Zorgadministratie en Informatie

Transcriptie

1 Zorgadministratie en Informatie DBC GGZ facturatie volgens Deming cyclus Betrouwbare gegevensuitwisseling door BSN in de zorg 133 jaargang 35 september 2008 een kwartaaluitgave van de Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie Het belang van de medische registratie en de LMR Ziekenhuisstatistieken op basis van de LMR De online opslag van informatie Help, de beveiliging is gekraakt, wat nu?

2 Zorg Administratie en Informatie Een kwartaaluitgave van de NVMA Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie jaargang 35, nr. 133 september 2008 redactie NTMA eindredactie Han Runnenberg redactie-secretariaat Anneke Bekker redactiemedewerkers Matthieu Dekker Aart van Winkoop redactie-adres Anneke Bekker Groene Hart Ziekenhuis Postbus 1098 / j BB Gouda telefoon anneke.bekker@wanadoo.nl aan dit nummer werkte mee Wybe Dekker copyright 2008 overname van artikelen is in alle gevallen mogelijk in overleg met de redactie Ziekenhuisstatistieken op basis van de LMR pag. 10 abonnementen leden van de NVMA ontvangen NTMA gratis. Voor niet-leden bedraagt het abonnementsgeld e 26, per jaar, los nummer e 9,. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan. Abonnementen kunnen alleen schriftelijk tot uiterlijk 2 maanden voor het beëindigen van het lopende abonnement worden opgezegd. Bij niet tijdige opzegging wordt het abonnement automatisch voor een jaar verlengd. lezers service opgave abonnement en adreswijziging bij T.G.R. Király Sint Lucas Andreas Ziekenhuis Medische Administratie Postbus AE Amsterdam lidabo@nvma.nl Klantcontactencentrum de verbindende schakel in de zorgketen pag. 16 vormgeving & productie DesignPeople, Amsterdam/Sittard uitgever NVMA, Hoorn, druk Marcelis van der Lee Adu BV, Heerhugowaard fotografie Richard Lotte, Zaandam omslag Ad Werner, Amsterdam advertentie-coördinatie telefoon telefax telefoon telefax distributie NIC.Oud Direct-mail, Heerhugowaard ISSN Help de beveiliging is gekraakt, wat nu? pag. 32

3 inhoud ntma september 2008 Het belang van de medische registratie en de LMR 4 Pieter Frank van Boven, Els Keesman, André van der Veen Ziekenhuisstatistieken op basis van de LMR 10 Onno van Hilten Klantcontactencentrum: de verbindende schakel in de zorgketen 16 Wim Tromp, Eva Marquarita Hoezo beren op de weg van het EPD 23 Column Sam Sterk DBC GGZ facturatie volgens Deming cyclus 24 Jair Eckmeyer De online opslag van informatie 30 Donald Moore Help, de beveiliging is gekraakt, wat nu? 32 Nancy Davis, Chrisann Lemery, Eve-Ellen Mandler, Debra Mikels, Brenda Olson Betrouwbare gegevensuitwisseling door BSN in de zorg 39 Programma invoering BSN in de zorg en landelijk EPD, Ministerie van VWS Wat te doen bij identiteitsfraude 42 Jenny O Brien Themamiddag BSN Aanpak en ervaringen in de praktijk Op 5 november 2008 organiseert de NVMA Vereniging voor Zorgadministratie en Informatie een themamiddag over het Burger Service Nummer. Kijk voor meer informatie en het programma op waar u zich tevens in kunt schrijven. Tentoonstelling Bevriende meesterschilders Adverteerders Zorginfostraat, Iron Mountain (2), Kodak (21), Allgeier (28,41), Q-consult (35), Marcelis van der Lee Adu (45), insert Studelta, Jalema (achterzijde) Trainingen Facturering DB(B)C-GGZ en Medewerker AO/IC Meer informatie op pagina 29 en 44. Meer informatie pagina 38 3

4 opmaak-133.qxd:ntma :38 Pagina 4 A.A. VAN DER VEEN, DIRECTEUR DE PRAKTIJK INDEX H V R E E. KEESMAN, ADVISEUR DE PRAKTIJK INDEX E M H P.F. VAN BOVEN, SENIOR ADVISEUR DE PRAKTIJK INDEX Het van maa bere keld uit d van van ged inst kwa een 4

5 HET BELANG VAN DE MEDISCHE REGISTRATIE EN DE LMR ERVARINGEN MET HET GEBRUIK VAN RTM: MONITOREN VAN STERFTE, VERPLEEGDUUR, HEROPNAMES EN DAGOPNAMERATIO Het voeren van een actuele en betrouwbare medische administratie is van onmisbare waarde bij het veiligheidsmanagement in ziekenhuizen. Dat blijkt uit het gebruik van Real Time Monitoring (RTM) in 11 Nederlandse ziekenhuizen. RTM is een product van de Praktijk Index. Het is een webbased applicatie waarmee een ziekenhuis maandelijks inzicht krijgt in een viertal voor casemix gestandaardiseerde maten. Dit zijn: ziekenhuissterfte, verpleegduur, heropname en dagopnameratio. Ze worden berekend voor iedere relevante ziektegroep en verrichtingengroep. RTM is gebouwd rondom de Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR), een in Engeland ontwikkelde standaardisatiemethodologie die is gebaseerd op gegevens uit een bestaande landelijke medische registratie. De Nederlandse HSMR is gebaseerd op gegevens uit de Landelijke Medische Registratie (LMR). De LMR, en in de toekomst de LZI, is cruciaal voor de HSMR en RTM. Nergens anders worden diagnosen en verrichtingen van opgenomen patiënten centraal bijeengebracht als in de LMR. En wat buitengewoon belangrijk is: in bijna ieder ziekenhuis is gelukkig nog steeds een infrastructuur van dedicated systemen en medisch codeurs. Die laatsten hebben verstand van zaken en een jarenlange ervaring met het invullen van deze gegevens waardoor een gedegen en vergelijkbare registratie bestaat. In de ziekenhuizen waar RTM nu wordt gebruikt snijdt het mes aan twee kanten. Ten eerste hebben de professionals een instrument om hun eigen patiëntveiligheid continu te bewaken, te monitoren en te analyseren. Daarnaast worden de gegevens voor het eerst gebruikt ten behoeve van kwaliteit en veiligheidsmanagement. Dit geeft een nieuwe impuls aan de medische administratie. Er ontstaat een dialoog tussen codeurs en artsen. Wij denken dat dit een bijdrage gaat leveren aan het behoud en continuïteit van een kwalitatief goede medische administratie. 5

6 RTM Scherm Wat is Real Time Monitoring Real Time Monitoring is een webapplicatie waarmee ziekenhuizen maandelijks inzicht krijgen in de gestandaardiseerde sterfte, verpleegduur, heropnames en dagopnameratio. Doel hiervan is het verbeteren van de kwaliteit van zorg. Het systeem helpt tijdig te signaleren waar zich mogelijk problemen voordoen met de veiligheid, kwaliteit en efficiëntie. Vervolgens kan RTM gebruikt worden om gericht op zoek te gaan naar verklarende factoren en dus mogelijke verbeterpunten. Daar waar verbeteringen worden doorgevoerd, kan de effectiviteit van deze interventies meteen structureel worden gemonitord. De cijfers die in RTM worden gepresenteerd worden gestandaardiseerd voor casemix van de patiënten. Deze standaardisatiemethodiek is in Engeland ontwikkeld door emeritus hoogleraar Sir Brian Jarman en Dr Paul Aylin van het Imperial College in Londen. Het is gebaseerd op de methodiek van de Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR, zie ook op Er wordt gestandaardiseerd voor factoren zoals leeftijd, geslacht, hoofddiagnose, urgentie bij binnenkomst, comorbiditeit, sociaal economische status, maand van opname en verpleegduur. SMR s zijn gemeengoed in klinische studies, waarbij de kans op sterfte in een patiëntpopulatie wordt vergeleken met de werkelijke sterfte. Vaak wordt daarbij de sterftekans gebaseerd op een groot aantal gedetailleerde (biometrische) casemix factoren. Wat de HSMR nu zo bijzonder maakt is dat die sterftekans wordt gebaseerd op een bestaande landelijke medische registratie (de LMR) die op haar beurt weer is opgebouwd uit gegevens die in vrijwel ieder ziekenhuis routinematig worden bijgehouden door de medische administratie. De HSMR is een ziekenhuisbrede maat; voor de 50 belangrijkste diagnosegroepen, die landelijk 80% van de ziekenhuissterfte veroorzaken, wordt de werkelijke sterfte in een ziekenhuis gedeeld door de verwachte sterfte. Dit wordt geïndexeerd op 100: als de werkelijke sterfte in een ziekenhuis gelijk is aan de verwachte sterfte, is de HSMR 100, ofwel gelijk aan het landelijk gemiddelde. Is de werkelijke sterfte hoger, dan is de HSMR hoger dan 100, is de sterfte in een ziekenhuis lager, dan is de HSMR lager dan 100. De verwachte sterfte wordt bepaald aan de hand van de landelijke cijfers van alle opgenomen patiënten, rekening houdend met de kenmerken van de patiënt. Zo zal de verwachte sterfte bijvoorbeeld hoger zijn als een ziekenhuis meer oudere patiënten heeft dan gemiddeld. De HSMR is een ziekenhuisbrede maat die ook in de belangstelling staat van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Maar nog veel relevanter is dat met dezelfde methodiek ook de SMR s berekend kunnen worden voor afzonderlijke diagnosegroepen, leeftijdsgroepen of verrichtingengroepen. Het kan bijvoorbeeld zo zijn dat de HSMR van het gehele ziekenhuis 100 is maar dat de SMR van een aantal bijvoorbeeld een bepaalde diagnosegroep veel hoger ligt. Dit laat zien waar in het ziekenhuis mogelijk problemen zijn met de patiëntveiligheid. Door de casemix correctie is de HSMR een indicator voor vermijdbare sterfte. Vermijdbare sterfte staat steeds meer in de belangstelling, denk aan het dossieronderzoek van Nivel/ EMGO dat vorig jaar april verscheen en waaruit bleek dat er naar schatting 1735 potentieel vermijdbare sterfgevallen per jaar zijn in Nederlandse ziekenhuizen. Naast de sterfte wordt in RTM ook de voor casemix gestandaardiseerde verpleegduur, heropnames en dagopnameratio gemonitord. Dit zijn maten die zich op het raakvlak bevinden tussen veiligheid en efficiëntie. Een lange verpleegduur is niet alleen inefficiënt, maar blijkt ook een goede voorspeller voor complicaties. Met andere woorden: als de verwachte verpleegduur van een patiënt bijvoorbeeld 2 dagen is maar de werkelijke verpleegduur bijvoorbeeld 12, dan is het zeer waarschijnlijk dat er tijdens de opname een complicatie is opgetreden, en dat blijkt ook meestal bij nader dossieronderzoek. Het zelfde geldt voor heropnames en dagopnameratio. Al deze vier uitkomstmaten kunnen in RTM op het niveau van diagnose- en verrichtinggroepen worden gevolgd. 6 Gelaagde opbouw RTM kent een gelaagde opbouw. Na inloggen verschijnen eerst die diagnosen- en verrichtingengroepen waar zich een signaal voordoet. Door op één van de signalen (alarmbellen) te klikken daal je af in het systeem. Eerst ontdek je wanneer in de tijd zich een afwijking heeft voorgedaan. Vervolgens kan je uitzoeken waar het probleem zich heeft voorgedaan. Er kunnen talloze uitsplitsingen gemaakt worden, bijvoorbeeld naar leeftijd, geslacht, bestemming na ontslag, opnamedag, hoofddiagnose (ICD9), etc. Uiteindelijk kan je in RTM afdalen tot op het niveau van individuele patiënten. Daarbij kun je voor iedere opgenomen patiënt bekijken wat hun individuele kans was op overlijden respectievelijk een lange verpleegduur, een heropname

7 of een klinische opname in plaats van een dagopname en of zich dit al dan niet heeft voorgedaan. Vroegtijdige signalering Een belangrijke meerwaarde van RTM is dat er een vroegtijdige signalering mogelijk is. Niet alleen doordat maandelijks de meest recente data wordt ingelezen, maar ook vanwege een methodiek die we bij de presentatie hanteren. Dit is de zogenaamde CUSUM methodiek: in RTM gaat al heel snel een signaal af, wanneer een afwijking wordt waargenomen. Hierdoor kan tijdig worden onderzocht hoe deze trend ontstaan is en waar nodig worden ingegrepen. Validatiepiramide RTM is echt bedoeld als een instrument voor intern gebruik binnen het ziekenhuis. Het is een systeem voor dokters en verpleegkundigen en zorgmanagers. En hoewel de cijfers dus binnen de muren van het ziekenhuis blijven is het toch een hele schok als een vakgroep voor het eerst geconfronteerd wordt met een hoge SMR score. Overigens moet men wel altijd bedenken dat ook de HSMR een indicator is en blijft; het is een signaal dat aanleiding kan geven tot nader onderzoek. Wie weet is er wel een simpele verklaring voor een hoge SMR, die niets te maken heeft met zorg. Daarom hanteren we de zogenaamde validatiepiramide (zie onderstaande figuur). Die is van groot belang bij het interpreteren van de HSMR. Bij een hoge SMR wordt eerst gekeken of deze wellicht tot stand komt door onjuiste of onvolledige codering. Als er twijfels bestaan over de betrouwbaarheid van de medische administratie dan moet dit serieus worden genomen. Dit kan eenvoudig door bij een selectie van patiënten waarbij zich een signaal voordoet het dossier (o.a. de ontslagbrief) en geregistreerde gegevens (bijv. diagnose en nevendiagnoses) te vergelijken. Een voorbeeld van wat er kan gebeuren bij de registratie is het coderen van de dossiers van overleden patiënten, maar het op nietgeclassificeerd zetten van de diagnose bij patiënten die niet zijn overleden. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn wanneer het ziekenhuis aan het einde van het jaar, in een kort tijdsbestek, de dossiers van een jaar moet afsluiten voor aanlevering aan de LMR. Wat er dan gebeurt, is dat de teller van de (H)SMR wordt opgehoogd, terwijl de noemer omlaag gaat. Resultaat is een onterecht hoge (H)SMR. Dit soort situaties komt in RTM vrij snel boven water, door bijvoorbeeld het aantal opnames tussen de verschillende jaren te vergelijken. In dit voorbeeld zie je dat aantal dalen, wat een indicatie geeft dat er wellicht met de codering iets is gebeurd. Is deze eerste stap genomen, dan volgt de volgende stap in de validatie: is de casemix afwijkend. Wellicht hebben de patiënten voor een bepaalde diagnosegroep, een andere casemix dan landelijk? Het statistische model dat de basis vormt van de HSMR-methodiek standaardiseert uiteraard voor de belangrijkste factoren die een voorspellende waarde hebben voor de uitkomst, maar er kunnen andere patiëntfactoren zijn, die niet zijn meegenomen in de standaardisatie, die wel een mogelijke verklaring van de cijfers kunnen zijn. Ook dit kan nader onderzocht worden door steekproefsgewijs een aantal dossiers nader te bestuderen. Wanneer er inderdaad een factor bepalend is waarvoor niet gestandaardiseerd wordt kan de Praktijk Index hier nader onderzoek naar doen. Als de cijfers op codering en casemix zijn gecheckt en zo nodig zijn verbeterd en je vindt nog steeds een hoge score, dan moet de verklaring misschien toch meer worden gezocht in respectievelijk de organisatie van de zorg, het primaire zorgproces of misschien zelfs het (medisch) handelen van een individuele professional. In de Engelse versie van RTM kan bijvoorbeeld al uitgesplitst worden naar de arts die een patiënt heeft behandeld. Het is overigens van groot belang dat de validatiepiramide van onder naar boven wordt doorlopen en nooit omgekeerd. Het validatieproces zoals hier beschreven zorgt er voor dat er op een veilige manier wordt omgegaan met de cijfers en de alarmsignalen die RTM genereert. Veilig in de zin dat blaming and shaming tussen vakgroepen, afdelingen of individuele professionals kan worden voorkomen. In dit verband spreekt de Praktijk Index wel over Veilig Uitkomsten Monitoren (VUM), in analogie met het Veilig Incidenten Melden (VIM). Toepassingen van RTM Dossieronderzoek De benadering volgens de validatiepiramide moet altijd in het achterhoofd gehouden worden bij het onderzoeken van signalen of cijfers uit RTM. Dit wil echter niet zeggen dat de focus in eerste instantie alleen maar naar de datakwaliteit en codering hoeft uit te gaan. RTM kan direct al gebruikt worden, bijvoorbeeld voor dossieronderzoek. Steeds meer ziekenhuizen willen systematisch dossieronderzoek doen in het kader van hun veiligheids- en kwaliteitsma- Validatiepiramide 7

8 8 nagement. Het doel daarvan is om gevallen van onbedoelde schade op te sporen, de mogelijke oorzaken daarvan te vinden om vervolgens gericht te kunnen verbeteren. Het beoordelen van dossiers kost veel tijd. De dossierstudie wordt effectiever en efficiënter als men heel gericht verdachte dossiers kan voorselecteren met behulp van RTM. Ten eerste kan men in RTM het dossieronderzoek in eerste instantie focussen op diagnosegroepen en verrichtingen waar de hoogste SMR s voorkomen. Ten tweede kan men daarbinnen de meest opvallende cases selecteren. Dat zijn die gevallen waar het risico op sterfte of een lange verpleegduur op voorhand laag wordt ingeschat, maar waarbij de onbedoelde uitkomst toch optrad. Door op deze manier een voorselectie van cases te maken, is de kans veel groter dat je dossiers selecteert waarbij er iets niet goed ging. Van die gevallen kun je het meeste leren. Op dezelfde manier selecteer je dossiers van patiënten met een lange verpleegduur (waarbij de kans daarop laag was), of waarbij zich een heropname voordoet. Uit ervaringen met RTM blijkt dat een lange verpleegduur een zeer goede proxy is voor complicaties. Diverse dossieranalyses laten zien dat een lange verpleegduur vaak samenhangt met bijvoorbeeld wondinfecties, medicatiefouten, naadlekkage of onvoldoende preoperatieve schending. Dat zijn interessante cases voor dossieronderzoek. Complicaties RTM kan ook gebruikt worden bij het opsporen van complicaties. Ten eerste kunnen vreemde cases worden gedetecteerd die in aanmerking komen voor complicatiebesprekingen. Dit zijn gevallen met een laag risico op bijvoorbeeld sterfte of lange verpleegduur, maar waar dit wel heeft plaatsgevonden. Via het patiëntnummer of opnamenummer dat in RTM is opgeslagen is de patiënt eenvoudig te traceren in het ZIS of EPD. Daardoor kan na selectie in RTM binnen een paar minuten de ontslagbrief, het operatie- of SEH verslag nagelezen worden. Het nieuwe element van complicatiebesprekingen met RTM is dat mogelijke complicaties niet worden opgespoord door zelfrapportage in de complicatieregistratie. Er wordt vanuit de data een aantal vreemde gevallen geselecteerd. Uiteraard moet ook hier op het niveau van een individueel geval de codering en casemix aan de orde komen, maar daarna kunnen de volgende stappen uit de validatiepiramide worden doorlopen. LMR: de basis van RTM De basis van RTM zijn de gegevens die al jarenlang verzameld worden in de LMR. De LMR is op haar beurt weer gebaseerd op de reguliere aanlevering van een bestand met klinische gegevens door de medisch administratieve afdelingen van Nederlandse ziekenhuizen. De grote toegevoegde waarde van de medische administratie en de LMR is dat van iedere opname de diagnosen en verrichtingen worden geregistreerd. Diagnosen worden gecodeerd volgens de ICD_9 en verrichtingen volgens de Classificatie van Verrichtingen (CVV). Van groot belang is verder dat niet alleen de hoofddiagnose en hoofdverrichting op deze manier worden geregistreerd maar ook alle nevendiagnosen en verrichtingen. Vooral de nevendiagnosen zijn van belang voor de standaardisatie voor comorbiditeit. Jaarlijks worden nieuwe standaardisatiemodellen gemaakt op basis van de meest recente LMR cijfers. Ziekenhuizen met een abonnement op RTM sturen maandelijks een bestand met opnamegegevens naar de Praktijk Index. De actuele cijfers zijn ongeveer een week na ontvangst van dit bestand beschikbaar in de RTM applicatie. Het spreekt voor zich dat RTM alleen toegankelijk is voor geautoriseerde gebruikers in het ziekenhuis. Regelmatig wordt ons de vraag gesteld of RTM ook gebaseerd zou kunnen worden op DBC s. De financiële administratie heeft geen goede diagnosecodering en bovendien ontbreekt het momenteel aan een centrale landelijke registratie waarin de uitkomsten, zoals de sterfte en verpleegduur worden geregistreerd. Hoe de toekomstige registratie er ook gaat uitzien, van essentieel belang is een goede diagnose- en verrichtingenregistratie, liefst aansluitend bij een internationale standaard (ICD). Medische codeurs blijven daarbij noodzakelijk. Het is dan ook cruciaal dat het vak van medisch codeur in stand blijft en daarin blijvend geïnvesteerd wordt door ziekenhuizen. Toepassingen zoals RTM, waarbij er maandelijks in plaats van jaarlijks terugkoppeling wordt gegeven, maken het nut en de mogelijkheden van de medische administratie inzichtelijk. Dit geeft tevens een impuls aan de registratie doordat gericht wordt gekeken naar de kwaliteit en er dialoog ontstaat tussen specialist en medisch administrateur. Snelle aanlevering data essentieel RTM staat voor Real Time Monitoring, maar in de praktijk blijkt dat dit nooit écht real-time is. Voordat alle gegevens van een opname zijn verwerkt gaan er vaak maanden overheen. Vooral bij de beschouwende vakken wil dit nog wel eens lang duren. Iedereen zal het herkennen: dossiers die ergens blijven zweven, onvolledige ontslagbrieven of te weinig codeurs om alles te verwerken. De ervaring leert dat op het moment dat een ziekenhuis begint met RTM de meest recente gegevens soms meer dan een half jaar oud zijn. De ervaringen uit Groot Brittannië laten zien dat op het moment dat men aan de slag gaat met RTM en beseft hoe snel informatie ontsloten kan worden, men meer inspanning verricht om dossiers sneller te verwerken. Hier ligt uiteraard een rol voor de arts, die tijdig en volledig genoeg de ontslagbrief dicteert. Daarnaast moet er voldoende capaciteit zijn bij codeurs om de dossiers te coderen. Werkwijze RTM Wil een ziekenhuis zoveel mogelijk uit RTM en dus uit de LMR gegevens halen, dan is nauwe samenwerking noodzakelijk tussen verschillende partijen binnen het ziekenhuis. De aanpak die we bij RTM aanraden is dat er een projectgroep wordt opgezet, met een aantal specialisten, verpleegkundigen, iemand van de medische admi-

9 nistratie en een kwaliteitsfunctionaris. De specialismen in de projectgroep gaan als eerste aan de slag met de signalen en gegevens uit RTM. In de projectgroep is één persoon die verantwoordelijk is om in ieder geval maandelijks te kijken naar de (nieuwe) signalen. Op die manier is er duidelijke verantwoordelijkheid om in ieder geval iedere maand even te kijken of er opvallende zaken zijn en worden betrokkenen specialisten daarover geïnformeerd. Ook is het zaak om RTM ziekenhuisbreed uit te rollen, zodat alle specialismen/ afdelingen weten welke informatie ze uit RTM kunnen halen. Daarom is het raadzaam de vertegenwoordigde specialismen in de projectgroep te laten rouleren. Als er een informatiebehoefte is (bijvoorbeeld bij het volgen van bepaalde verbeteracties, nieuwe verrichtingen, input voor visitaties of aanlevering van indicatoren), kan RTM daarvoor op afdelingsniveau worden ingezet. Bij de implementatie van RTM is het van belang zoveel mogelijk aan te sluiten bij bestaande initiatieven in het ziekenhuis. Denk aan de hierboven genoemde complicatiebesprekingen en dossieronderzoek, maar ook aan de speerpunten van het veiligheidsprogramma, het monitoren van lopende verbeteracties en veilig incident melden. aarde hebben. De ICD-10 verschilt op sommige punten aanzienlijk ten opzichte van de ICD-9. Codeurs moeten worden opgeleid in het gebruik van de ICD-10. En in het gebruik ervan zal toch enige ervaring moeten worden opgedaan. We adviseren ziekenhuizen hier tijdig mee te starten. RTM is er in ieder geval klaar voor. Conclusie We kunnen duidelijk stellen elk veiligheidsmanagement en dus ook RTM niets is zonder een gedegen medische registratie waarin diagnosen en verrichtingen correct en compleet worden geregistreerd. Door gebruik van RTM snijdt het mes aan twee kanten: enerzijds is het een instrument bij het verbeteren van de kwaliteit en veiligheid, anderzijds geeft het gebruik van de gegevens voor veiligheidsmanagement een impuls aan het verbeteren en actueel houden van de medische administratie. Gelet op het steeds grotere belang dat gehecht wordt aan veiligheid en kwaliteit van de ziekenhuiszorg zijn wij optimistisch over de toekomstige rol van de medisch codeur en het behoud van een centrale landelijke registratie van klinische/medische informatie. Meer over de HSMR methodiek en over RTM kunt u vinden op: Toekomstige ontwikkelingen De Nederlandse versie van RTM is nu ruim een jaar beschikbaar. RTM is een product dat continue wordt verbeterd. Zowel qua functionaliteit als qua methodiek. De HSMR heeft een discussie op gang gebracht over de methodiek. De reacties, vragen en verbeterpunten nemen we mee bij de doorontwikkeling van het product. Ieder jaar, wanneer het landelijke LMR bestand beschikbaar komt wordt er opnieuw gemodelleerd. Op dit moment komen de nieuwe benchmarkgegevens van 2007 in de applicatie, met een verfijnd standaardisatiemodel. Daarnaast komt er eind 2008 een nieuwe versie van RTM, die qua functionaliteit en lay-out is verbeterd. Ook is daar een aantal extra mogelijkheden opgenomen. Er wordt bijvoorbeeld een aantal indicatoren gemonitord. Ook biedt de nieuwe versie functionaliteiten die betere ondersteuning bieden bij het monitoren van verbeteracties en bij dossieronderzoek. Eén van de verbeteringen waar we nu aan werken is de gegevensaanlevering door de ziekenhuizen. We merken dat veel ziekenhuizen daar moeite mee hebben. Er moet al veel administratief werk gebeuren in de ziekenhuizen. We onderzoeken momenteel of de gegevens die de ziekenhuizen maandelijks, en soms zelfs wekelijks, aan de LMR aanleveren rechtstreeks uit de LMR betrokken kunnen worden ten behoeve van RTM. Ondanks haperingen in de continuïteit van de LMR lijkt het er nu naar uit te zien dat de LMR blijft voortbestaan. Een overgang naar de Landelijke Ziekenhuiszorginformatie (LZI) is al per 2009 voorzien. En de planning is dat per 2010 de diagnosen met de ICD-10 geregistreerd zullen worden. Dit zal nogal wat voeten in 9

10 Ziekenhuis op basis van de LMR 10

11 Het CBS maakt, met een lange onderbreking van meer dan 10 jaar, al sinds 1963 diagnosestatistieken op basis van de LMR. De laatste jaren is het accent verschoven van de traditionele opnamestatistieken naar statistieken waarbij de persoon met (minstens) een opname de teleenheid is in plaats van de opname zelf. Dit werd mogelijk gemaakt door koppeling van de LMR aan de Gemeentelijke Basisadministratie. Hierdoor zijn gegevens over ziekenhuiszorggebruik nu op persoonsniveau te koppelen aan gegevens over bijvoorbeeld arbeidsmarktpositie, etniciteit, doodsoorzaak, opleiding en inkomen. Daarnaast is het mogelijk om personen in de tijd te volgen, zodat het mogelijk wordt zorgketens in beeld te brengen, eerste opnamen te bepalen en survival rates te berekenen. Deze koppeling van gegevens vergroot de waarde van de LMR voor beleid en wetenschap sterk. Zowel het RIVM als de UMC s maken in toenemende mate gebruik van de nieuwe mogelijkheden. De LMR wordt door het CBS ook gebruikt voor levering van gegevens aan EU, OECD en WHO. Er is sinds kort een internationaal gedragen shortlist van diagnosen die gebruikt wordt voor internationale vergelijkingen. Deze shortlist kan zowel uit de ICD-9 als de ICD-10 worden afgeleid. Naar statistieken verwachting komt er binnenkort ook een shortlist voor ziekenhuisverrichtingen. De deelname aan de LMR loopt terug. Het percentage ontbrekende opnamen was in 2003 slechts 0,5%, maar in 2006 al 10% en in %. De percentages voor ontbrekende verrichtingen zijn nog veel hoger. Het is zeer de vraag of de zojuist beschreven nieuwe persoonsstatistieken over de jaren 2006 en later nog wel gemaakt kunnen worden. Ook de kwaliteit van de internationale leveringen loopt terug. Zorgwekkend is ook de flinke toename van vage diagnosen uit het hoofdstuk symptomen en onvolledig omschreven ziektebeelden : dit lijkt te duiden op een verslechterde diagnosecodering, waardoor trends in de diagnoses onbetrouwbaar worden. De plannen voor de LZI en de nieuwe DBC-productstructuur vormen weliswaar een aanlokkelijk lange termijn-perspectief (registratie op basis van ICD-10 in alle ziekenhuizen, ook voor de polikliniek), maar voor de periode tot 2011 of 2012 is het beeld erg somber, tenzij de deelname aan de LMR en de kwaliteit van registratie weer opgekrikt kan worden. Dr. Onno van Hilten, Programma-manager Gezondheid, welzijn en zorg Centraal Bureau voor de Statistiek, HA Den Haag 11

12 12 Vanaf 1963 zijn de ziekenhuisstatistieken van het CBS gebaseerd geweest op de Landelijke Medische Registratie (LMR). De LMR werd beheerd door de toen opgerichte Stichting Medische Registratie (SMR), maar de berekeningen werden uitgevoerd door het CBS. De grondlegger van de LMR, Dick Hoogendoorn, werkte in de zestiger jaren parttime bij het CBS [1]. Het CBS publiceerde tot en met 1988 jaarlijks een dik boek met tabellen, onder de titel Diagnose-statistiek ziekenhuizen [2]. Helaas kwam daaraan toen een eind, omdat het CBS en de toenmalige beheerder van de LMR (de SIG) het niet eens konden worden over de voorwaarden waaronder het CBS de LMR mocht gebruiken voor zijn statistieken. Sinds 2002 maakt het CBS weer gebruik van de LMR, waardoor er vanaf verslagjaar 1995 weer CBS-statistieken beschikbaar zijn. Maar de huidige statistieken lijken maar in beperkte mate op de tabellenboeken van weleer. Dat heeft veel te maken met de nieuwe wijze van statistieken maken door het CBS. Van opnamestatistieken naar persoonsstatistieken In de CBS-wet, die in 2004 geheel is vernieuwd, wordt het CBS verplicht om gebruik te maken van reeds beschikbare gegevens. Het CBS mag personen en/of bedrijven pas gaan enquêteren als de benodigde gegevens niet al beschikbaar zijn of wel beschikbaar maar van onvoldoende kwaliteit. Dat betekent dus ook dat het CBS niet zomaar ziekenhuizen mag enquêteren, als de beoogde statistieken ook op basis van de LMR gemaakt kunnen worden. Verder geeft genoemde wet het CBS ook de bevoegdheid om gegevens op persoonsniveau te koppelen. Dit is nodig omdat een registratie meestal niet alle variabelen bevat om de CBS-statistieken te maken, alleen door koppeling met andere registraties kunnen de gewenste statistieken worden afgeleid. Ten slotte is in de CBS-wet geregeld dat het CBS ook bijzondere gegevens (artikel 16 van de Wet Bescherming Persoonsgegevens) mag verwerken, waaronder gegevens over bijvoorbeeld religieuze overtuiging of gezondheid. De wet stelt daar wel zeer strenge voorwaarden aan. Het CBS mag dergelijke gegevens uitsluitend gebruiken voor statistische doeleinden en het CBS mag nooit zonder toestemming gegevens over een persoon, huishouden, onderneming of instelling publiceren. Deze nieuwe werkwijze komt er in de praktijk op neer dat alle registraties (waaronder de LMR) en enquêtes met daarin gegevens over personen, voor zover mogelijk worden gekoppeld aan de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA) en daardoor indirect ook aan elkaar. Dit heeft als bijkomend groot voordeel dat er nieuwe verbanden gelegd kunnen worden, bijvoorbeeld tussen gezondheid of zorggebruik enerzijds en sociaaleconomische status anderzijds. De nieuwe ziekenhuisstatistieken van het CBS De in de LMR opgenomen informatie maakt het mogelijk om ongeveer 85% van alle opnamen aan één persoon in de GBA te koppelen (bij de overige 15% zijn er meerdere kandidaten in de GBA waaraan de opname gekoppeld zou kunnen worden). Door de koppeling van LMRopnamen aan personen, kan het CBS nu niet alleen statistieken maken over het aantal opnamen voor diagnose X, maar ook over het aantal personen met een opname voor diagnose X. En omdat het CBS ook gegevens heeft over bijvoorbeeld land van herkomst en inkomen, kunnen we bijvoorbeeld uitspraken doen over het aantal personen van niet-westere komaf en een laag inkomen met een opname voor diagnose X. En tenslotte, omdat we patiënten vanaf 1995 kunnen volgen, kunnen we ook uitspraken doen over het aantal (her)opnamen per persoon, het aantal personen met een eerste opname voor diagnose X, en welk percentage daarvan na Y jaar nog in leven is. Om precies te zijn, het CBS publiceert momenteel de volgende jaarstatistieken (niet meer in boeken, maar voor iedereen toegankelijk op waarbij in alle gevallen uitsplitsingen naar leeftijd en geslacht mogelijk zijn: - Het aantal personen met minstens één opname voor diagnose X. Daarbij worden drie diagnose-indelingen gebruikt: de diagnoseindeling die gebruikt wordt in de Volksgezondheid Toekomst Verkenningen (VTV) van het RIVM, de diagnose-indeling die ook gebruikt wordt bij de doodsoorzakenstatistiek, en de internationaal afgestemde International Shortlist of Hospital Morbidity Tabulation (ISHMT). Voor alle drie indelingen geldt uiteraard dat ze worden afgeleid uit de in de LMR gehanteerde ICD-9. - Het aantal personen met een eerste opname voor diagnose X, voor dezelfde drie diagnoseindelingen. - De sterfte binnen een jaar na eerste opname per diagnosegroep. Hier zijn de diagnoseindelingen van de VTV en de doodsoorzakenstatistiek gebruikt. - Het aantal personen met minstens één opname voor diagnose X (volgens VTV-indeling), uitgesplitst naar de hoogte van het inkomen, als indicator van de sociaal-economische status. Hierover is o.a. ook gepubliceerd in Medisch Contact [3]. - Het aantal klinische opnamen, het aantal dagopnamen en de gemiddelde opnameduur uitgesplitst naar herkomstgroepering, waarbij de volgende indeling wordt gebruikt: autochtoon, Turks, Surinaams, Marokkaans, Nederlandse Antillen en Aruba, overige nietwesters allochtonen, en westerse allochtonen. Binnenkort worden deze cijfers uitgebreid met de uitsplitsing naar diagnose (ISHMT-indeling). Dit soort cijfers worden ook gebruikt in de Monitor Gezondheidsachterstanden van het RIVM [4]. Deze statistieken worden gepubliceerd vanaf verslagjaar Vóór 1995 is er geen digitale GBA en is dus de huidige werkwijze van koppeling aan de GBA niet te verwezenlijken. Nog dit jaar hoopt het CBS daarnaast een ouderwetse opnamestatistiek te publiceren op Statline, maar dan wel voor de periode 1981-nu. Uitsplitsingen zijn dan mogelijk naar leeftijd, geslacht, diagnose, verpleegduur en regio. Een deel van de informatie die destijds in de dikke tabellenboeken werd gepubliceerd, is dan ook in de vorm van

13 een lange tijdreeks elektronisch beschikbaar. De reden dat deze tijdreeks start in 1981 en niet eerder, is dat in dat jaar de overstap is gemaakt van de ICD-8 naar de ICD-9. Ter illustratie: enkele resultaten Op basis van bovenstaande statistieken publiceert het CBS regelmatig (meestal bij het beschikbaar komen van nieuwe cijfers) op zijn web-site korte artikelen met enkele interessant geachte bevindingen. Zo werd begin dit jaar gepubliceerd dat het aantal personen met een of meer ziekenhuisopnamen per 10 duizend inwoners, voor welke aandoening dan ook, in de periode met 17 procent is toegenomen [5]. Op diagnoseniveau zijn de ontwikkelingen uiteraard sterk uiteenlopend. Meest opvallend (maar voor insiders niet verrassend) is dat het aantal personen (per inwoners) dat voor een hartinfarct wordt opgenomen tussen 1995 en 2005 met een derde is gedaald. Eveneens begin dit jaar werd gepubliceerd dat de sterfte binnen een jaar na eerste ziekenhuisopname voor een beroerte daalde met meer dan 25 procent tussen 2000 en 2005 [6]. De sterfte na opname voor prostaatkanker daalde met 21 procent. Ook voor een aantal andere ernstige aandoeningen nam de sterfte flink af. Noemenswaardig is hierbij dat de sterfte niet alleen de sterfte binnen het ziekenhuis betreft, maar ook eventueel overlijden ná ontslag. In het kader van de prestatie-indicatoren voor ziekenhuiszorg van de IGZ moesten ziekenhuizen sterfte (binnen x dagen) na opname voor CVA of hartinfarct vaststellen. Omdat ziekenhuizen in het algemeen geen informatie hebben over sterfte ná ontslag, mag nu worden volstaan met de ziekenhuissterfte na hartinfarct; de indicator voor CVA is vervallen. Het CBS zou relatief eenvoudig deze indicatoren voor alle ziekenhuizen kunnen berekenen, waarbij ook de sterfte ná ontslag wordt meegenomen. Echter, het CBS mag deze cijfers niet op het niveau van een individueel ziekenhuis publiceren (zie paragraaf over de CBS-wet), tenzij het betreffende ziekenhuis daar zelf toestemming voor geeft. Overigens kunnen ziekenhuizen na volledige invoering van het BSN waarschijnlijk wel zelf de sterfte na ontslag uit het ziekenhuis achterhalen. Voorbeelden van gebruik gekoppelde LMR Onderzoeksinstellingen (zoals universiteiten en planbureau s) worden door het CBS in de gelegenheid gesteld om onder stringente privacywaarborgen analyses uit te voeren met beveiligde microdata. Tot voor kort kon dat alleen on site bij het CBS, sinds kort kunnen onderzoeksinstellingen ook via een remote access verbinding met het CBS vanaf hun eigen werkplek met microdata werken. Ook de LMR wordt, na toestemming van NVZ, NFU en Orde van Medisch Specialisten, voor tal van studies gebruikt. Het RIVM maakt veelvuldig gebruik van de gekoppelde LMR. De recente studie Levensloop en zorgkosten; Solidariteit en de zorgkosten van vergrijzing [7] is een mooi voorbeeld van de nieuwe mogelijkheden die de koppeling van de LMR en andere zorgregistraties aan de GBA biedt. In dat rapport wordt bijvoorbeeld gekeken naar de invloed van comorbiditeit op de zorgkosten (is mogelijk omdat door koppeling alle ziekenhuisopnamen van een persoon samengevoegd kunnen worden) en naar de zorgkosten over de levensloop (waarbij naast de LMR ook de gekoppelde CAK-bestanden over AWBZ-zorg gebruikt zijn). Het volgen van het zorggebruik van personen in de tijd en het koppelen van zorggebeurtenissen uit verschillende zorgregistraties zijn voor dit soort analyses van onschatbare waarde. Ook UMC s maken dankbaar gebruik van de toepassingsmogelijkheden van de gekoppelde LMR. Enkele voorbeelden: - Het UMCU doet al enkele jaren onderzoek naar incidentie en prognose van acuut myocardinfarct, perifeer vaatlijden en hartfalen (zie bijvoorbeeld [8] ). Hierbij worden de LMR-gegevens ook gekoppeld aan de doodsoorzakenstatistiek van het CBS. - AMC en UMCU onderzoeken ziekenhuiszorggebruik en sterfte van patiënten in de CON- COR-registratie van aangeboren hartafwijkingen [9]. - In het kader van de NELSON-studie (Nederlands Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek) naar het effect van vroege opsporing, onderzoekt het Erasmus MC de prognostische waarde van jaarlijkse CT-scans op het voorkomen van ziekenhuisopnamen voor en sterfte aan hart- en vaatziekten bij rokers en ex-rokers[10]. Behalve dat de gekoppelde CBS-registraties gebruikt kunnen worden voor dit soort onderzoeken, is het ook mogelijk dat onderzoekers gegevens van een eigen onderzoeksgroep door het CBS laten koppelen aan de gegevens bij het CBS. Internationale vergelijkingen Eén van de toepassingen van de nationale ziekenhuisstatistieken van het CBS is uiteraard de vergelijking met andere landen. CBS levert op de LMR-gebaseerde cijfers aan Eurostat, WHO en OECD, zowel aantallen ontslagen naar diag- 13

14 14 nose als aantallen verrichtingen. Internationale vergelijkingen worden vaak ernstig bemoeilijkt omdat verschillende landen verschillende definities en afbakeningen hanteren. Op het terrein van de hospital discharge statistics hebben de drie genoemde organisaties gezamenlijk een shortlist ontwikkeld voor internationale vergelijkingen van ziekenhuisontslagen naar diagnose: de zogenaamde International Shortlist of Hospital Morbidity Tabulation (ISHMT) [11]. Deze lijst kan zowel uit de ICD-9 als de ICD-10 worden afgeleid, en bevat 130 diagnosegroepen. De koppeling met de ICD-10 is op het niveau van de derde digit, bij de afleiding uit de ICD9 is heel vaak de vierde digit en incidenteel de vijfde digit nodig. Er wordt door Eurostat/OECD/WHO momenteel ook gewerkt aan een gezamenlijke shortlist voor ziekenhuisverrichtingen. Niet alleen in Nederland maar ook in internationaal verband wordt veel onderzoek verricht naar goede indicatoren voor de kwaliteit van zorg. De OECD voert het Health Care Quality Indicator Project uit, waaraan ook Nederland deelneemt. Voor een aantal indicatoren wordt gebruik gemaakt van de gekoppelde LMR. RIVM en CBS hebben gezamenlijk onderzoek gedaan naar hoe deze indicatoren zich sinds 1995 hebben ontwikkeld [12]. De gevolgen van de verminderde deelname aan de LMR Het percentage ontbrekende opnamen in de LMR is gestegen van 0,5% in 2003 naar 13% in In 2006 was het percentage ontbrekende opnamen 10% en waren er daarnaast voor 20% van de ziekenhuizen geen verrichtingengegevens opgenomen in de LMR. Dit is de reden dat het CBS nog geen statistieken over verslagjaar 2006 heeft gepubliceerd. Met name voor de nieuwe persoonsstatistieken is onvolledige deelname een groot probleem. Immers, we hebben nog steeds 90% van alle opnamen, maar we weten niet van welke personen we welke opnamen missen. Bepalen van eerste opnamen wordt dan al heel snel onbetrouwbaar. Hetzelfde geldt voor de prevalenties van zeldzame diagnoses. Met behulp van de methodologen van het CBS wordt momenteel onderzocht of er een schattingsmethode mogelijk is waarmee we onze statistieken in de lucht kunnen houden. Deelname van alle ziekenhuizen is dus voor de CBS-statistieken en de nieuwe toepassingsmogelijkheden van die statistieken van cruciaal belang (zo vraagt het RIVM zich af of de LMR nog wel gebruikt kan worden voor de volgende Kosten van Ziekte studie). Overigens vormt naast de afnemende deelname ook de afnemende kwaliteit van de wél aangeleverde data een probleem. Het gebruik van vage diagnosecoderingen neemt relatief sterk toe, met name diagnosen uit het hoofdstuk symptomen en onvolledig omschreven ziektebeelden. Dit lijkt te duiden op een verslechterde diagnosecodering, met nadelige gevolgen voor de betrouwbaarheid van de statistieken: stel dat het aantal ziekenhuisopnamen voor een bepaalde diagnose afneemt in de tijd, is er dan sprake van een werkelijke afname, of wordt een deel van deze diagnoses niet meer goed gecodeerd, waardoor ze in de symptomen -groep terecht komen? DBC-informatie in plaats van LMRinformatie? De oorzaak van de dalende deelname aan de LMR is dat ziekenhuizen sinds 2005 verplicht zijn volgens de DBC-systematiek te registreren. In principe kent het gebruik van DBC-informatie voor de CBS-statistieken een aantal grote voordelen: alle ziekenhuizen zijn verplicht mee te doen, de cijfers betreffen ook de verrichtingen en de polikliniek en de records zijn voor (nagenoeg) 100% koppelbaar aan de GBA (i.p.v. de 85% van de LMR). Er is echter ook een aantal zeer grote nadelen. Het meest fundamentele nadeel is dat de gehanteerde diagnosetypering niet bruikbaar is. Daarover later meer. Andere nadelen zijn: - De door het CBP verlangde pseudonimisatie van de gegevens is nog steeds niet gerealiseerd. Dat betekent in ieder geval dat de bestanden voor de jaren 2005 t/m 2008 geen (versleutelde) identificerende persoonskenmerken bevatten en dus niet koppelbaar zijn aan de GBA. - Omdat DBC s een jaar open kunnen blijven staan, zijn de gegevens over alle gebeurtenissen in jaar t pas aan het eind van jaar t+1 beschikbaar. De statistieken over jaar t zullen dus pas in de loop van t+2 gepubliceerd kunnen worden. - De eerste jaarbestanden van de DBCs zijn nog niet volledig op het gebied van de verrichtingen. Verder worden de verrichtingen niet volgens een gedetailleerde (internationale) classificatie geregistreerd. Het is daarom zeer de vraag of de nieuwe internationale verrichtingenlijst afgeleid kan worden op basis van de DBCs. - Het DBC-systeem is nog aan verandering onderhevig. Momenteel wordt gewerkt aan een grootscheepse verandering van de productstructuur, die pas in 2011 volledig wordt ingevoerd. Dat betekent dat we pas in 2013, dus over vijf jaar, statistieken kunnen gaan maken op basis van een (hopelijk dan) uitgetrild DBC-systeem. In de tussentijd onze statistieken baseren op een sterk in verandering zijnde registratie is praktisch onbegonnen werk. DBC-diagnoses versus ICD-diagnoses Op basis van een theoretische vergelijking van de DBC-systematiek en de ICD-systematiek zijn het RIVM en het CBS al in 2004 tot de conclusie gekomen dat de DBC-diagnoses niet geschikt zijn om het voorkomen van ziekten in Nederland te monitoren. Eén van de conclusies van de vergelijking was dat van de diagnosegroepen uit de drie diagnoselijsten waarover het CBS publiceert, maar één diagnosegroep (baarmoederhalskanker) ondubbelzinnig uit de DBC-diagnosetypering afgeleid kan worden. De kern van het probleem is dat er geen vergelijkbaarheid is van de diagnosecodes over de specialismen heen. Die niet-optelbaarheid is een groot probleem, omdat de meeste diagnoses bij meerdere specialismen opduiken. Op basis van de LMR-data is vastgesteld dat, om ten minste 90% van alle opnamen voor een bepaalde diagnose te vangen, meestal 10 à 11 specialismen nodig zijn.

15 Een vergelijking van DBC en ICD op basis van VU-mc data Met behulp van data van het VUmc is bekeken of de vertaalbaarheid van DBC-informatie in ICD-informatie in de praktijk ook zo beroerd uitvalt als op grond van bovenstaande theoretische analyses is geconcludeerd. Om het eenvoudig te houden is alleen gekeken naar klinische LMR-opnamen (in 2006) die aan precies één DBC gekoppeld konden worden via het patiëntnummer. Dat betrof een kleine 15 duizend klinische opnamen en dus evenveel DBC s. Vervolgens is voor elke voorkomende hoofddiagnose op basis van de namen van de ICD-diagnosen bepaald welke ICD-diagnosen gerelateerd kunnen aan de betreffende hoofddiagnose. De resultaten van de analyse verschillen sterk per diagnosegroep en zijn voor enkele opvallende hoofddiagnosegroepen weergegeven in onderstaande figuur. In woorden komt het hier op neer. Van alle klinische opnamen met ICD-diagnose sepsis is maar in 34% ook de DBC-diagnose sepsis. Omgekeerd, van alle DBC s met diagnose sepsis, is slechts in 55% van de gevallen ook de LMR-diagnose sepsis. Nu zou dit tot op zekere hoogte verklaard kunnen worden doordat sepsis vaak als complicatie optreedt, en het DBC-systeem dwingt om toch bij de oorspronkelijke DBC te blijven. Maar ook bij een diagnose als hartfalen zijn de verschillen groot: van alle opnamen met LMR-hoofddiagnose hartfalen, is in ruim een kwart van de gevallen de DBC-code iets anders dan hartfalen. En omgekeerd, van alle DBC s met diagnose hartfalen, is in ruim 30% van de gevallen de LMR-hoofddiagnose (van dezelfde opname!) iets anders dan hartfalen. Nu is deze analyse gebaseerd op cijfers van slechts één ziekenhuis en is de diagnosecodering in de LMR ook niet heilig. Toch denken we, omdat de analyse van de cijfers overeenkomt met de eerdere bevindingen op theoretische gronden, te mogen concluderen dat de huidige DBC-diagnosecodering inderdaad niet geschikt is voor de monitoring van het voorkomen van ziekten. Hoe nu verder? Momenteel is de situatie zo dat enerzijds Dutch Hospital Data werkt aan de omvorming van LMR tot LZI, met als belangrijke kenmerken: ICD-10, inclusief polikliniek, en met gebruikmaking van BSN. Net als de LMR zal de LZI een registratie op vrijwillige basis zijn. Anderzijds werkt DBC Onderhoud aan een nieuwe DBC-productstructuur, waarbij aanvankelijk achter de schermen een koppeling met de ICD- 10. Die koppeling lijkt vooralsnog op een dermate hoog aggregatieniveau te gebeuren dat de eerdergenoemde internationale shortlist ISHMT daaruit niet is af te leiden. Voor de wat langere termijn gaat DBC-Onderhoud er ook van uit dat de nieuwe zorgproducten worden afgeleid uit een eenmalige zorgregistratie die aansluit op de ICD-10 ( [13], blz. 7). DBC Onderhoud heeft samen met WHO-FIC een projectplan opgesteld dat de invoering van de ICD-10 in alle ziekenhuizen mogelijk moet maken per Dit soort trajecten duurt bijna altijd langer dan gepland. Eind mei heeft minister Klink besloten om de invoering van de nieuwe productstructuur uit te stellen van 1 januari 2009 tot 1 januari 2010 [14]. In 2009 zullen de ziekenhuizen hier hun handen aan vol hebben. Het lijkt niet onwaarschijnlijk dat de invoering van de ICD-10 hierdoor naar achteren schuift. Geconcludeerd kan worden dat er een reëel risico is dat er over een reeks van jaren (2007 t/m 2011?) geen kwalitatief acceptabele diagnosestatistieken gemaakt kunnen worden, om maar niet te spreken van de nieuwe persoonsstatistieken die het CBS sinds enkele jaren maakt. De enige uitweg is dat zoveel mogelijk ziekenhuizen de oude schoenen (i.c. good old LMR) nog niet weggooien resp. weer aan trekken. Referenties 1. Prismant, De toekomst na 40 jaar LMR; CBS, Diagnose-statistiek ziekenhuizen, Voorburg, 1965 en verder. 3. Verweij, G.C.G., Tussen loonstrook en ziekbed; hoe hoger het inkomen, hoe minder ziekenhuisopnamen , Medisch Contact, jaargang 62, nr. 24, pp RIVM, Monitor Gezondheidsachterstanden, html. 5. CBS, Steeds minder mensen in ziekenhuis voor hartinfarct, 6. CBS, Flinke daling sterfte na opname voor beroerte en prostaatkanker, NL/menu/themas/gezondheid-welzijn/publicaties/artikelen/archief/2008/ wm.htm. 7. Wong, A., G.J. Kommer, J.J. Polder, Levensloop en zorgkosten; Solidariteit en de zorgkosten van vergrijzing. RIVM Rapport , Bilthoven, Koek HL, Soedamah-Muthu SS, Kardaun JWPF, Gevers E, De Bruin A, Reitsma JB, Bots, ML, Grobbee DE. Short-and long-term mortality after acute myocardial infarction: comparison of patients with and without diabetes. Eur J Epidemiol 22 (12) 2007, p CONCOR, dex.htm. 10.NELSON-studie, x.asp?index=index 11.ISHMT, 12.Verweij, G.C.G, R. Gijsen, A. de Bruin en G.P. Westert, Kwaliteitsindicatoren voor de gezondheidszorg, In: Gezondheid en zorg in cijfers 2007, CBS, Voorburg, DBC Onderhoud, DBC s op weg naar transparantie; beslisdocument versie 0.9, april 2008, ol/1/documents/dot%20voortgangs-%20en%20beslisdocument%200.9.pdf 14.Ministerie van VWS, Brief waardering betere zorg, 28 mei

16 KLANT CONTACT CENTRUM WIM TROMP, DIRECTEUR CAREEFFECTIVE, AMSTELVEEN ONTWIKKELD ALS KLANTCONTACT- CENTRUM IN DE THUISZORG, ALS OPLOSSING BREDER TOEPASBAAR IN DE ZORGKETEN HET KLANTCONTACTCENTRUM IS EEN KLANTCONTACT ORGANISATIE WAARIN ALLE TELEFONISCHE, , WEB- EN FYSIEKE BEREIKBAARHEID VAN EEN ZORGORGANISATIE VOOR KLANTEN EN VERWIJZERS IS ONDERGEBRACHT. HET KLANTCONTACTCENTRUM IS DAG EN NACHT BEREIKBAAR 16 EN STAAT AAN DE START, MIDDENIN EN AAN HET EIND VAN DE ZORGKETEN.

17 DE VERBINDENDE SCHAKEL IN DE ZORGKETEN DRS. EVA MARQUARITA, DIRECTEUR CAREEFFECTIEVE, AMSTEVEEN Aanleiding Iedere zorg- en welzijnsorganisatie in Nederland krijgt te maken met een toenemende complexiteit in het zorgproces. Daarin speelt een aantal ontwikkelingen een rol: - toenemende zorgconsumptie; - toenemende erkenning van het belang om in de zorgketen de logistiek van het zorgproces naadloos, efficiënt en effectief te laten verlopen; - meer complexe zorgsituatie in trans- en extramurale settings; - druk op de budgetten, waardoor er meer noodzaak ontstaat efficiënt en effectief te werken op organisatieniveau, op productniveau en door substitutie van duur naar goedkoper; - continue wijzigingen in financieringsbronnen (AWBZ, Wmo, ZvW, particulier, subsidies); - de mondiger wordende cliënt, behoefte aan zorg op maat; - toenemend gebruik van telecommunicatiemiddelen en Internet om berichtenverkeer (gesprek en data) te laten plaatsvinden; - verschuiving van fysieke loketfuncties naar telefonische en of Internetloketfuncties; - marktwerking, waardoor de noodzaak ontstaat klanten aan de organisatie te binden en de toegang tot de organisatie zo laagdrempelig mogelijk temaken; - toenemende druk om diagnoseprocessen te scheiden van de zorgprocessen; - groter wordende vraag van verzekeraars om verzekerden op cliëntniveau in het zorgproces te kunnen volgen en van de beste (en waar mogelijk minst dure) zorg te kunnen voorzien: goede dienstverlening in samenhang met schadelastbeheersing; - Toenemend belang van relatienetwerken als gevolg van veranderde regelgeving: relaties met overheden, verzekeraars, andere financiers. Het is van groot belang om met goede sturingsprocessen de complexiteit binnen de totale zorgketen beheersbaar te maken en de complexiteit te reduceren. Iedere zorgorganisatie is 17

18 Figuur 1 18 daar op de een of andere manier mee bezig. In de laatste tien jaar hebben vooral schaalvergrotingsprocessen en integratie als oplossing gediend voor lopende en verwachte ontwikkelingen. Daartegenover of daarbinnen staat een ontwikkeling waar met zorgprogramma s en zorgpaden getracht wordt meer inzicht te verkrijgen in de te onderscheiden processen en producten in de zorg en deze beter bestuurbaar te maken. Schaalvergrotingsprocessen en integratie hebben vaak wel strategische macht opgeleverd binnen het zorgveld, maar hebben nog nauwelijks een oplossing geboden voor complexiteitsreductie, verbetering van sturing, verbetering van effectiviteit en efficiency enzovoort. Klantcontactcentrum Een klantcontactcentrum kan los van schaalvergroting en integratie als distributiecentrum van klantstromen voor de eigen organisatie, maar het liefst voor een gehele regio, een belangrijke rol spelen in de realisatie van een optimale zorgketen; optimaal in het kwalitatieve zorgproces en optimaal in een kosteneffectieve sturing van patiëntenstromen zowel op macroniveau als op cliëntniveau. Het klantcontactcentrum vindt haar oorsprong in de thuiszorg: waar klantcontactcentra functioneren, ontstaat een verbreding van de functie voor de zorgketen in de regio.in dit artikel wordt de functie van het klantcontactcentrum uiteengezet. Geschetst wordt de centrale rol die in de zorgketen kan worden vervuld. De klant komt binnen via het klantcontactcentrum en wordt via de functies van het klantcontactcentrum voorzien van zorg en diensten, waarbij het meest optimale zorgarrangement (qua zorgdoelen en prijsstelling) voor de klant wordt samengesteld. Vervolgens wordt bewaakt dat de klant ook krijgt wat is afgesproken. Beslissingsbevoegdheid, budgetbeheer en dergelijke liggen bij het klantcontactcentrum. Met het samenstellen en bijstellen van het zorgarrangement zorgt het klant zcontactcentrum ervoor dat er een voortdurende continuïteit van zorg is voor de klant, met een goede aansluiting van voorzieningen en een optimale inzet de financiering. Deze opzet is goed toepasbaar bij zorgorganisaties, samenwerkingsverbanden in zorg en welzijn, gemeenteloketten, front offices van schadeverzekeraars en zorgkantoren. Casus van de thuiszorg Een aantal factoren was aanleiding om het idee van een klantcontactcentrum te ontwikkelen: - de gebrekkige telefonische bereikbaarheid; - de behoefte meer inzicht te krijgen in de cliëntstromen in de organisatie; - de introductie van marktwerking; - de reductie van de fysieke bereikbaarheid; - de scheiding van intake en zorgverlening; - de transmurale zorg. Met het succes van het klantcontactcentrum voor de eigen organisatie is gezocht naar een benutting van de faciliteit. Het instrument werd ook aan derden geboden: gemeenten, andere aanbieders, collega-thuiszorgorganisaties, verzekeraars. Met hen werden bereikbaarheidscontracten gesloten, waarbij voor hen onder hun eigen naam (private label) en op grond van hun eigen wensen en protocollen, bereikbaarheid en bijbehorende functies werden afgehandeld. Met die uitbreiding ontstond ook een verder reikend strategisch perspectief: de functie van regionaal distributiecentrum van patiënten(stromen), facilitair ten behoeve van gecontracteerde uitgevoerd, waarbij voor de verzekeraar of zorgkantoor aan schadelastbeheer wordt gedaan. Schadelastbeheer is een belangrijk kostenbeheersinginstrument: per cliënt wordt niet alleen de meest passende voorziening (zorg, medische inzet enz.) gezocht, maar wordt tevens gekeken naar de meest kosteneffectieve inzet daarvan. Op basis van zorgprogramma s en protocollen kan voor specifieke medische en zorgsituaties een gemiddelde en maximale behandelings- of verpleeg-/zorgduur worden bepaald. Door middel van de normen uit deze protocollen wordt bewaakt dat kosteneffectief wordt gewerkt. De aanvankelijke focus op een verbetering van de bereikbaarheid is verlegd naar een focus op de instrumentele waarde van het klantcontactcentrum als stuurcentrum van de organisatie en de regio. Op de instrumentele waarde van het klantcontactcentrum zal, na een theoretische beschrijving van de werking van een klantcontactcentrum, dieper worden ingegaan. Klantcontactcentrum In deze paragraaf worden de opzet en de werking van een klantcontactcentrum beschreven. Besproken worden: - de processen; - een modelmatige beschrijving van de werking van de processen; - kritische succesfactoren of parameters waaraan het klantcontactcentrum-concept moet voldoen; - de organisatie. Voor de volledigheid geven we nogmaals een definitie: een klantcontactcentrum is een omgeving of entiteit waarin alle telefonische / , web- en fysieke bereikbaarheid van (een) zorgorganisatie (s) voor klanten en verwijzers is ondergebracht. Het Klantcontactcentrum is dag en nacht bereikbaar en staat aan de start, middenin, en aan het einde van de zorgketen. Onderscheiding van processen Voor een goed begrip van het klantcontactcentrum-concept is het noodzakelijk verschillende processen te kennen, herkennen en te benoemen. Het gaat hierbij om processen rond de klant, om processen binnen de organisatie en om processen in en rond klantcontactcentrum. Bij de prcesanalyse is uitgegaan van de processen vanuit klantperspectief, mede gebaseerd op gedachtegoed uit de zorglogistiek.

19 Onderscheid I Front office, back office en productie De processen van zorgorganisaties opgebouwd uit front office, back office en productieprocessen. Front office De processen binnen de front office zijn direct gericht op het afhandelen van berichten van buiten: het beantwoorden van de telefoon of het bemensen van een fysiek loket, het afhandelen van s, het geven van informatie, het doorverwijzen naar interne of externe organisaties. Back office Back office processen worden als gevolg van front office activiteiten uitgevoerd. Het gaat hierbij in het algemeen om administratieve en andere afhandeling, waaronder planning van spreekuren, agenda s van intakers en zorglogistieke processen zoals cliënt- en productieplanning. De activiteiten zijn voornamelijk gericht op productieprocessen. Productie Onder productieprocessen wordt de uitvoering of zorgverlening verstaan: het primaire proces. In figuur 1 is een eenvoudig schema van deze processen neergezet. Onderscheid 2: totaal aan processen in de organisatie In een willekeurige opzet kunnen de processen in de thuiszorgorganisatie worden onderscheiden. Genoemd wordt een aantal basisprocessen; deze processen kunnen (moeten) nader verfijnd worden om het totaal aan processen juiste in beeld te brengen. Te noemen zijn: - aanmelding door de klant; - eerste acceptatie of verwijzing; - berichtentransfer regelen; - informatie of advies verstrekken; - afspraakplanning maken; - onderscheiding complexiteit; - gespecialiseerd informatie of advies verstrekken; - diagnose (intake) enkelvoudig stellen; - diagnose meervoudig, complex, geïntegreerd stellen; - verwijzing; - opstellen zorgplan; - opstellen indicatie/diagnoseadvies; - indicatiestelling; - opdracht naar productie of zorgleverancier anderszins regelen; - inzetplanning doen; - uitvoering van zorgverlening; - bijstelling zorgplan initiëren, bewaken en regelen; - bewaken productie; - afsluiting productie. Toedeling van de processen Bij beschrijving van de processen worden processen gekoppeld aan de organisatorische opzet. De procesindeling wordt gekoppeld aan een functioneel organisatiemodel: hoe moet het werken? Met nadruk wordt hier gewezen op een functioneel organisatiemodel: geen directe stap naar organisatiestructuren en modellen, maar een functionele koppeling van de processen. Bij de bouw van een organisatie, respectievelijk van een processchema wordt onderscheiden naar: - organisatie inrichting: het organisatieplaatje met zijn afdelingen/divisies met de herkenning van lijn- en stafverantwoordelijken. - proceshiërarchie: het processchema waarin opeenvolging van processen wordt beschreven. Bij de beschrijving van de processen van het klantcontactcentrum is uitgegaan van proceshiërarchie. In figuur 1 is het onderscheid tussen front office, back office en productieprocessen ook de proceshiërarchie te herkennen. Vormgeving van de processen; groeimodel Bij het maken van keuzes in de beschrijving van de processen en de proceshiërarchie zijn fundamentele opvattingen over hoe dingen horen te lopen in en rond de organisatie van belang. Bij de opbouw van het model dienen deze keuzes steeds weer gemaakt te worden. Bij het kiezen spelen systeemtheoretische benaderingen een rol, maar ook interne en externe strategische afwegingen. Interne afwegingen liggen (te) vaak in ervaren of vermoede weerstand tegen de veranderingen die een herijking van het processchema oproept. Externe strategische afwegingen liggen in de relaties met verwijzers en financiers, marktontwikkelingen en dergelijke. Daarnaast spelen implementatieoverwegingen een rol: naast een ideaal processchema kan (zal) een groeimodel van de bestaande situatie worden geformuleerd. Bij de uiteindelijke beschrijving, inclusief groeimodellen, van het processchema zijn er ten aanzien van inpassing van het klantcontactcentrum eisen voor de inrichting van het processchema. Die eisen zijn onder meer af te leiden uit de kritische succesfactoren, respectievelijk de vooraf vast te stellen parameters waaraan het klantcontactcentrum-concept moet voldoen, willen de hiermee gestelde doelen gehaald worden. Een willekeurig voorbeeld: de aanmelding dient altijd in de front office van het klantcontactcentrum te zijn opgenomen; doorbreking hiervan door een aanmelding ook elders mogelijk te maken devalueert het klantcontactcentrum-concept zo ernstig, dat de beoogde functie niet kan worden waargemaakt. Bij de invoering van een klantcontactcentrum zal bij aanvang de centrale als centraal meldpunt een rol spelen en daarna doorgroeien naar een verdergaand model, waarbij meer en meer taken binnen het klantcontactcentrum worden ondergebracht. Bij bestaande klantcontactcentra is te zien dat zij zich alle in een verschil- Figuur 2 Figuur 3 19

20 Figuur 4 20 lende stadia van realisatie bevinden, variërend van model I tot en met V (figuur 2/3). In figuur 4 is een totale integratie te zien van de interne en externe processen als ideaalplaatje. Het accent ligt overigens op een model dat dicht bij model VI ligt; de wens om uiteindelijk volgens dat model te werken is bij alle zorgorganisaties die een klantcontactcentrum bezitten aanwezig. Terzijde wordt opgemerkt dat in de definiëring van het begrip klantcontactcentrum de focus is gelegd op de telefonische afhandelingsfunctie. In figuur 4 is te zien hoe binnen het concept ook de fysieke bereikbaarheid ingebracht is. Dat verbreedt het begrip klantcontactcentrum, waarbij alle typen van bereikbaarheid van de organisatie onder het containerbegrip klantcontactcentrum zijn gebracht. Kritische succesfactoren: parameters bij de inrichting van een klantcontactcentrum In dit artikel worden niet alle interne en externe strategische afwegingen en de proceskeuze uitgebreid beschreven en van voor en tegens voorzien. Als uitkomst van dit proces worden de kritische succesfactoren benoemd waaraan een klantcontactcentrum moet voldoen. Het zijn vooraf vastgestelde parameters die beïnvloeden hoe het processchema eruit gaat zien, hoe de organisatie van het klantcontactcentrum vorm is gegeven. De parameters zijn benoemd en hier niet verder uitgewerkt: a eén centraal telefoonnummer voor de bereikbaarheid van de organisatie voor klanten en verwijzers; b integrale afhandeling van digitale meldingen (bijv. , webmeldingen, etc.); c centraal gegroepeerde zorgcentralisten ondersteund met adequate telefonisch, en internet faciliteitent; d foutloze afhandeling; e geen wachtrijen: opvang via techniek en personeel; f hoge deskundigheid (zorg)centralisten: afhandeling in maximaal twee stappen; zorgcentralisten zijn verpleegkundig opgeleid; g 24-uurs bereikbaarheid; h personenalarmering moet afgehandeld kunnen worden; i j aanwezigheid van een rampenplan; hoge raad van informatisering/automatisering (EPD, digitaal archief, CRM); k goed rapportage/registratie binnen klantcontactcentrum en vanuit klantcontactcentrum naar derden; l klantcontactcentrumlevert als enige de (telefonische / ) front office functie; m doorverwijzing is altijd mogelijk; n het Klantcontactcentrum dient in haar werkprocessen minimaal te voldoen aan de afhandeling volgens protocollen (scripts) voor iedere dienst/product. Performance-eisen: o maximale wachttijd is 30 seconden; o gemiddelde afhandeltijd per gesprek is maximaal 2,5 minuut; o maximale afhandeltijd is 5.5 minuut; p klantcontactcentrum moet de functies die zij voor haar eigen organisatie vervult ook voor derden kunnen vervullen (private labels). De organisatie van klantcontactcentrum De organisatie De telefoon is het belangrijkste hulpmiddel in een klantcontactcentrum. De telefonie dient goed geregeld te zijn. Daarnaast neemt het belang van sterk toe. Hiervoor geldt een vergelijkbare aanpak binnen klantcontactcentrum als bij telefonie. Gezien de aard van klantcontactcentrum bestaat het berichtenverkeer voor het grootste deel uit inkomend telefoonverkeer (inbound calls). Het Klantcontactcentrum is hier op ingericht. Hoewel de techniek van de telefooncentrale van uitermate groot belang is voor het functioneren van klantcontactcentrum, is het een beperkt probleem. Het belangrijkste is het regelen/organiseren van de kwaliteit/kennis van het personeel en de aansluiting van klantcontactcentrum op de back office functies en de productieonderdelen van de organisatie. De belangrijkste activiteit na een inkomend bericht ligt in het weer kwijt kunnen van dat bericht: door het zelf te kunnen afhandelen of te zorgen voor een adequate opvolging in de back office of productie. Het opzetten van een klantcontactcentrum is daarmee geen verandering op kleine schaal in bijvoorbeeld de functie bereikbaarheid, maar een ingrijpende organisatieverandering. In het totaal van de procesbeschrijvingen, binnen de proceshiërarchie, dient ieders plek duidelijk te zijn gekoppeld aan de gekozen systematiek. Het personeel Het personeel is de kracht van klantcontactcentrum: ze moeten goed op de hoogte zijn van de op hen af komende problematiek en moeten met iedere vraag uit de weg kunnen. Kwaliteiteisen die aan de zorgcentralisten worden gesteld zijn: - zorginhoudelijke deskundigen met kennis en ervaring; - communicatietraining; - automatiseringstraining; - goede communicatievaardigheden; - stressbestendigheid; - dienstverlenende en commerciële instelling. Het personeel is allround. Als front office functionaris moet hij/zij alle vragen kunnen beantwoorden, daarbij ondersteund door adequate informatie, acute van niet-acute situaties kunnen onderscheiden en hij/zij moet over alle diensten/producten van de organisatie informatie kunnen verstrekken. Zij/hij moet enkelvoudige diagnoses aan de telefoon kunnen stellen en zorginzet kunnen regelen voor de verschillende diensten/producten van de organisatie.