Bijlage 5: Aanvullende informatie over GGZ NHN, FACTteam en ondersteuning c.q. hulpverlening aan cliënten Langdurende psychiatrie

Transcriptie

1 Bijlage 5: Aanvullende infrmatie ver GGZ NHN, FACTteam en ndersteuning c.q. hulpverlening aan cliënten Langdurende psychiatrie Inhud: - Missie & Visie GGZ Nrd-Hlland-Nrd (NHN) - Krt verzicht behandelaanbd binnen de GGZ Nrd-Hlland-Nrd - Divisie langdurende psychiatrie - WAT IS FACT? - FACT METHODIEK - FACT-Wijkteams in GGZ Nrd-Hlland-Nrd - Dubbele diagnse kliniek - FACT principes - Prcedure nieuwe cliënten FACTwijkteams, divisie Langdurende psychiatrie Missie & Visie GGZ Nrd-Hlland-Nrd (NHN) GGZ Nrd-Hlland-Nrd (NHN) verleent hulp aan mensen met ernstige psychiatrische en psychische prblemen. GGZ NHN zrgt vr de ntwikkeling en de uitvering van het gehele aanbd van geestelijke gezndheidszrg in Nrd-Kennemerland, Kp van Nrd-Hlland en West-Friesland. Het aanbd is zeer divers: van krtdurende behandeling tt langdurige begeleiding, van thuishulp tt pname in een kliniek en van een therapeutisch gesprek tt dagactiviteiten. De cliënten staan centraal bij GGZ NHN. Hun mgelijkheden en wensen zijn een belangrijk uitgangspunt in de hulpverlening. Wij streven naar penheid richting nze cliënten en hun familieleden en richting nze partners. Daarnaast streven wij naar kwaliteit, innvatie, dienstverlening en samenwerking. We werken samen met verheden, plitie, wijkteams, huisartsen en andere partners. Hierdr staat GGZ NHN midden in de maatschappij. Wij weten wat er speelt en he wij daarp in kunnen spelen met ns zrgaanbd Visie p zrg: GGZ NHN hecht waarde aan de inbreng van de cliënt. De mgelijkheden en wensen van de cliënt zijn uitgangspunt in de hulpverlening. GGZ NHN vindt het belangrijk dat de zrg tegankelijk is vr iedereen die dat ndig heeft. Daarm biedt GGZ NHN de zrg laagdrempelig en samenhangend aan, dicht bij de wnplaats van de cliënt. GGZ NHN heeft een gevarieerd zrgaanbd zdat wij kunnen inspelen p de vraag van de cliënt. Mensen die (langdurig) gebruik maken van geestelijke gezndheidszrg meten in staat wrden gesteld zveel mgelijk deel te nemen aan het maatschappelijk leven. Krt verzicht behandelaanbd binnen de GGZ Nrd-Hlland-Nrd 1 Preventie: prjecten, grepen en cursussen gericht p het vrkmen f verminderen van psychiatrische prblemen. 2 Cnsultatie en vrlichting aan berepsgrepen, familieleden en vrijwilligers die met psychiatrische prblemen in aanraking kmen. 3 Ambulante behandeling vindt plaats p één van de GGZ-lcaties, maar k bij mensen thuis (begeleiding bij wnen) f p het werk.

2 4 Deeltijdbehandeling waarbij patiënten wekelijks één f meer dagdelen deelnemen aan gesprekken en therapieën. 5 Psychiatrische crisisthuiszrg vr patiënten die dr ernstige psychiatrische klachten in een crisissituatie verkeren f daarin terecht dreigen te kmen uurs crisisdienst vr als de crisis z grt is dat er acuut hulp ndig is. 7 Opname en langdurige psychiatrische zrg waarbinnen behandeling en begeleiding gebden wrdt aan patiënten met ernstige psychiatrische strnissen, die langer p zrg zijn aangewezen en een cmplexe hulpvraag hebben. Vr mensen die lijden aan een psychiatrische strnis en tegelijkertijd verslaafd zijn aan alchl f drugs is er een specialistische afdeling, de zgenaamde dubbele diagnsekliniek. 8 Begeleiding bij dagbesteding en werk vr mensen die langdurig in behandeling zijn. Dit kan plaatsvinden in een dagactiviteitencentrum, maar k bij mensen thuis f bijvrbeeld in een buurthuis. 9 Frensisch psychiatrische behandeling biedt hulp aan mensen die dr hun psychiatrische strnis in cntact zijn gekmen met justitie. 10 Behandeling van mensen met een autisme spectrumstrnis (ASS) waarbinnen samenhangende en specifieke hulpverlening wrdt aangebden. 11 Bemeizrg: GGZ Nrd-Hlland-Nrd biedt samen met andere rganisaties hulp aan mensen die zelf niet actief m hulp vragen f beslist geen hulp willen, maar deze wel hard ndig hebben. Divisie langdurende psychiatrie: 1. Biedt gespecialiseerde en langdurige behandeling aan patiënten met een chrnisch psychiatrische strnis. Het bieden van ndersteuning en begeleiding bij rehabilitatie en herstel van de patiënt maakt daar een belangrijk deel van uit. 2. Levert ambulante behandeling van uit de wijkteam, met als del aan te sluiten bij de mgelijkheden van patiënten pdat zij z zelfstandig mgelijk in de maatschappij functineren en een pname in een kliniek wrdt vrkmen. Alle wijkteams hanteren het FACT-mdel, waarbij crisis situaties het wijkteam zelf de behandeling kan intensiveren. Onderdeel van het wijkteam is ndersteuning en begeleiding bij het vinden van bij vrkeur betaald werk. 3. Biedt aan patiënten kwalitatief gede wnruimte en wnbegeleiding waar ndig. Er wrden een aantal wnvrmen nderscheiden: Beschermd Wnen, Begeleid Zelfstandig Wnen en 24-uurs verblijfeenheden p en nabij het terrein in Heil. 4. Biedt vrmen van dagbesteding en dagactiviteiten. De kerntaak daarbij is activerende en ndersteunende begeleiding, waarmee dagstructuur wrdt gebden. Vanaf 2008 is de visie Dagbesteding en Arbeid uitgeverd en geïmplementeerd. 5. Levert smatische zrg als nderdeel van de ambulante teams en de behandeling in klinieken. Op het gebied van metable strnissen wrdt gespecialiseerde smatische zrg geleverd. 6. Levert klinische behandeling en deeltijdbehandeling vr patiënten uit de wijkteams 7. Vert de BOPZ uit.

3 WAT IS FACT? Functie ACT (FACT) staat vr Functie Assertive Cmmunity Treatment. Het gaat hierbij m een behandeling waarbij verschillende hulpverleners in wijkteams samenwerken. Een wijkteam bestaat uit de vlgende disciplines: Psychiater Psychlg Maatschappelijk werker Verslavingsmedewerker Ips Sciaal psychiatrisch verpleegkundigen (SPV) Casemanagers Wnbegeleider De wijkteams werken intensief samen met cllega s van de Psychiatrische Crisis Thuiszrg (PCT). Daarnaast wrdt er dr de wijkteams samengewerkt met instanties in de wijk zals de gemeente, plitie en wningbuwverenigingen. Indien ndig wrdt dr een FACT-wijkteam intensieve zrg gebden. Drdat p deze manier intensievere behandeling en begeleiding wrdt gebden, kan men in de eigen mgeving blijven functineren. Ok in perides dat het minder ged gaat. Een psychiatrische pname kan hierdr wrden vrkmen. FACT is bedeld vr mensen met psychiatrische prblemen die zelfstandig wnen. De Functie ACT betekent nder meer het vlgende: - Afhankelijk van de ndzaak, kmen de hulpverleners van het wijkteam één keer tt meerdere keren per week bij u langs. - Er wrdt dagelijks dr het multidisciplinaire wijkteam besprken f intensievere zrg vr u p dit mment ndzakelijk is. - Uw medicatie wrdt bekeken dr uw psychiater. Indien ndig krijgt u een afspraak bij de psychiater f kmt de psychiater bij u langs. - Het streven is dat alle wijkteamleden vr u bekend zijn. Meer lezen? Handbek FACT, nder redactie van Van Veldhuizen, Bahler, Plhuis en, Van Os, de Tijdstrm, Utrecht, 2008, ISBN FACT METHODIEK GGZ Nrd-Hlland-Nrd biedt haar cliënten hulp dr middel van de zgenaamde FACT-methde. FACT staat vr Functie Assertive Cmmunity Treatment. Dit mdel is ntwikkeld dr GGZ Nrd- Hlland-Nrd en wrdt inmiddels in Nederland dr meer instellingen marmd. Met behulp van de FACT-methde wrdt aan een brede grep mensen met een ernstig psychiatrische aandening zrg én behandeling in de eigen mgeving verleend. Hierdr kunnen k ernstig ntregelde psychiatrische cliënten zelfstandig in de wijk wnen.

4 Het del van de FACT-methde is het leveren van hgwaardige behandeling en begeleiding, wat cliënten ndersteunt in hun herstelprces. De hulp- en ndersteuningsvragen van cliënten zijn hierbij het uitgangspunt. Het behandelaanbd sluit aan bij het gewne leven en richt zich, naast de vermindering van psychische klachten, p wnen, werken, leren, vrijetijdsbesteding, sciale en intieme relaties en het familieleven. Dr behandeling van een cliënt vanuit een FACT-team zijn een drietal typen interventies te nderscheiden: behandeling, rehabilitatie en herstel, en intensivering van zrg bij ntregeling/crisissituaties. Afhankelijk van het stadium waarin de cliënt zich bevindt en de bendigde intensiteit, wrdt hulp dr de individuele hulpverlener f zndig dr het hele team gebden. Deze drie type interventies vlgen elkaar niet chrnlgisch p, maar kunnen samengaan f elkaar gedeeltelijk afwisselen. Elk stadium vraagt andere activiteiten en een andere huding van de hulpverlener. Het mdel geeft de bendigde activiteiten in de verschillende stadia weer. Het drie-prcessenmdel In het stadium behandeling wrdt er behandeling gebden vlgens de multidisciplinaire richtlijnen. In het stadium rehabilitatie en herstel wrdt dr hulpverleners z ged mgelijk ndersteuning gebden bij het herstelprces. Deze ndersteuning is erp gericht de cliënten met behulp van maatschappelijke en/f individuele steunsystemen weer succesvl te kunnen laten meeden in de maatschappij. In het stadium intensivering van zrg bij ntregeling/crisissituaties wrdt dr pschaling van de ambulante hulpverlening vrkmen dat mensen in een ernstigere crisissituatie belanden en al f niet tijdelijk in een psychiatrisch ziekenhuis meten wrden pgenmen. In dit stadium wrdt de cliënt zlang als ndig intensief dr alle leden van het FACT-team bezcht en begeleid. Dit kan gaan m vier tt vijf cntactmmenten per dag, uitgeverd dr wisselende hulpverleners. Een ander del van de FACT-methde is bemeizrg te bieden aan mensen waarvan vermed wrdt dat ze een ernstig psychische strnis hebben, maar die zelf (ng) geen hulpvraag hebben. Dit gebeurt dr actief in te gaan p signalen uit de mgeving, zals plitie, gemeenten, wningcrpraties, het vangnet en adviesteam (nderdeel van de GGD) en dr mensen thuis f elders (maatschappelijke pvang, winkelcentrum, park, etc.) te bezeken en hen te verleiden tt cntact. Bij het bieden van deze bemeizrg staat het principe zeken, vinden, binden centraal.

5 FACT-WIJKTEAMS IN GGZ NOORD-HOLLAND-NOORD De hulpverlening via de FACT-methde wrdt gebden dr de gecertificeerde FACT-wijkteams. (Stichting Centrum Certificering ACT en FACT) In het hele werkgebied van GGZ Nrd- Hlland-Nrd zijn er twaalf FACT-wijkteams. Elk team richt zich in een bepaalde wijk p z n p 160 tt 200 cliënten met een ernstig psychiatrische aandening. Het zijn brede, multidisciplinaire teams, bestaande uit FTE. De vlgende disciplines zijn in deze teams vertegenwrdigd: meewerkend vrman, psychiater, casemanager (nder andere met verslavings-deskundigheid), psychlg, ervaringsdeskundige, trajectbegeleider Individual Placement and Supprt (IPS) en sms een sciaaljuridisch dienstverlener f een ergtherapeut. Deze FACT-wijkteams werken binnen de divisie langdurende psychiatrie van GGZ Nrd-Hlland-Nrd intensief samen met andere nderdelen van de rganisatie m de ndersteuning z vlledig mgelijk te kunnen bieden. Z is er de samenwerking met de pnamekliniek, indien een cliënt tch tijdelijk pgenmen met wrden. Opname en ntslag kan alleen gebeuren in afstemming tussen cliënt, kliniek, wijkteam en familie en betrkkenen. Een vergelijkbare samenwerking is er met de dubbelediagnsekliniek, bedeld vr mensen die een psychiatrische diagnse en een verslaving hebben. Dubbele diagnse kliniek Vr patiënten met ernstige psychiatrische strnissen, zals bijvrbeeld schizfrenie, zijn strnissen in het middelengebruik de meest vrkmende en meest ingrijpende cmrbide strnissen. De cmrbiditeit heeft een grt aantal negatieve gevlgen waarnder: verhgd risic p terugval, pnamen, geweld, gevangenschap, daklsheid en infectieziekten. (Drake e.a., 2001). Met het zrgprgramma dubbele diagnse (dd) tracht GGZ Nrd-Hlland-Nrd (GGZ NHN) te vrkmen dat patiënten met een (ernstige) psychiatrische strnis en cmrbide middelenmisbruik f middelenafhankelijkheid (dubbele diagnse) buiten het hulpaanbd van de geestelijke gezndheidszrg en de verslavingszrg vallen. Daarnaast is er veel aandacht vr dagbesteding en arbeid. Samenwerking vanuit de FACT-wijkteams is er k met andere rganisaties, zals gemeenten, thuiszrg, plitie, welzijnsrganisaties, UWV, GGD en wningbuwcrpraties.

6 FACT principes Het FACT mdel is een mdel dat vanaf 2002 in de GGZ Nrd Hlland Nrd is ntwikkeld. Het mdel is ged mschreven in een Handbek (Van Veldhuizen, e.a.,2008). Het mdel kent een zestal uitgangpunten: 1. ACT zrg wanneer ndig Shared caselad : teambehandeling Alle teamleden zien alle patiënten die p het FACT brd staan Dagelijks FACT verleg, wie gaat naar wie? Multidisciplinaire aanpak Assertief en utreachend Cntacten buiten kantr Indien ndig meerdere keren per week/ dag Gecördineerde zrg vanuit 1 team behandeling en praktische ndersteuning (sciale en medische zrg) 7 x 24 uur bereikbaarheid, zndig afstemming Prtwachters bij pname/ntslag en transmuraal Centraal bij ACT zrg zijn de dagelijkse FACT besprekingen met behulp van het (digitale) FACT brd. 2. Behandeling vlgens de multidisciplinaire richtlijn Farmactherapie vlgens richtlijn Psych educatie Cgnitieve Gedragstherapie Dubbele Diagnse Behandeling (IDDT) Individuele Plaatsing en Steun Familie interventies Smatische screening 3. Inzet van rehabilitatie en herstelndersteunende zrg Ondersteunen van rehabilitatie en herstel Herstel is het prces van de cliënt zelf. Teamleden ndersteunen waar ndig de cliënt. Het Strengths mdel van Rapp sluit ged in binnen de werkwijze van het FACT team. 4. Transmurale samenwerking binnen de GGZ Bij dit principe gaat het er m binnen de eigen GGZ rganisatie (en samenwerkende GGZ rganisaties) de delgrep, mensen met een ernstige psychiatrische aandening tegang hebben tt de FACT teams. Tevens gaat het m de transmurale samenwerking. Het streven van FACT teams is pnamevrkmend maar in ieder geval pname verkrtend te werken. FACT teams zijn verantwrdelijk vr pname en ntslag bij pname. Het behandelbeleid tijdens pname wrdt afgestemd met het FACT team.

7 Om de ptimale afstemming te rganiseren wrdt gebruik gemaakt van de Zrg Afstemmings Gesprekken (ZAG). ZAG gesprekken vinden plaats bij pname en ntslag en bij langerdurende pnames k tussentijds. Bij een ZAG gesprek zijn in principe de cliënt, zijn familie/ betrkkenen, de behandelaar uit het FACT team, de persnlijk begeleider van de pname afdeling en de psychiater van de afdeling aanwezig. 5. Ondersteunen en meeden dr maatschappelijke netwerken FACT teams werken p pstcde. Een FACT team bestrijkt een regi van ngeveer inwners. Omdat de teams werken binnen een verzichtelijke regi kunnen de medewerkers ged cntact huden met andere instanties en instellingen. Dr samen te werken kunnen de teams reageren p signalen uit de buurt. FACT teams kunnen z OGGZ taken uitveren. In een dergelijke regi wnen ngeveer tussen de 160 en 200 burgers met een EPA. Samenwerken in de buurt biedt mgelijkheden m meer te werken aan sciale inclusie. Hierbij gaat het m het pbuwen van maatschappelijke steunsystemen maar vral k m vrlichting ver de GGZ en psychiatrische ziektes en methdiek. 6. We zijn daar waar de cliënt wil slagen We zijn daar waar de cliënt wil slagen is het leidende principe. We willen aansluiten bij de wensen van de cliënten en behandeling en begeleiding n the spt aanbieden. Het aanbieden daar waar de cliënt wil zijn lijkt effectiever dan het vraf trainen bij mensen met een EPA. Over het algemeen wrden de aangeleerde vaardigheden niet gegeneraliseerd. Het sluit aan bij het principe van place than train. Dit principe kennen we uit de werkwijze van de IPS De FACT teams zijn multidisciplinair samengesteld. Een ideaal FACT team heeft een psychiater, psychlg, verpleegkundigen (VS, SPV en casemanagers), een IPS trajectbegeleider, ervaringsdeskundigen en aggische werkers. Daarnaast is in het team verslavings- en rehabilitatiedeskundigheid aanwezig. Zals al in de uitgangspunten duidelijk wrdt is het FACT mdel een rganisatiemdel. In het Engels hebben ze hier de term service delivery mdel vr. FACT helpt m de langdurende zrg ged te rganiseren en is het mdel dat richtlijn cnfrme behandeling en begeleiding kan beden vr alle cliënten met een Ernstige Psychiatrische Aandening (EPA). Een FACT team staat niet p zich. Het is nderdeel van de rganisatie van de zrg vr alle mensen met een EPA..

8 Prcedure nieuwe cliënten FACTwijkteams, divisie Langdurende psychiatrie Cliënten die instrmen in de divisie langdurende psychiatrie wrden aangemeld bij de cmmissie Instrm divisie Langdurende psychiatrie. Deze cmmissie tetst de nieuwe aanmeldingen aan de instrmcriteria van de divisie langdurende psychiatrie (zie: Instrm in de divisie langdurende psychiatrie ). Het aanmeldingsfrmulier is te vinden in het kwaliteitshandbek. Na tetsing wrdt de nieuwe cliënt nmiddellijk tegevegd aan een wijkteam. Aanmeldingen vr een BW, BZW f verblijf wrden berdeeld en tegewezen dr het wnbureau (na tets dr cmmissie Instrm divisie Langdurende psychiatrie. De vlgende acties wrden vervlgens ndernmen: Het ingevulde aanmeldingsfrmulier met eventueel aanvullende infrmatie wrdt dr de ambtelijk secretaris van de cmmissie Instrm divisie Langdurende psychiatrie verznden naar de manager van het betreffende nderdeel. De manager zrgt ervr dat de deelnemers aan de behandelplanbespreking de bendigde infrmatie vr de eerstvlgende behandelplanbespreking krijgen. Op de eerstvlgende behandelplanbespreking wrdt de aanmelding besprken dr de leidinggevende met het team. In deze bespreking wrdt beslten wie p welk mment het eerste gesprek heeft met de cliënt en eventueel familie f andere naasten. Dit gebeurt p indicatie. Sms is het geïndiceerd m het eerste gesprek te laten veren dr een psychiater, sms dr een SPV f een casemanager. Cmbinaties zijn k mgelijk. Het eerste gesprek met leiden tt een glbaal behandelplan in verleg met en met instemming van de cliënt. Dit kan een aangepaste vrtzetting zijn van het bestaande behandelplan (bijv. indien cliënt wrdt verwezen dr Divisie Krtdurende psychiatrie) f een nieuw behandelplan. De diagnse vlgens DSM IV gesteld dr de verwijzer wrdt als startpunt van de behandeling gebruikt. In het behandelplan is in elk geval pgenmen: acties hulpverlening en verdeling taken naar deelprblemen en gestelde delen p krte termijn. In een eerste f tweede gesprek wrdt cliënt en diens naasten en betrkkenen geïnfrmeerd ver de werkwijze van de divisie langdurende psychiatrie vlgens de Prcedure infrmeren nieuwe cliënten. (zie Kwaliteitshandbek). Bij een BW plaatsing wrdt tevens z snel mgelijk een afspraak p lcatie van de BW gemaakt ter kennismaking met het wnteam. In dit gesprek krijgt de cliënt de gelegenheid zijn /haar wning te bezichtigen, wrden specifieke wensen van de cliënt geïnventariseerd en wrden de huisregels besprken. Binnen twee weken na het eerste gesprek vlgt een behandelplanbespreking waar een eerste glbale behandelplan met eventuele deelplannen wrdt vastgesteld. Na drie maanden wrdt in een behandelplanbespreking een definitief behandelplan vastgesteld. Dit behandelplan behelst: a. Een behandelplan, pgesteld in verleg met cliënt en evt. familie, waarin pgenmen algemene delen, acties en verantwrdelijken hiervr b. Deelplannen, pgesteld in verleg met cliënt en evt. familie waarin p de verschillende levensdmeinen wrdt weergegeven wat de nieuwe delen van zrg zijn en wie vr de uitvering verantwrdelijk is. c. Een signaleringsplan, pgesteld in verleg met cliënt en familie, waarin acties en verantwrdelijkheden in geval van tenemende crisis beschreven wrden Hierna wrdt de reguliere prcedure vr de bespreking van het behandelplan gevlgd. Deze prcedure is te vinden in het kwaliteitshandbek divisie Langdurende psychiatrie, in het hfdstuk Primair prces/clusters Den Helder/Heerhugwaard, Alkmaar, Heil. OGGZ-cliënten wrden in principe direct in zrg genmen. Achteraf vindt melding plaats in de cmmissie Instrm divisie Langdurende psychiatrie.

9