Inleiding Samenvatting Klantbehoefte Menzis-visie Ambitie Wijkverpleging Behouden en/of vergroten zelfredzaamheid 9

Transcriptie

1 Zorginkoop Wijkverpleging 2016

2 Inhoudsopgave Inleiding 1 1. Samenvatting 3 2. Klantbehoefte 6 3. Menzis-visie 7 4. Ambitie Wijkverpleging Behouden en/of vergroten zelfredzaamheid Wijkgericht werken Overgang ziekenhuis naar huis Doelmatige zorg Gebruik klantervaring/nps Communicatie met wijkverpleegkundigen Wijkverpleging (individuele zorgverlening) Wat verwacht Menzis Uitsluitingsgronden, geschiktheidseisen en minimale contracteisen Differentiatie-eisen 25 6 Wijkgericht werken (niet-toewijsbare zorg) Wat verwacht Menzis Wat verwacht Menzis niet Procedures Contractering toewijsbare zorg Financiering 39

3 7.3 Tijdspad Inschrijving Monitoring Voorbehoud Wat biedt Menzis ter ondersteuning Zorgadvieslijn voor wijkverpleegkundigen Zorgadvieslijn ook voor mantelzorgers Samenwerking gemeenten Contactinformatie Overzicht Bijlagen 50

4 Inleiding Voor u ligt het inkoopdocument Wijkverpleging 2016 van Menzis, Anderzorg en Azivo zorgverzekeraar (hierna: Menzis). Dit document beschrijft de inkoop voor het verlenen van Wijkverpleging in 2016 in het kader van de Zorgverzekeringswet en is een nadere uitwerking van de kaders Zorginkoopbeleid Wijkverpleging 2016 zoals deze op 1 april 2016 op de website zijn gepubliceerd. In 2016 kopen zorgverzekeraars de Wijkverpleging in voor hun eigen verzekerden. Er is geen sprake meer van representatie zoals dit in het transitiejaar 2015 het geval was behoudens voor inkoop van niet-toewijsbare zorg. Het kader en de verdere uitwerking daarvan in dit inkoopdocument vormen de basis voor de contractering Wijkverpleging Kwaliteit Uitgangspunt is dat Menzis als zorgverzekeraar ervoor staat om kwalitatief goede en betaalbare zorg in te kopen om de leefkracht van ieder menz te versterken. De ambitie die Menzis wil neerzetten voor de Wijkverpleging is dat de zelfredzaamheid van ouderen, binnen hun netwerk, zo groot mogelijk gemaakt en/of behouden wordt. Speerpunten Vanuit een regionale aanpak werkt Menzis aan de speerpunten kwaliteit van zorg, zinnige en zuinige zorg, substitutie en integriteit van zorgkosten. Een zorglandschap dat gericht is op een klantgerichte, duurzame, samenhangende en wijkgerichte benadering is daarbij onontbeerlijk. Het inkoopbeleid dat voor u ligt is geldig voor 1 jaar. Wij begrijpen de nadrukkelijke wens van zorgaanbieders om voor langere tijd een afspraak met ons te maken. Wij hebben deze wens ook. Omdat de overheveling pas per 1 januari j.l. is geeffectueerd beschikken we nog voor onvoldoende historie om richting te geven aan de toekomst. Wij menen dat meer inzicht nodig is om u een passend aanbod te kunnen doen. Het afsluiten van meerjaren overeenkomsten is een nadrukkelijke wens die we meenemen in de beleidsontwikkeling voor 2017 en verder. 1

5 Leeswijzer Dit document is een nadere uitwerking van Kaders Zorginkoopbeleid Wijkverpleging In het document wordt verwezen naar bijlagen die eveneens zijn terug te vinden op de website Voorbehoud Dit inkoopdocument, opgesteld door Menzis ten behoeve van de inkoop van Wijkverpleging 2016, is onder voorbehoud van wijzigend beleid van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en de NZa. Menzis behoudt zich het recht voor om (ook na de publicatiedatum) het beleid nader aan te vullen en wijzigingen aan te brengen in dit document en de termijnen/ procedures van de zorginkoop. Menzis zal wijzigingen zo tijdig als haar mogelijk blijkt, bekend maken. Menzis behoudt zich tevens het recht voor om ook na publicatie van het definitieve inkoopdocument af te kunnen wijken van het beschreven beleid. 2

6 1. Samenvatting Menzis vindt het belangrijk dat mensen met de nieuwe invulling van wijkverpleging zoveel mogelijk hun zelfstandigheid en eigen regie kunnen behouden. De wijkverpleging wordt dusdanig ingekocht en de betrokken mantelzorger dusdanig ondersteund dat de leefkracht van (langdurig) zieke thuiswonende ouderen wordt versterkt. Daarnaast zorgt Menzis ervoor dat de wijkverpleging klantvriendelijk en klantgericht is, betaalbaar en toegankelijk voor iedereen nu en in de toekomst. We zien de volgende rol voor Wijkverpleging binnen het zorgstelsel: Helpen realiseren dat Menzis-klanten langer thuis kunnen wonen, hun welbevinden daarmee kunnen verhogen en vermijdbare zorg voorkomen. Dit is mogelijk doordat de wijkverpleging zich richt op preventie en zelfmanagement en werkt in een netwerk met de geïntegreerde eerste lijn, het ziekenhuis, de gemeente en mantelzorg. Door deze werkwijze hoeven klanten minder gebruik te maken van de tweede lijn. Om dit doel te bereiken spelen we onder meer in op: Het verbeteren of voorkomen van verslechtering van zelfredzaamheid Het verbeteren van de overgang naar huis na ziekenhuisopname Het sterk houden van de mantelzorg Een duurzame infrastructuur gericht op samenwerking in de 1e lijn met huisarts, apotheek, gemeente en sociale wijkteams De ambitie voor de wijkverpleging is dat onze inkoop, dienstverlening en producten eraan bijdragen dat wijkverpleging waarde toevoegt voor onze klanten door: Behouden en/of vergroten zelfredzaamheid (mantelzorg, leefkracht en e-health) Aandacht voor wijkgericht werken Verbeteren overgang ziekenhuis naar huis Doelmatige zorg Gebruik van klantervaringen Communicatie met wijkverpleegkundigen Contractering Om verzekerden ook in de toekomst van kwalitatief goede zorg te voorzien, richt Menzis zich in haar voorwaarden op kwalitatief goede, doelmatige en effectieve inzet van mensen en middelen. Voor alle zorgaanbieders die gecontracteerd willen worden om zorg te verlenen aan Menzis verzekerden, gelden dezelfde uitsluitingsgronden, geschiktheidseisen en minimale contracteisen. 3

7 Er wordt aan alle zorgaanbieders die in 2015 een contract hadden voor de Wijkverpleging met Menzis of één van de representanten in zowel buiten KWG als binnen KWG een aanbod om in te schrijven voor een basiscontract gedaan. Met dit basiscontract kan Menzis aan haar zorgplicht voldoen en koopt zij Wijkverpleging in voor al haar verzekerden in Nederland. Nieuwe zorgaanbieders dit zijn zorgaanbieders die in 2015 geen overeenkomst hadden met een representerende zorgverzekeraar kunnen ook in aanmerking komen voor een overeenkomst. Deze zorgaanbieders moeten naast de voorwaarden die gelden voor bestaande zorgaanbieders tevens aantoonbaar kunnen maken dat zij een vernieuwend aanbod hebben welke nog niet beschikbaar is voor verzekerden, dit ter beoordeling van Menzis. Het aanbod moet gericht zijn op het bevorderen van de zelfredzaamheid van verzekerden of het aantoonbaar doelmatiger en goedkoper inzetten van de aanspraak Wijkverpleging. Dit geldt ook voor ZZp ers in de pilot. De zorgaanbieder verklaart met ondertekening van de bestuursverklaring door een bevoegd bestuurder dat hij voldoet aan de geschiktheidseisen en dat de uitsluitingsgronden niet op hem van toepassing zijn op moment van inschrijving en dat dit zo blijft gedurende de looptijd van de overeenkomst. Daarnaast heeft Menzis om in aanmerking te komen voor het basiscontract, minimale contracteisen opgesteld met betrekking tot de volgende onderwerpen: Klanttevredenheid gemeten en openbaar gemaakt Zorgbehoeftebepaling door HBO verpleegkundige Maximaal aantal zorgverleners bij de klant Doelgroepen registratie Samenwerkingsafspraken met zorgpartners en sociaal domein Veilige principes in de medicatieketen Visie op zelfredzaamheid Mantelzorgondersteuning Zorgplan bij iedere klant Zorgstandaard Dementie Implementeren van een geautomatiseerd classificatiesysteem in 2016 Specifieke eisen voor intensieve kindzorg Menzis wil in de gebieden waar zij veel verzekerden heeft (KernWerkGebieden (KWG)) toewerken naar een beperkt aantal partijen met wie zij aanvullende afspraken maakt, in de vorm van een Pluscontract. We verwachten van deze partijen dat zij samen met ons de beweging naar meer zelfredzaamheid voor de klant en zijn omgeving, kwalitatief goede, doelmatige en betaalbare zorg kunnen neerzetten. Van hen verwachten we ook dat zij zich inzetten voor het ontwikkelen van regionale (geriatrische) expertisecentra waar kennis en kunde rondom de kwetsbare ouderen bijeen wordt gebracht en afspraken worden gemaakt tussen partijen over een effectieve samenwerking. 4

8 Om deze partijen te kunnen selecteren maken we gebruik van differentiatie criteria. Alleen bestaande zorgaanbieders die (deels) zorg verlenen in het KWG van Menzis kunnen in aanmerking komen voor een pluscontract. Zorgaanbieders die na selectie niet in aanmerking komen voor een Pluscontract krijgen een basiscontract. Met zorgaanbieders die geselecteerd zijn voor een pluscontract vinden inkoopgesprekken plaats over onderwerpen als bevorderen zelfredzaamheid, intensivering regionale samenwerking, regionale expertisecentra, innovatie en kwaliteit waarbij (financiële) maatafspraken kunnen worden gemaakt door middel van prestatiebeloning, populatiegebonden bekostiging en/of shared shavings. De afspraken voor niet- toewijsbare zorg, zoals deze zijn gemaakt voor 2015 en na overleg met gemeenten, worden gecontinueerd voor Dit wordt in representatie uitgevoerd in de Wmoregio. 5

9 2. Klantbehoefte We zetten de menz centraal. Daarbij hebben we te maken met een klant die specifieke behoeften heeft, ingegeven door de tijd waarin we leven. We zien onder meer de volgende ontwikkelingen bij de klant en in de zorg: De Nederlandse bevolking vergrijst en ontgroent. Er komen steeds meer ouderen. En ouderen bereiken een steeds hogere leeftijd. Ook zijn er steeds minder jongeren om deze ouderen te ondersteunen en /of te verzorgen. De ouderen, maar ook jongere mensen, zijn vaker chronisch ziek. Steeds meer mensen moeten hun leefstijl aanpassen aan één of meer chronische ziekten. Medisch-technologische mogelijkheden nemen toe en ook ontstaan er meer mogelijkheden voor e-health en zelfzorg. Zelf je bloeddruk of hartslag meten, zelf bloed prikken, enz. wordt steeds gebruikelijker. Mensen willen zelf de regie in zorg en gezondheid. Zij zijn meer zelf verantwoordelijk voor hun gezondheid en als zij ziek worden, managen zij hun ziekte vaker zelf. Patiënten zijn onderdeel van hun eigen behandelteam. Tradities verdwijnen en mensen worden individualistischer. De overheid trekt zich terug en er ontstaat een netwerksamenleving, waarin mensen zelf zorg en ondersteuning organiseren in een eigen netwerk van formele- en informele verzorgers. Vanuit deze klantbehoeften zal in de toekomst meer én intensievere zorg thuis geleverd gaan worden. Hiervoor wordt een groter beroep gedaan op de samenwerking tussen zorgverleners onderling in de keten, de samenwerking tussen zorgverleners en de gemeente, en tussen zorgverleners en de informele zorg. Hét kerninzicht onder de grootste groep die langdurige zorg krijgt is: hoe chronisch ziek, oud en kwetsbaar je ook bent, je wilt altijd zo lang mogelijk zelfstandig (thuis) regie over je eigen leven voeren. 6

10 3. Menzis-visie Menzis behartigt de belangen in de zorg voor 2,1 miljoen klanten. We vinden het belangrijk dat zij goede zorg krijgen die betaalbaar blijft. We maken ons sterk voor solidariteit in de zorg: tussen oud en jong, gezond en ziek. Iedereen heeft namelijk recht op goede, betaalbare en veilige zorg. Met als uitgangspunt: de juiste zorg op de juiste plaats, met de juiste kwaliteit en de juiste prijs. Deze visie hanteren we ook voor de Wijkverpleging. Menzis wil de leefkracht van ouderen met langdurige zorg thuis vergroten. Niet alleen als ze gezond zijn, maar ook bij en na ziekte. Leefkracht staat voor positieve energie om meer grip op het eigen leven te krijgen en te houden. Dit sluit aan bij het hogere doel uit onze visie: Samen verzekeren wij kwalitatief goede zorg om de leefkracht van ieder menz te versterken. 7

11 4. Ambitie Wijkverpleging Met de klantbehoefte en de visie op Wijkverpleging als uitgangspunt, willen we met de inkoop ervan bijdragen aan toegevoegde waarde voor onze klanten. Bijeenkomsten met veldpartijen hebben input gegeven aan de verdere uitwerking van deze ambitie. Menzis ziet de volgende rol voor Wijkverpleging binnen het zorgstelsel: Rol wijkverpleging Helpen realiseren dat Menzis-klanten langer thuis kunnen wonen, hun welbevinden daarmee kunnen verhogen en vermijdbare zorg voorkomen. Dit is mogelijk doordat de wijkverpleging zich richt op preventie en zelfmanagement en werkt in een netwerk met de geïntegreerde eerste lijn, het ziekenhuis, de gemeente en mantelzorg. Door deze werkwijze hoeven klanten minder gebruik te maken van de tweede lijn. Om dit doel te bereiken speelt Menzis onder meer in op: Het verbeteren of voorkomen van verslechtering van zelfredzaamheid Het verbeteren van de overgang naar huis na ziekenhuisopname Het sterk houden van de mantelzorg Een duurzame infrastructuur gericht op samenwerking in de 1 e lijn met huisarts, apotheek, gemeente en sociale wijkteams De ambitie voor de wijkverpleging is dat onze inkoop, dienstverlening en producten eraan bijdragen dat wijkverpleging waarde toevoegt voor onze klanten door: Behouden en/of vergroten zelfredzaamheid (mantelzorg, leefkracht en e-health) Aandacht voor wijkgericht werken Verbeteren overgang ziekenhuis naar huis Doelmatige zorg Gebruik van klantervaringen Communicatie met wijkverpleegkundigen 8

12 4.1 Behouden en/of vergroten zelfredzaamheid Zo lang mogelijk zelfstandig thuis regie over je eigen leven voeren, is een belangrijke klantbehoefte. Een voorwaarde hiervoor is zelfredzaamheid. De wijkverpleegkundige zorg heeft tot doel de zelfredzaamheid van de klant en zijn netwerk op een zo hoog mogelijk niveau te brengen en te houden Ondersteuning mantelzorg De wijkverpleegkundige speelt een rol in de inschakeling van de mantelzorger, maar ook in de signalering en preventie van overbelasting van de mantelzorger. De wijkverpleegkundige levert zorg op maat, met de eigen kracht van de klant en diens netwerk als uitgangspunt. Bij zorg thuis speelt de mantelzorger een belangrijke rol. De mantelzorger heeft samen met de klant de regie, regelt en stemt zaken af voor de klant en biedt persoonlijke hulp. Mantelzorgers maken het (langer) thuis wonen vaak mogelijk. Het is essentieel dat de mantelzorger niet overbelast raakt. Aangezien gemeenten verantwoordelijkheid dragen voor het ondersteunen van mantelzorgers, is afstemming met de gemeenten van belang. We maken binnen de werkagenda met KWG-gemeenten afspraken over verbetering van ondersteuningsmaatregelen ter ontlasting van mantelzorgers. Verder monitoren we bij een beperkt aantal gemeenten via de wijkverpleegkundigen in hoeverre het deze gemeenten lukt te voorzien in: een soepel lopend sociaal wijkteam, voldoende huishoudelijke hulp, maaltijdvoorziening, begeleiding en in initiatieven ten aanzien van mantelzorgondersteuning Vergroten leefkracht De wijkverpleegkundige heeft een belangrijke rol bij zorggerelateerde preventie (gericht op het voorkomen van complicaties, het verergeren van de ziekte etc.), maar ook in het vergroten van de leefkracht. Het behoud of vergroten van zelfredzaamheid is gericht op het voorkomen van gezondheidsproblemen, maar ook op het leren omgaan met de consequenties van gezondheidsproblemen op lichamelijk, psychisch en sociaal gebied. Vaak betekent dit ook aanpassing van de leefstijl. Hiermee behouden of verbeteren klanten hun dagelijks functioneren en kwaliteit van leven. Vanuit Menzis streven we naar het vergroten van leefkracht. Daarbij heeft de wijkverpleegkundige meer aandacht voor de behoeften en de mate van welbevinden van de klant, in combinatie met gezondheid. Mondzorg is een aandachtpunt. Een goede mondhygiëne, goed zittende protheses en tandonderhoud bevordert de voedselinname en daarmee het behouden en vergroten van de leefkracht. 9

13 Inzet e-health Menzis brengt WeHelpen graag onder de aandacht van wijkverpleegkundigen en thuiszorgorganisaties. De kwaliteit van de verpleging en verzorging is in belangrijke mate afhankelijk van de inzet van mantelzorgers en vrijwilligers. WeHelpen is een digitale tool om het informele netwerk te versterken en de regeldruk voor de klant en zijn mantelzorger te verminderen. Het helpt de zorg en ondersteuning rondom een klant te organiseren en de zelfredzaamheid te vergroten. WeHelpen en Menzis stimuleren de informele zorg en mantelzorg op deze nieuwe, eigentijdse manier. Daarnaast stimuleert Menzis vanuit de zorginkoop e-health binnen wijkverpleging. We doen dit niet om aanbieders voor te schrijven hoe ze moeten werken, maar om het gebruik van e-health te vergroten en om te voorzien in de klantbehoefte. Dit betreft bijvoorbeeld het gebruik van elektronische cliëntendossiers (ECD) in de wijkverpleging. Die kunnen (gedeeltelijk) worden opengesteld voor en bewerkt door cliënten, mantelzorgers en (eventueel) andere zorgaanbieders. Op termijn ziet Menzis erop toe dat ECD s kunnen worden gekoppeld aan de systemen van huisartsen. De wens van een ECD kwam vorig jaar ook uit het klantonderzoek naar voren. Menzis vraagt tevens aandacht voor het doelmatig gebruik van farmaceutische telezorg. Hiermee kunnen we de eigen regie van de cliënt en de mate van zelfmanagement vergroten. Met de inzet van farmaceutische telezorg wordt tevens de belasting van de professionele zorg gereduceerd en de beschikbare capaciteit doelmatiger ingezet. Ook is Menzis de komende jaren geïnteresseerd in vormen van beeldschermzorg. Tot nu toe levert beeldschermzorg echter nog niet de verwachte resultaten op. 4.2 Wijkgericht werken Menzis werkt nauw samen met de gemeenten om wijkgericht werken van de wijkverpleegkundigen in relatie tot de huisarts/poh en de sociale wijkteams te faciliteren. De wijkverpleegkundige kan als professional de regie op zich nemen voor het realiseren van een gezonde buurt of wijk. Zij kent deze wijk, weet waar de hulpvragen liggen of vandaan kunnen komen. De wijkverpleegkundige doet dit vanuit een brede kijk op de domeinen zorg, welzijn en wonen. Zij weet deze domeinen ook uitstekend met elkaar te verbinden. Zij heeft daarvoor contacten met de huisarts maar ook met gemeente, welzijnsinstellingen en informele zorg. De rol van de wijkverpleegkundige wordt mede bepaald door de samenstelling van de wijk. In de ene wijk/gemeente kan een wijkverpleegkundige nadrukkelijker aanwezig zijn dan in een andere wijk/gemeente, omdat de samenstelling van de wijk daarom vraagt. We vinden de beschikbaarheid van goed gekwalificeerde en gemotiveerde wijkverpleegkundigen een belangrijke voorwaarde voor het vergroten en/of behouden van zelfredzaamheid en voor een 10

14 duurzame zorginfrastructuur in de wijk zorgaanbieders die elkaar weten te vinden (wijkverpleegkundige, huisartsenzorg en ziekenhuis). De wijkverpleegkundige kan bijdragen aan het vergroten van de zelfredzaamheid vanuit de vraag: wat kan de klant nog wél of wat kunnen we de klant weer leren?. Bepalend voor een succesvolle uitvoering hiervan is de beschikbaarheid van goed gekwalificeerde en gemotiveerde wijkverpleegkundigen: zij bepalen de zorgbehoefte en daarmee de zorgkosten. Zij coachen immers het team verzorgenden in de cultuuromslag naar zelfredzaamheid en het activeren van informele zorg, onderhouden de contacten met huisarts en POH, met het ziekenhuis en de apotheek, en communiceren met het gemeentelijk wijkteam. Hoe beter de samenwerking met de huisarts, hoe korter de lijnen met het ziekenhuis en het sociaal domein, hoe meer sprake is van kwalitatief goede én doelmatige zorg op maat. Uiteindelijk spelen zij ook een grote rol in de overgang naar eventuele Langdurige zorg (Wet Langdurige zorg) Overgang ziekenhuis naar huis We hechten aan goede zorg voor de kwetsbare groep ouderen. De ontwikkelingen binnen de zorg voor ouderen volgen elkaar snel op. Naast de wetswijzigingen binnen de Herziening Langdurige Zorg zien we diverse (onderzoeks-) projecten ontstaan om de zorg voor ouderen te verbeteren. Feit is dat zorg voor kwetsbare ouderen domeinen overstijgt. Immers, kwetsbare ouderen hebben vaak te maken met multiproblematiek, zowel op lichamelijk, geestelijk als sociaal vlak. Met ons inkoopbeleid willen we huisartsen, POH, SOG, wijkverpleegkundigen, ouderenadviseurs van gemeenten, geriaters en andere specialismen stimuleren om goede samenwerkingsafspraken te maken in de regio. De oudere klant moet kunnen vertrouwen op continuïteit in de keten en zich geen zorgen moeten maken of de verschillende zorg en welzijnsverleners op de hoogte zijn van zijn of haar situatie. Waarbij in samenhang gestuurd wordt op zoveel mogelijk eigen regie bij de klant een bepalend element voor de kwaliteit van leven. Via de inkoop wil Menzis afspraken maken met zorgaanbieders die helpen de organisatie, afstemming en coördinatie voor deze groep te verbeteren. Voor 2016 zet Menzis daarom specifiek in op drie speerpunten: 1. Integrale zorg voor kwetsbare ouderen vanuit de huisartsenpraktijk 2. Overdracht van ziekenhuis naar huis met wijkverpleging 3. Screening van ouderen bij opname in het ziekenhuis. Menzis wil een naadloze overgang van ziekenhuis naar thuissituatie door toepassing van transmurale protocollen bevorderen(inclusief transitie geneesmiddelen). De overgang vanuit het ziekenhuis naar huis verloopt veelal niet probleemloos. Voorkomende problemen zijn dat informatie over medicijnen, de behandelingen in het ziekenhuis en benodigde hulpmiddelen niet 11

15 op tijd of niet volledig zijn bij aanvang van de benodigde wijkverpleegkundige zorg. De effectiviteit en kwaliteit van de zorg komt hierdoor in het geding met in sommige gevallen vermijdbare heropnames tot gevolg. 4.4 Doelmatige zorg De wijkverpleegkundige zorg is erop gericht de zelfredzaamheid van klanten te vergroten en hun netwerk op een zo hoog mogelijk niveau te brengen of te houden. Daarbij wordt kritisch gekeken welke preventie, ondersteuning (evt. professioneel) en (mantel)zorg nodig is. Ook gezien vanuit doelmatige inzet van mensen en (financiële) middelen. Menzis intensiveert het monitoren van zorgkosten (meten en bijsturen) in samenhang met een af te spreken budgetplafond. Omdat Menzis met zorgaanbieders wil samenwerken aan betere prestaties is het belangrijk om de monitoring de komende jaren samen met u verder te ontwikkelen. We streven ernaar om het meten en bijsturen systematischer aan te pakken met oog voor de structuur van de organisatie, de doorgevoerde processen, de uitkomstmetingen en de resultaten. Menzis wil de komende jaren toewerken naar de selectie van een beperkt aantal partijen als koploper per sub regio. Met deze partijen geven we de beweging naar meer zelfredzaamheid vorm. Onplanbare zorg Menzis maakt geen aparte afspraken over onplanbare zorg. Menzis gaat ervan uit dat een aanbieder die wijkverpleging biedt de gehele zorg kan aanbieden en daarbij zowel planbare als onplanbare momenten met de klant afspreekt in het zorgplan. Daarbij kan gekeken worden naar de mogelijkheden van de klant en zijn omgeving en of -waar nodig- gebruik wordt gemaakt van informele zorg, ook in de onplanbare momenten. Verder verwachten we dat u kijkt of de zorg verantwoord en doelmatig gegeven kan worden. Indien het aantal onplanbare momenten niet meer doelmatig of verantwoord is, zal dit ook besproken moeten worden met de klant en zullen alternatieven verkend moeten worden. Daarnaast verwacht Menzis dat onplanbare momenten in overleg met de klant, zo snel mogelijke planbaar gemaakt worden. 4.5 Gebruik klantervaring/nps Klantervaringen zijn voor Menzis een belangrijke graadmeter voor de ervaren kwaliteit van zorg. In navolging van de bestaande ervaringen uit de AWBZ wordt de CQi en het gebruik van klantervaringen voor de inkoop de komende jaren in afstemming met de brancheorganisaties uitgewerkt. 12

16 We hechten er veel waarde aan dat resultaten van klantervaringen openbaar worden gemaakt en daarmee inzichtelijk zijn voor haar verzekerden. 4.6 Communicatie met wijkverpleegkundigen De ambitie van Menzis is de rechtstreekse communicatie met wijkverpleegkundigen, zoals begin 2015 gestart, te continueren. De zorgadvieslijn voor wijkverpleegkundigen is opgezet en er zijn panels met wijkverpleegkundigen georganiseerd. Daarnaast zijn er plenaire bijeenkomsten gehouden waar circa 350 wijkverpleegkundigen aanwezig waren. Zij hebben hier de belangrijkste elementen uit onze ambitie onderschreven. Wijkverpleegkundigen zien dit graag herhaald en hebben ook aangeboden dat we hen mogen bevragen over bepaalde beleidsissues. Op deze manier is een directe communicatie ontstaan tussen Menzis en de wijkverpleegkundigen. Gezien hun rol in het anders organiseren van de zorg van onze klanten is het van belang dit gesprek met hen te continueren. Het levert ons inzicht op in het veld en de uitwerking van het beleid in de praktijk. De wijkverpleegkundigen hebben aangegeven dit te waarderen en gevraagd of we deze samenwerking kunnen continueren. 13

17 5. Wijkverpleging (individuele zorgverlening) Vanaf 1 januari 2015 is in de Zorgverzekeringswet (Zvw) de prestatie verpleging en verzorging opgenomen (artikel 2.10 Besluit zorgverzekering). Deze prestatie omvat zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden en deze zorg wordt geleverd in de eigen omgeving van de verzekerde. Voorwaarde is dat er sprake is van een behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop mits dit niet gepaard gaat met verblijf en geen kraamzorg betreft. Verzorging voor verzekerden onder de 18 jaar valt niet onder de aanspraak tenzij er sprake is van intensieve kindzorg (zie hieronder). In 2016 wordt, in tegenstelling tot 2015, ingekocht voor eigen verzekerden door de individuele zorgverzekeraars. Menzis koopt de zorg voor haar verzekerden landelijk in voor de zorgverzekeraars Menzis (inclusief HEMA), Azivo en Anderzorg. Bij de individuele zorgverlening gaat het om zorg die te herleiden is naar de klant. De palliatief terminale zorg en casemanagement zijn niet omschreven als aparte prestatie, maar vallen onder de reguliere omschrijving van de aanspraak Verpleging en Verzorging (Wijkverpleging) en zijn onderdeel van deze contractering. Intensieve kindzorg is vanaf 1 januari 2015 onderdeel van de Zvw. Intensieve kindzorg omvat naast verpleging, ook verzorging in de extramurale situatie die wordt geleverd aan kinderen tot 18 jaar met complexe somatische problematiek of vanwege een lichamelijke handicap, waarbij er sprake is van behoefte aan permanent toezicht of er 24 uur per dag zorg in de nabijheid beschikbaar moet zijn en die zorg gepaard gaat met één of meer specifieke verpleegkundige handelingen. Naast het kind en het gezin zijn ook de kinderverpleegkundige en de hoofdbehandelaar uit het ziekenhuis, meestal de kinderarts, betrokken bij de kinderverpleegkundige zorg die nodig is buiten het ziekenhuis. In 2015 is voor de bekostiging en afspraken voor intensieve kindzorg gebruik gemaakt van de algemene aanspraak Verpleging en verzorging (Wijkverpleging). Voor de intensieve kindzorg heeft de staatssecretaris echter aangegeven nadere invulling te willen geven in de aanspraak en bekostiging in Indien hier meer duidelijkheid over is zal hierover door Menzis apart gepubliceerd worden. Dan kan ervoor gekozen worden om de IKZ apart of anders in te kopen. Tot die tijd is dit inkoopdocument ook van toepassing op intensieve kindzorg. Medisch Specialistische Verpleging Thuis (MSVT) valt ook onder de aanspraak Verpleging en Verzorging. MSVT is echter geen onderdeel van deze inkoopronde 2016 en zal separaat worden ingekocht via de zorgsoort Medisch Specialistische Zorg. 14

18 5.1. Wat verwacht Menzis Om verzekerden ook in de toekomst van kwalitatief goede zorg te voorzien, richt Menzis zich in haar voorwaarden op kwalitatief goede, doelmatige en effectieve inzet van mensen en middelen. Voor alle zorgaanbieders die gecontracteerd willen worden om zorg te verlenen aan Menzis verzekerden gelden dezelfde uitsluitingscriteria, geschiktheidseisen en minimale contracteisen. Kernwerkgebieden Daarnaast wil Menzis in de gebieden waar zij veel Menzis verzekerden heeft (KernWerkGebieden (KWG)) toewerken naar een beperkt aantal partijen met wie Menzis aanvullende afspraken maakt, in de vorm van een Pluscontract (dit is een basiscontract wijkverpleging met een addendum waarin de aanvullende afspraken worden vastgelegd). Wij verwachten van deze partijen dat zij samen met ons de beweging naar meer zelfredzaamheid voor de klant en zijn omgeving, kwalitatief goede, doelmatige en betaalbare zorg kunnen maken. Om deze partijen te kunnen selecteren maken we gebruik van differentiatie criteria. Zoals hierboven aangegeven kiest Menzis ervoor om deze samenwerking eerst in te zetten in haar KWG. Dit zijn gebieden waar gemiddeld een hoger aantal Menzis verzekerden woont en waar Menzis met een regioaanpak inzet op aanbieders die ons helpen bij onze strategische doelstellingen. Bij de inschrijving kan de zorgaanbieder aangeven voor welke postcodegebieden hij inschrijft en de zorg aan Menzis verzekerden gaat leveren (zie voor postcodegebieden de bijlagen). Ook zorgaanbieders die deels zorg in het KWG, en deels daarbuiten zorg verlenen, kunnen in aanmerking komen voor de aanvullende afspraken. De zorgaanbieder hoeft dus niet uitsluitend zorg te verlenen in het KWG. Nieuwe zorgaanbieders (dit zijn zorgaanbieders die in 2015 geen overeenkomst hadden met een representeren de zorgverzekeraar), ZZp ers in de pilot 2015 en zorgaanbieders die in 2015 een afbouwcontract hadden, kunnen niet in aanmerking komen voor een Pluscontract. Aan de hand van differentiatiecriteria wordt bepaald welke zorgaanbieders in aanmerking komen voor de samenwerking in de vorm van aanvullende afspraken. Zie daarvoor paragraaf 4.3 en verder. Menzis verwacht dat alle gecontracteerde aanbieders rekening houden met de godsdienstige gezindheid, levensovertuiging en/of culturele achtergrond van de verzekerde (zie ook kader Zorginkoopbeleid Wijkverpleging 2016 ). We zien een specifiek aanbod op deze onderwerpen dan ook niet als onderscheidend en/of vernieuwend aanbod op onze speerpunten: bevorderen zelfredzaamheid of doelmatigheid. High trust, high penalty Menzis gaat uit van vertrouwen (high trust, high penalty), maar heeft wel het recht om bijvoorbeeld steekproefsgewijs controles uit te voeren als signalen daartoe aanleiding geven. In de overeenkomst is opgenomen wat de consequenties kunnen zijn indien de zorgaanbieder niet aan de eisen voldoet gedurende de duur van de overeenkomst. 15

19 5.2 Uitsluitingsgronden, geschiktheidseisen en minimale contracteisen Bestuursverklaring In de bestuursverklaring zijn enkele algemene geschiktheidseisen en uitsluitingsgronden opgenomen zoals deze zijn verwoord in de Kaders Zorginkoopbeleid Wijkverpleging Met ondertekening van deze bestuursverklaring verklaart een bevoegd bestuurder dat de zorgaanbieder bij inschrijving aan deze geschiktheidseisen voldoet en zal blijven voldoen gedurende de looptijd van de overeenkomst. Ook verklaart de zorgaanbieder dat de uitsluitingsgronden niet van toepassing zijn. Voorts verklaart de zorgaanbieder te voldoen aan de eisen met betrekking tot onderlinge dienstverlening. Minimale contracteisen We hanteren voor alle gecontracteerde zorgaanbieders in 2016 dezelfde minimale contracteisen. Deze minimumeisen zijn grotendeels hetzelfde als bij de contractering Wijkverpleging 2015 of we borduren daarop voort. Voor bepaalde eisen (die hierna worden aangeduid als geschiktheidseisen) moet de zorgaanbieder per datum inschrijving (tenzij anders vermeld) op verzoek van Menzis kunnen aantonen dat hij voldoet aan deze eisen (niet voldoen betekent geen overeenkomst). Andere eisen worden opgenomen als contractbepaling. Voor intensieve kindzorg gelden nog een aantal specifieke aanvullende eisen. De volgende onderwerpen komen aan de orde en worden nader toegelicht: A. Klanttevredenheid gemeten en openbaar gemaakt B. Zorgbehoeftebepaling door HBO verpleegkundige C. Maximaal aantal zorgverleners bij de klant D. Doelgroepen registratie E. Samenwerkingsafspraken met zorgpartners en sociaal domein F. Veilige principes in de medicatieketen G. Visie op Zelfredzaamheid H. Mantelzorgondersteuning I. Zorgplan bij iedere klant J. Zorgstandaard Dementie K. Implementeren van een geautomatiseerd classificatiesysteem L. Specifieke eisen voor intensieve kindzorg 16

20 A. Klanttevredenheid Contracteis De zorgaanbieder doet onderzoek naar klantervaringen en stelt de resultaten beschikbaar aan de klant en Menzis. Geschiktheidseis per inschrijfdatum De zorgaanbieder heeft over meetjaar 2014, dan wel indien deze niet beschikbaar zijn, over meetjaar 2013 een klanttevredenheidsscore (voor Zorg Thuis) welke hoger- of gelijk is aan het branchegemiddelde, blijkend uit de CQ- indicatoren in de Zorg Thuis. Wanneer de zorgaanbieder onder het gemiddelde scoort dan wordt van de zorgaanbieder verwacht dat er een actueel verbeterplan aanwezig is in de organisatie, wat is afgestemd met de klantvertegenwoordiging van de eigen organisatie. De meest recente scores worden gebruikt. Indien er een score in meetjaar 2015 is gedaan en de uitkomsten zijn daarvan al bekend dan zal die score gebruikt worden. De uitslag van de normering is vanaf 1 juli 2015 centraal beschikbaar gesteld aan de zorgverzekeraars. Wanneer de zorgaanbieder geen CQ-meting heeft kunnen laten uitvoeren omdat er voor zijn doelgroep of product geen CQ-meting bestaat (intensieve kindzorg, palliatieve zorg of ERAI 2014), heeft de zorgaanbieder een onafhankelijk onderzoek laten uitvoeren door een professioneel bureau met ervaring op het gebied van klanttevredenheidsonderzoek. Wanneer blijkt dat zijn verzekerden tevreden tot zeer tevreden zijn met de geboden zorg (score van een 6 of hoger op een schaal van 10) dan volstaat dit. Het onderzoek mag niet ouder zijn dan 2 jaar (dus uiterlijk gehouden in het jaar 2013). Bij een onvoldoende score (lager dan 6 op een schaal van 10) of het ontbreken van een klanttevredenheidsonderzoek wordt van de zorgaanbieder verwacht dat er een actueel verbeterplan aanwezig is in de organisatie wat is afgestemd met de klantvertegenwoordiging van de eigen organisatie. B. Zorgbehoeftebepaling (indicatiestelling) Contracteis Er wordt voor vaststelling van de inhoud en de omvang van de zorg aan verzekerden gebruik gemaakt van het normenkader voor indicatiestelling zoals is opgesteld door de V&VN door een (wijk) verpleegkundige met minimaal HBO niveau (zie bijlagen). Concreet betekent dit dat een HBO verpleegkundige (niveau 5, art. 3a wet BIG, HBO-bachelor) of verpleegkundige specialist (art 14 wet BIG, HBO-master) de zorgbehoefte bij de klant vaststelt via klinisch redeneren en het cyclische proces van zorgverlening bij de klant volgt. In het verlengde daarvan werkt de wijkverpleegkundige volgens de principes ontzorgen; eigen kracht; inzetten informele zorg; regie bij de verzekerde en actief betrekken van het sociaal domein 17

21 in afstemming met (andere) betrokken hulpverleners. De aanbieder moet dit kunnen aantonen door resultaten (zorgplannen) te overleggen waaruit blijkt dat de wijkverpleegkundige /aanbieder werkt volgens deze principes. Geschiktheidseis per inschrijfdatum De zorgaanbieder heeft voldoende HBO verpleegkundigen niveau 5 in vaste dienst ten behoeve van het bepalen en volgen van de zorgbehoefte bij de klant, aangezien dit een cyclisch proces is. Een aanbieder die niet aan deze eis kan voldoen maar in 2015 een goedgekeurd verbeterplan is overeengekomen met de representerende zorgverzekeraar, kan op basis van dit verbeterplan voldoen aan deze eis. C. Maximaal aantal zorgverleners Contracteis Verzekerden geven aan graag zo min mogelijk zorgverleners over de vloer te willen krijgen. Ook de één plan, één regisseur gedachte geeft aan dat de zorgverlening gebaat is bij zo min mogelijk aantal zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg. Menzis vraagt daarom de garantie van de aanbieder dat bij elke klant maximaal het aantal zorgverleners wordt ingezet zoals opgenomen in onderstaand schema. Zorgmomenten per week Maximaal aantal zorgverleners of meer 10 D. Doelgroepen Contracteis Er wordt gestuurd op doelmatige zorg: Zorg wordt waar mogelijk afgebouwd, de zelfredzaamheid van de klant en diens omgeving wordt bevorderd door advies, voorlichting en instructie. Er wordt alleen zorg ingezet waar professionele wijkverpleegkundige zorg nodig is verband houdende met geneeskundige zorg of een hoog risico daarop. Er wordt geen dubbele zorg gedeclareerd of zorg die ook door een ander geleverd moet/kan worden, of behoort tot een ander (voorliggend) domein (welzijn, Wmo, WLz). Er wordt gebruik maken van alternatieve oplossingen zoals e-health, domotica, WeHelpen etc. voor zover deze alternatieve oplossingen goedkoper zijn dan de reguliere zorg. Er wordt tijdig geïntervenieerd indien zorg vanuit Wlz noodzakelijk is/wordt. De klant krijgt hierin de juiste begeleiding. 18

22 Er wordt inzage gegeven in het aantal heropnames, aantal zorgmomenten, de gemiddelde inzet in zorgduur (uren) per zorgperiode, en zorgkosten en totale uren per doelgroep te weten: Zorg na ziekenhuisopname Kwetsbare ouderen (>75 jaar) Chronisch zieken (< 75 jaar) Dementerenden Terminale zorg Intensieve kindzorg Verstandelijk beperkten Overig Menzis wil de gegevens gebruiken om de praktijkvariatie die al in 2014 zichtbaar was nader te duiden en hierover spiegelinformatie te verzamelen om in gesprek te gaan met stakeholders. E. Samenwerkingsafspraken zorgpartners en sociaal domein Geschiktheidseis per inschrijfdatum De zorgaanbieder heeft samenwerkingsafspraken met zorgpartners (ziekenhuis, huisarts, apotheek), gemeenten (het sociaal domein) en zorgaanbieders in de Wlz (Wet langdurige zorg) in de regio waar de zorgaanbieder actief is ten behoeve van verbetering van de kwaliteit van zorg in de keten. F. Veilige principes in de medicatieketen Menzis heeft in 2015 al in haar contracten opgenomen de veilig principes in de medicatieketen voor zowel wijkverpleging, apothekers als de geïntegreerde eerstelijns huisartsenzorg. De veilige principes zijn opgesteld door brancheorganisaties als Actiz, KNMP, V&VN, NHG/LHV. Voor een veilig medicatieproces zijn goede onderlinge afstemming en afspraken tussen betrokken zorgverleners belangrijk. De veilige principes gaan uit van ieders rol en verantwoordelijkheid en beschrijven hoe kan worden samengewerkt voor veilige medicatie. Voor een veilige medicatie is samenwerken in de keten belangrijk. De veilige principes zijn inhoudelijk niet nieuw, maar vormen een weergave van materiaal dat er al is, hoe er nu gewerkt wordt (of gewerkt zou moeten worden op basis van huidige richtlijnen) en gaan uit van de taken en verantwoordelijkheden die de verschillende partijen nu al hebben. Contracteis Menzis verwacht dat de wijkverpleegkundige actief werkt conform de Veilige principes in de medicatieketen VVT en dat er binnen de instelling een medicatiebeleid is waarin deze principes zijn opgenomen. De wijkverpleegkundige informeert de verzekerde / mantelzorger over de veilige principes (zie bijlage) en zorgt ervoor dat deze toegepast kunnen worden. De zorgaanbieder heeft in de regio waarin hij actief is afspraken met apothekers en huisartsen conform het rapport Veilige principes in de medicatieketen opgesteld door taskforce medicatieveiligheid care en heeft daarnaast deze principes geïmplementeerd in de eigen organisatie. 19

23 G. Visie op zelfredzaamheid Geschiktheidseis per inschrijfdatum De zorgaanbieder heeft een visie op het bevorderen van zelfredzaamheid. In de visie is verwoord op welke wijze het personeel wordt getraind, hoe het werken aan zelfredzaamheid in de processen wordt geborgd en hoe de resultaten qua zelfredzaamheid worden gemeten. Complementair daaraan beschikt de zorgaanbieder over methoden/werkwijzen om dit te bewerkstelligen. H. Mantelzorgondersteuning Geschiktheidseis per inschrijfdatum De zorgaanbieder heeft aantoonbaar een visie op het betrekken en versterken van de mantelzorg tijdens alle fasen van het zorgproces, waarin minimaal de hieronder genoemde elementen zijn opgenomen. Complementair daaraan beschikt de zorgaanbieder over methoden/werkwijzen om dit te bewerkstelligen. Menzis ziet de wijkverpleegkundige als belangrijke partij om mantelzorgers te betrekken bij de zorg thuis. De mantelzorger die wil en kan, kan in het zorgproces van de wijkverpleegkundige betrokken worden. De wijkverpleegkundige betrekt de mantelzorger bij het zorgplan en draagt waar dat kan taken over aan de mantelzorger. Een mantelzorger moet toegerust zijn op zijn taak. Een mantelzorger voelt zich toegerust als de wijkverpleegkundige hem/haar betrekt bij het zorgverleningsproces en hij/zij mentaal en fysiek in staat is om mantelzorger te zijn. In de activiteiten van de wijkverpleging is er aandacht en tijd voor de mantelzorger waardoor overbelasting wordt voorkomen bijvoorbeeld door (groeps)educatie, ondersteuning, advies en eventueel verwijzing naar respijtzorg. De wijkverpleegkundige volgt specifieke scholing in de omgang met mantelzorgers of kan aantonen over deze vaardigheden te beschikken. Contracteis Menzis verwacht dat een wijkverpleegkundige in staat is: In dialoog te gaan met de verzekerde én mantelzorger over de in te zetten zorg (afgestemde en doelmatige zorg). De mantelzorger(s) betrokken te houden bij de zorg bijvoorbeeld met een digitaal zorgplan. Individuele instructie aan de mantelzorger te kunnen geven. (Bijvoorbeeld praktische vaardigheden gebruik hulpmiddelen, medicijngebruik, tilvaardigheden, verzorging, valpreventie). Aandacht te hebben voor het welzijn van de mantelzorger (fysiek en mentaal). Overbelasting (of dreigende overbelasting) van de mantelzorger te signaleren en oplossingen voor het minderen ervan voor te stellen en in gang te kunnen zetten. 20

24 Een netwerk rond een verzekerde te activeren en betrokken te houden. Indien gewenst met een digitale tool hiervoor, zoals bijvoorbeeld WeHelpen. De weg te weten naar het lokale welzijnsaanbod voor hulp en ondersteuning aan de mantelzorger (algemene voorzieningen en maatwerk voorzieningen). O.a. trainingen/cursussen voor mantelzorgers, lotgenotencontact, respijtzorg. Afstemming met gemeenten rondom mantelzorg(ondersteuning) I. Zorgplan 1 Contracteis Het zorgplan vormt de basis van de te leveren zorg. Een zorgplan is een dynamische set van afspraken van de verzekerde en/of diens vertegenwoordiger en zorgverleners over zorg en zelfmanagement. Deze afspraken zijn gebaseerd op individuele doelen, behoeften en situatie van de verzekerde. Ze komen in gezamenlijke besluitvorming tot stand (bron: NHG, NPCF, Vilans, Kwaliteitsinstituut). Menzis stelt daarom bij de zorginkoop eisen aan het zorgplan en volgt hiervoor mede de richtlijn Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging die de beroepsgroep V&VN heeft opgesteld (zie bijlagen) Daarnaast is het zorgplan van belang bij de declaratie van zorg. Declaratie is alleen mogelijk als er een zorgplan is. Naast de eisen vanuit de richtlijn van V&VN, zijn de volgende uitgangspunten leidend: De verzekerde of diens wettelijke vertegenwoordiger moet instemmen met het zorgplan en dient het zorgplan te ondertekenen. De regie en zeggenschap over het zorgplan ligt bij de verzekerde. De verzekerde of diens wettelijke vertegenwoordiger én zijn mantelzorger/contactpersoon heeft te allen tijde (digitaal) inzage in het zorgplan. Zelfredzaamheid en eigen kracht zijn leidend bij het opstellen van de doelen in het zorgplan. Aard, omvang en beoogde duur van zorgverlening is altijd onderdeel van het zorgplan. Het zorgplan vermeldt daarnaast de prestaties. Er moet altijd een zorgplan geschreven worden. Inhoud en omvang is afhankelijk van de complexiteit van de zorgbehoefte en afspraken. De evaluatie en bijstelling van het zorgplan is afhankelijk van de context maar wordt in ieder geval continu up-to-date gehouden en aangepast indien structureel meer dan 10% van de zorgvraag afwijkt in een zorgperiode (PDCA). J. Zorgstandaard/ Casemanagement Dementie Vanaf 2015 maakt het casemanagement onderdeel uit van de aanspraak wijkverpleging, zo ook het casemanagement Dementie. Daarnaast valt door overheveling van onderdelen van de AWBZ ook een deel van het casemanagement in het domein van onder andere de Wmo 2015 en dus onder de 1 definitie en eisen zie inkoopgids Wijkverpleging 2015, pagina 22 21

25 verantwoordelijkheid van de gemeente. Hier valt te denken aan de fase wanneer de dementie nog niet onderkend is en de ondersteuning in de dagopvang gewenst is. Contracteis Menzis wil dat haar verzekerden met de diagnose dementie de meest optimale zorg en begeleiding krijgen en dat continuïteit van zorg wordt gewaarborgd. Omdat casemanagement valt onder de aanspraak wijkverpleging conform Zorgverzekeringswet moeten alle activiteiten met betrekking tot casemanagement dementie (die conform en op basis van de zorgstandaard dementie moeten worden geleverd) daarom worden verantwoord in het individuele zorgplan. Dat betekent dat: klanten een vast én deskundig aanspreekpunt krijgen en/of in principe houden gedurende de zorgperiode met kennis en kunde van dementie, zoals beschreven staat in de Zorgstandaard Dementie. klanten die nu al vanuit de keten dementie geholpen worden hun bestaande casemanager houden. Ook nieuwe cliënten moeten kunnen rekenen op een casemanager dementie conform de uitgangspunten van de Zorgstandaard Dementie. casemanagement kán worden geleverd door een wijkverpleegkundige, maar er moet wel geborgd worden dat casemanagement dementie geleverd wordt op basis van de Zorgstandaard Dementie (onder andere een HBO opgeleide verpleegkundige met een aanvullende opleiding). als casemanagement wordt overgedragen aan een wijkverpleegkundige moet sprake zijn van een warme overdracht. Klanten worden tijdig en correct geïnformeerd en in de overgangssituatie blijft de casemanager beschikbaar. De overdracht is pas afgerond wanneer de wijkverpleegkundige over voldoende tijd en (toegang tot) deskundigheid beschikt. gecontracteerde aanbieders wijkverpleging zijn volgens de aanspraak Wijkverpleging verplicht casemanagement te leveren. Immers, casemanagement is een onderdeel van de aanspraak Wijkverpleging. omdat casemanagement een onderdeel is van de aanspraak wijkverpleging er ook een zorgbehoeftebepaling wordt gedaan door een HBO verpleegkundige waarna de afspraken worden vastgelegd in een zorgplan. Deze afspraken kunnen variëren van enkelvoudige huisbezoeken tot aan intensieve ondersteuning eventueel in combinatie met verpleging en verzorging. Afspraken worden afgestemd met andere betrokken partijen en vermeld in het zorgplan van de klant. Menzis heeft in 2015 een uitgebreid standpunt verwoord over casemanagement Dementie. Deze is te vinden in de bijlagen. 22

26 Beleidsregel Ketenzorg Dementie Veel ketens zijn zich aan het ontwikkelen naar (boven)regionale netwerkstructuren voor kwetsbare ouderen. Menzis juicht dit toe en gaat graag in gesprek hoe de zorg aan de kwetsbare (dementerende) oudere verder regionaal ontwikkeld kan worden. Ook in 2016 zal er sprake zijn van een beleidsregel Ketenzorg Dementie. Menzis zal de huidige experiment overeenkomsten voor 2016 verlengen en in gesprek gaan met de projectorganisaties over besteding van de middelen. K. Geautomatiseerd classificatiesysteem 1 januari 2017 operationeel Contracteis Ter ondersteuning van het bepalen van de zorgbehoefte en vastleggen van gegevens daarover kan een geautomatiseerd classificatiesysteem behulpzaam zijn. Dit draagt bij aan de inzet van zuinige en zinnige zorg en een effectieve bekostiging daarvan. Ook in zijn brief van 19 mei 2015 heeft de staatssecretaris van VWS hieraan gerefereerd. De zorgaanbieder werkt in 2016 aan een geautomatiseerd classificatiesysteem. zodanig dat hij uiterlijk 1 januari 2017 beschikt over een operationeel geautomatiseerd classificatiesysteem ten behoeve van inzet, inhoud en resultaat van zorg zoals bijvoorbeeld OMAHA, Nanda, Gordon of een vergelijkbaar door de beroepsgroep, erkend systeem. L. Aanvullende minimale contracteisen Intensieve kindzorg (alleen van toepassing voor zorgaanbieders die intensieve kindzorg verlenen) Intensieve kindzorg (onder voorbehoud van wijzigend beleid van de overheid) Zorgaanbieders die intensieve kindzorg leveren ontvangen hetzelfde basiscontract als de reguliere wijkverpleging. Vanwege het specifieke karakter van de deskundigheid en zorg zal hiervoor echter een individueel tarief worden afgesproken. Intensieve kindzorg omvat naast verpleging, ook verzorging in de extramurale situatie die wordt geleverd aan kinderen tot 18 jaar met complexe somatische problematiek of vanwege een lichamelijke handicap, waarbij eer sprake is van behoefte aan permanent toezicht of er 24 uur per dag zorg in de nabijheid beschikbaar moet zijn en die zorg gepaard gaat met één of meer specifieke verpleegkundige handelingen. Naast het kind en het gezin zijn ook de kinderverpleegkundige en de hoofdbehandelaar uit het ziekenhuis, meestal de kinderarts, betrokken bij de kinderverpleegkundige zorg die nodig is buiten het ziekenhuis. Menzis wil aansluiten bij de inhoudelijke ontwikkelingen die in het veld ontstaan en hanteert daarom voor de intensieve kindzorg de aanvullende minimale contracteisen: Kinderverpleegkundige zorg wordt altijd uitgevoerd door een kinderverpleegkundige. Onder kinderverpleegkundige wordt verstaan: een verpleegkundige niveau 4 of 5 met 23

27 kinderaantekening of een verpleegkundige die ingeschreven staat voor de opleiding tot kinderverpleegkundige, in 2016 of 2017, en reeds ruime ervaring heeft met het verplegen van zieke kinderen. Het indiceren en organiseren van zorg buiten het ziekenhuis wordt altijd gedaan door een kinderverpleegkundige of verpleegkundig specialist. Tijdens het indicatieproces, maar ook gedurende de zorg dient de zorgaanbieder structurele aandacht te hebben voor signalen van kindermishandeling en indien nodig hierop te anticiperen. Tevens moet er worden afgewogen of de omgeving waarin het kind zorg ontvangt voldoende veilig is. 24

28 5.3. Differentiatie-eisen In 2016 wil Menzis werken met een selectie van een beperkt aantal partijen per regio in het KWG met wie Menzis aanvullende afspraken maakt. Met deze partijen wil Menzis de beweging naar meer zelfredzaamheid van verzekerden vormgeven en daarmee de visie tot kwalitatief goede en doelmatige, betaalbare zorg voor haar verzekerden invullen. Deze aanvullende afspraken worden vastgelegd in een pluscontract. Een pluscontract bestaat uit een Basiscontract (een reguliere overeenkomst wijkverpleging 2016) met daarbij een addendum waarin de aanvullende afspraken worden vastgelegd. Een aanbieder kan bij de digitale inschrijving aangeven of hij voor een pluscontract in aanmerking wil komen. Zoals al eerder aangegeven is hiervoor vereist dat de zorgaanbieder (deels) in het KWG zorg verleent aan verzekerden van Menzis en tevens geen nieuwe zorgaanbieder is danwel een afbouwcontract heeft in Binnen de KWG s zijn de volgende sub regio s benoemd (zie ook bijlagen): Achterhoek-Oost, Achterhoek-West, Twente-Oost, Twente-West, Groot Arnhem, Gelderse Vallei, Rivierenland, Groningen-Noord/West, Groningen-Zuid/Oost, Groningen-Centraal/Noord-Drenthe en Haaglanden. Binnen elk van deze subregio s komen maximaal drie aanbieders die het beste voldoen aan de differentiatiecriteria, in aanmerking voor een pluscontract. Combinatie van zorgaanbieders Wanneer de beste inschrijving bestaat uit een combinatie van aanbieders, krijgen alle aanbieders die aan deze combinatie deelnemen een pluscontract, ook wanneer dit meer dan drie aanbieders zijn. Wanneer de beste inschrijving uit een combinatie van drie of meer aanbieders bestaat, krijgen alleen de deelnemers van die combinatie een plusovereenkomst aangeboden. Er worden dan dus geen andere zorgaanbieders meer geselecteerd. Bij een samenwerkingsverband dient er rekening mee gehouden te worden dat - wanneer dit geen rechtspersoon is - iedere deelnemende zorgaanbieder hoofdelijk aansprakelijk is. Er wordt aan een combinatie van zorgaanbieders de volgende eisen gesteld: - Iedere combinant afzonderlijk voldoet aan de eisen voor een basiscontract, en - De samenwerking heeft alleen betrekking op deze inkoopronde wijkverpleging 2016, en - De samenwerking betreft alleen de inschrijving voor het pluscontract, en - Partijen schrijven gezamenlijk in; zijn één partij en declareren via één AGB-code, en - Alle betrokkenen leveren een aanmerkelijke individuele bijdrage, en - De mededinging wordt niet verder beperkt dan strikt noodzakelijk is voor de gezamenlijke inschrijving en uitvoering, en - Het aantal combinanten is niet onevenredig groot, en 25

29 - De combinatie bestaat alleen uit bestaande zorgaanbieders (dus nieuwe zorgaanbieders en/of zorgaanbieders met een afbouwcontract 2015 maken geen deel uit van de combinatie), en - Een zorgaanbieder mag slechts bij één inschrijving betrokken zijn: als zelfstandige inschrijver of als deelnemer in een samenwerkingsverband (combinatie). Bij de onderdelen A, C, E, F, K en I van de differentiatiecriteria geldt dat de scores van de combinanten worden opgesteld en gedeeld door het aantal combinanten. Bij de onderdelen B, D, G, H en J geldt dat aan de eis voldaan is wanneer één combinant eraan voldoet. De overige combinanten verplichten zich dan wel om per 1 jan 2016 ook aan deze eisen te voldoen. Een aanbieder die in een bepaalde subregio geselecteerd wordt voor een pluscontract, krijgt ook een pluscontract in de andere subregio s in het KWG en indien van toepassing ook buiten het KWG. Een pluscontract geldt voor de gehele zorgverlening aan verzekerden van Menzis. Wat verwacht Menzis? Het aangaan van een pluscontract verplicht zorgaanbieders om koploper te zijn in de ontwikkelingen in de subregio. Samen met Menzis wordt er gewerkt aan een doelmatig inzet van zorg, wordt aanwezige kennis en kunde ook beschikbaar gesteld aan anderen in de subregio en is er een actieve samenwerking met andere domeinen om een goed lopende zorginfrastructuur te ontwikkelen. In samenwerking met andere pluscontractanten wordt ingezet om te komen tot de vorming van onafhankelijke geriatrische expertisecentra c.q. netwerken waarin specifieke (geriatrische) deskundigheid wordt ondergebracht. Hierbij kan gedacht worden aan casemanagers Dementie, MTH teams, specialist ouderengeneeskunde en diverse gespecialiseerde verpleging. Dit alles op basis van de regionale omstandigheden en ontwikkelingen. Menzis maakt hiervoor met pluscontractanten aanvullende maatafspraken die gedurende 2016 gemonitord worden. Bij onvoldoende performance worden afspraken niet omgezet in financiële aanvullingen of kan het contract alsnog worden omgezet naar een basiscontract. Voorwaarden Om voor een pluscontract in aanmerking te komen hebben we differentiatie criteria geformuleerd welke naar onze mening een belangrijke bijdrage leveren aan die beweging naar meer zelfredzaamheid en die ook zijn opgenomen in het Kader Zorginkoopbeleid Wijkverpleging Aan de afzonderlijke criteria worden punten toegekend (voor concretisering hiervan zie bijlagen). De mate waarin een zorgaanbieder voldoet ten opzichte van andere zorgaanbieders aan de differentiatie criteria levert een hoge score en kan leiden tot aanvullende afspraken die worden vastgelegd in een pluscontract. 26

30 Menzis zal de volgende items (de differentiatie-eisen) meenemen in de beoordeling. Dit betreft de volgende onderwerpen die nader toegelicht worden: A. Kwaliteitsregister V&V B. Wijkgerichte zorgteams C. Verpleegkundigen en verzorgenden met deskundigheidsgebieden D. Medisch Technisch Handelen team E. Aantal HBO wijkverpleegkundigen F. Aantal gespecialiseerde verpleegkundigen G. Samenwerkingsafspraken met ziekenhuizen en huisartsen H. Transmurale zorgbrug I. Farmaceutische telezorg J. Elektronisch cliënten dossier K. Doelmatigheid A. Kwaliteitsregister Menzis vindt het belangrijk dat zorg wordt geleverd door gekwalificeerde (wijk)verpleegkundigen of (wijk)ziekenverzorgenden (-IG) die aantoonbaar bevoegd en bekwaam zijn. Daarnaast hechten we waarde aan de verdere ontwikkeling en stimulering van deskundigheid (bevordering) en het werken aan kwaliteit. Menzis is voorstander van een eenduidig, landelijk register voor Verpleegkundigen en Verzorgenden. Dit is bestendig beleid van Menzis. Organisaties hebben de taak de eigen medewerkers te ondersteunen om op professionele wijze zorg te verlenen en te zorgen voor deskundigheidsbevordering c.q. een scholingsprogramma. Menzis wil zorgaanbieders stimuleren om de zorgmedewerkers (verpleegkundigen en verzorgenden vanaf niveau 3) aansluiting te laten zoeken en te laten registreren in het Kwaliteitsregister V&V. Er is een duidelijke toename van het aantal aangevraagde accreditaties en geleverde scholingen, maar ook van inschrijvingen van verpleegkundigen en verzorgenden in het kwaliteitskader V&V. Door meer bevoegd personeel in te zetten kunnen zorgaanbieders de kwaliteit van de geleverde zorg verbeteren. Om aan dit onderdeel te voldoen is minimaal 50% van het zorgverlenend personeel niveau 3, 4 en 5, dat vast in dienst is, ingeschreven in het kwaliteitsregister V&V en voldoet men aan de herregistratie-eisen van de beroepsgroep. Indien het kwaliteitsregister nog niet gebruikt (kan) worden, moet de zorgaanbieder aantoonbaar maken dat minimaal 75% van het zorgverlenend personeel niveau 3, 4 en 5 dat vast in dienst is, jaarlijks via een intern kwaliteitsregister zijn bekwaamheden actualiseert. Dit intern kwaliteitsregister moet voldoen aan dezelfde eisen als het landelijk kwaliteitsregister V&V en raadpleegbaar zijn voor, in ieder geval, de zorgverzekeraar. Daarnaast heeft de zorgaanbieder een 27

31 plan van aanpak hoe in 2017 voldaan gaat worden aan registratie in het landelijk kwaliteitsregister V&V. Om aan te tonen dat wordt voldaan aan de gestelde normen dient de zorgaanbieder uiterlijk 1 december 2015 de meest recente jaarrapportage aan te leveren aan Menzis, waaruit blijkt dat deze norm gerealiseerd is. Deze rapportage wordt aan de zorgaanbieder toegestuurd. De rapportage zal door Menzis worden beoordeeld op het percentage ingeschreven medewerkers. Dit zal worden berekend op basis van het aantal zorgmedewerkers dat in vaste dienst is. B. Wijkgerichte zorgteams Een wijkzorgteam biedt zowel verzorging als verpleegkundige zorg. Overdag en s nachts, 24 uur per dag, 7 dagen per week. Het zijn kleine (zelfsturende) teams en bieden: Continuïteit voor de klant (minder verschillende zorgverleners) Een hoge kwaliteit van zorg Een efficiënte samenwerking met huisartsen (ondanks dat huisartsen niet altijd wijkgeorganiseerd zijn) en ander organisaties in de wijk onder andere door uitwisselen van (telefonische) contactgegevens. De wijkverpleegkundige is aanspreekpunt huisartszorgaanbieder. De teams zijn: Kleinschalig en laagdrempelig Flexibel (kunnen beter inspelen op vragen uit de wijk, van de burger en van samenwerkingspartners) Zeer betrokken Spil in de wijk Om aan dit onderdeel te voldoen heeft de zorgaanbieder in zijn gehele werkgebied wijkzorgteams die voldoen aan de volgende eisen: De basisformatie van het wijkzorgteam bestaat uit maximaal 15 personen, waarvan minimaal 2 (wijk)verpleegkundigen op niveau 5 met totaal dienstverband van minimaal 1 FTE per team. Het team functioneert binnen 1 dorp, binnen 1 wijk of binnen 1 stadsdeel. Het team bestaat uit eigen personeel en wordt niet ingevuld op basis van onder aanneming/onderlinge dienstverlening. Het wijkzorgteam neemt deel aan projecten met huisartsen én gemeenten. Deze projecten dragen bij aan: - Zorg die geleverd wordt dichtbij verzekerden - Vermindering van de zorgkosten ten opzichte van vergelijkbare zorgaanbieders - Bevordering van de zelfredzaamheid van verzekerden - Een doelmatige en efficiënte manier van werken, gelet op aantal heropnames, zorgkosten, zorgduurverkorting 28

32 C. Verpleegkundigen en verzorgden met deskundigheidsgebieden Om de vakkundigheid van de wijkzorgteams te ondersteunen, heeft de zorgaanbieder verpleegkundigen en verzorgenden in dienst die zich gespecialiseerd hebben in één van de hierna genoemde deskundigheidsgebieden: Neurologie * Revalidatie * Palliatieve Verpleegkunde Stoma Zorg * Continentie Zorg * Preventieve Zorg Dermatologie Longverpleegkunde Diabetes Zorg Wondzorg * Reumatologie * Geriatrie-Gerontologie NB: * het deskundigheidsgebied staat open voor verpleegkundigen én verzorgenden Criteria Er moeten meer dan 5 deskundigheidsgebieden aantoonbaar aanwezig zijn. Het is toegestaan dat 1 functionaris meerdere taken op verschillende deskundigheidsgebieden uitvoert. Deze persoon dient dan wel aan de juiste en benodigde opleidingseisen te voldoen zoals gebruikelijk binnen de beroepsgroep 2. Daarnaast moet de personele formatie in een reële verhouding staan tot de omvang van de extramurale productie en moet de functionaris voldoende tijd vrij kunnen maken om deze taak uit te voeren. Verpleegkundigen die werkzaam zijn op een specifiek deskundigheidsgebied moeten in dienst zijn bij de aanbieder. De kennis en kunde van de verpleegkundige/verzorgende wordt desgewenst ook buiten de eigen organisatie ingezet ten behoeve van ondersteuning van collega s in de zorg aan de klant. Er is afstemming met de werkzaamheden in de 1 e en 2 e lijnszorg door huisartsen, POH-ers en andere gespecialiseerde verpleegkundigen. Deze samenwerking is vastgelegd in afspraken en/of protocollen. Daar waar mogelijk wordt de meest doelmatige en kosteneffectieve inzet gekozen voor ondersteuning van de verzekerde. Bij de inschrijving dienen namen en aantallen functionarissen, inclusief opleidingsstukken/diploma s aangeleverd te worden. D. Medisch Technisch Handelen team Het Medische Technisch Handelen team (MTH) voert niet alleen handelingen uit, maar heeft ook gespecialiseerde kennis en expertise over aandoeningen en chronische ziekten, waardoor mensen in samenwerking met de huisarts eerder thuis begeleid kunnen worden. Voorbeelden hiervan zijn de oncologie verpleegkundigen en de palliatief consulenten. Het MTH team maakt het op deze manier mogelijk dat burgers, ook met complexe zorgvragen, eerder naar huis kunnen na ziekenhuisopname of dat opnames in het ziekenhuis kunnen worden voorkomen. 2 zie hiervoor ook het deskundigheidsgebieden 29

33 NB: het gaat hier niet om medisch specialistische verpleging thuis (MSVT) 3. Menzis wil dat de juist overige specialistische medisch/verpleegkundige Zorg (MTH-zorg) zo doelmatig mogelijk georganiseerd wordt. Hierbij gehanteerde criteria zijn: Aparte organisatie vanuit een apart team (minimaal 5,8 fte) dat zelfstandig deze zorg uitvoert in de regio. Deze teams zijn in het gehele werkgebied van de zorgaanbieder werkzaam en zijn per inschrijfdatum operationeel. Aantoonbare en aanvullende scholing voor alle verpleegkundigen in het MTH-team in de betreffende regio. Zorginfrastructuur moet geregeld zijn voor het gehele werkgebied van de zorgaanbieder. Er moeten bestaande afspraken en protocollen zijn m.b.t. ziekenhuisnazorg/mth-zorg. De (niet-planbare) MTH-zorg gedurende de avond en nacht, 7 dagen per week, moet zelf geleverd worden aan alle verzekerden in de gehele regio. Hierover zijn afstemmingsafspraken met o.a. de doktersdienst om dubbele declaraties te voorkomen (zie ook doelmatige zorg). Nauwe samenwerking en schriftelijk vastgelegde afspraken hierover met huisarts, huisartsensamenwerkingsverband, eerstelijnsgezondheidscentrum en/of huisartsenpost (AWN) en ziekenhuis teneinde (medische) verpleging thuis effectief en efficiënt te laten verlopen. E. De formatie (aantal FTE) HBO-verpleegkundigen dat vast in dienst is en als wijkverpleegkundige in de regio werkt, ten opzichte van het budgetplafond In de visie van Menzis spelen HBO-verpleegkundigen een centrale rol in de realisatie van onze doelstellingen: het uitvoeren van een assessment waarbij aandacht is voor wat mensen nog wel kunnen (leren), het vergroten van de zelfredzaamheid van onze verzekerden, coaching van verzorgenden om deze cultuuromslag tot stand te brengen, coachen en betrekken van mantelzorgers en andere informele ondersteuners, goede samenwerking met gemeenten, huisartspraktijken en ziekenhuisvoorzieningen en toepassing van innovatieve thuiszorgtechnologie en hulpmiddelen. Het aantal HBO-verpleegkundigen dat bij een aanbieder per inschrijfdatum vast in dienst is om zorg te verlenen, is daarom een belangrijk criterium. Om kleine zorgaanbieders eenzelfde uitgangspositie te geven als grote aanbieders, wordt het aantal gerelateerd aan de totale omvang van de geleverde wijkverpleging. 3 MSVT is die verpleegkundige zorg in de thuissituatie in verband met medisch specialistische zorg zonder dat de klant in een instelling verblijft, maar wel onder de directe verantwoordelijkheid van de medisch specialist. Deze zorg is dusdanig complex dat deze niet overgedragen kan worden aan de huisarts. MSVT wordt in 2014 door Menzis apart ingekocht bij een beperkt aantal zorginstellingen en dat blijft in 2015 ook zo. Hiermee is de aanspraak op MSVT gescheiden van de aanspraak op Wijkverpleging 30

34 F. De formatie (aantal FTE) verpleegkundig specialisten dat is ingeschreven in het bijbehorende register V&V dat vast in dienst is en als wijkverpleegkundige in de regio werkt, ten opzichte van het totaal FTE verpleegkundigen dat vast in dienst is in de regio van de betreffende zorgaanbieder. Ziekenhuispatiënten worden sneller uit het ziekenhuis ontslagen of meer in de eerste lijn behandeld. Ouderen en chronisch zieken komen minder snel in aanmerking voor opname in een verpleeg- of verzorgingshuis. Dit leidt tot een complexere zorgvraag van thuiswonende mensen. Aanbieders van wijkverpleging staan voor de opgave om ook in deze complexe situaties op een kwalitatief verantwoorde manier zorg te leveren. Dat vraagt om gespecialiseerde verpleegkundigen en daarom waarderen wij de aanwezigheid van verpleegkundig specialisten die geregistreerd zijn in het betreffende register. Ook hier geldt dat kleine zorgaanbieders een zelfde uitgangspositie hebben als grote aanbieders en relateren wij het aantal verpleegkundig specialisten aan het totaal aantal wijkverpleegkundigen dat per inschrijfdatum vast in dienst is. G. Samenwerkingsafspraken met ziekenhuizen en huisartsen De zorgaanbieder kan aantonen dat op moment van inschrijving gemaakte bestaande samenwerkingsafspraken met ziekenhuizen en/of huisartsenorganisaties (= bijvoorbeeld zorggroepen ) ten aanzien van directe patiëntenzorg zijn ingevoerd in de organisatie. Samenwerking tussen wijkverpleegkundigen, ziekenhuizen en huisartsen is essentieel om te komen tot kwalitatief goede en doelmatige zorg in de keten. Menzis waardeert het daarom wanneer aanbieders van wijkverpleging aantoonbaar hebben geïnvesteerd in resultaatgerichte samenwerkingsrelaties met ziekenhuizen en huisartsen. Om aan te tonen dat u deze investeringen hebt gedaan en dat deze investeringen daadwerkelijk hebben bijgedragen aan betere uitkomsten voor cliënten, kunt u gebruik maken van het bijgevoegde format(zie bijlagen). U kunt voor samenwerking met ziekenhuizen en voor samenwerking met huisartsen elk één format indienen. Wanneer de samenwerking betrekking heeft op ziekenhuizen én huisartsen kunt u twee keer dezelfde samenwerkingsafspraak indienen. De beschrijving van de samenwerking volgens het bijgevoegde format zal worden beoordeeld op de volgende punten: - Duurzaamheid (vindt de samenwerking al langere tijd plaats) - Impact (heeft de samenwerking betrekking op grote groepen cliënten) - Borging (is de samenwerking verankerd in de werkprocessen van de organisaties) - Draagvlak (wordt de samenwerking ondersteund door belangrijke stakeholders?) - Evaluatie en bijsturing (is de samenwerking geëvalueerd, bij voorkeur door professionele en onafhankelijke externe partijen, en heeft dit geleid tot bijstelling van de samenwerking - Resultaat (heeft de samenwerking aantoonbaar geleid tot betere resultaten voor cliënten en/of lagere kosten) 31

35 - Innovatieve karakter: is de samenwerking innovatief en onderscheidend ten opzichte van wat in de praktijk al langer gangbaar is? H. Transmurale zorgbrug Een van de speerpunten voor 2016 vanuit het beleid voor kwetsbare ouderen is een naadloze overgang van ziekenhuis naar huis. Een ziekenhuisopname heeft veel impact op kwetsbare ouderen, vaak met blijvend functieverlies en heropname als gevolg. Menzis wil inzetten op een goed afgestemde overdracht en nazorgtraject, zodat de thuiskomst voor kwetsbare ouderen effectief mogelijk verloopt en zij zo lang mogelijk zelfstandig in hun voorkeursomgeving kunnen blijven wonen. Hiervoor zal de zorgaanbieder met het ziekenhuis samen regionale transmurale samenwerkingsafspraken moeten maken. Het ziekenhuis in de regio neemt hierin het initiatief en kiest een passende werkwijze en transmuraal protocol. Menzis heeft daarbij de voorkeur voor de implementatie van de Transmurale Zorg brug en onderschrijft deze systematiek, met name voor regio s waar op dit onderwerp geen lopende initiatieven zijn. Als zorgaanbieder wordt van u verwacht aan te sluiten bij de werkwijze van het ziekenhuis in uw regio wanneer het ziekenhuis u hiervoor benadert. De zorgaanbieder heeft zich op moment van inschrijving gecommitteerd aan de samenwerkingsafspraken met het ziekenhuis in de regio waar hij actief is rondom transfer vanuit het ziekenhuis naar (t)huis. Indien het ziekenhuis gebruikt maakt van de Transmurale zorg brug systematiek dan voert ook de zorgaanbieder dit volledig in, in zijn organisatie. Het ziekenhuis in de regio is leidend in de te kiezen systematiek. I. Farmaceutische telezorg Percentage klanten dat gebruik maakt van farmaceutische telezorg op peildatum 1 juni J. Elektronisch cliënten dossier De zorgaanbieder maakt gebruik op het moment van inschrijving van een elektronisch cliëntendossier (ECD) dat (gedeeltelijk) kan worden opengesteld voor en bewerkt door klanten, mantelzorgers en zorgpartners, met in achtneming van de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp). Het ECD moet daarom voldoen aan het Programma van Eisen zoals is opgesteld door Advisaris in opdracht van Actiz inclusief de specifieke aanvulling voor wijkverpleging die is opgenomen in de versie 4.0 van januari

36 K. Geautomatiseerd classificatiesysteem 1 januari 2016 operationeel Ter ondersteuning van het bepalen van de zorgbehoefte en vastleggen van geven daarover kan een geautomatiseerd classificatiesysteem behulpzaam zijn. Dit draagt bij aan de inzet van zuinige en zinnige zorg en een effectieve bekostiging daarvan. Ook in zijn brief van 19 mei 2015 heeft de staatssecretaris van VWS hieraan gerefereerd. De zorgaanbieder heeft uiterlijk 1 januari 2016 een geautomatiseerd classificatiesysteem operationeel ten behoeve van inzet, inhoud en resultaat van zorg zoals bijvoorbeeld OMAHA, Nanda, Gordon of een vergelijkbaar door de beroepsgroep, erkend systeem. L. Doelmatigheid In het onderhandelingsakkoord Verpleging en Verzorging 2015 is afgesproken dat alle partijen inspanningen zullen verrichten om de doelmatigheid te bevorderen en de zorgkosten van de Wijkverpleging te beperken. Deze inspanningen zullen met name in het volume plaatsvinden. Menzis neemt voor het pluscontract daarom het dalingspercentage van de gemiddelde inzet Persoonlijke verzorging per zorg cliënt binnen de eigen organisatie, mee als onderdeel in de beoordeling. Hiervoor worden de declaratiegegevens genomen van de Menzisverzekerden van mei 2015 ten opzichte van januari Een toenamepercentage van de gemiddeld inzet Persoonlijke verzorging per zorg cliënt binnen de eigen organisatie wordt meegenomen als aftrek van scores. 33

37 Samenvatting voorwaarden voor een overeenkomst wijkverpleging toewijsbare zorg Menzis stelt een aantal voorwaarden, voordat de zorgaanbieder in aanmerking komt voor een overeenkomst. Daarbij wordt onderscheid gemaakt in een basiscontract en een pluscontract. De zorgaanbieder moet in de bestuursverklaring aangeven dat hij voldoet aan de geschiktheidseisen en dat de uitsluitingsgronden niet op hem van toepassing zijn. Daarnaast gelden nog de volgende minimale contracteisen: Minimale contracteisen Basiscontract Klanttevredenheid gemeten en openbaar gemaakt Zorgbehoeftebepaling door HBO verpleegkundige Maximaal aantal zorgverleners bij de klant Doelgroepen registratie Samenwerkingsafspraken met zorgpartners en sociaal domein Veilige principes in de medicatieketen Visie op Zelfredzaamheid Mantelzorgondersteuning Zorgplan bij iedere klant Zorgstandaard Dementie Implementeren van een geautomatiseerd classificatiesysteem Specifieke eisen voor intensieve kindzorg Differentiatiecriteria pluscontract Kwaliteitsregister V&V Wijkgerichte zorgteams Verpleegkundigen en verzorgenden met deskundigheidsgebieden Medisch Technisch Handelen team Aantal HBO wijkverpleegkundigen Aantal gespecialiseerde verpleegkundigen Samenwerkingsafspraken met ziekenhuizen en huisartsen Transmurale zorgbrug Farmaceutische telezorg Elektronisch cliënten dossier Doelmatigheid 34

38 6 Wijkgericht werken (niet-toewijsbare zorg) De niet-toewijsbare zorg richt zich op de beschikbaarheidsfunctie van de wijkverpleegkundige in de wijk. Deze kosten zijn niet op voorhand toe te rekenen aan burgers en zullen worden gedragen door de populatie. Het gaat om het signaleren van mogelijke zorgvraag (van de klant en zijn systeem) en/of deelname aan de sociale wijkteams. Ook overleg en samenwerking met huisartsen kan hieronder vallen. Hiermee wordt geregeld dat mensen in de wijk, die nog geen verpleging en/of verzorging hebben, geholpen kunnen worden. De wijkverpleegkundige is rechtsreeks toegankelijk en beoordeelt na een persoonlijk gesprek en/of in combinatie met overleg met andere (niet zorg verlenende) instanties, wat er aan de hand is (case finding) en zal zo nodig melding maken bij huisarts of welzijn. Het resultaat van een dergelijk gesprek kan een zelfzorgadvies of mantelzorgadvies zijn of doorverwijzing naar instanties in de Wmo, CIZ (WLz) of Zvw, in goede afstemming met het (sociale) wijknetwerk. Slechts een beperkt deel van de verzekerden wordt via dit kanaal geholpen. Het overgrote deel komt via de huisarts, het ziekenhuis of rechtstreeks in zorg en krijgt daarmee toewijsbare zorg 4. De niet-toewijsbare zorg wordt geleverd door een wijkverpleegkundige op basis van professionele autonomie. Zij laat zich leiden door de professionele inzichten in relatie tot het belang van de klant, professioneel onafhankelijk van de eigen organisatie, financiën of belangen van andere zorgverleners. De inkoop van niet-toewijsbare zorg vindt plaats op het grensvlak van (medische) zorg en welzijn en zal in samenwerking met huisartsen en de gemeente vorm krijgen. Menzis wil dat bij elk netwerk op gemeentelijk niveau (wijkteam, sociaal team, wijknetwerk) een wijkverpleegkundige aangesloten is. Dit kan door samenwerking op het continuüm van lidmaatschap van netwerk tot communicatieafspraken. Welke afspraken er worden gemaakt is afhankelijk van de samenstelling van de gemeente en de problematiek in de wijk. Afspraken hierover worden gemaakt op regio niveau (regionale overlegtafels) op basis van de focuslijst Wat verwacht Menzis Menzis kiest ervoor om de niet-toewijsbare zorg (schakeltaken) bij een beperkt aantal aanbieders in te kopen. Zo kan doelmatige zorg gerealiseerd worden en kan het aantal verschillende professionals in de wijk voor onze verzekerden en huisartsen beperkt blijven. Ook wil Menzis hiermee de samenwerking in het (sociale) wijknetwerk verbeteren. 4 Normen voor indiceren en organiseren van verpleging en verzorging in eigen omgeving 5 Focuslijst verbinding wijkverpleging en sociaal domein, 3 juni

39 Menzis heeft per Wmo-regio in 2015 selectief bij één of enkele zorgaanbieders (of samenwerkingsverband) deze zorg ingekocht. In 2015 zijn de ontwikkelingen rondom de uitvoering van de niet toewijsbare zorg in de gemeenten langzaam op gang gekomen. Het ingezette leerproces is in volle gang en samenwerking met de geselecteerde aanbieders wordt opgebouwd. Bovendien worden de effecten van de huidige keuzes en inzet pas in de loop van het najaar 2015 inzichtelijk, en kunnen dit jaar niet worden meegenomen in een eventuele aanpassing van het beleid. Menzis kiest er daarom voor om de huidige situatie in 2016 voort te zetten met de bestaande partijen. Zie ook paragraaf Wat verwacht Menzis niet Menzis verwacht niet dat er aparte structuren worden ontwikkeld om de niet- toewijsbare zorg in te richten. Niet-toewijsbare zorg is een onderdeel van de aanspraak Wijkverpleging en maakt onlosmakelijk deel uit van het werk van de wijkverpleegkundige (toewijsbare zorg). Dit houdt in dat de wijkverpleegkundige geen manager of coördinator wordt van het sociale team, dat niet toewijsbare zorg niet als hoofddoel heeft om de participatie in de maatschappij vorm te geven en dat de inhoud van het werk niet hoofdzakelijk bestaat uit overleg. De wijkverpleegkundige die niet-toewijsbare zorg doet, houdt zich niet bezig met indiceren voor de eigen organisatie of de gemeente. Het bepalen van de zorgbehoefte en vaststellen van een zorgplan is toewijsbare zorg. De wijkverpleegkundige heeft nauwe banden met haar professionele collega s in de wijk en werkt daarin nauw samen met huisarts en sociaal domein. Zij weet waar ze het over heeft en is een gelijkwaardige gesprekspartner voor haar samenwerkingspartners. Zij vormt zich onafhankelijk van haar organisatie of de mening van anderen een professioneel oordeel over de situatie van de hulpvrager. 36

40 7. Procedures 7.1 Contractering toewijsbare zorg Contractering van toewijsbare zorg Wijkverpleging is mogelijk voor bestaande zorgaanbieders, nieuwe aanbieders en ZZP-ers. Menzis maakt onderscheid in de contractering binnen en buiten haar Kern Werk Gebied (KWG). Bestaande aanbieders Alle aanbieders die in 2015 een contract hebben voor Wijkverpleging zowel bij Menzis als bij een representerende verzekeraar, zijnde geen afbouwcontract 6 of contract in kader van de pilot ZZP ers, ontvangen van Menzis een aanbod om in te schrijven voor een basiscontract. Voor dit contract zijn de uitsluitingsgronden, geschiktheidseisen en minimale contracteisen van toepassing. Daarnaast kunnen aanbieders die (deels) zorg verlenen binnen het KWG van Menzis aangeven of ze in aanmerking willen komen voor een pluscontract. Daarvoor gelden aanvullende criteria (differentiatie criteria). Via de (digitale) inschrijving kan de aanbieder aangeven voor welke postcodes hij inschrijft en de zorg aan Menzis verzekerden gaat leveren en/of hij in aanmerking wil komen voor een pluscontract. Nieuwe zorgaanbieders Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht ten opzichte van verzekerden en moeten voldoende zorg inkopen, voor de zorgbehoefte van hun verzekerden. Op basis van de inkoop van Wijkverpleging 2015 heeft Menzis geen aanleiding om te veronderstellen dat er niet voldoende wijkverpleging ingekocht kan worden bij de al bekende aanbieders in Nederland. Menzis contracteert daarom alleen nieuwe zorgaanbieders dat zijn aanbieders die in 2015 geen overeenkomst Wijkverpleging met een representerende zorgverzekeraar hadden die aantoonbaar een ander, vernieuwend aanbod van een volledig pakket van wijkverpleging kunnen bieden dan de al bestaande zorgaanbieders. Menzis koopt niet in op doelgroepen. Dit vernieuwend aanbod moet gericht zijn op het bevorderen van de zelfredzaamheid van verzekerden of het aantoonbaar doelmatiger en goedkoper inzetten van de aanspraak Wijkverpleging. Nieuwe zorgaanbieders kunnen niet in aanmerking komen voor de aanvullende afspraken (Pluscontract) zoals eerder in dit inkoopdocument aangegeven. 6 in 2015 geldt een afbouwcontract voor ZZP ers in de verlengde pilot en aanbieders die alleen voldeden aan de toegangseisen. 37

41 Voor de inschrijving en contractering is er een AGB code nodig die recht geeft op het leveren en declareren van Wijkverpleging. Deze dient voor de inschrijving aangevraagd te worden bij Vektis. Zelfstandigen zonder personeel (ZZP er) Een ZZP er is een zelfstandig ondernemer die geen personeel in dienst heeft en die zelf de zorg verleent aan verzekerden. Menzis heeft op kleine schaal in 2015 ZZP ers gecontracteerd. ZZP ers die in 2015 geen contract hadden met een representerende zorgverzekeraar of alleen een afbouwcontract in kader van de verlengde pilot zzp ers, worden gelijk gesteld aan nieuwe zorgaanbieders. Voor ZZP-ers geldt dat zij moeten beschikken over een VAR-WUO verklaring of VAR DGA, voor zover deze in 2016 nog vereist is, of moeten beschikken over een overeenkomst waaruit blijkt dat de opdrachtgever geen loonheffing moet inhouden en betalen. Aanbieders die in 2015 een afbouwcontract 2015 hadden Zorgaanbieders die in 2015 een afbouwcontract hebben, niet zijnde ZZP ers in de verlengde pilot, worden teneinde de continuïteit van zorgverlening aan bestaande verzekerden te garanderen, individueel benaderd door Menzis. Indien deze zorgaanbieders echter inmiddels voldoen aan de gestelde eisen voor een basisovereenkomst, kunnen zij in aanmerking komen voor een basiscontract. Niet-toewijsbare zorg Menzis heeft er in 2015 voor gekozen om met een beperkt aantal aanbieders per Wmo regio een overeenkomst te sluiten voor de uitvoering van de niet-toewijsbare zorg. In 2015 zijn de ontwikkelingen rondom de uitvoering van de niet toewijsbare zorg in de gemeenten langzaam op gang gekomen. Het ingezette leerproces is in volle gang en samenwerking met de geselecteerde aanbieders wordt opgebouwd. Bovendien worden de effecten van de huidige keuzes en inzet pas in de loop van het najaar 2015 inzichtelijk, en kunnen dit jaar niet mee worden genomen in een eventuele aanpassing van het beleid. Dit houdt in dat er wordt vastgehouden aan dezelfde geselecteerde aanbieders (niet toewijsbare zorg) van 2015 om de continuïteit te borgen. Er zijn hierop echter twee uitzonderingen: 1. wanneer een aanbieder niet geselecteerd wordt voor het leveren van toewijsbare zorg in Het leveren van toewijsbare zorg is een voorwaarde om niet-toewijsbare zorg te mogen leveren. 2. wanneer een gemeente de samenwerking met een geselecteerde aanbieder niet wenst voort te zetten in Dit kan het geval zijn wanneer een aanbieder niet goed blijkt aan te sluiten bij de lokale context. Dat betekent dat er voor de niet-toewijsbare zorg geen nieuw inkoopproces plaatsvindt, maar de contractering met de huidige aanbieders met een jaar wordt verlengd. Wanneer aanbieders, vanwege eerder genoemde redenen, uitvallen, wordt de vrijgekomen niet-toewijsbare zorg verdeeld onder de aanbieders die in die gemeente of regio al niet-toewijsbare zorg leveren. 38

42 Ketenzorg Dementie Bij continuering van de beleidsregel Ketenzorg Dementie zullen de experiment overeenkomsten met de bestaande projectstructuren met 1 jaar worden verlengd. Er worden hiervoor geen nieuwe contracten afgesloten. Intensieve kindzorg (onder voorbehoud van wijzigend beleid van de overheid) Zorgaanbieders die intensieve kindzorg leveren ontvangen het zelfde basiscontract als de reguliere wijkverpleging. Vanwege het specifieke karakter van de deskundigheid en zorg zal hiervoor echter een individueel tarief worden afgesproken. 7.2 Financiering In de voorhangbrief bekostiging Wijkverpleging van 19 mei 2015 heeft de staatssecretaris aangekondigd dat in 2017 zorgverzekeraars volledig risicodragend zullen worden voor de wijkverpleegkundige zorg. Hiertoe zal er per 1 januari 2017 een nieuw bekostigingsmodel in de markt gezet worden waar in 2016 al naar toe gewerkt wordt. Dit nieuwe bekostigingsmodel zal de wijkverpleegkundige moeten ondersteunen in het uitoefenen van haar professionele verantwoordelijkheid voor het bepalen en uitvoeren van de aanspraak Wijkverpleging. De bekostiging moet bijdragen aan de ondersteuning van de klant in zijn zelfredzaamheid, betere uitkomsten van zorg en betaalbaarheid van de wijkverpleegkundige zorg binnen de afgesproken (macro) kaders. Daarnaast moet innovatie, samenwerking in de 1 e lijn beloond kunnen worden en ongewenste volumeprikkels, verhogen administratieve lasten en afwenteling van zwaardere klanten voorkomen. In 2016 zal het mogelijk zijn om alvast vooruitlopend op een nieuwe bekostiging in 2017 afspraken te maken rondom prestatiebeloning, populatiegebonden bekostiging via experimentafspraken en shared savings. Het budget dat voor de inkoop Wijkverpleging voor Menzis verzekerden beschikbaar is, is gebaseerd op de het Budgettair Kader Zorg (BKZ), de zorgkostenprognose 2015 van Menzis en de declaratiegegevens Wijkverpleging 2015 van het eerste kwartaal. Dit budget is beschikbaar voor alle zorg die in de Wijkverpleging geleverd gaat worden waaronder toewijsbare zorg, PGB, niet toewijsbare zorg en restitutienota s (zorg geleverd aan verzekerden door een niet gecontracteerde zorgaanbieder) en ketenzorg Dementie. Menzis probeert met haar financieel beleid te voorkomen dat de overheid generieke kortingen doorvoert om de macro overschrijdingen teniet te doen. 39

43 Toewijsbare zorg Menzis zal als individuele zorgverzekeraar in 2016 wijkverpleging inkopen voor al haar verzekerden in Nederland. Basiscontract Het basiscontract geeft recht op een tarief voor (oproepbare) Persoonlijke verzorging van 88,5% van het maximum NZa tarief en voor (oproepbare)verpleging, Verpleging speciaal en AIV van 92,5% van het maximum NZa tarief. Ook in 2016 is er sprake van een voortdurende alertheid op doelmatigheid. VWS heeft aangegeven dat de eenmalige compensatie van de taakstelling op de wijkverpleging in 2016 niet meer gehanteerd wordt. Daarom wordt met iedereen een volumeafspraak van 95% van het gedeclareerde volume voor Menzis verzekerden in mei 2015, lineair geëxtrapoleerd naar een jaar.((declaraties mei 2015 Menzis/ 31 ) x 365). Er wordt geen specifieke prestatiemix afgesproken. Hierdoor is er voor de zorgaanbieder ruimte om doelmatiger te werken. Zie verder ook paragraaf 6.5 (monitoring). Nieuwe aanbieders (ook ZZP ers) krijgen na beoordeling van Menzis een basiscontract met dezelfde tarieven. Het volume zal worden bepaald op basis van het aanbod. Pluscontract Zorgaanbieders die geselecteerd worden voor een pluscontract krijgen een tarief voor (oproepbare) Persoonlijke verzorging van 90% van het maximum NZa tarief en voor (oproepbare)verpleging, Verpleging speciaal en AIV van 95% van het maximum NZa tarief. Daarnaast zullen met deze zorgaanbieders inkoopgesprekken plaatsvinden over onderwerpen als bevorderen zelfredzaamheid, intensivering regionale samenwerking, regionale expertisecentra, innovatie en kwaliteit waarbij (financiële) maatafspraken kunnen 7 worden gemaakt door middel van prestatiebeloning, populatiegebonden bekostiging en/of shared shavings. Ook hier geldt een basisvolumeafspraak van 95% van het gedeclareerde volume voor Menzis verzekerden in mei 2015, lineair geëxtrapoleerd naar een jaar.((declaraties mei 2015 Menzis/ 31 ) x 365). Er wordt geen specifieke prestatiemix afgesproken. Hierdoor is er voor de zorgaanbieder ruimte om doelmatiger te werken. Zie verder ook paragraaf 6.5 (monitoring). Let op! Op het moment van publicatie zijn de beleidsregels vanuit de NZa net bekend gemaakt. Indien dit leidt tot aanpassingen op de tarieven en volumeafspraken dan worden deze via een aanvullingen op het beleid bekend gemaakt via de website.. Ook aanpassingen in het macrokader Wijkverpleging 2016 door VWS kunnen eventueel leiden tot aanpassingen in de budgetafspraken. Mochten de financiële kaders en/of beleidsregels niet duidelijk zijn, dan behoudt Menzis zich het recht voor de inkoopprocedure op te schorten. 7 Een pluscontract geeft recht op een inkoopgesprek waar nadere afspraken gemaakt kunnen worden over inzet en prestaties. Dit kan vertaald worden in financiële maatwerkafspraken maar dat hoeft niet. Dit is afhankelijk van de uitkomst van het gesprek. 40

44 Niet-toewijsbare zorg De niet-toewijsbare zorg is door de NZa omschreven worden als een vrije prestatie. Menzis stelt hiervoor in 2016 hetzelfde bedrag beschikbaar als in 2015 in de Wmo regio s waar zij als 1 e representant vertegenwoordigd is. De verdeling van deze middelen heeft in 2015 plaatsgevonden op basis van kenmerken van de gemeente en zal als een lumpsumbedrag worden toegevoegd aan het budget van de geselecteerde aanbieders. In het addendum staan de afspraken over de declaraties en uitbetaling van dit budget. Deze bestaande addenda zullen met een jaar worden verlengd mits de zorgaanbieder minstens een contract heeft voor toewijsbare zorg 2016 bij Menzis. Voor 2016 heeft Menzis besloten dat er per gemeente een minimumbedrag voor 16 uur per week beschikbaar moet zijn. Indien er meerdere aanbieders in een gemeente geselecteerd zijn dan zullen deze uren in overleg met de gemeente over deze aanbieders verdeeld worden. 7.3 Tijdspad Uiterlijk 19 november 2015 maakt Menzis bekend aan haar verzekerden welke zorgaanbieders voor 2016 zijn gecontracteerd. Vanaf deze datum kunnen onze verzekerden via onze website nalezen met welke zorgaanbieders contractafspraken zijn gemaakt. Deze datum is het uitganspunt voor de planning in de voorbereiding van het maken van contractafspraken met zorgaanbieders voor We streven ernaar om het contracteerproces uiterlijk 1 november af te ronden. Voor het tijdspad van beleidsontwikkeling en contractering hanteert Menzis de volgende planning: Plaatsing op website tweede helft juli 2015 Datum stellen laatste vragen 7 augustus 2015 Plaatsing laatste versie Q&A op de website 17 augustus 2015 Digitale inschrijving beschikbaar 13 augustus 2015 Uiterste datum inleveren inschrijfformat 4 september 2015 uiterlijk uur Pluscontract en aanmelding nieuwe zorgaanbieders Uiterste datum inleveren inschrijfformat Vóór 1 november 2015 Basiscontract (bestaande zorgaanbieders) Beoordelingstermijn pluscontracten en nieuwe 4 september tot en met 25 september 2015 aanbieders Beslissing plus contracten 25 september 2015 Bezwaartermijn 25 september 2014 tot 10 oktober uur Ondertekening Overeenkomst Vóór 1 november 2015 Ingangsdatum Overeenkomst 1 januari

45 Deze planning is indicatief. Inschrijvers kunnen derhalve geen rechten aan deze planning ontlenen. Menzis behoudt zich het recht voor de planning aan te passen. In dat geval zal Menzis een aangepaste planning publiceren. Menzis hanteert voor de contractering Wijkverpleging 2016 een eenmalig contracteermoment. Zorgaanbieders die na 4 september :00, uur een inschrijving doen komen niet meer voor een contract Wijkverpleging 2016 in aanmerking. 7.4 Inschrijving Bestaande zorgaanbieders die in aanmerking willen komen voor een Overeenkomst Wijkverpleging 2016 voor Menzis verzekerden, kunnen dat aangeven door het invullen van de inschrijving via een digitale tool. Zij zullen voor de inschrijving een brief (buiten KWG van Menzis) of een mailing (binnen KWG van Menzis) ontvangen met daarin de werkwijze en inloggegevens voor deze digitale inschrijving. Tijdens de inschrijving wordt u door een vragenlijst geleid waarbij afhankelijk van de antwoorden u rechtstreeks een digitaal contract wordt aangeboden (basiscontract) of dat u voor de beoordeling van een pluscontract in aanmerking komt. U moet alle vragen beantwoorden om uiteindelijk tot contractondertekening over te kunnen gaan. Alleen inschrijvingen die via de digitale tool worden ingediend worden in behandeling genomen. Inschrijving is mogelijk vanaf 13 augustus Inschrijving en ondertekenen en bevestigen van het basiscontract kan tot 1 november Inschrijving voor een pluscontract is mogelijk tot 4 september 2015 (12.00 uur). Indien de zorgaanbieder hiervoor kiest zal de inschrijving (tijdelijk) onderbroken worden voor een beoordelingsronde door Menzis. Indien een zorgaanbieder na beoordeling niet in aanmerking komt voor een pluscontract dan kan de inschrijving afgerond worden en wordt digitaal een basiscontract aangeboden ter ondertekening. Als een zorgaanbieder voor een pluscontract in aanmerking komt wordt ook de inschrijving afgerond en wordt digitaal een basiscontract aangeboden ter ondertekening. Echter er zal aanvullend een inkoopgesprek plaatsvinden waarin maatafspraken kunnen worden gemaakt. Menzis zal de geselecteerde zorgaanbieders daarvoor benaderen. Deze aanvullende afspraken worden vastgelegd in een addendum bij het Basiscontract (pluscontract). Zowel ondertekening van het basiscontract als het addendum dienen eveneens voor 1 november 2015 afgerond te zijn. In de FAQ kunnen nog aanpassingen en/of verduidelijkingen ten aanzien van dit document plaatsvinden. Wanneer eenmaal is ingeschreven kan de inschrijving niet meer gewijzigd worden. 42

46 Nieuwe Zorgaanbieders en specifieke doelgroepen Nieuwe zorgaanbieders die in aanmerking willen komen voor een Overeenkomst Wijkverpleging 2016 kunnen dit kenbaar maken via het contactformulier. De zorgaanbieder moet daarbij het volledig ingevulde inschrijfformat (inclusief de daarin genoemde bijlagen) en de ondertekende bestuursverklaring meesturen. Deze zijn te vinden in de bijlagen. Na beoordeling van de stukken krijgt u, indien Menzis met u een overeenkomst wil aangaan, een inlogcode waarmee u digitaal een basiscontract krijgt aangeboden ter ondertekening. Zorgaanbieders voor Intensieve Kindzorg die in aanmerking willen komen voor een Overeenkomst Wijkverpleging 2016 voor Menzis verzekerden en die een contract 2015 hadden met een representerende zorgverzekeraar, krijgen ook een brief voor de inschrijving maar zullen tijdens het doorlopen van de vragenlijst in een beoordelingsronde belanden. Na beoordeling van Menzis kan de inschrijving verder vervolgd worden voor definitieve contractering. Voorwaarden aan inschrijving Voor de inschrijving dient de zorgaanbieder uitsluitend gebruik te maken van de boven beschreven inschrijfprocedure. De zorgaanbieder mag slechts bij één inschrijving betrokken zijn en schrijft met één AGB-code in voor de gehele zorgverlening aan verzekerden van Menzis. Het is inschrijvers niet toegestaan om voorwaarden aan de inschrijving te verbinden. Voorwaardelijke inschrijvingen worden door Menzis als ongeldig terzijde gelegd. Door middel van inschrijving geeft de zorgaanbieder aan op de hoogte te zijn van de inhoud van dit zorginkoopdocument, alsmede het document Kaders Zorginkoopbeleid Wijkverpleging 2016 en de aan deze documenten verbonden bijlagen, inclusief eventuele wijzigingen naar aanleiding van de veel gestelde vragen. Tevens geeft de zorgaanbieders aan dat hij akkoord gaat met de inkoopprocedure, het bijbehorende contracteerproces en de hieraan verbonden voorwaarden, alsmede de overeenkomst. De bestuursverklaring dient ondertekend te worden door de persoon/personen die daartoe gerechtigd zijn volgens de KvK, dan wel een gemachtigde. Dit inkoopdocument is met de grootst mogelijke zorgvuldigheid door Menzis opgesteld. Desondanks kunnen er toch onduidelijkheden, tegenstrijdigheden en/ of onvolkomenheden in het inkoopdocument voorkomen. Menzis verwacht een proactieve houding van de (potentiele) inschrijvers. Als een zorgaanbieder onduidelijkheden, tegenstrijdigheden en/of onvolkomenheden constateert, dan wel anderszins bezwaar heeft tegen de inhoud van dit inkoopdocument, dient hij de opmerkingen en/of vragen in ieder geval uiterlijk 7 augustus 2015 schriftelijk kenbaar te maken aan Menzis, via het contactformulier. 43

47 Na deze datum kan de zorgaanbieder geen beroep meer doen op tegenstrijdigheden, onjuistheden of onduidelijkheden in de gepubliceerde documenten en heeft de zorgaanbieder al zijn rechten, van welke aard dan ook en hoe dan ook genaamd, verwerkt om daarop enige aanspraak te baseren. Menzis aanvaardt geen aansprakelijkheid voor de schade die zorgaanbieders zouden kunnen lijden als gevolg van niet door hun gemelde onvolkomenheden en/of tegenstrijdigheden of misinterpretaties. Verifiëren van informatie Menzis behoudt zich het recht voor om alle verstrekte informatie te verifiëren en om aanvullende informatie op te vragen. Wijzigingen in situatie zorgaanbieder De zorgaanbieder garandeert door het invullen van het format dat zijn organisatie bij indiening, als ook bij contractering en gedurende de duur van de overeenkomst, over de vereiste capaciteiten, vaardigheden en middelen beschikt om te kunnen voldoen aan alle voorwaarden en condities zoals vastgesteld in dit document en bijlagen. Van elke substantiële wijziging in de situatie van de zorgaanbieder (zowel in de periode vóór als gedurende en na het sluiten van de overeenkomst) die het kunnen voldoen aan deze essentiële punten in gevaar kan brengen, dient Menzis onmiddellijk schriftelijk op de hoogte gesteld te worden. Geldigheidsduur De zorgaanbieder moet zijn offerte gestand doen gedurende 120 dagen na de uiterste dag van indiening van de offerte. Beslissingen inkoop wijkverpleging Pluscontract Menzis stelt de zorgaanbieders zo spoedig mogelijk gelijktijdig schriftelijk (per of per brief) in kennis van de beslissingen die zijn genomen over de selectie van de zorgaanbieders die in aanmerking komen voor een Pluscontract. De mededelingen door Menzis over de inkoop van zorg houden geen aanvaarding in, als bedoeld in artikel 6:217, eerste lid, Burgerlijk Wetboek van de offertes van de zorgaanbieders tot wie de mededelingen zijn gericht. Aan deze mededelingen kunnen geen rechten worden ontleend. Indien de zorgaanbieder zich niet met de beslissing van Menzis kan verenigen, kan hij zich wenden tot de bevoegd rechter en verzoeken om voorlopige voorziening. De dagvaarding dient binnen 15 dagen, ingaande op de dag van verzending van de mededeling van de beslissing te zijn betekend op het adres van Menzis Wageningen, zulks op straffe van verval van recht. Geschillen dienen te worden voorgelegd aan de bevoegde (Voorzieningen) rechter in s-gravenhage. Menzis sluit overeenkomsten niet eerder dan nadat een termijn van 15 dagen na verzending van de mededeling van de beslissing is verstreken. Mocht een van de zorgaanbieders een kort geding 44

48 aanhangig maken, dan kunnen de overige zorgaanbieders zich daarin naar hun keuze voegen of in deze procedure tussenkomen. Zorgaanbieders doen door hun aanbieding onherroepelijk afstand van hun recht tot derdenverzet of het instellen van een kort geding naar aanleiding van de uitspraak in het oorspronkelijke kort geding. In geval van een kort geding dient de zorgaanbieder de gestanddoeningstermijn van de offerte te verlengen tot 28 dagen nadat het vonnis in eerste aanleg is gewezen. Menzis zal de zorgaanbieder informeren ingeval een voor deze zorgaanbieder relevant kort geding wordt aangespannen. De zorgaanbieders hebben ingeval zij nalaten binnen genoemde termijn een procedure aan te spannen evenzeer hun rechten verwerkt om een vordering tot schadevergoeding in te stellen. In het geval Menzis beslist om geen overeenkomsten te sluiten en eventueel de inkoopprocedure opnieuw te beginnen, stelt Menzis de zorgaanbieders zo spoedig mogelijk gelijktijdig in kennis van de redenen daartoe. Menzis deelt bepaalde gegevens betreffende de beslissingen niet mee indien openbaarmaking van die gegevens: a. de toepassing van de wet in de weg zou staan, b. met het openbaar belang in strijd zou zijn, c. de rechtmatige commerciële belangen van ondernemers zou kunnen schaden, of d. afbreuk aan de eerlijke mededinging tussen hen zou kunnen doen. 7.5 Monitoring Landelijk is er een zorgkostenmonitor ontwikkeld en ingezet. Menzis zal er zorg voor dragen dat hierbij de administratieve lasten zoveel mogelijk worden beperkt. Belangrijk hierbij is dat in de Zvw gebruik wordt gemaakt van de AGB-code als informatiedrager. Menzis gebruikt de hieraan gekoppelde (NAW) gegevens zoals deze zijn vastgelegd in Vektis voor declaratie, communicatie en monitoring. Zowel aan de zorgaanbieder als aan de verzekerden. Menzis wijst zorgaanbieders erop de gegevens bij Vektis daarom actueel te houden. Menzis contracteert de wijkverpleging via het inschrijfformat en de bestuursverklaring op basis van de eigen verklaring. Menzis behoudt zich het recht voor deze verklaring op volledigheid en juistheid te controleren. De aanbieder is verplicht Menzis desgevraagd de benodigde informatie te verstrekken. Menzis kan de eigen verklaringen van de aanbieder, die hij bij de inschrijving voegt, op volledigheid en juistheid zowel tijdens de inkoopprocedure als daarna toetsen. Tevens kan Menzis zowel tijdens de inkoopprocedure als tijdens de looptijd van de Overeenkomst en daarna toetsen of hetgeen de aanbieder heeft verklaard, is nagekomen. Ook na de looptijd van de Overeenkomst blijft dit mogelijk voor zover dit uit de inhoud van de Overeenkomst voortvloeit. 45

49 Indien voorafgaand aan de vaststelling van het budgetplafond, blijkt dat het inschrijfformat en/of bestuursverklaring niet naar waarheid of niet juist is ingevuld, kan dit tot uitsluiting leiden. Als nadien blijkt dat het inschrijfformat of de bestuursverklaring niet naar waarheid, niet volledig of niet juist is ingevuld, kan Menzis een passende maatregel treffen. Verdere controles gedurende het contractjaar zullen door Menzis worden uitgevoerd op basis van de Regeling Controle en Administratie zorgverzekeraars en overeenkomstig het Protocol Materiële Controle. Menzis spreekt geen prestatiemix af op de verschillende prestaties Wijkverpleging. Wel zal Menzis monitoren hoe de rechtmatigheid en doelmatigheid van de declaraties zich ontwikkeld bij een zorgaanbieder. Hierbij is het zorgplan het uitgangspunt. 7.6 Voorbehoud Dit inkoopdocument is onder voorbehoud van wijzigend beleid van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport(VWS) en de NZa. Menzis behoudt zich het recht voor om een correctie in de Inkoopdocumenten, de procedure en wijziging of aanpassing van de voorschriften van de inkoopprocedure toe te passen indien, na bekendmaking van deze documenten, maatregelen door de overheid worden getroffen die van invloed zijn op het beschikbare budget, de afspraken die Menzis met aanbieders op grond van deze maatregelen dient te maken, dan wel een wijziging betreffen van de aanspraken in de Zorgverzekeringswet. Menzis behoudt zich zonder meer en zonder tot enigerlei schadevergoeding te zijn gehouden, in ieder geval het recht voor: - De procedure tussentijds om haar moverende redenen op te schorten, aan te passen of af te breken, bijvoorbeeld indien onvoldoende financiële middelen beschikbaar zijn c.q. komen en/of door wijziging van regelgeving of overheidsbeleid de inhoud van de inkoopprocedure dient te worden aangepast; - Maatregelen te treffen/besluiten te nemen voor situaties die tijdens de publicatie van dit document niet bekend/voorzien waren; - De tijdsplanning te wijzigen; - Geen overeenkomst te sluiten. 46

50 8. Wat biedt Menzis ter ondersteuning Menzis biedt op verschillende manieren ondersteuning aan haar klanten, de wijkverpleegkundige en mantelzorgers. Daarnaast zijn er duidelijke afspraken gemaakt met gemeenten in het representatiegebied van Menzis. Dit alles met als doel om voor de klant te ondersteunen in het langer thuis wonen met zorg. 8.1 Zorgadvieslijn voor wijkverpleegkundigen Menzis heeft speciaal voor wijkverpleegkundigen een advieslijn ontwikkeld. Binnen de afdeling Zorgadvies van Menzis zijn de zorgadviseurs opgeleid om de wijkverpleegkundige te adviseren en te informeren met betrekking tot veranderingen in de langdurige zorg. Om zo samen met de wijkverpleegkundige de klant zolang mogelijk thuis of in de eigen omgeving te laten wonen en om de transitie voor de klant zo goed mogelijk te laten verlopen. Zorgadvies ondersteuning voor wijkverpleegkundigen bij diverse onderwerpen. Zorgadvieslijn biedt ondersteuning Bij de verbinding tussen de Wmo, Zvw en Wlz in de langdurige zorg Bij het organiseren en ondersteunen van informele zorg Ondersteuning bij de verbinding tussen de Wmo, Zvw en Wlz in de langdurige zorg In 2015 is er binnen de langdurige zorg veel veranderd rondom regelgeving en speelt de verbinding tussen het medisch- en sociaal domein en belangrijke rol binnen de wijkverpleging. De Menzis zorgadviseur is hier goed van op de hoogte en ondersteunt de wijkverpleegkundige hierin graag. Vanuit de zorgvraag van de klant kan de zorgadviseur de wijkverpleegkundige snel en efficiënt de weg wijzen binnen de Wmo, Zvw en Wlz. Zo kan de wijkverpleegkundige zich nog meer richten op de zorg voor de klant. Hierbij kan gedacht worden aan: Wet en regelgeving binnen in de langdurige zorg (Wmo, Zvw en Wlz) Informatie over de overheveling van AWBZ naar Wlz Vragen over hulpmiddelen Vragen over aanpassingen in huis Vragen over vervoer van patiënten naar ziekenhuis en andere zorginstellingen Organiseren en ondersteunen van informele zorg Vanaf 2015 zal er steeds meer samengewerkt worden met informele zorg, zoals mantelzorgers en vrijwilligersorganisaties (Wmo). De Menzis zorgadviseur heeft veel kennis en ervaring op dit gebied. De zorgadviseur denkt dan ook graag met de wijkverpleegkundige mee over hoe zij informele zorg actief kunnen betrekken en ondersteunen, zodat mantelzorgers in hun kracht worden gezet. Hierbij kan gedacht worden aan: Vragen over ondersteuning van mantelzorgers en de inzet van vrijwilligers Advies over respijtzorg en mantelzorgarrangementen Advies over mantelzorg cursussen 47

51 Mezzo (de landelijke vereniging die opkomt voor mantelzorgers en vrijwilligers) WeHelpen (online marktplaats voor het vinden en verbinden, organiseren en delen van hulp) Regelhulp (digitale wegwijzer voor iedereen die op zoek is naar zorg of ondersteuning) De zorgadvieslijn voor wijkverpleegkundigen is van maandag t/m vrijdag van 8:30 tot 19:00 uur te bereiken via het telefoonnummer (lokaal tarief). Aanvragen van hulpmiddelen In het contract 2016 voor Hulpmiddelen wordt de (wijk-) verpleegkundige opgenomen als toegestane aanvrager bij de te contracteren leverancier voor hulpmiddelen als kortdurende uitleen middelen en hoog-laag bedden. Bovendien is de plicht voor de leverancier opgenomen om afspraken te maken over het aanvraagen leveringsproces met o.a. de wijkverpleging. Ook wordt de leverancier verplicht hiervoor digitale middelen (portaal/website etc) beschikbaar te hebben. Bovendien is de snelheid van handelen en levering van hulpmiddelen in de contractering hiervan aangescherpt. 8.2 Zorgadvieslijn ook voor mantelzorgers De zorgadvieslijn van Menzis biedt tevens ondersteuning direct aan mantelzorgers. De Menzis zorgadviseur adviseert en informeert de mantelzorger over alles met betrekking tot mantelzorg. Daarnaast is de zorgadviseur toegerust om mantelzorgers (én verzekerden) de weg te wijzen binnen de hervormde langdurige zorg. De zorgadviseur legt procedures uit en verwijst de mantelzorger, indien nodig, naar de juiste instanties. De zorgadviseur kan mantelzorgers helpen met de volgende onderwerpen: Ondersteuning door regeltaken over te nemen (via de mantelzorg makelaar) Informatie over de rol van Wmo (gemeente), Zvw (zorgverzekeraar) en Participatiewet Informatie en advies over ontlasten van mantelzorgers, mantelzorgerarrangementen en respijtzorg Informatie en advies met betrekking tot vervangende zorg bij uitval mantelzorger Informatie over wet- en regelgeving met betrekking tot mantelzorg In contact brengen met de patiëntenverenigingen In contact brengen met andere mantelzorgers Kijk voor meer informatie op de website bij Mantelzorg. 48

52 8.3 Samenwerking gemeenten Menzis heeft duidelijke afspraken gemaakt met gemeenten in de Wmo regio s waar zij 1 e representant is, over de positie van de wijkverpleegkundige en de financiering daarvan. Daarbij is een budgetverdeel-systeem ontwikkeld op basis van objectieve, gewogen criteria. Op basis van de focuslijst die door ZN, VNG en Actiz is ontwikkeld, is er door Menzis en haar convenant gemeenten een advies ontwikkeld waarmee bepaald kan worden hoe de wijkverpleegkundige een positie kan innemen in de samenwerking met het sociale team in een gemeente. Deze samenwerking kan variëren van afstemming tot mandaat tot integratie. 8.4 Contactinformatie We streven ernaar alle relevante informatie voor zorgaanbieders te ontsluiten via onze website Actuele informatie en veelgestelde vragen over de zorginkoop, declaraties en contractering kunnen geraadpleegd worden op onze website. Indien de informatie online niet te vinden is, kunt u via het online contactformulier contact met ons opnemen na het doorlopen van de veelgestelde vragen wijkverpleging. Actuele informatie over contactmogelijkheden met Menzis is eveneens te vinden op onze website Stellen van vragen Vragen van zorgaanbieders over de inkoop Wijkverpleging kunnen uitsluitend worden gesteld via het contactformulier. Vragen kunnen tot en met 7 augustus worden gesteld. Vragen zullen beantwoord worden in een FAQ waarvan op 17 augustus 2015 de laatste versie op de website wordt geplaatst en die tot die tijd geactualiseerd zal worden. 49