Reglement farmaceutische zorg VGZ 2006

Transcriptie

1 Reglement farmaceutische zorg VGZ 2006 geldend vanaf 1 januari 2006 als bedoeld in de verzekeringsvoorwaarden VGZ Zorgverzekering Pagina 1 van 19

2 Reglement farmaceutische zorg VGZ 2006 geldend vanaf 1 januari 2006 als bedoeld in de verzekeringsvoorwaarden VGZ Zorgverzekering Inhoudsopgave I. Algemeen gedeelte... 4 Artikel 1. Algemeen... 4 II. Aanspraak van de verzekerde... 4 Artikel 2. Verzekerde prestaties... 4 III. Omschrijving geneesmiddelen en dieetpreparaten... 4 Artikel 3. Onderling vervangbare geneesmiddelen... 4 Artikel 4. Niet-onderling vervangbare geneesmiddelen... 5 Artikel 5. Zelfzorggeneesmiddelen voor chronisch gebruik... 5 Artikel 6. Andere dan geregistreerde geneesmiddelen... 5 Artikel 7. Dieetpreparaten... 5 IV. Aanwijzingsbeleid geneesmiddelen Zorgverzekeraar VGZ... 6 Artikel 8. Aanwijzing geneesmiddelen door Zorgverzekeraar VGZ... 6 V. Maximale periode van aflevering van geneesmiddelen per voorschrift... 6 Artikel 9. Maximale periode van aflevering van geneesmiddelen per voorschrift (prescriptiebeleid)... 6 Bijlage 1. Overzicht geneesmiddelen en dieetpreparaten volgens bijlage 2, Regeling... zorgverzekering, voorwaarden en eventueel vereiste machtiging Polymere, oligomere, monomere en modulaire dieetpreparaten Rubellavaccin Difterievaccin, poliomyelitisvaccin, kinkhoestvaccin dan wel combinaties van twee of meer van deze vaccins of met het tetanusvaccin Hepatitis B-vaccin Pneumokokkenvaccin Haemophilus influenzae type b vaccin Somatropine Anti-retroviraal geneesmiddel Een cholesterolverlagend geneesmiddel Recombinant-interleukine Rebombinant, granulocyt-macrofaag koloniestimulerende faktor en recombinant-granuocyt koloniestimulerende faktor Acetylcysteïne Alglucerase en Imiglucerase Rabies-vaccin Gabapentine, lamotrigine, levetiracetam en topiramaat Galantamine en rivastigmine Pagina 2 van 19

3 17. Apraclonidine, brinzolamide, dorzolamide en latanoprost Hepatitis A-vaccin Anticonceptiva Palivizumab Montelukast Clopidrogel Etanercept Modafinil Bacaplermine Rosiglitazon- en pioglitazonbevattende geneesmiddelen Draagbare, uitwendige infuuspomp, voorgevuld met fysiologisch zout Anakinra Epoprostenol Bosentan Tacrolimuszalf Miglustat Clomifeen, gonadotrope hormonen, gonadoreline, gonadoreline-analoga en gonadoreline-antagonisten Adalimumab Pimecrolimus Laxantia, kalktabletten, middelen bij allergie, middelen tegen diarree en maagledigingsmiddelen die op grond van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening zonder recept mogen worden afgeleverd en andere geneesmiddelen met eenzelfde werkzaam bestanddeel en in eenzelfde toedieningsvorm Teriparatide Pregabaline Efalizumab Memantine R-DNA-interferon, erytropoëtine en analoga, mycofenolaat-mofetil en mycofenolzuur, glatirameer, anagrelide en levodopa/carbidopa, intestinale gel Bijlage 2. Overzicht van niet-aangewezen geneesmiddelen door Zorgverzekeraar VGZ 18 Pagina 3 van 19

4 I. Algemeen gedeelte Artikel 1. Algemeen Dit Reglement farmaceutische zorg VGZ 2006 is de nadere uitwerking van de aanspraken als bedoeld in de verzekeringsvoorwaarden VGZ Zorgverzekering 2006, Farmaceutische zorg, artikel 28, Geneesmiddelen en artikel 29, Dieetpreparaten. II. Aanspraak van de verzekerde Artikel 2. Verzekerde prestaties 2.1. Algemeen De verzekerde heeft aanspraak op geneesmiddelen en dieetpreparaten volgens dit Reglement farmaceutische zorg VGZ 2006, met inachtneming van de overige eisen zoals opgenomen in de verzekeringsvoorwaarden VGZ Zorgverzekering Voor alle geneesmiddelen en dieetpreparaten die opgenomen zijn in bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering, zijn nadere voorwaarden van toepassing. In bijlage 1 van dit Reglement farmaceutische zorg VGZ 2006 is een overzicht opgenomen van de betreffende geneesmiddelen en dieetpreparaten met vermelding van de genoemde voorwaarden. Hierbij is tevens aangegeven of voor de betreffende geneesmiddelen of dieetpreparaten een machtiging vereist is. Zorgverzekeraar VGZ heeft geen aanvullende nadere voorwaarden gesteld aan de aanspraak op deze geneesmiddelen en dieetpreparaten. Eventuele (tussentijdse) wijzigingen in bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering gelden onverkort ook voor bijlage 1 van dit reglement /toestemmingsvereiste Indien een machtiging vereist is, wordt de machtigingsaanvraag beoordeeld door de gecontracteerde apotheker of apotheekhoudend huisarts. Dit gebeurt volgens een protocol dat onderdeel is van de overeenkomst tussen Zorgverzekeraar VGZ en de betreffende apotheker of apotheekhoudend huisarts. U ontvangt in dit geval geen schriftelijke toestemming. Als u bezwaar heeft tegen deze procedure, dan kunt u de machtigingsaanvraag indienen bij Zorgverzekeraar VGZ. Zorgverzekeraar VGZ beoordeelt in dat geval de machtigingaanvraag. U ontvangt dan wel een schriftelijke toestemming. Indien u naar een niet-gecontracteerde apotheker of apotheekhoudend huisarts gaat, heeft u een machtiging nodig van Zorgverzekeraar VGZ om in aanmerking te komen voor een vergoeding. Zorgverzekeraar VGZ beoordeelt in dat geval de machtigingsaanvraag. U ontvangt in dit geval een schriftelijke toestemming. Bij de machtigingsaanvraag heeft u vaak een toelichting nodig van uw voorschrijver. III. Omschrijving geneesmiddelen en dieetpreparaten Artikel 3. Onderling vervangbare geneesmiddelen In het kader van de Regeling zorgverzekering worden onderscheiden de onderling vervangbare geneesmiddelen en de niet-onderling vervangbare geneesmiddelen. Geneesmiddelen die als onderling vervangbaar worden aangemerkt, zijn geneesmiddelen die bij een gelijksoortig indicatiegebied kunnen worden toegepast, via een gelijke toedieningsweg worden toegediend en in het algemeen voor dezelfde leeftijdscategorie bestemd zijn. Deze onderling vervangbare geneesmiddelen zijn geclusterd, zoals beschreven in de verzekeringsvoorwaarden VGZ Zorgverzekering 2006, artikel 28, Geneesmiddelen, Pagina 4 van 19

5 bijzonderheden, punt 2. Een eventueel verschuldigde eigen bijdrage, zijnde het bedrag boven het vergoedingslimiet, dient door de verzekerde te worden betaald aan de apotheker of apotheekhoudend huisarts die het geneesmiddel aflevert. Artikel 4. Niet-onderling vervangbare geneesmiddelen De niet-onderling vervangbare geneesmiddelen zijn geneesmiddelen die door verschillen in eigenschappen niet met andere geneesmiddelen geclusterd kunnen worden: de zogenoemde unieke geneesmiddelen. Voor de niet-onderling vervangbare (unieke) geneesmiddelen geldt geen eigen bijdrage. Artikel 5. Zelfzorggeneesmiddelen voor chronisch gebruik Voor een aantal zelfzorggeneesmiddelen, zijnde geregistreerde geneesmiddelen die zonder recept bij een apotheker, apotheekhoudende huisarts, drogist of leverancier verkrijgbaar zijn, geldt ingeval van chronisch gebruik een aparte vergoedingsregeling. Als nadere voorwaarden dienen de volgende punten in acht genomen te worden: 5.1. Op het voorschrift van de behandelend huisarts, verloskundige, tandarts, orthodontist, medisch specialist of kaakchirurg dient aangegeven te zijn dat een verzekerde langer dan zes maanden op het betreffende middel is aangewezen en dat het is voorgeschreven ter behandeling van een chronische aandoening. In deze gevallen wordt de aanduiding C.G. gebruikt. De apotheker of apotheekhoudende huisarts dient hiervan op de nota melding te maken De eerste 15 dagen komen de kosten van het betreffende zelfzorggeneesmiddel voor rekening van de verzekerde. Voor verzekerden die deze middelen al in 2005 gebruikten, geldt deze periode niet. De tot de aanspraak behorende zelfzorggeneesmiddelen ter behandeling van een chronische aandoening zijn laxantia, kalktabletten, middelen bij allergie, middelen tegen diarree en maagledigingsmiddelen die op grond van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening zonder recept mogen worden afgeleverd en andere geneesmiddelen met eenzelfde werkzaam bestanddeel en in eenzelfde toedieningsvorm. Artikel 6. Andere dan geregistreerde geneesmiddelen 6.1. Het betreft hier niet-geregistreerde geneesmiddelen die gebruikt worden door patiënten, die lijden aan een ziekte die in Nederland niet vaker voorkomt dan bij 1 op de inwoners, waardoor registratie door de fabrikant of importeur van het geneesmiddel niet kan worden gevergd Ook wordt de zogenoemde magistrale receptuur gerekend tot andere dan geregistreerde geneesmiddelen, zijnde het door de apotheker of apotheekhoudende huisarts bereide geneesmiddel. De aanspraak op magistrale receptuur bestaat uitsluitend indien en voorzover de apotheekbereiding, gelet op indicatie en dosering, valt aan te merken als rationele farmacotherapie. Apotheekbereidingen die nagenoeg gelijkwaardig zijn aan de aangewezen geregistreerde geneesmiddelen zijn uitgesloten van de aanspraak, tenzij de aangewezen geregistreerde geneesmiddelen niet of niet binnen een redelijke termijn kunnen worden afgeleverd. Onder rationele farmacotherapie wordt in dit lid verstaan een behandeling met een geneesmiddel in een voor de verzekerde geschikte vorm, waarvan de werkzaamheid en effectiviteit door wetenschappelijk onderzoek is vastgesteld en die tevens het meest economisch is voor de zorgverzekering onderscheidenlijk de verzekerde. Artikel 7. Dieetpreparaten Onder dieetpreparaten wordt verstaan polymere, oligomere, monomere en modulaire dieetpreparaten. Pagina 5 van 19

6 IV. Aanwijzingsbeleid geneesmiddelen Zorgverzekeraar VGZ Artikel 8. Aanwijzing geneesmiddelen door Zorgverzekeraar VGZ Dit artikel vormt de nadere uitwerking van de verzekeringsvoorwaarden VGZ Zorgverzekering 2006, artikel 28, Geneesmiddelen, bijzonderheden, punt 1 ten aanzien van het aanwijzingsbeleid geneesmiddelen Zorgverzekeraar VGZ Zorgverzekeraar VGZ kan besluiten dat verzekerden, met uitsluiting van andere geneesmiddelen, per werkzame stof met dezelfde toedieningsweg en dezelfde sterkte, aanspraak hebben op één of meer door Zorgverzekeraar VGZ aangewezen geneesmiddelen De geneesmiddelen die Zorgverzekeraar VGZ voor 2006 heeft aangewezen zijn gelijk aan de aangewezen geregistreerde geneesmiddelen, genoemd in bijlage 1 van de Regeling zorgverzekering, met uitzondering van de in bijlage 2 van dit Reglement farmaceutische zorg VGZ 2006 opgenomen geneesmiddelen Er bestaat wel aanspraak op een niet-aangewezen geneesmiddel als behandeling met het aangewezen geneesmiddel medisch niet verantwoord is Voor aanspraak op andere dan de aangewezen geneesmiddelen op grond van artikel 8.2 is voorafgaande toestemming van Zorgverzekeraar VGZ vereist Een verzoek om toestemming op grond dat behandeling met een aangewezen geneesmiddel voor de verzekerde medisch niet verantwoord is, dient vergezeld te gaan van een verklaring van de voorschrijver daarover In afwijking van artikel 8.4 en 8.5, heeft de verzekerde gedurende 15 dagen zonder voorafgaande toestemming, aanspraak op een niet aangewezen geneesmiddel bij het eerste recept voor het betreffende geneesmiddel, op voorwaarde dat de verzekerde binnen de genoemde termijn van 15 dagen een machtigingsaanvraag heeft ingediend bij Zorgverzekeraar VGZ. Indien de machtigingsaanvraag niet tijdig bij Zorgverzekeraar VGZ is ingediend waardoor de verzekerde vooraf geen machtiging heeft, dan loopt de verzekerde de kans dat er geen aanspraak meer bestaat op het geneesmiddel vanaf dag 16. Indien Zorgverzekeraar VGZ geen toestemming geeft omdat het naar zijn idee medisch wel verantwoord is om het preferente geneesmiddel te gebruiken, dan wordt het niet aangewezen geneesmiddel vanaf dag 16 niet meer vergoed. V. Maximale periode van aflevering van geneesmiddelen per voorschrift Artikel 9. Maximale periode van aflevering van geneesmiddelen per voorschrift (prescriptiebeleid) Per voorschrift heeft de verzekerde aanspraak op geneesmiddelen voor een periode van: - 15 dagen, indien het een voor de verzekerde nieuwe medicatie betreft; - 15 dagen, indien het een geneesmiddel betreft ter bestrijding van acute aandoeningen met antibiotica of chemotherapeutica; - 3 maanden, indien het geneesmiddelen betreft ter behandeling van chronische ziekten, met uitzondering van hypnotica en anxiolytica; - een jaar, indien het orale anticonceptiva betreft; - een maand in overige gevallen. Pagina 6 van 19

7 Bijlage 1. Overzicht geneesmiddelen en dieetpreparaten volgens bijlage 2, Regeling zorgverzekering, voorwaarden en eventueel vereiste machtiging 1. Polymere, oligomere, monomere en modulaire dieetpreparaten uitsluitend voor een verzekerde: a. die lijdt aan een ernstige slikstoornis, een ernstige passagestoornis, een ernstige resorptiestoornis, een ernstige voedselallergie of een ernstige stofwisselingsstoornis, of; b. met een dreigende ernstige ondervoeding en die lijdt aan een chronisch obstructief longlijden, cystische fibrose of een ernstige congenitaal hartfalen en bij dat hartfalen een dreigende groeiachterstand heeft. 2. Rubellavaccin uitsluitend voor een verzekerde vrouw in de reproductieve leeftijd. 3. Difterievaccin, poliomyelitisvaccin, kinkhoestvaccin dan wel combinaties van twee of meer van deze vaccins of met het tetanusvaccin uitsluitend voor een verzekerde jonger dan achttien jaar. 4. Hepatitis B-vaccin uitsluitend voor een verzekerde: a. die is aangewezen of op afzienbare termijn aangewezen kan zijn op het regelmatig gebruiken van bloed- of bloedproducten of op dialyse; b. met het syndroom van Down of met een daarmee vergelijkbare ernstige chromosomale afwijking en voorzover dit gepaard gaat met een verstoorde afweerfunctie; c. die partner, gezinslid of huisgenoot is van iemand die HbsAg positief is, of; d. die anders dan in beroepsuitoefening in een dagverblijf, in een tehuis, op een school voor verstandelijk gehandicapten dan wel een sociale werkplaats, blijkens een risico-analyse van de gemeentelijke gezondheidsdienst, een verhoogde kans op besmetting heeft. Pagina 7 van 19

8 5. Pneumokokkenvaccin uitsluitend voor een verzekerde: a. in de leeftijd van 2 jaar of ouder met een onvolwaardige miltfunctie ofwel na miltverwijdering; b. met lekkage van hersenvocht; c. met sikkelcelziekte; d. lijdend aan de ziekte van Hodgkin, non-hodgkin lymfoom, myeloom of chronische lymfatische leukemie; e. lijdend aan levercirrhose, chronische nierfunctiestoornis, chronisch hartfalen met stuwing, een ischemische hartziekte of alcoholisme met pneumokokkeninfectie in de anamnese; f. met een marginale longfunctie (dyspnoe na 100 meter wandelen en een FVC<50% van voorspeld, FEV1, FEV1/FVC ratio en Dlco < 40% van voorspeld, of een VO2max tussen ml/(kg-min)); g. die immuungecompromitteerd is ten gevolge van een autoimmuunziekte, een immunosuppressieve behandeling, een orgaantransplantatie of een beenmergtransplantatie,of; h. die HIV-geïnfecteerd is (CDC-classificatie HIV-infectie groepen II, III en IV) met een goede immuunrespons. 6. Haemophilus influenzae type b vaccin uitsluitend voor een verzekerde jonger dan achttien jaar met: a. een onvolwaardige miltfunctie; b. een gestoorde T-lymfocyten functie, of; c. een miltverwijdering. 7. Somatropine uitsluitend voor een verzekerde: a. met een somatropinedeficiëntie, waarbij de groeischijven zijn gesloten; b. met een lengtegroeistoornis ten gevolge van een somatropinedeficiëntie, een chronische nierinsufficiëntie of het syndroom van Turner, waarbij de groeischijven nog niet zijn gesloten; c. met een Prader-Willi syndroom, waarbij de groeischijven nog niet zijn gesloten, of; d. met een groeistoornis bij kinderen met een kleine gestalte die bij geboorte small for gestational age waren en die op een leeftijd van 4 jaar of ouder geen inhaalgroei meer vertonen bij een lengte < 2,5 SDS, waarbij de groeischijven nog niet zijn gesloten. Pagina 8 van 19

9 8. Anti-retroviraal geneesmiddel uitsluitend voor een verzekerde die voor behandeling met zo n geneesmiddel een medische indicatie heeft waarvoor het geneesmiddel krachtens de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening is geregistreerd. 9. Een cholesterolverlagend geneesmiddel uitsluitend voor een verzekerde: a. die lijdt aan een vorm van erfelijke hypercholesterolemie, of; b. bij wie dieetmaatregelen gedurende een periode van zes maanden onvoldoende effectief zijn gebleken en die een sterk verhoogde kans heeft op het ontwikkelen van kransslagaderlijden als gevolg van een cholesterolgehalte van 8,0 mmol/l of hoger met ten minste één dan wel als gevolg van een cholesterolgehalte van 6,5 mmol/l of hoger met tenminste twee van de volgende additionele risicofactoren: 1º. coronaire atherosclerotische hartziekten (CAHZ) in de anamnese; 2º. een familie-anamnese van CAHZ voor het zestigste levensjaar; 3º. diabetes mellitus; 4º. hypertensie. 10. Recombinant-interleukine-2 uitsluitend voor een verzekerde lijdende aan gemetastaseerde niercelcarcinoom. 11. Rebombinant, granulocyt-macrofaag koloniestimulerende faktor en recombinant-granuocyt koloniestimulerende faktor uitsluitend voor een verzekerde die: a. wordt behandeld met cytostatica voor een kwaadaardige aandoening, en 1º. voor het geneesmiddel een medische indicatie heeft waarvoor het geneesmiddel krachtens de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening is geregistreerd, of; 2º. voor dat geneesmiddel een niet-geregistreerde medische Pagina 9 van 19

10 indicatie heeft en lijdt aan een ziekte die in Nederland niet vaker voorkomt dan bij 1 op de inwoners, de werkzaamheid van dat geneesmiddel bij die indicatie wetenschappelijk is onderbouwd en in Nederland voor die aandoening geen behandeling mogelijk is met enig ander voor die aandoening geregistreerd geneesmiddel of rationele apotheekbereiding; b. wordt behandeld met ganciclovir voor een cytomegalovirus retinitis als gevolg van AIDS en: 1º. voor het geneesmiddel een medische indicatie heeft waarvoor het geneesmiddel krachtens de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening is geregistreerd, of; 2º. voor dat geneesmiddel een niet-geregistreerde medische indicatie heeft en lijdt aan een ziekte die in Nederland niet vaker voorkomt dan bij 1 op de inwoners, de werkzaamheid van dat geneesmiddel bij die indicatie wetenschappelijk is onderbouwd en in Nederland voor die aandoening geen behandeling mogelijk is met enig ander voor die aandoening geregistreerd geneesmiddel of rationele apotheekbereiding, of; c. wordt behandeld voor een ernstige congenitale, cyclische of idiopatische neutropenie. 12. Acetylcysteïne uitsluitend voor een verzekerde met chronisch obstructief longlijden en die wordt behandeld overeenkomstig de richtlijnen die voor Nederland door de desbetreffende beroepsbeoefenaren zijn aanvaard. 13. Alglucerase en Imiglucerase uitsluitend voor een verzekerde die lijdt aan de ziekte van Gaucher en die wordt behandeld overeenkomstig de richtlijnen die voor Nederland door de desbetreffende beroepsbeoefenaren zijn aanvaard. 14. Rabies-vaccin uitsluitend voor een verzekerde die is blootgesteld geweest aan het rabies-virus. Pagina 10 van 19

11 15. Gabapentine, lamotrigine, levetiracetam en topiramaat uitsluitend voor een verzekerde die voor epilepsie wordt behandeld overeenkomstig de richtlijnen die in Nederland door de desbetreffende beroepsgroep zijn aanvaard. 16. Galantamine en rivastigmine uitsluitend voor een verzekerde die wordt behandeld overeenkomstig het behandelprotocol Alzheimer, en 1º. voor het geneesmiddel een medische indicatie heeft waarvoor het geneesmiddel krachtens de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening is geregistreerd, of; 2º. voor dat geneesmiddel een niet-geregistreerde medische indicatie heeft en lijdt aan een ziekte die in Nederland niet vaker voorkomt dan bij 1 op de inwoners, de werkzaamheid van dat geneesmiddel bij die indicatie wetenschappelijk is onderbouwd en in Nederland voor die aandoening geen behandeling mogelijk is met enig ander voor die aandoening geregistreerd geneesmiddel of rationele apotheekbereiding. 17. Apraclonidine, brinzolamide, dorzolamide en latanoprost uitsluitend voor een verzekerde die wordt behandeld overeenkomstig de richtlijnen die in Nederland door de desbetreffende beroepsgroep zijn aanvaard. 18. Hepatitis A-vaccin uitsluitend voor een verzekerde die chronisch besmet is met hepatitis C en die daarbij een verhoogd risico heeft op een hepatitis A infectie. 19. Anticonceptiva uitsluitend voor een verzekerde: a. die de leeftijd van eenentwintig jaar nog niet heeft bereikt, of; b. indien het een intra-uterine device met levonorgestrel betreft, Pagina 11 van 19

12 die het middel krijgt als progestageen adjuvans ter voorkoming van endometriumhyperplasie tijdens oestrogeentherapie in de peri- en postmenopauze of ter behandeling van menorragie waarbij sprake is van bloedarmoede, inhoudende een hemoglobinewaarde die lager is dan de referentiewaarden zoals gehanteerd in de richtlijnen van desbetreffende beroepsgroepen. 20. Palivizumab uitsluitend voor een verzekerde die: a. geboren is bij een zwangerschapsduur van 32 weken of minder en bij het begin van het respiratoir syncytieel virus seizoen jonger was dan 6 maanden; b. jonger is dan twee jaar en die in de voorafgaande zes maanden een behandeling voor bronchopulmonale dysplasie nodig had, of; c. jonger is dan twee jaar en die een congenitale hartaandoening heeft die hemodynamisch significant is. 21. Montelukast uitsluitend voor een verzekerde die: a. lijdt aan matig persisterende astma en bij wie onvoldoende klinische controle wordt bereikt met inhalatiecorticosteroïden en kortwerkende ß-sympathicomimetica, of; b. lijdt aan inspanningsastma, bij wie behandeling met kortwerkende ß-sympathicomimetica geen uitkomst biedt en die de leeftijd van vijftien jaar nog niet heeft bereikt. 22. Clopidrogel uitsluitend voor een verzekerde die: a. na een doorgemaakt myocardinfarct of ischemisch cerebrovasculair accident of bij een vastgestelde perifere arteriële aandoening, niet behandeld kan worden met acetylsalicylzuur vanwege overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur of een andere absolute contra-indicatie voor acetylsalicylzuur heeft, of; b. voor de behandeling van een acuut coronair syndroom zonder ST-segmentstijging gedurende zes maanden is aangewezen op het middel in combinatie met acetylsalicylzuur. Pagina 12 van 19

13 23. Etanercept uitsluitend voor een verzekerde: a. met actieve reumatoïde artritis en met onvoldoende respons op of intolerantie voor behandeling met verschillende disease modifying antirheumatic drugs, waaronder ten minste methotrexaat tenzij er sprake is van een contra-indicatie voor methotrexaat; b. in de leeftijd van vier tot zeventien jaar met actieve polyarticulaire juveniele idiopatische artritis die onvoldoende reageert op methotrexaat; c. die de leeftijd van achttien jaar heeft bereikt, met actieve en progressieve artritis psoriatica bij wie de respons op eerdere disease modifying antirheumatic drugtherapie onvoldoende is gebleken; d. met ernstige actieve spondylitis ankylopoëtica waarbij er sprake is van onvoldoende respons op ten minste twee prostaglandinesynthetaseremmers in maximale doseringen en andere conventionele behandeling, of; e. met matig tot ernstige chronische plaque psoriasis waarbij er sprake is van onvoldoende respons op, intolerantie voor of een contra-indicatie voor PUVA, methotrexaat en ciclosporine; en die wordt behandeld overeenkomstig de richtlijnen die in Nederland door de desbetreffende beroepsgroepen zijn aanvaard. 24. Modafinil uitsluitend voor een verzekerde die lijdt aan narcolepsie en die onvoldoende reageert op methylfenidaat of dat middel vanwege bijwerkingen niet verdraagt. 25. Bacaplermine uitsluitend voor een verzekerde die voor de behandeling met het middel een medische indicatie heeft waarvoor het middel krachtens de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening is geregistreerd. Pagina 13 van 19

14 26. Rosiglitazon- en pioglitazonbevattende geneesmiddelen uitsluitend in combinatie met een sulfonylureumderivaat of metformine voor een verzekerde die lijdt aan diabetes mellitus type 2 en die niet behandeld kan worden met een combinatie van een sulfonylureumderivaat en metformine. 27. Draagbare, uitwendige infuuspomp, voorgevuld met fysiologisch zout uitsluitend voor een verzekerde die de pomp nodig heeft voor de toediening van: a. opiaten ter behandeling van pijn die niet op andere wijze adequaat kan worden bestreden; b. gammaglobuline ter behandeling van agammaglobulinaemie; c. desferoxamine bij iatrogene haemosiderose en haemochromatose als gevolg van thalassemie, andere vormen van anemie en in enkele gevallen van ernstige nefropathie waarbij chronische transfusies nodig zijn, of; d. gonadoreline ter behandeling van hypothalame amenorrhoe en anovulatie. 28. Anakinra uitsluitend voor een verzekerde met: a. reumatoïde artritis en met onvoldoende respons op behandeling met alleen methotrexaat en die wordt behandeld overeenkomstig de richtlijnen die in Nederland door deze beroepsgroep zijn aanvaard, of; b. met Muckle-Wells syndroom. 29. Epoprostenol uitsluitend voor een verzekerde die lijdt aan pulmonale arteriële hypertensie New York Heart Association klasse III of IV. Pagina 14 van 19

15 30. Bosentan uitsluitend voor een verzekerde die lijdt aan pulmonale arteriële hypertensie New York Heart Association klasse III. 31. Tacrolimuszalf uitsluitend voor een verzekerde van zestien jaar of ouder met ernstig eczeem dat onvoldoende reageert op gebruik van corticosteroïden. 32. Miglustat uitsluitend voor een verzekerde die lijdt aan de ziekte van Gaucher type 1 en niet kan worden behandeld met imiglucerase. 33. Clomifeen, gonadotrope hormonen, gonadoreline, gonadoreline-analoga en gonadoreline-antagonisten uitsluitend voor een verzekerde die: a. deze geneesmiddelen krijgt ten behoeve van een tweede of derde in-vitrofertilisatiepoging als bedoeld in het Besluit zorgverzekering, of; b. deze geneesmiddelen krijgt voor een andere aandoening dan een vruchtbaarheidsstoornis. 34. Adalimumab uitsluitend voor een verzekerde: a. met actieve reumatoïde artritis en met onvoldoende respons op of intolerantie voor behandeling met verschillende disease modifying antirheumatic drugs, waaronder ten minste methotrexaat, tenzij er sprake is van een contra-indicatie voor methotrexaat, of; b. die de leeftijd van 18 jaar heeft bereikt, met actieve en progressieve artritis psoriatica bij wie de respons op eerdere disease modifying antirheumatic drugtherapie onvoldoende is gebleken, en die wordt behandeld overeenkomstig de richtlijnen die in Nederland door de desbetreffende beroepsgroepen zijn aanvaard. Pagina 15 van 19

16 35. Pimecrolimus uitsluitend voor een verzekerde van zestien jaar of ouder met mild tot matig-ernstig eczeem dat onvoldoende reageert op gebruik van corticosteroïden. 36. Laxantia, kalktabletten, middelen bij allergie, middelen tegen diarree en maagledigingsmiddelen die op grond van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening zonder recept mogen worden afgeleverd en andere geneesmiddelen met eenzelfde werkzaam bestanddeel en in eenzelfde toedieningsvorm uitsluitend voor een verzekerde die blijkens het voorschrift langer dan zes maanden op het geneesmiddel is aangewezen en voor wie het geneesmiddel is voorgeschreven ter behandeling van chronische aandoening, tenzij het betreft een voor de verzekerde nieuwe medicatie. 37. Teriparatide uitsluitend voor een periode van maximaal achttien maanden voor een postmenopauzale verzekerde vrouw met ernstige osteoporose die: a. ondanks behandeling met bisfosfonaten of raloxifene of strontiumranelaat na twee wervelfracturen, opnieuw één of meerdere fracturen heeft gekregen, of; b. zowel bisfosfonaten, als raloxifene, als strontiumranelaat niet kan gebruiken. 38. Pregabaline uitsluitend voor een verzekerde van achttien jaar of ouder: a. als adjuvante behandeling bij partiële epilepsie, of; b. voor de behandeling van perifere neuropathische pijn. 39. Efalizumab uitsluitend voor een verzekerde van achttien jaar of ouder met matige tot ernstige plaque psoriasis die onvoldoende respons heeft Pagina 16 van 19

17 gegeven op, een absolute contra-indicatie heeft voor of intolerant is voor andere systemische therapieën, inclusief ciclosporine, methotrexaat en PUVA en die wordt behandeld overeenkomstig de richtlijnen die in Nederland door de beroepsgroep zijn aanvaard. 40. Memantine uitsluitend voor een verzekerde met een ernstige vorm van de ziekte van Alzheimer (AD) en de therapie wordt geëvalueerd conform de door de beroepsgroepen geaccepteerde behandelrichtlijn voor medicamenteuze therapie bij AD. 41. R-DNA-interferon, erytropoëtine en analoga, mycofenolaat-mofetil en mycofenolzuur, glatirameer, anagrelide en levodopa/carbidopa, intestinale gel uitsluitend voor een verzekerde die: a. voor het geneesmiddel een medische indicatie heeft waarvoor het geneesmiddel krachtens de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening is geregistreerd, of; b. voor dat geneesmiddel een niet-geregistreerde medische indicatie heeft en lijdt aan een ziekte die in Nederland niet vaker voorkomt dan bij 1 op de inwoners, de werkzaamheid van dat geneesmiddel bij die indicatie wetenschappelijk is onderbouwd en in Nederland voor die aandoening geen behandeling mogelijk is met enig ander voor die aandoening geregistreerd geneesmiddel of rationele apotheekbereiding. - voor R-DNA-interferon, erytropoëtine en analoga, mycofenolaat-mofetil en mycofenolzuur: ja. Beoordeling door gecontracteerde apotheker of apotheekhoudend huisarts. Als u gebruik maakt van een niet-gecontracteerde apotheker of apotheekhoudend huisarts, dan vindt beoordeling plaats door Zorgverzekeraar VGZ. - voor glatirameer, anagrelide en levodopa/carbidopa, intestinale gel: Pagina 17 van 19

18 Bijlage 2. Overzicht van niet-aangewezen geneesmiddelen door Zorgverzekeraar VGZ De geneesmiddelen die Zorgverzekeraar VGZ voor 2006 heeft aangewezen zijn gelijk aan de aangewezen geregistreerde geneesmiddelen, genoemd in bijlage 1 van de Regeling zorgverzekering, met uitzondering van de hieronder genoemde geneesmiddelen. Hierbij geldt dat voor alle van deze uitgesloten geneesmiddelen, andere geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof, toedieningsweg en sterkte tot de aanspraak blijven behoren. Omeprazol 10 mg oraal Artikelomschrijving Losec mups tablet MGA 10 mg Omeprazol 20 mg oraal Artikelomschrijving Losec mups tablet MGA 20 mg Losec mups tablet MGA 20 mg Omeprazol capsule MGA 20 mg Omeprazol 40 mg oraal Artikelomschrijving Losec mups tablet MGA 40 mg Simvastatine 10 mg oraal Artikelomschrijving Zocor tablet 10 mg Zocor tablet 10 mg Simvastatine 20 mg oraal Artikelomschrijving Zocor tablet 20 mg Zocor tablet 20 mg Zocor tablet 20 mg Simvastatine 40 mg oraal Artikelomschrijving Zocor tablet 40 mg Zocor tablet 40 mg Zocor tablet 40 mg Zocor tablet 40 mg Pravastatine 10 mg oraal Artikelomschrijving Pravastatin NA tablet 10 mg Selektine tablet 10 mg Firma Astra Zeneca BV Firma Astra Zeneca BV Delphi Pharmaceuticals BV Eureco Pharma Firma Astra Zeneca BV Firma MSD BV Pharos BV Firma Delphi Pharmaceuticals BV MSD BV Pharos BV Firma Delphi Pharmaceuticals BV Eureco Pharma MSD BV Pharos BV Firma Fisher Farma BV Bristol-Myers Squibb BV Pagina 18 van 19

19 Pravastatine 20 mg oraal Artikelomschrijving Pravachol tablet 20 mg Pravachol tablet 20 mg Pravastatin NA tablet 20 mg Pravastatine tablet 20 mg Sanaprav tablet 20 mg Sanaprav tablet 20 mg Selektine tablet 20 mg Pravastatine 40 mg oraal Artikelomschrijving Elisor tablet 40 mg Elisor tablet 40 mg Elisor tablet 40 mg Lipostat tablet 40 mg Lipostat tablet 40 mg Pravastatine NA tablet 40 mg Sanaprav tablet 40 mg Sanaprav tablet 40 mg Selektine tablet 40 mg Selektine tablet 40 mg Firma Pharos BV Stephar BV Fisher Farma BV Medicor Parmaceuticals BV Polyfarma BV Stephar BV Bristol-Myers Squibb BV Firma Brocacef Extramuraal Pharos BV Stephar BV Pharos BV Stephar BV Fisher Farma BV Polypharma BV Stephar BV Bristol-Myers Squibb BV Delphi Pharmaceuticals BV Pagina 19 van 19