Intestinale tuberculose die zich presenteert als de ziekte van Crohn

Transcriptie

1 Intestinale tuberculose die zich presenteert als de ziekte van Crohn 3 Intestinal tuberculosis presenting as Crohn s disease P.A.R.R. Pijls 1, dr. H.S.M. Ammerlaan 2, dr. J. Nederend 3, C.J. Huysentruyt 4, dr. L.P.L. Gilissen 5, dr. P.F. Friederich 5 Samenvatting Een 20-jarige Vietnamese man met in de voorgeschiedenis de ziekte van Crohn werd opgenomen in verband met verdenking op een exacerbatie. Bij opname werd naast inflammatie van het ileocoecum ook cervicale lymfadenopathie geconstateerd. Op verdenking van intestinale tuberculose werd een mantouxtest verricht, die positief was. Een aanvullende Quantiferon -TB Gold-test bleek niet interpreteerbaar. Aangezien in colonbiopten echter geen zuurvaste staven werden aangetoond en een PCR-analyse op het Mycobacterium tuberculosis complex negatief was, werd de patiënt behandeld voor een exacerbatie van de ziekte van Crohn. Bij heropname twee maanden later bleek er nog steeds sprake van cervicale lymfadenopathie en bij een CT-scan werd een abdominaal abces geconstateerd. Opnieuw werd intestinale tuberculose overwogen en er volgden een auraminekleuring, PCR-analyse en kweek van het abcesvocht en een cervicaal lymfeklierbiopt. De auraminekleuring en PCR-analyse toonden geen afwijkingen, maar de kweken waren positief voor Mycobacterium tuberculosis. Deze casus illustreert hoe intestinale tuberculose zich kan presenteren als de ziekte van Crohn en dat het onderscheid tussen de ziektebeelden lastig is. In dit artikel wordt nader ingegaan op de epidemiologie, pathofysiologie, diagnostiek en behandeling van intestinale tuberculose en het onderscheid met de ziekte van Crohn. (Tijdschr Infect 2016;11(3):96-101) Summary A 20 year old Vietnamese male with a medical history of Crohn s disease was admitted with suspicion of an exacerbation. On admission, inflammation of the ileocecum was noticed as well as cervical lymphadenopathy. Due to suspicion of intestinal tuberculosis, a tuberculin skin test was performed, which tested positive. An additional Quantiferon -TB Gold test turned out to be non-interpretable. However, because colon biopsies showed no acid-fast bacilli and a PCR analysis for the Mycobacterium tuberculosis complex was negative, the patient was treated for a Crohn s disease exacerbation. On readmission two months later, the cervical lymphadenopathy was still present and a CT scan showed an abdominal abscess. Intestinal tuberculosis was reconsidered and an auramine staining, PCR analysis and culture of the abscess fluid and a cervical lymph node biopsy were performed. The auramine staining and PCR analysis were negative, but the cultures were positive for Mycobacterium tuberculosis. This case demonstrates how intestinal tuberculosis can present as Crohn s disease and that a distinction between the disease entities is difficult. This article will elaborate on the epidemiology, pathophysiology, diagnosis and treatment of intestinal tuberculosis as well as the differentiation from Crohn s disease. 1 AIOS Maag-Darmleverziekten, afdeling Maag-Darm-Leverziekten, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven 2 internist Infectioloog, afdeling Interne Geneeskunde, Catharina Ziekenhuis Eindhoven 3 radioloog, afdeling Radiologie, Catharina Ziekenhuis Eindhoven 4 patholoog, afdeling Pathologie en Medische Microbiologie, Catharina Ziekenhuis Eindhoven 5 MDL-arts, afdeling Maag-Darm-Leverziekten, Catharina Ziekenhuis Eindhoven. Correspondentie graag richten aan: P.A.R.R. Pijls, AIOS Maag-Darm-Leverziekten, afdeling Maag-Darm-Leverziekten, Catharina Ziekenhuis, Michelangelolaan 2, 5623 EJ Eindhoven tel.: , adres: philippe.pijls@catharinaziekenhuis.nl. Belangenconflict/financiële ondersteuning: geen gemeld. Trefwoorden: extrapulmonale tuberculose, intestinale tuberculose, Mycobacterium tuberculosis, ziekte van Crohn. Keywords: Crohn s disease, extrapulmonary tuberculosis, intestinal tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis. Ontvangen 25 november 2015, geaccepteerd 10 mei Tijdschrift voor Infectieziekten vol 11 - nr

2 Inleiding Tuberculose is een infectieziekte veroorzaakt door het Mycobacterium tuberculosis complex (MTC). 1 De klinische presentatie is zeer uiteenlopend en kan zich ook extrapulmonaal manifesteren. Intestinale tuberculose (IT) is de zesde meest voorkomende variant van extrapulmonale tuberculose en moeilijk te onderscheiden van de ziekte van Crohn (ZvC). 2-4 De voorliggende casus beschrijft hoe IT zich kan presenteren als de ZvC en dat het onderscheid tussen de ziektebeelden lastig is. Verder wordt in dit artikel een kort literatuuroverzicht gegeven over IT en het onderscheid met de ZvC. Casus A Een 20-jarige Vietnamese man werd opgenomen met buikpijn. Zijn voorgeschiedenis vermeldde een sinds twee jaar bestaande ileocoecaal gelokaliseerde ZvC, waarvoor hij werd behandeld met sulfasalazine-tabletten. De diagnose was gesteld in Nederland met behulp van een coloscopie en pathologische analyse van darmbiopten. Twee tot drie weken voorafgaand aan de opname had hij toenemende pijn in de onderbuik, zonder koorts of problemen met de ontlasting. Bij lichamelijk onderzoek werd een niet-zieke man gezien met een temperatuur van 37,3 C, bloeddruk 122/63 mm Hg, pols van 100 slagen/min en een zuurstofsaturatie van 99%. Verder werd cervicale lymfadenopathie geconstateerd en was het abdomen drukpijnlijk. Bij laboratoriumonderzoek was het leukocytenaantal 13,9 x 10 9 /l en het C-reactief proteïne (CRP) 150 mg/l. Omdat cervicale lymfadenopathie niet past bij de ZvC werd IT overwogen en volgde een mantouxtest, die positief was. Een aanvullende Quantiferon -TB Gold test was niet interpreteerbaar omdat de T-cellen van de patiënt niet reageerden op het tuberculose-antigeen. Serologie op Humaan immunodeficiëntievirus, Toxoplasma gondii, Humaan parvovirus B19, Epstein-barrvirus en Cytomegalovirus was negatief. Bij coloscopie werd geringe inflammatie van het ileocoecum gezien met in de biopten een niet-necrotiserende granulomateuze ontsteking. Ziehl-Neelsen (ZN)-kleuring toonde geen zuurvaste staven en een PCR-analyse op het MTC was negatief. De cervicale lymfadenopathie werd uiteindelijk geduid bij een kaakabces, waarvoor de behandeling bestond uit drainage en amoxicilline. De patiënt werd vervolgens na afname van de klachten ontslagen met budesonide-tabletten. Twee maanden later werd de patiënt heropgenomen met buikpijn, koorts en afvallen. Bij lichamelijk onderzoek werd een matig zieke man gezien met een temperatuur van 39,4 C, bloeddruk 105/63 mm Hg, pols van 125 slagen/min en een zuurstofsaturatie van 100%. Er bleek nog steeds Figuur 1. CT-abdomen met contrast: beeld van mesenteriale lymfadenopathie (pijl 1) met verdikking van het ileocoecum (pijl 2) en mesenteriale vetinfiltratie ten teken van transmurale ontsteking (pijl 3). sprake van cervicale lymfadenopathie. Bij auscultatie van het abdomen werden gootsteengeruisen gehoord en het abdomen was erg drukpijnlijk. Het leukocytenaantal was 16,9 x 10 9 /l en het CRP 180 mg/l. Op CTabdomen werd het beeld gezien van een ileus met wandverdikking van het ileocoecum, infiltratie van het omliggende mesenteriale vetweefsel en prominente mesenteriale lymfeklieren (zie Figuur 1). Er bleek tevens sprake van een abces boven de blaas. Met verdenking op een exacerbatie van de ZvC werd gestart met dexamethason en cefuroxim/metronidazol. Differentiaaldiagnostisch werd echter nog gedacht aan een lymfoom en ook IT werd heroverwogen. Er werd daarom een cervicaal lymfeklierbiopt afgenomen voor pathologische analyse en kweek. Het abcesvocht werd na een echogeleide drainage ook opgestuurd voor kweek. Pathologische analyse toonde geen aanwijzingen voor een lymfoom, maar een necrotiserende granulomateuze ontsteking. Auraminekleuring en PCR-analyse op het MTC van het lymfeklierbiopt en abcesvocht waren negatief, maar de kweken waren na respectievelijk vier en acht weken positief voor Mycobacterium tuberculosis (MT). Een CTthorax toonde uitsluitend links basaal in de long een spoor pleuravocht. Daarom werd geconcludeerd dat er 1 97 Tijdschrift voor Infectieziekten vol 11 - nr

3 3 Tabel 1. Endoscopische kenmerken van intestinale tuberculose (IT) en de ziekte van Crohn (ZvC). Endoscopische kenmerken van IT circumferentiële ulcera met omliggende ontstoken mucosa meestal geen afteuze ulcera hyperemische noduli pseudo-poliepen hypertrofische mucosa stricturen vaker een aangetaste ileocoecaalklep Endoscopische kenmerken van de ZvC longitudinale ulcera met omliggende normale mucosa meestal afteuze ulcera kasseistenen aspect van mucosa afwisselend ontstoken en normale mucosa anorectale laesies stricturen vaker een normale ileocoecaalklep sprake was van IT. De diagnose ZvC werd verworpen en de behandeling met steroïden en antibiotica werd vervangen door tuberculostatica. Op basis van een goedgevoelige MT werd twee maanden behandeld met isoniazide, rifampicine, pyrazinamide en ethambutol, gevolgd door vier maanden behandeling met isoniazide en rifampicine. De Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) werd ingelicht en zes maanden na succesvolle behandeling werd bij een controle CT-abdomen geen ileus of abcescollectie meer gezien. Een controle thoraxfoto was ook zonder afwijkingen. Discussie De bovenstaande casuïstiek beschrijft hoe IT zich kan presenteren als de ZvC. Daarnaast illustreert de casus hoe lastig het is om onderscheid te maken tussen de ziektebeelden, ondanks het gebruik van verschillende diagnostische modaliteiten, zoals een mantouxtest, PCR-analyse, endoscopie en kweek. Epidemiologie en pathofysiologie Het MTC bestaat uit zeven organismen; M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti, M. canetti, M. caprae en M. pinipedii. Bij mensen wordt een infectie in de overgrote meerderheid veroorzaakt door MT en minder vaak door Mycobacterium bovis en Mycobacterium africanum. 1 De incidentie van tuberculose in de westerse wereld is laag en de ziekte wordt vooral gediagnosticeerd bij immigranten, reizigers en immuungecompromitteerde patiënten In Nederland werd in 2013 een incidentie van tuberculose van 5,1 per inwoners gerapporteerd, overeenkomend met 848 patiënten. 11 In circa 15-20% van de gevallen is er ook sprake van extrapulmonale tuberculose, waarbij er niet altijd een actieve pulmonale tuberculose aanwezig hoeft te zijn. 1,3 IT omvat 5% van het totale aantal tuberculosegevallen en is de zesde meest voorkomende variant van extrapulmonale tuberculose. Een actieve infectie ontstaat waarschijnlijk door reactivatie van een latente abdominale focus. 2-4 Deze focus kan ontstaan door hematogene verspreiding van pulmonale tuberculose op kinderleeftijd. Andere veronderstelde manieren van verspreiding zijn door direct contact met naastgelegen geïnfecteerde organen, ingestie van gecontamineerd sputum en door het drinken van ongepasteuriseerde melkproducten. 1-4,9-12 De mycobacteriën passeren de peyerplaques en worden vervolgens door macrofagen naar de mesenteriale lymfeklieren getransporteerd, alwaar ze latent aanwezig blijven. 4-9 In het geval van immuunsuppressie kunnen de mycobacteriën reactiveren en voor een infectie zorgen. 1 De ileocoecaal-hoek is het meest frequent aangedaan, waarschijnlijk omdat het rijk is aan lymfoïd weefsel en er een natuurlijke stase is van darminhoud, maar in principe kan het gehele gastro-intestinale stelsel geïnfecteerd raken. 2-4,9,12,13 Diagnose Het stellen van de diagnose IT wordt bemoeilijkt door het feit dat de symptomen en laboratoriumuitslagen erg aspecifiek zijn. Symptomen zijn onder andere buikpijn, afvallen, ascites, veranderingen in ontlastingspatroon en koorts. Laboratoriumafwijkingen bestaan uit een verhoogde bloedbezinkingssnelheid (BSE), verhoogd CRP of een anemie. 2,4-7,9,12-17 Onderscheid met de ZvC is van belang omdat steroïden, die een belangrijke behandeling vormen in het geval van een exacerbatie van de ZvC, een infectie met IT kunnen verergeren. 5-9,12,13,15-19 De mantouxtest is een bekende methode als het gaat om het diagnosticeren van pulmonale tuberculose, maar over de diagnostische waarde bij IT is weinig bekend. 12 Tijdschrift voor Infectieziekten vol 11 - nr

4 Tabel 2. Endoscopisch scoringssysteem ter onderscheid van intestinale tuberculose (IT) en de ziekte van Crohn (ZvC). Endoscopische kenmerken passend bij IT Endoscopische kenmerken passend bij de ZvC circumferentiële ulcera (-1) longitudinale ulcera (1) wijde ileocoecaalklep (-1) afteuze ulcera (1) pseudo-poliepen (-1) anorectale laesies (1) aantasting van <4 darmsegmenten (-1) kasseistenen aspect van mucosa (1) Kenmerken passend bij IT krijgen een score van -1 en kenmerken passend bij de ZvC +1. De gemiddelde score van alle endoscopische kenmerken was -1,95 bij IT en +1,61 bij de ZvC (p <0,01). De diagnose van respectievelijk IT of de ZvC wordt gesteld wanneer de totale score <0 (AT) en >0 (ZvC) is. De diagnose blijft onbepaald bij een totale score van 0. 6 Tabel 3. Sensitiviteit en specificiteit van PCR-analyse en gecombineerd met histologische darmbiopten, de mantouxtest of interferon-gamma release assay (IGRA) voor het diagnosticeren van intestinale tuberculose (IT). Sensitiviteit (%) Specificiteit (%) PCR a 5, ,1-100 PCR a en histologische darmbiopten 49,1-77, PCR a, mantouxtest en IGRA b PCR a en mantouxtest PCR a en IGRA b a Het type PCR-analyse betreft respectievelijk amplificatie van de IS 6110-gensequentie, de IS 6110 en MBP64-sequentie of een 340 bp nucleotide van MT. b Het type IGRA betreft de T.SPOT.TB-test. MT: Mycobacterium tyberculosis, PCR: polymeraseketting-reactie ( polymerase chain reaction ). Lei et al. rapporteren een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 60% en 80% voor de diagnose IT. 18 Als alternatief voor de mantouxtest zijn er twee typen interferon-gamma release assays (IGRA s), de Quantiferon -TB Gold-test en de T.SPOT.TB-test. Ng et al. beschrijven dat de IGRA s een sensitiviteit en specificiteit hebben van respectievelijk 78% en 85% voor de diagnose IT. 17 Chen et al. vinden een gemiddelde sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 74% en 87%. 5 Daarnaast kan een thoraxfoto worden gebruikt om het onderscheid te maken tussen IT en de ZvC, maar deze toont slechts in minder dan 50% van de gevallen pulmonale afwijkingen aan bij patiënten met IT. 2,9,12,16 Beeldvorming van het abdomen kan verricht worden met CT- of MRI-enterografie en is essentieel voor de evaluatie van de uitgebreidheid en lokalisatie van beide aandoeningen. Bevindingen suggestief voor IT zijn concentrische en gladde stricturen, ongelaagde wandaankleuring, necrotiserende lymfadenopathie en ascites. Excentrische stricturen met prestenotische dilatatie, gelaagde wandaankleuring, een hypervasculair mesenterium, opkruipend vet, abcesvorming en fisteling passen meer bij de ZvC. 2,3,9,12-14,16,20 Ray et al. vinden met het gebruik van een multidetector CT-enteroclyse een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 93,8% en 100% voor het diagnosticeren van IT. De studie bestaat echter uit een kleine patiëntenpopulatie en de diagnose is bij de meeste patiënten gesteld op basis van de kliniek. 20 Endoscopie kan ook worden gebruikt voor het diagnosticeren van IT en om het onderscheid te maken met de ZvC (zie Tabel 1). 2,4,6,7,9,12-14,16 Lee et al. beschrijven een endoscopisch scoringssysteem waarbij in circa 90% van 99 Tijdschrift voor Infectieziekten vol 11 - nr

5 3 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Intestinale tuberculose is de zesde meest voorkomende variant van extrapulmonale tuberculose en kan zich presenteren als de ziekte van Crohn. 2. De diagnose van intestinale tuberculose en het onderscheid met de ziekte van Crohn vergt een combinatie van diagnostische modaliteiten, zoals de mantouxtest, interferon-gamma release assay, endoscopie, histologie, PCR-analyse en kweek. 3. De diagnostiek van intestinale tuberculose heeft een lage sensitiviteit mede omdat intestinale tuberculose een paucibacillaire aandoening is. 4. De behandeling van intestinale tuberculose verschilt niet van de behandeling van pulmonale tuberculose. Verder wordt tijdens het gebruik van ethambutol aangeraden om de oogarts te consulteren bij bestaande visusstoornissen die niet met een bril zijn te corrigeren en bij nieuw ontstane visusstoornissen. Daarnaast is het van belang om een co-infectie met hiv altijd uit te sluiten. de gevallen het correcte onderscheid tussen IT en de ZvC gemaakt kan worden (zie Tabel 2). 6 In onze casus kwam na retrospectieve toepassing van het scoringssysteem IT ook correct naar voren als meest waarschijnlijke diagnose. Dit scoringssysteem is echter nog niet gevalideerd in andere studiepopulaties. Bij endoscopie kunnen ook histologische biopten worden afgenomen voor pathologische analyse, maar met betrekking tot het histologisch onderscheid tussen IT en de ZvC bestaat tegenstrijdig bewijs. 2,4,5,7-9,12-16,18,19 Kirsh et al. beschrijven dat confluerende granulomen, 10 granulomen per biopt en verkazende granulomen uitsluitend bij IT gevonden worden. Deze kenmerken worden echter in minder dan 50% van de histologische biopten aangetroffen. 15 Amarapurkar et al. beschrijven daarentegen dat er geen significante histologische verschillen zijn tussen IT en ZvC. 7 De kans om histologisch onderscheidende kenmerken te vinden kan worden vergroot door multipele biopten (8-10) te nemen van zowel aangedane als gezonde darmsegmenten. 2,13,16,21 Verder kunnen histologische biopten gebruikt worden voor PCR-analyse, ZN-kleuring en voor kweek. De kweek van MT is nog steeds de gouden standaard voor de diagnose van IT. 2,4,6-10,12-19 Een groot nadeel van de PCR-analyse, ZN-kleuring en kweek is de lage sensitiviteit, aangezien histologisch materiaal van patiënten met IT paucibacillair is. 2,5-10,12-14,16-19 De sensitiviteit van PCR-analyse varieert ook afhankelijk van de gebruikte amplificatietechniek, maar kan worden vergroot door combinatie met histologie, de mantouxtest of IGRA s (zie Tabel 3). 8,18,19 Behandeling De behandeling van extrapulmonale tuberculose verschilt in principe niet van die van pulmonale tuberculose. Standaardtherapie bestaat uit een inductiefase van twee maanden gevolgd door een onderhoudsbehandeling van vier maanden. Bij een goedgevoelige MT wordt er de eerste twee maanden behandeld met isoniazide, rifampicine, pyrazinamide en ethambutol, gevolgd door nog vier maanden therapie met isoniazide en rifampicine. Verder behoort een co-infectie met hiv altijd uitgesloten te worden en indien er bij een tuberculose-infectie sprake is van hiv dient er naast de standaard tuberculose-therapie ook gestart te worden met antiretrovirale medicatie. Multiresistente tuberculose, gekarakteriseerd als tuberculose ten minste resistent voor isoniazide en rifampicine, vergt gespecialiseerde en langdurige behandeling met tot zes verschillende tuberculostatica. De behandeling van latent aanwezige tuberculose gebeurt middels isoniazide gedurende negen maanden. De belangrijkste bijwerkingen van tuberculostatica bestaan onder andere uit een verminderde visus, hepatotoxiciteit of overgevoeligheidsreacties. In verband met het risico op een verminderde visus bij ethambutolgebruik wordt aangeraden om, in geval van bestaande visusstoornissen die niet zijn te corrigeren met een bril en bij nieuw ontstane visusstoornissen, de oogarts te consulteren. 1,22 Conclusie IT is de zesde meest voorkomende variant van extrapulmonale tuberculose en kan zich presenteren als de ZvC. Tijdschrift voor Infectieziekten vol 11 - nr

6 Men dient met name beducht te zijn op dit fenomeen indien een patiënt afkomstig is uit een endemisch gebied voor tuberculose of immuungecompromitteerd is. De diagnose van IT en het onderscheid met de ZvC vergt een combinatie van diagnostische modaliteiten, gezien de overlap in symptomatologie tussen beide aandoeningen. De belangrijkste beperking van de individuele diagnostische modaliteiten, zoals de mantouxtest, de IGRA, PCR-analyse, endoscopie, histologie en kweek, is een lage sensitiviteit. Deze lage sensitiviteit bemoeilijkt het vaststellen van de diagnose en is mede het gevolg van het feit dat IT een paucibacillaire aandoening is. De behandeling van IT bestaat bij een goedgevoelige MT uit een inductiefase van twee maanden met isoniazide, rifampicine, pyrazinamide en ethambutol, gevolgd door nog vier maanden therapie met isoniazide en rifampicine. Referenties 1. LoBue PA. Tuberculosis in humans and its epidemiology, diagnosis and treatment in the United States. Int J Tuberc Lung Dis 2010;14(10): Giouleme O. Intestinal tuberculosis: a diagnostic challenge-case report and review of the literature. Eur J Gastroenterol Hepatol 2011;23: Kalra N. Spectrum of imaging findings on MDCT enterography in patients with small bowel tuberculosis. Clin Radiol 2014;69: Kim SG. Is a 9-month treatment sufficient in tuberculous enterocolitis? A prospective, randomized, single-centre study. Aliment Pharmacol Ther 2003; 18: Chen W. Effectiveness of interferon-gamma release assays for differentiating intestinal tuberculosis from Crohn's disease: a meta-analysis. World J Gastroenterol 2013;19(44): Lee YJ. Analysis of colonoscopic findings in the differential diagnosis between intestinal tuberculosis and Crohn's disease. Endoscopy 2006;38(6): Amarapurkar DN. Diagnosis of Crohn's disease in India where tuberculosis is widely prevalent. World J Gastroenterol 2008;14(5): Jin XJ. Histopathology and TB-PCR kit analysis in differentiating the diagnosis of intestinal tuberculosis and Crohn's disease. World J Gastroenterol 2010; 6(20): Tulczynska JM. Abdominal tuberculosis: an unusual cause of abdominal pain. Respir Care 2010;55(3): Ye BD. Diagnostic sensitivity of culture and drug resistance patterns in Korean patients with intestinal tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2012;16(6): Slump E. Tuberculose in Nederland 2013: Surveillancerapport. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. 2013: Almadi MA. Differentiating intestinal tuberculosis from Crohn's disease: a diagnostic challenge. Am J Gastroenterol 2008;104: Pulimood AB. Differentiation of Crohn's disease from intestinal tuberculosis in India in World J Gastroenterol 2011;17(4): Amarapurkar DN. Tissue polymerase chain reaction in diagnosis of intestinal tuberculosis and Crohn's disease. J Assoc Physicians India 2004;52: Kirsch R. Role of colonoscopic biopsy in distinguishing between Crohn's disease and intestinal tuberculosis. J Clin Pathol 2006;59: Epstein D. Review article: the diagnosis and management of Crohn's disease in populations with high-risk rates for tuberculosis. Aliment Pharmacol Ther 2007;25: Ng SC. Systematic review with meta-analysis: accuracy of interferon-gamma releasing assay and anti-saccharomyces cerevisiae antibody in differentiating intestinal tuberculosis from Crohn's disease in Asians. J Gastroenterol Hepatol 2014;29: Lei Y. Utility of in vitro interferon-gamma release assay in differential diagnosis between intestinal tuberculosis and Crohn's disease. J Dig Dis 2013;14: Kulkarni S. Use of polymerase chain reaction in the diagnosis of abdominal tuberculosis. J Gastroenterol Hepatol. 2006;21: Ray D. Small bowel tuberculosis by multidetector CT enteroclysis. Jpn J Radiol 2013;31(7): Bhargava DK. Endoscopic diagnosis of segmental colonic tuberculosis. Gastrointest Endosc1992;38(5): Boeree MJ. Richtlijn medicamenteuze behandeling van tuberculose. Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose. 2014: Tijdschrift voor Infectieziekten vol 11 - nr