsdrempel overschrijdt. Kies een Activiteitsdrempelinstelling die een frequentietoename met weinig activiteit toestaat (zoals wandelen), maar hoog genoeg is zodat de stimulatiefrequentie niet onterecht toeneemt wanneer de patiënt inactief is. Een lagere Activiteitsdrempelinstelling wordt gemakkelijk overschreden door de minste beweging, terwijl een hogere instelling pas bij een grotere beweging resulteert in een toegenomen stimulatiefrequentie (Figuur 6-10). Uit eerder onderzoek blijkt dat voor de meeste patiënten de nominale instelling de juiste is. Het wordt daarom aanbevolen eerst deze instellingen van de frequentierespons te gebruiken voordat veranderingen te programmeren. Activiteitsdrempel MSR Z-Laag Med-La Med-Ho Z-Hoog Gestimuleerde frequentie Laag Medium Hoog LRL Laag Activiteit Hoog Figuur Het verband tussen de geprogrammeerde Activeitsdrempel en de frequentierespons.

115 THERAPIE SENSOR SUBMENU ACCELEROMETER 6-23 Het verhogen van de Activiteitsdrempel vermindert de respons tijdens een theoretische tweefasen inspanningstest zoals te zien is in Figuur Verlaging van de Activiteitsdrempel verhoogt de respons. MSR Activiteitsdrempel Lagere drempelinstelling Gestimuleerde frequentie Nominale drempelinstelling LRL Hogere drempelinstelling Rust Fase 1 Fase 2 Rust Tijd Figuur Effecten van activiteitsdrempelinstellingen bij een tweefasen inspanningstest. Reactietijd Programmeerbare waarden: sec. (in stappen van 10 sec.) (Nominaal = 30 sec.) Wanneer een toename in het activiteitsniveau wordt gedetecteerd, neemt de stimulatiefrequentie toe. De snelheid waarmee de stimulatiefrequentie naar het nieuwe niveau stijgt, wordt bepaald door de Reactieduur. De geselecteerde waarde voor de Reactieduur bepaalt de tijd die de gestimuleerde frequentie nodig heeft voor het bereiken van de MSR voor een maximaal activiteitsniveau. Zie Figuur 6-12 voor een grafische weergave van de reactieduurcurven. De Reactieduur is alleen van invloed op de tijd die nodig is voor een frequentietoename. Door een korte Reactieduur kan de gestimuleerde frequentie snel stijgen in respons op patiëntactiviteit. Een lange Reactieduur resulteert in een langzamere toename van de stimulatiefrequentie (Figuur 6-13). Uit eerder onderzoek blijkt dat voor de meeste patiënten de nominale instelling de juiste is. Het wordt daarom aanbevolen eerst deze instellingen van de frequentierespons te gebruiken voordat veranderingen te programmeren.

116 6-24 THERAPIE SENSOR SUBMENU ACCELEROMETER Reactietijd MSR Gestimuleerde frequentie LRL Seconden Figuur De relatie tussen reactieduur en stimulatiefrequentie die afhangt van de geprogrammeerde Reactietijdinstelling. Bij een korte Reactietijd zal de frequentie tijdens een theoretische tweefaseninspanningstest sneller toenemen dan bij een lange Reactietijd (Figuur 6-13). MSR Reactietijd Kortere reactieduur Gestimuleerde frequentie LRL Korter Langer Rust Fase 1 Fase 2 Tijd Rust Nominale reactieduur Langere reactieduur Figuur Effecten van Reactieduurinstellingen in een tweefasen inspanningstest. Hersteltijd Programmeerbare waarden: 2 16 minuten (met toenames van 1 minuut) (Nominaal = 2 minuten) De parameter Hersteltijd bepaalt de tijd die voor de gestimuleerde frequentie nodig is om bij afwezigheid van activiteit, af te nemen van MSR tot Basisfrequentie. Deze functie moet ervoor zorgen dat de stimulatiefrequentie na afloop van patiëntactiviteit abrupt daalt. Zie Figuur 6-14 voor een grafische weergave van de hersteltijden.

117 THERAPIE SENSOR SUBMENU ACCELEROMETER 6-25 Hersteltijd MSR Gestimuleerde frequentie LRL Minuten Figuur Het verband tussen de gestimuleerde frequentie en het herstel wordt bepaald door de geprogrammeerde waarde van de hersteltijd. Alleen de instellingen met een even nummer worden getoond. Er zijn 15 instellingen beschikbaar. Bij een korte Hersteltijd zal de gestimuleerde frequentie na afloop of bij afname van de inspanning van de patiënt sneller dalen. Bij een lange Hersteltijd zal de afname van de gestimuleerde frequentie langzamer verlopen. Figuur 6-15 laat het effect van een hoge en lage instelling tijdens een theoretische tweefasen-inspanningstest zien. Programmeer, bij gebruik van dubbele sensorblending, Herstelduur voor de Accelerometer op een minimumwaarde van 2 minuten. Hierdoor kan het fysiologische MV-signaal frequentieadapterende stimulatie regelen in de inspanningsherstelfase. Hersteltijd MSR Langere hersteltijd Gestimuleerde frequentie LRL Langer Korter Rust Fase 1 Fase 2 Rust Tijd Nominale hersteltijd Kortere hersteltijd Figuur De effecten van de hersteltijdinstelling in een tweefasen-inspanningstest.

118 6-26 THERAPIE SENSOR SUBMENU MINUUTVOLUME (MV) De hersteltijd beïnvloedt uitsluitend de frequentieafname en is onafhankelijk van andere parameters. MINUUTVOLUME (MV) Bradyparameters Sensoren Programmeerbare waarden: Tweekamerapparaten - Uit, Aan, 4 Aan-A, 4 Aan-V (Nominaal = Uit); Enkelkamerapparaten - Uit, Aan, 4 Aan (Nominaal = Uit) De ALTRUA 40 frequentieadapterende pacemakers maken gebruik van transthoracale impedantie om het minuutvolume (MV) te meten, wat het product is van de ademhalingsfrequentie en het volume van de hoeveelheid lucht die gebruikt wordt bij één ademhaling. Op basis van de MV-meting berekent de pacemaker de sensorfrequentie. Het minuutvolumesignaal kan ofwel via de atriale ofwel via de ventriculaire lead worden gemeten. De gekozen MV-lead moet bipolair zijn maar de leadconfiguratie kan op unipolair of bipolair geprogrammeerd worden. Zie Hoofdstuk 3 Technische informatie voor een bespreking van MV-detectie. VOORZICHTIG: Elektrische signalen waaraan bepaalde ziekenhuisapparatuur voor monitoring en/of diagnostiek het lichaam blootstelt, kunnen leiden tot een versnelde stimulatie, mogelijk tot de maximale sensorgestuurde frequentie, als MV op Aan is geprogrammeerd. Voorbeelden van een dergelijke apparatuur zijn onder meer, maar niet beperkt tot, respiratoire monitors, diagnostische echografie, oppervlakte-ecg-monitors en hemodynamische monitors. Deactiveer de MV-sensor als interactie met deze apparatuur wordt vermoed. Voor het verkrijgen van een relatieve MV-meting, wordt een gemiddelde op lange termijn (4 uur) (ook nullijn genoemd) vergeleken met een gemiddelde op korte termijn (ongeveer 30 seconden) om zo de verandering in MV te bepalen ten gevolge van een verhoogde metabolische vraag. Als het gemiddelde op korte termijn uitstijgt boven het gemiddelde op lange termijn, wordt het verschil gebruikt om de sensorfrequentie te verhogen (Figuur 6-16).

119 THERAPIE SENSOR SUBMENU MINUUTVOLUME (MV) 6-27 Korte-termijn gemiddelde MV Nullijn Tijd (ongeveer 24 uur) Δ MV Tijd (ongeveer 24 uur) Figuur BOVEN: De Nullijn (gemiddelde op lange termijn) volgt het verloop van het gemiddelde op korte termijn gemeten over een tijdinterval van 4 uur. ONDER: Het verschil tussen het gemiddelde op korte en lange termijn wordt gebruikt om de frequentie van de pacemaker bij inspanning te verhogen. Om actieve patiënten die langdurige inspanningen leveren (bv. langeafstandslopers) de mogelijkheid te geven om een aangepaste sensorgestuurde frequentie aan te houden tijdens hun inspanningsperiode, wordt de nullijn (gemiddelde op lange termijn) vast ingesteld gedurende 4 uur als de sensorfrequentie boven 50 % van de geprogrammeerde frequentiereeks ligt ([LRL + MSR] / 2). Als de LRL bijvoorbeeld 60 min -1 is en de MSR is 120 min -1, dan zal het nullijngemiddelde bevriezen als de hartfrequentie 90 min -1 (180 / 2) overschrijdt. Na maximaal vier uur of wanneer de sensorfrequentie onder de 50 %-waarde dealt, wordt de aanpassing van de nullijn opnieuw ingeschakeld. Deze functie is altijd actief als MV wordt gebruikt. Om de Minuutvolume sensor te activeren, heeft het systeem een meting nodig van de nullijn of MV bij rust. Bij tweekamerapparaten kan de arts waarden verzamelen via de atriale lead (4 Aan-A) of de ventriculaire lead (4 Aan-V). (Bij enkelkamerapparaten, is de keuze 4 Aan). Door een van de 4 Aan opties te kiezen, wordt de pacemaker de opdracht gegeven om gedurende 4 minuten MV waarden bij rust te verzamelen en de MV-nullijn te schatten op basis van deze korte meting om vervolgens de MV-sensor automatisch te activeren. De PRM toont de gekozen MV-lead.

120 6-28 THERAPIE SENSOR SUBMENU MINUUTVOLUME (MV) OPMERKINGEN: Wanneer er een magneet wordt opgelegd en de Magneetrespons is op Async geprogrammeerd dan stimuleert de pacemaker asynchroon op de magneetfrequentie en zal niet reageren op MV-gegevens. Wanneer een 4 Aan initialisatie is geselecteerd, wordt de Automatische responsfactor automatisch ingeschakeld. Handhaaf de telemetrieverbinding tot de schaal aangeeft dat het programmeren voor 100% voltooid is. Het mededelingenvenster wordt dan gesloten. VOORZICHTIGEN: Een 4 Aan initialisatie dient uitgevoerd te worden als de pacemaker uit de pocket wordt verwijderd na implantatie, zoals tijdens het opnieuw positioneren van een lead. Een 4 Aan initialisatie dient uitgevoerd te worden om een nieuwe MV nullijn te bepalen als een van de volgende omstandigheden wordt waargenomen tijdens MV-sensorevaluatie: Het niet kunnen verkrijgen van een significante door de sensor aangegeven respons met de MV Respons Factor ingesteld op niveau 16 Waargenomen maximum of verhoogde door sensor aangegeven frequenties met de MV Respons Factor ingesteld op niveau 2 OPMERKING: Voor diagnostische doeleinden meet het apparaat om het uur de MV-nullijn en slaat de waarden van de laatste 24 uur op. Het uitvoeren van de 4 Aan kalibratie wist alle MV-metingen. Deze handeling stelt de Automatische Responsfactor ook opnieuw in.

121 THERAPIE SENSOR SUBMENU MINUUTVOLUME (MV) 6-29 Responsfactor (Minuutvolume) Programmeerbare waarden: Passief, 1 16 (Nominaal = 3) Een verhoging van MV boven de nullijn ten gevolge van een verhoging in de metabolische vraag wordt door de pacemaker waargenomen en door zijn algoritme omgezet in een verhoogde stimulatiefrequentie. De relatie tussen de waargenomen verhoging in MV en de frequentieverhoging die daar het gevolg van is, wordt bepaald door de MV-responsfactor. De Responsfactor kan automatisch geoptimaliseerd worden voor het activiteitsprofiel van de patiënt. Zie Automatische responsfactor op pagina 6-37 voor meer informatie. De Responsfactor bepaalt de stimulatiefrequentie die boven de Basisfrequentie zal optreden bij verschillende verhoogde niveaus van MV. Figuur 6-17 toont de relatie tussen de instellingen voor de Responsfactor. Hogere waarden voor de Responsfactor resulteren bij een vast MV-niveau in hogere sensorfrequenties. Responsfactor MSR Gestimuleerde frequentie LRL Laag Δ MV Hoog Figuur Het verband tussen de geprogrammeerde instelling voor de Responsfactor en de frequentierespons. Figuur 6-18 illustreert het effect van hogere en lagere instelling voor de Responsfactor tijdens een theoretische tweefasen inspanningstest.

122 6-30 THERAPIE SENSOR SUBMENU MINUUTVOLUME (MV) MSR Responsfactor Hoger Hogere responsinstelling Gestimuleerde frequentie LRL Lager Rust Fase 1 Fase 2 Rust Tijd Nominale responsinstelling Lagere responsinstelling Figuur De effecten van de Responsfactorinstelling in een tweefasen-inspanningstest. De MV-responsfactor kan op Passief worden geprogrammeerd om MV-trending zonder een frequentierespons mogelijk te maken. OPMERKING: De Automatische Responsfactor moet op Uit of Reset ingesteld worden voordat de Responsfactorinstellingen kunnen veranderd worden. Minuutvolume-parameters Bradyparameters Sensoren Minuutvolume Responsfactor bij hoge frequentie Programmeerbare waarden: Uit, 55 %, 70 %, 85 % (Nominaal = 70 %) De fysiologische relatie tussen MV en frequentie is ongeveer bilineair, zoals weergegeven in Figuur Gedurende inspanningsniveaus tot de anaërobe drempel kan deze relatie benaderd worden door een lineaire relatie. Bij inspanningsniveaus boven de anaërobe drempel wordt de helling minder uitgesproken. De relatie tussen de secondaire helling en de primaire helling varieert per persoon en hangt af van verschillende factoren zoals geslacht, leeftijd en hoe vaak en hoe intensief men zich inspant.

123 THERAPIE SENSOR SUBMENU MINUUTVOLUME (MV) 6-31 Hartfrequentie Responsfactor Anaërobe drempel Hartfrequentie bij rust MV 0 MV T Minuutvolume Figuur Typische fysiologische relatie tussen MV en hartfrequentie. (MV 0 = MV bij rust; MV T = MV bij de anaërobe drempel) Bij de pacemakers kan men een secundaire, minder scherpe helling programmeren die de fysiologische relatie nabootst tussen MV en hartfrequentie. De Responsfactor bij hoge frequentie wordt geprogrammeerd als een percentage van de Responsfactor. Responsfactor bij hoge frequentie Frequentie Ombuigpunt bij hoge frequentie Uit 85 % 70 % 55 % LRL MV 0 MV T Relatieve MV Figuur De Responsfactor is lineair van de rusttoestand tot de hartfrequentie die is voorspeld voor de anaërobe drempel (Hoge-frequentie Ombuigpunt). (MV 0 = MV bij rust; MV T = MV bij de anaërobe drempel). De Responsfactor bij hoge frequentie is van kracht bij frequenties boven het Ombuigpunt bij hoge frequentie en resulteert in een minder sterke respons op een verhoogde MV bij hogere frequenties (Figuur 6-20).

124 6-32 THERAPIE SENSOR SUBMENU MANUELE OPTIMALISATIE VAN DE MV EN MV GEMENGDE SENSOR (MV EN ACCELEROMETER) Ombuigpunt bij hoge frequentie Programmeerbare waarden: min -1 (in stappen van 5 min -1 ) (Nominaal = 110 min -1 ) De Responsfactor regelt de MV-frequentierespons voor sensorfrequenties tussen de Basisfrequentie en het Ombuigpunt bij hoge frequentie. De Responsfactor met hoge frequentie regelt de MV-frequentierespons wanneer de sensorfrequentie tussen het Ombuigpunt bij hoge frequentie en de MSR ligt. Expert Ease is voorzien om te helpen bij het programmeren van de MV-sensor; deze functie zal instellingen voorstellen voor de Responsfactor bij hoge frequentie en voor het Ombuigpunt bij hoge frequentie op basis van het geslacht en de leeftijd van de patiënt, de inspanningsfrequentie en de beoogde hartfrequentie tijdens inspanning. Zie Expert Ease op pagina 6-39 voor meer informatie. MANUELE OPTIMALISATIE VAN DE MV EN MV GEMENGDE SENSOR (MV EN ACCELEROMETER) Programmeren van MV gemengde sensor op PASSIEF (voor gegevensverzameling) Door de MV-sensor of MV gemengde sensor (een combinatie van MV en Accelerometer) handmatig te optimaliseren kan de clinicus de sensorgestuurde stimulatiefrequentie aanpassen zodat deze overeenstemt met de werkelijke geobserveerde activiteit van de patiënt. Door de MV en Accelerometer-frequentiesensor(en) op passief te programmeren kunnen er sensorgestuurde gegevens verzameld worden die kunnen gebruikt worden om de sensor(en) te optimaliseren zonder de frequentierespons door de sensor(en) moet worden gestuurd. De gegevens die worden verzameld via de sensor kunnen op het Trending scherm worden opgehaald en getoond. Om de MV-sensor op Passief in te stellen, programmeert u het apparaat op een frequentieadapterende modus, kalibreert de MV-sensor (4 Aan), schakelt AutoLifestyle UIT en stelt de MV-responsfactor in op passief. Indien gewenst, programmeert u de Accelerometer-responsfactor optioneel eveneens op Passief voor deze optimalisatie. Start Trending op het Trending set-upscherm door de types van gegevens te selecteren die moeten verzameld worden door de pacemaker en de resolutie waarop de gegevens moeten worden verzameld (zie pagina 7-14 voor een gedetailleerde verklaring).

125 THERAPIE SENSOR SUBMENU MANUELE OPTIMALISATIE VAN DE MV EN MV GEMENGDE SENSOR (MV EN ACCELEROMETER) 6-33 OPMERKING: De Opnamemethode moet op Hoge resolutie of op Lange Duur worden ingesteld om frequentiesensorgegevens te verzamelen. Overweeg om de Opnamemethode naar Hoge Resolutie te wijzigen (waardoor elke 16 seconden het gemiddelde van de ventriculaire frequentie wordt genomen, de Accelerometer en MV ruwe sensorgegevens worden genoteerd en tot 6 uur gegevens worden verzameld) bij gebruik van trending om de sensor(en) manueel te optimaliseren. De Bron moet altijd op Frequentie worden ingesteld om frequentiesensorgegevens te verzamelen. De Set-upmethode kan desgewenst worden ingesteld op basis van de situatie van de patiënt. Trendinggegevens ophalen en MV Blended sensor manueel optimaliseren Het Trendingscherm geeft grafisch de sensorfrequentie-informatie weer en de gegevens van de gemeten intrinsieke gebeurtenissen die werden opgeslagen door de pacemaker. Bestudeer de trendinggegevens van de patiënt. De zwarte lijn op het scherm geeft de hartslag van de patiënt aan tijdens activiteit (intrinsiek of gestimuleerd). De oranje lijn geeft de sensorfrequentie-replay weer; dit toont aan op welke manier de sensor(en) de hartfrequentie zal (zullen) sturen met de huidige sensorparameterinstelling. Als er geen gegevens beschikbaar zijn, vraag de patiënt dan om gedurende 3 tor 5 minuten rond te lopen. Lees vervolgens de pacemaker opnieuw uit en ga naar het scherm Trending om de gegevens op te halen. Als de hartfrequentie van de patiënt correct is voor de uitgevoerde activiteit, moet de frequentiesensor niet worden geoptimaliseerd. Als de MV-sensor, de Accelerometer of de MV Blended sensoren moeten worden geoptimaliseerd (hartfrequentie is te laag voor het activiteitniveau), pas dan de MVresponsfactor en andere sensorparameters aan (het resultaat wordt getoond door de oranje lijn) zodat de hartfrequentie van de patiënt zich binnen het gewenste bereik bevindt voor de uitgevoerde activiteit (dit kan worden verkregen zonder dat de patiënt opnieuw een inspanning doet). Onder de grafiek op het trendingscherm selecteert u het vergrootglassymbool naast de frequentiesensor die moet worden geoptimaliseerd. Dit opent het dialoogvenster Trending Replay met de parameters voor die sensor. Pas de Responsfactor en andere sensorparameters aan, of de MSR en LRL, en observeer hoe de oranje lijn met de sensorfrequentie-replay wordt herberekend op de grafiek. Pas de paramaters voor frequentiesensor aan totdat de oranje lijn de gewenste sensorgestuurde frequentie aantoont die geschikt is voor het activiteitniveau van de patiënt. Selecteer de knop Kopiëren naar Brady om deze paramaters voor sensorreplay naar het scherm Bradyparameters te kopiëren, ga naar het scherm Bradyparameters en programmeer deze naar de pacemaker.

126 6-34 THERAPIE SENSOR SUBMENU BLENDING DUBBELE SENSOR OPMERKINGEN: Een stijging van de hartfrequentie met ongeveer 25 bpm boven de hartfrequentie bij rust is normaal bij een normale wandeling voor dit inspanningsniveau bij een individu. 1 De pacemaker zal geen frequentiesensorgegevens noteren als er een telemetrische verbinding actief is. Verwijder de programmeerkop om de trendinggegevens te verkrijgen. BLENDING DUBBELE SENSOR Wanneer beide frequentieadapterende sensoren zijn geselecteerd voor frequentieadapterende stimulatie, combineren de ALTRUA 40 pacemakers de twee sensorgestuurde frequenties waarbij er een frequentieafhankelijke gewogen gemiddelde respons ontstaat. De gemengde respons is dan ook altijd gelijk aan of bevindt zich tussen de twee afzonderlijke frequenties. Wanneer de respons van de Accelerometer lager uitvalt dan de MV-respons, wordt sensor blending voor 100 % gebaseerd op de MV. Indien de respons van de accelerometer hoger uitvalt dan de MV-respons, varieert blending tussen 80 % accelerometer en 20 % MV wanneer de gemengde frequentie bij Basisfrequentie ligt tot 40 % Accelerometer en 60 % MV wanneer de gemengde frequentie bij MSR ligt. De voorbeelden hieronder illustreren de werking van het blending algoritme: Voorbeeld 1: De accelerometer neemt beweging waar met een gelijktijdige MV-toename (Figuur 6-21). Bij inspanning zal de gemengde respons de frequentie gebaseerd op de respons van de Accelerometer direct (binnen 4 seconden) verhogen. Terwijl de frequentie verder stijgt, komt de gemengde respons steeds meer in de buurt van de MV respons, maar blijft liggen tussen de respons van de Accelerometer en de MV respons. Bij hogere frequenties hebben de veranderingen in de input van de accelerometer een steeds geringer effect op de gemengde respons (slechts 40 % bij MSR), terwijl de invloed van de veranderingen in MV toeneemt. Wanneer de inspanning ophoudt, daalt de accelerometerfrequentie in overeenstemming met de herstelparameter, in dit voorbeeld tot onder de MV-respons. Hierdoor schakelt het algoritme over op 100 % MV-blend gedurende de herstelfase zolang de respons van de accelerometer niet boven de MV-respons uitkomt. 1. Newman, Anne, Haggerty, Catherine, et al. Walking Performance and Cardiovascular Response: Associations With Age and Morbidity - The Health, Aging, and Body Composition Study. Journal of Gerontology: Medical Sciences. 2003;58A:

127 THERAPIE SENSOR SUBMENU BLENDING DUBBELE SENSOR 6-35 Programmeer, bij gebruik van de combinatie met dubbele sensoren, Herstelduur voor de Accelerometer op een minimumwaarde van 2 minuten. Hierdoor kan het fysiologische Minuutvolumesignaal frequentieadapterende stimulatie regelen in de inspanningsherstelfase. Toename in de sensorfrequentie (min -1 ) 100 Accelerometer Blend Minuutvolume Tijd (seconden) Figuur Voorbeeld van een gemengde respons bij het gebruik van een Reactieduur van de Accelerometer van 30 seconden (nominaal). De hevigheid van de respons bij het begin van inspanning kan beperkt worden door het programmeren van een kortere Accelerometer Reactieduur (Figuur 6-22). Toename in de sensorfrequentie (min -1 ) Accelerometer Blend Minuutvolume Tijd (seconden) Figuur Voorbeeld van een gemengde respons bij het gebruik van een Accelerometer Reactieduur van 20 seconden. Er is een meer uitgesproken toename in frequentie bij het begin van inspanning.

128 6-36 THERAPIE SENSOR SUBMENU BLENDING DUBBELE SENSOR Voorbeeld 2: De accelerometer neemt beweging waar met weinig toename in MV (Figuur 6-23). De respons van de gemengde sensor blijft beperkt tot niet meer dan ongeveer 60 % van de respons van de accelerometer. Als de respons van de accelerometer tijdens het herstel eenmaal daalt tot onder de MV-respons, zal de gemengde respons voor 100 % gebaseerd zijn op MV. Toename in de sensorfrequentie (min -1 ) Accelerometer Blend Minuutvolume Tijd (seconden) Figuur De Accelerometer neemt beweging waar met weinig of geen toename in minuutvolume. Voorbeeld 3: MV stijgt met weinig toename in de accelerometerfrequentie (Figuur 6-24). De gemengde respons zal aanvankelijk toenemen in overeenstemming met de respons van de accelerometer, maar wanneer de MV respons uitkomt boven de respons van accelerometer, zal de gemengde respons voor 100 % gebaseerd zijn op de MV respons. Hierdoor is er bij toenames in de metabolische vraag terwijl er weinig of beweging van het bovenlichaam is toch een adequate respons. Toename in de sensorfrequentie (min -1 ) 100 Accelerometer Blend Minuutvolume Tijd (seconden) Figuur Minuutvolume neemt toe bij weinig of geen gedetecteerde beweging.

129 THERAPIE SENSOR SUBMENU AUTOMATISCHE RESPONSFACTOR 6-37 Tijdafhankelijke blend Programmeerbare waarden: Uit, Aan (Nominaal = Uit) Het Tijdafhankelijke blendalgoritme zal de accelerometergestuurde sensorrespons gedurende een periode van minuten verminderen tot er ofwel intrinsieke activiteit plaatsvindt, de Basisfrequentie/hysterese limiet is bereikt, of de door de sensorgestuurde MV-stimulatiefrequentie wordt bereikt (Figuur 6-25). Dit algoritme zorgt er mede voor dat de sensorgestuurde MV-stimulatiefrequentie bepaalt tijdens de herstelfase van de inspanning. min -1 boven LRL Tijd (minuten) Accelerometer Blend Minuutvolume 15 Figuur Voorbeeld van Tijdafhankelijke gemengde respons met gedetecteerde toename van beweging maar geen toename van het Minuutvolume. AUTOMATISCHE RESPONSFACTOR Programmeerbare waarden: Uit, Aan, Reset (Nominaal = Aan) De functie Automatische responsfactor zorgt ervoor dat de Responsfactor zich aanpast aan veranderingen die in verloop van tijd optreden in de sensorfrequentie relatie. Als beide sensoren geprogrammeerd zijn op Aan, kan Automatische Responsfactor niet voor elke sensor afzonderlijk op Aan of Uit geprogrammeerd worden. Dezelfde Sensorstreeffrequentie zal gebruikt worden voor beide sensoren. OPMERKING: De Automatische Responsfactor moet op Uit of Reset ingesteld worden voordat de Responsfactorinstellingen kunnen veranderd worden.

130 6-38 THERAPIE SENSOR SUBMENU AUTOMATISCHE RESPONSFACTOR Als de functie Automatische responsfactor is ingeschakeld, registreert de pacemaker de maximale dagelijkse sensorfrequentie-excursies voor elke sensor afzonderlijk. Elke week wordt het gemiddelde van het dagelijkse maximum vergeleken met de geprogrammeerde sensorstreeffrequentie. Als het wekelijkse gemiddelde meer dan 5 min -1 boven de sensorstreeffrequentie ligt, is de responsfactor lager. Als het wekelijkse gemiddelde meer dan 5 min -1 onder de sensorstreeffrequentie ligt, is de responsfactor hoger (Figuur 6-26). Tengevolge daarvan past de sensorgestuurde frequentie zich na een tijd aan. Het is echter belangrijk om de juiste respons te controleren op het moment dat men de sensor programmeert. Het aanpassingsalgoritme gebruikt tussenstappen tussen de 16 programmeerbare responsfactors. Het kan daarom enkele weken duren voordat een wijziging wordt gerapporteerd tussen de initiële responsfactorselectie en de responsfactor die het apparaat momenteel gebruikt. Om de initiële responsfactor weer in te voeren of een andere responsfactor te selecteren, de resetoptie selecteren. MSR Responsfactor LRL Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6 Dag 7 MSR Responsfactor LRL Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6 Dag 7 Sensorstreeffrequentie Wekelijks dagelijks piekgemiddelde van door de sensor aangegeven frequentie Figuur Voorbeelden van Automatische responsfactor. Als de pacemaker zodanig is geprogrammeerd dat de MSR vaak bereikt wordt, wordt de sensorgestuurde stimulatiefrequentie door de Automatische responsfactor sneller aangepast. Het algoritme verlaagt de actuele waarde van de Responsfactor na elke 370 opeenvolgende cycli op de geprogrammeerde MSR (ongeveer 3 minuten bij een MSR van 120 min -1 ). Houd hiermee rekening wanneer u de Automatische responsfactor en de MSR programmeert. De frequentieafname beïnvloedt enkel de sensor die frequentieadapterende therapie biedt; de frequentieverlaging van de responsfactor zal ongeveer 3 % bedragen voor de accelerometersensor en ongeveer 2 % voor de MV-sensor. Houd rekening met dit effect bij het programmeren van de Automatische responsfactor en de MSR.

131 THERAPIE SENSOR SUBMENU AUTOMATISCHE RESPONSFACTOR 6-39 Sensorstreeffrequentie voor Automatische responsfactor Programmeerbare waarden: min -1 (in stappen van 5 min -1 ) (Nominaal = 110 min -1 ) De pacemaker vergelijkt het gemiddelde van de dagelijkse maximum sensorfrequenties met de Sensorstreeffrequentie om de frequentie Responsfactor aan te passen. De Sensorstreeffrequentie wordt vastgesteld op basis van de informatie-invoer van de arts met betrekking tot het Aantal inspanningsmomenten en de Streefhartfrequentie tijdens inspanning. Zie de bespreking hierboven en Expert Ease/Automatische responsfactor op pagina 6-39 voor meer informatie. Initiële responsfactor Programmeerbare waarden: 1 16 Accelerometer (Nominaal = 8), MV (Nominaal = 3) Expert Ease De Initiële responsfactoren kunnen afzonderlijk geprogrammeerd worden voor de Accelerometer en MV en zullen gebruikt worden als aanvangspunt voor het Automatische responsfactor algoritme. Zie bovenvermelde bespreking. Bradyparameters Sensoren De functie Expert Ease kan gebruikt worden om de arts te helpen bij het optimaliseren van het sensorgedrag van de pacemaker op basis van leeftijd, geslacht, inspanningsfrequentie en streefhartfrequentie tijdens inspanning van de patiënt. Expert Ease doet voorstellen voor Basisfrequentie, MSR en Sensorstreeffrequentie, Responsfactor bij hoge frequentie en Ombuigpunt bij hoge frequentie (Figuur 6-27). Omdat de voorgestelde waarden gebaseerd zijn op algemene demografische gegevens dient men voor een specifieke patiënt op zijn/haar klinisch oordeel af te gaan bij het interpreteren van deze voorstellen. Ter vergemakkelijking van het programmeren kunnen de voorgestelde instellingen naar de kolom Nieuw gekopieerd worden.

132 6-40 THERAPIE SENSOR SUBMENU AUTOMATISCHE RESPONSFACTOR Figuur Het scherm Expert Ease. Leeftijd Programmeerbare waarden: jaar (in stappen van 1 jaar) (Nominaal = 60 jaar) Geslacht Programmeerbare waarden: Man, Vrouw (Nominaal = Man) Inspanningsfrequentie Programmeerbare waarden: 0 7 dagen/week (in stappen van 1 dag) (Nominaal = 3 dagen) Streefhartfrequentie tijdens inspanning Programmeerbare waarden: min -1 (in stappen van 5 min -1 ) (Nominaal = 110 min -1 )

133 THERAPIE A-TACHYRESPONS A-TACHYRESPONS (ATR) 6-41 A-TACHYRESPONS Bradyparameters A-Tachyrespons PARAMETERS A-Tachyrespons Triggerfrequentie Duur Switch Criterium Resynchronisatie Criterium Terugvalmodus Terugvaltijd Basisfrequentie Atriale Flutterrespons PMT-beëindiging Ventricular Rate Regulation VRR Max Stimulatiefrequentie A-TACHYRESPONS (ATR) Programmeerbare waarden: Uit, Aan (Nominaal = Aan) Met de functie A-Tachyrespons (ATR) kan de modus gewijzigd worden van DDD(R) in DDI(R) of VDI(R), en van VDD in VDI(R) als er een atriale activiteit gedetecteerd wordt die hoger is dan de ATR-triggerfrequentie. De A-Tachyrespons beperkt de tijdsduur dat de ventriculaire stimulatiefrequentie op de MTR is of hogefrequentiegedrag vertoont in respons op een pathologische atriale aritmie (2:1 blok of Wenckebach). Rate Smoothing, Dynamisch AV-interval en Dynamische PVARP kunnen in combinatie met de functie A-tachyrespons worden gebruikt. De functies kunnen tegelijk gebruikt worden en sluiten elkaar niet uit.

134 6-42 THERAPIE A-TACHYRESPONS A-TACHYRESPONS (ATR) Triggerfrequentie Programmeerbare waarden: min -1 (in stappen van 5 min -1 ) (Nominaal = 170 min -1 ) De ATR Triggerfrequentie is een onafhankelijk programmeerbare parameter waarmee de arts de frequentie kan vastleggen waarboven de pacemaker gedetecteerd atriaal ritme als atriale tachycardie zal detecteren (Figuur 6-28). De pacemaker zoekt naar atriale activiteit gedurende de hele stimulatiecyclus, behalve tijdens de atriale blankingperiode en de ruisdetectie-intervallen. Events op of boven de ATR triggerfrequentie verhogen het Switch Criterium en ritmes onder de ATR verlagen het Switch Criterium. Wanneer de ATR detectieteller het programmeerbare Switch Criterium bereikt, begint de ATR-duur en start het Resynchronisatie Criterium (Figuur 6-28 op pagina 6-45). Wanneer het ATR Resynchronisatie Criterium op enig moment op nul komt, worden ATR-duur en/of ATR-terugval beëindigd en wordt het ATR-algoritme gereset. Een event-marker wordt gegenereerd wanneer het ATR Switch Criterium of Resynchronisatie Criterium omhoog omlaag gaat. Switch Criterium Programmeerbare waarden: 1 8 cycli (in stappen van 1) (Nominaal = 8 cycli) Het Switch Criterium is een onafhankelijk te programmeren parameter, die de arts in staat stelt om te bepalen hoe snel de initiële detectie van een atriale aritmie plaatsvindt. Hoe lager de te programmeren waarden, hoe minder snelle atriale events er nodig zijn om aan initiële detectie te voldoen. Zodra het aantal waargenomen snelle atriale events overeenkomt met het te programmeren Switch Criterium begint ATR-duur het Resynchronisatie Criterium te lopen. VOORZICHTIG: Wees erg voorzichtig met het programmeren van een lage waarde voor het Switch Criterium bij een korte Duur. Door deze combinatie wordt de modus al na een paar snelle atriale events gewijzigd. Als bijvoorbeeld het Switch Criterium op 2 en de Duur op 0 geprogrammeerd is, kan de ATR-modus al na twee snelle atriale intervallen gewijzigd worden. In deze gevallen kan een korte serie premature atriale events er al voor zorgen dat het apparaat van modus verandert.

135 THERAPIE A-TACHYRESPONS A-TACHYRESPONS (ATR) 6-43 Resynchronisatie Criterium Programmeerbare waarden: 1 8 cycli (in stappen van 1) (Nominaal = 8 cycli) Duur Het Resynchronisatie Criterium is een afzonderlijk programmeerbare parameter waarmee de arts kan bepalen hoe snel het A-tachyrespons algoritme wordt beëindigd als de atriale aritmie niet meer gedetecteerd wordt. Hoe lager de programmeerbare waarde, hoe sneller de pacemaker terug zal gaan naar tweekamerstimulatie. Zodra het aantal gedetecteerde langzame atriale events gelijk is aan het programmeerbare Resynchronisatie Criterium dan zal ATR-duur en/of ATR-terugvalmodus worden beëindigd en het A-tachyrespons algoritme worden gereset. Het resynchronisatie criterium wordt geladen met de programmeerbare waarde en begint met tellen zodra aan de criteria voor het Switch Criterium is voldaan. VOORZICHTIG: Wees erg voorzichtig met het programmeren van een lage waarde voor het Resynchronisatie Criterium. Als het Resynchronisatie Criterium bijvoorbeeld op 2 zou worden geprogrammeerd, zou het veranderen van modus al door enkele cycli van atriale onderdetectie gestopt kunnen worden. Programmeerbare waarden: 0, cycli (machten van 2) (Nominaal = 8 cycli) ATR-duur is een programmeerbare parameter die het aantal ventriculaire cycli bepaalt tijdens welke het atriale ritme na initiële detectie geobserveerd blijft. Als de atriale tachycardie tijdens de geprogrammeerde Duur aanhoudt, wordt van modus gewisseld en begint de ventriculaire frequentie af te nemen tot de sensorfrequentie of de ATRbasisfrequentie (Figuur 6-28 op pagina 6-45). De functie Duur dient het wisselen van modus door niet-aanhoudende episodes van atriale tachycardie te voorkomen. Wanneer het ATR Resynchronisatie Criterium tijdens Duur op 0 komt, wordt het A-tachyrespons algoritme gereset.

136 6-44 THERAPIE A-TACHYRESPONS A-TACHYRESPONS (ATR) Terugvalmodus Programmeerbare waarden: VDI(R), DDI(R) (Nominaal = VDI) Terugvaltijd Zodra aan de duur is voldaan, schakelt de pacemaker automatisch over op de geprogrammeerde Terugvalmodus. Nadat er op een andere modus overgegaan is, zal het apparaat de ventriculaire gestimuleerde frequentie geleidelijk tot de sensorgestuurde frequentie of tot de ATR-basisfrequentie laten dalen, afhankelijk van de geprogrammeerde Terugvalmodus. De afname van de ventriculaire gestimuleerde frequentie wordt door de parameter Terugvaltijd gestuurd. Programmeerbare waarden: sec. (in stappen van 5 sec.) (Nominaal = 30 sec.) De Terugvaltijd bepaalt hoe snel de frequentie tijdens terugval afneemt tot de ATR-basisfrequentie of sensorfrequentie. De parameter Terugvaltijd regelt de afname van de stimulatiefrequentie. Tijdens terugval worden de volgende functies uitgeschakeld: Rate Smoothing tot terugval ATR-basisfrequentie of de sensorgestuurde frequentie bereikt Frequentiehysterese en Search Hysterese AV-hysterese Zoekfunctie Alle sensorparameters moeten worden geprogrammeerd wanneer de frequentieadapterende Terugvalmodus geselecteerd is. Wanneer de pacemaker permanent geprogrammeerd is op een frequentieadapterende modus met een frequentieadapterende ATR-terugvalmodus, gebruikt de pacemaker de sensor en sensorparameters die al van kracht zijn op het moment van de omschakeling. Als de pacemaker permanent op een modus is geprogrammeerd die nietfrequentieadapterend is, kan de ATR-terugvalmodus met behulp van de met de accelerometersensor op een frequentieadapterende ATR-terugvalmodus geprogrammeerd worden. In dat geval verschijnt in het veld Accelerometer, in het Submenu Sensor, de mededeling Alleen ATR.

137 THERAPIE A-TACHYRESPONS A-TACHYRESPONS (ATR) 6-45 Voldaan aan Switch Criterium Resynchronisatie Criterium begint ATR triggerfrequentie ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) MTR LRL ATR-duur ATR-terugval ATR einde Resynchronisatie Atriale detectie ( ) Atriale detectie binnen PVARP Ventriculaire detectie Ventriculaire stimulus bij een Wenckebach cyclus Ventriculaire stimulatie tijdens Terugval Eventteller (1 8) # Figuur Illustratie van A-tachyrespons gedrag (Terugvalmodus = VDI, Duur = 8 cycli, Switch Criterium = 6 cycli, Resynchronisatie Criterium = 8 cycli, Terugvaltijd = 5 sec).

138 6-46 THERAPIE A-TACHYRESPONS A-TACHYRESPONS (ATR) ATR-basisfrequentie Programmeerbare waarden: min -1 (in stappen van 5 min -1 ), min -1 (in stappen van 1 min -1 ), min -1 (in stappen van 5 min -1 ) (Nominaal = 70 min -1 ) De ATR-basisfrequentie voorziet in een onafhankelijk geprogrammeerde Basisfrequentie tijdens een ATR-modusomschakeling. Wanneer de ATR-terugvalmodus op een frequentieadapterende modus is geprogrammeerd, wordt de responshelling niet beïnvloed. Het activiteitsniveau dat vereist is om bij frequentieadapterende stimulatie een bepaalde stimulatiefrequentie te bereiken, blijft dus hetzelfde tijdens ATR-terugval, zoals dat ook het geval is tijdens normale tweekamer frequentieadapterende stimulatie. De ATR-basisfrequentie moet gelijk zijn aan of groter zijn dan de permanent geprogrammeerd brady Basisfrequentie. Einde van ATR-episode De pacemaker blijft stimuleren in de Terugvalmodus op de door de sensor aangegeven frequentie of de ATR-basisfrequentie totdat de atriale aritmie stopt. Na beëindiging van de aritmie, telt het ATR Resynchronisatie Criterium terug van de geprogrammeerde waarde naar 0 (Figuur 6-28). Het ATR Resynchronisatie Criterium gaat omlaag door atriale ritmes die langzamer zijn dan de Triggerfrequentie of na gestimuleerde ventriculaire slagen zonder dat een atriale slag vooraf gaat. Wanneer het ATR Resynchronisatie Criterium op 0 komt, schakelt de stimulatiemodus automatisch terug naar de geprogrammeerde trackingmodus en wordt de P-synchrone stimulatie hersteld. ATR diagnostische gegevens A-tachyrespons monitort de atriale frequenties voortdurend. De beginfrequentie is de frequentie van het laatste interval wanneer aan Duur wordt voldaan. De maximumfrequentie is de frequentie van het kortste interval nadat Duur is verstreken. Het aantal ATR Terugval events wordt opgeslagen om getoond te worden in de tellerfunctie van het apparaat. Steeds wanneer het ATR Criterium toeneemt of afneemt, of wanneer er andere voorvallen optreden die in Tabel 6-2 vermeld staan, worden er event-markers afgegeven.

139 THERAPIE A-TACHYRESPONS VENTRICULAR RATE REGULATION (VRR) 6-47 Tabel 6-2. Betekenis ATR event-marker Event-marker ATR ATR ATR duur ATR FB ATR End Verklaring ATR Criterium omhoog ATR Criterium omlaag ATR-duur gestart ATR-terugval gestart, pacemaker naar niet-tracking modus geschakeld ATR-terugval beëindigd, resynchronisatie VENTRICULAR RATE REGULATION (VRR) Programmeerbare waarden: Uit, Aan Tweekamermodi (Nominaal = Aan), Enkelkamermodi (Nominaal = Uit) Het doel van Ventricular Rate Regulation (VRR) is, de variatie in V V cyclusinterval tijdens het doorgeleiden van atriale aritmieën te beperken. Met het VRR-algoritme wordt een door VRR geïndiceerd stimulatie-interval berekend, op basis van een gewogen totaal van de huidige V V cyclusintervallen de voorgaande door VRR geïndiceerde stimulatie-intervallen (dit lijkt op Rate Smoothing, waarbij slechts gebruik wordt gemaakt van het meest recente V V interval). Gestimuleerde intervallen hebben meer invloed dan gedetecteerde intervallen, in die zin dat gestimuleerde events een vermindering in de door VRR geïndiceerde frequentie teweegbrengen. Bij gedetecteerde intervallen kan de door VRR geïndiceerde frequentie worden verhoogd; de invloed daarvan wordt echter getemperd door de voorafgaande historie. Dit is een gevolg van de hierboven beschreven gewogen-totaalmethodiek. De door VRR geïndiceerde frequentie wordt verder begrensd door de Basisfrequentie en de maximale VRR-Max Stimulatiefrequentie. VRR is, wanneer deze in trackingmodi op Aan geprogrammeerd is, alleen actief als er een modusomschakeling van A-Tachyrespons is opgetreden. Zodra er weer sprake is van normale trackingmodus aan het einde van de atriale aritmie, wordt VRR inactief. In trackingmodi waar zowel Rate Smoothing als VRR op Aan zijn geprogrammeerd, zal de pacemaker Rate Smoothing automatisch uitschakelen telkens als VRR actief is en Rate Smoothing weer inschakelen als de atriale aritmie is gestopt. Wanneer VRR op Aan geprogrammeerd in enkelkamermodi is het constant actief en werkt de VRR-geïndiceerde stimulatiefrequentie na elke hartcyclus bij.

140 6-48 THERAPIE A-TACHYRESPONS ATRIALE FLUTTERRESPONS (AFR) VRR Max Stimulatiefrequentie Programmeerbare waarden: min -1 (in stappen van 5 min -1 ) (Nominaal = 110 min -1 ) VRR Max Stimulatiefrequentie beperkt de maximum stimulatiefrequentie die het VRR-algoritme kan bereiken. ATRIALE FLUTTERRESPONS (AFR) Programmeerbare waarden: Uit, min -1 (stappen van 10 min -1 ) (Nominaal = Uit voor DDD[R]-modus, Nominaal = 230 min -1 voor DDI[R]-modus) De Atriale Flutterrespons (AFR) is ontwikkeld om te voorkomen dat er in de kwetsbare atriale periode wordt gestimuleerd en om voor onmiddellijke terugval te zorgen als de atriumfrequentie hoger wordt dan de met AFR programmeerbare frequentie. Deze terugval blijft bestaan zolang de atriale events continu boven de met AFR programmeerbare frequentie uitstijgen. Als AFR op 230 min -1 is geprogrammeerd, bijvoorbeeld een gedetecteerd atriaal event binnen de PVARP of een eerder getriggerd AFR-interval zal een AFR-venster van 260 ms starten (230 min -1 ). Atriale detectie binnen de AFR zal worden ingedeeld als refractaire detectie en zal niet worden getrackt. Het detectievenster zal slechts starten nadat de AFR en de PVARP zijn verlopen. Gestimuleerde atriale events die gepland zijn binnen een AFR-venster zullen worden vertraagd totdat het AFR-venster is verlopen. Als er minder dan 50 ms overblijft voor een ventriculaire stimulatiepuls, zal de atriale stimulatiepuls voor de cyclus worden geïnhibeerd. De ventriculaire stimulatiepuls wordt niet beïnvloed door AFR en zal plaatsvinden zoals gepland. Het uitgebreide programmeerbare bereik voor AFR-frequenties biedt de mogelijkheid om trage atriale flutters te detecteren. Bij hoge-frequentie atriumdetectie kan het AFR-venster continu ge-retriggerd worden, wat uiteindelijk resulteert in terugval tot de VDI(R)-modus. De Atriale flutterrespons is alleen beschikbaar in de modi DDD(R) en DDI(R). Wanneer de DDI(R)-modus op Aan is geprogrammeerd, wordt de AFR automatisch ingesteld op 230 min -1. De instelling moet op Uit worden geprogrammeerd als de AFR-functie niet gewenst is.

141 THERAPIE A-TACHYRESPONS PMT-BEËINDIGING 6-49 Als zowel de Atriale Flutterrespons als de A-tachyrespons actief zijn, kan het langer duren voordat de ATR-modus omschakelt dan wanneer de Atriale Flutterrespons niet actief is; zoals hieronder wordt beschreven. Bij atriale aritmieën die aan de geprogrammeerde AFR-frequentiecriteria voldoen, resulteert het gebruik van de functie Atriale Flutterrespons in langzamere ventriculaire stimulatiefrequenties. Als de functie A-tachyrespons ook op Aan geprogrammeerd is en de Duur op een waarde > 0 geprogrammeerd is, kan het bij een actieve AFR langer duren voordat er van modus gewisseld wordt. Dit komt doordat de functie ATR-duur voor het voldoen aan deze duur de ventriculaire cycli telt en de functie AFR de ventriculaire respons op snelle atriumritmes afremt. PMT-BEËINDIGING Programmeerbare waarden: Uit, Aan (Nominaal = Aan) In de DDD(R)- en VDD-stimulatiemodus kan elke pacemaker retrograde geleide P-golven detecteren die buiten de PVARP vallen en die voor een getriggerde ventriculaire stimulatie zorgen met een frequentie ter hoogte van de MTR [d.w.z. een pacemaker-mediated tachycardie (PMT)]. Als de functie PMT-beëindiging is ingeschakeld, wordt een PMT conditie gedetecteerd als er na atriaal gedetecteerde events bij MTR 16 opeenvolgende ventriculaire stimulaties geteld worden. Tevens worden de V A-intervallen gedurende de 16 opeenvolgende intervallen gevolgd om te bepalen of er een PMT optreedt of dat de intrinsieke atriale frequentie gelijk aan of groter is dan de MTR. De V A-intervallen worden vergeleken met het eerste V A-interval dat tijdens de 16 ventriculaire gestimuleerde slagen is gemeten. Wanneer een van de opeenvolgende intervallen meer dan 32 ms korter of langer is dan dit eerste interval wordt er vastgesteld dat het ritme een Wenckebach event is, de Wenckebach-teller zal gaan lopen en het algoritme zal de opeenvolgende ventriculaire stimuli blijven controleren op de aanwezigheid van een PMT. Als de V A-intervallen allemaal binnen het criterium van 32 ms blijven, wordt het ritme als PTM gedefinieerd. Als er een PMT bij MTR gedetecteerd wordt, zal de pacemaker de PVARP-instelling op een vaste waarde van 500 ms per hartcyclus instellen en zo proberen de PMT af te breken. Door programmering van de optie PVARP na PVC/PAC en/of Smoothing kan de respons van de pacemaker op retrograde geleiding ook binnen de grenzen gehouden worden.

142 6-50 THERAPIE A-TACHYRESPONS PMT-BEËINDIGING De pacemaker kan PMT-episodes in het Aritmielogboek opslaan als de PMT EGM trigger ingeschakeld is. OPMERKING: Een aantal pacemaker Wenckebachs zal niet voldoen aan de criteria van 16 opeenvolgende ventriculaire stimuli op de MTR. De Wenckebach-teller toont dus niet alle Wenckebach events.

143 THERAPIE SUBMENU FREQUENTIEVERFIJNINGEN FREQUENTIEHYSTERESE 6-51 SUBMENU FREQUENTIEVERFIJNINGEN Bradyparameters Frequentieverfijningen PARAMETERS Frequentiehysterese Hysterese-offset Search Hysteresis Rate Smoothing Up Down Max Stimulatiefrequentie Sudden brady response Atrial Pacing Preference Max Stimulatiefrequentie Zoekinterval FREQUENTIEHYSTERESE Hysterese-offset Programmeerbare waarden: Uit, -5 tot -80 min -1 (in stappen van 5 min -1 ) (Nominaal = Uit) Frequentiehysterese kan in de modi DDD(R), DDI(R), VVI(R) en AAI(R) gebruikt worden. Als de pacemaker intrinsieke atriale activiteit detecteert, zal de escapefrequentie met de geprogrammeerde waarde voor Hysterese-offset verlaagd worden, zodat intrinsieke contracties onder de Basisfrequentie of de sensorgestuurde frequentie mogelijk zijn. In niet-frequentieadapterend modi wordt de escapefrequentie verlaagd met de Hysterese-offset beneden de Basisfrequentie. In frequentieadapterende modi wordt de escapefrequentie tot onder de sensorgestuurde frequentie verlaagd. Hierdoor kan de patiënt van langere periodes met een sinusritme profiteren. Bovendien kan de Frequentiehysterese door vermindering van het aantal stimuli de levensduur van de pacemaker verlengen.

144 6-52 THERAPIE SUBMENU FREQUENTIEVERFIJNINGEN FREQUENTIEHYSTERESE OPMERKINGEN: Als Rate Smoothing Down is geactiveerd, zal de Frequentiehysterese actief blijven totdat er stimulatie bij de hysteresefrequentie optreedt. Hierdoor kan Rate Smoothing de overgang naar de hysteresefrequentie controleren. Tijdens een modusomschakeling van de A-tachyrespons, is Frequentiehysterese gedeactiveerd. Frequentiehysterese in niet-frequentieadapterende modi Wanneer Frequentiehysterese geactiveerd is in een DDD of DDI modus of atriale eenkamermodus zal een enkel niet-refractair gedetecteerd atriaal event de Frequentiehysterese activeren (Figuur 6-29). De Frequentiehysterese wordt gedeactiveerd door een enkele atriale stimulatie bij de hysteresefrequentie. In de DDD- en DDI-modus wordt de Frequentiehysterese ook gedeactiveerd door een enkele atriale stimulatie tijdens een hartcyclus als er een ventriculaire stimulatie bij de Basisfrequentie van de hysterese gepland is, of, in de DDDmodus, elke keer als de atriale frequentie boven de MTR uitstijgt. In de VVI-modus activeert een enkel gedetecteerd event dat niet binnen de refracteertijd valt de ventriculaire Frequentiehysterese. Een enkele ventriculaire stimulatiepuls op de hysteresefrequentie deactiveert deze. Figuur Voorbeeld van Frequentiehysterese in niet-frequentieadapterende modi.

145 THERAPIE SUBMENU FREQUENTIEVERFIJNINGEN FREQUENTIEHYSTERESE 6-53 Frequentiehysterese in frequentieadapterende modi De hysteresefrequentie in frequentieadapterende modi wordt dynamisch berekend door de sensorgestuurde frequentie te verminderen met de geprogrammeerde Hysterese-offset. Als de Frequentiehysterese in een frequentieadapterende modus ingeschakeld is, zal de Frequentiehysterese door een enkel niet-refractair gedetecteerd atriaal event geactiveerd worden (Figuur 6-30). In een atriale enkelkamermodus wordt de Frequentiehysterese gedeactiveerd door een enkele atriale stimulatie bij de hysteresefrequentie van de sensor. In DDDR-of DDIR-modi zal de Frequentiehysterese worden gedeactiveerd door een enkele atriale stimulatie tijdens een hartcyclus als een ventriculaire stimulatie bij hysteresefrequentie gepland is, in de DDDR-modus, of elke keer als de atriumfrequentie boven de MTR stijgt. Figuur Voorbeeld van Frequentiehysterese in frequentieadapterende modi. In de VVI(R)-modus activeert een enkel gedetecteerd ventriculair event (dat buiten de refracteertijd valt) Frequentiehysterese. Een enkele ventriculaire puls op de hysteresefrequentie deactiveert deze. Search hysterese Programmeerbare waarden: Uit, cycli (machten van twee) (Nominaal = Uit) Als de functie Search hysterese ingeschakeld is, zal de pacemaker periodiek de escapefrequentie met de geprogrammeerde Hysterese-offset verminderen zodat potentiële intrinsieke activiteit onder de Basisfrequentie of de sensorfrequentie zichtbaar wordt (Figuur 6-31).

146 6-54 THERAPIE SUBMENU FREQUENTIEVERFIJNINGEN FREQUENTIEHYSTERESE Tijdens de Search hysterese wordt de stimulatiefrequentie tot maximaal 8 hartcycli met het Hysteresebereik verlaagd. Als er in die periode intrinsieke atriale activiteit gedetecteerd wordt, stopt het zoeken en blijft de hysterese actief. Als er tijdens het zoeken in die 8 cycli geen intrinsieke atriale activiteit gedetecteerd wordt, wordt het stimuleren weer bij de Basisfrequentie of de sensorgestuurde frequentie hervat. Figuur Voorbeeld van Search hysterese. Voorbeeld: Bij een frequentie van 70 min -1 en een zoekinterval van 256 cycli, vindt het zoeken naar intrinsieke activiteit ongeveer iedere 3,7 minuten ( = 3,7) plaats. Tijdens de zoekcycli wordt Rate Smoothing uitgeschakeld. Indien er tijdens het zoeken geen intrinsieke activiteit wordt gedetecteerd, wordt de stimulatiefrequentie op de Basisfrequentie of de sensorgestuurde frequentie gebracht en worden de geprogrammeerde Rate Smoothing Up en Rate Smoothing Down weer ingeschakeld. Zie Rate Smoothing Up op pagina 6-57 en Rate Smoothing Down op pagina 6-57 voor meer informatie.

147 THERAPIE SUBMENU FREQUENTIEVERFIJNINGEN RATE SMOOTHING 6-55 RATE SMOOTHING Bradyparameters Frequentieverfijningen Rate Smoothing is een programmeerbare functie waarmee de reactie van de pacemaker wordt geregeld op atriale en/of ventriculaire frequentiefluctuaties die plotselinge veranderingen in stimulatie-intervallen veroorzaken. In een normaal geleidingssysteem treedt van cyclus-tot-cyclus beperkte frequentievariatie op. De stimulatiefrequentie kan echter, in de volgende gevallen, plotseling drastisch wijzigen: Sinoatriale aandoeningen zoals sinuspauze of -arrest, sinoatriale blok, het brady-tachy syndroom Premature atriale en/of ventriculaire contracties (PAC/PVC) Pacemaker Wenckebach Periodieke, korte, vanzelf eindigende supraventriculaire tachycardieën, atriale flutter/fibrillatie Retrograde geleide P-golven Detectie door de pacemaker van myopotentialen, elektromagnetische interferentie, crosstalk, enz. Pacemakerpatiënten met een sterk wisselende ventriculair gestimuleerde frequentie kunnen daar tijdens deze episodes last van hebben. Met Rate Smoothing kunnen deze plotselinge frequentiewisselingen en de ermee gepaarde gaande symptomen (zoals palpitaties, kortademigheid en duizeligheid.) voorkomen worden. Rate Smoothing is een belangrijke verfijning van de functie A-tachyrespons (ATR). Met Rate Smoothing kunnen frequentiewisselingen die met het begin en het einde van atriale aritmieën samenhangen, aanzienlijk teruggebracht worden. Rate Smoothing werkt tussen de Basisfrequentie en de MTR of de Max Stimulatiefrequentie (SSI en DDI) in niet-frequentieadapterende modi. Als de sensor is ingeschakeld en de MSR hoger is dan de MTR, loopt het operationele bereik van de Basisfrequentie tot de MSR. Rate Smoothing is ook werkzaam tussen de hysteresefrequentie en de Basisfrequentie, als hysterese actief is, behalve tijdens een Search hysterese.

148 6-56 THERAPIE SUBMENU FREQUENTIEVERFIJNINGEN RATE SMOOTHING Wanneer geprogrammeerd op Aan: De programmeerbare waarden voor Rate Smoothing worden uitgedrukt in een percentage van het R R-interval (3 % 24 % in stappen van 3 %) en kunnen onafhankelijk voor toename of afname geprogrammeerd worden. De pacemaker slaat het meest recente R R-interval op in het geheugen. R-golven kunnen intrinsiek of gestimuleerd zijn. Op basis van dit R R-interval en de geprogrammeerde waarde voor de Rate Smoothing bepaalt de pacemaker twee synchronisatievensters voor de volgende cyclus: één voor het atrium en één voor het ventrikel. Rate Smoothing is effectief behalve: Tijdens de 8 cycli van de Search hysterese Tijdens ATR-terugval, totdat terugval de ATR-basisfrequentie of de sensorgestuurde frequentie bereikt. Na het triggeren van het PMT-beëindigingalgoritme Onmiddellijk na de geprogrammeerde toename van de Basisfrequentie Als VRR actief is in de tweekamermodus Bovendien kan Rate Smoothing niet op Aan geprogrammeerd worden als Sudden Bready Response Aan is. De arts dient de fysiologische cyclus-tot-cyclusvariatie van een patiënt in te schatten en de parameter voor Rate Smoothing te programmeren op een waarde die bescherming biedt tegen pathologische intervalveranderingen, maar wel fysiologische intervalveranderingen in respons op activiteitsverhoging of inspanning toelaat. OPMERKING: Zonder Rate Smoothing zou een plotselinge, grote atriale frequentieverhoging (bijvoorbeeld een paroxysmale atriale tachycardie) een gelijktijdige plotselinge stijging van de ventriculaire stimulatiefrequentie veroorzaken tot de geprogrammeerde MTR. Door Rate Smoothing bereikt de ventriculaire stimulatiefrequentie in respons op een dergelijke verandering de geprogrammeerde MTR mogelijk niet.

149 THERAPIE SUBMENU FREQUENTIEVERFIJNINGEN RATE SMOOTHING 6-57 Rate Smoothing Up Programmeerbare waarden: Uit, 3 24 % (in stappen van 3 %) (Nominaal = Uit) Met de parameter Rate Smoothing Up wordt de maximaal toegestane toename van de stimulatiefrequentie vastgesteld als de intrinsieke of de sensorfrequentie toeneemt. Rate Smoothing Down Programmeerbare waarden: Uit, 3 24 % (in stappen van 3 %) (Nominaal = Uit) Met de parameter Rate Smoothing Down wordt de maximaal toegestane afname van de stimulatiefrequentie vastgesteld als het intrinsieke interval of sensorfrequentie-interval afneemt. OPMERKING: Als Rate Smoothing Down op Aan geprogrammeerd is en Rate Smoothing Up op Uit dan voorkomt de pacemaker automatisch dat snelle intrinsieke slagen (bijvoorbeeld PVC s) de escapefrequentie van de Rate Smoothing Down op sneller dan 12 % per cyclus instelt. Max Stimulatiefrequentie (DDI en SSI) Programmeerbare waarden: min -1 (in stappen van 5 min -1 ) (Nominaal = 130 min -1 ) Wanneer Rate Smoothing geprogrammeerd is op Aan in DDI, VVI, of AAI, wordt de parameter Rate Smoothing Up alleen gebruikt tussen de hysteresefrequentie en de Basisfrequentie. Voor de parameter Rate Smoothing Down moet een Max Stimulatiefrequentie geprogrammeerd worden. De parameter Rate Smoothing Down wordt dan alleen gebruikt tussen de Max Stimulatiefrequentie en de Basisfrequentie.

150 6-58 THERAPIE SUBMENU FREQUENTIEVERFIJNINGEN RATE SMOOTHING Voorbeeld van Rate Smoothing De pacemaker slaat het meest recente R R-interval op in het geheugen. R-golven kunnen intrinsiek of gestimuleerd zijn. Op basis van dit R R-interval en de geprogrammeerde waarde voor Rate Smoothing, bepaalt de pacemaker twee synchronisatievensters voor de volgende cyclus: één voor het atrium en één voor het ventrikel. Dit synchronisatievenster wordt als volgt gedefinieerd: Synchronisatievenster in ventrikel = vorig R R-interval ± waarde Rate Smoothing Atriaal synchronisatievenster = (vorig R R-interval ± waarde Rate Smoothing) - AV-interval Hieronder en in Figuur 6-32 vindt u een voorbeeld van de manier waarop deze twee synchronisatievensters worden berekend: Vorig R R-interval = 800 ms AV-interval = 150 ms Rate Smoothing Up = 9 % Rate Smoothing Down = 6 % Ventriculair synchronisatievenster = % tot % = 800 ms - 72 ms tot 800 ms + 48 ms = 728 ms tot 848 ms Atriaal synchronisatievenster = Ventriculair synchronisatievenster - AV-interval = 728ms - 150ms tot 848ms - 150ms = 578ms tot 698ms Atriaal smoothing venster Atriaal event AV-interval (150 ms) Atriaal event 578 ms 650 ms 698 ms Ventriculair event R-R-interval (800 ms) Ventriculair event 728 ms 800 ms 848 ms Ventriculair smoothing venster Figuur Een voorbeeld van het synchronisatievenster.

151 THERAPIE SUBMENU FREQUENTIEVERFIJNINGEN PLOTSELINGE BRADYRESPONS (SBR) 6-59 De timing voor beide vensters wordt gestart aan het eind van iedere ventriculaire slag (R R-interval). Stimulatie, indien nodig, zal binnen het relevante synchronisatievenster gebeuren. PLOTSELINGE BRADYRESPONS (SBR) Programmeerbare waarden: Uit, Aan (Nominaal = Uit) Sudden brady response (SBR) reageert op plotselinge dalingen in intrinsieke atriale frequenties door tweekamerstimulatie toe te passen met een verhoogde stimulatiefrequentie. SBR is beschikbaar in DDD(R)-modi. Wanneer SBR is ingeschakeld, zijn Rate Smoothing Up en Rate Smoothing Down niet beschikbaar. SBR wordt getoond als de atriale kamer gedurende een programmeerbare tijd continu werd gedetecteerd, gevolgd door een plotselinge daling in atriale frequentie zodat atriale stimulatie optreedt bij de basisfrequentie of de sensorgemelde frequentie voor een programmeerbaar aantal cycli. De daling van de atriale frequentie die de gestimuleerde events voorafgaat, moet groter zijn dan 10 min -1. Het SBR-algoritme volgt continu het gemiddelde van de atriale frequentie en dit gemiddelde wordt elke hartcyclus bijgewerkt. Deze gemiddelde frequentie wordt zowel gebruikt om te bepalen of de atriale frequentie meer dan 10 min -1 is gedaald als om de frequentie van SBR-therapie te bepalen. SBR Detectietijd Programmeerbare waarden: 1 15 minuten (in stappen van 1 minuut) (Nominaal = 5 minuten) SBR Detectietijd is het te programmeren tijdsinterval tijdens het welk het atrium voor 100 % gedetecteerd moet zijn.

152 6-60 THERAPIE SUBMENU FREQUENTIEVERFIJNINGEN PLOTSELINGE BRADYRESPONS (SBR) SBR Aantal slagen Programmeerbare waarden: 1 8 cycli (in stappen van 1 cyclus) (Nominaal = 4 cycli) De criteria voor het Aantal slagen in SBR worden toegepast als de daling in atriale frequentie eenmaal is gedetecteerd en de basisfrequentie of sensorgemelde stimulatiefrequentie is opgetreden. Voor het programmeerbare aantal opeenvolgende intervallen moet Atriale stimulatie optreden voordat aan de SBR-criteria is voldaan, met een uitzondering. Een trage PVC kan meetellen als het eerste Aantal slagen in SBR. Een trage PVC is een PVC die een ventriculaire frequentie oplevert die 10 min -1 trager is dan de gemiddelde atriale frequentie. SBR Therapiefrequentie-offset Programmeerbare waarden: 5 40 min -1 (in stappen van 5 min -1 ) (Nominaal = 5 min -1 ) De SBR Therapiefrequentie-offset wordt berekend door de gemiddelde atriale frequentie van de patiënt vóór de bradycardie te nemen en deze te vermeerden met een te programmeren positieve offset (Figuur 6-33). Er wordt in de DDD(R)- modus stimulatie geboden op de hoogste van ofwel (1) de vorige gemiddelde atriale frequentie vermeerderd met de SBR Therapiefrequentie-offset, mits niet hoger dan de MTR, of (2) de sensorgestuurde frequentie (alleen in de DDDR-modus). MTR SBR Therapieduur Intrinsieke Atriale Frequentie Detectietijd SBR } } } SBR-therapie toegepast op eerdere gemiddelde intrinsieke atriale frequentie plus de SBRtherapiefrequentieoffset (20 min -1 ) LRL SBR Detectietijd = 5 min SBR Aantal slagen = 4 cycli SBR Therapieduur = 10 min SBR Therapiefrequentie-offset = 20 min -1 SBR MV-Bereik = 20 % } Snelle afname in atriale frequentie gedetecteerd, 4 gestimuleerde cycli op de Basisfrequentie, voldaan aan SBR aantal slagen criterium Figuur Voorbeeld van een afname in atriale frequentie die aan SBR criteria voldoet.

153 THERAPIE SUBMENU FREQUENTIEVERFIJNINGEN PLOTSELINGE BRADYRESPONS (SBR) 6-61 SBR Therapieduur Programmeerbare waarden: 1 15 minuten (in stappen van 1 minuut) (Nominaal = 10 minuten) SBR MV-offset SBR Therapieduur is het te programmeren tijdsinterval tijdens welk er gebruik wordt gemaakt van SBR stimulatietherapie. Nadat de stimulatietherapie is afgegeven, wordt de atriale stimulatiefrequentie verlaagd met behulp van een Rate Smoothing Down factor van 12 % totdat de Basisfrequentie of sensorgestuurde frequentie is bereikt. Programmeerbare waarden: Uit, 10 % 50 % (in stappen van 10 %) (Nominaal = Uit) Het programmeren van het MV-offset van SBR kan extra specificiteit bieden voor het SBR detectiealgoritme. SBR MV-offset biedt specifiek het vermogen om SBRtherapie te inhiberen als aan de SBR-criteria met betrekking tot frequentie en duur voldaan wordt, maar de huidige MV-meting van de patiënt is lager dan de geprogrammeerde waarde, de MV-vergelijkingswaarde. De Minuutvolumesensor moet Aan staan om de SBR MV-offset te kunnen gebruiken. Als MV wordt geactiveerd, registreert de pacemaker één keer per uur de MV-nullijnwaarde. Vervolgens bepaalt de pacemaker de laagst gemeten MVnullijnwaarde over een periode van 1 week. De MV-offset is een percentage van deze laagste wekelijkse MV-nullijn en wordt toegevoegd aan de laagste wekelijkse MV-nullijn om de MV-vergelijkingswaarde te bepalen. Als de SBR MV-offset bijvoorbeeld op 20 % is geprogrammeerd, dan wordt de laagste wekelijkse waarde voor MV-nullijn verhoogd met 20 % om de MV-vergelijkingswaarde te krijgen voor het SBR algoritme. Deze MV-vergelijkingswaarde wordt elke week bijgewerkt zodat het algoritme aangepast wordt op veranderingen op lange termijn in de MV-nullijn van de patiënt. In het geval dat aan de SBR atriale frequentie- en duurcriteria wordt voldaan, wordt de huidige MV-meting vergeleken met de MV-vergelijkingswaarde. Wanneer de huidige MV-meting lager blijkt dan de vergelijkingswaarde dan wordt er SBR therapie geïnhibeerd (Figuur 6-34). Als de huidige MV-meting hoger is dan de vergelijkingswaarde wordt er SBR therapie gestart (Figuur 6-35).

154 6-62 THERAPIE SUBMENU FREQUENTIEVERFIJNINGEN PLOTSELINGE BRADYRESPONS (SBR) Huidige MV-waarde als voldaan aan SBRfrequentiecriteria MV-vergelijkingswaarde Voldaan aan SBR atriale frequentiecriteria Figuur In dit voorbeeld ligt de huidige MV-waarde lager dan de MV-vergelijkingswaarde, dus als aan de frequentiecriteria van de SBR voldaan wordt, wordt er SBR therapie geïnhibeerd. Huidige MV-waarde als voldaan aan SBRfrequentiecriteria Voldaan aan SBR atriale frequentiecriteria MV-vergelijkingswaarde Figuur In dit voorbeeld is de huidige MV-waarde groter dan de MV-vergelijkingswaarde, dus als aan de frequentiecriteria van de SBR voldaan wordt, wordt er SBR therapie afgegeven. Ten behoeve van het programmeren van de waarde van het SBR MV-offset, registreert de pacemaker de MV-nullijn waarden van de patiënt om het uur gedurende de laatste 24 uur en slaat deze op zodat ze getoond kunnen worden op de PRM.

155 THERAPIE SUBMENU FREQUENTIEVERFIJNINGEN ATRIAL PACING PREFERENCE (APP) 6-63 ATRIAL PACING PREFERENCE (APP) Programmeerbare waarden: Uit, Aan (Nominaal = Uit) Atrial Pacing Preference (APP) is een algoritme om atriale stimulatie te bevorderen door de atriale stimulatiefrequentie te verhogen als er zich gedetecteerde atriale events voordoen en biedt ook variatie in de stimulatiefrequentie door gebruik van het APP-zoekinterval. Wanneer er zich een gedetecteerd atriaal event voordoet, gebruikt APP het vorige V A-interval, verkort dit met 8 ms en past dit nieuwe A V-interval toe op de volgende cyclus om atriale stimulatie te garanderen. De APP-stimulatiefrequentie wordt begrensd door de programmeerbare APP Max Stimulatiefrequentie. Het APP-algoritme verandert het V-A-interval niet wanneer een premature atriale contractie (PAC) wordt gedetecteerd. Een PAC is een A A-interval dat 600 ms of minder en meer dan 25 % korter is dat het vorige A A-interval. Wanneer APP actief is, zijn AV-Search hysterese, Basisfrequentie-hysterese en Search hysterese niet actief. Ook Rate Smoothing Up wordt uitgeschakeld bij stimulatiefrequenties lager dan de APP Max Stimulatiefrequentie. APP is alleen beschikbaar in DDD(R)-modi. APP Search interval Programmeerbare waarden: cycli (machten van 2) (Nominaal = 4 cycli) Aan het einde van het APP-search interval, wanneer het aantal opeenvolgende atriale events 1 gelijk is aan het APP-zoekinterval, verlengt het APP-algoritme het V A-interval met 8 ms. Dit nieuwe V A-interval wordt gebruikt totdat er zich ofwel een intrinsiek atriaal gedetecteerd event voordoet en het algoritme het V A-interval verkort ofwel wanneer het einde van het volgende zoekinterval wordt bereikt en het V A-interval weer met 8 ms wordt verhoogd. Met het APP search interval kan de APP stimulatie variëren zodat er een veranderende atriale stimulatiefrequentie verkregen wordt. Door een kleiner APP-zoekinterval te programmeren kan een sneller veranderende atriale stimulatiefrequentie verkregen worden. 1. In dit geval worden atriale events gedefinieerd als elk niet-refractair gedetecteerd of gestimuleerd atriaal event, met uitzondering van een PAC.

156 6-64 THERAPIE SUBMENU FREQUENTIEVERFIJNINGEN ATRIAL PACING PREFERENCE (APP) APP Max Stimulatiefrequentie Programmeerbare waarden: min -1 (in stappen van 5 min -1 ) (Nominaal = 80 min -1 ) Dit is de maximale stimulatiefrequentie die het APP-algoritme kan halen (Figuur 6-36). De APP Max Stimulatiefrequentie kan de MTR of MSR niet overschrijden of minder zijn dan de Basisfrequentie. Sinusfrequentie APP-frequentie APP max. stimulatiefrequentie Intrinsiek Figuur Voorbeeld van Atrial Pacing Preference.

157 THERAPIE LEADCONFIGURATIE SUBMENU BIPOLAIRE CONFIGURATIEBLOKKERING 6-65 LEADCONFIGURATIE SUBMENU Bradyparameters Leadconfiguratie PARAMETERS Leadconfiguratie Atriaal Stimulatie Detectie Safety Switch Ventriculaire Stimulatie Detectie Safety Switch Bij het gebruik van bipolaire leads kunnen de ALTRUA pacemakers op unipolaire of bipolaire detectie en stimulatie geprogrammeerd worden. Stimulatie- en detectieconfiguraties zijn zowel in het atrium als in het ventrikel individueel programmeerbaar. BIPOLAIRE CONFIGURATIEBLOKKERING De bipolaire configuratieblokkering voorkomt dat de arts abusievelijk een unipolaire lead op een bipolaire configuratie programmeert. Indien het atriale of ventriculaire leadtype wordt aangegeven als Unipolair op het scherm met Patiëntgegevens, staat de software programmeren op een Bipolaire configuratie voor stimulatie of detectie niet toe. LEADCONFIGURATIE Programmeerbare waarden: Unipolair, Bipolair, Gesplitst (Nominaal = Unipolair) Bij tweekamerapparaten configureert het kiezen van Bipolair of Unipolair beide leads op die configuratie; als de twee leads verschillend geconfigureerd moeten worden of als verschillende configuraties nodig zijn voor stimulatie en detectie, kies dan Splitsen en stel daarna iedere configuratie apart in. VOORZICHTIG: Probeer niet om unipolaire leads op een Bipolaire configuratie te programmeren; er zal foutieve detectie en geen stimulatie plaatsvinden.

158 6-66 THERAPIE LEADCONFIGURATIE SUBMENU LEADCONFIGURATIE OPMERKINGEN: Als er bij implantatie een bipolaire configuratie vereist wordt, zorg er dan voor dat de configuratie op Bipolair geprogrammeerd wordt vóór implantatie. Unipolaire stimulatie en detectie sluiten het gebruik van de Minuutvolumesensor niet uit zolang er een bipolaire lead wordt gebruikt voor de MV-lead. De beschikbaarheid van de MV-sensor is niet afhankelijk van de geprogrammeerde instelling van de leadconfiguratie. Als de arts Unipolair kiest voor de atriale of ventriculaire lead op het scherm Patiëntgegevens, staat de toepassing niet toe dat die leadconfiguratie op Bipolair wordt geprogrammeerd. Stimulatieconfiguratie Als de unipolaire stimulatieconfiguratie is geprogrammeerd, wordt de stimulus afgegeven tussen de leadtip en de behuizing van de pacemaker. In de bipolaire stimulatieconfiguratie wordt de stimulus afgegeven tussen de leadtip en de leadring. In de unipolaire stimulatieconfiguratie moet de stimulus duidelijk zichtbaar zijn op het oppervlakte-ecg, hetgeen kan helpen bij de interpretatie ervan. Echter, unipolaire stimulatie bij hoge output veroorzaakt eerder spierstimulatie dan bipolaire stimulatie. Detectieconfiguratie Als de unipolaire detectieconfiguratie is geprogrammeerd, worden de cardiale signalen gedetecteerd tussen de leadtip en de behuizing van de pacemaker. In de unipolaire detectieconfiguratie kan de pacemaker meestal kleinere intrinsieke cardiale signalen onderscheiden dan in de bipolaire configuratie. De unipolaire configuratie is echter ook gevoeliger voor myopotentialen. Vanwege de relatief korte afstand tussen de tip en de ringelektrode, is in bipolaire configuraties de gevoeligheid het hoogst voor signalen die de leadtip en ring passeren. Hierdoor detecteert de pacemaker minder snel myopotentialen en andere signalen die geen verband houden met cardiale depolarisatie.

159 THERAPIE LEADCONFIGURATIE SUBMENU SAFETY SWITCH (AUTOMATISCHE LEADCONFIGURATIE) 6-67 SAFETY SWITCH (AUTOMATISCHE LEADCONFIGURATIE) Programmeerbare waarden: Aan, Uit, Reset (Nominaal = Uit) Via de functie Safety Switchkan de pacemaker de leadintegriteit bewaken en de stimulatie- en detectieconfiguratie van bipolair naar unipolair wisselen indien de impedantiecriteria onaanvaardbaar hoge of lage leadimpedanties aangeven. De pacemaker bewaakt dagelijks de leadintegriteit door het meten van de leadimpedantie tijdens gestimuleerde events. Wanneer de functie Safety Switch op Aan is geprogrammeerd in het atrium of het ventrikel en de gemeten impedantie buiten het bereik van Ω valt voor welke dagelijkse meting dan ook, wisselt zowel de stimulatie als de detectieconfiguratie voor die kamer automatisch naar unipolair. Nadat de configuratie gewisseld is, blijft deze unipolair. Kies Reset om Safety Switch de gewisselde indicatie te laten wissen. VOORZICHTIG: Als er hoge-impedantieleads gebruikt worden met gemeten waarden die dicht bij 2500 Ω komen, overweeg dan de Safety Switch op Uit te programmeren. Als de leadconfiguratie naar unipolair overschakelt voor de lead die voor MV wordt gebruikt, wordt de sensorfunctie minuutvolume automatisch uitgeschakeld. Als minuutvolume automatisch werd uitgeschakeld Reset selecteren zodat de Safety Switch de sensorfunctie minuutvolume van het apparaat juist opnieuw kan initialiseren, en dan de nullijn van de MV opnieuw instellen. WAARSCHUWING: Bij apparaten waarbij de Safety Switch op AAN is geprogrammeerd, schakelt de polariteit van de lead terug naar unipolair als er sprake is van een leadimpedantie van < 100 Ω of > 2500 Ω. Unipolaire stimulatie is gecontra-indiceerd bij patiënten met een ICD.

160 6-68 THERAPIE AV-INTERVAL SUBMENU DYNAMISCH AV-INTERVAL AV-INTERVAL SUBMENU Bradyparameters AV-interval PARAMETERS Dynamisch AV-interval Maximum AV-interval Minimum AV-interval Gedetecteerde AV-offset AV-Search hysterese Zoekinterval AV Increase DYNAMISCH AV-INTERVAL Programmeerbare waarden: Aan, Uit (Nominaal = Aan) Wanneer het Dynamisch AV-interval is ingeschakeld, berekent de pacemaker automatisch het AV-interval op basis van de duur van het voorgaande A A interval en de geprogrammeerde parameters voor Minimum AV-interval en Maximum AV-interval. Het Dynamisch AV-interval wordt niet aangepast na een PVC of wanneer de vorige hartcyclus gelimiteerd werd door de MTR of Smoothing Up. Dynamisch AV-interval bootst het normale AV-nodale gedrag na van progressieve P R verkorting in reactie op een frequentietoename. Als de atriale frequentie tussen de LRL en de hoogste van MTR en MSR ligt, berekent de pacemaker het Dynamisch AV-interval op basis van het vorige A A interval volgens de lineaire relatie zoals te zien is in (Figuur 6-37). Deze relatie wordt bepaald door de geprogrammeerde waarden voor het Minimum AV-interval, het Maximum AV-interval, de Basisfrequentie en de hoogste van MTR of MSR. Figuur 6-38 toont een ECG-strook met Dynamisch AV-interval.

161 THERAPIE AV-INTERVAL SUBMENU DYNAMISCH AV-INTERVAL 6-69 Maximum AV-interval Dynamisch AV-interval Minimum AV-interval Kortste van of MTR-interval of MSR-interval LRL-interval Hysteresefrequentie-interval Figuur Dynamisch AV-interval als een functie van het escape-interval. Figuur Voorbeeld van ECG-strook met Dynamisch AV-interval. Maximum AV-interval Programmeerbare waarden: ms (in stappen van 10 ms) (Nominaal = 150 ms) Als de atriale frequentie op of onder de Basisfrequentie ligt (d.w.z. hysterese), wordt het Maximum AV-interval gebruikt.

162 6-70 THERAPIE AV-INTERVAL SUBMENU AV-OFFSET NA DETECTIE Minimum AV-interval Programmeerbare waarden: ms (in stappen van 10 ms) (Nominaal = 80 ms) Als de atriale frequentie op of boven de hoogste van MTR of MSR ligt, wordt het geprogrammeerde Minimum AV-interval gebruikt. AV-OFFSET NA DETECTIE Bradyparameters AV-interval Programmeerbare waarden: Uit, 100 tot 10 ms (in stappen van 10 ms) (Nominaal = 30 ms) Indien de AV-offset na detectie is ingeschakeld, wordt het AV-interval verkort met de geprogrammeerde AV-offset na detectie na een gedetecteerde atriale slag. Deze afname van het AV-interval compenseert het tijdsverschil tussen een gestimuleerde atriale slag, waarbij de atriale contractie begint met stimulatie, en een intrinsieke atriale slag die later tijdens de atriale contractie wordt gedetecteerd (Figuur 6-39). AS = gedetecteerd atriaal event AP = gestimuleerd atriaal event VP = gestimuleerd ventriculair event AS VP AP Gedetecteerde AV-offset Figuur De AV-offset na detectie compenseert het verschil tussen het gestimuleerde atriale event en het gedetecteerde atriale event.

163 THERAPIE AV-INTERVAL SUBMENU AV-OFFSET NA DETECTIE 6-71 De hemodynamische bijdrage van het AV-interval hangt af van de correcte timing tussen de atriale en ventriculaire contracties. Een atriale puls begint de atriale contractie, terwijl atriale detectie optreedt tijdens de contractie. Het gevolg is dat, als Gedetecteerde AV-offset niet op Aan geprogrammeerd is, het hemodynamische AV-interval bij gestimuleerde en gedetecteerde atriumslagen verschillend zal zijn. Gedetecteerde AV-offset op vast AV-interval De normale toepassing van de AV-offset na detectie is om het AV-interval 30 tot 60 ms korter te maken na een gedetecteerd atriaal event. Deze offset wordt toegepast op het Vaste AV-interval of de AV-Search hysterese AV-interval, afhankelijk van welke parameter operationeel is. Als het Vaste AV-interval gekozen wordt, wordt de AV-offset na detectie ook op zijn geprogrammeerde waarde vastgezet. Gedetecteerde AV-offset op dynamisch AV-interval Als het Dynamisch AV-interval gekozen wordt, berekent de pacemaker de AV-offset na detectie op basis van de atriale frequentie. Om het versmallen van de P-golf tijdens periodes van toegenomen metabolische vraag weer te geven, wordt de AV-offset na detectie lineair verkort, van de geprogrammeerde waarde bij de Basisfrequentie tot een waarde bepaald door de ratio van het Minimum AV-interval en het Maximum AV-interval bij de hoogste van de MTR of MSR (Figuur 6-40). Maximum AV-interval Gestimuleerd AV-interval Gedetecteerde AV-offset Gedetecteerde AV-offset Minimum AV-interval Kortste van of MTR-interval of MSR-interval LRL-interval Hysteresefrequentie-interval Figuur Dynamisch AV-interval en Gedetecteerde AV-offset als een functie van het escape-interval.

164 6-72 THERAPIE AV-INTERVAL SUBMENU AV-HYSTERESE ZOEKFUNCTIE AV-HYSTERESE ZOEKFUNCTIE Bradyparameters AV-interval Bij patiënten met inspanningsafhankelijk of periodiek AV-nodaal blok, staat het interval intrinsieke AV-geleiding langer dan het geprogrammeerde AV-interval toe, tijdens episoden van normale AV-nodale functie. Het toestaan van intrinsieke AV-geleiding door AV-hysterese kan de hemodynamiek verbeteren en de levensduur van de PM vergroten omdat minder ventriculaire stimulatie nodig is. Wanneer de functie AV-Search hysterese is ingeschakeld, wordt het AV-interval periodiek gedurende maximaal 8 opeenvolgende hartcycli verlengd. Het hysterese AV-interval blijft actief zolang de intrinsieke P R-intervallen korter zijn dan het hysterese AV-interval. De pacemaker keert terug naar het geprogrammeerde AV-interval na de eerste ventriculaire puls op het hysterese AV-interval of wanneer het zoeken gedurende 8 cycli verstrijkt zonder detectie van intrinsieke ventriculaire activiteit. AV-Search interval Programmeerbare waarden: Uit, cycli (machten van 2) (Nominaal = Uit) Het AV-Search interval regelt de frequentie van de AV-Search hysterese (Figuur 6-41). Figuur Voorbeeld van ECG-strook met een succesvolle AV Search.

165 THERAPIE AV-INTERVAL SUBMENU AV-HYSTERESE ZOEKFUNCTIE 6-73 AV-toename Programmeerbare waarden: % (in stappen van 10 %) (Nominaal = 30 %) De AV-toename bepaalt hoeveel langer het AV-interval wordt tijdens een zoekcyclus. Dit percentage wordt op het Constant AV-interval of het Dynamisch AV-interval toegepast (afhankelijk van welke optie geprogrammeerd is) om het hysterese AV-interval vast te stellen. Het hysterese AV-interval zal nooit hoger gaan dan 300 ms. OPMERKINGEN: Tijdens de AV-hysterese search, wordt het effect van de AV-offset na detectie beperkt om te voorkomen dat de ventriculaire stimulatiefrequentie daalt tot onder de LRL, de sensorgestuurde frequentie of de hysteresefrequentie. Lang geprogrammeerde AV-intervals ( 250 ms) moeten voorzichtig worden gebruikt. De arts moet de patiënt evalueren en de mogelijke voordelen afwegen van het stimuleren van intrinsieke geleiding tegen de mogelijke kans op hemodynamische stoornissen zoals pacemakersyndroom en diastolische mitraalinsufficiëntie.

166 6-74 THERAPIE SUBMENU REFRACTAIRE PERIODE DYNAMISCHE PVARP SUBMENU REFRACTAIRE PERIODE Bradyparameters Refractaire periode PARAMETERS Dynamische PVARP Maximum PVARP Minimum PVARP PVARP na PVC/PAC V-Blanking na A-Stimulatie A-Blanking na V- Stimulatie DYNAMISCHE PVARP Programmeerbare waarden: Aan, Uit (Nominaal = Aan) Het programmeren van een Dynamische PVARP en Dynamisch AV-interval vergroot het detectievenster bij hogere frequenties, waardoor hoge-frequentiegedrag (bv. 2:1 blok en pacemaker Wenckebach) in de DDD(R)- en VDD-modi aanzienlijk wordt verminderd, zelfs bij hogere MTR instellingen. Tegelijkertijd vermindert Dynamische PVARP de kans op PMT s bij lagere frequenties. Dynamische PVARP verkleint ook de kans op competitieve atriale stimulatie. De functie Dynamische PVARP wordt ingeschakeld door het programmeren van de parameter Dynamische PVARP op Aan en het kiezen van de minimale en maximale waarden voor PVARP. De pacemaker berekent dan, door gebruikmaking van een gewogen gemiddelde van voorgaande hartcycli, automatisch de Dynamische PVARP. Dit resulteert bij een toenemende frequentie in een lineaire verkorting van de PVARP. Als de gemiddelde frequentie tussen de Basisfrequentie en de MTR ligt, berekent de pacemaker de Dynamische PVARP volgens de lineaire relatie die te zien is in Figuur Deze relatie wordt bepaald door de geprogrammeerde waarden voor Minimum PVARP, Maximum PVARP, de Basisfrequentie en de MTR. VOORZICHTIG: De minimum PVARP lager programmeren dan de retrograde V A-geleiding kan de waarschijnlijkheid van een PMT doen toenemen.

167 THERAPIE SUBMENU REFRACTAIRE PERIODE DYNAMISCHE PVARP 6-75 Maximum PVARP Dynamische PVARP Minimum PVARP MTR-interval LRL-interval Hysteresefrequentieinterval Figuur Afbeelding van dynamische PVARP als een functie van het escape-interval. Maximum PVARP Programmeerbare waarden: ms (in stappen van 10 ms) (Nominaal = 250 ms) Als de gemiddelde frequentie gelijk aan of lager is dan de Basisfrequentie (d.w.z. hysterese), wordt de Maximum PVARP gebruikt. Minimum PVARP Programmeerbare waarden: ms (in stappen van 10 ms) (Nominaal = 240 ms) Als de gemiddelde frequentie gelijk aan of groter is dan het MTR interval, wordt de geprogrammeerde Minimum PVARP gebruikt.

168 6-76 THERAPIE SUBMENU REFRACTAIRE PERIODE PVARP NA PVC/PAC PVARP NA PVC/PAC Bradyparameters Refractaire periode Programmeerbare waarden: Uit, ms (in stappen van 50 ms) (Nominaal = 400 ms) Wanneer de pacemaker geprogrammeerd wordt in de DDD(R), DDI(R) of VDD modus, kan de arts er voor kiezen de optie PVARP na PVC/PAC te programmeren. Deze functie is bedoeld ter voorkoming van pacemaker-mediated tachycardie ten gevolge van verlies van A V synchroniteit, wat kan leiden tot retrograde conductie na een premature ventriculaire contractie (PVC) of een premature atriale contractie (PAC) of atriale overdetectie van myopotentialen of andere EMI die aan de PAC criteria voldoet. De PVARP wordt één cyclus verlengd en keert vervolgens terug naar de oorspronkelijk geprogrammeerde waarde. Dit betekent dat de PVARP niet vaker verlengd wordt dan om de andere hartcyclus. In de volgende situaties verlengt de pacemaker gedurende een hartcyclus automatisch de PVARP naar de geprogrammeerde waarde: Na detectie van een PAC. Een PAC wordt gedefinieerd als een A A-interval dat gelijk aan of korter is dan 600 ms en meer dan 25 % korter is dan het gemiddelde van de vorige vier A-A-intervallen. Na detectie van een gedetecteerd ventriculair event dat voorafgegaan wordt door een gestimuleerd of gedetecteerd ventriculair event zonder detectie van een tussenliggend atriaal event (d.w.z. een PVC). Atriale detecties binnen PVARP worden gebruikt. Als een atriale stimulatie geïnhibeerd is door Atriale Flutterrespons. Na een ventriculaire escape-puls, die niet wordt voorafgegaan door een atriale detectie in de VDD-modus. Wanneer de pacemaker van een niet-synchrone naar een atriaal synchrone modus geprogrammeerd wordt. Wanneer de pacemaker uit de magneetmodus terugkeert naar een atriaal synchrone modus. Wanneer de pacemaker de terugvalmodus verlaat na A-tachyrespons.

169 THERAPIE SUBMENU REFRACTAIRE PERIODEBLANKING EN RUISONDERDRUKKING 6-77 Wanneer de pacemaker na het verlaten van een tijdelijke, niet-synchrone naar een permanente atriaal synchrone modus gaat. Wanneer de pacemaker uit ruisreversie komt ten gevolge van elektromagnetische omgeving met veel ruis. BLANKING EN RUISONDERDRUKKING Blanking is het eerste deel van de refractaire periode, waarin de detectieversterkers volledig worden uitgeschakeld. Het wordt gebruikt ter voorkoming van detectie en inhibitie door signalen uit de tegenover liggende kamer. Het detectiecircuit in een kamer negeert tijdens een blanking-interval gedetecteerde elektrische activiteit die door een pacemakerpuls in de andere kamer veroorzaakt wordt (overspraak). Ventriculaire stimulatie, indien gedetecteerd in het atrium, zou een onterechte hoge ventriculaire stimulatiefrequentie starten, in een poging AVsynchroniteit te behouden. Atriale stimulatie, indien gedetecteerd in het ventrikel, zou ventriculaire stimulatie inhiberen en zodoende een onterechte afname van de stimulatiefrequentie veroorzaken. Daarom start een ventriculaire puls een programmeerbaar atriaal blanking-interval in de DDD(R), DDI(R) en VDD modi. Een atriale puls start een programmeerbaar ventriculair blanking-interval in de DDD(R) en DDI(R) modi. V-blanking na A-stimulatie (Ventriculaire Blanking) Bradyparameters Refractaire periode Programmeerbare waarden: ms (in stappen van 10 ms) (Nominaal = 40 ms) In het ventrikel start de atriale puls gelijktijdig een hertriggerbaar 60 ms ruisonderdrukkingsinterval en een programmeerbaar ventriculair blanking-interval (Figuur 6-43). (Wanneer tijdens het hertriggerbare ruisonderdrukking interval een signaal wordt gedetecteerd, wordt het interval opnieuw gestart op het punt waar een signaal is gedetecteerd.)

170 6-78 THERAPIE SUBMENU REFRACTAIRE PERIODEBLANKING EN RUISONDERDRUKKING A-stimulatie 60 ms hertriggerbare V-ruisonderdrukking V-blanking na A-stimulatie ( ms programmeerbaar) Figuur Cross-chamber ruisonderdrukking na A-stimulatie en V-blanking na A-stimulatie. A-blanking na V-stimulatie (Atriale Blanking) Bradyparameters Refractaire periode Programmeerbare waarden: ms (in stappen van 10 ms) (Nominaal = 120 ms) In het atrium start de ventriculaire puls gelijktijdig een hertriggerbare ruis-onderdrukkingsinterval van 40 ms en een programmeerbaar atriaal blankinginterval (Figuur 6-44). V stimulatie 40 ms hertriggerbare A-ruisonderdrukking A-blanking na V-stimulatie ( ms programmeerbaar) Figuur Cross-chamber ruisonderdrukking na V-stimulatie en A-blanking na V-stimulatie.

171 THERAPIE SUBMENU REFRACTAIRE PERIODEBLANKING EN RUISONDERDRUKKING 6-79 Ruisonderdrukking Atriale of ventriculaire stimulatie In zowel het atrium als het ventrikel wordt na een puls gelijktijdig een vast ruisonderdrukkingsinterval van 50 ms gestart, gevolgd door een hertriggerbaar atriaal ruis-onderdrukkingsinterval van 40 ms en een hertriggerbare ventriculaire ruis-onderdrukkingsinterval van 60 ms (Figuur 6-45). Stimulatie 50 ms vaste ruisonderdrukking 60 ms ventriculair hertriggerbare ruisonderdrukking 40 ms atriale hertriggerbare ruisonderdrukking Figuur Ruisonderdrukking na puls in dezelfde kamer.

172 6-80 THERAPIE SUBMENU REFRACTAIRE PERIODEBLANKING EN RUISONDERDRUKKING Detectie atriale depolarisatie Wanneer atriale depolarisatie wordt gedetecteerd, wordt alleen in het atrium een ruis-onderdrukkingsinterval van 40 ms gestart (Figuur 6-46). Dit interval wordt bij continue aanwezigheid van ruis opnieuw getriggerd. Tijdens ruisonderdrukking worden intrinsieke slagen niet gedetecteerd. Aanhoudende ruis kan Asynchrone werking tot gevolg hebben. Detectie 40 ms atriale hertriggerbare ruisonderdrukking Figuur Atriale ruisonderdrukking in dezelfde kamer na detectie. Detectie ventriculaire depolarisatie Wanneer ventriculaire depolarisatie wordt gedetecteerd, wordt een ruis-onderdrukkingsinterval van 60 ms gestart in het ventrikel en een ruis-onderdrukkingsinterval van 40 ms in het atrium (Figuur 6-47). Dit interval wordt bij aanwezigheid van ruis opnieuw getriggerd. Tijdens ruisonderdrukking worden intrinsieke slagen niet gedetecteerd. Aanhoudende ruis kan asynchrone werking tot gevolg hebben. Detectie 60 ms ventriculair hertriggerbare ruisonderdrukking 40 ms atriale hertriggerbare ruisonderdrukking Figuur Ventriculair en Atriale ruisonderdrukking na ventriculaire detectie.

173 THERAPIE MAGNEET SUBMENUMAGNEETRESPONS 6-81 MAGNEET SUBMENU Bradyparameters Magneet PARAMETERS Magneetrespons MAGNEETRESPONS Programmeerbare waarden: Uit, Async, EGM (Nominaal = Async) Als de Magneetrespons op Async geprogrammeerd is, werkt een tweekamerpacemaker in de modus zoals aangegeven in Tabel 6-3 wanneer een magneet wordt opgelegd. Een eenkamer-of VDD-modus werkt in SOO-modus wanneer een magneet wordt opgelegd. De feitelijke stimulatiefrequentie is afhankelijk van de batterijstatus (zie Tabel 6-4). Als de Magneetrespons op Uit geprogrammeerd is, reageert de pacemaker niet op magnetische velden en/of magneetoplegging. Wanneer de Magneetrespons op EGM is geprogrammeerd en de EGM-opslag is ingeschakeld, start het opleggen van de magneet de opslag van intracardiale EGM s en de pacemaker zal geen normale magneet asynchrone stimulatie uitvoeren. Tabel 6-3. Magneetmodi in afhankelijkheid van primaire modus Primaire modi Magneetmodus Magneetfrequentie/AV-interval (@ BOL) DDD(R), DDI(R), DOO(R) DOO 100 min -1 /100 ms VDD, VVI(R), VOO(R), VVT VOO 100 min -1 AAI(R), AOO(R), AAT AOO 100 min -1 Tabel 6-4. Batterijstatusindicatoren en de Respectievelijke Magneetfrequenties Batterijstatusindicator Magneetfrequentie Goed 100 min -1 ERN (Electief vervangingstijdstip nadert) a 90 min -1 ERT (Electief vervangingstijdstip) 85 min -1 EOL (Einde levensduur) 85 min -1 a. Geïntensiveerde follow-up wordt aanbevolen. Zie Verwachte levensduur van de pacemaker op pagina 4-2 voor meer informatie.

174 6-82 THERAPIE MAGNEET SUBMENUMAGNEETRESPONS

175 7-1 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES HOOFDSTUK 7 Dit hoofdstuk bevat informative over de ALTRUA 40 diagnostische schermen die verkrijgbaar zijn met de CONSULT Softwareapplicatie model De schermnamen verschijnen in de knoppenbalk onderaan het PRM-scherm. Dit is een korte beschrijving van elk scherm dat in dit hoofdstuk beschreven wordt: Systeemverslag Geeft een overzicht van de essentiële informatie met betrekking tot het apparaat en het leadsysteem, evenals een lijst van de klinische events die sinds de laatste controle zijn geregistreerd. Quick Check Hiermee kan men vanuit een enkel scherm een reeks specifieke controleprocedures uitvoeren. Bradyparameters Dit scherm wordt in detail besproken in Hoofdstuk 6. Bradycardie parameters - Hier kunnen parameterinstellingen in een tijdelijke mode getest worden, terwijl de permanente parameters in het geheugen van de pacemaker blijven. Instelling Hiermee kan de parameter setup plaatsvinden voor diverse functies waaronder Magneet, Aritmielogboek, Trending en Dagelijkse Metingen. Therapieoverzicht Hiermee kan men de therapie van de patiënt bekijken, waaronder het Aritmielogboek, Tellers en Histogrammen. Diagnostiek Evaluatie Hiermee worden gegevens getoond en/of de Batterijstatus getest en Intrinsieke Testen, Impedantietesten, Drempeltesten, Activiteitenlogboek en Dagelijkse Metingen uitgevoerd, evenals Trending en Snapshot Viewer. EF-test Hiermee kan op niet-invasieve wijze een aritmie geïnduceerd en/of beëindigd worden.

176 7-2 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES SYSTEEMOVERZICHT SYSTEEMOVERZICHT Het scherm Systeemoverzicht (Figuur 7-1) geeft een overzicht van de bij de eerste uitlezing opgevraagde gegevens. Deze gegevens zijn op andere schermen meer gedetailleerd beschikbaar. Kies, om deze schermen te bekijken, de snelkoppelingsknop ( ) naast de naam van het scherm. Er kunnen op dit scherm geen programmeerbare parameters worden veranderd. De testwaarden op het scherm Systeemoverzicht worden niet bijgewerkt tijdens een patiëntsessie. Om de bijgewerkte testresultaten te bekijken, kies Nieuwe patiënt van het menu Hulpfuncties en lees de pacemaker opnieuw uit. Figuur 7-1. Een typisch Systeemoverzichtscherm. De klinische voorvallen worden ofwel beschouwd als informatief of als belangrijk. De belangrijke mededelingen worden voorafgegaan door een stoptekenpictogram ( ). Op het beeldscherm verschijnt Geen voorvallen als er geen te melden zijn. U kunt de details van de klinische voorvallen bekijken door de mededeling of de knop met het stopteken naast het voorval te kiezen. Dit zijn de klinische voorvallen die worden getoond: Door de Patiënt Getriggerd Voorval Opgeslagen Ventriculaire tachycardie

177 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES HET SCHERM QUICK CHECK 7-3 Atriale tachycardie Lead-configuratie gewisseld Batterij heeft ERT bereikt Batterij is EOL Opslag PMT-episode Sudden brady response Door patiënt geactiveerde EGM s Aan HET SCHERM QUICK CHECK Het scherm Quick Check (Figuur 7-2) biedt een methode om automatisch door een serie controleprocedures te gaan. De geselecteerde testen worden uitgevoerd in de volgorde waarop zij op het scherm worden getoond, te beginnen met de linker kolom wanneer de knop Start wordt ingedrukt. Vóór elk van de volgende testen wordt bevestiging door de arts in een dialoogvenster gevraagd: Intrinsieke Amplitudemeting, Leadimpedantiemeting en Amplitudedrempeltesten. Na de Amplitudedrempeltesten worden er geen mededelingen weergegeven, behalve Telemetrie in werking. Naast elke functie op het scherm Quick Check staat de knop Start. Afzonderlijke functies kunnen geactiveerd worden door de knop Ga in te drukken. Hiermee kan de gebruiker afzonderlijke Quick Check functies herhalen of de testen in elke gewenste volgorde laten uitvoeren. Na voltooiing van elke test, verschijnen de resultaten op het scherm. Wanneer een test niet voltooid werd (bv. patiënt werd 100 % gestimuleerd tijdens de Intrinsieke Amplitudemeting), zullen de resultaten weergegeven worden als NR (geen resultaat).

178 7-4 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES HET SCHERM QUICK CHECK Figuur 7-2. Het scherm Quick Check. Intrinsieke Amplitudemeting De test Intrinsieke Amplitudemeting wordt uitgevoerd als deze functie geactiveerd wordt. Bij tweekamermodi worden zowel P- als R-golven gemeten. Bij enkelkamermodi wordt alleen de actieve kamer getest. De Modus, Basisfrequentie en AV-interval kunnen voor deze test veranderd worden door op het pictogram met vergrootglas te klikken om het pop-up scherm te openen. De Laatste Meting (van de vorige sessie) en de huidige Intrinsieke Amplitudemeting worden beide weergegeven. Als er meerdere metingen worden uitgevoerd tijdens een programmeersessie, worden de huidige meetgegevens bijgewerkt terwijl de Laatste Meting dezelfde blijft.

179 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES HET SCHERM QUICK CHECK 7-5 Lead-impedantiemeting Bij het activeren van deze functie wordt de leadimpedantiemeting getest. In tweekamermodi worden zowel de atriale als de ventriculaire leads gemeten. In de enkelkamermodi wordt enkel de actieve kamer getest. Als een kamer tijdens de uitvoering van deze test niet wordt gestimuleerd wegens het intrinsieke ritme van de patiënt, zal de pacemaker tijdelijk naar een getriggerde modus overschakelen en het gedetecteerde event stimuleren om zo een meting in deze kamer te verkrijgen. Het kan gebeuren dat leadtesten niet in het atrium en/of ventrikel worden uitgevoerd als de intrinsieke frequentie van de patiënt sneller is dan de maximale trackingfrequentie (bv. boven deze frequentie zullen apparaten niet stimuleren). Het is bovendien mogelijk dat leadtesten niet in het atrium worden gevoerd om de volgende redenen: Als de pacemaker in de DDD(R)-modus de ATR-modus door een atriale aritmie omschakelt naar een niet-atriale stimulatiemodus (bv. VDI), zal er geen stimulatie worden afgegeven. Als de functie Atriale flutterrespons op AAN geprogrammeerd is en actief tijdens een atriale flutter. De Laatste Meting (van de vorige sessie) en de huidige Leadimpedantiemeting worden beide weergegeven. Als er meerdere metingen worden uitgevoerd tijdens een programmeersessie, worden de huidige meetgegevens bijgewerkt terwijl de Laatste Meting dezelfde blijft. Indien u geen succesvolle leadimpedantietest kunt verkrijgen, kunt u de volgende tijdelijke programmeeropties als geschikt beschouwen voor elke patiënt: Verhoog de basisfrequentie boven het intrinsieke ritme van de patiënt, Verlaag het AV-interval om de kans te vergroten dat een ventriculaire stimulatie optreedt vóór een intrinsieke/geleide ventriculaire contractie, Programmeer het apparaat in de asynchrone modus (bv. DOO, AOO of VOO), of Programmeer het apparaat in de enkelkamermodus (bv. AAI of VVI) of getriggerde modus (bv. AAT of VVT).

180 7-6 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES HET SCHERM QUICK CHECK Atriale en Ventriculaire Amplitudedrempeltesten De Atriale Amplitudedrempeltest en de Ventriculaire Amplitudedrempeltest maken gebruik van de Smart Start amplitudewaarde die drie voltageniveaus boven de eerder gemeten drempel ligt. Als er geen eerdere drempel is geweest, begint de test met het geprogrammeerde voltage. De Basisfrequentie, AV-interval en aanvangende voltageamplitude kunnen veranderd worden voor deze test door het pop-up scherm te openen via het pictogram met het vergrootglas. De oppervlakte-ecg wordt automatisch op 2X ingesteld voor de duur van de Atriale Amplitudedrempeltest om de gebruiker te helpen bij het onderscheiden van de P-golf. Alleen de drempeltesten vereisen interventie: de arts wordt verzocht de telemetrische programmeerkop te verwijderen of Stop te kiezen bij verlies van stimulatie. Als de gebruiker de test beëindigt, wordt de functie Snapshot automatisch geactiveerd en de 10 seconden voor het stimulatieverlies zal worden geregistreerd. Deze informatie, evenals de instellingen voor Amplitude en Pulsduur, kunnen bekeken en afgedrukt worden vanuit het scherm Snapshot Viewer. De Laatste Meting (van de vorige sessie) en de huidige Intrinsieke Amplitudemeting worden beide weergegeven. Als er meerdere metingen worden uitgevoerd, worden de huidige meetgegevens bijgewerkt terwijl de Laatste Meting dezelfde blijft. De weergegeven drempelmeting is de waarde van het voltageniveau dat één stap hoger is dan toen de drempel test werd beëindigd. OPMERKING: De ventriculaire amplitudedrempeltest begint onmiddellijk nadat de atriale amplitudedrempeltest is voltooid. Quick Notes afdrukken Quick Notes biedt een overzicht van de testresultaten van Quick Check. Er kunnen maximaal 5 exemplaren afgedrukt worden. Volledig verslag Aan de hand van de functie Volledig verslag kan een overzicht afgedrukt worden van o.a. de testresultaten van Quick Check, de Bradyparameters, de Batterijstatus, de Histogrammen, de Tellers, de Dagelijkse meting en het Aritmielogboek.

181 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES HET BRADYCARDIE PARAMETERS SCHERM 7-7 Alles op Diskette Opslaan Resettellers De patiënt- en apparaatgegevens kunnen opgeslagen worden op een diskette. De gegevens van het apparaat van slechts één patiënt kunnen op één enkele schijf worden opgeslagen; informatie van meerdere apparaten kan niet opgeslagen worden op één en dezelfde diskette. De eventtellers kunnen door middel van telemetrie terug op nul worden gezet door de knop Resettellers te kiezen. Wees voorzichtig bij het uitvoeren van deze opdracht. Als er eenmaal een telemetrische verbinding tot stand is gebracht worden sommige of alle gegevens gewist, zelfs als tijdens deze actie de knop Annuleren wordt gekozen. Veranderingen in de stimulatiemodus zetten de eventtellers niet terug op nul. HET BRADYCARDIE PARAMETERS SCHERM Het scherm Bradyparameters en de submenu s die men hierin kan openen worden besproken in pagina 6-2. HET SCHERM TIJDELIJKE PARAMETERS De pacemaker kan geprogrammeerd worden op tijdelijke parameterwaarden die afwijken van de geprogrammeerde permanente waarden. Daardoor kan de arts alternatieve stimulatietherapieën onderzoeken, terwijl de eerder geprogrammeerde permanente parameters opgeslagen blijven in het geheugen van de pacemaker. Nadat deze gestart is, blijft de tijdelijke programmering van kracht zolang de telemetrie tussen de programmer en de pacemaker gehandhaafd blijft. De Tijdelijke parameters worden gedeactiveerd en de permanente parameters worden hersteld wanneer de telemetrische verbinding wordt verbroken of wanneer de knop Annuleren in het venster Tijdelijke parameters nu in werking wordt geselecteerd. OPMERKINGEN: Wanneer de pacemaker real-time EGM s uitzendt of in de modus Tijdelijke parameters staat, zijn sommige diagnostische functies geblokkeerd, waaronder Trending, Tellers en Histogrammen. Als de pacemaker in de magneetmodus werkt, zijn de sensor en frequentietrending geblokkeerd.

182 7-8 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES HET SCHERM TIJDELIJKE PARAMETERS Als de Minuutvolumesensor in de permanente modus op Aan is geprogrammeerd, kan de Basisfrequentie niet op < 50 min -1 geprogrammeerd worden. Om frequenties in de tijdelijke modus lager dan 50 min -1 te programmeren, dient de Minuutvolumesensor op hetzelfde moment tijdelijk op Uit geprogrammeerd worden in tijdelijke modus. Als de tijdelijke modus eenmaal gedeactiveerd is, zal de MV-sensorrespons hervat worden. Parameters en bereiken die beschikbaar zijn tijdens permanent programmeren zijn ook beschikbaar tijdens Tijdelijk programmeren, met uitzondering van de volgende functies: Magneet Automatische Responsfactor Autodetectie Lead Safety Switch 4 Aan MV-initialisatie Bovendien geeft Tijdelijk programmeren toegang tot modi zonder stimulatie en waarden die niet beschikbaar zijn bij permanent programmeren (zie Bijlage C voor een overzicht). In tegenstelling tot de permanente parameters, kan bij Tijdelijk programmeren de Amplitude op Uit gezet worden. Dit maakt het bestuderen van onderliggende cardiale ritmes mogelijk. VOORZICHTIG: Als de Amplitude op Uit staat tijdens het Tijdelijk programmeren, zal de pacemaker niet stimuleren. Stimulatie met de permanent geprogrammeerde parameters kan hersteld worden door de telemetrische verbinding te verbreken of door het kiezen van de knop Annuleren in het venster Tijdelijke parameters nu in werking. Het implementeren van tijdelijke waarden Gebruik de volgende procedure bij het programmeren van de pacemaker voor tijdelijk stimulatie: 1. Kies de knop Tijdelijke parameters in de werkbalk.

183 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES HET SCHERM TIJDELIJKE PARAMETERS 7-9 OPMERKING: Indien u wenst dat het overzicht Tijdelijke parameters bevat, selecteer het Printerpictogram en zorg ervoor dat de optie Afdrukken na verandering ingeschakeld is. Het rapport zal worden afgedrukt wanneer de Tijdelijke programmeersessie voltooid is. 2. Kies de te veranderen parameter door te klikken op het vakje tijdelijk naast de parameter. 3. Kies nieuwe parameterwaarden. Als er bijkomende parameters veranderd moeten worden, wordt dit herhaald om de gewenste waarden te verkrijgen. Veranderingen voor meerdere parameters kunnen tegelijkertijd aangebracht worden. Zorg ervoor dat na het invoeren van de verandering(en), de knop Parameterinteractie niet verschijnt. Wordt deze wel zichtbaar, kies dan deze knop om na te gaan op welke wijze de huidige veranderingen tot een interactie leiden. Een interactiefout ( ) moet worden gecorrigeerd vóór er Tijdelijk kan worden geprogrammeerd. Interactiewaarschuwingen ( ) moeten zorgvuldig in acht worden genomen, maar verhinderen het programmeren verder niet. 4. Kies de knop Start om de veranderingen via telemetrie naar de pacemaker te sturen. Op de PRM verschijnt een venster dat aangeeft dat Tijdelijk programmeren van kracht is. Zolang de telemetrieverbinding gehandhaafd blijft, werkt de pacemaker volgens de Tijdelijke waarden. In de Tijdelijke programmeermodus kunnen de permanente parameters niet veranderd worden. 5. Druk op de knop Annuleren in het venster Tijdelijk programmeren of verbreek de telemetrieverbinding om het Tijdelijk programmeren op te heffen. De pacemaker keert dan terug naar de permanente stimulatieparameters. Na een sessie Tijdelijk programmeren kunt u één van de volgende handelingen verrichten: Breng voor verder onderzoek extra veranderingen aan in de Tijdelijke parameters. Kopieer Tijdelijke parameterwaarden naar de kolom Nieuw in het scherm Bradyparameters. Kies Wijzigingen annuleren. Hiermee worden de Tijdelijke waarden in de kolom Tijdelijk gewist.

184 7-10 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES SET-UP SET-UP Magneet Met het Instelling scherm heeft u toegang tot de set-up en/of reset parameters voor de volgende functies: Magneet Aritmielogboek Trending Dagelijkse meting Kies de knop Magneet op het hulpprogrammascherm Set-up om de Magneetset-up op te roepen. Met dit scherm kan de Magneetrespons worden veranderd. De programmeerbare waarden zijn Uit, Async en EGM. OPMERKING: Na het veranderen van de Magneetresponswaarde, moet de knop Magneet initiëren worden gekozen om de verandering van kracht te laten worden. Aritmielogboek Kies de knop Aritmielogboek op het hulpprogrammascherm Set-up om het scherm Aritmielogboek set-upscherm op te roepen. Met het Aritmielogboek set-upscherm kan de arts EGM-opslag inschakelen en kiezen welke voorvallen de EGM s triggeren. Opgeslagen Elektrogrammen (EGM s) moet door de arts ingeschakeld worden en kan, indien gewenst, uitgeschakeld worden. Als deze functie is ingeschakeld, zorgt ieder triggervoorval ervoor dat een EGM wordt opgeslagen in de pacemaker. Voor elke kamer waarvoor detectie is ingeschakeld, wordt een EGM opgeslagen. Het post-triggerdeel van de EGM wordt opgeslagen zodra het triggervoorval heeft plaatsgevonden. Het aanvangsdeel van de EGM, dat voor het voorval plaatsvond, wordt ook opgeslagen. Wanneer het beschikbare geheugen vol is, wordt de oudste registratie in het geheugen van de pacemaker door een nieuwe EGM overschreven.

185 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES SET-UP 7-11 OPMERKING: Aritmielogboek en Opgeslagen EGM-gegevens zullen niet worden opgeslagen de eerste 2 uur nadat de lead tijdens de implantatie in de kop werd ingebracht. De registratie van aritmieën kan getriggerd worden door maximum 7 selecteerbare voorvallen: Atriale Tachydetectie Dit event wordt geregistreerd als de pacemaker in een atriale detectiemodus werkt en de atriale frequentie een programmeerbare atriale tachydetectiefrequentie bereikt of overschrijdt die langer aanhoudt dan een programmeerbare atriale tachydetectieduur. Het atriale tachydetectiealgoritme maakt geen enkel gebruik van gegevens van het ventriculaire kanaal. Gedetecteerde slagen die zowel buiten als binnen de atriale refractaire periode vallen worden gebruikt om de atriale frequentie te bepalen. De Atriale Tachy Detectietrigger werd ontworpen om gebruikt te worden als de A-Tachy Responstrigger Uit staat. De PRM zal voorkomen dat beide triggers op hetzelfde moment aangezet worden. A-Tachyrespons Dit event wordt geregistreerd wanneer wisselende terugval bij de A-Tachyresponsmodus wordt getriggerd. De functie Wisselen ATR-modus op het scherm Bradyparameters (submenu A-Tachyrespons) moet op Aan geprogrammeerd worden om ervoor te zorgen dat ATR-detectie EGM-opslag triggert. De A-Tachyresponstrigger is ontworpen om gebruikt te worden wanneer de atriale tachydetectietrigger op Uit is geprogrammeerd. De PRM zal voorkomen dat beide triggers op hetzelfde moment worden aangezet. Ventriculaire tachydetectie Dit event wordt geregistreerd als de pacemaker in een ventriculaire detectiemodus werkt en de ventriculaire frequentie een programmeerbare ventriculaire tachydetectiefrequentie bereikt of overschrijdt die langer aanhoudt dan een programmeerbare ventriculaire tachydetectieduur. Het ventriculaire tachydetectiealgoritme maakt geen enkel gebruik van gegevens van het atriale kanaal. Ventriculaire slagen die zowel buiten en binnen de ventriculaire refractaire periode vallen, worden gebruikt om de ventriculaire frequentie te bepalen.

186 7-12 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES SET-UP Magneet (Patiëntgetriggerd) Als de pacemaker de aanwezigheid van een magneet detecteert, zal één registratie getriggerd worden. Er mag geen magneet aanwezig zijn bij de pacemaker gedurende minstens één volledige hartcyclus na de EGM-registratie voordat een nieuwe magneetgetriggerde EGM kan geregistreerd worden. De parameter Magneetrespons op het scherm Bradyparameters (submenu Magneet) moet op EGM geprogrammeerd worden om ervoor te zorgen dat magneetdetectie EGM-opslag triggert. Deze trigger zal niet geactiveerd worden wanneer een EGM geregistreerd wordt als de magneet gedetecteerd wordt. OPMERKING: Als magneetactivering door patiënt geselecteerd is, kan u de patiënt vragen om een opgeslagen EGM te starten op het moment dat de functie de voorlichting van de patiënt en validatie van de functie. Niet-aanhoudende ventriculaire tachycardie (NSVT) Dit event wordt geregistreerd als een apparaat in een tweekamermodus werkt en een opeenvolging van 3 of meer door de pacemaker gedefinieerde PVC s worden gedetecteerd. De pacemakerdefinitie voor een PVC is een gedetecteerd ventriculair event dat voorafgegaan wordt door nog een gedetecteerd of gestimuleerd ventriculair event zonder tussenkomst van een atriaal event. Er worden atriale detecties gebruikt binnen de PVARP. Plotselinge bradyrespons Dit event wordt geregistreerd als Plotselinge bradyrespons getriggerd wordt. De functie SBR op het scherm Bradyparameters (submenu Frequentieverfijningen) moet op Aan geprogrammeerd zijn om ervoor te zorgen dat SBR-detectie EGM-opslag triggert. Pacemaker-mediated tachycardie (PMT) Dit event wordt geregistreerd als de functie PMT-beëindiging getriggerd wordt. De functie PMT-beëindiging op het scherm Bradyparameters (submenu A-Tachyrespons) moet op aan geprogrammeerd zijn om ervoor te zorgen dat een PMT-detectie EGM-opslag triggert. Wanneer EGM-opslag is ingeschakeld, moet de arts de methode van EGM-opslag specificeren. Hierdoor wordt bepaald hoeveel voorvallen er in het geheugen van de pacemaker kunnen worden opgeslagen. Verander de keuze in Aan om de Triggerbronnen te selecteren. Voer, voor de atriale en ventriculaire detectiefrequenties, de frequentie en duur rechts van de naam van de parameter in.

187 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES SET-UP 7-13 Voor de ventriculaire en atriale Triggerbronnen worden de gedetecteerde events die zowel buiten als binnen de refractaire periode vallen, gebruikt om de frequentie te bepalen. Wijzigingen aan de instellingen op dit scherm zullen niet automatisch opgeslagen worden. U moet de knop Aritmielogboek initiëren voordat de wijzigingen van kracht zijn. Als de EGM-opslagmethode gewijzigd werd, zullen de wijzingen van kracht zijn door het indrukken van de knop Aritmielogboek initiëren, en zullen de bestaande EGM s verwijderd worden. Het wijzigen van EGM-triggers verwijdert de gegevens niet. De wijzigingen worden niet verwijderd wanneer u naar andere schermen gaat zonder de knop Aritmielogboek initiëren in te drukken. Als de wijzigingen aan de set-up niet bevestigd worden via de knop Aritmielogboek initiëren, worden ze niet gebruikt en zal de pacemaker blijven werken op basis van de vorige set-upinformatie. EGM-selecties Alle EGM-selecties omvatten event-markers en een aanvangsgedeelte van voordat aan de EGM-trigger wordt voldaan. Het gebruik van de functie EGM met zijn aanvangs-egm verhoogt de stroomopname met slechts 0,5 %. Opgeslagen EGM s en Trending kunnen op hetzelfde moment actief zijn. Hier volgen de EGM-selecties met hun event-markers: Uit 31 episodes (2 seconden pre-trigger en 2 seconden post-trigger) 15 episodes (4 seconden pre-trigger en 4 seconden post-trigger) 7 episodes (7 seconden pre-trigger en 7 seconden post-trigger) 3 episodes (7 seconden pre-trigger en 28 seconden post-trigger) 2 episodes (28 seconden pre-trigger en 14 seconden post-trigger) Leegmaken EGM-opslag EGM s worden verwijderd door de EGM-opslagmethode te veranderen.

188 7-14 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES SET-UP Trending Met deze functie kan de arts aangeven welke gegevenstypes de pacemaker moet verzamelen en bij welke resolutie de verkregen gegevens opgeslagen moeten worden. Opgeslagen EGM s en Trending kunnen op hetzelfde moment geactiveerd worden. Volg de volgende procedure voor de set-up van de opslag van Trendinggegevens: 1. Kies de knop Trending in het hulpprogramma Set-up. 2. Kies de gewenste Bron. Frequentie Sensorgegevens en -frequentie worden geregistreerd. Gevoeligheid Signaalamplitude en Autodetectie gevoeligheidsgegevens zullen worden geregistreerd. Autodetectie moet in minstens één kamer Aan staan om Gevoeligheid te kunnen trenden. 3. Kies de te gebruiken Registratiemethode. Hoge Resolutiemethode De pacemaker registreert en berekent het gemiddelde van de feitelijke frequentie en sensorwaarden van de permanent geprogrammeerde sensors gedurende 16 seconden. Met de Hoge Resolutiemethode in tweekamermodus, worden de gegevens met betrekking tot frequentie, MV en accelerometer gedurende 6 uur geregistreerd. Lange duurmethode De pacemaker registreert en berekent het gemiddelde van de feitelijke frequentie en sensorwaarden van de permanent geprogrammeerde sensoren gedurende 60 seconden. Met de langeduurmethode in tweekamermodus, worden de gegevens met betrekking tot frequentie, MV en accelerometer gedurende 23 uur geregistreerd. Beat-to-beatmethode De pacemaker registreert intervallen en event-markers of de gevoeligheid op een cyclus-tot-cyclusbasis. Bij het gebruik van deze registratiemethode wordt geen sensorinformatie opgeslagen. Bij het gebruik van beat-to-beat in tweekamermodus aan 60 min -1, worden de gegevens gedurende 0,6 uur opgeslagen. 5 minutenmethode Deze methode is alleen beschikbaar met gevoeligheidtrending. Om de 5 minuten worden er stalen genomen, die gegevens leveren van meer dan 2,5 dagen. Bij gebruik van deze registratiemethode wordt er geen sensorinformatie opgeslagen.

189 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES THERAPIEOVERZICHT Kies hoe de gegevens moeten worden opgeslagen worden door de Set-upmethode te selecteren. Er zijn drie manieren om de gegevens te bewaren: Vaste opslag start als de set-up is bevestigd en gaat door tot de geheugenbuffer vol is, wat arts in staat stelt om gedurende een bepaalde tijd de gegevens van de sensor te bekijken. Bij continu opslaan zijn de meest recente gegevens beschikbaar. Het start na bevestiging van de set-up en overschrijft de oudste gegevens totdat de informatie wordt uitgelezen. Continu opslaan stelt de arts in staat de registratie onmiddellijk voorafgaand aan het huidige tijdstip, te bekijken. Timer (vast) opslag stelt de arts in staat de tijd en datum aan te geven waarbij de pacemaker moet beginnen met het opslaan van gegevens. De gegevens worden dan gedurende de registratie opgeslagen tot de geheugenbuffer vol is. 5. Kies de knop Trend initiëren wanneer alle parameters op het scherm Set-up de gewenste instelling hebben. De pacemaker zal onmiddellijk beginnen met het opslaan van de gegevens zoals ze zijn weergegeven. Dagelijkse meting De Geselecteerde duur hangt af van het aantal geprogrammeerde sensoren en de registratiemethode en wordt weergegeven in het venster Trending set-up. Met het scherm Dagelijkse Metingen set-up kunnen alle gegevens van de Dagelijkse metingen die zijn opgeslagen in de pacemaker tot 1 jaar van gegevensopslag worden gewist. THERAPIEOVERZICHT Met het scherm Therapiehistorie kan de volgende patiënteninformatie geopend worden: Aritmielogboek Tellers Histogrammen

190 7-16 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES THERAPIEOVERZICHT Aritmielogboek De registratie van aritmieën kan getriggerd worden door maximum 7 selecteerbare voorvallen: Atriale Tachy Detectie A-Tachyrespons Ventriculaire Tachy Detectie Magneetactivering Niet-aanhoudende ventriculaire tachycardie (NSVT) Sudden brady response Pacemaker-mediated Tachycardie (PMT) Het Aritmielogboek kan maximum 40 afzonderlijke events opslaan. Als nieuwe events geregistreerd worden, worden de oudste events overschreven. Als EGM-opslag werd geselecteerd, zullen de meest recente events eveneens EGM s hebben terwijl dit niet het geval zal zijn bij oudere episodes. Het Aritmielogboek wordt voortdurend bijgewerkt op basis van de gekozen triggers die aritmieën hebben gedetecteerd, maar het Aritmielogboek kan niet leeggemaakt worden. Het Aritmielogboek slaat de informatie op over gedetecteerde aritmieën, zoals beschreven wordt in de onderstaande tabel. Bij alle gedetecteerde aritmieën staan ook de datum en de tijd.

191 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES THERAPIEOVERZICHT 7-17 Tabel 7-1. Overzicht van de informatie opgeslagen in het Aritmielogboek Trigger Begin (min -1 ) Maximum (min -1 ) Duur Atriale Tachy Detectie Laatst gemeten interval wanneer voor het eerst aan de detectiecriteria voldaan wordt Snelst gemeten interval tijdens de aritmie, nadat aan de criteria voldaan is Niet van toepassing Ventriculaire Tachy Detectie Laatst gemeten interval wanneer voor het eerst aan de detectiecriteria voldaan wordt Snelst gemeten interval tijdens de aritmie, nadat aan de criteria voldaan is Niet van toepassing Door magneet geactiveerd Niet van toepassing Niet van toepassing Duur is gelijk aan de lengte van de opgeslagen EGM Niet-aanhoudende Ventriculaire Tachycardie NSVT Laatst gemeten interval wanneer voor het eerst aan de detectiecriteria voldaan wordt Snelst gemeten interval tijdens de aritmie, nadat aan de criteria voldaan is Niet van toepassing A-Tachyrespons Laatst gemeten interval wanneer voor het eerst aan de detectiecriteria en duurcriteria voldaan wordt voorafgaand aan de modus wisseling Snelst gemeten interval tijdens terugval Duur van de modusomschakeling a Sudden brady response Gemiddelde atriale frequentie gemeten voordat de frequentie afneemt tot de Basisfrequentie of de frequentie die door de Sensor aangegeven wordt Niet van toepassing Duur van therapie a Pacemaker mediated tachycardie Niet van toepassing Niet van toepassing Niet van toepassing a. De minimumwaarde voor Duur is gelijk aan de lengte van de opgeslagen EGM.

192 7-18 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES THERAPIEOVERZICHT Wanneer het scherm Aritmielogboek (Figuur 7-3) wordt geopend, worden de aritmiegegevens weergegeven die tijdens het initiële uitlezen werden verkregen. Figuur 7-3. Het scherm Aritmielogboek. Volg de volgende procedure om de gegevens uit het Aritmielogboek op te halen die tijdens de initiële uitlezing zijn opgeslagen: 1. De gegevens verschijnen in chronologische volgorde. Gebruik de schuifbalk om meer episodes te bekijken. 2. Kies de knop Afdrukken logboek om het Aritmielogboek af te drukken. Opgeslagen Elektrogrammen (EGM s) Met de functies op het venster Opgeslagen EGM (Figuur 7-4) kan de arts in- en uitzoomen, de curve naar links of rechts verschuiven en de elektronische passer neerzetten voor metingen op het scherm. De passer meet het interval tussen de passerpoten in milliseconden en de voltageverschillen tussen de passerposities voor de atriale en de ventriculaire EGM s (indien van toepassing).

193 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES THERAPIEOVERZICHT 7-19 Figuur 7-4. Het scherm Opgeslagen EGM. Volg de volgende procedure voor het bekijken van een opgeslagen EGM: 1. Kies het pictogram egram naast het item in het logboekvenster. Indien er geen opgeslagen EGM is bij de opgeslagen aritmie, wordt er geen pictogram naast dit voorval afgebeeld. 2. Kies de schrijfsnelheid (mm/s) met behulp van de knoppen in het midden van het scherm. 3. Gebruik de pijlknoppen op het scherm om de huidige weergave van de curve naar links of naar rechts te verschuiven. Onder de curve bevindt zich een balk waarin de gehele strook te zien is. De huidige weergave wordt tussen haakjes op de gehele strook aangegeven. Selecteer een ander deel van de geregistreerde strook door met de stylus de gewenste sectie aan te duiden en vast te houden. 4. Sleep de passer naar de nieuwe positie en haal de stylus van het scherm om de elektronische passer te kunnen gebruiken. Het interval en het amplitudeverschil voor de atriale en ventriculaire EGM s tussen de 2 passer wordt weergegeven. 5. Kies, voor het afdrukken van een getoonde EGM-strook, de knop EGM afdrukken op het scherm. De EGM wordt samen met de geannoteerde Event-markers afgedrukt op de gekozen schrijfsnelheid.

194 7-20 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES THERAPIEOVERZICHT OPMERKING: De opgeslagen EGM-amplitudes zijn vergelijkbaar met de real-time EGM s. Verandering van de geprogrammeerde Gevoeligheid heeft invloed op het uiterlijk van de EGM s die in de toekomst opgeslagen worden, maar niet op de EGM s die eerder zijn opgeslagen. Tellers Eventtellers registreren het aantal intrinsieke en pacemaker-mediated events tijdens een registratieperiode. Deze periode begint op de laatste keer dat de Tellers door de arts werden gereset en eindigt wanneer de gegevens van de pacemaker via telemetrie worden opgevraagd. De Tellers worden niet gereset door het uitlezen van gegevens of het veranderen van de geprogrammeerde parameters. De volgende slagen/acties worden geteld en geregistreerd indien deze relevant zijn voor de huidige geprogrammeerde permanente stimulatiemodus: Gestimuleerde en gedetecteerde slagen Gegevens van A-Tachyresponsmodusomschakeling Totale ATR-modusomschakelingen Totale ATR-modusomschakeltijd Maximum modusomschakeltijd Gemiddelde modusomschakeltijd Ectopische Slagen PACs Enkelvoudige of dubbele PVC s Drie of meer PVC s Atriale Tachy Detectie Ventriculaire Tachy Detectie

195 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES THERAPIEOVERZICHT 7-21 Ventriculair Interval Variatie V V Variatie 0 % 10 % V V Variatie 11 % 20 % V V Variatie 21 % 30 % V V Variatie > 30 % Frequentiehysterese zoekacties Totaal aantal en aantal succesvolle zoekacties AV-Search hysterese Totaal aantal en aantal succesvolle zoekacties Wenckebach Events (algoritme PMT-beëindiging moet actief zijn voor deze teller) Nullijnwaarden Minuutventilatie Om het uur gedurende de laatste 24 uur (MV moet actief zijn voor deze gegevens) De eventtellers kunnen door middel van telemetrie terug op nul worden gezet door de knop Reset histogrammen/tellers op het scherm Tellers te kiezen (Figuur 7-5). Wees voorzichtig bij het uitvoeren van deze opdracht. Als er eenmaal een telemetrische verbinding tot stand is gebracht, worden sommige of alle gegevens gewist, zelfs als tijdens deze actie de knop Annuleren gekozen wordt. Veranderingen in de stimulatiemodus zetten de eventtellers niet terug op nul. Eventtellers kunnen ook terug op nul gezet worden vanuit het scherm Quick Check. OPMERKING: Wanneer de pacemaker real-time EGM s uitzendt of in de Tijdelijke modus staat, zijn sommige diagnostische functies geblokkeerd, waaronder Trending, Tellers en Histogrammen. Als de pacemaker in de magneetmodus werkt, zijn de sensoren en frequentietrending geblokkeerd.

196 7-22 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES THERAPIEOVERZICHT Histogrammen Figuur 7-5. Het scherm Tellers. Met de Frequentiehistogrammen kan de arts de tijdens de registratieperiode verzamelde atriale en ventriculaire gestimuleerde en gedetecteerde events grafisch weergeven (Figuur 7-6). Deze periode begint bij de laatste keer dat de Histogrammen door de arts gereset zijn en eindigt wanneer de gegevens via telemetrie uit de pacemaker opgevraagd zijn. Kies de knop Ophalen om de gegevens op te vragen. Er zijn twee histogramselecties mogelijk: AV en Stimulatie/detectie. De AV-histogrammen tonen A-gedetecteerde events gevolgd door V-gedetecteerde en V-gestimuleerde events, evenals A-gestimuleerde events gevolgd door V-gedetecteerde en V-gestimuleerde events. Deze events worden gerangschikt in frequentiebanden. De Stimulatie-/ detectiehistogrammen tonen atriaal gestimuleerde en gedetecteerde events en ventriculair gestimuleerde en gedetecteerde events, ook gerangschikt in banden. De histogrambanden zijn groot genoeg om gedurende meer dan 10 jaar events te tellen aan 60 min -1, zonder hun maximale capaciteit te bereiken.

197 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES THERAPIEOVERZICHT 7-23 Figuur 7-6. Het scherm Histogrammen. De frequentieverdelingen worden gerangschikt in 10 min -1 grote banden voor frequenties tussen 30 min -1 en 180 min -1, en in een enkele band voor frequenties boven 180 min -1. Frequentiehistogrammen kunnen met de knop Reset in het venster Histogrammen of Tellers gereset worden. Zij worden niet gereset door parameterveranderingen en het wisselen van modus. Alle frequentiebanden en tellers worden tegelijk gereset. Eventtellers kunnen ook terug op nul gezet worden vanuit het scherm Quick Check. OPMERKINGEN: Wanneer de pacemaker real-time EGM s uitzendt of zich in een tijdelijke modus bevindt, zijn sommige diagnostische functies geblokkeerd. Dit zijn onder meer: Trending, Tellers en Histogrammen. Als de pacemaker in de magneetmodus werkt, zijn sensoren en frequentietrending geblokkeerd. Het is mogelijk om V- of A-frequenties onder de Basisfrequentie te zien, omdat de Hysterese of A-frequenties zich onder de Basisfrequentie bevinden na een hartcylus zonder atriale activiteit (bv. een PVC).

198 7-24 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES DIAGNOSTIEK EVALUATIE DIAGNOSTIEK EVALUATIE Via het scherm Diagnostische Evaluatie kunnen de volgende testen en patiëntengegevens benaderd worden: De batterijstatus Activiteitenlogboek Intrinsieke Amplitude-test Dagelijkse meting Lead-impedantie Trending Drempeltesten Snapshotviewer De batterijstatus Het scherm Batterijstatus (Figuur 7-7) toont de datum van de laatste batterijtest, de huidige en vorige batterijstatusindicatoren, de huidige en vorige magneetfrequenties van de pacemaker en de geschatte overblijvende levensduur. De Batterijstatus zal 100 % aangeven tot de eerste meting van 11 uur na het inbrengen van de lead. Na de implantatie worden om de 11 uur batterijmetingen uitgevoerd door de pacemaker en kunnen niet met de PRM gestart worden. Het scherm toont eveneens een grafische voorstelling van de Batterijstatus. Figuur 7-7. Het scherm Batterijstatus.

199 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES DIAGNOSTIEK EVALUATIE 7-25 Tijdens de eerste uitlezing haalt de PRM de meest recente batterijstatus en de opgeslagen gegevens van de vorige sessie op uit de pacemaker. Figuur 7-7 toont de batterijstatusindicatoren en hun bijbehorende magneetfrequenties. De Resterende Levensduur wordt geschat op basis van metingen die de overblijvende spanning in de batterij aangeven. De overblijvende tijd wordt berekend op basis van het percentage stimulatie dat heeft plaatsgevonden in de laatste 30 dagen op de geprogrammeerde apparaatinstellingen en de gemeten leadimpedantie. Voor de implantatie veronderstelt de berekening van Resterende Levensduur een leadimpedantie van 500 Ω. De Resterende tijd wordt weergegeven van > 5,0 jaar tot < 0,5 jaar in stappen van 0,5 jaar. Als het stimulatiepercentage verhoogt, kan de overblijvende tijd lager zijn dan het weergegeven cijfer. Als het stimulatiepercentage verlaagt, kan de resterende tijd groter zijn. Tabel 7-2. Batterijstatusindicatoren en de respectievelijke magneetfrequenties Batterijstatusindicator Magneetfrequentie Goed 100 min -1 ERN (Electief vervangingstijdstip nadert) 90 min -1 ERT (Electief vervangingstijdstip) 85 min -1 EOL (Einde levensduur) 85 min -1 Intrinsieke Amplitude-test De Intrinsieke Amplitudetest geeft de intrinsieke amplitude weer voor het atrium en/of ventrikel. De intrinsieke meting is alleen beschikbaar voor een bepaalde hartkamer indien voor die kamer in de huidige stimulatiemodus detectie is ingeschakeld. Voor intrinsieke metingen bij enkelkamermodi kan de arts tijdelijk een lagere waarde voor de Basisfrequentie programmeren om het onderliggende ritme van de patiënt te laten overnemen. Deze parameterverandering is alleen tijdens de test van kracht. Indien voor beide kamers een Intrinsieke Amplitudetest gewenst is, worden de atriale en de ventriculaire metingen apart uitgevoerd. De arts kan voor de duur van de test van de Basisfrequentie en het AV-interval de pacemaker tijdelijk veranderen. De resultaten voor elke kamer wordt verzameld in aparte, maar opeenvolgende meetperiodes.

200 7-26 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES DIAGNOSTIEK EVALUATIE De Intrinsieke Amplitudetest is gebaseerd op de meting van één complex per kamer. Binnen 10 seconden is de test gereed en worden de voor de test geprogrammeerde tijdelijke parameters voor elke gemeten kamer beëindigd. Dit gebeurt ook wanneer zich een van de volgende gevallen voordoet: De test wordt beëindigd via een commando van de PRM (bv. de knop Annuleren of de toets STAT PACE kiezen) De pacemaker verlaat de tijdelijke status wanneer de telemetrieverbinding wordt verbroken De pacemaker slaat de resultaten van de laatste test op zodat de gegevens van de vorige sessie en de resultaten van de huidige test tegelijkertijd bekeken kunnen worden. Volg deze stappen om een Intrinsieke Amplitudetest uit te voeren: 1. Kies de knop Intrinsieke Amplitude in het scherm Diagnostische Evaluatie. 2. Kies de waarden voor de Basisfrequentie en het AV-interval zodat het intrinsieke ritme overneemt. 3. Plaats de programmeerkop boven de pacemaker en kies dan de knop Start op het scherm. De meting neemt maximaal 10 seconden telemetrietijd per kamer in beslag, afhankelijk van de aanwezigheid van intrinsieke activiteit. Als de testen voltooid zijn, verschijnen de gegevens in de kolom Huidig. 4. Als de testen niet geslaagd zijn, omdat de geprogrammeerde Basisfrequentie en/of het AV-interval geen intrinsieke ritmes toelieten (bv. Gemeten Amplitude veldverslag Gestimuleerd), herhaal dan stappen 2 en 3. als de testen niet geslaagd zijn, zal er een GR-bericht in het pop-up venster weergegeven worden dat aangeeft dat de meting niet kon beëindigd worden. OPMERKING: Parameters die zijn veranderd op het Intrinsieke Test scherm zijn ook gedurende Quick Check van kracht. In Een Afgedrukt rapport verkrijgen op pagina 8-9 wordt uitgelegd hoe men een verslag van de afgebeelde testresultaten kan afdrukken.

201 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES DIAGNOSTIEK EVALUATIE 7-27 Leadimpedantietest De Leadimpedantietest zal informatie geven over de leadimpedantie, stimulatieamplitude, pulsduur, stroom en energie bij permanent geprogrammeerde outputinstelling voor de leads in het pacemakersysteem. Deze energieberekeningen geven de energie weer bij de geprogrammeerde instellingen. Om de meting te vergemakkelijken worden de paramaters voor Amplitude en Pulsduur tijdelijk gewijzigd naar vooraf bepaalde waarden die gebaseerd zijn op tijdelijke parameters, en de pacemaker schakelt over naar een getriggerde modus. Eenmaal de meting voltooid is of de meetperiode is verlopen, worden de permanent geprogrammeerde stimulatieparameters hersteld. Indien de huidige geprogrammeerde stimulatie Amplitude 3,5 V of lager is, wordt de Amplitude voor de duur van de test ingesteld op 3,5 V. Indien de Amplitude 4,0; 4,5 of 5,0 V is, wordt de Amplitude ingesteld op 5,0 V. Indien de geprogrammeerde Amplitude 6,5 is, blijft de amplitude op 6,5 V staan. Indien de huidige geprogrammeerde Pulsduur kleiner is dan 0,4 ms, wordt de Pulsduur ingesteld op 0,4 ms; voor andere waarden wordt de Pulsduur voor de test ingesteld op de huidige geprogrammeerde Pulsduur. De impedanties voor de test zijn gebaseerd op de meting van één voorval en worden aangegeven als <100 Ω, 100 Ω tot 2500 Ω in stappen van 10 Ω, en >2500 Ω. Als een interactieve meting van de leadimpedantie wordt uitgevoerd in de DDD-modus wordt de leadimpedantie voor elke kamer apart, maar in opeenvolgende zoekperiodes gemeten. De Leadimpedantietest is voltooid en de originele parameters worden binnen de 10 seconden voor elke gemeten kamer hersteld, of eerder indien de test beëindigd is via de knop Annuleren of door het verbreken van de telemetrieverbinding. De pacemaker slaat de resultaten van de vorige Leadimpedantietest op, zodat de gegevens van de vorige sessie en de resultaten van de huidige test tegelijk bekeken kunnen worden. De waarde kan vanwege de meetmethode, afwijken van die van een pacemaker-analyseapparaat (PSA). De stimulatie-leadimpedantietest kan gebruikt worden als een relatieve meting van de leadintegriteit over de tijd. De leadintegriteit kan ook beoordeeld worden met stimulatie en detectie metingen.

202 7-28 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES DIAGNOSTIEK EVALUATIE Energie wordt berekend door middel van geprogrammeerde outputs en gemeten lead-impendanties. Figuur 7-8. Een typisch Leadimpedantietest scherm. Volg deze stappen om een Leadimpedantietest uit te voeren: 1. Kies de knop Leadimpedantie op het scherm Diagnostiek Evaluatie (Figuur 7-8). 2. Plaats de programmeerkop boven de pacemaker en kies op het scherm de knop Start. Wanneer de test gereed is, verschijnt de leadimpedantie in de kolom Huidig. Indien u geen succesvolle leadimpedantietest kunt verkrijgen, kunt u de volgende tijdelijke programmeeropties als geschikt beschouwen voor elke patiënt: Verhoog de basisfrequentie boven het intrinsieke ritme van de patiënt, Verlaag het AV-interval om de kans te vergroten dat een ventriculaire stimulatie optreedt vóór een intrinsieke/geleide ventriculaire contractie, Programmeer het apparaat in de asynchrone modus (bv. DOO, AOO of VOO), of Programmeer het apparaat in de enkelkamermodus (bv. AAI of VVI) of getriggerde modus (bv. AAT of VVT).

203 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES DIAGNOSTIEK EVALUATIE 7-29 Drempeltesten Er kan een rapport worden afgedrukt van de afgebeelde testresultaten zoals aangegeven in Een Afgedrukt rapport verkrijgen op pagina 8-9. Met de drempeltesten kan de arts de minimaal benodigde energie voor stimulatie bepalen. Bepaling en daarna programmering van een kortere Pulsduur of een lagere Amplitude vergroot de levensduur van de batterij. Figuur 7-9. Een typisch Drempeltesten scherm. De Amplitudedrempeltest maakt gebruik van de Smart Start amplitudewaarde die 3 voltageniveaus boven de eerder gemeten drempel ligt. Als er geen eerdere drempel is geweest, begint de test met het geprogrammeerde voltage tijdens de voortgang van de test gaat deze waarde stapsgewijs omlaag. De startwaarde voor Amplitude kunnen ook door de arts geprogrammeerd worden. De startwaarde voor Pulsduur en het aantal cardiale cycli tussen de stapsgewijze veranderingen kunnen door de arts geprogrammeerd worden. De tijdens de Drempeltest te gebruiken Modus, Basisfrequentie, AV-interval en Stimulatieleadconfiguratie zijn ook programmeerbaar (Figuur 7-9). Deze parameters zijn alleen tijdens deze testen van kracht. Het testen van een kamer kan alleen wanneer voor die kamer stimulatie geactiveerd is, zoals bepaald door de modus die in de kolom Start staat aangegeven.

204 7-30 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES DIAGNOSTIEK EVALUATIE Wanneer de test gestart is, schakelt de pacemaker in een tijdelijke modus met gebruikmaking van de in de kolom Start aangegeven parameters. De pacemaker laat tot het einde van de test, de gekozen parameter (Pulsduur of Amplitude) dalen. Real-time EGM s en geannoteerde event-markers blijven tijdens de drempeltest beschikbaar. Tijdens Drempeltesten toont de PRM de testparameters in een venster tot de test voltooid is. De handmatige test kan tussentijds onderbroken worden door de knop Vasthouden in het venster te kiezen. Kies de knop Verder gaan om de test te hervatten. Wanneer wordt vastgesteld dat de drempel is bereikt door het apparaat tijdens automatische testen, wanneer dit wordt aangegeven doordat de gebruiker de test beëindigd of wanneer het telemetriecontact tijdens handmatige testen wordt opgeheven, wordt de functie Snapshot automatisch geactiveerd en de 10 seconden voor het stimulatieverlies zullen worden geregistreerd. Deze informatie, evenals de instellingen voor de amplitude en pulsduur, kunnen bekeken en afgedrukt worden vanuit de Snapshot Viewer. Figuur Het venster Drempeltest bezig. Na de test worden de permanent geprogrammeerde instellingen voor de Amplitude en Pulsduur automatisch hersteld en worden de testresultaten getoond in de tabel Drempeltesten. Voor elke kamer kunnen maximaal 6 testen getoond worden; als er meer dan 6 testen worden uitgevoerd, worden de laatste 6 getoond. De Drempeltest en alle effecten van de voor de test geprogrammeerde parameters worden beëindigd indien de volgende situatie zich voordoet: De laagst beschikbare instelling voor pulsduur of amplitude is bereikt De testen worden beëindigd via een commando van de PRM (bv. de knop Test Annuleren of de toets STAT PACE kiezen) De pacemaker verlaat de tijdelijke status wanneer de programmeerkop wordt verwijderd

205 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES DIAGNOSTIEK EVALUATIE 7-31 Het gebruik van de automatische drempeltestfuncties Volg deze stappen om Drempeltesten uit te voeren: 1. Kies de knop Drempeltesten op het scherm Diagnostiek Evaluatie. 2. Selecteer de uit te voeren test. Er zijn twee opties beschikbaar: Kies Amplitude voor het verlagen van de pulsamplitude tijdens de test of Kies Pulsduur voor het verkorten van de pulsduur tijdens de test 3. Kies, voor tweekamermodi, Atrium om de atriale drempel te testen of Ventrikel om de ventriculaire drempel te testen. 4. Voer de startwaarden in voor iedere parameter die van toepassing is in de kolom Start. De toepasselijkheid van een parameter is afhankelijk van de gekozen Modus. 5. Kies de knop Start op het scherm om met de drempeltest te beginnen. Na het geprogrammeerde aantal cycli verlaagt de pacemaker automatisch de amplitude of pulsduur. Dit zal doorgaan tot de telemetrieverbinding wordt verbroken, Einde test of STAT PACE is geselecteerd, of tot de laagste waarde is getest. 6. Let op de ECG-monitor en verbreek de telemetrische verbinding door de programmeerkop te verwijderen of de knop Einde test te selecteren wanneer stimulatieverlies wordt waargenomen. De weergegeven meting is een stap hoger dan de stap waarin de test werd beëindigd. Op het einde van de test worden de eerder geprogrammeerde permanente waarden onmiddellijk hersteld. 7. Verander, indien gewenst, de waarden van de testparameter in de kolom Wijzig voor het uitvoeren van een andere drempeltest en begin daarna weer met stap 5. De testresultaten worden afgebeeld in de tabel op het scherm. Als er meer dan 6 testen worden uitgevoerd, worden de laatste 6 testen per geteste kamer afgebeeld, met de meest recente test bovenaan. OPMERKING: Parameters die zijn veranderd op het scherm Drempeltesten zijn ook gedurende Quick Check van kracht.

206 7-32 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES DIAGNOSTIEK EVALUATIE In Een Afgedrukt rapport verkrijgen op pagina 8-9 wordt uitgelegd hoe men een verslag van de afgebeelde testresultaten kan afdrukken. Activiteitenlogboek Het Activiteitenlogboek is een meting van de activiteit van de patiënt, zowel van de intensiteit, de tijd en de frequentie die automatisch verzameld worden door de pacemaker aan de hand van gemeten accelerometergegevens. De accelerometer moet niet geactiveerd worden door de arts voordat deze functie actief is. De accelerometer wordt elke dag gemonitord om het algemene activiteitenniveau van de patiënt te bepalen (Percentage van de dag actief) en de werkelijke inspanningsprestaties van de patiënt. Geeft het Percentage van de dag actief weer door % actief te selecteren. Geef Intensiteit, frequentie en tijd weer door Inspanning te selecteren. Percentage van de dag actief Het Percentage van de dag actief wordt bepaald door het meten van het percentage van de dag dat de door de accelerometer aangegeven beweging hoger ligt dan een vaste minimale drempel. Deze meting staat geheel los van de waarden die betreffende de accelerometer voor aanpassing van de stimulatiefrequentie zijn geprogrammeerd, zoals Accelerometer activiteitsdrempel. De inspanning van de patiënt wordt gemeten door het monitoren van de tijd dat het gemiddelde van de door de accelerometer aangegeven beweging hoger ligt dan een vaste waarde en het hoogste gemiddelde aan de door de accelerometer aangegeven beweging. Het gemiddelde aan de door de accelerometer aangegeven beweging moet gedurende 2 minuten boven de vaste waarde vastgehouden worden om ervoor te zorgen dat het zal opslagen worden als een inspanningsevent. De piek van de door de accelerometer aangegeven beweging die voor die dag gemonitord wordt tijdens elk inspanningsevent en het maximum voor die dag worden geregistreerd. Het Intensiteitniveau is ongeveer gelijk aan de metabolische equivalenten op basis van de accelerometermetingen bij het testen van de patiënt op de loopband 1. De volgende inspanningsinformatie wordt dan voor iedere dag opgeslagen door de pacemaker: Intensiteit (dagelijks piekgemiddelde van de door de accelerometer aangegeven beweging) 1. Sun W, Hopper DL, Stahl WK, et al. Estimate of Metabolic Equivalent by Accelerometer or Minute Ventilation Sensors in Implanted Devices: Initial Observations. JACC. 2000;35(2):174A.

207 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES DIAGNOSTIEK EVALUATIE 7-33 Frequentie (aantal inspanningsevents die 2 minuten of langer duren die dag) Tijd (gemiddelde duur van deze inspanningsevents) Op het einde van elke week worden deze dagelijkse waarden gebruikt om de wekelijkse metingen te bepalen. De volgende informatie wordt dan voor elke week opgeslagen door de pacemaker: Intensiteit (grootste dagelijks piekgemiddelde van de door de accelerometer aangegeven beweging in die week) Frequentie (aantal inspanningsevents die gedurende 2 minuten of langer voorkomen op dagelijkse basis) Tijd (gemiddelde duur van deze inspanningsevents die voorkomen op een dagelijkse basis) Het Activiteitenlogboek (Figuur 7-11) zal de gegevens van de afgelopen 7 dagen en de afgelopen 52 weken opslaan. Door de trend in de gegevens te evalueren, kunnen zowel de activiteit van de patiënt als het inspanningspatroon bepaald worden. Figuur Het scherm Activiteitenlogboek.

208 7-34 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES DIAGNOSTIEK EVALUATIE Dagelijkse Meting Intrinsieke amplitudemetingen Een keer per dag, op basis van een 21-uur klok, probeert de pacemaker automatisch de intrinsieke P- en R-golfamplitudes te meten voor elke hartkamer waarin detectie is ingeschakeld. Deze meting zal de normale pacemakertherapie niet beïnvloeden. Iedere dag op ongeveer hetzelfde tijdstip wordt de meting gedurende een periode van 256 hartcycli uitgevoerd. Wanneer de pacemaker in tweekamermodus werkt, worden de atriale en de ventriculaire metingen apart uitgevoerd. De Intrinsieke amplitudemetingen voor elke kamer wordt gemeten in aparte, maar wel opeenvolgende periodes. De dagelijkse amplitudemetingen worden gedurende 7 dagen opgeslagen. Na 7 dagen berekent de pacemaker een minimum meting voor de week en slaat deze op. Deze metingen blijven 52 weken opgeslagen in het geheugen. De dagelijkse metingen van de laatste 7 dagen en de wekelijkse metingen van de laatste 52 weken kunnen dus op ieder moment worden opgevraagd. De dagelijkse amplitudemeting kan niet uitgevoerd worden als alle slagen tijdens de testperiode gestimuleerd zijn. Als de meting niet succesvol is verlopen en de meetperiode is nog niet verlopen, zal de pacemaker de meting opnieuw proberen te doen. Als de testperiode verloopt voordat de meting kan worden verricht, worden er voor die dag geen gegevens opgeslagen. Dit is niet van invloed op de gegevens van de andere dagen. Dagelijkse metingen van leadimpedantie Een keer per dag, op basis van een 21-uur klok, probeert de pacemaker automatisch de leadimpedantie van het pacemakersysteem te meten voor elke hartkamer waarin stimulatie is ingeschakeld. Ten behoeve van de meting worden de parameters Amplitude en Pulsduur tijdelijk veranderd in vooraf bepaalde waarden. De permanent geprogrammeerde stimulatieparameters worden hersteld wanneer de meting is verricht. Indien de huidige geprogrammeerde Pulsduur kleiner is dan 0,4 ms, wordt de Pulsduur ingesteld op 0,4 ms; voor andere waarden wordt de Pulsduur voor de test ingesteld op de huidige geprogrammeerde Pulsduur.

209 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES DIAGNOSTIEK EVALUATIE 7-35 Indien de huidig geprogrammeerde stimulatieamplitude 3,5 V of kleiner is, wordt de amplitude ingesteld op 3,5 V. Indien de stimulatieamplitude 4,0; 4,5, of 5,0 V is, wordt de amplitude ingesteld op 5,0 V. Indien de amplitude is ingesteld op 6,5 V, blijft dit 6,5 V. Nadat de meting is gestart, schakelt de pacemaker naar het hiervoor beschreven voltage. Wanneer dit voltage is bereikt, wordt de meting uitgevoerd. Wanneer de kamer die getest wordt gedetecteerde events heeft, wordt de stimulatieoutput afgegeven door getriggerde modus. Getriggerde stimulatie wordt niet afgegeven tijdens een PVC, een refractair event of wanneer het intrinsieke ritme van de patiënt sneller is dan de maximale trackingfrequentie. Als de pacemaker in een tweekamermodus werkt, worden de atriale en de ventriculaire metingen apart uitgevoerd. Voor elke kamer wordt de leadimpedantie in aparte maar opeenvolgende periodes gemeten. De dagelijkse impedantiemetingen worden gedurende 7 dagen opgeslagen. Na 7 dagen berekent de pacemaker een weekgemiddelde en slaat dit op. Deze metingen blijven 52 weken opgeslagen in het geheugen. De dagelijkse metingen van de laatste 7 dagen en de weekgemiddelden van de laatste 52 weken kunnen dus op ieder moment opgevraagd worden. Het kan gebeuren dat leadtesten niet in het atrium en/of ventrikel worden uitgevoerd als het intrinsieke ritme van de patiënt sneller is dan de maximale trackingfrequentie (bv. boven deze frequentie zullen apparaten niet stimuleren). Het is bovendien mogelijk dat leadtesten niet in het atrium worden gevoerd om de volgende redenen: Als de pacemaker in de DDD(R)-modus de ATR-modus door een atriale aritmie omschakelt naar een niet-atriale stimulatiemodus (bv. VDI), zal er geen stimulatie worden afgegeven. Als de functie Atriale flutterrespons op AAN geprogrammeerd is en actief tijdens een atriale flutter. Het weergeven van de Dagelijkse meetgegevens Met het scherm voor de Dagelijkse metingen kan de arts de dagelijkse meetgegevens die in de pacemaker zijn opgeslagen in een tabel of een grafiek afbeelden.

210 7-36 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES DIAGNOSTIEK EVALUATIE Het grafische scherm (Figuur 7-12) toont de opgeslagen gegevens op 2 manieren: een point-plot grafiek met de wekelijkse metingen en een point-plot grafiek met de dagelijkse metingen van de laatste 7 dagen. Figuur Het grafische scherm Dagelijkse meting. Om de gegevens in tabelformaat te bekijken, kiest u de knop Tabel. Het scherm met tabellen (Figuur 7-13) geeft maximum 16 metingen tegelijk weer. De metingen worden weergegeven in aflopende chronologische volgorde. De 7 dagelijkse metingen worden eerst weergegeven, gevolgd door de wekelijkse waarden. Om gegevens te bekijken van vroegere periodes, kiest u de knop Oudere gegevens. Om gegevens van recentere periodes te bekijken, kiest u de knop Recentere gegevens. Als er geen verdere gegevens beschikbaar zijn in de gewenste richting, zal de knop grijs worden en zal deze niet meer geselecteerd kunnen worden. Om terug te gaan naar het grafische overzicht, kiest u de knop Grafiek.

211 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES DIAGNOSTIEK EVALUATIE 7-37 Om alle gegevens van Dagelijkse Metingen te verwijderen uit de pacemaker, gaat u naar Set-up Dagelijkse Metingen en kiest u Reset. Hierdoor zal de PRM een telemetrische verbinding maken met de pacemaker en zullen de opgeslagen gegevens verwijderd worden. Wees voorzichtig bij het uitvoeren van deze opdracht. Eenmaal de telemetrische verbinding tot stand is gebracht, zullen sommige of alle gegevens verwijderd worden, zelfs wanneer u de knop Annuleren kiest tijdens de opdracht. Figuur Het tabellenscherm Dagelijkse meting.

212 7-38 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES DIAGNOSTIEK EVALUATIE Trending Het scherm Trending stelt de arts in staat de in de pacemaker opgeslagen gemeten frequentie en sensorinformatie of de gemeten intrinsieke events en gevoeligheidsniveaus grafisch weer te geven (Figuur 7-14). Figuur Een typisch frequentie/sensor Trending scherm. OPMERKING: Wanneer de pacemaker real-time EGM s uitzendt of in de Tijdelijke modus staat, zijn sommige diagnostische functies geblokkeerd, waaronder Trending, Eventtellers en Histogrammen. Als de pacemaker in de magneetmodus werkt, zijn sensoren en frequentietrending geblokkeerd. Het uitlezen van Trendinggegevens Met de functie Uitlezen kan de arts opgeslagen Trendinggegevens van de pacemaker uitlezen. De gegevens worden bij de initiële uitlezing niet automatisch uitgelezen uit de pacemaker vanwege de mogelijk grote hoeveelheid gegevens en de daaruit volgende lange overdrachttijd; de set-up informatie wordt echter wel uitgelezen.

213 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES DIAGNOSTIEK EVALUATIE 7-39 Volg, na het leggen van telemetriecontact, de volgende procedure voor het uitlezen van Trendinggegevens uit de pacemaker: 1. Kies de knop Uitlezen op het scherm. 2. Tijdens het uitlezen van de gegevens verschijnt op de PRM het venster Telemetrie is bezig. Dit venster geeft aan hoeveel informatie er op dat moment is uitgelezen. De PRM zoekt eerst de meest recente informatie op. Indien het uitlezen wordt onderbroken, is de reeds uitgelezen informatie beschikbaar voor analyse. Het werken met frequentie/sensor Trendinggegevens De PRM toont een grafische weergave van de uitgelezen informatie. Met Replay kan de arts zien hoe veranderingen van de stimulatieparameters de sensorrespons beïnvloeden. De Replayparameters kunnen niet gewijzigd worden voordat de trendinggegevens uit de pacemaker zijn uitgelezen. De beschikbaarheid van parameters is afhankelijk van de modus en de permanent geprogrammeerde sensor. Volg deze stappen om de Replayparameters voor trending te gebruiken: 1. Lees de trendinggegevens van de pacemaker uit volgens de hiervoor beschreven procedure. De PRM toont een grafische weergave van de hartfrequentie van de patiënt (zwart) en de sensorrespons (oranje) tijdens de registratie. 2. Kies het pictogram met vergrootglas naast de knop sensor (Accelerometer of MV) en pas de Trending Replayparameters aan voor het optimaliseren van de sensorrespons. Nadat de Trending Replayparameters gewijzigd zijn, past de applicatie de sensorgrafiek aan zodat het potentiële effect van de veranderingen te zien is. 3. Kopieer, nadat de Replayparameters voor een optimale respons hebben gezorgd, de wijzigingen met de knop Kopiëren naar Brady naar het scherm Bradyparameters. OPMERKING: De functie Trending registreert de eigenlijke MV en/of accelerometer outputs tijdens de steekproefperiode. Aangezien deze samples echter minder vaak voorkomen dan in het werkelijke apparaat, kunnen er verschillen waargenomen worden tussen de frequentie van de patiënt en de sensorrespons.

214 7-40 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES DIAGNOSTIEK EVALUATIE Het werken met beat to beat frequentiegegevens Lees de beat to beat gegevens uit de pacemaker uit volgens de hiervoor beschreven procedure. Na het uitlezen toont de PRM een grafische voorstelling van de ventriculaire frequentietrend voor de duur van de beat to beat registratie. Sensorreplay is niet beschikbaar. Door in te zoomen op de grootste resolutie kan men de passer door middel van deze met de stylus te verslepen of door het kiezen van de pijlknoppen op een enkele cyclus plaatsen. Voor die cyclus wordt dan de volgende informatie weergegeven: V V-interval A V-interval V A-interval Er worden tevens geannoteerde event-markers op het scherm weergegeven. Het werken met Gevoeligheidstrendinggegevens Lees de trending-gegevens van de pacemaker uit volgens de hiervoor beschreven procedure. Na het uitlezen toont de PRM een grafische voorstelling van de atriale en ventriculaire intrinsieke amplitude- en gevoeligheidsdrempels van de patiënt. Door in te zoomen op de grootste resolutie kan men de passer door middel van deze met de stylus te verslepen of door het kiezen van de pijlknoppen op een enkele cyclus plaatsen. Voor die cyclus wordt dan de volgende informatie weergegeven: V V-interval A V-interval V A-interval Frequentie Er worden tevens geannoteerde event-markers op het scherm weergegeven.

215 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES DIAGNOSTIEK EVALUATIE 7-41 Snapshot Viewer Op het scherm Snapshot Viewer (Figuur 7-15) kan de arts eerder opgeslagen stroken afbeelden en analyseren. Wanneer het pictogram met snapshot is geselecteerd, kan er van elk ritme op het scherm een opname gemaakt worden. Oppervlakte- ECG, A- en V-EGM s (indien van toepassing) en Ventriculaire Evoked Response (V-ER) en geannoteerde Event-markers worden vastgelegd vanaf 10 seconden voordat de knop wordt gekozen tot 10 seconden nadat de knop wordt gekozen. Deze informatie wordt opgeslagen in de PRM; hiervoor hoeft men niet te programmeren of uit te lezen. Als een snapshot automatisch is verkregen tijdens een stimulatiedrempeltest, is het snapshot 10 seconden lang, waarna de test beëindigd wordt. 2 4 Figuur Het scherm Snapshot Viewer. Nadat de snapshots zijn opgenomen, kunnen deze bekeken worden op het scherm Snapshot Viewer. Maximaal 4 van een tijd voorziene snapshots blijven in het geheugen van de PRM gedurende de lopende sessie; de gegevens gaan verloren wanneer de sessie wordt beëindigd door het sluiten van de softwareapplicatie model 2892 of het uitlezen van een nieuwe patiënt. De functies op het scherm stellen. De arts kan op het scherm in en uit zoomen, de ritmestrook van links naar rechts verschuiven en met een elektronische passer

216 7-42 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES DIAGNOSTIEK EVALUATIE interval- en amplitudemetingen verrichten. Het interval en amplitudeverschil tussen de twee meetlijnen wordt gemeten en afgebeeld. OPMERKING: Bij snelheden van 10 mm/sec. worden de geannoteerde Eventmarkers niet afgebeeld. Volg de volgende procedure voor het bekijken en analyseren van een eerder opgenomen snapshot: 1. Kies de knop Snapshot Viewer in de werkbalk op het scherm. 2. Kies, voor het bekijken van een van de opnames, 1 van de 4 knoppen met tijdsaanduiding linksonder in het scherm Snapshot Viewer. 3. Kies, voor een andere weergave van de ritmestrook, de schrijfsnelheid met een van de knoppen, rechts naast de knoppen waarmee een snapshot geselecteerd kan worden. 4. Gebruik de knoppen met pijl voor het naar links of rechts bewegen van de huidige weergave. Onder de curve bevindt zich een venster waarin de opname van 20 seconden in zijn geheel te zien is. De haakjes in het venster geven aan welk deel van de opname op dat moment gedetailleerd weergegeven wordt. Raak het gewenste deel aan met de stift en houdt deze op het scherm om een ander deel gedetailleerd in beeld te krijgen. 5. Sleep de passer naar de nieuwe positie en haal de stylus van het scherm om de elektronische passer te kunnen gebruiken. Het interval en amplitudeverschil voor de atriale en ventriculaire EGM s tussen de passer wordt weergegeven. Kies op het scherm de knop Afdrukken voor het afdrukken van een afgebeelde opname. De op dat moment afgebeelde opname en metingen worden afgedrukt.

217 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES EF-TEST 7-43 EF-TEST De EF-test (Figuur 7-16) stelt de arts in staat niet-invasieve tachyaritmieën te induceren en/of te beëindigen. Deze testen kunnen uitgevoerd worden samen met de telemetrie van real-time intracardiale ECG-curven en markers. Met de volgende functies kunnen niet-invasieve EF-testen bij aritmieën uitgevoerd worden: Met geprogrammeerde elektrische stimulatie (PES) kan de pacemaker een serie stimulatiepulsen (S1) afgeven, gevolgd door een of meerdere extrastimuli (S2 S5). De pulsen kunnen in het atrium of in het ventrikel afgegeven worden. De PRM voorziet in een flexibele set-up en controle voor iedere PES-poging. Handmatige Burst stimulatie kan zo lang men wenst in het atrium of het ventrikel afgegeven worden. Figuur Het scherm EF-test.

218 7-44 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES EF-TEST Atriale stimulatie en Back-up VVI stimulatie tijdens EF-testen Tijdens EF-testen is er atriale stimulatie aanwezig voor het uitvoeren PES- en Handmatige Bursttesten. Er zijn twee knoppen beschikbaar op het scherm EF-test voor het kiezen van de te stimuleren hartkamer. WAARSCHUWING: Bij tweekamermodi staat de hartkamerkeuze op Atrium ingesteld. Levensbedreigende ventriculaire aritmieën kunnen geïnduceerd worden als de keuze wordt ingesteld op Ventrikel. Zorg ervoor dat een externe cardiale defibrillator stand-by staat. Tijdens atriale stimulatie is back-up stimulatie beschikbaar in VVI-modus wanneer ventriculaire stimulatie ingeschakeld is in de permanent programmeerbare normale bradymodus. De Back-up VVI-stimulatieparameters zijn onafhankelijk programmeerbaar van de permanente stimulatieparameters. Back-up VVI-stimulatie kan op uit geprogrammeerd door Uit te selecteren in het vakje Back-up VVI-stimulatieparameters. Tijdens inductie worden stimulatiepulsen afgegeven overeenkomstig de geprogrammeerde Pulsduur en Amplitude voor de EF-test. Geprogrammeerde elektrische stimulatie (PES) Tijdens Geprogrammeerde elektrische stimulatie (PES) inductie kan de pacemaker maximaal 30 stimulatiepulsen met een gelijk interval (S1) afgeven, gevolgd door maximaal 4 extrastimuli (S2 S5) voor het induceren of beëindigen van aritmieën. Drive-pulsen of S1-pulsen zijn bedoeld om het hart op een hogere dan de intrinsieke frequentie te brengen. Dit zorgt ervoor dat de timing van de premature extra stimuli accuraat gekoppeld wordt aan de hartcyclus. De initiële S1-puls wordt gekoppeld aan de laatst gedetecteerde of gestimuleerde hartslag met het S1 S1 interval. Alle pulsen worden afgegeven in de VOO of AOO modus (afhankelijk van de gekozen kamer) op de geprogrammeerde Pulsduur en Amplitude van PES. Figuur 7-17 toont een PES-inductie pulstrein.

219 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES EF-TEST 7-45 Koppelingsinterval S1 S1 S1 S1 S1 S2 S3 Drive-pulsen Extrastimuli Figuur PES-inductie pulstrein. Uitvoeren van PES inductie 1. Kies de te stimuleren hartkamer; kies Atrium of Ventrikel. WAARSCHUWING: Bij tweekamermodi staat de hartkamerkeuze op Atrium ingesteld. Levensbedreigende ventriculaire aritmieën kunnen geïnduceerd worden als de keuze wordt ingesteld op Ventrikel. Zorg ervoor dat een externe cardiale defibrillator stand-by staat. 2. Selecteer het vakje naast de woorden S1-pulsen en kies de gewenste waarde om het aantal S1-pulsen te veranderen. De cycluslengte van iedere puls kan op twee manieren worden veranderd (geprogrammeerd tussen de ms of op Uit): a. Selecteer een waardevak links van een S-knop om een paletvenster weer te geven, en selecteer de gewenste waarde. b. Kies een S-knop om de pijl daarheen te verplaatsen en kies vervolgens de (+) of (-) knop; hiermee wordt de cycluslengte in stappen van 10 ms in het waardevakje verkort of verlengd.

220 7-46 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES EF-TEST 3. Kies de knop Induceren (niet vasthouden) om te beginnen met het afgeven van de pulstrein. De pointer verplaatst zich automatisch naar de ( ) knop zodat de waarde nadat de test uitgevoerd is, indien gewenst, snel verminderd kan worden. Wanneer het geprogrammeerde aantal S1-pulsen is afgegeven, geeft de pacemaker de geprogrammeerde S2 S5-pulsen af. De pulsen worden in volgorde afgeleverd tot er een puls komt die op Uit is ingesteld (bv. als S4 op Uit en S5 op 200 ms is ingesteld, wordt de S5-puls niet afgegeven). Nadat inductie is gestart, stopt de afgifte van PES door het verbreken van de telemetrieverbinding. Als de knop Induceren opnieuw is gekozen terwijl de S1-pulsen nog worden afgegeven, begint het tellen van de S1-pulsen weer bij het oorspronkelijke aantal en wordt de pulstrein verlengd. 4. PES-inductie is voltooid wanneer de pulstrein en extrastimuli zijn afgegeven. OPMERKING: Intracardiale EGM s en geannoteerde Event-markers blijven gedurende de test zichtbaar op het scherm. Handmatige burststimulatie Handmatige burststimulatiepulsen worden afgegeven in de VOO- of AOO-modus op de geprogrammeerde Pulsduur en Amplitude van EF-testen. Uitvoeren van Handmatige burststimulatie 1. Kies de te stimuleren hartkamer; kies Atrium of Ventrikel. WAARSCHUWING: Bij tweekamermodi staat de hartkamerkeuze op Atrium ingesteld. Levensbedreigende ventriculaire aritmieën kunnen geïnduceerd worden als de keuze wordt ingesteld op Ventrikel. Zorg ervoor dat een externe cardiale defibrillator stand-by staat. 2. Selecteer de gewenste waarde voor het Burstinterval; dit geeft de cycluslengte van de intervallen in de stimulatietrein aan; de waarde is programmeerbaar tussen ms. 3. Kies de knop Inschakelen. De tekst op de knop Vasthouden voor Burst kan opnieuw geselecteerd worden.

221 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES EF-TEST Raak met de stylus de knop Vasthouden voor Burst aan en blijf deze aanraken om de burst te geven. De Handmatige burst zal worden gegeven zolang de stylus op de knop wordt gehouden. De pulsen hebben steeds dezelfde frequentie. OPMERKING: Intracardiale EGM s en geannoteerde event-markers zullen weergegeven worden tijdens de volledige periode van handmatige burststimulatie. 5. Haal de stylus van het scherm om te stoppen met het afgeven van de burst. De tekst op de knop Vasthouden voor Burst kan niet meer geselecteerd worden (grijs). 6. Herhaal stappen 3 5 als u meer Handmatige bursts wilt afgeven.

222 7-48 DIAGNOSTISCHE FUNCTIES EN CONTROLES EF-TEST

223 8-1 ELEKTROGRAMMEN (EGM S) / EVENT-MARKERS / RAPPORTEN HOOFDSTUK 8 Dit hoofdstuk bevat informatie over het verkrijgen van intracardiale elektrogrammen (EGM s) en real-time geannoteerde event-markers. Tevens is er informatie over het afdrukken van rapporten van parameterinstellingen, metingen tijdens controle en diagnostische gegevens. In dit hoofdstuk worden de volgende procedures besproken: Het weergeven van oppervlakte-ecg s en EGM s op het PRM-scherm of een externe recorder Het weergeven van geannoteerde Event-markers op het PRM-scherm Het afdrukken van oppervlakte-ecg s en EGM s op de PRM Het afdrukken van oppervlakte-ecg s en EGM s op een externe recorder Het verkrijgen van afgedrukte rapporten van gekozen gegevens van de programmeersessie op ofwel de interne of externe printer Raadpleeg Bijlage B: Externe kabelaansluitingen voor instructies over het aansluiten van de kabels van de PRM en de patiënt op een externe recorder en het aansluiten van de PRM op een externe printer.

224 8-2 ELEKTROGRAMMEN (EGM S) / EVENT-MARKERS / RAPPORTEN BEKIJKEN EN AFDRUKKEN VAN REAL-TIME STROKEN EN MARKERS BEKIJKEN EN AFDRUKKEN VAN REAL-TIME STROKEN EN MARKERS Behalve het weergeven van oppervlakte-ecg s, kunnen de ALTRUA 40 systemen intracardiale EGM s en real-time geannoteerde event-markers genereren waarmee belangrijke intrinsieke en pacemakergerelateerde events kunnen worden geïdentificeerd. Met behulp van de geannoteerde event-markers kan de effectiviteit van de gekozen parameterinstellingen worden geverifieerd of de diagnose van complexe ECG-ritmes worden vereenvoudigd. Hoogwaardige real-time, atriale en ventriculaire EGM s en de ventriculaire evoked respons EGM kunnen door de pacemaker uitgezonden worden ter evaluatie van intracardiale signaalmorfologie en ritme- en geleidingsstoornissen; zij vergemakkelijken ook de diagnose van mogelijke problemen in het leadsysteem zoals leadbreuken, isolatiebreuk of verplaatsing. Event-markers markeren intrinsieke cardiale en pacemaker activiteit, zoals door de pacemaker geïnterpreteerd en geven informatie over gedetecteerde/ gestimuleerde slagen en therapie. De event-markers verschijnen als afgekorte annotaties op het PRM-scherm en als volledige annotaties op de interne PRMuitdraai. Wanneer Intervallen worden gekozen in het menu ECG, worden de belangrijkste timingintervallen wel weergegeven op de interne PRM-uitdraai, maar niet op het PRM-scherm. De volgende intervallen zullen worden geprint: AS (A A-interval) AP (A A-interval) VS (V V-interval) VP (V V-interval) VA (V A-interval) AV (A V-interval) REFR (PVARP)

225 ELEKTROGRAMMEN (EGM S) / EVENT-MARKERS / RAPPORTEN BEKIJKEN EN AFDRUKKEN VAN REAL-TIME STROKEN EN MARKERS 8-3 OPMERKING: Wanneer real-time EGM s worden gekozen is niet de gehele verzameling geannoteerde event-markers beschikbaar, maar intervallen of een deelverzameling van de markers zijn wel beschikbaar. Real-time EGM s dienen gedeactiveerd worden om de volledige verzameling event-markers te gebruiken. Raadpleeg Tabel 8-1 en Tabel 8-2 voor een lijst van de event-markers. Het Weergeven van Oppervlakte-ECG s, EGM s en Event-markers De PRM kan drie oppervlaktecurven weergeven met behulp van maximaal zes leads naar de ledematen en één lead naar de borst. De lead die als bovenste wordt weergegeven, wordt geannoteerd met de stimulatieartefactenmarker, indien die functie is geselecteerd. Om de stimulatieartefactenmarkers correct te laten weergeven, dienen de Lead II-elektroden met de patiënt verbonden te zijn, ongeacht welke lead weergegeven wordt. Gebruik, na het selecteren van het ECG-pictogram op het PRM-scherm, de volgende opties om de weergave te kiezen (Figuur 8-1): Leads kiezen Gebruik deze waardevakjes om aan te geven of oppervlakte-ecg, atriale EGM s, ventriculaire EGM s of evoked response EGM s (V-ER) moeten worden weergegeven. De bovenste waarde kan alleen een oppervlakte-ecg zijn. Deze opties zijn eveneens beschikbaar op elk PRM-scherm. Schrijf snelheidsknoppen Selecteer de gewenste schrijfsnelheidsknop op het ECG-display: II (stop), > (afspelen), en >> (snel voorwaarts). Toon Markers Selecteer dit vakje om de markers weer te geven. Afgedrukt ECG-versterking Pas de ECG-versterking aan van de curven die weergegeven zijn op de uitdraaien door de juiste waarde te selecteren. EGM-versterking Pas de versterking van de EGM-curve aan door de juiste waarde (0,5x, 1x, of 2x) te selecteren. Oppervlaktefilter Kies de instelling Filter Aan om ruis op het oppervlakte-ecg tot het minimum te beperken. Met de instelling Filter Uit kunnen oppervlakte-ecg s worden bekeken met diagnostische filterinstellingen. Stimulatieartefactenscherm Programmeer deze functie op Aan om gedetecteerde stimulatieartefacten, geannoteerd door een maker op de bovenste golfvorm, te tonen.

226 8-4 ELEKTROGRAMMEN (EGM S) / EVENT-MARKERS / RAPPORTEN BEKIJKEN EN AFDRUKKEN VAN REAL-TIME STROKEN EN MARKERS Afgedrukte eventmarkerannotatie Kies Toon markers en annotatie om de markerannotaties te tonen (Tabel 8-1 en Tabel 8-2) op de uitdraai. Kies Toon markers en intervallen om de intervallen en een beperkte serie annotaties te tonen. Figuur 8-1. De ECG-weergave toont afleidingen van het oppervlakte-ecg. OPMERKING: Wanneer de telemetrische atriale en ventriculaire EGM s geactiveerd zijn, worden deze automatisch uitgestuurd naar de externe analoge output-jacks (zie Bijlage B Externe Kabelaansluitingen ). Het ECG-display of de PRM-printer hoeven niet geactiveerd te worden. Om een kalibratiepuls op de PRM (Figuur 8-2) weer te geven, moet op de toets met opschrift worden gedrukt. Druk op de toets met opschrift om de curve weer op de basislijn terug te brengen. Selecteer de gewenste snelheidstoets (10, 25, 50, of 100 mm/sec) op de printer/recorder om het oppervlakte-ecg uit te printen op de PRM. Om de printer/recorder te stoppen, druk op de snelheidstoets met opschrift 0 (nul).

227 ELEKTROGRAMMEN (EGM S) / EVENT-MARKERS / RAPPORTEN BEKIJKEN EN AFDRUKKEN VAN REAL-TIME STROKEN EN MARKERS 8-5 Toets ingedrukt Figuur 8-2. Er verschijnt een kalibratiepuls van 1-mV voor oppervlakte-ecg s op de interne PRMuitdraai wanneer de toets wordt ingedrukt. Als er Event-markers actief zijn wanneer de toets wordt ingedrukt, wordt er ook een legenda van de markers afgedrukt op de printerstrook van de PRM. Afdrukken naar de interne printer/recorder van de PRM Selecteer de gewenste snelheidstoets (10, 25, 50, of 100 mm/sec) op de printer/ recorder terwijl de stroken op het PRM-scherm worden weergegeven om EGM s, de volledige serie geannoteerde event-markers, intervallen en het oppervalkte-ecg op de printer/recorder van de PRM af te drukken. OPMERKING: U kunt de definities van event-markerannotatie (Tabel 8-1 en Tabel 8-2) afdrukken door de optie Markerverklaring te kiezen op het venster Kies af te drukken rapporten. Kies het printerpictogram om dit venster te openen. Druk, terwijl het papier loopt, op de toets (kalibreren) voor het afdrukken van een lijst van event-markerannotaties, indien deze actief zijn (Figuur 8-2). Druk op de printer/recorder op de snelheidstoets met het opschrift 0 (nul) om de printer/recorder te stoppen.

228 8-6 ELEKTROGRAMMEN (EGM S) / EVENT-MARKERS / RAPPORTEN BEKIJKEN EN AFDRUKKEN VAN REAL-TIME STROKEN EN MARKERS Tabel 8-1. Event-markers voor DDD(R)-modellen (S404, S403). De vetgedrukte markers maken deel uit van de deelverzameling die beschikbaar is wanneer real-time EGM s zijn gekozen. (Pagina 1 van 2) Beschrijving marker Afgedrukt Annotaties Scherm Einde PVARP extensie PVP Geen Einde atriale tachy terugval ATR-End Geen PMT-detectie en PVARP-extensie PMT-B Geen Atriale-tachycardiedetectie teller omhoog ATR AS Atriale tachycardiedetectie teller omlaag ATR AS Atriale tachyrespons duur gestart ATR-Dur Geen Atrial tachyrespons terugval gestart ATR-FB Geen Atriale detectie na refractaire/atriale flutterbescherming AS AS Atriale detectie frequentiehysterese actief AS-Hy AS Atriale detectie tijdens PVARP (AS) Geen Atriale detectie in atriale flutterrespons AS-FL AS Atriale stimulatie frequentiehysterese actief AP-Hy AP Atriale stimulatie basisfrequentie AP AP Atriale stimulatie down rate smoothing AP AP Atriale stimulatie up rate smoothing AP AP Atriale stimulatie triggermodus AP-Tr AP Atriale stimulatie sensor AP-Sr AP Atriale stimulatie ingebracht na atriale flutterbescherming AP AP Atriale stimulatie amplitude-ruisdetectie AP-Ns AP Atriale stimulatie terugval AP-FB AP Atriale stimulatie atrial pacing preference AP-PP AP Atriale stimulatie sudden brady response AP-SBR AP

229 ELEKTROGRAMMEN (EGM S) / EVENT-MARKERS / RAPPORTEN BEKIJKEN EN AFDRUKKEN VAN REAL-TIME STROKEN EN MARKERS 8-7 Tabel 8-1. Event-markers voor DDD(R)-modellen (S404, S403). De vetgedrukte markers maken deel uit van de deelverzameling die beschikbaar is wanneer real-time EGM s zijn gekozen. (Pagina 2 van 2) Beschrijving marker Afgedrukt Annotaties Scherm Ventriculaire detectie na refractaire periode VS VS Ventriculaire detectie AV-hysterese actief VS-Hy VS Ventriculaire detectie frequentiehysterese actief VS-Hy VS PVC na refractaire periode PVC VS Ventriculaire detectie tijdens refractaire periode (VS) Geen Ventriculaire stimulatie bij frequentiehysterese VP-Hy VP Ventriculaire stimulatie basisfrequentie VP VP Ventriculaire stimulatie down rate smoothing VP VP Ventriculaire stimulatie up rate smoothing VP VP Ventriculaire stimulatie triggermodus VP-Tr VP Ventriculaire stimulatie in atriale tachyrespons VP-FB VP Ventriculaire stimulatie sensor VP-Sr VP Ventriculaire stimulatie atriaal synchroon VP VP Ventriculaire stimulatie atriaal synchroon, MTR VP-MT VP Ventriculaire stimulatie amplitude-ruisdetectie VP-Ns VP Ventriculaire stimulatie ventricular rate regulation VP-VR VP Ventriculaire stimulatie sudden brady response VP-SBR VP Ventriculaire stimulatie na A-stimulatie tijdens Atrial Pacing Preference VP-PP VP

230 8-8 ELEKTROGRAMMEN (EGM S) / EVENT-MARKERS / RAPPORTEN BEKIJKEN EN AFDRUKKEN VAN REAL-TIME STROKEN EN MARKERS Tabel 8-2. Event-markers voor SSI(R)-modellen (S401). De vetgedrukte markers maken deel uit van de deelverzameling die beschikbaar is wanneer real-time EGM s zijn gekozen. Beschrijving marker Afgedrukt Annotaties Scherm Detectie na refractaire periode S S Detectie frequentiehysterese actief S-Hy S Detectie tijdens refractaire periode (S) Geen Stimulatie bij frequentiehysterese P-Hy P Stimulatie basisfrequentie P P Stimulatie down rate smoothing P P Stimulatie up rate smoothing P P Stimulatie triggermodus P-Tr P Stimulatie sensor P-Sr P Stimulatie amplitude-ruisdetectie P-Ns P Stimulatie ventricular rate regulation P-R P Het afdrukken naar een externe printer De PRM model 3120 met de CONSULT-softwareapplicatie model 2892 ondersteunt ook het afdrukken van rapporten op een externe printer met 8,5 x 11 inch/a4-papier. Real-time ECG s en telemetrische EGM s zijn niet beschikbaar op de externe printer. Aan het einde van de eerste apparaatuitlezing, schakelt de printerkeuze naar Extern als de externe printer aangesloten is en aan staat. Voer de volgende stappen uit als de externe printer niet aangesloten is of aan staat bij de eerste apparaatuitlezing, maar de arts wenst nu de externe printer te gebruiken: 1. Sluit de externe printer aan zoals getoond wordt in Bijlage B, Externe Kabelaansluitingen. 2. De printer aanzetten.

231 ELEKTROGRAMMEN (EGM S) / EVENT-MARKERS / RAPPORTEN EEN AFGEDRUKT RAPPORT VERKRIJGEN Kies de Externe printer in het venster Af te drukken rapporten. Selecteer het Printerpictogram om dit venster te openen. De arts kan de externe printer gebruiken om rapporten af te drukken en tegelijkertijd de interne printer gebruiken om real-time ECG s en EGM s af te drukken. Het afdrukken naar een externe recorder Druk op de gewenste snelheidstoets op de externe recorder terwijl de afleidingen op het PRM-scherm worden weergegeven om intracardiale EGM s en de oppervlakte- ECG te bekijken op een externe recorder. Zie Bijlage B, Externe Kabelaansluitingen, voor instructies over het aansluiten van de PRM op de externe recorder. Raadpleeg de handleiding voor de externe recorder voor de specifieke instructies betreffende de werking van deze recorder. EEN AFGEDRUKT RAPPORT VERKRIJGEN De Afdrukfunctie kan op ieder moment van een controlesessie gestart worden. Volg de volgende procedure voor het afdrukken van rapporten: 1. Kies het printerpictogram bovenin het scherm om het venster Kies af te drukken rapporten te openen en de beschikbare rapportopties weer te geven (Figuur 8-3). Figuur 8-3. Het venster Kies af te drukken rapporten. 2. Kies de gewenste rapporten. Kies Alles selecteren voor het afdrukken van alle afgebeelde rapporten.