Thesis ter behalen van de graad master in de huisartsgeneeskunde Kerkhofs Thomas

Transcriptie

1 WAT IS HET EFFECT VAN PLANMATIGE EN GERICHTE INTERVENTIES IN DE FOLLOW-UP VAN DIABETES TYPE 2 PATIËNTEN IN DE HUISARTSENPRAKTIJK? Thesis ter behalen van de graad master in de huisartsgeneeskunde Kerkhofs Thomas Promotor: Prof Dr. B. Aertgeerts Coördinator: Prof Dr. H. Dewitte Praktijkopleider: Dr. J. Peeters

2 ABSTRACT Context: Diabetes Mellitus type 2 (DM2) is een belangrijk gezondheidsprobleem dat gepaard gaat met een belangrijke toename van morbiditeit en mortaliteit. De prevalentie ligt hoog en neemt toe in de tijd. Een tijdige en adequate medische interventie leidt tot een sterke verbetering van de comorbiditeit, de levenskwaliteit en de kostprijs voor de ziekteverzekering. De huisarts krijgt een belangrijke taak in de aanpak van diabetespatiënten. Onderzoeksvraag: Kunnen planmatige interventies (op basis van een audit) bijdragen aan een betere follow-up van diabetes type 2 patiënten in de huisartsenpraktijk? Methode: Het onderzoeksproject werd ter vergelijking uitgevoerd in drie verschillende huisartsenpraktijken. In elke praktijk werd (naargelang het type Elektronisch Medisch Dossier (EMD)) een geautomatiseerd protocolscherm aangemaakt. Hierin werden (via literatuurresearch) de minimaal noodzakelijke parameters voor een kwalitatieve diabeteszorg in de huisartsenpraktijk geïntegreerd. Vervolgens werd de populatie van diabetici in de praktijk in kaart gebracht. Door de nulmetingen en de metingen na zes en twaalf maanden werd er opgezocht of het gebruik van dit scherm zou kunnen leiden tot een verbeterde registratie en verbetering van de kwaliteit in de opvolging van diabetici. Er werd nagegaan of ook de kwaliteit van de zorg verbeterd is door een onderzoek van de bloeddruk en het Hemoglobine A1c. Resultaten: De onderzoeksgroep in deze groepspraktijk bestond uit 139 patiënten met DM2. Wat betreft de registratie van parameters is er een significante verbetering in het geval van bloeddruk, gewicht, HbA1c en voetcontrole; ook voor de andere parameterregistraties, zoals het lipidenprofiel en de nierfunctie werd er verbetering vastgesteld. Na één jaar blijkt ook de kwaliteit van zorg verbeterd te zijn, zowel voor HbA1c als BD kan een significante verbetering worden genoteerd. Conclusies: Er werd door de voorgestelde interventies- zowel een verbetering van registratie, alsook een kwaliteitsverbetering vastgesteld. Desalniettemin verloopt dit niet eenvoudig en is er nog veel plaats voor verbetering, vooral wat betreft integratie en automatisatie in het EMD. 2

3 INHOUDSTABEL 1. INLEIDING 4 2. VRAAGSTELLING 5 3. METHODE PRAKTIJK POPULATIE PARAMETERS AUDIT & OPZET 7 4. RESULTATEN POPULATIE REGISTRATIE KWALITEITSINDICATOREN BESPREKING POPULATIE PARAMETERREGISTRATIE KWALITEITSINDICATOREN VERGELIJKING DRIE PRAKTIJKEN BESLUIT & AANBEVELINGEN REFERENTIES 18 DANKWOORD 19 3

4 1. INLEIDING Diabetes Mellitus (DM) type 2 is een belangrijk en voor de huisarts erg relevant gezondheidsprobleem. 1 De toenemende ouderdom (hogere levensverwachting) en de hedendaagse levensstijl (ondermeer voeding en activiteitsgraad) werken het ontwikkelen van DM2 in de hand. Het mag dan ook niet verbazen dat het voorkomen van DM2 blijft stijgen. Europese cijfers geven voor DM2 een prevalentie aan van 3 tot 4,25% 2 ; Belgische gegevens zijn beperkter en onvolledig, maar geven voor de prevalentie (van DM1 en DM2) een waarde van 5,2%. Het aantal DM2 patiënten neemt in België jaarlijks met toe. 1 Verder is er ook een ernstige geassocieerde morbiditeit en mortaliteit 1,3,4, die tevens erg uitgebreid is: de literatuur toont duidelijk aan dat DM2 één van de belangrijkste oorzaken is van nierfalen (met dialyse en transplantatie), blindheid in de leeftijdsgroep jaar en niettraumatische amputaties van de onderste ledematen. Het cardiovasculair risico neemt twee tot viermaal toe en ook de levenskwaliteit neemt sterk af. 5 Tenslotte brengt DM ook een grote kost teweeg voor het gezondheidssysteem, wat in het huidige financieel-economische klimaat een belangrijk aandachtspunt moet zijn. Op Europees niveau worden deze ingeschat op 5.8% van het totale gezondheidsbudget. 1,2,4 Naast de omvang van het gezondheidsprobleem is dit voor de huisarts tevens ook een erg relevant gezondheidsprobleem, aangezien er voor hem qua diagnose, maar zeker ook qua opvolging een belangrijke rol is weggelegd. De centrale rol als zorgcoördinator voor de diabetespatiënten wordt ondermeer door het Kenniscentrum, maar ook door buitenlandse aanbevelingen bevestigd. 1-3,6 Een betere infrastructuur en de nodige ondersteuning is hiervoor echter onontbeerlijk. In de literatuur zijn voldoende richtlijnen en aanbevelingen van goede kwaliteit terug te vinden over hoe de opvolging van DM moet verlopen en wat er juist moet worden opgevolgd. In de praktijk blijkt er echter een duidelijk verschil tussen richtlijn en uitvoering te blijven bestaan en verloopt de implementatie niet zoals gewenst. 7 Vanuit de ziekteverzekering en de overheid werden er pogingen gedaan om de zorg voor DM te verbeteren, door ondermeer het invoeren van de diabetesconventie, diabetespas en meer recent het zorgtraject. 4 Deze middelen blijken in de praktijk echter hun effect te missen, hoofdzakelijk omwille van de complexiteit en administratieve last. In dit praktijkverbeterend project is het doel de kwaliteit van zorg en de opvolging van DM2- patiënten te verbeteren. Om dit te evalueren is het onderzoek tweedelig opgevat en wordt zowel het proces van opvolging, alsook de kwaliteit van zorg besproken. Eerst wordt er nagegaan hoe de registratie van belangrijke parameters voor de opvolging van DM verloopt, en dit op drie verschillende tijdstippen (procesparameters). Aangezien een betere registratie op zich weinig zegt over het al dan niet verbeteren van de kwaliteit van zorg, wordt er in het tweede deel van het onderzoek nagegaan of er daadwerkelijk een kwaliteitsverandering plaatsvindt. In dit project gebeurt dit door na te gaan of er op het einde van het onderzoek een verschil in bloeddruk en/of Hemoglobine A1c (HbA1c) (dit zijn zogenaamde kwaliteitsindicatoren) op te merken is. 4

5 2. VRAAGSTELLING Dit praktijkverbeterend project probeert een antwoord te formuleren op de volgende vragen: - Wie zijn mijn patiënten met DM2? - Wat is het effect van interventies (audit) in de verbetering van opvolging van DM2 patiënten? - Met welke problemen worden we hierin geconfronteerd? - Wat zijn de gelijkenissen en/of verschillen met de twee andere praktijken, met elk hun eigen samenstelling en praktijkstructuur? 5

6 3. METHODE 3.1 Praktijk Dit praktijkverbeterend project vond gedurende één jaar (01/03/2011 tot en met 01/03/2012) plaats in een groepspraktijk te Houthalen, waarin er drie artsen en één HAIO samenwerken. Als Elektronisch Medisch Dossier (EMD) wordt in deze praktijk Health One gebruikt (HDMP, onderdeel van de Cegedim groep). De patiëntenpopulatie is gevarieerd, met een iets hoger aandeel oudere patiënten. Gezien de ligging van de praktijk en de geschiedenis van Houthalen als mijngemeente, is ook het aantal allochtonen in de praktijk groter. 3.2 Populatie Het aantal patiënten met een GMD bedroeg 1.976, met in gemiddeld patiëntencontacten of gemiddeld unieke contacten. Als onderzoekspopulatie werden alle actieve DM2 patiënten (met GMD) uit de onderzoekspraktijk weerhouden. Nadat het duidelijk is wie er tot de onderzoeksgroep behoort, kan de populatie samengesteld worden. Aangezien het hier gaat om een project in één welbepaalde praktijk is deze populatie in principe eenvoudig uit het EMD te extraheren, op voorwaarde dat er correct in het EMD genoteerd wordt. Indien elke patient met diabetes mellitus type 2 de juiste codificatie in het EMD toegewezen krijgt (bvb ICPC T90), is de extractie van de gewenste lijst, met behulp van de analyse-module van het EMD, eenvoudig mogelijk. In de praktijk blijkt dit echter niet zo eenvoudig. Niet in alle praktijken is men reeds goed vertrouwd met het gecodeerd noteren. Dikwijls wordt er wel een vermelding van DM in het dossier gemaakt, maar is dit ingevoerd als vrije tekst of staat de vermelding niet in het correcte veld (niet bij probleem, maar bij gegevens, objectief, ). Indien er vertrokken wordt vanuit een praktijk waarin gecodeerd noteren nog niet is ingeburgerd, moet er een andere methode worden aangewend om een correcte en volledige lijst samen te stellen. Een eerste methode is het één voor één controleren van alle patiënten in de praktijk, en het toepassen van de juiste codering waar nodig. Het spreekt voor zich dat dit een erg tijdrovend en haast onbegonnen werk is. In dit onderzoek werd een andere, meer gerichte methode gebruikt. Via de zoekmachine van het EMD kunnen we een lijst van patiënten maken die een bepaald kenmerk vertonen, of een bepaalde eigenschap hebben. In het kader van dit onderzoeksproject zijn er verschillende kenmerken die we kunnen gebruiken om een ruwe lijst te bekomen. Er werd gezocht naar de volgende waarden of kenmerken: - ICPC code T90 - glycemie > HbA1c > 6,5 % (48 mmol/mol) - gebruik antidiabetica - vrije tekst diabetes Door meerdere criteria te kiezen verkleint de kans dat er een patiënt over het hoofd wordt gezien. Bij elk van deze criteria werd een patiëntenlijst bekomen en de vier verschillende patiëntenlijsten werden met elkaar vergeleken om zo een eerste populatie te bekomen. Deze lijst werd met de collega s uit de praktijk overlopen ter controle. De definitieve lijst werd vastgelegd en bij alle patiënten werd de correcte codificatie in het EMD aangebracht. 6

7 Om praktische redenen (gebruik papieren thuisdossier) werden patiënten die in een instelling verbleven uit het onderzoek uitgesloten. 3.3 Parameters Om een goede opvolging van de DM2 patiënten te verzekeren, was een correcte selectie van de te registreren parameters van belang, waardoor werd gekozen voor de volgende bronnen: Domus Medica, de Nederlandse NHG-standaarden, NHS Prodigy en IKED. 1,10-12 De selectiecriteria voor de parameters waren: - voorkomen in alle aanbevelingen - reductie in morbiditeit/mortaliteit - te beïnvloeden door de huisarts - technisch realiseerbaar binnen het EMD. De volgende criteria geselecteerd: - zesmaandelijks: gewicht, HbA1c en bloeddruk; - twaalfmaandelijks: roken, erectiele dysfunctie (74 mannen), rapport opthalmoloog, voetonderzoek nierfunctie (creatinine, egfr, albuminurie) en lipidenprofiel (cholesterol totaal, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, triglyceriden). Om de beoogde parameters correct op te volgen, werd er in het EMD een protocolscherm met planning gecreëerd, dat geautomatiseerd verscheen bij het openen van het dossier van elke patiënt uit de geselecteerde onderzoekspopulatie. In dit protocolscherm bevinden zich de geselecteerde parameters, met een kolom waarin zichtbaar is hoe de opvolging was (parameter aanwezig ja/neen) en een kolom met de planning omtrent deze parameter (wanneer te herhalen). 3.4 Audit & Opzet Een audit is een proces van kwaliteitsverbetering. Op basis van richtlijnen worden criteria opgesteld, dewelke nadien systematisch worden opgevolgd in de praktijk. Aan de hand van deze resultaten kunnen dan veranderingen worden doorgevoerd op individueel of praktijkniveau. Op verschillende tijdstippen (nul, zes en twaalf maanden) werden er metingen uitgevoerd. Van elke geselecteerde parameter werd er op de drie aangegeven tijdstippen nagegaan of er al dan niet een registratie aanwezig was voor elke patiënt en werd tevens de waarde genoteerd. Verder werden ook kwaliteitsindicatoren onderzocht. Een kwaliteitsindicator kan worden gedefinieerd als een meetbaar aspect van de zorg, dat een aanwijzing geeft over de kwaliteit van zorg. 13 In dit onderzoek werden de bloeddruk en het HbA1c als kwaliteitsindicator gebruikt. Om een evolutie te kunnen waarnemen van deze laatste parameters werden de afkappunten bij de metingen van bloeddruk en HbA1c gedefinieerd als volgt: Bloeddruk BD Prima BD Goed BD Matig BD Zwak < 130/80 130/80 140/90 140/90 150/95 > 150/95 HbA1c HbA1c Prima HbA1c Goed HbA1c Matig HbA1c Zwak < 7 % 7 % 8 % 8 % 9 % > 9 % 7

8 Om hiervoor correct tewerk te gaan werden enkel de patiënten waarbij in de nulmeting een bloeddruk/hba1c genoteerd stond geselecteerd. Bij de eindmeting werd er enkel bij diezelfde patiënten nagegaan hoe de indicator was geëvolueerd. De interventies die werden uitgevoerd waren de volgende: bespreking richtlijnen DM en belang van opvolging; training in het gebruik van het protocolscherm; training in gecodeerd noteren; bespreking en feedback na de nulmeting; hoe uitvoeren van een correct voetonderzoek en bespreking medicamenteus beleid. 8

9 4. RESULTATEN 4.1 Populatie Bij het opmaken van de populatie werden (vide supra) verschillende lijsten opgemaakt. kenmerk aantal opmerkingen ICPC T90 13 (1) Glycemie 218 (2) HbA1c 179 (3) Antidiabetica 143 (4) Vrije tekst 124 (5) (1) weinig gebruik van codificatie in het EMD (2) een deel van de gemeten waarden bleken niet nuchter ; een ander deel had maar één afwijkende glycemie en bleek normaal bij herhaling (3) deel met nipt verhoogde HbA1c, doch normale glycemie ; onnodig aangevraagd (4) deel medicatie voorgeschreven bij partner ; deel medicatie handmatig voorgeschreven (5) deel type 1; deel diabetes in familiale voorgeschiedenis Elk van de lijsten werd gecontroleerd op fouten en nadien met elkaar vergeleken. Na vergelijking bleef uiteindelijk een lijst over met 169 patiënten. Hieruit werden nog enkele patiënten geëxcludeerd: 19 patiënten bleken inmiddels overleden, 6 patiënten hadden DM1 als diagnose, 5 patiënten verbleven in een RVT. De definitieve onderzoekspopulatie bestond uit 139 patiënten, waarvan 74 mannen (53%) en 65 vrouwen (47%). 4.2 Registratie De registratie van de parameters (en dus niet de waarden) werd op het tijdstip nul, zes en twaalf maanden geëvalueerd. De resultaten hiervan zijn weergegeven in onderstaande tabellen. Halfjaarlijkse parameters Registratie 0m Registratie 6m Registratie 12m P-waarde BD laatste 6m 32% 46% 67% < 0,0001 BD laatste 12m 52% 68% 76% < 0,0001 Gewicht laatste 6m 26% 41% 58% < 0,0001 Gewicht laatste 12m 44% 56% 73% < 0,0001 HbA1c laatste 6m 55% 60% 69% 0,0005 HbA1c laatste 12m 64% 73% 75% 0,0024 9

10 Evolutie Halfjaarlijkse parameters 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Bloeddruk Gewicht HbA1c 0m 6m 12m Jaarlijkse parameters Registratie 0m Registratie 6m Registratie 12m P-waarde Roken 9% 34% 48% < 0,0001 Erectiele dysfunctie 1% 12% 23% < 0,0001 Opthalmo 7% 10% 16% 0,0051 Voetcontrole 12% 37% 43% < 0,0001 Nierfunctie egfr 74% 85% 86% 0,0073 Creatinine 72% 84% 85% 0,0061 Microalbuminurie 37% 37% 39% 0,3901 Lipidenprofiel Cholesterol totaal 77% 86% 88% 0,0060 HDL-cholestrol 76% 86% 89% 0,0035 LDL-cholesterol 73% 83% 86% 0,0043 Triglyceriden 76% 85% 88% 0,0035 Evolutie Jaarlijkse Parameters 100% 80% 60% 40% 20% 0% Roken Erect.Dysf. Ophtalmo Voetcontrole Nierfunctie Microalb. Lipidenprofiel 10

11 4.3 Kwaliteitsindicatoren Naast de registratie van parameters werd ook nagegaan wat de evolutie was van de bloeddruk en het HbA1c tijdens het project, de zogenaamde kwaliteitsindicatoren. Hiervoor werden enkel die patiënten gebruikt, waarbij bij de nulmeting een waarde werd teruggevonden (voor bloeddruk en HbA1c waren dit respectievelijk 72 en 89 patiënten). Bloeddruk % patiënten Nulmeting % patiënten 12 maanden BD Prima BD 130/80 BD Goed 130/80<BD 140/90 BD Matig 140/90<BD 150/95 BD Zwak BD>150/95 40% 24% 19% 17% 50% 29% 13% 8% 64% ---> 79% 36%--->21% Evolutie Bloeddruk 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Bloeddruk Acceptabel Bloeddruk Niet Acceptabel 0m 12m Evolutie Bloeddruk 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Nulmeting Eindmeting 130/80 < BD <= 140/90 BD <= 130/80 11

12 HbA1c % patiënten Nulmeting % patiënten 12 maanden HbA1c 7% 7%<HbA1c 8% 8%<HbA1c 9% HbA1c>9% 51% 21% 17% 11% 54% 26% 12% 8% 72%--->80% 28%--->20% Evolutie HbA1c 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% HbA1c Acceptabel HbA1c Niet Acceptabel 0m 12m Evolutie HbA1c 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Nulmeting Eindmeting 7% < HbA1c <= 8% HbA1c <= 7% 12

13 5. BESPREKING 5.1 Populatie Aangezien er in de praktijk niet systematisch gecodeerd werd geregistreerd, was het zeer moeilijk om een lijst op te stellen van de patiënten met DM2. Dikwijls wordt er wel een vermelding van DM is het dossier gemaakt, maar is dit ingevoerd als vrije tekst of met het verkeerde etiket (niet bij probleem, maar bvb bij gegevens, objectief, ). Ook het niet volledig up-to-date houden van het EMD kan problemen geven (overleden patiënten nog als actief ) en het soms handmatig voorschrijven van medicatie kunnen het opmaken van een correcte lijst bemoeilijken. Het opmaken van een correcte lijst van DM2 patiënten kan was in dit geval al een hele opgave. 5.2 Parameterregistratie Uit de nulmeting valt vooral de algemeen zwakke registratie van de meeste parameters op, met uitzondering van de labo-gerelateerde metingen, die globaal wel beter scoren. Hiervoor zijn er verschillende verklaringen mogelijk: - de afwezigheid van een (geautomatiseerd) protocolscherm en dus ontbreken van een herinnering - weinig aandacht voor registratie van de gecontroleerde parameters in het EMD, noteren is nog niet routineus ingebouwd - soms verkeerde notatie van de gemeten parameter en ontbreken van duidelijke visie waar wat best genoteerd wordt - ontbreken van registratie of het niet navragen van bepaalde parameters zoals bijvoorbeeld erectiele dysfunctie. - automatische verwerking van de labo-gerelateerde gegevens in het EMD. Van de niet labo-gerelateerde metingen valt op te merken dat bloeddruk wel iets beter geregistreerd wordt. Bij navraag speelt het belang van BD in de opvolging van DM en tevens de objectiviteit van de parameter een grote rol. Ook zijn niet alle artsen vertrouwd met het onderzoek van de voet in het kader van de diabeteszorg. Eén jaar na de nulmeting werd opnieuw nagegaan hoe de parameterregistratie verliep. Behalve voor microalbuminurie, is de registratie van alle parameters significant verbeterd. De grootste verbetering zien we in de registratie van roken, voetcontrole en erectiele dysfunctie. Met een registratiepercentage van respectievelijk 48%, 43% en 23% is er echter nog flink wat ruimte voor verbetering. De bespreking van de nulmeting, waarin duidelijk was dat de registratie erg zwak was, gecombineerd met de gerichte interventies (bespreking van de op te volgen parameters en bijvoorbeeld de educatie omtrent voetonderzoek) bieden hiervoor een verklaring. De labo-gerelateerde metingen scoorden initieel al goed, waardoor op dit vlak minder evolutie werd behaald. De opvallende afwezige wat betreft labo-resultaten is echter de microalbuminurie, de reden hiervoor is eerder praktisch van aard (vergeten van de ochtendurine door patiënt). De registratie van het jaarlijkse oogfundusonderzoek blijft ook een heikel punt, met als deel van de verklaring het niet consequent doorsturen van een (elektronisch) opthalmologisch verslag. 13

14 5.3 Kwaliteitsindicatoren Is er na een jaar van betere registratie, ook een lagere BD waarde en een lagere HbA1c? Zowel voor de kwaliteitsindicator bloeddruk, als het HbA1c is er in dit project een positieve verschuiving op te merken. Procentueel gezien nam het aantal patiënten met een acceptabele bloeddruk (< 140/90) toe van 64% naar 79%; voor het HbA1c bevinden zich 8% meer patiënten in de betere categorie (verschuiving van 72% naar 80%). Na statistische analyse van de individuele verschuivingen blijken zowel de daling van de bloeddruk, als van het HbA1c statistisch significant (respectievelijk 0,0201 en 0,0452). 5.4 Vergelijking drie praktijken Dit project verliep in drie verschillende praktijken om het effect op grote schaal te kunnen beoordelen. De kerngegevens van deze praktijken zijn terug te vinden in de volgende tabel. Huisartsennetwerk As/Opglabbeek Groepspraktijk Houthalen Groepspraktijk GVHV Genk # GMD s Onderzoekspopulatie 258 pt 139 pt 173 pt EMD Medidoc Health One Medidoc Parameterregistratie In de volgende grafieken zien we dat er in de huisartsenpraktijken te Houthalen en Genk een duidelijk verbeterde en tevens significante parameterregistratie is voor de volgende parameters: gewicht, BD, roken en voetrisico. In het huisartsennetwerk De Bosbeek is er enkel een significante stijging van de registratie van roken en het voetrisico. Een belangrijke opmerking hieromtrent is dat de nulmeting in het netwerk initieel reeds beter was dan in de andere twee praktijken. 14

15 5.4.2 Kwaliteitsindicatoren Wat betreft de kwaliteitsindicatoren is er een bloeddrukdaling in alle drie de praktijken. Deze daling is significant in de artsenpraktijken van Houthalen en Genk, met een P-waarde van respectievelijk 0,020 en 0,016. In het artsennetwerk de Bosbeek is deze daling niet significant (P-waarde: 0,121). Ook voor het HbA1c daalt de waarde significant in de artsenpraktijken van Houthalen en Genk (P-waarde resp.0,045 en 0,060). In het huisartsennetwerk De Bosbeek stijgt deze waarde. Deze stijging is significant (P-waarde:0,012). Deze P-waarden werden berekend aan de hand van de dubbelzijdig gepaarde T-test. 15

16 In de artsenpraktijken van Houthalen en Genk werd aangetoond dat een bewaking van de algemene parameterregistratie een bewaking van kwaliteit van zorg inhield. In het huisartsennetwerk werd er enkel een significante stijging van parameterregistratie vastgesteld voor roken en voetrisico. Bij de andere parameters werd er een lichte vooruitgang vastgesteld. Deze vooruitgang was echter niet voldoende om een verbetering in kwaliteit van zorg aan te tonen. 16

17 6. BESLUIT & AANBEVELINGEN Ondanks het feit dat het in dit project om een beperkte populatie gaat, en er dus voorzichtig moet worden omgegaan met conclusies, kunnen er toch enkele bemerkingen worden gegeven. Uit dit onderzoeksproject komt naar voren dat er op korte termijn een verschil kan gemaakt worden in het registreren van parameters: een hernieuwde aandacht voor de opvolging, gecombineerd met regelmatige interventies en ondersteuning van het EMD spelen hier een rol in. Naast een verbeterde registratie, kan er ook een verandering in kwaliteit worden vastgesteld, aangezien de globale evolutie van de bloeddruk en het HbA1c positief is geëvolueerd. Als antwoord op de doelstelling en onderzoeksvraag: hoe moet de opvolging van diabetes type 2 georganiseerd worden en wat is de rol van specifieke interventies om deze follow-up te verbeteren. Hoe kan er kwaliteitsverbetering plaatsvinden in de opvolging van DM2 patiënten. kunnen volgende bemerkingen worden geformuleerd: - het juist selecteren van de correcte parameters kan met behulp van de reeds aanwezige en kwalitatieve richtlijnen eenvoudig gebeuren - het gecodeerd registreren is van essentieel belang voor opvolging en tevens interne kwaliteitscontrole ( zijn we goed bezig? ) - het EMD heeft een belangrijke rol in de ondersteuning en het vergemakkelijken van de opvolging (geautomatiseerd protocolscherm) - interventies kunnen een positieve invloed hebben op de kwaliteit van registeren en op de kwaliteit van zorg Naar de toekomst toe kan er een grote rol weggelegd zijn voor kwaliteitsindicatoren, om onze prestatie als huisarts te evalueren en zo de opvolging voor ondermeer DM2 te verbeteren. Het koppelen van een financiering aan deze indicatoren (naar het voorbeeld van de National Health Service in het Verenigd Koninkrijk), kan mogelijk een stimulans zijn voor kwaliteitsverbetering. Vooraleer men hier kan naar toewerken, en er correcte/haalbare kwaliteitsindicatoren voor de zorg kunnen worden opgemaakt, zijn er echter nog heel wat hindernissen te overwinnen. De volgende aanbevelingen kunnen worden geformuleerd: - er is meer aandacht nodig voor het correct en gecodeerd registeren (~rol financiering?) - de uniformiteit van integratie van ondermeer laboresultaten en specialistische verslagen is een belangrijk aandachtspunt - in alle EMD s moet een geautomatiseerd en eenvoudig te gebruiken protocolscherm worden uitgewerkt - ook het uitwerken van eenvoudig te hanteren, doch complete en krachtige meetmodules in de EMD s zijn erg belangrijk, dit in tegenstelling tot handmatige (en dus tijdsrovende) resultaatsanalyse 17

18 7. REFERENTIES 1. Wens J., Sunaert P., Nobels F., et al. Diabetes Mellitus type 2. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering Internet site van Domus Medica. Beschikbaar via: 2. Type 2 Diabetes. National clinical guideline for management in primary and secondary care (update) Internet site van NICE clinical guidelines. Beschikbaar via: 3. Turner R, Holman R, Stratton I et al. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes (UKPDS 38). British Medical Journal 1998; 317: Thematische uiteenzettingen - Diabetes in België: stand van zaken. Internet site van het RIZIV. Beschikbaar via: 5. Gu K, Cowie CC, Harris MI. Mortality in adults with and without diabetes in a national cohort of the US population, Diabetes Care 1998; 21: KCE reports 27A. Quality and organization of the care for diabetes2. Deel 5 Aanbevelingen. Beschikbaar via: 7. Trends in publications regarding evidence-practice gaps: A literature review Ann E Evensen, Rob Sanson-Fisher, Catherine D'Este and Michael Fitzgerald; Implementation Science 2010, 5:11 doi: / Thematische uiteenzettingen Register van de huisartsen: aantal en profiel van huisartsen in Internet site van het RIZIV. Beschikbaar via: 9. Principles for Best Practice in Clinical Audit.National Institute for Clinical Excellence. Abingdon: Radcliffe Medical Press; 2002 Beschikbaar via: Nederlands Huisartsen Genootschap.NHG-Standaarden.Diabetes mellitus type 2, maart Beschikbaar via: aartje-nhgstandaard/m01_svk.htm 11. Clinical Knowledge Summaries.NHS evidence. Diabetes type 2. Internet site van CKS. Beschikbaar via: Initiatief voor Kwaliteitsbevordering en Epidemiologie bij Diabetes IKED. Internet site van IKED. Beschikbaar via: Colsen PJA, Casparie AF. Indicatorregistratie: een model ten behoeve van integrale kwaliteitszorg in een ziekenhuis. Medisch Contact,

19 DANKWOORD Mijn dank gaat uit naar de begeleiders van dit project: promotor Prof. Dr. B. Aertgeerts en in het bijzonder Dr. Harrie Dewitte, voor zijn heldere visie en klare kijk op de zaak. Ook mijn praktijkopleider en huidige collega s in de groepspraktijk wens ik te danken voor de begeleiding en medewerking aan dit project. Zij zorgden ervoor dat het eindresultaat de moeite waard is. Allerminst bedank ik ook graag mijn partner en ouders voor het nalezen van de teksten, maar vooral voor de nodige steun en het begrip gedurende de afgelopen jaren van de opleiding. Zij waren tijdens dit project, en tevens de gehele opleiding, een grote houvast en toeverlaat. 19