Spoederfelijkheidsonderzoek bij kanker

Transcriptie

1 3 Spoederfelijkheidsonderzoek bij kanker Rapid genetic counseling and testing for cancer patients M.R. Wevers, E. van Riel, A. Baars, R.B. van der Luijt, R. van Hillegersberg en M.G.E.M. Ausems Samenvatting Een deel van de patiënten met kanker komt in aanmerking voor erfelijkheidsonderzoek vanwege hun jonge leeftijd bij diagnose en/of hun familiegeschiedenis. Verwijzing naar een klinisch geneticus vindt doorgaans plaats na de primaire behandeling. Soms wordt erfelijkheidsonderzoek echter voor de primaire chirurgische behandeling gevraagd om de resultaten daarvan te betrekken bij beslissingen over de chirurgische behandeling en eventuele preventieve chirurgie. In dit artikel worden een 37-jarige vrouw met coloncarcinoom en twee vrouwen jonger dan 50 jaar met borstkanker beschreven die kort na de diagnose spoederfelijkheidsonderzoek kregen. Deze casus laten zien op welke manier uitslagen van DNA-onderzoek voor de chirurgische behandeling kunnen worden gegenereerd voor zowel patiënten met als zonder een bekende mutatie in de familie, en voor borstkankerpatiënten die met neoadjuvante chemotherapie worden behandeld. Daarnaast laten deze casus zien op welke manier de uitslag van erfelijkheidsonderzoek van invloed kan zijn op preventieve maatregelen. (Ned Tijdschr Oncol 2011;8:116-22) Summary Some cancer patients have an indication for genetic counseling and testing because of their young age at diagnosis and/or their family history. Referral to a clinical geneticist is usually offered after primary treatment. However, genetic counseling and testing is sometimes requested before primary surgery in order to make a better informed decision about the extent of the surgery necessary and possible preventive surgery. We describe a 37-year-old woman with colorectal cancer and two women younger than 50 years old with breast cancer, who received rapid genetic counseling and testing shortly after their diagnoses were made. These cases illustrate how DNA test results can be made available before surgery for patients who come from a family with, or without a known mutation and especially for breast cancer patients who receive neo-adjuvant chemotherapy. These cases also demonstrate how genetic counseling and testing can influence decisions on preventive measures. Inleiding Afhankelijk van de leeftijd ten tijde van diagnose en familiegeschiedenis is bij een deel van de kankerpatiënten klinisch genetisch onderzoek (counseling en DNA-onderzoek) geïndiceerd. 1 Dit kan duidelijkheid geven over de oorzaak van kanker en het risico op een tweede primaire tumor (in hetzelfde orgaan of een geassocieerde maligniteit). Indien een aanleg voor erfelijke kanker wordt aangetoond, worden preventieve maatregelen, zoals periodieke screening en/of profylactische operatieve verwijdering van risicoorganen geadviseerd. In Nederland wordt klinisch Auteurs: mw. drs. M.R. Wevers, arts in opleiding tot klinisch geneticus, afdeling Medische Genetica, mw. dr. E. van Riel, genetisch consulent, afdeling Medische Genetica, dhr. dr. A. Baars, internist-oncoloog, afdeling Medische Oncologie, dhr. dr. R.B. van der Luijt, klinisch moleculair geneticus, afdeling Medische Genetica, dhr. prof. dr. R. van Hillegersberg, chirurg, afdeling Heelkunde, mw. dr. M.G.E.M. Ausems, klinisch geneticus, afdeling Medische Genetica, Universitair Medisch Centrum Utrecht. Correspondentie graag richten aan dhr. dr. M.G.E.M. Ausems, klinisch geneticus, afdeling Medische Genetica, Huispostnummer KC , Universitair Medisch Centrum Utrecht, Postbus 85090, 3508 AB Utrecht, tel.: , adres: m.g.e.m.ausems@umcutrecht.nl Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Trefwoorden: BRCA, coloncarcinoom, lynchsyndroom, mammacarcinoom, spoedconsult klinische genetica, (spoed)erfelijkheidsonderzoek Key words: breast cancer, BRCA, colorectal cancer, Lynch syndrome, rapid counseling and testing, rapid counseling clinical genetics 116

2 Figuur 1. Stamboom van patiënte A. MSH6=mutatie in MSH6-gen vastgesteld, Co=colon- of rectumcarcinoom. genetisch onderzoek bij kankerpatiënten doorgaans, wanneer daarvoor een indicatie bestaat, na afloop van de primaire behandeling verricht. Het komt echter in toenemende mate voor dat patiënten of verwijzers, alvorens met de behandeling te beginnen, erfelijkheidsonderzoek willen laten verrichten. Een belangrijke motivatie daarvoor is de invloed die dit kan hebben op het beleid. Soms is er de wens om gelijktijdig preventieve operaties te verrichten of beïnvloedt het de keuze voor een meer of minder radicale operatie. Dit artikel beschrijft 3 patiënten bij wie met spoed counseling en DNA-onderzoek zijn verricht, nadat bij hen kanker werd geconstateerd. Onder spoederfelijkheidsonderzoek wordt verstaan: het op indicatie met spoed verwijzen naar een klinisch geneticus, waarbij intakegesprek en genetische counseling zo snel mogelijk worden verricht en DNA-onderzoek zo nodig met spoed wordt uitgevoerd. Drie patiëntencasus Patiënte A Een 37-jarige vrouw had sinds een halfjaar diarree met bloedverlies en slijmbijmenging, en pijn bij defecatie. Deze klachten waren ontstaan tijdens haar zwangerschap en bleken terug te voeren op een resectabel slecht gedifferentieerd adenocarcinoom in het rectum. Het was bekend dat in haar familie lynchsyndroom voorkwam op basis van een MSH6-genmutatie, met verhoogde kans op colon-, endometrium- en ovariumcarcinoom (zie Figuur 1). Patiënte had presymptomatisch DNA-onderzoek uitgesteld vanwege de zwangerschap van haar inmiddels geboren tweede kind. Nu bij haar rectumcarcinoom was vastgesteld, wilde zij tijdens de operatie tegelijk een preventieve uterus- en adnexextirpatie laten verrichten, indien zij draagster zou zijn van de in haar familie aangetoonde mutatie. Haar gynaecoloog zocht daarop contact met de afdeling Klinische Genetica. In overleg werd dezelfde dag (een vrijdag) bloed afgenomen voor DNA-onderzoek. De maandag daarop vond het intakegesprek plaats op de afdeling Klinische Genetica en 3 werkdagen na bloedafname het uitslaggesprek. In het DNA van patiënte werd de familiaire MSH6-genmutatie aangetoond. Na voorbestraling werd vervolgens tijdens de oncologische operatie (een rectumamputatie) een preventieve verwijdering van uterus en ovaria verricht. Het ging om een pt2n0g2v1-rectumcarcinoom. Patiënte B Een 47-jarige vrouw werd gediagnosticeerd met een ct3-adenocarcinoom in de rechterborst. Anamnestisch hadden haar moeder en oudtante kanker in de buik. Hiervan was niet meer te achterhalen of het ovariumcarcinoom of een andere soort kanker was. Bij moeders moeder was voor de leeftijd van 50 jaar mammacarcinoom geconstateerd (zie Figuur 2). Patiënte werd behandeld met neoadjuvante chemotherapie. Tevens werd spoederfelijkheidsonderzoek (counseling en DNAonderzoek) gestart, omdat patiënte een bilaterale mastectomie wilde laten verrichten als zij drager zou zijn van een BRCA-mutatie. Zes weken na bloedafname was de uitslag van het DNA-onderzoek bekend: er werd geen pathogene mutatie aangetoond in het BRCA1- en BRCA2-gen. Omdat de tumor onvoldoende had gereageerd op de neoadjuvante chemotherapie, werd een gemodificeerde radicale mastectomie geadviseerd; er bleek hierna sprake van een pt2n0-mammacarcinoom. Op verzoek van patiënte werd, ondanks de uitslag van het DNA-onderzoek, gelijktijdig een contralaterale profylactische mastectomie verricht. Zij was intussen tot deze beslissing gekomen, omdat zij een tweede keer borstkanker wilde vermijden. Patiënte C Een 47-jarige vrouw meldde zich aan bij de afdeling 117

3 3 Figuur 2. Stamboom van patiënte B. Pr=prostaatcarcinoom, Leu=leukemie, Br=mammacarcinoom, Ut=endometriumcarcinoom, Ov= ovariumcarcinoom, Br-47=mammacarcinoom, vastgesteld op 47-jarige leeftijd. Klinische Genetica, nadat zij via een familiebrief had vernomen dat er bij een achterneef een BRCA2-genmutatie was aangetoond. Anamnestisch was bij haar vader rond 70-jarige leeftijd prostaatcarcinoom geconstateerd en bij haar zus op 31-jarige leeftijd mammacarcinoom. Bij een dochter van de genoemde achterneef was zowel mamma- als ovariumcarcinoom vastgesteld (zie Figuur 3, pagina 119). In de periode tussen aanmelding en intakegesprek werd bij de patiënte unilateraal ductaal mammacarcinoom geconstateerd. Patiënte gaf in eerste instantie de voorkeur aan een borstsparende operatie, maar haar chirurg adviseerde om een ablatio mammae te laten verrichten, indien zij draagster zou blijken te zijn van de BRCA2-genmutatie. Chirurg en klinisch geneticus overlegden telefonisch en een dag later vond het intakegesprek plaats, evenals bloedafname voor DNA-onderzoek. Acht werkdagen daarna was de uitslag bekend: de in de familie voorkomende BRCA2- genmutatie was aangetoond. Bij het uitslaggesprek was een medisch-maatschappelijk werker aanwezig met wie patiënte daarna nog telefonisch contact heeft gehad. Vervolgens werd een ablatio mammae met gelijktijdig een preventieve contralaterale mastectomie verricht. Het ging om een pt1n0snmx-mammacarcinoom. Patiënte laat binnenkort een preventieve bilaterale salpingo-ovariëctomie verrichten. In bovenstaande casus worden 3 patiënten met kanker beschreven bij wie met spoed erfelijkheidsonderzoek is verricht. Deze casus illustreren verschillende omstandigheden waarin spoederfelijkheidsonderzoek kan worden verricht, en wanneer het zinvol is: indien het van invloed is op de primaire behandeling en om te bepalen of gelijktijdige preventieve operaties zullen worden uitgevoerd. 2 Beschouwing Spoederfelijkheidsonderzoek bij kanker: situatie nu De 2 belangrijkste aandoeningen waarbij incidenteel spoederfelijkheidsonderzoek wordt verricht, zijn het erfelijk mamma- en ovariumcarcinoom en het lynchsyndroom. Bij erfelijk mamma- en ovariumcarcinoom, veroorzaakt door een mutatie in het BRCA1- of BRCA2-gen, is sprake van een verhoogd risico op een tweede primair mammacarcinoom dat kan oplopen tot 60%. Daarnaast bestaat bij mutatiedragerschap een risico van 5-60% op ovariumcarcinoom. 1 Lynchsyndroom wordt veroorzaakt door een mutatie in 1 van de DNA- mismatch-repair -genen: het MLH1-, MSH2-, MSH6- of PMS2-gen. 3 Bij dit syndroom bestaat een risico op colorectaal carcinoom en endometriumcarcinoom van 25-70%. Vrouwelijke dragers van een MSH6-mutatie hebben een risico van maximaal 60-70% op endometriumcarcinoom. Het risico 118

4 Figuur 3. Stamboom van patiënte C. Lu=bronchuscarcinoom, Pr=prostaatcarcinoom, Br=mammacarcinoom, Ov=ovariumcarcinoom, Br-47=mammacarcinoom, vastgesteld op 47-jarige leeftijd. op ovariumcarcinoom is tevens verhoogd en bedraagt bij draagsters van een MSH6-genmutatie 10-28%. 4 In veel gevallen waarin om spoederfelijkheidsonderzoek wordt verzocht, is al een aanleg voor erfelijke kanker bekend in de familie van de patiënt. Patiënte A en patiënte C illustreren dat de uitslag van het DNA-onderzoek dan snel bekend kan zijn. Dit betekent dat de operatieve behandeling niet hoeft te worden uitgesteld. Wanneer geen mutatie in de familie bekend is, wordt DNA-onderzoek verricht van alle bij het kankersyndroom betrokken genen. In de reguliere setting duurt analyse van de BRCA-genen 3 maanden. In uitzonderingsgevallen kan de uitslagtermijn worden teruggebracht naar ongeveer 4 weken. Behandeling met neoadjuvante chemotherapie, zoals bij patiënte B, levert extra tijd op om DNA-onderzoek te verrichten. Zo kan de uitslag voor de operatie bekend zijn. De reguliere uitslagtermijn van de bij lynchsyndroom betrokken mismatch-repair -genen is 6 maanden. Voor spoed-dna-diagnostiek van deze genen kan vooralsnog geen uitslagtermijn worden gegarandeerd. Wel kan binnen een paar weken microsatellietinstabiliteit- en immuunhistochemieonderzoek worden verricht om te bepalen of de tumor is geassocieerd met lynchsyndroom. 5 Bij de realisatie van een sterk verkorte uitslagtermijn spelen meerdere factoren een rol: logistieke aanpassingen in de procesgang op het laboratorium, uitbreiding van personele bezetting en voortdurende technologische innovatie. Ondanks dat de benodigde financiële middelen hiervoor niet beschikbaar zijn, wordt in verschillende academische centra voor DNA-diagnostiek gewerkt aan het verder terugbrengen van uitslagtermijnen. De toenemende vraag naar spoeddiagnostiek, waarbij de resultaten van genetisch onderzoek kunnen worden toegepast in het behandeltraject, speelt hierbij een belangrijke rol. Consequenties van spoederfelijkheidsonderzoek Allereerst kan spoederfelijkheidsonderzoek van invloed zijn op de primaire behandeling. 6-8 Een pathogene mutatie in het BRCA1- of BRCA2-gen is geen absolute contra-indicatie voor een borstsparende operatie. 9,10 Vanwege het sterk verhoogde risico op een tweede primair mammacarcinoom kan een aangetoonde BRCA-mutatie echter doorslaggevend zijn bij de keuze tussen een borstsparende operatie of ablatio, zoals bij patiënte C. Bij deze keuze kan de eventuele wens voor een reconstructie worden meegewogen, omdat reconstructie zonder voorafgaande radiotherapie betere resultaten geeft. 11,12 Daarnaast is spoederfelijkheidsonderzoek soms van belang om te bepalen of tegelijk met de primaire 119

5 3 Tabel 1. Voor- en nadelen van additionele preventieve chirurgie bij vrouwen met een BRCA1/2-geassocieerd mammacarcinoom, danwel een tumor in het kader van lynchsyndroom. Erfelijk tumorsyndroom Preventieve chirurgie Voordelen Nadelen hereditair mamma- en contralaterale profylac- reductie van risico op contralateraal verwijderen van op dat moment gezond ovariumcarcinoom tische mastectomie mammacarcinoom >90% 9,10 weefsel, terwijl nooit zeker zal zijn of hierin daadwerkelijk een contralateraal mammacarcinoom zou zijn ontstaan risico s behorend bij anesthesie en chirurgie behoud van cosmetisch acceptabele mamma bij directe reconstructie hereditair mamma- en bilaterale salpingo- restrisico op coeloomcarcinoom patiënte wordt postmenopauzaal, terwijl ovariumcarcinoom ovariëctomie 1-4% 1 hormonale substitutie gecontra-indiceerd is effectieve screening voor ovariumcarcinoom is momenteel niet mogelijk verlies fertiliteit risico s behorend bij anesthesie en chirurgie lynchsyndroom hysterectomie afhankelijk van betrokken mismatch- verlies fertiliteit repair -gen meer of minder reductie van het risico op endometriumcarcinoom risico s behorend bij anesthesie en chirurgie lynchsyndroom bilaterale salpingo- minimaal restrisico op coeloom- patiënte wordt postmenopauzaal ovariëctomie carcinoom effectieve screening voor ovariumcarcinoom is momenteel niet mogelijk verlies fertiliteit risico s behorend bij anesthesie en chirurgie operatie een preventieve ingreep zal plaatsvinden. Een gelijktijdige ingreep bespaart de patiënt een extra operatie en narcose. Bij erfelijk mamma- en ovariumcarcinoom gaat het dan om een contralaterale profylactische mastectomie en/of een bilaterale salpingoovariëctomie. Bij lynchsyndroom kan het gaan om een preventieve uterus- en/of adnexextirpatie. Prognose en leeftijd spelen hierbij een rol: additionele preventieve chirurgie wordt niet zinvol geacht bij een slechte prognose of hoge leeftijd, waarbij het restrisico op een tweede primaire tumor is afgenomen. 13 Bij beslissingen rond spoederfelijkheidsonderzoek is een multidisciplinaire benadering, waarbij zowel een klinisch geneticus, oncologisch chirurg als medisch oncoloog zijn betrokken, van belang. Daarnaast staat centraal welke consequenties de patiënt wil verbinden aan de uitslag. Zie Tabel 1 voor een overzicht van de voor- en nadelen. Uit diverse retrospectieve studies blijkt dat bij borstkankerpatiënten met een BRCA-genmutatie een contralaterale profylactische mastectomie het risico op een contralateraal mammacarcinoom met meer dan 90% reduceert. 14,15 De kans op mammacarcinoom neemt ook af na een preventieve salpingo-ovariëctomie. 16,17 120

6 Ondanks dat tot nu toe geen significant langere overleving is aangetoond, prefereert een deel van de borstkankerpatiënten met een BRCA-mutatie operatieve preventie boven screening. 2,18 Ook wanneer geen BRCA-mutatie wordt aangetoond, kan er sprake zijn van een verhoogd risico op een tweede primair mammacarcinoom, afhankelijk van haar (familie)-anamnese. 8 Er zijn aanwijzingen dat jaarlijkse transvaginale echoscopie met endometriumbiopsie vrouwen met een aanleg voor lynchsyndroom een mogelijkheid biedt om endometriumlaesies in een premaligne stadium op te sporen. Voor de effectiviteit hiervan bestaan vooralsnog onvoldoende gegevens. 4 Voor de preventie van ovariumcarcinoom zijn geen bewezen effectieve screeningsmogelijkheden. Een preventieve verwijdering van adnexen bij BRCA-genmutatiedraagsters en van zowel uterus als adnexen bij vrouwen met een aanleg voor lynchsyndroom leidt tot een belangrijke risicoreductie en is daarom het overwegen waard voor vrouwen vanaf een leeftijd rond 40 jaar zonder (resterende) kinderwens. 3,16 Bij BRCAgenmutatiedraagsters staat een dergelijke operatie doorgaans op zichzelf, terwijl bij vrouwen met lynchsyndroom deze operatie vaker wordt verricht wanneer om een andere reden al een laparotomie plaatsvindt. 19 De verlaging van het risico op endometrium- en ovariumcarcinoom was reden voor patiënte A om, op het moment dat dragerschap van de MSH6-mutatie werd aangetoond, tegelijk met de oncologische operatie uterus en adnexen te laten verwijderen. Het bewezen dragerschap betekende voor haar gynaecoloog een belangrijke steun voor dit beleid. Ook indien geen mutatie wordt aangetoond, zoals bij patiënte B, wordt soms besloten tot een preventieve operatieve ingreep. Hierin speelt de familieanamnese vaak een belangrijke rol. Ondanks dat de huidige richtlijnen dergelijke beslissingen niet steunen, kiest een deel van de patiënten met een non-informatieve uitslag hiervoor. 2,18 Psychosociale zorg Klinisch genetisch onderzoek betekent veelal een meer of minder zware psychosociale belasting. 20 Patiënten worden geconfronteerd met eigen risico s op kanker en de zorgen die daardoor worden veroorzaakt. Daarnaast heeft het onderzoek gevolgen voor familieleden. De uitkomst van erfelijkheidsonderzoek kan voor familieleden een verhoogd risico op kanker inhouden met bijbehorende screeningsadviezen, en in geval van een aangetoonde mutatie wordt presymptomatisch DNA-onderzoek mogelijk. Gespecialiseerde psychosociale zorg is beschikbaar bij elke afdeling Klinische Genetica. Een belangrijk aspect bij regulier erfelijkheidsonderzoek is dat er tijd beschikbaar is om alle aspecten omtrent DNA-onderzoek te overdenken en zo tot een weloverwogen keuze te komen. In geval van spoederfelijkheidsonderzoek is hiervoor minder tijd beschikbaar. Het is de vraag in hoeverre dit een grotere psychosociale belasting betekent. 21 Daarom wordt gewoonlijk een gesprek met een psycholoog of maatschappelijk werker aangeboden. Als er een mutatie bekend is in de familie, zoals bij patiënten A en C, heeft de patiënte vaak al kunnen nadenken over erfelijkheidsonderzoek. Wellicht is dit de reden dat patiënte A niet op het aanbod van psychosociale hulp is ingegaan. Patiënte B, in wiens familie geen mutatie bekend was, had wel een gesprek met een medisch-maatschappelijk werker. Conclusie Zodra bij een patiënt met kanker het vermoeden bestaat dat het gaat om een erfelijke kanker, is klinisch genetisch onderzoek geïndiceerd. Dit kan na de primaire behandeling worden verricht, maar patiënt en behandelend arts kunnen ook in overleg met een klinisch geneticus overwegen dit met spoed, voor de primaire chirurgische behandeling, te laten verrichten. Redenen hiervoor zijn wanneer in de familie al een aanleg voor erfelijke kanker bekend is en/of wanneer de uitslag van het erfelijkheidsonderzoek van invloed zal zijn op het beleid omtrent behandeling van de primaire kanker en preventieve maatregelen. De uitslagtermijn, de invloed van de onderzoeksuitslag op de geplande behandeling en de wens van de patiënt en behandelend arts zijn daarin richtinggevend. Dankwoord Drs. Willem A. Schöls, gynaecoloog in het Meander Medisch Centrum in Amersfoort, verwees patiënte A. Dr. Harry de Vries, chirurg in het Deventer Ziekenhuis, was betrokken bij de oncologische zorg voor patiënte C. Titia Brouwer, medisch-maatschappelijk werker bij de afdeling Medische Genetica in het UMC Utrecht, is betrokken bij de psychosociale begeleiding van patiënten bij wie spoederfelijkheidsonderzoek wordt verricht. Nanny van den Boogaard, medisch-maatschappelijk werker bij de afdeling Me- 121

7 3 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Erfelijkheidsonderzoek bij kanker wordt doorgaans na de primaire behandeling verricht. 2. In sommige gevallen zijn er redenen om erfelijkheidsonderzoek met spoed na de diagnose kanker te verrichten, dus voor de primaire chirurgische behandeling, bijvoorbeeld wanneer bij een patiënt met kanker in de familie reeds een aanleg voor erfelijke kanker bekend is of bij patiënten die neoadjuvante chemotherapie krijgen. 3. Het al dan niet aantonen van een aanleg voor erfelijke kanker kan gevolgen hebben voor het chirurgisch beleid, de keuze voor radiotherapie en eventueel gelijktijdig te verrichten preventieve ingrepen. dische Genetica in het UMC Utrecht, was betrokken bij de psychosociale begeleiding van patiënte C. Referenties 1. Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren en de Vereniging Klinische Genetica Nederland, Werkgroep Klinische Oncogenetica. Erfelijke tumoren: richtlijnen voor diagnostiek en preventie p Te raadplegen via: (bekeken op 7 april 2011). 2. Schwartz MD, Lerman C, Brogan B, Peshkin BN, Halbert CH, DeMarco T, et al. Impact of BRCA1/BRCA2 counseling and testing on newly diagnosed breast cancer patients. J Clin Oncol 2004;22: Lindor NM, Petersen GM, Hadley DW, Kinney AY, Miesfeldt S, Lu KH, et al. Recommendations for the care of individuals with an inherited predisposition to Lynch syndrome: a systematic review. JAMA 2006;296: Vereniging Klinische Genetica Nederland. Richtlijn Erfelijke darmkanker, Te raadplegen via: (bekeken op 7 april 2011). 5. De Bruin JH, Hoogerbrugge N, Kievit W, Adang EM, Sijmons RH, Kleibeuker JH, et al. Meer opsporing van erfelijke darmkanker met onderzoek op microsatellietinstabiliteit bij door de patholoog geselecteerde patiënten met een colonrectumcarcinoom. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149: Schwartz MD, Lerman C, Brogan B, Peshkin BN, Isaacs C, DeMarco T, et al. Utilization of BRCA1/BRCA2 mutation testing in newly diagnosed breast cancer patients. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14: Lobb EA, Barlow-Stewart K, Suthers G, Hallowell N. Treatment-focused DNA testing for newly diagnosed breast cancer patients: some implications for clinical practice. Clin Genet 2010;77: Meiser B, Tucker K, Friedlander M, Barlow-Stewart K, Lobb E, Saunders C, et al. Genetic counselling and testing for inherited gene mutations in newly diagnosed patients with breast cancer: a review of the existing literature and a proposed research agenda. Breast Cancer Res 2008;10: Robson M, Svahn T, McCormick B, Borgen P, Hudis CA, Norton L, et al. Appropriateness of breast-conserving treatment of breast carcinoma in women with germline mutations in BRCA1 or BRCA2: a clinic-based series. Cancer 2005;103: Vereniging Integrale Kankercentra. Richtlijn Mammacarcinoom, Te raadplegen via: (bekeken op 7 april 2011). 11. Reavey P, McCarthy CM. Update on breast reconstruction in breast cancer. Curr Opin Obstet Gynecol 2008;20: Meijers-Heijboer H, Brekelmans CT, Menke-Pluymers M, Seynaeve C, Baalbergen A, Burger C, et al. Use of genetic testing and prophylactic mastectomy and oophorectomy in women with breast or ovarian cancer from families with a BRCA1 or BRCA2 mutation. J Clin Oncol 2003;21: Richtlijn mammacarcinoom 1.1. / Erfelijkheidsonderzoek / Indicaties voor spoed DNA diagnostiek. Te raadplegen via: (bekeken op 26 april 2011). 14. Herrinton LJ, Barlom WE, Yu O, Geiger AM, Elmore JG, Barton MB, et al. Efficacy of prophylactic mastectomy in women with unilateral breast cancer: a cancer research network project. J Clin Oncol 2005;23: Van Sprundel TC, Schmidt MK, Rookus MA, Brohet R, Van Asperen CJ, Rutgers EJ, et al. Risk reduction of contralateral breast cancer and survival after contralateral prophylactic mastectomy in BRCA1 or BRCA2 mutation carriers. Br J Cancer 2005;93: Kauff ND, Barakat RR. Risk-reducing salpingo-oophorectomy in patients with germline mutations in BRCA1 or BRCA2. J Clin Oncol 2007;25: Domchek SM, Friebel TM, Singer CF, Evans DG, Lynch HT, Isaacs C, et al. Association of risk-reducing surgery in BRCA1 or BRCA2 mutation carriers with cancer risk and mortality. JAMA 2010;304: Litton JK, Westin SN, Ready K, Sun CC, Peterson SK, Meric-Bernstam F, et al. Perception of screening and risk reduction surgery in patients tested for a BRCA deleterious mutation. Cancer 2009;115: Richtlijn erfelijke darmkanker 1.0 / Surveillance / Lynchsyndroom / Gynaecologische surveillance / Aanbevelingen. Te raadplegen via: (bekeken op 26 april 2011). 20. Menko FH, Ligtenberg MJ, Brouwer T, Hahn DE, Ausems MG. DNA-diagnostiek naar erfelijke aanleg voor tumoren. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151: Landsbergen KM, Prins JB, Brunner HG, Hoogerbrugge N. Genetic testing offered directly after the diagnosis of colorectal cancer: a pilot study on the reactions of patients. Genet Couns 2009;20: Ontvangen 20 juli 2010, geaccepteerd 10 februari