Hercertificatie Audit Rapport

Transcriptie

1 Management System Certification Norm(en): HKZ Certificatieschema Instellingen voor geestelijke Scope: Therapeutische leef-werkgemeenschap (Gehandicaptenzorg en psychiatrie). Datum: 23 maart 2015 DNV Team Leader Audit Team Arthur Verhagen Tonny Sponselee (A/E GZ+GGZ) Arthur Verhagen (LA/E GZ+GGZ)

2 Resultaat Aandachtsgebied: wat kunnen we doen om (langdurig) verzuim te voorkomen? Mate van beheersing MV = Mogelijke Verbetering Obs = Observatie Cat2 = NonConformity cat2 Cat1 = NonConformity cat1 Positieve punten Teamoverleg, Pedagogisch overleg en intervisie wordt gebruikt om moeilijke situaties te bespreken en signalen hoe medewerkers er bij zitten. Ook is er structureel aandacht voor de vraag hoe het met medewerkers gaat. Medewerkers geven aan voldoende ruimte te ervaren om aan te kaarten als het even minder goed met ze gaat. Bewaken van personeelsinzet, dienstroosters, arbeids- en rusttijden is goed geregeld en wordt structureel op toegezien. Cultuur is al gericht op gezondheid (voeding). Zo worden cliënten gestimuleerd tot gezonde leefstijl. Soms wordt al met medewerkers samen gesport. Tilcursus is al geweest. Veel medewerkers zijn al fysiek actief. Er is aandacht voor pauze en rust nemen. Verwijzing naar fysiotherapie praktijk gebeurt al en ook werkplek onderzoek is al geweest. Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 2 van 16

3 Resultaat Aandachtsgebied: wat kunnen we doen om (langdurig) verzuim te voorkomen? CCE, externe deskundigen, training omgaan met agressie, vaste medewerkers voor werkhuis (kwetsbare cliënten) en team meer op 1 lijn brengen zijn een aantal maatregelen om incidenten te voorkomen. Verbeterpunten MV: 1. Bij de Kleine Koning wordt de groep steeds meer in 2 deelgroepen gesplitst, met ieder een eigen team. Houdt de mogelijkheid open om even afstand te kunnen nemen b.v. door van team te wisselen als b.v. het acting out gedrag van kinderen mensen even teveel wordt. 2. Eens in het kwartaal expliciet stil staan bij de vraag hoe iedereen erbij zit in het team en dan aandacht besteden aan de juiste balans tussen betrokkenheid en afstand tot het werk. 3. Onderzoek de mogelijkheid om ook medewerkers te stimuleren tot gezonde leefstijl. Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 3 van 16

4 Resultaat Aandachtsgebied: wat kunnen we doen om (langdurig) verzuim te voorkomen? 4. Onderzoek de mogelijkheid om met medewerkers die niet goed in hun vel zitten te bezien of korter werken een optie is. 5. Onderzoek de mogelijkheid voor een PAGO/PMO. Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 4 van 16

5 Algehele Samenvatting Punten van belang zoals vastgesteld in de audit voor het management systeem Sterke punten Cliënten dienen zelf hun aanmeldbrief GGZ (hulpvraag, levensloop en verwachtingen) in naast de verwijsbrief van de huisarts. Na de intake hanteert men een proefperiode van twee weken om te bepalen of voortzetting van toepassing kan zijn. Motivatie van de cliënten staat voorop met gebruik van ROM metingen voor zover nuttig. Medisch secretaresse en bewaker cliëntenroute en vraagbaak voor behandelaren. Evaluatie in zorgpaden geschied met evaluatieverslag van cliënten zelf. Behandelteam en cliënt bespreken samen de resultaten en doelen voor de komende periode. Duidelijk is zichtbaar dat men sterk focust op wat het eerst als doelstelling kan worden geformuleerd (SMART). Medicatieproces is geborgd met aandachtfunctionaris in team Het Hofhuis. Nieuwe procedure die kort geleden is ontwikkeld wordt in Het Hofhuis geïmplementeerd. Nieuwe Cliënten worden in Het Hofhuis opgenomen na eerst onderzoek in voorgaande verblijfsituatie en in overleg met alle betrokkenen. Ook vind een proef periode plaats van verblijf. Warme overdracht wordt geregeld. Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 5 van 16

6 Algehele Samenvatting Indien nodig is overleg met externe deskundigen aan de orde zoals CCE. Interne audits doen er toe en werken goed: verbeterpunten worden goed opgepakt en men constateert ook geen hardnekkigheden die met regelmaat terugkeren. Groei en stabiliteit in de Kleine Koning is merkbaar. Verbeterpunten MV = Mogelijke Verbetering Obs = Observatie Cat2 = Non-Conformity cat2 Cat1 = Non-Conformity cat1 Cat2: 1. De werkwijze rondom toedienlijsten is geëvalueerd en omgezet in een eigen werkwijze. De evaluatie is echter onvoldoende aantoonbaar vastgelegd, waardoor de argumenten voor het afwijken van de landelijke richtlijn nog niet voldoende vastliggen. Obs: 1. In één personeelsdossier was geen bewijs van herregistratie aanwezig van de betreffende verpleegkundige. Het is niet duidelijk of het bewijs niet is opgestuurd of dat de medewerker zelf heeft gekozen om de herregistratie te laten vervallen, waardoor hij niet meer bevoegd en Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 6 van 16

7 Algehele Samenvatting bekwaam is. 2. Documentbeheer bij gebruik van signaleringsplannen is niet voldoende geborgd en signaleringsplan wordt nog niet altijd meegenomen bij de evaluatie van het zorgplan. MV: 1. Overweeg om de zorgplanbesprekingen bij de Kleine Koning om de maanden te plannen, omdat je regelmatig te maken hebt met ouders die niet kunnen of willen deelnemen, waardoor de planning altijd uitloopt. 2. De OR gaf nav het MTO het advies om vrijwilligers een volgende keer niet mee te nemen in het MTO van effectory, maar met een eigen vragenlijst te benaderen. Overweeg om dat wel toe doen omdat dan nagegaan kan worden of de verbetermaatregelen effect hebben gehad. 3. Persoonlijke scholingsbudetten worden weinig gebruikt, ga na waar oorzaken liggen en hoe dit scholingsbudget alsnog goed ingezet kan Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 7 van 16

8 Algehele Samenvatting worden (mogelijk budgetten combineren tot teamscholingsactiviteit). 4. Onderzoek de mogelijkheid om met zeer beperkt aantal speerpunten voor de eerste periode de zorgpaden te implementeren ten aanzien van proces en kies daarna de volgende prioriteiten. Monitor samen in het team of de indicator voldoende scoort. Na een ronde door de zorgpaden kan met een prospectieve risico analyse zowel procesmatig als inhoudelijk de verdieping van de implementatie worden gevonden en verbinding worden gezocht met uitkomstindicatoren. 5. Onderzoek de mogelijkheid om cliënten een rol te geven in auditeren van medicatieproces. 6. Onderzoek de mogelijkheid om in overleg met alle zorginstellingen die met de apotheek te maken hebben om de wensen gezamenlijk voor te leggen. Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 8 van 16

9 Belangrijke wijzigingen sinds de laatste audit, die van invloed zijn op het managementsysteem Auditbevindingen en mate van overeenstemming met de norm Samenvatting van deze audit: Aantal Non-conformities: 1 Aantal Categorie 1 (Major) Non-conformities: Aantal Categorie 2 (Minor) Non-conformities: 0 1 Aantal Observaties: Aantal Aanbevelingen ter verbetering: De status van de corrigerende maatregelen n.a.v. Non-Conformities van de voorgaande Audit is beoordeeld. Aantal nog niet afgesloten Non-Conformities van voorgaande audits: Opmerking: 1) Verdere details over Non-conformities en Observaties zijn opgenomen in de bijlage: Overzicht Auditbevindingen 2) Zie ook de bijlage 'Definities van bevindingen en opvolging van non-conformities' Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 9 van 16

10 Volgende audit Voorgestelde auditdatum: maart/april 2016 Voorgestelde onderwerpen: Aandachtsgebied: Nader te bepalen Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 10 van 16

11 Conclusie / Vervolg De algehele conclusie en bevindingen zijn aan het eind van de audit gepresenteerd en bevestigd. Het auditprogramma: is zonder essentiële wijzigingen uitgevoerd Afgezien van de Non-conformities als opgenomen in het "Overzicht Auditbevindingen", is het managementsysteem beoordeeld als zijnde in overeenstemming met de norm. De organisatie dient alle noodzakelijke herstelen corrigerende maatregelen te nemen als geïndiceerd door de Nonconformities. Zie de bijlage 'Definities van bevindingen en opvolging van Non-conformities' Op Non-conformities dient de organisatie te reageren binnen 13 weken na de laatste auditdag, 23 maart 2015 Zie ook de bijlage 'Definities van bevindingen en opvolging van Non-conformities'. De Team Leader beveelt aan om Observaties op gelijke wijze te behandelen als Non-conformities. Voor Categorie 1 bevindingen zal de Lead Auditor de herstelmaatregelen en de genomen corrigerende maatregelen op implementatie beoordelen middels verstrekte bewijsvoering of een vervolgaudit. Voor Categorie 2 bevindingen zal de Lead Auditor de herstelmaatregelen en het plan van aanpak voor de corrigerende maatregelen beoordelen, tijdens de volgende audit zal de implementatie van de uitgevoerde herstelen/of corrigerende maatregelen worden beoordeeld. De Lead Auditor zal de organisatie aanbevelen voor (her)certificatie, of het behoud hiervan, wanneer alle Nonconformities beoordeeld en geaccepteerd zijn. De volgende audit is de 1 e periodieke audit. Deze zal worden uitgevoerd in maart/april 2016 Een vervolg audit is niet van toepassing De documentatie zal door de auditor op het DNV kantoor worden beoordeeld (bureau verificatie) De vervolg audit zal op de locatie worden uitgevoerd Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 11 van 16

12 Indien de periode tot expiratiedatum minder dan 90 dagen is: De normale maximale periode voor hetuitvoeren van herstelen corrigerende maatregelen is 90 dagen. Omdat het certificaat vervalt op , dient DNV de bewijsvoering inz. doeltreffendheid van corrigerende maatregelen te ontvangen uiterlijk: 15 mei Onder deze voorwaarde is geëigende opvolging en tijdige hernieuwing van het certificaat mogelijk en blijft de geldigheid van certificaat ononderbroken gehandhaafd. Geheimhoudingsverklaring De inhoud van dit rapport, met inbegrip van eventuele aantekeningen en/of gebruikte checklists, wordt strikt vertrouwelijk behandeld. Informatie hieruit wordt niet gecommuniceerd naar derden zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de opdrachtgever. Een uitzondering hierop vormt de Accreditatieinstelling, deze heeft het recht rapportages in te zien teneinde de werkwijzen van DNV Business Assurance te kunnen beoordelen Disclaimer Een managementsysteem audit is gebaseerd op steekproefsgewijze verificatie van beschikbare informatie, derhalve is in auditresultaten een element van onzekerheid besloten. Ook wanneer geen Non-conformities zijn vastgesteld, houdt dit niet in dat tekortkomingen in de beoordeelde en/of andere processen niet bestaan. Voorafgaand aan het toekennen of vernieuwen van een certificaat is dit rapport onderworpen aan een onafhankelijke beoordeling binnen DNV, hetgeen invloed kan hebben op inhoud en conclusies. Opmerking: DNV houdt een registratie bij van de personen die aanwezig zijn bij de opening en closing meeting. Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 12 van 16

13 Verklaringen auditor Beoordeelde normelementen Effectiviteit van processen inzake systeembeoordeling en interne audits Bewijs en resultaat Systeembeoordeling en directieverslag over 2014 gezien en in orde bevonden. De analyse van het personeelsbeleid is toegevoegd en voldoet voor de schaal van de organisatie. Interne audits: planning 2014, 2015; samenvattend verslag audits 2014 in orde bevonden: interne audits worden structureel gehouden, opgevolgd en geverifieerd. Effectiviteit van het behandelen van klachten van klanten en/of andere belanghebbenden, met inbegrip van de effectiviteit implementatie van corrigerende maatregelen Er zijn geen formele klachten geweest over afgelopen periode, in wekelijks hulpvragersoverleg kunnen cliënten alle zaken bespreken met leidinggevenden, in dat overleg wordt de eerste onvrede direct opgevangen. Er is in de 1 e helft van klacht geweest over geluidsbelasting in het Atrium, dit is onderzocht en afgehandeld. Er bleek geen aanleiding te zijn tot het treffen van organisatorische maatregelen. De managementsysteemdocumentatie wordt bijgehouden en reflecteert veranderingen in de organisatie Het handboek ( ) bevat een overzicht van alle geëvalueerde documenten. Belangrijke veranderingen in het handboek betreffen: - Introductie van zorgpaden GGZ (feb 2015) De voortgang van geplande activiteiten en doelstellingen wordt gemonitord door het management teneinde continue verbetering te bewerkstelligen Gezien en in orde bevonden: Jaarplan Urtica de Vijfsprong 2015 Directieverslag 2014 Het jaarplan wordt halverwege het jaar geëvalueerd in het beleidsoverleg. Daarnaast wordt in wekelijks werkoverleg de dagelijkse gang van zaken Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 13 van 16

14 Effectiviteit van het managementsysteem inz. het bewerkstelligen dat wordt voldaan aan wet- en regelgeving, alsmede aan contractuele verplichtingen gemonitord, dat gebeurt zowel organisatieniveau als in teamverband. De getoonde dossiers zijn voorzien van aantoonbare instemming door de cliënt(vertegenwoordiger). Zowel vanuit GGNet (GGZ) als door eigen administrateur vindt een AO/IC controle plaats met goede resultaten. Er is een Arbo-coördinator die periodiek zorgdraagt voor het actueel houden van de Arbo-risico-inventarisatie. De BHV organisatie is geregeld zowel qua training als qua onderhoud en controle van apparatuur als qua oefeningen. Medicatiebeleid: de afspraken met de apotheek zijn opgepakt en geëvalueerd. Besloten is om wel met de medicatieoverzichten werken die maandelijks worden verstrekt en bij wijziging. Er worden eigen toedienlijsten gemaakt door een medicatieverantwoordelijke die dubbel gecontroleerd worden door een 2 e medewerker. De argumentatie om af te wijken van de landelijk geaccepteerde werkwijze is onvoldoende vastgelegd, zodat dit niet te verantwoorden is naar bv een IGZ. Onderhoud en keuring van de BMI, brandblusmiddelen, NEN 3140-keuring is gezien en in orde bevonden. Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 14 van 16

15 Definities van bevindingen en opvolging van Non-conformities Definities van bevindingen: (Onderstaande is van toepassing voor verschillende schema's waaronder ISO 9001, ISO 14001, OHSAS 18001, ISO en ISO Het is mogelijk dat voor enkele andere schema's afwijkende definities en voorwaarden gelden) Major (Categorie 1): het ontbreken van een doeltreffende implementatie m.b.t. een of meerdere systeemeisen van de norm, of een situatie waarbij niet of niet voldoende is geborgd dat het product of de dienstverlening zal voldoen aan eisen. meerdere categorie 2 non-conformities m.b.t. een norm-eis waarvan is vastgesteld dat een doeltreffende implementatie binnen het managementsysteem ontbreekt. een categorie 2 non-conformity waarbij de vereiste corrigerende maatregelen niet hebben geleid tot een doeltreffende implementatie zal worden opgewaardeerd tot een bevinding categorie 1. Minor (Categorie 2) Een gebrek in discipline of beheersing bij de implementatie van systeem- of procedurele eisen, dat geen invloed heeft op het functioneren van het systeem en/of op het voldoen aan de eisen betreffende het product / de dienstverlening. Observatie Een observatie is in zichzelf niet een tekortkoming, maar kan wel duiden op een mogelijk toekomstige tekortkoming indien de situatie te weinig aandacht krijgt; een observatie kan ook betrekking hebben op een situatie waarbij geen passend bewijsmateriaal wordt gevonden om de vaststelling van een tekortkoming te ondersteunen. Aanbevelingen ter verbetering Aanbevelingen ter verbetering hebben betrekking op gebieden en/of processen waar mogelijk wordt voldaan aan - minimum - normeisen, maar waar verbetering mogelijk is. Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 15 van 16

16 Het opvolgen van Non-conformities: De termijn om te reageren op NC's is maximaal 90 dagen. Binnen deze periode wordt het volgende verwacht van de organisatie: Onmiddellijke herstelmaatregel om de tekortkoming als zodanig op te heffen (indien van toepassing bij de NC) Het uitvoeren van een oorzaakanalyse om corrigerende maatregelen vast te stellen om het opnieuw optreden van de tekortkoming te voorkomen Het implementeren van corrigerende maatregelen en het verifiëren van de doeltreffendheid van deze maatregelen Het rapporteren aan DNV s Team Leader, middels het daarvoor bestemde onderdeel van de bijlage 'Overzicht Auditbevindingen', met daarbij gevoegd evt. relevante ondersteunende documentatie (indien van toepassing) Binnen de gestelde tijd voordat en voordat een certificaat kan worden toegekend, dient aan de volgende voorwaarden te worden voldaan: Major NC's: bewijs van oorzaakanalyse en doeltreffende implementatie van herstelen corrigerende maatregelen wordt verstrekt Minor NC s: de preferente en normale werkwijze is identiek aan die bij Major NC's. DNV s Team Leader kan voor zekere NC's besluiten een plan van aanpak te accepteren voor het implementeren vastgestelde corrigerende maatregelen. De feitelijke uitvoering van geplande maatregelen wordt uiterlijk bij de eerstvolgende audit geverifieerd. De reactietermijn in geval van hercertificatie: indien het bestaande certificaat expireert binnen de maximale termijn van 90 dagen, wordt een kortere reactietermijn vastgesteld opdat vóór de vervaldatum een geëigende opvolging en certificaatvernieuwing kan plaatsvinden. Met deze werkwijze wordt continuïteit van geldigheid van het certificaat zeker gesteld. Als de vervaldatum wordt overschreden zonder het proces van opvolging is afgerond, mag het bestaande certificaat niet worden verlengd en wordt het certificaat beschouwd als zijnde geschorst tot het moment dat het certificaat wordt vernieuwd. De 'gecertificeerd sinds' datum komt dan te vervallen. Er is geen verplichting tot het uitvoeren van onderzoek of het formeel reageren op Observaties. Niettemin, in het belang van een doeltreffend en doelmatig audit- en certificatieproces beveelt DNV aan ook om Observaties op gelijke wijze te behandelen als NC's. Normaliter voert DNV ter plaatse een follow up-audit indien sprake is van bij Major NC's. Bij Minor NC's vindt follow up in de regel op afstand plaats, in de vorm van een bureauverificatie op aangeleverde documentatie; indien noodzakelijk geacht wordt hiervan afgeweken. Een onvoldoende reactie op NC's of een onvoldoende uitvoeren van corrigerende maatregelen kunnen aanleiding zijn tot het schorsen of intrekken van een certificaat. Form Ref.: AR-RBC-1.0 DNV 7539/3.0 Pagina 16 van 16