Knelpunten en mogelijkheden

Transcriptie

1 A l l e r g i e Licht astma bij kinderen Knelpunten en mogelijkheden Auteurs Tr e f w o o r d e n W. Hagmolen of ten Have, N.J. van den Berg, P.J.E. Bindels, J. van der Palen en W.M.C. van Aalderen astma, astmacontrole, behandelrichtlijnen, implementatie, inhalatiecorticosteroïden Samenvatting De behandeling van licht astma verdient meer aandacht. Onder kinderen en adolescenten met astma komt licht astma veel voor. Het stellen van de diagnose en het monitoren van licht astma zijn echter moeilijk, evenals het motiveren van deze groep patiënten voor een onderhoudsbehandeling met inhalatiecorticosteroïden. In dit artikel wordt uiteengezet waarom het behandelen van licht astma zinvol is. Verder wordt ingegaan op de knelpunten in de diagnostiek, het monitoren van deze groep patiënten en hoe hier nu en in de toekomst mee kan worden omgegaan. De bestaande richtlijnen (de NHG-standaard en de consensus Astmabehandeling bij kinderen ) worden met enige regelmaat gereviseerd. Tot nu toe is er echter weinig aandacht besteed aan de implementatie van deze richtlijnen. Implementatie van de astmarichtlijn moet daarom naar onze mening worden verheven tot een van de speerpunten voor de komende jaren. (Ned Tijdschr Allergie 2008;8:38-43) Inleiding Astma is één van de meest voorkomende chronische ziekten op de kinderleeftijd. Vanaf de schoolleeftijd is bijna alles wat piept astma. Wereldwijd is de prevalentie van wheezing (piepen) bij kinderen van 6-7 jaar 11-12% en voor kinderen van jaar 13-14%. 1,2 In Nederland was de prevalentie bij kinderen van 8-9 jaar 13,4% in 1981 en 9,1% in Deze afgenomen prevalentie is mogelijk het gevolg van een toename in het gebruik van inhalatiecorticosteroïden (ICS) bij de behandeling. Andere mogelijke oorzaken zijn: een werkelijke afname van de prevalentie van astma, een verbeterde herkenning en behandeling, en veranderingen in omgevingsfactoren in het binnen- en buitenmilieu, zoals veranderingen in luchtvervuiling, infectiedruk tijdens de eerste levensjaren en life-styleveranderingen, zoals een kortere periode van het geven van borstvoeding. 3 De Global INitiative for Asthma (GINA)-richtlijn, die voor het eerst is verwoord in 1993, heeft zich ten doel gesteld om de behandeling van astma wereldwijd te optimaliseren. 4 De richtlijn stelt dat door de beschikbaarheid van ICS het mogelijk is bij alle patiënten te streven naar een goede astmacontrole. Hierbij is het de bedoeling, dat er overdag en s nachts zo min mogelijk symptomen zijn, dat er gedurende activiteiten geen beperkingen zijn, dat de behoefte aan kortwerkende luchtwegverwijders zo min mogelijk is en dat er een normale longfunctie is. Desondanks wordt goede astmacontrole bij een belangrijk deel van de astmapatiënten niet gehaald. 5 Recentelijk zijn data gepubliceerd van het Almere Astma Project, een studie onder 526 kinderen en adolescenten met astma die voor hun astma behandeld werden door de huisarts. 6 Het bleek dat de meeste deelnemers onvoldoende of geen ICS kregen voor een adequate onderhoudsbehandeling. Deze bevinding was onafhankelijk van het feit of de deelnemers wel of niet symptomatisch waren en onafhankelijk van de ernst van het astma dat werd gemeten als mate van bronchiale hyperreactiviteit (BHR), zie Figuur 1 op pagina 39. Richtlijnen voor de behandeling van astma bij kinderen in Nederland Bij de behandeling van astma op de kinderleeftijd 38

2 A L L E R g i e aantal kinderen met symptomatisch astma en BHR gemiddeld aantal pufjes ICS per dag Knelpunten in de praktijk Met betrekking tot de behandeling van kinderen met astma is er een aantal belangrijke knelpunten. Om te beginnen hebben kinderen, hun ouders, maar ook hun behandelende artsen de neiging om de ernst van het astma te onderschatten en het succes van de ingestelde behandeling te overschatten Ten tweede lopen de kinderartsenrichtlijn en de huisartsenstandaard in de tijd ver uiteen en is er nooit, op landelijk niveau, een structureel plan gemaakt om de hier genoemde afspraken in de dagelijkse praktijk te implementeren. Hierdoor wordt de behandeling van astma bij kinderen teveel overgelaten aan eigen initiatieven van huisartsen en kinderartsen. Dit, samen met de constatering dat de ernst van het astma met eenvoudige middelen niet goed ingeschat kan worden, zorgt ervoor dat kinderen vaak onderbehandeld worden. 6 Daarnaast is het voor huisartsen en kinderartsen vaak moeilijk om ouders en kinderen te motiveren voor een onderhoudsbehandeling, zeker als er geen dagelijkse symptomen zijn. Figuur 1. Weergave van de resultaten uit het Almere Astma Project; een studie onder kinderen met astma die hiervoor werden behandeld in de huisartsenpraktijk. Het histogram toont 174 van de 526 geëvalueerde kinderen die in hun dagboek op meer dan 3 van de 14 dagen scoorden op hoesten, piepen of kortademigheid. Alle hier getoonde kinderen hadden eveneens matig-ernstige of ernstige bronchiale hyperreactiviteit (BHR; PD 20 <300 μg). Op de X-as wordt het gemiddeld aantal voorgeschreven pufjes inhalatiecorticosteroïden (ICS) per dag weergegeven, die zijn berekend op basis van voorgeschreven medicatie in het afgelopen jaar. zijn verschillende disciplines betrokken. De grootste groep kinderen met astma wordt behandeld door de huisarts. Een kleiner deel wordt behandeld door de kinder(long)arts. De eerste consensus Astmabehandeling bij kinderen werd door de kinderlongartsen bereikt in 1991, 7 de eerste herziene versie in 1997, 8 de tweede herziene versie in Daarnaast verscheen in 1998 en in 2006 de NHG-standaard Astma bij kinderen. 10,11 In maart 2008 is de samenvatting van de tweede herziening van de NHG-standaard Astma bij kinderen gepubliceerd. 12 Naast de kinderartsenrichtlijn en de NHG-standaard hield een aparte werkgroep van kinderlongartsen en huisartsen zich bezig met de afstemming van de onderlinge taakverdeling. Deze werkgroep produceerde de Landelijke transmurale afspraak Astma bij kinderen. 13 Astmacontrole onderschat Middels een telefonische enquête werd de mate van astmacontrole onderzocht bij volwassenen en kinderen met astma in verschillende Europese landen. 5 Van de 117 in deze studie geïdentificeerde Nederlandse kinderen met astma, voldeden er maar 21 aan de classificatie ernstig persisterend astma. De ouders van 13 van deze 21 kinderen zeiden echter dat het astma van hun kind goed tot volledig onder controle was. Dit opmerkelijke verschil in inschatting van de ernst van het astma werd niet alleen gezien bij Nederlandse kinderen, maar ook bij kinderen uit andere landen en bij volwassenen. 15,16 Als deze discrepantie al gezien wordt onder kinderen met ernstig astma, dan is het voorstelbaar dat de ernst nog meer gebagatelliseerd wordt als het gaat om licht persisterend astma. Naar aanleiding van de resultaten van deze studie rees ook de vraag of de zorg voor kinderen met astma mogelijk negatief wordt beïnvloed doordat huisen kinderartsen de mate van astmacontrole van hun patiënten overschatten. Dezelfde vragen als in de AIRE-studie werden in een iets gewijzigde vorm voorgelegd aan huis- en kinderartsen om te toetsen of artsen een goede inschatting kunnen maken van de mate van astmacontrole in hun patiëntenpopulatie. 14 In de AIRE-studie rapporteerde 71% van de Nederlandse patiënten dat zij iedere week astmaklachten hadden, terwijl huis- en kinderartsen schatten dat slechts 23% van hun patiënten wekelijks 39

3 symptomen hadden. 5 De artsen bleken ook het percentage patiënten dat beperkt werd door hun astma tijdens fysieke inspanning te onderschatten, en het percentage patiënten dat school en werk verzuimde als gevolg van hun astma. Bovendien bleken zij de kennis en vaardigheden van patiënten met betrekking tot het gebruik van piekstroommeter en astmamedicatie te overschatten. Een reden hiervoor zou kunnen zijn dat sinds de opkomst van ICS het aantal levensbedreigende astma-exacerbaties sterk is afgenomen. Hierdoor hebben huis- en kinderartsen vaak ten onrechte het idee dat patiënten hun astma goed onder controle hebben. Behandeling van mild astma Recentelijk lijkt er in de literatuur meer aandacht te zijn voor de behandeling van licht astma Niet zonder reden, want naar schatting wordt 50-75% van de patiënten met astma als zodanig geclassificeerd. Volgens de huidige richtlijnen wordt licht intermitterend astma behandeld met zo nodig kortwerkende luchtwegverwijders en licht persisterend astma met een onderhoudsbehandeling ICS. 4,9,11,13 Dat het zin heeft om bij licht persisterend astma een onderhoudsbehandeling ICS te geven, wordt gesteund door bevindingen in een aantal studies waaronder de START-studie. 20 Aan deze studie deden meer dan steroïdnaïeve patiënten (5-66 jaar) met licht persisterend astma gedurende 3 jaar mee. Patiënten hadden minimaal eenmaal per week last van hoesten, piepen, kortademigheid of een benauwd gevoel op de borst, maar niet dagelijks, en zij hadden een bewezen reversibiliteit van hun luchtwegobstructie. In vergelijking met een placebobehandeling nam de kans op een astma-exacerbatie af als patiënten werden behandeld met een onderhoudsdosering budesonide. Het aantal prednisonkuren nam ook af, het aantal symptoomvrije dagen nam met 14 dagen op jaarbasis toe en er waren significant minder ziekenhuisopnames en spoedeisendehulpbezoeken. 21 In een gerandomiseerde studie onder meer dan kinderen in de Verenigde Staten werd de behandeling met budesonide vergeleken met nedocromil en placebo. De geïncludeerde kinderen hadden licht en matig-ernstig astma (5-12 jaar). 22 Kinderen mochten meedoen als ze minstens tweemaal per week klachten hadden van hun astma, of kortwerkende bèta-2-medicatie gebruikten, of een onderhoudsbehandeling ICS hadden. Alle kinderen hadden BHR. Behandeling met een ICS liet geen verbetering zien van de FEV 1, maar wel een vermindering van de BHR, minder ziekenhuisopnames, minder spoedconsulten bij een arts en minder prednisonstootkuren. De hier genoemde studies geven aan dat behandeling van licht astma met een ICS veel voordelen biedt voor de patiënt. Luchtweginflammatie bij licht astma De relatie tussen luchtweginflammatie, luchtwegremodelling en klinische criteria voor astmacontrole en astma-ernst zijn niet altijd eenduidig. Luchtwegpathologie is vaker onderzocht bij volwassenen dan bij kinderen, en vaker bij ernstig dan bij licht persisterend astma. Desondanks zijn studies beschikbaar waaruit blijkt dat er bij licht persisterend astma al afwijkingen zichtbaar zijn in de luchtwegen; ook al op de kinderleeftijd. 23,24 Kinderen met licht astma hebben ook al een verdikte basaalmembraan en een toegenomen aantal eosinofielen in de luchtwegwand in vergelijking met kinderen zonder astma. Behandeling met een lage dosering ICS bij patiënten met licht astma geeft een betere astmacontrole, mede door het bestrijden van eosinofiele inflammatie in de luchtwegen en het downreguleren van enzymen die betrokken zijn bij de remodellering van de luchtwegen. 23 Als het ICS wordt gestaakt, keert de inflammatie echter weer terug en gaat de remodellering van de luchtwegen verder. 25 Inschatting astma-ernst Bij de definitie van licht persisterend astma bij kinderen moet een kanttekening worden geplaatst. De ernst van de longfunctiestoornis correleert vaak niet met de klachten. Bovendien zijn de afwijkingen in de longfunctie soms niet zo uitgesproken bij licht astma en zeker niet op de kinderleeftijd. De meeste studies bij kinderen met astma uit westerse landen laten bij deze kinderen overigens een normale longfunctie zien. In een recente publicatie werd aangetoond dat matigernstige en ernstige BHR bij kinderen met astma in de leeftijd van 7-17 jaar uit de huisartsenpraktijk niet adequaat voorspeld kan worden aan de hand van eenvoudig te verkrijgen parameters, zoals het hebben van een allergie voor een inhalatieallergeen, nachtelijke symptomen, de frequentie van het gebruik van een bèta-2-mimeticum, een lagere waarde van de FEV 1 (<90% van voorspeld), en PEF-variabiliteit. 6 BHR is naast astmasymptomen en reversibiliteit van luchtwegvernauwing een belangrijk kenmerk van astma. In de groep onderzochte kinderen had 4% een FEV 1 <75% van voorspeld, 17% had een ernstige BHR en 27% een matig-ernstige BHR. Deze bevindingen zetten vraagtekens bij de huidige symptoomgerichte 40

4 A L L E R g i e Tabel 1. Overzicht van de uitdagingen voor de herkenning en behandeling van licht astma voor nu en voor de komende jaren. Uitdagingen voor nu Bij twijfel over diagnose of bij moeilijk astma volledige evaluatie van astma uitvoeren. Onder ogen zien dat astma een chronische ziekte is. Optimale zorg aan patiënten. Veel investeren in het begin en daarna vinger aan de pols. Uitdagingen voor de komende jaren Het implementeren van de Nederlandse richtlijnen voor de behandeling van astma bij kinderen. Vereenvoudigen van diagnosestelling en garanderen dat bij iedereen een juiste diagnose wordt gesteld alvorens te starten met therapie, tenzij de therapie als diagnosticum wordt gebruikt. behandeling van astma. Uit andere studies komt naar voren dat de behandeling van astma op geleide van symptomen alleen inferieur is aan behandeling op geleide van BHR, stikstofmonoxide in de uitademingslucht (FeNO), of eosinofielen in het sputum. Sont en collega s lieten op overtuigende wijze zien dat bij volwassen astmapatiënten een behandeling gestuurd op basis van BHR een betere astmacontrole geeft: de exacerbatieratio nam af, de FEV 1 nam toe en de dikte van de subepitheliale membraan nam af in vergelijking met een groep waarin de behandeling gestuurd werd op basis van symptomen. 26 Een soortgelijke studie bij kinderen met matig-ernstig astma liet alleen zien dat behandeling op geleide van de mate van BHR resulteerde in minder verslechtering van hun FEV 1, met name in een grote subgroep van kinderen die hyperreactief waren en daarbij laag scoorden op symptomen. 27 Een gerandomiseerde studie bij volwassen astmapatiënten liet zien dat met eenzelfde dosis ICS het aantal exacerbaties verminderd kan worden met een behandelstrategie die gericht is op het normaliseren van sputumeosinofielen. 28 Een gerandomiseerde studie bij kinderen met matigernstig astma liet zien dat het aanpassen van de dosis ICS op basis van symptomen en FeNO tot een sterkere afname van hun bronchiale prikkelbaarheid leidde, dan het aanpassen van het ICS uitsluitend op basis van symptomen. 29 Een min of meer vergelijkbare studie bij volwassenen liet zien dat met een lagere dosis ICS dezelfde klinische astmacontrole bereikt kan worden als de ICS-dosering gestuurd wordt door FeNOmetingen. 30 Al deze studies geven aan dat het inschatten van de ernst van het astma en het behandelen van astma bij kinderen op basis van symptomatologie alleen inferieur is aan het herkennen en behandelen van het astma waarbij een hulpmiddel als het meten van BHR of FeNO gebruikt wordt. Een overzicht van de uitdagingen voor de herkenning en behandeling van licht astma voor nu en de komende jaren wordt gegeven in Tabel 1. Conclusie Kinderen met licht astma worden vaak onderbehandeld. Vroegtijdige behandeling met een ICS bij kinderen met relatieve milde symptomatologie biedt het kind veel voordelen. Het is voor de huisarts (maar ook voor de kinderarts, ouders en het kind zelf) echter moeilijk, zo niet onmogelijk om de ernst van het astma in te schatten met behulp van de gebruikelijke, eenvoudige diagnostische hulpmiddelen. Voordat behandeling gestart wordt, moet een degelijke inschatting gemaakt worden van de ernst van het astma. Het eenmalig meten van BHR, en eventueel het meten van FeNO kan hierbij behulpzaam zijn. Daarna kan, beter onderbouwd dan op basis van alleen symptomen, overwogen worden of een onderhoudsbehandeling met een ICS gegeven moet worden. Het effect van deze behandeling moet worden geëvalueerd. Het streven is om het astma te behandelen met een zo laag mogelijke ICS-dosering. Astma is een chronische ziekte en uit studies bij kinderen met wat ernstiger astma is gebleken dat de luchtweginflammatie terugkeert na het staken van ICS bij asymptomatische patiënten. Of dit ook speelt bij kinderen met licht astma is niet duidelijk. De komende jaren zullen zich richten op astmacontrole. Naast astmacontrole, moeten ook objectiveerbare maten voor het meten van de ernst van het astma gebruikt worden om het kind met astma goed in te stellen op medicatie. Onderzoek zal uitwijzen welke middelen het beste de behandeling kunnen sturen. Daarnaast zal tijd en aandacht besteed moeten wor- 41

5 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Het eenmalig (laten) meten van bronchiale hyperreactiviteit en eventueel het meten van FeNO, kan behulpzaam zijn bij het inschatten van de ernst van het astma. Daarna kan, beter onderbouwd dan op basis van alleen symptomen, overwogen worden of een onderhoudsbehandeling met een inhalatiecorticorsteroïd gegeven moet worden. 2. Het onvoldoende in kaart brengen van kinderen met astmaklachten leidt tot onderbehandeling. De behandeling van kinderen met licht astma leidt tot minder ziekenhuisopnames, minder spoedconsulten bij een arts en minder prednisonstootkuren. 3. De Richtlijn Astmabehandeling bij kinderen is niet geïmplementeerd in Nederland. Een uitgebreid implementatietraject zal uitgerold moeten worden waarbij huis- en kinderartsen nauw moeten samenwerken. den aan de implementatie van richtlijnen. Gesignaleerde problemen en goede ervaringen van behandelaars zullen in kaart gebracht moeten worden, er zal een goede analyse gemaakt moeten worden van de doelgroepen en de setting waar artsen in werken. Hierna kan een strategie uitgezet worden hoe geïmplementeerd moet worden. Daarnaast zullen huis- en kinderartsen in de toekomst samen één richtlijn moeten maken en afspraken moeten maken hoe met deze richtlijn in de praktijk omgegaan moet worden. Referenties 1. Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Eur Respir J 1998;12: Pearce N, Ait-Khaled N, Beasley R, Mallol J, Keil U, Mitchell E, et al. Worldwide trends in the prevalence of asthma symptoms: phase III of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Thorax 2007;62: Mommers M, Gielkens-Sijstermans C, Swaen GM, Van Schayck CP. Trends in the prevalence of respiratory symptoms and treatment in Dutch children over a 12 year period: results of the fourth consecutive survey. Thorax 2005;60: From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) Te raadplegen op: (11 maart 2008). 5. Rabe KF, Vermeire PA, Soriano JB, Maier WC. Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J 2000;16: Hagmolen of ten Have W, Van den Berg NJ, Bindels PJ, Van der Palen J, Van Aalderen WM. Severe airway hyperresponsiveness was not predictable with the use of current tools in asthmaticchildren in general practice. J Clin Epidemiol 2007;60: Van der Laag J, Van Aalderen WM, Duiverman EJ, Essen-Zandvliet EE, Nagelkerke AF, Van Nierop JC. Astma bij kinderen; consensus van kinderlongartsen over langetermijnbehandeling. II. Behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135: Hoekstra MO, namens de Sectie Kinderlongziekten van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Behandeling van astma bij kinderen; herziene richtlijnen van kinderlongartsen. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141: Duiverman EJ, Brackel HJ, Merkus PJ, Rottier BL, Brand PL. Richtlijn Astmabehandeling bij kinderen van kinderlongartsen (2e herziening). II. Medicamenteuze behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147: Dirksen WJ, Geijer RM, De Haan M, De Koning G, Flikweert S, Kolnaar BG. NHG-Standaard Astma bij kinderen. Huisarts Wet 1998;41: Bindels PJ, Van der Wouden JC, Ponsioen BP, Brand PL, Salome PL, Van Hensbergen W, et al. NHG-Standaard Astma bij kinderen. Huisarts Wet 2006;49: Bindels PJ, Grol MH, Ponsioen BP, Salomé PL, Wiersma Tj, Goudswaard AN. Samenvatting van de standaard Astma bij kinderen (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152: Geijer RM, Van Essen-Zandvliet EE, Flikweert S, Brinkhorst G, De Haan M, Roorda RJ, et al. Landelijke transmurale afspraak: Astma bij kinderen. Huisarts Wet 1998;40: Van den Berg NJ, Hagmolen of ten Have W, Nagelkerke AF, Bindels PJ, Van der Palen J, Van Aalderen WM. What general practitioners and paediatricians think about their patients asthma. Patient Educ Couns 2005;59:

6 A L L E R g i e 15. Vermeire PA, Rabe KF, Soriano JB, Maier WC. Asthma control and differences in management practices across seven European countries. Respir Med 2002;96: Kuehni CE, Frey U. Age-related differences in perceived asthma control in childhood: guidelines and reality. Eur Respir J 2002;20: Dusser D, Montani D, Chanez P, De Blic J, Delacourt C, Deschildre A, et al. Mild asthma: an expert review on epidemiology, clinical characteristics and treatment recommendations. Allergy 2007;62: Papi A, Canonica GW, Maestrelli P, Paggiaro P, Olivieri D, Pozzi E, et al. Rescue use of beclomethasone and albuterol in a single inhaler for mild asthma. N Engl J Med 2007;356: Peters SP, Anthonisen N, Castro M, Holbrook JT, Irvin CG, Smith LJ, et al. Randomized comparison of strategies for reducing treatment in mild persistent asthma. N Engl J Med 2007;356: Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW, Tan WC, Chen YZ, Ohlsson SV, et al. Early intervention with budesonide in mild persistent asthma: a randomised, double-blind trial. Lancet 2003;361: Sullivan SD, Buxton M, Andersson LF, Lamm CJ, Liljas B, Chen YZ, et al. Cost-effectiveness analysis of early intervention with budesonide in mild persistent asthma. J Allergy Clin Immunol 2003;112: Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. The Childhood Asthma Management Program Research Group. N Engl J Med 2000;343: Vignola AM, Riccobono L, Profita M, Foresi A, Di Giorgi R, Guerrera D, et al. Effects of low doses of inhaled fluticasone propionate on inflammation and remodelling in persistent-mild asthma. Allergy 2005;60: Barbato A, Turato G, Baraldo S, Bazzan E, Calabrese F, Tura M, et al. Airway inflammation in childhood asthma. Am J Respir Crit Care Med 2003;168: In t Veen JC, Smits HH, Hiemstra PS, Zwinderman AE, Sterk PJ, Bel EH. Lung function and sputum characteristics of patients with severe asthma during an induced exacerbation by double-blind steroid withdrawal. Am J Respir Crit Care Med 1999;160: Sont JK, Willems LN, Bel EH, Van Krieken JH, Vandenbroucke JP, Sterk PJ. Clinical control and histopathologic outcome of asthma when using airway hyperresponsiveness as an additional guide to long-term treatment. The AMPUL Study Group. Am J Respir Crit Care Med 1999;159: Nuijsink M, Hop WC, Sterk PJ, Duiverman EJ, De Jongste JC. Long-term asthma treatment guided by airway hyperresponsiveness in children: a randomised controlled trial. Eur Respir J 2007;30: Green RH, Brightling CE, McKenna S, Hargadon B, Parker D, Bradding P, et al. Asthma exacerbations and sputum eosinophil counts: a randomised controlled trial. Lancet 2002;360: Pijnenburg MW, Bakker EM, Hop WC, De Jongste JC. Titrating steroids on exhaled nitric oxide in children with asthma: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2005;172: Smith AD, Cowan JO, Brassett KP, Herbison GP, Taylor DR. Use of exhaled nitric oxide measurements to guide treatment in chronic asthma. N Engl J Med 2005;352: Ontvangen 12 januari 2008, geaccepteerd 10 maart C o r r e s p o n d e n t i e a d r e s Mw. dr. W. Hagmolen of ten Have, AGIO longziekten Dhr. dr. J. van der Palen, epidemioloog Medisch Spectrum Twente Afdeling Interne Geneeskunde Ariënsplein JX Enschede Tel.: adres: wandahoth@hotmail.com Dhr. drs. N.J. van den Berg, kinderarts Flevoziekenhuis Afdeling Kindergeneeskunde Hospitaalweg RA Almere Dhr. prof. dr. P.J.E. Bindels, huisarts Academisch Medisch Centrum Afdeling Huisartsgeneeskunde Meibergdreef AZ Amsterdam Dhr. prof. dr. W.M.C. van Aalderen, kinderlongarts Academisch Medisch Centrum Emma Kinderziekenhuis Correspondentie graag richten aan de eerste auteur. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. 43