Traumatologie NIVAZ J.G. van der Hoeven

Transcriptie

1 Traumatologie NIVAZ 2016 J.G. van der Hoeven

2 Casus Vrouw 24 jaar - HET auto versus boom Mogelijk TS - TCA (belangrijkste complicaties?) Bij aankomst ambulancedienst A niet vrij (GCS 1-2-1) - intubatie zonder problemen Symmetrische thoraxbeweging en auscultatie - SpO 2 slechts 92% bij FiO 2 100% en PEEP 8 (gevaren hyperoxie?) Hemodynamisch instabiel - pols 128, RR 70/45, CRT > 5 sec cc NaCl 0.9% GCS 1-2-1, pupillen klein, symmetrisch en goed op licht reagerend

3 Op de EH afdeling A = endotracheale tube ID 8, 22 cm tandenrij, bdz ademgeruis, capnogram + B = thorax beweegt symmetrisch, ademgeruis L=R, SpO 2 91% met FiO 2 100% en PEEP 8 (wat moet de PaO2 ongeveer zijn?) C = pols 128, RR 70/45, CRT > 5 sec, geen extern bloedverlies zichtbaar D = GCS (met sedatie), pupillen bdz 3 mm, lichtreactie +/+, glucose 5.4 mmol/l E = instabiele bekken#, distale femur# R

4 Laboratorium onderzoek Hb 7.2 mmol/l Na +, K +, Cl -, creatinine, ALAT, ASAT normaal Lactaat 3.1 mmol/l Extem A10: 39 (N mm), MCF: 48 (N mm, CT: 78 (N sec) Fibtem A10: 4 (N 7-23 mm), MCF: 5 (N 9-25 mm)}?

5 Longcontusie

6 Belangrijkste letsels Ernstig traumatisch hersenletsel (wrs diffuse axonale schade) Longcontusie Open boek bekkenfractuur met verbloedingsshock Femur fractuur R Vroege stollingsstoornissen a.g.v. trauma

7 Therapie Volumeresuscitatie + correctie stolling Fixateur externe op bekken en femur Angiografie met embolisatie Longprotectieve beademing (?)

8 Bij aankomst op IC Tube goede positie Saturatie 96% bij FiO 2 60% en PEEP 12 RR 100/60 mmhg, HF 84/min, goede perifere circulatie, ECG: normaal Diep gesedeerd stop - isocore pupillen Circulatie rechter been intact Temperatuur C Bear Hugger

9 Propofol 2 uur stop... Nog niet wakker Linker pupil 4 mm met trage reactie op licht, rechts 2 mm Verder geen lateralisatie?

10 Meest waarschijnlijk... Epiduraal hematoom Subduraal hematoom Cerebrale contusiehaard Mild GCS Matig GCS 9-13 Ernstig GCS < 9 1-3% 3-12% 25-45% Intracranieel posttraumatisch hematoom

11 Epiduraal hematoom Subduraal hematoom Bloederige contusiehaard

12 Intracranieel hematoom Epiduraal Subduraal

13 Soms conservatief Epiduraal Subduraal < 15 mm dik of < 30 cm 3, < 5 mm midline shift GCS > 8 zonder focale uitval < 15 mm dik < 5 mm midline shift Vaak expansie maar nooit meer na 36 uur Aanbevolen na 6 uur CT te herhalen Servadei F. Curr Opin Crit Care 2007;13:

14 Hersencontusie Vaak toename bloedingscomponent in de eerste uren vooral bij: Traumatische SAB Hogere leeftijd Mannelijk geslacht Stollingsstoornissen

15 Wintermark M. Radiology 2004;232:

16 Vervolg ziektebeloop Tijdens het wachten op de CT-scan neemt de pupil snel in wijdte toe GCS Wat zou u nu doen?

17 Hersenweefsel Bloed Intracraniële druk (mmhg) Liquor Intracranieel volume Monro & Kellie doctrine

18 Falx cerebri Kleine reactieve pupillen Contralaterale been zwakte Uncus herniatie 3 de hersenzenuw ipsilaterale pupilverwijding Hemiparese Strekkrampen ARAS - Coma Tentorium Foramen magnum Infratentoriële herniatie medulla compressie coma ademstilstand, hypertensie, bradycardie

19 Cerebral Blood Flow Cerebral Blood Flow Cerebrale Perfusie Druk Cerebrale zuurstof behoefte Autoregulatie + Autoregulatie - Cerebral Blood Flow Cerebral Blood Flow CO2 spanning Cerebrale oxygenatie CaO2 PaO2

20 Tijdelijke behandeling Verminder de zuurstofbehoefte van de hersenen (sedatie/pijnstilling) Voorkom hypercapnie en hypoxemie Zorg voor voldoende Hb Osmotherapie (mannitol/hypertoon zout) Hypothermie?

21 Matige hypothermie N = 387 GOS-E na 6 M significant lager in hypothermie groep 40 Hypothermie P = 0.03 Controle N = 192 N = , C % 20 25, Gunstige uitkomst Meer ernstige bijwerkingen in hypothermie groep Andrews PJD. N Eng J Med 2015

22 Tijdelijk hyperventileren mag maar pas op.. CBF < 10 ml/100 gr/min PaCO 2 35 mm Hg ICP 21, CPP 74 mm Hg SjvO 2 70% PaCO 2 26 mm Hg ICP 17, CPP 76 mm Hg SjvO 2 58% Coles JP. Crit Care Med 2002

23 Druk Tijd = schade Volwassenen Kinderen

24 Decompressie craniectomie N = 155 Primaire uitkomst Extended GOS 6 M 100 DC Controle % Ongunstige uitkomst Cooper DJ. N Engl J Med 2011;364:

25 RescueICP trial Decompressie craniectomie voor refractie ICP Hutchinson PJ. N Engl J Med 2016

26 ?

27 Vervolg ziektebeloop Patiente heeft een groot epiduraal hematoom Operatie verloopt succesvol - neurologisch uiteindelijk restloos herstel Enkele uren na terugkomst opnieuw massale bloeding uit bekken. Angiografie lukt niet Driehoek des doods - Wat is dat?

28 Warm houden Hypothermie Stolling corrigeren Stoornissen in de stolling Shock bestrijden Metabole acidose

29 Start Versterking

30 Oorzaak afwijkende stolling Proteïne C TRAUMA ook heparine effect uit beschadigd endotheel Geactiveerd Proteïne C F V en F VIII inactivatie Hyperfibrinolyse + Resuscitatie met kristallijne/colloïdale vloeistof = Bloedingsneiging +

31 Diffuse intravasale stolling Sepsis Monocyte ocyt Microparticles Proinflammatory cytokines Tissue factor expression ess sion Fibrin deposition Microvascular thrombus Impairment of anticoagulant usms mechanisms Insufficient removal Endothelial cell Activation of endothelial cells Plasminogen activator inhibitor 1

32 Wat is echt bewezen? Helaas niet veel!

33 Damage control resuscitatie Vroeg gebruik van bloedproducten om verdunning en effecten van andere resuscitatie vloeistoffen te beperken Toegestane hypotensie om mate van bloeding te beperken Herstel van homeostasis door metabole acidose, hypothermie en elektrolietstoornissen te voorkomen

34 PROPRR studie RCT tussen RBC / FFP / Platelets 1:1:1 versus 2:1:1 Phase III MC RCT bij ernstige trauma patiënten (N = 680) met voorspelde noodzaak voor massale transfusie Primaire uitkomst: 24 uur en 30 dagen sterfte Multiple secondaire eindpunten (ook veiligheid) Holcomb JB. JAMA 2015;313:

35 PROPRR studie 1:1:1 2:1:1 90 P = 0.12 P = 0.26 P = P = , , uur sterfte 30-d sterfte Homeostasis bereikt Verbloeding Geen verschillen in secundaire uitkomsten Holcomb JB. JAMA 2015;313:

36 Leeftijd getransfundeerd bloed ABEL multicenter RCT Standaard-bloed (22 ± 8.4 D) Vers-bloed (6.1 ± 4.9 D) 40 Leucocyten vrij 30 35, ,3 34,1 % ,4 0 6,6 5,7 90 D sterfte ARDS Nosocomiale infectie MODS Geen verschil in IC- en ziekenhuis opnameduur N = Kritisch zieke patiënten Lacroix J. N Eng J Med 2015;372:

37 Leeftijd getransfundeerd bloed RECESS multicenter RCT Standaard-bloed (median 7 D) Fresh-bloed (median 28 D) 40 Leucocyten vrij 30 35, ,3 34, ,4 0 6,6 5,7 90 D sterfte ARDS Nosocomiale infectie MODS Geen verschil in IC- en ziekenhuis opnameduur N = Hartchirurgie ouder dan 12 jaar Steiner ME. N Eng J Med 2015;372:

38 Leeftijd getransfundeerd bloed Multicenter RCT (N = ) Vers (mediaan 11 D) Ouder (median 23 D) 15 P = 0.34 P = 0.08 P = 0.52 P = 0.82 Ziekenhuissterfte (%) ,1 13,3 12,8 12,3 11,2 8,7 8,4 8,8 0 Algemeen Hartchirurgie IC Maligniteiten Heddle NM. N Eng J Med 2016;375:

39 Tranexaminezuur Tranexamine 1 gr in 10 min gevolgd door 1 gr in 8 uur Tranexamine Placebo P = P = P = ,5 16 Percentage 8 4 4,9 5,7 0 1,7 Mortaliteit Dood door bloeding Vaatocclusie volwassen trauma slachtoffers CRASH 2 Trial collaborators. Lancet 2010;376:23-32

40 Tranexamine Moet wel binnen 3 uur na binnenkomst zijn gegeven anders schadelijk Is kosteneffectief Is effectief in alle risicogroepen

41 Fibrinogeen Recente literatuur suggereert een grotere bloedingsneiging bij fibrinogeen < gr/l Geen definitief bewijs (nieuwe trials bijna afgerond) Aantal getransfundeerde eenheden Voor toediening fibrinogeen Na toediening fibrinogeen Erythocyten FFP Thrombocyten

42 Prothrombine complex Heeft de voorkeur bij gelijktijdig gebruik van Vitamine K antagonisten Geen definitief bewijs bij trauma Kan in hoge dosering tromboembolische complicaties geven (50 E/kg)

43 Factor VIIa Slecht 1 fase III trial - vroegtijdig gestopt na 573 patiënten wegens ontbreken van effect Patiënten behandeld met F VIIa kregen gemiddeld 1.3 E PC minder and 4.5 E FFP minder Gebruik F VIIa dus alleen met de rug tegen de muur Hauser CJ. J Trauma 2010;69:

44 Factor VIIa Significante toename van arteriële trombose Factor VIIa Placebo 6 P = P = P = 0.39 Percentage Totaal Myocard infarct CVA Levi M. N Engl J Med 2010;363:

45

46 Bloedverlies > 50% + diffuse bloeding ROTEM Temp > 35 0 C Ca > 1.15 mmol/l ph > 7.2 Ht > 0.21 MAP mmhg FIBTEM < 7 mm INTEM (CT/CFT ) HEPTEM Normaal INTEM/EXTEM - H APTEM Normaal Fibrinogeen 2-4 gr Protamine Tranexamine Voortgaande bloeding INTEM/EXTEM MCF < 40 / CT INTEM/EXTEM N / FIBTEM < 7 mm Fibrinogeen tot 6 gr F XIII 15 E/kg INTEM/EXTEM MCF < 40 / CT INTEM/EXTEM N / FIBTEM > 7 mm / Tr < 50 Trombocyten INTEM/EXTEM CT/CFT verlengd 4-factoren E Voortgaande massale bloeding FVIIa 60 μg/kg

47 Vervolg ziektebeloop De dagen erna wordt zij getransfundeerd met 20 E erythrocyten, 15 E FFP, 3 maal 5 donoren trombocyten, 2000 E 4-FC, en 4 gram fibrinogeen De beademing verloopt moeizaam en de diurese neemt af Welke oorzaak overweegt u?

48 Oorzaken ARDS bij longcontusie/shock met ATN Abdominaal compartiment syndroom Wat is de normale intra-abdominale druk? Hoe ga je deze meten?

49 Definitie Normale buikdruk 5-7 mm Hg Intra-abdominale hypertensie Aanhoudende IA druk 12 mm Hg Grade 1: 12-15, Grade 2: 16-20, Grade 3: 21-25, Grade 4: > 25 Abdominaal compartiment syndroom IA druk > 20 mm Hg samen met nieuw orgaan falen

50 Meting Malbrain MLNG. Intensive Care Med 2004

51 Meting In de blaas - eind-expiratoir - platliggend Continu meten - nullen mid-axillaire lijn Klein volume in blaas - 25 ml Niet meten bij massa in kleine bekken Meet ook abdominale perfusiedruk (MAP - IAP) Malbrain MLNG. Intensive Care Med 2004

52 Het komt veel voor IAH = 58.8% ACS = 8.2% 40 Percentage Patiënten > 20 Maximale IAP (mm Hg) Malbrain MLNG. Intensive Care Med 2004

53 Welke oorzaken ken je?

54 Welke organen gaan falen?

55 Voorbeeld - beademing Beademingsdruk Blaasdruk Teugvolume Decompressie mm Hg en cm H 2 O Uren

56 Voorbeeld - circulatie CVD Decompressie Blaasdruk 50 Cardiac output Lactaat mm Hg Diurese Uren

57 Volume therapie bij ACS CVD CO Blaasdruk ,0 5,0 3,5 4,5 0

58 Voorbeeld - ICP ICP CPP Blaasdruk 100 Decompressie 75 mm Hg Uren

59 Behandeling Niet-chirurgisch Evacuatie darminhoud Evacuatie vocht vrije buikholte Sedatie en spierverslapping Correctie van positieve vloeistofbalans

60 Spierverslapping IAP CVD T=0 T=15 T=30 T=60 T=120 Tijd na cisatracurium toediening (minuten) De laet I. Intensive Care Med 2007;33:

61 Nadelen open buik? Overmatig vochtverlies Infectie Enterocutane fistels Buik hernia Kosmetisch

62 Vervolg ziektebeloop Conservatieve behandeling middels maagzuig drainage, clysmeren, tijdelijke verslapping en restrictief vochtbeleid Femurpen Langdurige ontwenning Restloos herstel Langdurige psychiatrische nazorg

63 TCA intoxicatie Coma / Insulten Maligne ritmestoornissen (TdP) Hypotensie Tachycardie, droge mond en huid, blaasretentie

64 Hyperoxie en ernstig hersenletsel Damiani E. Crit Care 2014;18:771

65 Optimale PaO Hypoxie Normoxie N = 5258 P < 0.01 P 0.46 Hyperoxie Sterftekans (%) PaO2 (mmhg) Helmerhorst HJF. Crit Care 2015;19:348

66 Alveolaire gasvergelijking PAO2 = (PbO2 - PH2O) FiO2 - PaCO2/RQ PAO2 = (760-47) /0.8 PAO2 = 663 PAO2 Normaal mmhg PaO2

67

68 Normaal beeld Weefselfactor activatie Contact activatie Stolsel vorming Fibrine polymerisatie Fibrinolyse Stolsel vorming Fibrine polymerisatie Fibrinolyse Fibrinogeen status Snelle detectie fibrinolyse Weefselfactor activatie en plaatjes remming Weefselfactor activatie en aprotinine

69 Classificatie volgens Young-Burgess Dire belangrijke schade mechanismen Voor achterwaartse compressie Laterale compressie Verticale afscheuring

70 Voor achterwaartse compressie Externe rotatie van een of twee bekkenhelften Ala van os ileum beweegt naar buiten - os pubis uit elkaar getrokken Bijkomende letsels - uit elkaar trekken sacro iliacale gewrichten en (zeldzaam) sacrumfractuur Toename van bekkenvolume - spontane tamponade van bloeding onwaarschijnlijk

71 Voor achterwaartse compressie AC1 - pubis diastase < 2.5 cm = stabiel AC2 - pubis diastase > 2.5 cm + voorste SI gewricht scheur = verticaal stabiel maar rotatie niet stabiel (klassiek open boek) AC3 - pubic diastase > 2.5 cm + voorste en achterste SI gewricht scheur = verticaal + rotatie niet stabiel

72 Open boek fractuur

73 Belangrijkste risico - bloeding Mortaliteit tot 60% in geval van hemodynamische instabiliteit Bloeding: arterieel, veneus of uit spongieus bone Aangedane arterie gerelateerd aan plaats fractuur used to predict which artery has been injured. Artery injured Fracture site Most common Superior gluteal Internal pudendal Obturator Femoral Lateral sacral Iliolumbar Greater sciatic foramen, ischial spine or tuberosity AP compression fracture involving lesser sciatic foramen, inferior pubic ramus Superior obturator foramen, superior pubic ramus, pubic acetabulum Acetabulum, injured posterior to inguinal canal Sacral foramina or posterior trans-sacral fracture Posterior fracture involving ilium or anterior SIJ s

74 Arteriële bloeding - therapie Afhankelijk van meerdere factoren inclusief andere schade - hemodynamische instabiliteit - reactie op externe fixatie/packing van bekken Angiografie zeer effectief (85-100%) in geïsoleerd letsel indien vroegtijdig uitgevoerd

75

76

77 Urologische schade Vooral bij pubis diastase of fractuur ramus pubis Meestal extraperitoneaal Intraperitoneaal bij stomp trauma en gevulde blaas CT cystogram

78 Perineum wonden Rectaal onderzoek met bloed - herkenning essentieel - anders mortaliteit tot 50% Exploratie op OK < 6 uur met complete beoordeling en uitruiming Diverterend colostoma Drainage en secondaire genezing (VAC)

79 Compliantie respiratoire systeem CompliantieRS = Teugvolume PplatRS - PEEPTOT

80 Teugvolume 400 ml

81 Compliantie respiratoire systeem CompliantieRS = 400 ml 29 cm - 21 cm = 50 ml/cm H 2O

82 Driving pressure PplatRS - PEEPTOT CompliantieRS = Teugvolume PplatRS - PEEPTOT Driving pressure = Teugvolume CompliantieRS

83 N = 3562 Driving pressure D1 Amato MBP. N Engl J Med 2015;372:

84 Amato MBP. N Engl J Med 2015;372:

85 Ziekenhuis overleving en driving pressure (observationeel) Bellani G. JAMA 2016;315:

86 Driving pressure Secondaire analyse Acurasys en Proseva trial D1 (N = 787) 0,5 Tv (S) 6.2 ± 0.8 versus (NS) 6.3 ± 0.8 ml/kg IBW Aangepast kans op sterfte (d 90) 0,4 0,3 0,2 0,1 *** P = (5-9) 10 (10-11) 13 (12-13) 15 (14-16) 19 (17-31) Driving pressure (D1), cm H2O Guérin C. Crit Care 2016;20:384