INFORMATIE VOOR PATIËNTEN MET LYMFOEDEEM VAN DE BOVENSTE LEDEMATEN

Transcriptie

1 LYMFOEDEEMCENTRUM UZ GENT INFORMATIE VOOR PATIËNTEN MET LYMFOEDEEM VAN DE BOVENSTE LEDEMATEN Inhoud 1. Wat is lymfoedeem? Lymfatisch stelsel Verschijnselen Oorzaken Diagnose Preventie Controleer! Meten is weten Beweeg uw arm en schouder Vermijd overbelasting van uw arm Voorkom wondjes Vermijd extreme temperaturen Vermijd afknelling van de arm Vermijd overgewicht (obesitas) Conservatieve behandeling De ontstuwingsfase of intensieve fase De onderhoudsfase Huidverzorging Manuele lymfedrainage Zwachtelen Aandachtspunten Onderhoud en duurzaamheid Therapeutische Elastische Kous (TEK) Operatieve behandeling Reconstructieve operaties Liposuctie Zelfzorg

2 U hebt gekozen om in onze lymfekliniek op consultatie te komen. Omdat wij de patiënt centraal stellen en uw eigen inbreng en engagement zeer belangrijk zijn willen we u via deze brochure voldoende informatie verstrekken. 1. Wat is lymfoedeem? Het lymfestelsel is voor veel mensen onbekend terwijl het net zo uitgebreid en belangrijk is als het bloedvatenstelsel. De lymfevaten lopen naast de bloedvaten. Hun functie is afweer creëren tegen indringers (bijvoorbeeld kanker), zorgen voor de afwatering van afvalstoffen en het vettransport. Lymfe is een helder vocht dat geproduceerd wordt in alle weefsels en organen van het lichaam (zie tekening). In de lymfe worden stoffen opgenomen en afgevoerd die in de weefsels niet op hun plaats zijn: eiwitten, water, vreemde substanties die de weefsels zijn binnengedrongen bv bacteriën, ontstekingscellen, kwaadaardige cellen Het lymfevocht wordt verzameld in een lymfevat en afgevoerd via lymfeklieren die uiteindelijk uitmonden in de bloedbaan. Bij zwelling gaat het om een verstoord evenwicht tussen de aanmaak en de afvoer van lymfe. Afvalstoffen stapelen zich op, trekken water aan en er ontstaat lymfoedeem. Lymfoedeem is een chronische aandoening die vaak progressief is en meestal sluipend begint. In een gevorderd stadium kan de ziekte gepaard gaan met een groot verlies van kwaliteit van leven. Vaak wordt de aandoening niet of (te) laat herkend. Hoe sneller deze wordt herkend, hoe sneller kan ingegrepen worden en hoe minder erg de gevolgen. We spreken van lymfoedeem bij 5-10% volumeverschil van een arm vergeleken met de nietaangedane zijde 2

3 2. Lymfatisch stelsel 3. Verschijnselen Zwelling Vermoeid of zwaar gevoel Pijn Tintelingen beperkingen in beweging huidafwijkingen kledij die begint te knellen 3

4 4. Oorzaken Er wordt onderscheid gemaakt tussen primair en secundair lymfoedeem. Primair lymfoedeem is een aangeboren verstoring van het lymfestelsel. Doordat er in aanleg afwijkingen aanwezig zijn, kan er zwelling ontstaan. Secundair lymfoedeem komt vaker voor en kan ontstaan door o Vertraagde afvoer via de lymfebanen na operatie vb wegname van de okselklieren o infectie(wondroos) o Bestraling na kanker (op borst, oksel) o Ongeluk, trauma Lymfoedeem is niet hetzelfde als oedeem ten gevolge van slecht werkende kleppen in de bloedvaten. 5. Diagnose Lymfoedeem is in principe een diagnose die gesteld kan worden - op grond van een vragenlijst die peilt naar voorafgaande ingrepen, behandelingen, levensgewoonten, functioneren - door lichamelijk onderzoek met inspectie, palpatie, volumemeting van het lidmaat. - Door lymfoscintigrafie met als doel de passage van lymfevocht vanuit de benen in beeld te brengen. o Via een injectie tussen de tenen wordt een licht radioactieve stof toegediend. o Een aangepaste camera zal de straling die uitgezonden wordt door de radioactieve stof opnemen, waardoor het verloop kan bekeken worden o Er worden verschillende malen opnamen gedaan o Reken op een 3tal uur voor het volledige onderzoek Mogelijke onderzoeken - Doppler duplex :om veneuze/arteriële problemen uit te sluiten (problemen met de bloedvaten) o Via geluidsgolven wordt de bloeddoorstroming in de bloedvaten weergegeven o Het apparaat zet de geluidsgolven om in beelden die het mogelijk maken om de bloeddoorstroming te beoordelen - lymfe MRI-scan om diepere functionele lymfevaten te detecteren o Met een sterke magneet en radiogolven worden bepaalde signalen in het lichaam opgewekt die door een antenne worden opgevangen o De signalen worden verwerkt tot beelden die op het beeldscherm kunnen worden bekeken o Soms wordt een contraststof ingespoten (via bloedvat in de arm)om bepaalde weefsels zichtbaarder te maken LYMFOEDEEM IS EEN CHRONISCH GEGEVEN. HET KAN BEHANDELD WORDEN MAAR NIET GENEZEN! 4

5 Elke ingreep aan het lymfesysteem houdt risico in op lymfoedeem. Bij sommigen treedt dit vroeg op (1 jaar na behandeling). Anderen worden er nooit mee geconfronteerd. Kan ook nog optreden na 20, 30 jaar. Als patiënt moet het u duidelijk zijn dat zorg alleen gericht is op het verminderen van lymfoedeem en de gevolgen. De diagnose van lymfoedeem brengt een verwerkingsproces met zich mee. Indien nodig/ gewenst kan u doorverwezen worden naar een sociaal werker of een psycholoog. 6. Preventie PREVENTIEF STARTEN MET LYMFEDRAINAGE IS NIET ZINVOL. Preventieve voorlichting over lymfoedeem is wel zeer belangrijk en start als een patiënt een operatie ondergaat met risico op het ontstaan van lymfoedeem(okseluitruiming al of niet gevolgd door bestraling ) 6.1 Controleer! Meten is weten Het is belangrijk om voor uw operatie en na uw operatie de omvang van uw arm te meten. Dit gebeurt steeds op dezelfde manier. Vraag raad aan uw kinesist/verpleegkundige hoe u dit het beste kan doen. De risicoarm wordt altijd vergeleken met de gezonde arm. Men neemt als regel voor lymfoedeem een toename van de omvang van 5%. Meld ook elke zwelling aan de arts of verpleegkundige. Ook de arm laten meten telkens u een nieuwe kous bestelt Controleer ook uw gewicht vóór de operatie, want een toename van de omvang van uw arm kan ook het gevolg zijn van een gewichtstoename. 6.2 Beweeg uw arm en schouder Beweging stimuleert de afvoer van lymfevocht. Na de operatie is het aangewezen uw arm en schouder lichtjes en geleidelijk aan te bewegen. Het is belangrijk dat u uw lichaam niet opspant maar dat u de hals, schouder en arm zoveel mogelijk ontspant. U kan uw schouder en arm het best bewegen met specifieke oefeningen. Het schoudergewricht kan u bewegen door middel van actieve en passieve mobilisatie bij de kinesitherapeut (op voorschrift van de arts). 5

6 De afvoer van lymfe kan belemmerd zijn als uw arm langdurig naar beneden hangt. Als u gaat zitten, leg uw arm dan wat hoger. Dat vergemakkelijkt de afvoer van het lymfevocht. Als u een lange tijd stapt, kan u het volgende doen: uw hand in uw jaszak stoppen, uw hand tussen de knopen steken, regelmatig een vuist maken met de hand, de arm af en toe omhoog bewegen of met een paraplu lopen. Over het algemeen is sporten goed (zwemmen, fietsen en lopen). Het heeft een preventief effect op de ontwikkeling van oedeem. 6.3 Vermijd overbelasting van uw arm Beweging stimuleert de afvoer van lymfevocht, maar het is ook belangrijk om uw arm niet te veel te belasten. Probeer een evenwicht te vinden. Na een inspanning heeft uw lichaam tijd nodig om zich te herstellen. Neem deze tijd. Signalen van overbelasting zijn: zwelling, pijn of een vermoeid gevoel. Vermijd het optillen van zware lasten met de risicoarm. Vermijd zware handtassen of tassen met schouderriemen. Vermijd krachtige, herhalende bewegingen tegen een weerstand (bv. schrobben, duwen, trekken). Indien u toch de arm overbelast, leg die dan daarna in hoogstand. Draag tijdens het reizen met het vliegtuig een armkous (al dan niet met handschoen) aan de risicoarm. Door het weinig bewegen kan de arm opzetten. Probeer deze dus zoveel mogelijk te gebruiken en hoger te leggen. 6.4 Voorkom wondjes Een wondje kan oedeem veroorzaken of verergeren omdat de arm minder weerstand biedt tegen infectie. Bovendien is het lymfevocht een goede voedingsbodem voor bacteriën. De eerste tekenen van een infectie zijn: roodheid, zwelling, warmte en een plaatselijk kloppend gevoel. Ook wondroos kan voorkomen. Dit is een plotseling optredende ontsteking van de huid en gaat gepaard met koorts en koude rillingen. Vermijd elke vorm van kwetsuur (snijwond, verbranding, insectenbeten, kattenkrabben,...). Als u zich toch gekwetst hebt, is het aangewezen om de wonde grondig te ontsmetten en af te dekken met een pleister. Draag handschoenen bij het uitvoeren van huishoudelijke taken, tuinieren of elk ander werk waarbij u zich kan kwetsen. Vermijd verwondingen aan de nagelriem bij de nagelverzorging. Vermijd verwondingen aan uw oksel bij het scheren, scheer bij voorkeur elektrisch of 6

7 gebruik een ontharingscrème. Let op voor een mogelijke allergische reactie. Vermijd juwelen die wondjes kunnen veroorzaken. Gebruik een neutrale bodylotion of handcrème om de huid soepel te houden en kloven te voorkomen. Gebruik bij het zonnen een zonnecrème met een hoge beschermingsfactor. Voorkom blaren door het verbranden. Gebruik zeepvrije producten. Zeep droogt uw huid uit waardoor de kans op kleine kloofjes weer groter wordt. Droog uw arm steeds zorgvuldig af en let er vooral op dat huidplooien goed droog worden gemaakt (bv. tussen uw vingers). Maak de arts of verpleegkundige steeds attent op uw situatie, zodat er in deze arm niet geprikt wordt voor bloedafname, infuus, inspuiting Laat ook de bloeddruk steeds nemen aan de andere arm. 6.5 Vermijd extreme temperaturen Door extreme warmte en koude ontstaat er een verhoogde bloedtoevoer, en dus meer lymfeproductie. Vermijd plotse en extreme overgangen tussen warmte en koude. Vermijd extreme warmte door de tijd in heet water baden, infraroodcabines, felle zon en sauna te beperken. Leg in een infraroodcabine of sauna een koude en vochtige handdoek op uw arm. Vermijd warme pakkingen ter hoogte van uw arm. Vermijd heet water bij het huishoudelijk werk. Handwarm water mag wel. Zit niet te dicht en niet te lang naast een houtvuur of kachel. Vermijd extreme koude door handschoenen te dragen bij erg koud weer. Ga niet te lang in de felle zon zitten. 6.6 Vermijd afknelling van de arm Draag geen spannende kledij, strak zittende juwelen of elastische banden rond de risicoarm. Draag een goed passende BH zonder beugels met brede schouderbandjes, die niet te strak zit en dit gedurende de eerste twee maanden na de operatie. 7

8 6.7 Vermijd overgewicht (obesitas) De pompfunctie van de spieren ondersteunt de afvloei van het lymfevocht. Wanneer men beweegt wordt deze afvloei gestimuleerd. Mensen met overgewicht bewegen echter minder waardoor er minder afvloei van het lymfevocht is, met een verhoogd risico op lymfoedeem tot gevolg. Tijdens de consultatie gaat uw arts samen met u op zoek naar de meest efficiënte manier van behandelen. 7. Conservatieve behandeling De behandeling van lymfoedeem bestaat uit 2 fasen: 7.1 De ontstuwingsfase of intensieve fase Duurt ongeveer 4 weken en heeft tot doel tot een snelle vermindering van het volume te komen Deze fase bestaat vooral uit huidverzorging windeling oefeningen het verder in acht nemen van de preventieve maatregelen (zie hoger). manuele lymfedrainage, Het ontstuwen van de arm duurt zolang er nog volumevermindering van de arm mogelijk is. 7.2 De onderhoudsfase Hier kan u geen volumevermindering meer verwachten. De frequentie van de behandelingen vermindert. Ze hebben als doel het lymfoedeem stabiel te houden. Deze onderhoudsfase duurt vaak levenslang. Volgende behandelingen worden hier toegepast: huidverzorging, het dragen van een therapeutische kous + oefeningen. Het in acht nemen van de preventieve maatregelen manuele lymfedrainage, 8

9 7.2.1 Huidverzorging Goede huidverzorging is bij lymfoedeem extra belangrijk. Dit om klachten aan de huid, zoals wondroos, te voorkomen. Enkele tips voor een goede verzorging van uw huid: Was uw huid met warm (niet heet!) water en een milde zeep of een op olie gebaseerde vloeibare zeep. Dep de huid met een zachte handdoek droog. Let op dat u ook goed tussen de plooien van de tenen/vingers droogt om irritatie en verweking van de huid te voorkomen. Houd de huid soepel en houd de zuurgraad in stand door u in te smeren met een ongeparfumeerde, vochtinbrengende, ph-neutrale lotion. Wij raden u aan dit te doen voordat u gaat slapen. Als u dit 's ochtends doet, voor het eventueel aantrekken van therapeutisch elastische kousen, kan de lotion het breisel van de kousen aantasten. Inspecteer de huid regelmatig op wondjes, sneetjes of beginnende ontstekingen. Als u een dergelijk plekje ontdekt, doet u er goed aan dit te ontsmetten met een antibacteriële crème of lotion en af te dekken met een pleister. Gebruik een zonnebrandcrème met minimaal een SPF30 beschermingsfactor. Zonverbranding vermeerdert de doorbloeding in het verbrande gebied, waardoor er meer lymfevocht in dat gebied circuleert. De lymfevaten kunnen dit onvoldoende afvoeren, waardoor een toename van de al bestaande zwelling ontstaat. Geen tatoeage laten aanbrengen. Dit vergroot de kans op ontstekingen. Wees voorzichtig met het ontharen van de armen. Gebruik bij voorkeur ontharingscrème in plaats van een scheermesje of wasstrip. Probeer beten en krabben van huisdieren te voorkomen. Probeer niet te krabben aan insectenbeten Manuele lymfedrainage Dit is een specialisatie binnen de kinesitherapie. 5HIHhHhER ZOEK IK NOG EEN GOEDE TEKENING/BERSCHRIJVING 8 De kinesist geeft de patiënt een speciale massage waardoor het functioneren van de goed werkende lymfevaten bevorderd wordt en deze de taak van de getroffen lymfevaten overnemen. Hierdoor verbetert de afvoer van het vocht en vermindert de zwelling. Het is vooral een comforttherapie die kortdurend werkt maar geen therapie op zich. Op voorschrift van een arts kan voor de lymfedrainage een verhoogde terugbetaling van de mutualiteit verkregen worden. We raden een kinesitherapeut aan die een gespecialiseerde opleiding heeft gekregen. Via de website kan u een kinesist vinden in uw buurt. 9

10 7.2.3 Zwachtelen Over het algemeen wordt er eerst gezwachteld. Bij ambulante compressietherapie is de patiënt in staat het betreffende lichaamsdeel te gebruiken en kan er met korte-rek bandages gewerkt worden. Bij niet-ambulante compressietherapie zit of ligt de patiënt meestal in bed; dan moet er met lange-rek verbanden gezwachteld worden. Afhankelijk van het soort oedeem, kan het in sommige gevallen zijn dat er met een combinatie van kort-rek bandages en lange-rek bandages gezwachteld moet worden. Er is geen sprake van een standaard aantal dagen of weken dat er gezwachteld wordt. Er wordt gezwachteld totdat er voldoende afname van vocht is bereikt, zodat een adequate therapeutische elastische kous kan worden aangemeten, Dat zou bij de ene patiënt twee weken kunnen duren en bij de andere patiënt vier of meer weken. Belangrijk is om goed vast te stellen wanneer er voldoende afname is van oedeem en er geen volumevermindering meer te verwachten is. Tot die tijd is zwachtelen noodzakelijk. Het zwachtelen kan u gerust ook zelf uitvoeren; op volgende site staan er gebruiksvriendelijke filmpjes: Als u mobiel bent kunnen de windels s nachts worden verwijderd. De windels worden voor het opstaan aangebracht en bij het slapengaan verwijderd. U verfrist zich best s avonds of neemt een douche voor het slapen gaan indien er zich snel oedeemvorming voordoet. Bij diep veneuze trombose dient men de compressiewindels ook s nachts aan te houden dus volg steeds het voorschrift van de arts! Mobiliteit van de onderste ledematen is niet noodzakelijk om een goede compressie te bekomen. Aandachtspunten Het is aangewezen dat u de rekwindels zo vroeg mogelijk aanbrengt. Het is belangrijk dat u niet staat of zit met de benen naar beneden vóór de rekwindel wordt aangebracht. Indien dit om een bepaalde reden niet mogelijk is, dan is het aangewezen dat u minimaal een half uur vóór het aanbrengen van de windels de benen hoog legt. Verwijder de rekwindel(s) wanneer de tenen wit, blauw of pijnlijk worden of als u kortademig wordt. Onderhoud en duurzaamheid De duurzaamheid van compressiewindels hangt vooral samen met het onderhoud ervan. Volg bij voorkeur de richtlijnen van de fabrikant. 10

11 In normale omstandigheden en mits goed onderhouden: een levensduur van +/- 6 maanden (indien u slechts 1 paar heeft). Indien u twee paar windels heeft, wisselt u elke dag af. u kan de windels bij voorkeur dagelijks, maar in ieder geval tweemaal per week wassen om hun levensduur te verlengen: windels ontlenen hun spankracht aan de elastische draden die erin verwerkt zitten. De elastische kwaliteit wordt aangetast door de talg van de huid, zweet, stof en vuil waardoor de draden breken. Men ziet dan witte puntjes in de kous (gesprongen draden) en men voelt dat de rek uit de windel is. Door ze regelmatig te wassen, gaan ze langer mee. Bij het wassen kan u bij voorkeur een speciaal wasmiddel voor windels of een vloeibaar wasmiddel voor fijne was of wolwas gebruiken. Sommige fabrikanten verkopen speciale zepen voor het wassen van de windels. U gebruikt beter geen waspoeder voor de wasmachine, wasverzachter, vloeibaar afwasmiddel, toiletzeep, bleekmiddel of ontvlekker. Wassen gebeurt best in de wasmachine (maximaal tot 40 ). Bij een handwas is het soms moeilijk om de windels voldoende uit te spoelen zodat er geen zeepresten achterblijven. Sterk droogzwieren wordt afgeraden (bij voorkeur wolwas programma). U steekt de windels het best in een beschermende zak, bijvoorbeeld een kussensloop. U kan de windels drogen door ze tussen een handdoek te rollen en aan te drukken (niet wringen!) en ze vervolgens horizontaal te leggen. De windels mogen niet in de zon of op een radiator worden gedroogd: overdreven warmte en langdurige blootstelling aan zonlicht (ultraviolet) breken de elastische draden snel af. Niet in de droogkast. De windels mogen niet nat worden opgehangen (gevaar van uitrekken). Créme kan de elasticiteit van de windels aantasten. Bij droge huid is het beter om een crème of gel aan te brengen die snel in de huid indringt. Liefst s avonds na het uitdoen van de windels. Trek nooit losse draadjes af. Welke vorm van compressie er wordt gebruikt, hangt af van het soort oedeem, de conditie van de patiënt en de behandelingsfase Therapeutische Elastische Kous (TEK) Als er geen volumevermindering meer te verwachten valt, wordt een therapeutische elastische kous aangemeten. Deze kousen worden iedere dag gedragen om de verkregen volumevermindering te handhaven. Er zijn twee soorten kousen beschikbaar: een vlakbrei-kous (met naad) en een rondbreikous (zonder naad). Beide typen kousen worden gemaakt voor zowel arm- als been lymfoedeem. Daarnaast zijn er ook speciale elastische delen voor de handen (handschoenen met of zonder vingers, waarbij de vingers verschillende lengtematen kunnen hebben). 11

12 Beide kousensoorten zijn verkrijgbaar in confectiematen en als speciaal op maat gemaakte kous voor de patiënt. Verschillende drukklassen De kousen hebben een verschillende mate van elasticiteit en geven daardoor een eigen mate van druk op de ledematen waar zij omheen zitten. Afhankelijk van het stadium van lymfoedeem en het soort oedeem kan de druk licht (klasse I) tot zwaar (klasse IV) zijn. De druk in de therapeutische kous is bij de hand iets hoger dan bij de bovenarm: graduele compressie. Klasse I kousen worden doorgaans niet vergoed door de ziektekostenverzekeraar. 8. Operatieve behandeling 8.1 Reconstructieve operaties De bedoeling van reconstructieve chirurgie is het herstellen dan wel verbeteren van de lymfatische circulatie in regio s waar deze is aangetast(secundair lymfoedeem) of ontbreekt(primair lymfoedeem). Dit om het overtollig vocht uit lymfoedemateuze gebieden te draineren in een ander lymfevat of bloedvat. De operaties zijn het meest efficiënt als het oedeem nog omkeerbaar is. Snelle diagnose is de boodschap. Lymfekliertransplantatie: verplaatsen van gezonde lymfeklieren naar de verlittekende zone van de lymfeklierresectie en/of radiotherapie Lymfo-veneuze shunt: verbinding maken tussen lymfevaten en goed werkende bloedvaten teneinde een omweg te vormen over de aangetaste zone. Via een fluorescentie camera zijn op voorhand de fijne lymfebanen en het oedeem in beeld gebracht. 8.2 Liposuctie Is wegzuigen van onderhuids vet door middel van een metalen canule. Meestal bij reeds lang bestaand oedeem. Nadat de vochtcomponent door compressie is weggewerkt kan de vetcomponent behandeld worden. Via smalle incisies wordt vet geaspireerd. Na deze ingreep moet er wel levenslang gezorgd worden voor druktherapie(kous). HET SUCCES VAN DE OPERATIEVE INGREPEN IS NIET VOOR 100% GEGARANDEERD MAAR IS BIJ SNELLE DIAGNOSESTELLING EEN BELANGRIJKE OPTIE! 12

13 Nadat een therapie gestart werd/besproken bepaalt de arts op welke termijn hij u wil terugzien op consultatie. U krijgt een brief mee voor de verwijzer(huisarts, andere specialist..), de kinesist(e) en eventueel de thuisverpleegkundige. Er worden ook voorschriften bezorgd voor de windels en de kous(en)/handschoen. Indien nodig wordt u een adres bezorgd van een kinesist(e) en een bandagist(e) in uw buurt. Belangrijk is dat deze vertrouwd zijn met de behandeling van lymfoedeem. Hebt u na de raadpleging nog vragen, bedenkingen, wat dan ook, dan kan u steeds contact opnemen met de respectievelijke diensten. 13

14 9. Zelfzorg Naast het zwachtelen, kan u d.m.v. oefeningen uw beweeglijkheid op peil houden. Volgende oefeningen helpen u om uw arm te mobiliseren en kan u perfect thuis uitvoeren: Oefening 1: muurklimmen Sta met uw gezicht naar de muur en plaats uw voeten een beetje van de muur af. Uw voorhoofd kan u laten rusten tegen de muur, zo blijft u ook uw evenwicht gemakkelijker houden. Buig uw ellebogen en plaats uw handen op de muur, op schouderhoogte. Kruip nu met de vingers langzaam naar boven tot de gezonde arm helemaal gestrekt is. Probeer met de geopereerde arm zo hoog mogelijk te kruipen. Kruip dan weer langzaam naar omlaag. Rust even uit en herhaal de oefeningen een aantal keer. Oefening 2: arm naar achteren bewegen Lichte spreidstand, armen naast het lichaam. Hand van de geopereerde kant zo hoog mogelijk opwaarts brengen op de rug. Als dit moeilijk is, eventueel met hulp van de andere arm. Praktisch interessant bv. om beha te sluiten en te openen, rug te wassen enz. 14

15 Oefening 3: werken met de ellebogen Ga in een gemakkelijke positie staan (schouders lichtjes achteruit en de knieën licht gebogen). Strek uw armen uit op schouderhoogte. Breng uw handen achter uw hoofd en plooi de ellebogen. Breng de ellebogen naar voor tot ze elkaar raken. Breng dan de ellebogen weer zo ver mogelijk naar achter en strek de armen weer uit. Herhaal deze oefening een aantal keer. Oefening 4: zijwaartse bewegingen Ga zitten en neem een handdoek vast. Doe alsof u uw rug afdroogt met de handdoek. Wrijf de handdoek heen en weer over uw rug, eerst zijwaarts en dan van boven naar beneden. Oefening 5: armen naar achter brengen Vanop een stoel of krukje vertrekt u vanuit een juist uitgangshouding: romp recht, schouders laag en ontspannen, iets naar achter. U blijft steeds 15

16 spontaan rustig doorademen. Armen samen boven het hoofd brengen en vervolgens samen naar achter de rug brengen en omgekeerd. Oefening met handen in de nek en terug met ellebogen zo ver mogelijk naar achter (rugwaarts) brengen. Oefening 6: grote cirkels maken Vanuit stand met aangezicht naar de muur, armen langs de romp, voeten tegen elkaar. Beide armen opnieuw langs de muur opwaarts (tot handen samen) en neerwaarts bewegen. Over het algemeen is sporten goed (zwemmen, fietsen en lopen). Het beïnvloedt het oedeem gunstig. 16