Voorste Kruisband Letsel. Manfred Vischjager Orthopedisch Chirurg & Arjan Tenwolde Fysiotherapeut

Transcriptie

1 Voorste Kruisband Letsel Manfred Vischjager Orthopedisch Chirurg & Arjan Tenwolde Fysiotherapeut

2 Onderwerpen algemene aspecten incidentie ontstaansmechanisme neven pathologie anamnese lichamelijk onderzoek klinische testen

3 Onderwerpen conservatieve (on)mogelijkheden fysiotherapie brace chirurgische aspecten nabehandeling preventie

4 Maar eerst even dit. de dingen zijn niet altijd zoals ze lijken dat lijkt logisch verschil tussen praktijk en wetenschap èn het verschil tussen emanence en evidence

5 Wat we nodig hebben is? EVIDENCE!!

6

7

8 Incidentie 1 per 3000 inwoners per jaar 6000 VKB reconstructies Medinova > 1000 reconstructies K16H > 500 reconstructies voetbal risico vrouwen: 5% (V:M 2,7:1) handbal: V:M = 5:1 skiën: Recr. vs. Exp: 16:1! (M=V) Prodromos 2008

9 Ontstaansmechanismen veelal tijdens sport (voetbal, skiën) deceleratie, rotatie, springen excessieve valgus stress geforceerde externe rotatie femur ten opzichte van gefixeerde tibia in volledige extensie of geforceerde hyperextensie

10 VKB primaire stabilisator tegengaan anterieure verplaatsing tibia secundaire stabilisator tegengaan tibiale rotatie varus-valgus angulatie (volledige extensie) géén intrinsieke helingscapaciteit i.t.t. andere ligamenten rond de knie synoviale laag over de gescheurde oppervlakte / uiteinden retraheren. mogelijk rol afwezige genezingstendens VKB. diversiteit in klachten / zorgvraag van patient spectrum behandelopties; patiënt specifiek pad van indicatie tot eind revalidatie.

11 Begeleidend letsel? meestal totale rupturen (85%) geïsoleerd 25% in combinatie 75% (meniscus, kraakbeen, collaterale ligamenten, gewrichtskapsel) Prodromos 2008, Church 2005

12 Anamnese leeftijd, beroep, sportniveau haemartros functiebeperking instabiliteit, giving way onvermogen sport en/of werk

13 Lichamelijk onderzoek De voorste schuiflade test in acute fase lage validiteit, deze neemt in de chronische fase toe. Lachman test meest valide functietest van de knie (sensitiviteit 85%, specificiteit 95%). De pivotshift test heeft een lage sensitiviteit maar een hoge specificiteit. Scholten 2003, Solomon 2001, Benjaminse 2006

14 Diagnostiek Het uitvoeren van het complete lichamelijk onderzoek van de knie (Lachman, pivot shift en voorste schuiflade) heeft een hogere sensitiviteit en specificiteit dan wanneer het onderzoek deels wordt uitgevoerd. Solomon 2001

15 Lachman test

16 Voorste schuiflade test

17 Pivot shift test

18 MRI Bij een goed uitgevoerd lichamelijk onderzoek is een MRI-scan niet van toegevoegde waarde aangezien deze zelden leidt tot een verandering van de diagnose of behandelstrategie. (Kocabey 2004, Gelb 1996) MRI is een valide middel voor het diagnosticeren van voorste kruisbandletsels met hoge sensitiviteit en specificiteit (2 x 94%) (Oei 2003, Crawford 2007)

19 MRI Normale VKB (PdT2 weging)

20 Indicatie Richtlijn NOV 2011 Symptomatische instabiliteit van de knie niet verbeterend na fysiotherapie, en niet reagerend op aanpassing van de activiteiten. NB: leeftijd geen zwaarwegende factor van betekenis (Sloane 2002, Barber 1996)

21 Preventie additioneel trauma Reconstructie van de VKB vermindert de kans op verdere beschadiging van de menisci en kraakbeen (Dunn 2004) Richtlijn NOV 2011 Indien de indicatie voor reconstructie wordt gesteld streven naar een tijdige reconstructie teneinde de kans op additioneel letsel van kraakbeen en menisci te verkleinen.

22 Prognose onbehandeld letsel Langere periode tussen letsel en reconstructie verhoogt de kans op het ontstaan van schade aan kraakbeen en de menisci en leidt tot arthrose Meniscus: 42 % >12 mnd: 72 % Kraakbeen: 10 >12 mnd: 32% (Church 2005, Fibian 2005, Joseph 2008, Slauterbeck 2009)

23 Conservatieve Therapie Fysio Oefentherapie Hamstrings! Quadriceps Effectiviteit braces controversieel Slechts fractie keert terug op oude niveau Mikkelsen 2008

24 Conservatieve therapie Gesuperviseerde training heeft een meerwaarde boven ongesuperviseerde training op spierkracht van quadriceps en hamstrings. Zatterstrom 1998, Zatterstrom 2000

25 Atrofie Een pre-operatief krachtverlies van de m.quadriceps en hamstrings van meer dan 20% t.o.v. de niet-aangedane zijde geeft minder goede postoperatieve resultaten (Mauro 2008) Richtlijn NOV 2011 Bij de preoperatieve voorbereidingen dient een eventueel spierkrachtsverschil van het aangedane been verbeterd te worden.

26 Cave arthrofibrosis! Een preoperatieve extensie beperking heeft een negatief effect op de resultaten van een VKB-reconstructie. (Meunier 2007) Richtlijn NOV 2011 Een reconstructie van de VKB dient pas te worden uitgevoerd als volledige extensie van de knie mogelijk is, en de synoviale reactie is geminimaliseerd.

27 Conservatieve therapie advies en coaching rustige knie kracht neuromusculaire training dynamische balans - en krachtoefeningen propriocepsis lichaamsbeleving extensie volledig

28 Chirurgische aspecten Graft positie Fixatie Nabehandeling Graft keuze Biologische aspecten

29 Graft keuze autotransplantaten patellapees (BPTB) hamstrings (semitendinosis/gracilis) allotransplantation patellapees tibialis anterior/posterior pees achillespees kunststoffen Leeds-Keio???

30 Autotransplantaten Patellapees

31 Dubbel- / triple semitendinosus transplantaat

32 Graft keuze? BPTB-autograft grotere kans op patellofemorale klachten dan hamstring-autograft. Na twee jaar geen significant verschil in spierkracht van extensoren en flexoren tussen BPTB en HS reconstructies. Freedman 2003;Goldblatt 2005; Dauty 2005

33 Fixatie interferentieschroeven Titanium PLLA/PMLA (+hydroxyappatiet) extracorticale systemen Endobutton EZ-lock Staple corticospongieuze systemen Transfix Rigidfix

34 ENDOBUTTON Family of Fixation Devices

35 In vitro Harmless to the graft Tendon to bone maximum contact Close to the anatomic insertion site : «watertight» No fixation bulk No tape elasticity : extra articular, no motion Outstanding mechanical properties

36 Tunnel positie Klassieke geschiedenis extra-articulaire technieken Lemaire Slocum Bousquet open intra-articulaire technieken

37 Tunnel positie Middeleeuwen Introductie van artroscopische technieken Transtibiale technieken Extra-anatomisch Verticale tunnels

38 Transtibiale VKB reconstructie Veroorzaakt verticale tunnels in zowel in het coronale als in het sagitale vlak

39 Transtibial ACL reconstruction

40 Transtibiale techniek mist de anatomische femorale insertie Niet-anatomisch hoog AM Anatomisch AM

41 old tunnel ACL reconstruction Remaining pivot shift 15-30% Grana et al 1992, Karlson et el 1994, Lerat et al 1998, Ferretti 2010 Nonanatomical placement is one of the most common causes of failure Marchant, Noyes, et al In 83% a transtibial technique was used. Deranged kinematics Marriana 1992 < rom Georgoulis 2003, gait analysis, Tashman 2004, RSA study Femoral tunnel too high and too anterior & tibial tunnel too posterior

42 Tunnel positie cruciaal! George 2006 Menetrey 2008

43 Moderne geschiedenis transtibiaal enkel tunnel dubbeltunnel

44 Single tunnel or double tunnel anatomic ACL reconstruction

45

46 All Inside VOORDELEN minder invasief korte tunnels kort implantaat rondom bot contact press-fit ook DT en AKB open groeischijven NADELEN nieuwe techniek learning curve arthritis

47 Ga het gewricht in door de portal niet door het bot! To enter a room, open the door, don t break the wall (H. Laternier)

48

49 Kort implantaat short graft Alleen Semitendinosus

50 Bot verlies

51 2 ondiepe sockets : genoeg? The effect of intraosseus graft length on a tendon bone healing in ACL reconstruction using flexor tendons. Shuji Yamazaki. KSSTA 2006 : ;

52 Transtibiale VKB reconstructie Veroorzaakt verticale tunnels in zowel in het coronale als in het sagitale vlak

53 Na de operatie fysio direct belastbaar (tenzij anders aangegeven ) mobiliseren met 2 EBK extensie quadriceps / hamstrings advies do/don t

54 Remodellering / organisatie

55 Fase Doelen Therapie en Training Fase 1 Wk1 Fase 2 Wk 2-6 Tegner 1-2 Fase 3 Wk 7-12 Tegner 3 Fase 4 Wk Tegner 4-5 Fase 5 Wk Tegner 4-5 Fase 6 Wk Reduceren Haemarthros en Pijn 45-90/0/0 Herstellen Quadriceps coördinatie Herstellen normaal gangpatroon met krukken /0/0 Herstellen Quadriceps Herstellen normaal gangpatroon zonder krukken /0/0 Zwelling beperken Quadriceps kracht /0/0+ Rotatoire belasting Quadriceps kracht 140/0/0+!!! Tot 1 jaar post operatief 10 beperking in maximale flexie Quadriceps kracht Functionele en sportspecifieke training Rom volledig L=R Coordinatie, mobiliteit en kracht optimaal Koude therapie, cold packs, mobilisatie Extensie en flexie oefeningen Muscle setting excersices: isometrisch en concentrisch Gang training Extensie en flexie oefenen Krachttraining gesloten keten Gang training Actieve en passieve mobilisatie Activiteiten verminderen Krachttraining GKK Functionele training (trap / looppatroon) actieve en passieve mobilisatie Aanvang sportspecifieke bewegingen Krachttraining: OKK en GKK Functionele en sportspecifieke training Joggen en looptraining als boven beschreven Krachttraining: OKK en GKK Sportspecifieke training: Fysiotherapeut i.s.m. trainer

56 Tegner Scorelijst Niveau 10 wedstrijdsporten: betaald voetbal, hoofdklasse of 1e klasse KNVB Niveau 9 wedstrijdsporten: amateurvoetbal (2e, 3e en 4e klasse KNVB en afdelingen), ijshockey, worstelen, turnen Niveau 8 wedstrijdsporten: zaalvoetbal, hockey, squash, badminton, atletiek(springnummers), alpineskiën Niveau 7 Wedstrijdsporten: recreatiesporten: (tafel)tennis, atletiek (loopnummers), motorcross, speedway, handbal, basketball, volleybal, korfbal voetbal, hockey, ijshockey, squash, atletiek (springnummers), atletiek (veldloop) Niveau 6 recreatiesporten: tafel)tennis, badminton, handbal, basketball, volleybal, korfbal, alpineskiën, trimmen (5 x per week) Niveau 5 Niveau 4 Niveau 3 beroep: fors/hevig: wedstrijdsporten: recreatiesporten: beroep: Recreatiesporten: beroep: wedstrijd- en recreatiesporten: zwaar lichamelijk werk (bouwvakker, grondwerker, e.d.) Wielrennen, langlaufen Trimmen op oneffen terrein (2x per week) Niet-continu zwaar werk (chauffeur, zwaar huishoudelijk werk e.d.) Wielrennen/fietsen, langlaufen, trimmen op effen terrein (2x per week) Matig werk, voornamelijk staand (fysiotherapeut e.d.) Zwemmen, wandelen onder zware omstandigheden Niveau 2 beroep: licht: Werk, afwisselend staand en zittend, wandelen op oneffen terrein (niet onder zware omstandigheden) Niveau 1 beroep: minimaal: Werk, alleen zittend, wandelend op effen terrein Niveau 0 Ziekteverzuim of arbeidsongeschiktheid door knieproblemen

57 Nabehandeling In de vroege fase van revalidatie geeft gesloten keten oefentherapie minder patellofemorale pijnklachten en minder laxiteit dan open keten Anderson 2009 Wright 2008 Trees 2005

58 Nabehandeling Vroege (vanaf week 4 na operatie) open keten oefentherapie leidt tot meer laxiteit bij hamstring plastieken dan late (vanaf week 12 na operatie) open keten training Heijne & Werner 2007

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83