Richtlijnen voor het dieet bij hemodialyse

Transcriptie

1 Richtlijnen voor het dieet bij hemodialyse (Para)medische gegevens Ziektebeeld Diagnose Chronische nierinsufficiëntie is een proces waarbij de nierfunctie irreversibel gestoord is. Vaak is er sprake van een progressieve aandoening. Op den duur is dit niet meer verenigbaar met het leven. Wanneer de restfunctie slechts 3-5% is (terminale nierinsufficiëntie, klaring < 5-10ml/min) of eerder wanneer er uremische klachten bestaan, wordt overgegaan op nierfunctievervangende therapie, zoals hemodialyse (HD) of peritoneaal dialyse (PD). Soms is het mogelijk om wanneer nierfunctievervangende therapie nodig is direct een transplantatie te ondergaan, veelal zal dit een nier van een familielid betreffen (living-related nier). Bij uitzondering is er direct een postmortale donornier beschikbaar voor transplantatie. Door middel van een voorlichtingstraject vindt uitgebreide informatieoverdracht plaats. De nefroloog zal in overleg met de patiënt uiteindelijk beslissen welke therapie het meest geschikt is. Hierbij worden zowel medische als sociale omstandigheden meegewogen. Hemodialyse betekent in de huidige tijd dat de patiënt 2 of 3 hemodialyse behandelingen per week krijgt. Als er geen restfunctie is, is 3x per week dialyseren medisch noodzakelijk. De meeste behandelingen duren 3 à 4 uur. (9 tot 12 uur/week). Voor hemodialyse is een toegang tot de bloedbaan nodig. Bij voorkeur wordt er met behulp van een shunt of fistel gedialyseerd. Operatief wordt een verbinding aangelegd tussen een arterie en vene in de arm. Een alternatieve methode is dialyse via een centrale lijn. Dit laatste heeft als voordeel dat een aangebrachte lijn direct voor dialyse beschikbaar is en wordt vaak gebruikt als de patiënt acuut moet starten met hemodialyse en bij bestaande shuntproblemen. Het bloed van de patiënt circuleert met een aangepaste flow met behulp van een hemodialysemachine door de kunstnier. In de kunstnier bevinden zich semi-permeabele membranen. Aan de ene kant stroomt het bloed van de patiënt en aan de andere kant in tegengestelde richting een dialysevloeistof. (Beto 1995) Opgeloste stoffen worden verwijderd door een concentratieverschil tussen bloed en dialysevloeistof. Water en zout worden verwijderd door een drukverschil tussen bloed en dialysaatcompartiment (ultrafiltratie) De hoeveelheid en snelheid waarmee vocht en afvalproducten uit het bloed verwijderd worden kan gevarieerd worden door het gebruik van verschillende kunstniermembranen, snelheid van de bloedstroom, en de dialysaatsamenstelling. De samenstelling van het dialysaat kan zijn: Natrium mmol/l, Kalium 2.0 mmol/l, Calcium mmol/l, Magnesium mmol/l, Glucose 0.20g /l. (Pastan 1998, Dialyse Groep Nederland (DGN)) Het is in beperkte mate mogelijk om op medische indicatie de samenstelling van het dialysaat te wijzigen. Wanneer te snel of teveel vocht onttrokken wordt kan hypotensie optreden, dit gaat gepaard met ernstige krampen. Bij patiënten met een matige pompfunctie van het hart zal dit eerder optreden. De efficiëntie van de dialysebehandeling wordt uitgedrukt in Kt/V (Klaring x dialysetijd) / verdelingsvolume van het ureum. Deze meting is gebaseerd op 1

2 de klaring van ureum en is afhankelijk van de tijd die de patiënt dialyseert, de klaring van de kunstnier en de eventuele restklaring. Adequaatheid dialyse Een goede dialyse-efficiëntie wordt bereikt bij Kt/V>3.6 per week of 1.2 per dialyse (DGN). Een belangrijk doel van de hemodialysebehandeling en het daarbij behorende dieet is het voorkomen van grote veranderingen in de vochtbalans en een te grote stapeling van afvalproducten van de stofwisseling. Hierbij wordt gestreefd naar voor HD patiënten aanvaardbare normaal waarden (Beto 1995). Op dit moment is de meest gangbare behandeling om 2-3 keer per week een dagdeel in het dialysecentrum te dialyseren. Er zijn ontwikkelingen dat de patiënt dagelijkse thuisdialyse (DHHD) kan ondergaan. Dit betekent 5-6 maal per week 2 uur dialyseren. Ook vindt het eerste Nederlandse onderzoek plaats waarbij de patiënt 6 maal per week 8 uur gedurende de nacht dialyseert. Doordat er vaker gedialyseerd wordt is het theoretisch denkbaar dat vocht en afvalstoffen een minder groot probleem geven dan met de huidige manier van hemodialyseren. Ook laten de eerste, weliswaar kleine studies met deze intensieve manier van dialyseren verbeteringen in de voedingstoestand zien. Welke gevolgen dit voor het dieet heeft is nog een punt van onderzoek (Galland 2001). PNA (Protein equivalent of Nitrogen Appearance, vroeger meestal PCR genoemd) geeft informatie over de hoeveelheid eiwit die de patiënt per dag gebruikt. De npna reflecteert de hoeveelheid eiwit die de patiënt per dag per kilogram lichaamsgewicht gebruikt. Hierbij is een stabiele eiwitbalans het uitgangspunt. Anabolie of katabolie kan de npna beïnvloeden. Ook de analysemethode van de ureumbepaling kan van invloed zijn. Recent onderzoek geeft ook aan dat de totale PNA en PNA, berekend naar kg vetvrije massa, betere informatie met betrekking tot de voedingstoestand geeft dan de npna (Kloppenburg 1999) Tabel 1. Normaal waarden in serum(let op ieder ziekenhuis gebruikt eigen referentiewaarden, reden hiervan is het gebruik van verschillende meet- en bepalingsmethoden of het gebruik van andere reagens) Normaal waarde* Geaccepteerde waarde voor dialysebehandeling Natrium mmol/l Zie normaalwaarde Kalium 3,5-5,0 mmol/l 3,5-6,0 mmol/l Ureum 3,0-7,0 mmol/l mmol/l Creatinine Man micromol/l micromol/l Vrouw micromol/l Calcium 2,2-2,6 mmol/l ** 2,2-2,9 mmol/l Fosfaat 0,8-1,5 mmol/l 1,1-1,9mmol/l Ca x P 4,4 (kan variëren per dialysecentrum, liberaler bij hoog PTH, in Nederland wordt tot nu toe nog CaP < 5,0 geaccepteerd) 2

3 Cholesterol*** 3,0-5,0 mmol/l Zie normaalwaarde HDL-Cholesterol > 1,0 mmol/l Zie normaalwaarde LDL-Cholesterol < 3,5 mmol/l Zie normaalwaarde Albumine g/l g/l Kt/V per dialyse 1,2 NPNA 1.2 * Normaalwaarden uit: interpretatie van uitkomsten van laboratoriumonderzoek in de geneeskunde, vierde, herziene druk 1996 **Om na te gaan of het geïoniseerd calcium verhoogd is dient bij een laag albumine een correctiefactor toegepast te worden: Calciumcorrectie = Ca-gemeten + (1 albumine/40) *** Streefwaarden, niet de referentiewaarde weergegeven Uit: Pocket guide to nutrition assessment of the renal patient, 3 nd edition 2002, hoofdstuk 2, waarden zijn teruggerekend naar de in Nederland gebruikelijke eenheden. Risicoprofiel 1. Renale osteodystrofie Ten gevolge van nierinsufficiëntie zijn endocriene en excretoire functies verstoord. Er ontstaan metastatische verkalkingen in bloedvaten, huid, ogen, gewrichten, longen. Dit leidt tot ernstige jeuk, roodheid van de ogen, aderverkalking en verhoogde kans op longembolie. Secundaire hyperparathyreoidie speelt hierbij een belangrijke rol. (Janssen 2001, Block 2002). Dit ontstaat bij nierinsufficiëntie door: 1. een verlaagde productie van actief vit D met als gevolg een verlaging van het serumcalcium. 2. een verminderde uitscheiding van het fosfaat door de nieren Fosfaat wordt tijdens dialyse onvolledig uitgescheiden. Door middel van het gebruik van fosfaatbinders kan de opname van fosfaat uit de voeding worden beperkt. Tot voorkort hadden calciumhoudende fosfaatbinders de voorkeur. Toenemend duidelijk wordt dat de calcificaties van de arteriën een rol spelen bij de hoge cardiovasculaire mortaliteit van dialysepatiënten. Dit lijkt mede gerelateerd te zijn aan de belasting met orale calciumhoudende fosfaatbinders. Derhalve wordt toenemend gebruik gemaakt van niet calciumhoudende fosfaatbinders, zoals sevelamer. Andere fosfaatbinders die geen aluminium en of calcium bevatten worden op dit moment ontwikkeld. Een bijkomend voordeel van sevelamer is het gunstige effect op het serumlipiden profiel. (Janssen 2001, Jernigan 2001, Block 2002, Chertow 1999, Raggi 2002) Een langdurig sterk verhoogd parathormoon (PTH) geeft een moeilijk te reguleren hyperfosfatemie en een laag normaal serumcalcium. Bij een PTH 2-4 keer de normaalwaarde wordt 1-hydroxy-vitamine D (Alfa-calcidol, Etalpha ) voorgeschreven. Het vitamine D uit de voeding kan bij patiënten met nierinsufficiëntie onvoldoende tot actief vitamine D (1,25 dihydroxy vitamine D) omgezet worden. De 3

4 hydroxylering op de eerste plek vindt plaats in de nier en is bij nierinsufficiëntie gestoord. Hydroxylering op de 25-ste plek gebeurt in de lever en verloopt bij nierpatiënten ongestoord. Bij vitamine D-suppletie is het belangrijk dat het serumcalcium niet verhoogd is. Wanneer vitamine D-suppletie onvoldoende effect heeft is (partiële) parathyreotectomie geïndiceerd. Kenmerk van het peritoneaaldialysedieet is een eiwitadvies van 1.2 gram eiwit per kg, dit gaat gepaard met een ruime fosfaatinname. Het accent van de dieetvoorlichting zal dan ook liggen op een goed gebruik van de fosfaatbinders. De fosfaatbinders moeten ingenomen worden met de maaltijden die fosfaat bevatten. De hoeveelheid fosfaatbinders moet worden afgestemd op de hoeveelheid fosfaat in de voeding. Er is veel discussie over het feit of de binders vlak voor, tijdens of na de maaltijd moeten worden ingenomen. De resultaten van de studies spreken elkaar tegen waardoor het advies aan het begin van de maaltijd voorlopig het duidelijkste is voor de patiënt. Meer onderzoek is nodig naar de resorptie van fosfaat uit de verschillende voedingsmiddelen en naar het effect van binding van fosfaat door de verschillende fosfaatbinders. Met deze kennis zal een duidelijker advies gegeven kunnen worden over de juiste verhouding fosfaatbinders ten opzichte van het fosfaat in de voeding. 2. Hart- en vaatziekten De belangrijkste doodsoorzaak bij HD patiënten zijn hart- en vaatziekten. Dislipidemie als gevolg van de nierziekte en de behandeling, een verhoogd product van fosfaat en calcium waardoor metastatische verkalkingen in bloedvaten ontstaan, persisterende hypertensie en 50 tot 60% van de HD-patiënten heeft hypertensie (Mailloux 2000, Block 2002, Kes 2001, Gonzalez 2003). Steeds vaker wordt het MIA syndroom beschreven, waarbij ondervoeding in combinatie met inflammatie een sterk verhoogd risico op harten vaatziekten geeft (Basile 2003, Stenvinkel 2002). Tenslotte worden bij HD patiënten verhoogde homocysteinespiegels gevonden, bij overigens goede status van foliumzuur, vitamine B6 en vitamine B12. Er is nog onvoldoende onderzoek gedaan naar het verband tussen homocysteine en het ontstaan van hart- en vaatziekten bij HD patiënten. Wel komt uit recente studies naar voren dat een combinatie van ondervoeding, diabetes mellitus en een verhoogd homocysteine het risico van sterfte door hart- vaatziekten sterk vergroot. (Bilion 2002, Mallamaci 2002) Dieetmaatregelen ter bescherming van hart- en vaatziekten bij hemodialysepatiënten zijn nog niet goed onderzocht. Het is evident dat gestreefd wordt naar een zo laag mogelijke fosfaatwaarde. In het protocol wordt gestreefd naar de richtlijnen goede voeding. Bij een bestaande hypercholesterolemie wordt verwezen naar het protocol hypercholesterolemie, hoewel niet bekend is of dit dieet bij de hemodialysepatiënt effectief is. Er zijn studies die aantonen dat het gebruik van visolie capsules een verminderde kans op trombose geeft, op dit moment is het nog voorbarig om deze te adviseren (Khajehdehi 2000, Peck 1997, Bonanome 1996). Ook is er nog onvoldoende bekend over het voorkomen en voorkómen van hyperhomocystenemie bij de hemodialysepatiënt. 4

5 3. Anorexie Anorexie is vaak verantwoordelijk voor een verminderde inname van energie en nutriënten tijdens een behandeling met hemodialyse. Meerdere oorzaken liggen hieraan ten grondslag. Het gebruik van fosfaatbinders kan een negatieve invloed hebben op de eetlust. Metabole acidose (HCO 3<21) geeft eveneens een verminderde eetlust en katabolie. Ten gevolge van de uremie ontstaan metabole veranderingen, zoals veranderingen in het aminozuurspectrum en hormonale veranderingen. Het effect hiervan op de eetlust is nog onvoldoende bekend (Bergstrom 1999) Recent zijn een aantal studies gepubliceerd over het mogelijk effect van leptine. Een verhoogd leptine heeft een direct effect op de hypothalamus, het vermindert de eetlust en verhoogt het basaalmetabolisme, bij hemodialysepatiënten (maar meer nog bij peritoneaaldialysepatiënten) worden onder meer verhoogde leptinespiegels gevonden (Norton 2002, Wolf 2002). Ook chronische inflammatie kan leiden tot metabole veranderingen die anorexie veroorzaken. Cytokines als Insulin Like growthfactor I (IL-I) en Tumor necrose factor A (TNF A) waarden zijn bij hemodialysepatiënten verhoogd ( Stenvinkel 1999, Abdullah e.a. 1997, Kopple 1999). Zoals gezegd is het exacte mechanisme niet bekend. Ten aanzien van anorexie en smaakveranderingen worden ook studies gedaan naar de zinkstatus. Veelal wordt gekeken naar het serum zink hetgeen een slechte maat is om de zinkstatus te bepalen. In slechts 1 studie wordt een verbeterde npna gevonden na zinksuppletie, op dit moment is het nog voorbarig om een advies ten aanzien van zink in het protocol op te nemen (Jern 2000). Naast metabole factoren spelen ook sociale omstandigheden een rol. 4. Hypertensie ten gevolge van overvulling De nier zorgt voor het handhaven van de vochtbalans in ons lichaam door de uitscheiding van zout en vocht. Als de patiënt start met HD zal hij nog wat urineproductie hebben, maar dit zal geleidelijk afnemen. Een grote groep patiënten heeft op den duur geen eigen diurese meer. Als de patiënt tussen 2 dialyses meer dan 2 kg aankomt is er een verhoogd risico op hypertensie, 50-60% van de hemodialysepatiënten heeft hypertensie (Mailloux 2000) Een patiënt die te veel aankomt tussen 2 dialyses krijgt het advies minder te drinken. Uit meerdere studies blijkt dat een natriumbeperking het dorstgevoel kan verminderen Behalve voeding kunnen ook medicijnen een belangrijke bron van natrium zijn, bij de inschatting van de natriuminname dient deze hoeveelheid natrium meeberekend te worden. Bij een overvulde patiënt zal tijdens de dialyse in korte tijd veel vocht onttrokken worden, waardoor een verhoogd risico op hypotensieve krampen ontstaat. Dit risico neemt toe als de patiënt voor de dialyse antihypertensiva heeft ingenomen. De toegestane hoeveelheid vocht per patiënt is afhankelijk van de restfunctie van de nieren. Als er nog urineproductie is mag deze hoeveelheid vocht extra genomen worden. Daarnaast is er vochtverlies via huid, longen en ontlasting. Ook wordt vocht opgenomen door vrijkomende oxidatiewater ten gevolge van de stofwisseling. In de literatuur is geen eenduidigheid over de hoeveelheden perspiratie- en oxidatievocht. 5

6 Tabel 2. Berekening vochtbalans bij normale lichaamstemperatuur volgens Krause in Food Nutrition and diet therapy (vocht in ml) Vocht opname Per 24 uur Vocht uitscheiding Per 24 uur Oxidatiewater van 200 ml Water in ontlasting 100 ml het metaboliseren van de voeding Urine Variabel Dialyse Variabel Voeding * Variabel Perspiratie (onzichtbaar) verlies via: Huid En longen 350 ml 350 ml Dranken Incl. yoghurt, vla etc Variabel Totaal 200 ml 800 ml Rekenvoorbeeld van een vochtbalans per 24 uur bij een anure patiënt die 3 keer per week dialyseert. Aantal dagen tussen 2 dialyses Maximale gewichtstoename tussen 2 dialyses Vocht uitscheiding door het lichaam +vochtonttrekking met dialyse per 24 uur 3 dagen 2 kg=2000 ml 800ml + (2000ml:3) = dagen 2 kg=2000 ml 800ml+ (2000ml:2) = dagen 1,5 kg=1500 ml 800ml + (1500ml:3) = dagen 1,5 kg=1500 ml 800ml + (1500ml:2) = 1550 Vochtopname door het lichaam (200ml oxidatievocht ) verminderd met totaal van vochtuitscheiding per 24 uur = 1300 ml = 1600 ml = 1100 ml = 1350 ml Maximaal toegestaan drinkvocht, waarbij vaste voeding 500 ml levert* (als er nog verlies met urine is mag deze hoeveelheid bij deze getallen opgeteld worden) = 800 ml = 1100 ml = 600 ml = 850 ml 6

7 * Voorbeeldberekening vocht uit een warme maaltijd, vochtanalyses uit NEVO 2001: 3 aardappelen (150 gram) 110 ml 150 gram groente 130 ml 100 gram vlees 60 ml 2 lepels jus (50 ml) 50 ml 1 portie vla 150 ml Totaal 500 ml Het uitgangspunt van een goede vochtbalans bij de hemodialysepatiënt is een maximale toename van 2 kg (= 2 liter) tussen 2 dialyses, bij patiënten met cardiale problemen is de voorkeur maximaal 1,5 kilo gewichtstoename tussen 2 dialyses. Om goede adviezen met betrekking tot de hoeveelheid toegestaan vocht te kunnen funderen is meer onderzoek naar de vochtbalans nodig, de verschillende literatuurbronnen melden met name verschillende hoeveelheden perspiratievocht (Mahan 1999). 5. Obstipatie Een veel voorkomende complicatie is obstipatie Yasuda vond een prevalentie van 63% (Yasuda 2002). Fosfaatbinders hebben als bijwerking obstipatie. Sevelamer is hierbij een gunstige uitzondering. Bovendien heeft een HD patiënt over het algemeen weinig lichaamsbeweging en een vochtbeperking. IJzerpreparaten worden toegediend naast EPO. Deze factoren beïnvloeden de darmpassage ongunstig. Obstipatie wordt behandeld met laxantia. Wees attent op het verhoogd kaliumgehalte in metamucil Het effect van prebiotica (vezels zoals benefiber en stimulance,) en probiotica is bij deze patiëntengroep nog niet voldoende onderzocht. 6. Jeuk Door een verhoogd fosfaat en calcium (CaP>5, de meest recente DOQI richtlijnen gaan zelfs uit van een CaP < 4,4) ontstaan metastatische verkalkingen, onder andere in de huid, waardoor jeuk kan ontstaan (Block 2002). Ook een hoog ureum kan jeukklachten geven. Medische geschiedenis De volgende aspecten uit de medische geschiedenis van de patiënt kunnen van belang zijn voor de dieetbehandeling. - Het basislijden dat de nierinsufficiëntie veroorzaakt heeft, bijvoorbeeld hypertensie, - cystenieren, glomerulonefritis of diabetes mellitus. - Het is zinvol om na te gaan of te patiënt bekend is met HD of PD, wanneer dit was en of de patiënt getransplanteerd is geweest. 7

8 - Hoe is de voedingstoestand van de patiënt bij start van de peritoneaal dialysebehandeling. - Recente opnames en/of operaties. - Hoeveel tijd heeft de patiënt gehad om zich voor te bereiden op deze behandeling. Dieetgeschiedenis - Eerdere dieetadviezen - Compliance - Voedingstoestand Relevant medicijngebruik Als aanvulling op de hemodialysebehandeling en de voedingsadviezen gebruikt de hemodialysepatiënt veel medicijnen. Tegen complicaties zoals hypertensie, hyperlipidemie en osteoporose en medicijnen voor diabetes mellitus wordt verwezen naar de dieetprotocollen die voor deze ziektebeelden beschikbaar zijn. Medicijnen tijdens de hemodialyse worden naast het dieet gebruikt om de metabole waarden binnen aanvaardbare grenzen te houden. Omdat een aantal medicijnen veel natrium bevatten wordt het natriumgehalte van deze medicijnen genoemd. Tevens worden de bijwerkingen genoemd zoals ze in het farmacoceutisch kompas vermeld zijn. (Farmacoceutisch kompas 2002) Medicatie Werking Bijwerking Kalium (Ionenwisselaars) Resonium A Zerolit, Sorbisterit Ionenwisselaar waarbij kalium tegen natrium uitgewisseld wordt Ionenwisselaar waarbij kalium wordt uitgewisseld tegen calcium Resonium bevat 4,3 mmol natrium per gram, Mogelijk: anorexie, misselijk, braken, obstipatie Calciumzout, kan bij hypercalciaemie niet gebruikt worden, Mogelijk: anorexie, misselijkheid, braken en obstipatie 8

9 Fosfaatbinders Calciumcarbonaat (Calcichew ) Fosfaatbinder waarbij calcium aan fosfaat gebonden wordt. Voorkomt dat fosfaat uit de voeding in het lichaam opgenomen wordt Calciumacetaat (Phos-Ex ) Fosfaatbinder waarbij calcium aan fosfaat gebonden wordt. Voorkomt dat fosfaat uit de voeding in het lichaam opgenomen wordt Calciumcitraat Fosfaatbinder waarbij calcium aan fosfaat gebonden wordt. Voorkomt dat fosfaat uit de voeding in het lichaam Aluminiumhydroxide (Algeldraat ) Sevelamer (Renagel ) opgenomen wordt Zeer efficiënte fosfaatbinder waarbij aluminium aan fosfaat gebonden wordt. Bindt fosfaat in de darm, waardoor fosfaat niet opgenomen wordt Hypercalciaemie Calci-chew 500 bevat 500 mg calcium per tablet, Calci-chew 1000 bevat 1000 mg calcium per tablet Mogelijk: Maag/darmirritaties, obstipatie, flatulentie, oprispingen Hypercalciaemie Mogelijk: Maag/darm klachten zoals misselijkheid en obstipatie Hypercalciaemie 1 gram bevat 240 mg calcium Mogelijk: Maag/darmklachten en obstipatie Aluminiumbelasting en aluminiumstapeling. Mogelijk: Misselijk en obstipatie Gunstig effect op het serumlipidenprofiel Vrij van calcium en aluminium Mogelijk: Misselijk, braken, diarree of obstipatie Bij langdurig gebruik door binding galzure zouten kunnen lage spiegels van vetoplosbare vitamines ontstaan Zuurgraadherstellers Natriumbicarbonaat. Bicarbonaat herstelt zuurbase evenwicht 11 mmol Na/g Behandeling 9

10 Hemodialyse betekent in de huidige tijd dat de patiënt 2 of 3 hemodialyse behandelingen per week krijgt. Als er geen restfunctie is, is 3x per week dialyseren medisch noodzakelijk. De meeste behandelingen duren 3 à 4 uur. (9 tot 12 uur/week). Om metabole schommelingen tussen 2 dialyses binnen wenselijke grenzen te houden zal behalve een hemodialysebehandeling een ondersteunend dieet en medicijngebruik nodig zijn. Op dit moment wordt onderzoek gedaan naar frequentere en langere dialyses. Diëtistische gegevens Voedingsanamnese Bij start van de hemodialyse behandeling vindt een eerste voedingsconsult plaats. Middels een dietary history wordt het huidige voedingspatroon bepaald. Op dit moment is een gestandaardiseerde gevalideerde voedingsanamnese of voedselfrequentievragenlijst nog niet beschikbaar voor de Nederlandse hemodialysepopulatie. Voedingsanalyse De energie- en eiwitinname wordt berekend en vergeleken met gestelde dieeteisen bij de dialysebehandeling. Als blijkt dat de patiënt verhoogde kalium en/of fosfaatuitslagen heeft wordt de mogelijke relatie met de voeding gecontroleerd. Tevens wordt nagegaan of de patiënt zijn fosfaatbinders op de goede momenten inneemt. Bij een verhoogde bloeddruk of bij een te grote gewichtstoename tussen 2 dialyses wordt behalve de vochtinname de zoutinname geanalyseerd. Het uiteindelijk streven is, indien mogelijk een voeding volgens de richtlijnen gezonde voeding (Gezondheidsraad 2002), de dieetrichtlijnen voor het hemodialysedieet hebben daarbij voorrang boven de richtlijnen gezonde voeding. Voedingsstoffen Bij de informatie over de samenstelling van de voeding is bijzondere aandacht nodig voor de volgende voedingsstoffen Energie: Hoewel 40%-56% van de hemodialysepatiënten ondervoed is, blijkt de energiebehoefte niet verhoogd te zijn. ( Bergstrom 1995, Kopple 1998, Kuhlman 1999) De prevalentie van ondervoeding kan in de literatuur variëren omdat ondervoeding geen eenduidige term is en op verschillende manieren gemeten wordt. (Zie Protocol Depletie) De energiebehoefte is 30 tot 35 kcal per kilogram actueel lichaamsgewicht, waarbij de behoefte iets afneemt bij een toenemende leeftijd. In het protocol adviseren we 35 kcal/kg bij volwassenen tot 60 jaar en 30 kcal/kg boven de 60 jaar (Kopple 1998, O Sullivan 2002). Wanneer er sprake is van klinische ondervoeding is de energiebehoefte verhoogd tot 45 kcal per kg/ actueel gewicht (Kuhlman 1999). In de literatuur wordt geen correctie gevonden voor aanpassing bij overgewicht, in de klinische praktijk wordt bij een BMI > 27 gerekend met BMI 27.(Best clinical practice) 10

11 De ratio hierachter is dat energiestofwisseling bepaald wordt door de vetvrije massa, bij een (te) laag gewicht is er in absolute zin minder vetvrije massa. Bij overgewicht is er met name een toename van vetmassa, maar ook een geringe toename van metabool actief weefsel. Meer onderzoek naar de mogelijkheid om de vetvrije massa te bepalen is nodig. (Zie hiervoor ook anthropometrie) In tegenstelling tot de overlevingscijfers van de totale bevolking leidt een hogere BMI tijdens hemodialyse tot een betere overleving, hoe deze paradox verklaard kan worden moet nog verder onderzocht worden (Port ea 2002, Leavy ea 2001) Bij klinische ondervoeding bestaat een hogere behoefte, in de literatuur worden geen goede maten gegeven voor klinische ondervoeding bij dialysepatiënten. Beschreven worden de SGA-score (welke is beschreven in het protocol klinische depletie), een BMI < 18 en recent gewichtsverlies (> 5% binnen een maand of > 10% binnen 6 maanden). Eiwit: De eiwitbehoefte van hemodialysepatiënten is verhoogd ten opzichte van de adviezen van de Gezondheidsraad. Dialyse vermindert de eiwitsynthesecapaciteit en tijdens dialyse ontstaat afhankelijk van de gebruikte filters een gering eiwitverlies. Tevens kan onderliggend lijden de eiwitbehoefte verhogen. De veel optredende metabole acidose bevordert katabole reacties. In de literatuur wordt een eiwitbehoefte gevonden variërend van 0,9 tot 1,4 gram eiwit per kilogram lichaamsgewicht (Kloppenburg 2002, Kuhlman 1999, Kopple 1998). Wanneer een behoefte van 0,9 gram eiwit gevonden wordt gaat dit om stabiele hemodialysepatiënten (Kloppenburg 2002) Bij klinische ondervoeding is de eiwitbehoefte verhoogd tot 1,5 g eiwit/ kilogram lichaamsgewicht (Kuhlman 1999). Ook bij de eiwitberekening wordt uitgegaan van het actueel lichaamsgewicht. In de literatuur wordt geen correctie toegepast bij overgewicht. In de klinische praktijk wordt bij een BMI > 27 gerekend met BMI 27 (Best clinical practice). Ook hier geldt dat de eiwitstofwisseling in belangrijke mate door de vetvrije massa bepaald wordt. Het verschil in eiwitbehoefte dat de verschillende studies vinden wordt mogelijk verklaard doordat de hemodialysepatiënten uiteindelijk een heterogene groep vormen, waarbij verschillen in oorspronkelijke ziekte en stoornissen in het metabolisme kunnen bestaan. Inflammatoire reacties, metabole acidose en hormonale veranderingen hebben een katabool effect, tevens is er sprake van eiwitverlies via de kunstnier tijdens dialyse. De npna is een belangrijke biologische merker voor de inname van eiwit. Bij een katabole patiënt kan een negatieve stikstofbalans ontstaan waardoor de npna een hogere eiwitinname suggereert dan daadwerkelijk het geval is. 11

12 Vet Advies vetgebruik energieprocent. Bij een ongewenst stijgend gewicht of overgewicht 20 tot 30 energieprocent. Daarnaast een zo laag mogelijk gehalte transvetzuren (welke voorkomen in geharde plantaardige vetten), maximaal 10 energieprocent verzadigd vet en maximaal 12 energieprocent meervoudig onverzadigd vet. Het grootste deel van de vetconsumptie zal moeten worden geleverd door enkelvoudig onverzadigd vet. Wanneer er sprake is van een dislipidemie verwijzen wij naar de protocollen hyperlipidemie, hoewel zoals eerder vermeld er geen onderzoek gedaan is naar het effect van een dieet ten aanzien van hyperlipidemie bij hemodialysepatiënten (Gezondheidsraad 2001). Elektrolyten Natrium: Een natriumbeperking is van belang bij hypertensie, 50-60% van de hemodialysepatiënten heeft hypertensie. Daarnaast kan een natriumbeperking ondersteunend werken ten behoeve van de vochtbeperking. Het vocht dat tijdens de dialyse onttrokken wordt bevat 140 mmol natrium per liter. Wanneer er 2 liter vocht onttrokken wordt is dit gelijk aan 280 mmol of 6440 mg natrium. Wanneer meer dan deze hoeveelheid natrium gebruikt wordt ontstaat een toegenomen dorstgevoel en zal de vochtbeperking niet gehouden kunnen worden. In een tijd waarin steeds meer kant- en klaarproducten gebruikt worden, die over het algemeen veel zout bevatten, is het niet eenvoudig een natriumbeperking consequent door te voeren. Kalium: Kaliumrijke voedingsmiddelen zijn aardappelen, frites of andere aardappelproducten, groenten, fruit, gedroogde vruchten, vruchtensappen, peulvruchten, melk(producten), koffie, tomaat, cacao, natriumarme producten en dieetzouten die verrijkt zijn met kaliumzout De wijze van bereiden heeft ook invloed op het kaliumgehalte van de maaltijden. Kalium is oplosbaar in water en daarom gaat bij koken voor een deel het kalium verloren. Kooktechnieken waar geen water en een kortere kooktijd gebruikt worden geven dus minder verlies (frituren, roerbakken, smoren, gebruik magnetron). Bij een verhoogd kalium wordt een kaliumbeperkte voeding geadviseerd. Ook kan een ionenwisselaar voorgeschreven worden, hierbij moet de patiënt er wel rekening mee houden dat bij een verminderde kaliuminname de medicijnen aangepast moeten worden, om te voorkomen dat de kaliumwaarde ongewenst laag wordt. Er kan gebruik gemaakt worden van een dialysaat dat minder kalium bevat. Fosfaat: Bij een fosfaat > 1,8 wordt een voedingsanamnese afgenomen. Tevens worden de hoeveelheid en het gebruik van fosfaatbinders nagegaan. Voedingsmiddelen die rijk zijn aan eiwit, bijvoorbeeld melk, vis, vlees peulvruchten en brood, bevatten relatief veel fosfaat. Met name melk(producten) en noten leveren veel fosfaat in verhouding tot de hoeveelheid eiwit die ze leveren. 12

13 De NEVO tabel bevat helaas niet de meest recente analyses van P. Bijvoorbeeld Cola 200mg/100 ml.(bron die NEVO 2001 gebruikt dateert uit 1983) Volgens de Nederlandse Frisdrank Industrie 30mg/100ml (bron Frisdrank industrie dateert uit 2002). Door de snelle ontwikkelingen in de voedingsindustrie is dit ook moeilijk bij te houden in tabellen. Fosfaten worden door de voedingsmiddelenindustrie op ruime schaal gebruikt als additieven (voorbeelden zijn buffers, smeltzouten, emulgeermiddelen, complexvormers De fabrikant moet dit vermelden maar hoeft geen hoeveelheden aan te geven. Het staat vaak vermeld als een E nummer E 338, 339, 340, 341, 343. Deze additieven worden door de industrie toegevoegd aan vlees-, kaas-,bakkerijproducten, dressings en dranken. Gebruik van deze producten kan een extra fosfaatinname van 1000mg per dag geven. (Uribarri J 2003) Enkele dieetpreparaten die gegeven worden om extra energie en eiwit te leveren bevatten zeer weinig fosfaat. Anthropometrische gegevens en bepalen voedingstoestand Een goed overzicht van het bepalen van de voedingstoestand wordt gegeven in het protocol Depletie onder het hoofdstuk: Dietistische gegevens: bepalen voedingstoestand. Het bepalen van de voedingstoestand bij hemodialysepatiënten wordt bemoeilijkt door een instabiele vochtbalans. De BMI is als maat onvoldoende om het al dan niet bestaan van klinische ondervoeding vast te stellen. Een BMI van < 18 wordt gezien als een risicofactor voor klinische depletie. Subjective Global Assessment Een voor hemodialysepatiënten gevalideerd screeningsinstrument is de subjective global assessment (SGA). Met behulp van een beknopte medische en voedingsanamnese wordt een algemene beoordeling van de voedingstoestand gegeven. Hoewel het hier om een subjectieve en algemene beoordelingslijst gaat is hij valide gebleken. Ook in Nederland is een valideringsstudie bij hemodialysepatiënten gedaan, helaas is hierbij een kleine patiëntengroep onderzocht. Ook zij vonden de SGA betrouwbaar, mits afgenomen door een selecte en getrainde groep observatoren. Recente publicaties geven aan dat de SGA een goede screenings methode is maar dat dit onvoldoende informatie geeft om ondervoeding vast te stellen. Binnen de Necosadstudie werd gevonden dat de SGA een onafhankelijke voorspeller was voor overleving binnen de HD populatie in Nederland (Visser 1999, Cooper 2002). Anthropometrie Bij hemodialysepatiënten wordt standaard lengte, gewicht en BMI bepaald. De moeilijkheden om het gewichtsbeloop goed te interpreteren zijn reeds aangegeven. Andere anthropometriemetingen zoals de BIA (beschreven in protocol klinische depletie)en de DEXA zijn bij de hemodialysepatiënt eveneens uiterst moeilijk te interpreteren door de wisselende vochthuishouding. De Dual-energy x-ray absorptiometry (DEXA) is een radiologische methode voor het bepalen van de lichaamssamenstelling. Deze indirecte methode is minder gevoelig voor storingen in de vochtbalans dan de BIA en geeft daarom meer betrouwbare gegevens, echter de bepaling 13

14 is erg kostbaar (Visser 2000). Bij dialysepatiënten is de DEXA als meest geaccepteerd methode om lichaamssamenstelling te bepalen (Locatelli 2002). Wellicht is het in de toekomst mogelijk om betere omrekeningsformules voor de weerstanden te vinden waardoor de BIA wel een geschikt instrument wordt. (Chertow 1999 Piccoli 1998, Oe ea 2000 en 1998) Huidplooimetingen zijn niet goed reproduceerbaar en kennen een grote inter- persoonsvariatie. Tenslotte zijn er meer betrouwbare methodes die onvoldoende beschikbaar zijn door kostbare apparatuur en/of laboratoriumbepalingen zoals de verdunningsmethoden en de onder water weging (Visser 2000). Om deze redenen worden antropometrische bepalingen anders dan lengte en gewicht in de klinische praktijk nog weinig toegepast. Dagelijks eetpatroon Dieetmaatregelen kunnen tijdens de hemodialyse anders zijn dan in de recente periode ervoor. Patiënten die lange tijd een predialyse dieet hebben gevolgd kunnen problemen ervaren met de extra hoeveelheid eiwit. Tengevolge van anorexie is het voor sommige patiënten moeilijk om voldoende energie en eiwit te gebruiken. Ook kan de natriumbeperking problemen opleveren. Een natriumbeperking is met name van belang wanneer de urineproductie afneemt en de patiënt een vochtbeperking krijgt. Als de patiënt te veel zout eet lukt een vochtbeperking niet. Voor anderen blijft de kaliumbeperking een moeilijke beperking met name wanneer groente en fruit in beperktere mate in het dieet ingepast kan worden dan men voorheen gewend was. Navragen van drink en eetgewoonten bij sociale gebeurtenissen, de regelmaat van het eten en het aantal eet en drinkmomenten per dag is van belang in verband met het voorkomen van ondervoeding en overvulling. Op niet dialysedagen wordt vaak anders gegeten dan op dialysedagen. Emotionele beleving van eten Bij de start van HD zijn veel patiënten zeer verdrietig en voelen zich erg moe en hebben vaak een beperkte eetlust. Zodra de dialyse start en de afvalproducten van de stofwisseling tot normaalwaarden voor dialysepatiënten worden teruggebracht zal de patiënt zich beter gaan voelen en kan de eetlust verbeteren. Soms hebben zij het gevoel dat zij niets meer mogen eten. Het is van belang dat de diëtist zich openstelt voor de beleving van de patiënt en laat blijken dat deze reactie vaker voorkomt bij patiënten. Daarbij is uiteindelijk het leren beheersen en sturen van het eetgedrag het einddoel. 14

15 Diversen Sport en beweging Naast gezonde voeding is lichaamsbeweging van groot belang voor een gezonde leefstijl. Elke dag 30 minuten bewegen is het advies van de Nederlandse Hartstichting. De diëtist kan navraag doen naar de voorkeuren van bewegen en sportbeoefening en naar de frequentie hiervan. Diëtistische diagnose De voedingstherapie bij de hemodialysepatiënt is een complex geheel en vormt een belangrijk onderdeel van de behandeling. Adviezen worden individueel opgesteld en lijken soms strijdig met eerdere adviezen of adviezen ten aanzien van een gezonde voeding. Het is belangrijk om met de arts als hoofdbehandelaar, verpleging, maatschappelijk werk en fysiotherapie als andere medebehandelaars af te stemmen welke medische, sociale en/of voedingstechnische problemen zoals ondervoeding, metabole stoornissen de eerste prioriteit krijgen. In de diëtistische diagnose is het belangrijk om 3 aspecten te onderscheiden, namelijk de voedingstoestand, metabole stoornissen ten gevolge van de hemodialysebehandeling en de nierziekte en metabole stoornissen ten gevolge van een gestoorde vetstofwisseling. Wanneer er tevens sprake is van diabetes mellitus zal de interpretatie van de gegevens aangepast moeten worden aan de combinatie van diabetes mellitus met hemodialyse en kan niet zonder meer verwezen worden naar het protocol bij diabetes mellitus. Dieetbehandelplan Doelen De totale behandeling moet zich op de hierna volgende aandachtspunten richten. - Bevorderen kwaliteit van leven - Verlagen morbiditeit en mortaliteit - Streven naar aanvaardbare metabole waarden - Goede vochtbalans voor HD patiënten - Ondersteuning van de bloeddrukregulatie - Optimaliseren voedingstoestand - Ondersteunen van de behandeling ter voorkoming van verder botverlies, fracturen en verkalkingen in het lichaam - Verbeteren risicoprofiel ten aanzien van Hart- vaatziekten 15

16 De algemene doelen van de diëtistische behandeling - De patiënt aanvaart het dieet als een belangrijk onderdeel van zijn of haar behandeling en kan aangeven in eigen woorden waarom deze aanpassingen noodzakelijk zijn. - De patiënt kan de dieetprincipes in het dagelijks leven integreren Inhoud De hoofdelementen van dieetbehandeling zijn: - Informatie en instructie tijdens dieetbehandeling - De patiënt zelfstandig maken in het houden van het dieet - De patiënt inzicht geven in achtergrond van het dieet - Begeleiding tijdens hemodialysebehandeling Informatie en instructie Aansluitend op de informatie die de patiënt al heeft informeert de diëtist zowel mondeling als schriftelijk. Hierbij wordt gebruik gemaakt van het boek Eten met plezier, dieetinformatie en recepten voor nierpatiënten, welke door de nierstichting uitgegeven wordt. Er wordt naar gestreefd de patiënt de dieetprincipes dusdanig aan te leren dat hij/zij er zelfstandig mee om kan gaan. Bij onvoldoende inzicht en bij wijzigingen in aandachtsgebieden binnen het dieet is intensievere begeleiding nodig. De naam van het dieet Dieet bij hemodialyse Literatuur Abdullah MS, Wild G, Jacob V et al. Cytokines and the malnutrion of chronic renal failure. Miner Electrolyte Metab 1997;23(3-6): Basile C. The effect of convection on the nutritional status of haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant Aug;18 Suppl 7:vii46-9; discussion vii58-9. Bergstrom J. Regulation of appetite in chronic renal failure. Miner Electrolyte Metab 1999 Jul-Dec;25(4-6): Beto, J.A. Which diet for which renal failure: making sense of the options. J Am Diet Assoc Aug;95(8): Bilion S, Tribout B, Cadet E et al. Hyperomocysteinaemia, folate and vitamin B12 in unsupplemented haemodialysis patients: effect of oral therapy with folic acid and vitamin B12. Nephrol Dial Transplant Mar;17(3):

17 Block G, Uribarri J, Coladonato JA, Fan SL, Cunningham J, Nolan CR, Qunibi WY, Lindberg JS. How should hyperphosphatemia be managed in dialysis patients? Semin Dial Sep-Oct;15(5): Bonanome A, Biasia F, De Luca M, Munaretto G, Biffanti S, Pradella M, Pagnan A. n-3 fatty acids do not enhance LDL susceptiility to oxidation in hypertriacylglycerolemic hemodialyzed patients. Am J Clin Nutr 1996 Feb; 63(2);261-6 Bushinsky, D. (2001), Dysregulation of the calcium,phosphorus, parathyroid hormone, and vitamine D axis: What are the causes and risks'. In: Amercan Juornal of Kidney Diseases 37 nr6, pp Chertow GM, Burke SK, Dillon MA, Slatopolsky E for the RenaGel study group. Long term effects of sevalamer hydrochloric on the calcium x phosphate product and lipid profile of haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant (1999) 14: Cooper BA, Bartlett IH, Aslani A. Validity of subjective global assessment as a nutritional marker in end stage renal disease. Am J Kidney Dis 2002 Jul; 40(1): Farmacotherapeutisch kompas Uitgever: Bohn Stafleu en van Loghum Galland R Traeger J, Arkouche W, Cleaud C, Delawari E, Fouque D. Short daily hemodialysis rapidly improves nutritional status in hemodialysis. Kidney Int 2001 Oct;60(4): Gezondheidsraad: 2001: Voedingsnormen energie, eiwitten, vetten en verteerbare koolhydraten Gonzalez AI, Schreier L, Elbert A, Berg G, Beresan H, Lopez G, Wilkinski R. Lipoprotein alterations in hemodialysis: differences between diabetic and non diabetic patients. Metabolism 2003 Jan;52(1) Hergesel, O. and Ritz,E. (2002) 'Phosphate in uraemia: pharmacodynamics, pharmacoeconomics, pharmacoethics' 17, pp14-17 Janssen, M. Preventieve normalisatie van een verstoord systeem. Pharmaceutisch Weekblad jaargang 136 nr.36 pp Jernigan P, Andress DL. Vitamin D analogs in uremia: integrating medical and nutritional issues. J Ren Nutr Jan;11(1):3-8. Jern NA, VanBerber AD, Gorman MA. Eber CG, Liepa GU, Cochran CC. The effects of zinc suppletion on serum zinc concentration and protein catabolic rate in hemodialysis patients. J Renal Nutr 2000, Jul;10(3) Khajehdehi P. Lipid lowering effect of polyunsaturated fatty acids in hemodialysis patients. J Ren Nutr 2000 Oct ;10(4):

18 Kes P. Lipid abnormalities in chronic renal failure, nephrotic syndrome and dialysis. Acta Med Croatica (4-5): Kloppenburg WD, Stegeman CA, de Jong PE, Huisman RM, Relating protein intake to the nutritnal status in hemodialysis patients: How to normalize the protein equivalent of total nitrogen appearence (PNA)? Nephrol Dial Transplant 14: Kloppenburg WD, de Jong PE, Huisman RM. The contradiction of stable body mass despite low reported dietary energy intake in chronic haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant Sep;17(9): Kopple JD. Dietery protein and energy requirements in ESRD patients. Am J Kidney Dis 1998 Dec;32(6 Suppl 4):S Kopple JD. Pathophysiology of protein energy wasting in chronic renal failure Journal of Nutrtion 1999 Jan;129(1)Suppl.S:247S-251S Kuhlmann MK, Schmidt F, Kohler H. High protein/energy vs. standard protein/energy nutritional regimen in the treatment of malnourished hemodialysis patients. Miner Electrolyte Metab Jul-Dec;25(4-6): Leavey SF, c Cullough K, Hecking E et al. Body mass index and mortality in healthier as compared with sicker haemodialysis patients: results from the dialysis outcomes and practice patterns study. Nephrol Dial Transplant 2001 Dec;16(12): Locatelli F, Fouque D, Heimburger O, Drueke TB, Cannata-Andia JB, Horl WH, Ritz E. Nutritional status in dialysis patients: a European consensus. Nephrol Dial Transplant Apr;17(4): Lucchesi A, Ardini M, Donadio E etal. Nutritional status in renal transplant recpients, ealuated by means of body composition analysis. Transplant Proc 2001 Nov-Dec; 33 (7-8): Mailloux LU. The overlooked role of salt restriction in dialysis patients. Semin Dial May-Jun;13(3): Mahan LK, Escott-Stump S. In ' Krause's Food Nutrition and diet Therapy' 1999 Edition 10, pp 155 Uigever: W.B. Saunders Mallamaci F, Zoccali C, Tripep G et al. Hyperhomocysteinemia predicts cardiovascular outcomes in hemodialysis patients. Kidney Int 2002 Feb; 61(2): Norton PA. Affect of serum leptin on nutritional status in renal disease. J Am Diet Assoc Aug;102(8): Oe B, de Fijter CWH, Stevens P et al. Four site skinfold anthropometry (FSA) versus body impedance analysis (BIA) in assessing nutritional status of patients on maintenance 18

19 hemodialysis: which method is to be preferred in routine patient care? Clinical Nephrology Vol 49 no ( ) Oe B, de Fijter CWH, Geers ABM et al. The impact of equations on calculation of lean body mass by bioelectrical impedance in RDT patients. The Int J of Art Organs Vol 23 no 3;2000: Pastan, S.and Baily J. (1998), 'Dailysis Therapy'. In The New England Journal of Medicine vol 338 nr.20, pp Peck LW. Essential fatty acid deficiency in renal failure: can supplements really help? J Am Diet Assoc Oct;97(10 Suppl 2);S50-3 Piccoli A. Identification of operational clues to dry weight prescription in hemodialysis using bioimpedance vector analysis. Kidney International Vol 53 (1998) pp Port FK, Ashby VB, Rajnish K et al. Dialysis dosis and body mass inde are strongly associatedwith survival in dialysis patients. J Am Soc Nephrol : Raggi P et al Cardiac Calcification in adult hemodialysis patients. A link between ESRD and cardiovasculair disease? Jour of the Amer college of cardiology Vol 39, no 4 O Sullivan AJ, Lawson JA, Chan M et al. Body composition and energy metabolism in chronic renal insufficiency. Am J Kidney dis 2002 Feb;39(2): Stenvinkel P, Heimburger O, Paultre F et al. Strong association between malnutrition, inflammation, and atherosclerosis in chronic renal failure. Kidney Int 1999 May; 55(5) : Stenvinkel P, Alvestrand A. Inflammation in end-stage renal disease: sources, consequences, and therapy. Semin Dial Sep-Oct;15(5): Visser R, Dekker FW, Boeschoten FW et al. Reliability of the 7-point subjective global assessment scale in assesssing nutritional state of dialysispatients. Adv Perit Dial 1999; 15: Visser M, Methoden voor het vaststellen van delichaamssamenstelling In: Informatorium Voeding en dietetiek, december 2000, Voedingsleer VIII-1-29 Wolf G, Chen S, Han DC, Ziyadeh FN. Leptin and renal disease Am J Kidney Dis Jan;39(1):1-11 Wolfson, M. (1999),'Effectiveness of nutrition interventions in the management of malnourished patients treated with maintenance dialysis' 9, no 3, pp Yasuda G, Shibata K, Takizawa T, Ikeda Y, Tokita Y, Umemura S, Tochikubo O. Prevalence of constipation in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients and comparison with hemodialysis patients. Am J Kidney Dis Jun;39(6):

20 20