Consultatieverslag 'Bekostiging huisartsenzorg en geïntegreerde zorg' en overzicht reacties op consultatiedocument

Transcriptie

1 Consultatieverslag 'Bekostiging huisartsenzorg en geïntegreerde zorg' en overzicht reacties op consultatiedocument Schriftelijke reacties op het consultatiedocument juni 2012

2

3 Consultatiedocument Consultatieverslag Inhoud Consultatieverslag 4 VPH 11 ActiZ 13 AACM Maes 15 BTN 29 CIHN 33 GGZ NL 45 KNMP 46 NAPA 52 NHG 57 RVZ 65 V&VN 68 VHN 72 SGZ 77 KNGF 81 LHV 82 LVG 91 NDF 108 NVZ 110 OMS 113 A. van der Zijl 118 ZN 120 KAMG 125

4 Verslag Consultatiebijeenkomst 29 mei 2012 Bekostiging huisartsenzorg en geïntegreerde zorg Aanwezig Kenmerk Afwezig Notulist Casper Besters Welkomstwoord Theo Langejan heet alle aanwezigen welkom. Het consultatiedocument Bekostiging huisartsenzorg en geïntegreerde zorg laat zien dat er sprake is geweest van een worsteling met verschillende doelstellingen en randvoorwaarden die aan de huisartsenzorg zijn gesteld. Dit heeft als gevolg gehad dat het document niet tot één optimaal beeld is gekomen waarin aan alle doelstellingen in dezelfde mate recht kan worden gedaan. De essentie van het document is dat eerst helderheid moet bestaan over de doelstelling voordat een adequate bekostigingsoptie gekozen kan worden. Programma van de bijeenkomst is dat eerst de NZa een presentatie zal geven waarin de verschillende modellen kort worden toegelicht. Verder zijn V&VN, de LHV, ZN en de LVG bereid gevonden hun reactie op het consultatiedocument toe te lichten via een presentatie. Na deze presentaties is er de mogelijkheid tot het stellen van vragen en het voeren van discussie. Toelichting consultatiedocument NZa Eric de Laat doorloopt in zijn presentatie namens de NZa kort het consultatiedocument. Hij vraagt aandacht bij partijen om bij het formuleren van een schriftelijke reactie ook consultatievragen 7 en 8 te betrekken. De beschrijving en argumentatie van de modellen geschiedt via een drietrapsraket. Eerst wordt een toekomstbeeld geschetst waarbij het beschreven model goed zou passen. Daarna wordt verder invulling gegeven aan het model, zodat deze verder aansluit bij het toekomstbeeld. Ten slotte worden, gegeven deze invulling, de verschillende sterke punten en uitdagingen voor de toekomst beschreven. Een uitgebreidere beschrijving van de modellen is opgenomen in de gebruikte NZa-presentatie in de bijlage. Het advies van de NZa met betrekking tot de wijkverpleegkundige voor de lange termijn is dat deze gefinancierd moet worden via de zorgverzekeraars en bekostigd via een abonnementstarief. In antwoord op een vraag licht de NZa toe dat het daarbij gaat om een separate functie wijkverpleegkundige zorg. Voor de korte termijn adviseert de NZa niet teveel te veranderen, en de financiering van de verschillende projecten die nu lopen voor de wijkverpleegkundige te verlengen. Reactie V&VN Francis Bolle geeft namens V&VN een voorlopige reactie. De definitieve reactie zal schriftelijk aan de NZa worden gestuurd. V&VN geeft aan dat zij een breed scala aan verschillende verpleegkundigen die in de wijk actief zijn mist. Hierbij kan bijvoorbeeld

5 gedacht worden aan de praktijkondersteuner, de nurse practitioner of de jeugdverpleegkundige. Deze verschillende verpleegkundigen worden momenteel geconfronteerd met een groot aantal zorgvragen. V&VN constateert dat bij het aanvliegen van deze zorgvragen, de verschillende manieren van bekostiging van deze verpleegkundigen ertoe leidt dat zij niet altijd optimaal samenwerken. Kenmerk Pagina 2 van 7 Verder ziet V&VN een grote rol voor preventie en zelfmanagement weggelegd. In de beschrijving van de bekostigingsmodellen ziet zij daarom graag dat deze vormen van zorg meer aandacht krijgen. Met betrekking tot de titels van de verschillende opties geeft V&VN aan dat de titels soms kleuringen geven aan de inhoud en een verwachting scheppen die in de beschrijving van het model niet wordt waargemaakt. Dan volgt een korte beoordeling van de vier bekostigingsopties in het consultatiedocument. - Optie 1: Wordt als relatief eenvoudig beschouwd maar er zitten te weinig prikkels in om tot innovatie te komen. - Optie 2: Focust op resultaatgericht denken en zet aan om te denken in termen van gezondheidswinsten. In de eerste lijn is het echter zo dat veel resultaten pas in een latere levensfase kenbaar worden of in een ander bekostigingsgebied tot besparing leiden. - Optie 3: Is het voorkeursmodel. Dit model biedt de meeste ruimte aan taakherschikking, innovaties en een gelijk speelveld. Wel zijn er hier zorgen met betrekking tot de kostenbeheersing van het model. Dit is ook de reden waarom V&VN nog lichtelijk twijfelt tussen model 3 en model 4. - Optie 4: Heeft een lichte voorkeur. De zekerheid die uitgaat van het abonnementstarief is met name een groot voordeel van dit model. Wijkverpleegkundige zorg: Onderscheid in geïndiceerde zorg en nietgeïndiceerde zorg is vreemd. Dit zou moeten worden teruggebracht naar wijkverpleegkundige zorg. De oplossing die de NZa aandraagt voor de korte termijn (het laten doorlopen van de programmagelden) is goed. Voor de langere termijn zou een structurele oplossing gevonden moeten worden. V&VN geeft aan dat zij het eens zijn met het advies van de NZa om de wijkverpleegkundige op de lange termijn via een abonnementstarief te financieren. Reactie LHV Chris Sonneveld van de LHV heeft een selectie gemaakt van de punten die hij bespreekt in de reactie (zie voor de presentatie de bijlage op de website). Een uitgebreide reactie zal schriftelijk naar de NZa worden toegestuurd. De LHV ziet dat in het advies veel wordt ingezet op de vrije ruimte. Hierbij moet wel worden opgemerkt dat een groot deel van de zorg die de huisarts levert nog steeds basiszorg is. Een relatief klein deel is dus geïntegreerde zorg. Verder ziet de LHV dat in het advies het gelijk speelveld een grote nadruk krijgt. Hiervoor zouden verschillende aspecten van de huisartsenzorg opgeknipt moeten worden, zodat andere zorgaanbieders deze aspecten van de zorg aan zouden kunnen bieden binnen een eenduidige bekostiging. De LHV pleit ervoor hier voorzichtig mee te zijn

6 en het stuk basiszorg dat de huisarts levert als default te nemen en goed te regelen in de bekostiging. Met betrekking tot het partnerschap tussen zorgverzekeraar en huisarts wijst de LHV erop dat het advies stelt dat de huisarts en zorgverzekeraar congruente doelen hebben en daarom een partnerschap in goede orde tot stand zal komen. De LHV stelt hier kanttekeningen bij. De verzekeraar onderhandelt namelijk niet met een individuele huisarts. Hij heeft inkoopmacht en biedt standaardcontracten (meestal via ) aan. Verder is het voor de verzekeraar van belang dat deze zich kan onderscheiden van andere verzekeraars. Dit speelt mee bij de manier waarop de verzekeraar de huisarts benadert. Kenmerk Pagina 3 van 7 Gezien het bovenstaande benadrukt de LHV dat een goed partnerschap van belang is. Mocht deze niet tot stand (kunnen) komen, dan is het volgens de LHV van belang dat er een adequaat alternatief is. De LHV stelt dus dat de default niet onaantrekkelijk gemaakt moet worden. In plaats daarvan moet het partnerschap aantrekkelijk worden gemaakt. De LHV bespreekt de vier bekostigingsopties ook puntsgewijs: - Optie 1: De driedeling die gemaakt wordt tussen patiënten sluit niet aan op het integrale karakter van huisartsenzorg (van wieg tot graf en generalistisch, continu en persoonsgericht) - Optie 2: Het is zeer interessant om regionaal afspraken te maken over gezondheidsdoelen en goed om daarmee te experimenteren. Voorlopig is dit model echter nog niet praktisch uitvoerbaar. - Optie 3: Binnen dit model verdwijnt de rol van de huisarts als poortwachter. - Optie 4: Het model geeft wel duidelijkheid, maar progressie wordt hiermee niet geboekt. Samenwerking en innovatie stagneren. De LHV heeft ook een eigen model aangedragen en gescoord. De LHV is voorstander van het huidige model. Dit model moet wel eenvoudiger (geen dubbele bekostiging) en transparant (het moet inzichtelijk zijn welke prestaties geleverd worden). Daarnaast moeten evenwichtige prikkels aanwezig zijn en een motivatie voor doelmatige zorg. Dit betekent praktisch gezien dat niet alleen prestaties moeten worden bekostigd maar ook tijd en aandacht (denk aan watchful waiting). Ook moeten prestaties met betrekking tot innovatie en substitutie dienen te worden gestimuleerd. Met betrekking tot de basiszorg (de zorg die elke huisarts dient te leveren), zou deze moeten worden aangepast aan de populatie van de betreffende huisarts. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan achterstandwijken. Voor het aanvullende pakket van zorg dat de huisarts biedt moet worden vastgehouden worden aan een gemengd tarief. Voor ketenzorg geldt ook dat deze via de huidige manier van bekostiging kan worden blijven bekostigd. Op de vraag van Theo Langejan welke rol vrije prijzen is toebedeeld in het model van de LHV geeft Chris Sonneveld aan dat de LHV hier niet mordicus tegen is maar dat bij het besluit hierover wel de risico s in ogenschouw moeten worden genomen. Reactie ZN Mirjam Maasdam presenteert namens ZN de reactie op het consultatiedocument (zie voor de presentatie de bijlage op de website). ZN heeft zelf ook een commissie eerste lijn die zich al eerder over het vraagstuk heeft gebogen. Zij zien dat er veel productieprikkels zitten in

7 de huidige bekostigingssystematiek. ZN heeft zelf een werkgroep opgezet die als taak heeft een financieringsstructuur te ontwikkelen die aan de verschillende eisen voldoet. Deze nieuwe structuur moet prikkels tot doelmatigheid, innovatie, preventie, resultaat (gezondheidswinsten), samenwerking en substitutie bevatten. De structuur moet simpel en uniform toepasbaar zijn. Momenteel is het lastig voor de gehele sector dezelfde afspraken te maken. Ook zijn het bestaan van een gelijk speelveld, lange termijn bestendigheid, en de vrijheid voor verzekeraars om te sturen op een sterkere eerste lijn criteria waaraan het nieuwe model moet voldoen. Kenmerk Pagina 4 van 7 ZN onderkent dat de huisarts een fundamentele rol in de eerste lijn vervult. De financieringsstructuur moet zich echter niet sec richten op de huisarts maar moet een brede focus hebben en rekening houden met de ontwikkelingen die nu spelen in de eerste lijn. Tijdens de presentatie geeft ZN een aantal korte opmerkingen op de vier bekostigingsopties. Een uitgebreide reactie zal schriftelijk worden gegeven. - Optie 1: De grote vraag bij dit model is hoe je doorverwijzen voorkomt en hoe verbeter je de kwaliteit van zorg. - Optie 2: De stip op de horizon is voor ZN bij dit model niet duidelijk. Vanwege de vrijheidsgraden binnen dit model is volgen lastig. Dit maakt dat er binnen dit model weinig basale zekerheid voor de huisarts bestaat. - Optie 3: Kostenbeheersing is daar een hekel punt (volumeprikkel). Daarnaast is ZN van mening dat de poortwachterfunctie van de huisarts binnen dit model weinig ruimte krijgt. - Optie 4: Grote vraagstuk voor ZN is bij dit model hoe substitutie van de grond moet komen. ZN geeft verder aan dat de modellen die in het consultatiedocument worden voorgesteld uitersten zijn. Als een model moet worden geïmplementeerd in de praktijk zal een compromis moeten worden gezocht. Zoals eerder aangegeven heeft ZN een eigen model ontwikkeld. Bij de presentatie van het model wordt aangegeven dat deze nog een conceptversie betreft. Het is een gedachtegang waarover nog gediscussieerd kan worden. Uitgangspunt van het systeem is dat ZN financiële zekerheid voor de huisarts wil bieden maar waarbij dit wel gecombineerd wordt met een meer resultaatafhankelijke financiering. Daarnaast is volgens ZN van belang dat de poortwachterfunctie binnen de eerste lijn nadrukkelijk goed belegd moet zijn. Het voorgestelde model bestaat uit 3 lagen: - laag 1 is voor basale, generieke en kortdurende zorg (vast abonnementtarief vastgesteld door NZa met eventueel staffels): inschrijftarief, consulten en M&I (exclusief substitutie) in één prestatie. - laag 2 bestaat uit populatieafhankelijke toeslagen: vooraf voor passende inzet van mensen en middelen om te registreren. De uitbetaling van deze toeslag is ook afhankelijk van de registratie en aanlevering van informatie. - laag 3 bestaat uit resultaatgebonden vergoeding: achteraf voor het belonen van kwaliteit (bijv. voor chronisch zieken),

8 doelmatigheid (bijv. aantal doorverwijzingen) en service (bijv. openingstijden). Kenmerk Vanuit de zaal wordt de vraag gesteld hoe gezondheidswinsten gemeten gaan worden. Hierop wordt geantwoord dat hier zeker nog een slag in is te maken, maar dat met name bij chronische zorg al veel gedaan wordt om de uitkomsten te registreren. Met name bij diabetes en COPD kunnen zorggroepen hun uitkomsten aanleveren bij een centrale databank van waaruit deze gemonitord kunnen worden en via vergelijking met de zorgstandaarden kan dan iets gezegd worden over de kwaliteit van geleverde zorg. Voor ouderenzorg wordt hier momenteel ook een verdiepende slag mee gemaakt. Pagina 5 van 7 Reactie LVG De reactie van de LVG wordt verzorgd door Leo Kliphuis (zie voor de presentatie de bijlage op de website). De LVG vindt een goed thema binnen het advies dat duidelijk wordt gemaakt dat wat in de eerste lijn kan in de eerste lijn moet worden gedaan. De praktijk blijkt wel ongelooflijk weerbarstig te zijn. Voor elke uitleg die gegeven wordt over de effecten van een bepaald model is het mogelijk om een andere uitleg te geven over hoe de invoering van het model ook uit kan pakken. Als er iets geïmplementeerd gaat worden dan moet aangetoond kunnen worden aan de partijen in het veld dat de er stabiliteit gebracht wordt en dat het vervolgtraject voorspelbaar is, anders gebeurt met betrekking tot het investeren en ondernemen in die implementatie helemaal niets. De mogelijkheid dat POH-GGZ mogelijk geen vervolg krijgt, was voor huisartsen ook al aanleiding om hiermee niet aan de slag te gaan. De LVG stelt dat de voor- en nadelen die bij elk model worden benoemd niet overal hetzelfde zijn. Verschillen in praktijkvoering, populatie en locatie maken dat de verschillende modellen voor verschillende praktijken anders kunnen uitpakken. Het is dus niet eenvoudig een single best solution te geven. De LVG geeft aan dat het huidige model, ook als dat vergeleken wordt met het buitenland, redelijk in balans is. Wel is er wat voor te zeggen dat er misschien een te groot aantal modules is en dat in sommige een verkeerde prikkel zit. Een belangrijke vraag die niet expliciet benoemd wordt in het verzoek van de minister heeft betrekking op de presentie in de wijk. Welke basisstructuur wil je dat er aanwezig is in de buurt, wijk of gemeente? Een krachtige eigenschap van de inschrijving op naam van de patiënt bij de huisarts is dat deze bijdraagt aan de langdurige relatie van de huisarts met zijn patiënten. Voorstel van de LVG is dan ook om de inschrijving op naam uit te breiden naar de verpleegkundige (bijv. POH en SPV) en apotheker. De inschrijving op naam kan ook de integratie van zorgverlening stimuleren. Voor bepaalde aspecten van zorg moeten afspraken gemaakt worden tussen verschillende zorgaanbieders, een uniforme inschrijving op naam faciliteert het maken van deze afspraken. Verder is het ook van belang dat goede prestaties voor de klant geleverd worden. De patiënt maak het niet uit in welke sector hij of zij behandeld wordt. Die wil gewoon goede zorg geleverd krijgen. Om deze goede zorg geleverd te krijgen, moet in het bekostigingsmodel een prikkel voor samenhang aanwezig zijn.

9 De GEZ moet volgens de LVG omgebouwd worden tot een soort GEZ+. Deze is een aparte rechtspersoon die een vrij tarief krijgt en een vrije prestatie. De GEZ+ is dus in staat om zelf afspraken te maken. Dit is wel onder de voorwaarde van de eerder genoemde uniforme registratie. Kenmerk Pagina 6 van 7 Daarnaast geeft de LVG een korte reactie op de bekostigingsopties in het consultatiedocument: - Optie 1: Volgens de LVG is het funest om de huisartsenzorg op te knippen - Optie 2: Goed dat deze gericht is op resultaten, maar de default moet vervangen worden door een stabiele bekostiging voor de huisarts - Optie 3: Deze is ongeveer zoals de Belgische variant. Dit is ongewenst (bekijk de problematiek in de Belgische huisartsenzorg voor ongewenste effecten van deze bekostigingsvorm). - Optie 4: De LVG ziet een risico dat dit model kan resulteren in een groot aantal indicatoren Discussie Vanuit de zaal wordt een vraag aan de LVG gesteld over de bekostiging van samenhang. Wie krijgt uiteindelijk door de verzekeraar betaald voor de samenwerking, zijn dat alle aanbieders die samenwerken of wordt de zorgaanbieder betaald die de samenwerking geïnitieerd heeft en moet die het verdelen? De LVG geeft aan dat dit in principe allebei mogelijk is. De bekostiging van deze samenwerking is nog niet in cement gegoten. Diverse aanwezigen zijn het ermee eens dat samenwerking tussen gemeenten en huisartsen in de eerste lijn van groot belang is. Om dit te bewerkstelligen zouden gemeenten, verzekeraars en zorgaanbieders samen om tafel moeten (zoals dat nu al gebeurd in sommige gevallen met convenanten), om te zorgen dat een dubbele geldstroom op gang komt waarbij ook WMO-doelen gesteld worden aan de eerste lijn. Op deze manier kunnen regionaal populatiegebonden afspraken gemaakt worden tussen verzekeraar en gemeenten. Gevaar schuilt hierin alleen wel dat de patiënt weinig keuze meer heeft binnen de gemeente/wijk. De vrije hulpverlenerkeuze blijft volgens de LVG wel bestaan maar een keuze voor een andere keten zou in dat geval inderdaad niet kunnen, want die andere keten is er niet. Met betrekking tot samenwerking wordt bij het model van ZN aangegeven dat in laag 3 de resultaatafspraken zo moeten worden vormgegeven dat de huisarts wel samen moet gaan werken. Als de huisarts een gezonde populatie wil dan zal hij de gemeente wel op moeten zoeken, de verzekeraar zou hierin een faciliterende rol spelen in plaats van een sturende. VP Huisartsen geeft aan dat zij gecharmeerd zijn van optie 4, alleen zouden zij hier graag een toevoeging aan maken. Vraag aan de NZa is waarom er niet gekozen is voor een gedifferentieerde optie 4 waarbij verschillende segmenten te maken hebben met een verschillend abonnementstarief. Op deze manier blijft het model heel simpel maar kun je wel verschillende arrangementen maken waar een bepaald label aan zit. Het labelen kan volgens de NZa dan mogelijk wel problematisch zijn (voorbeeld diagnostiek). Voor prestaties die dicht tegen de huisartsenzorg aanzitten is het wel mogelijk om te proberen deze in modules vorm te geven binnen de huisartsenzorg en op die manier te differentiëren. ZN geeft aan dat hun model ook de mogelijkheid geeft om te onderscheiden.

10 Uit de zaal wordt de vraag gesteld waarom het consulttarief overboord moet worden gezet. ZN geeft daarop aan dat hun model hier wel recht aan doen. Er ligt een solide basis in de vorm van een abonnementstarief, waarop in laag 2 voor samenwerking, en in laag 3 voor prestaties, opslagen aanwezig zijn. De combinatie wordt niet gemaakt omdat de noodzaak ervan niet wordt gezien, wanneer het abonnement een gedegen gemiddelde is. De focus van dit model ligt op uitkomsten met een basiszekerheid voor de huisarts in de vorm van een abonnement. Kenmerk Pagina 7 van 7 Op een vraag van V&VN geeft de NZa aan dat zij geen prioritering hebben gemaakt in de doelen en randvoorwaarden die de minister gesteld heeft. In plaats daarvan hebben zij de verschillende doelen en randvoorwaarden als criteria naast de verschillende modellen gelegd. Het is dan uiteindelijk aan de Minister om een keuze te maken wat zij belangrijk acht en kan hier dan een model aan koppelen. Het is belangrijk om vanuit het veld te horen wat de voor- en nadelen van de modellen in het licht van deze criteria zijn, maar ook de mening van veldpartijen over welk model het best wordt geacht is van belang. Er wordt benadrukt dus beide aspecten te communiceren aan de NZa. Verder wordt ook het hefboomeffect besproken. De verzekeraar heeft hier een belangrijke rol in. Er wordt aangegeven dat het succesvol substitueren vanuit tweede naar eerste lijn heeft tijd nodig. Zowel de eerste- als de tweedelijns zorgaanbieders moeten zich hierop inrichten. Er zit een duidelijke leercurve in de effectiviteit van substitutie. Om substitutie verder van de grond te krijgen moet het ketendenken ook in de tweede lijn doorgezet worden. Momenteel stopt dit wanneer de patiënt in de tweede lijn terecht komt. Zodra de twee sectoren meer met elkaar geïntegreerd worden (dus ook ontschotting van BKZ) dan zullen zaken als substitutie en ketendenken meer ruimte krijgen. Met betrekking tot het gelijk speelveld wordt vanuit de zaal aangegeven dat deze nu al niet aanwezig is. Vanwege het abonnement dat de huisarts wel heeft voor de patiënt en de fysiotherapeut of eerstelijnspsycholoog niet, staat de huisarts al op voorsprong op deze andere disciplines. Gezien vanuit de verzekering ontstaat dit ongelijke speelveld vanuit het basis- versus aanvullend pakket. Ten slotte wordt vanuit de zaal onder de aandacht gebracht dat concurrentie op prijs in de eerste lijn niet van de grond komt. Ook wordt aangegeven dat er meer en meer geluiden gehoord worden dat marktwerking in de eerste lijn anders werkt dan bijvoorbeeld in de tweede lijn. Ander punt is dat er wel degelijk geconcurreerd wordt in de eerste lijn maar niet op prijs. In plaats daarvan onderscheiden zorgaanbieders zich op basis van kwaliteit en service. Sluiting Theo Langejan dankt alle aanwezigen voor hun input en nodigt hen uit de discussie informeel voort te zetten tijdens de borrel.

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22