heroïne op medisch voorschrift in Nederland

Transcriptie

1 Neuropraxis (januari 2000) 04: DOI /BF ARTIKELEN heroïne op medisch voorschrift in Nederland Vincent Hendriks Wim van den Brink Peter Blanken Jan van Ree Abstract Na de start in 1998 van een eerste fase in Amsterdam en Rotterdam is in de loop van 2000 in zes gemeenten in Nederland, te weten de genoemde en Den Haag, Groningen, Heerlen en Utrecht, het onderzoek naar de effectiviteit van heroı ne op medisch voorschrift van start gegaan. In dit artikel wordt ingegaan op de achtergrond en onderzoeksopzet van dit multicenter onderzoek en worden enkele eerste ervaringen beschreven. problematisch beschouwd (Driessen, 1990). Deze gegevens worden ondersteund door resultaten van meer recent onderzoek, waaruit naar voren komt dat een aanzienlijk deel van de verslaafden in methadonprogramma s naast de verstrekte methadon regelmatig illegale heroı ne en/of cocaı ne gebruikt (Buster & Van Brussel, 1996). Aanvullend behandelaanbod met opiaatagonisten Heroı neverslaafden in Nederland Geschat wordt dat er momenteel tot heroı neverslaafden in Nederland zijn, waarvan op enig moment 70 tot 80% in contact is met een hulpverleningsprogramma (Schreuder & Broex, 1998; Van den Brink et al., 1999). Van degenen met hulpverleningscontacten heeft het merendeel (ongeveer 70%) contact met uitsluitend een methadon-onderhoudsprogramma; de resterende 30% neemt deel aan een behandelvorm die op abstinentie is gericht. In Nederland zijn geen gecontroleerde studies uitgevoerd naar de effectiviteit van methadon-onderhoudsbehandeling. Wel is in ons land veel ervaring opgedaan met het ver strekken van methadon en is onderzoek uitgevoerd naar het functioneren van de Nederlandse methadonprogramma s. Uit een onderzoek van Driessen (1990) komt naar voren dat een minderheid (36%; N = 4500) van de verslaafden in methadonprogramma s door de hulpverlening als geı ntegreerd en als goed functionerend wordt beschouwd. Bij 40% (N = 5000) van de clie nten is volgens de hulpverlening sprake van beperkte maatschappelijke integratie en regelmatig bijgebruik van illegale middelen en 24% (N = 3000) wordt als extreem Om tegemoet te komen aan de zorgbehoefte van de ongeveer 8000 slecht functionerende heroı neverslaafden in Nederland is in de jaren tachtig en negentig op kleine schaal gee xperimenteerd met het voorschrijven van intraveneuze morfine (Derks, 1990), intraveneuze methadon en orale dextromoramide (Palfium) (Van Brussel, 1997) bij specifieke groepen heroı neverslaafden. Hoewel in elk van de projecten gunstige resultaten werden gerapporteerd, kon vanwege het geringe aantal deelnemers en het ontbreken van een gecontroleerde onderzoeksopzet geen eenduidig antwoord verkregen worden op de vraag naar de effectiviteit van deze interventies. Uit het in 1999 in Nederland gestarte gecontroleerde onderzoek naar de effectiviteit van het voorschrijven van hoge doseringen methadon (>85 mg/dag) zijn ten tijde van dit schrijven nog geen resultaten bekend. Tot de aanvang van het onderzoek naar heroïne op medisch voorschrift bestond in Nederland geen ervaring met het voorschrijven van heroïne. In het buitenland is alleen in Zwitserland op grote schaal ervaring opgedaan met het verstrekken van heroı ne aan heroı neverslaafden. Door middel van het in 1994 gestarte experiment in Zwitserland werd aangetoond dat het op medische indicatie voorschrijven van

2 146 Neuropraxis (januari 2000) 04: Tabel 1 Inclusie- en exclusiecriteria Onderzoek Heroïne op Medische Voorschrift Inclusiecriteria 1. Therapieresistentie, blijkend uit: 5 jaar heroı neafhankelijk (DSM-IV) methadon dagdosis 50 mg (rokende verslaafden) of 60 mg (injecterende verslaafden) gedurende ten minste 4 weken in voorafgaande 5 jaar 30 (driedaags methadonprogramma) of 50 (vijfdaags methadonprogramma) contacten met methadonprogramma in voorafgaande halfjaar (bijna) dagelijks gebruik van illegale heroı ne slechte lichamelijke en/of geestelijke gezondheid en/of slecht sociaal functioneren 2. De heroı ne wordt voornamelijk gerookt of gespoten 3. Leeftijd ten minste 25 jaar 4. Nederlandse nationaliteit of legaal in Nederland 5. 3 jaar geregistreerd als inwoner van deelnemende gemeente 6. Persoon is bereid (schriftelijk informed consent) en in staat aan het onderzoek deel te nemen (o.a. ten minste 3 keer per week behandelunit bezoeken) Exclusiecriteria 1. Ernstige medische, psychiatrische of sociale problemen die contra-indicatie vormen voor deelname aan het onderzoek 2. Ernstige medische, psychiatrische of sociale problemen die uitvoering van het onderzoek kunnen belemmeren 3. Geschiedenis van agressief gedrag, blijkend uit herhaalde verwijdering uit methadonprogramma( s) 4. Zwanger of blijvend borstvoeding gevend 5. Niet in staat of bereid regelmatig naar debehandelunit te komen (metingen; heroı ne) 6. Korte levensverwachting (d.w.z. korter dan de onderzoeksperiode) 7. Heroı neverslaving is ondergeschikt aan niet-opiaatverslaving, waardoor deelname niet relevant 8. 2 maanden vrijwillig heroı neabstinent in voorafgaande jaar 9. Vereiste methadondosis > 150 mg per dag 10. Vereiste heroı nedosis > 1000 mg per dag 11. Deelname aan andere studie m.b.t. verslaving 12. Nederlandse taal niet machtig heroı ne haalbaar en veilig is. Er werden bij de 1035 deelnemende verslaafden geen onverwachte negatieve effecten waargenomen en er was geen sprake van verhoogde mortaliteit ten gevolge van de behandeling met heroı ne. Bij veel ernstig disfunctionerende deelnemers werden aanzienlijke verbeteringen van de medische, psychiatrische en sociale conditie geconstateerd (Uchtenhagen et al., 1997). Vanuit wetenschappelijk oogpunt zijn er echter belangrijke beperkingen in het Zwitserse onderzoek. De Zwitserse resultaten zijn voornamelijk gebaseerd op een naturalistische lange-termijnvergelijking van de cliëntstatus vóo r en na de behandeling, zonder gerandomiseerde controlegroep(en). Ook werd het voorschrijven van heroı ne bij alle patiënten gecombineerd met (verplichte) deelname aan counseling en een royaal aanbod van psychosociale ondersteuning (waaronder begeleiding met betrekking tot huisvesting, arbeid en geldbeheer), waardoor het niet mogelijk bleek een eenduidige conclusie te trekken over de specifieke bijdrage van de behandeling met heroı ne aan het totale behandeleffect. Aanleiding van het Nederlandse onderzoek naar heroı ne op medisch voorschrift In 1995 bracht de Gezondheidsraad een deeladvies uit aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, waarin werd voorgesteld in Nederland een medischwetenschappelijk onderzoek uit te voeren naar de effectiviteit en schadelijkheid van het voorschrijven van heroı ne aan ernstige heroı neverslaafden die niet of nauwelijks reageren op de ter beschikking staande medicamenteuze interventies (Gezondheidsraad, 1995). Het advies werd door de Nederlandse regering en het parlement overgenomen (Ministerie van VWS, 1995) en in december 1996 installeerde de Minister van VWS de Centrale Commissie Behandeling Heroı neverslaafden (CCBH) met als taak het onderzoek te ontwikkelen en uit te voeren. In 1997 werd het onderzoeksprotocol (CCBH, 1997, 1999), na goedkeuring door de Kerncommissie Ethiek Medisch Onderzoek (KEMO), aangeboden aan de Minister van VWS en ging de Tweede Kamer akkoord met de

3 Neuropraxis (januari 2000) 04: start van een eerste fase van het onderzoek in Amsterdam en Rotterdam. Na een positieve evaluatie van deze eerste fase, wat betreft de medische veiligheid en openbare-orde aspecten, ging de Tweede Kamer vervolgens in 1999 akkoord met uitbreiding van het onderzoek naar de zes gemeenten Amsterdam, Den Haag, Groningen, Heerlen, Rotterdam en Utrecht. Doel en opzet van het Nederlandse onderzoek Doelgroep en selectiecriteria De doelgroep van het onderzoek wordt omschreven als chronische verslaafden aan heroı ne, die herhaaldelijk en zonder succes hebben deelgenomen aan een methadononderhoudsbehandeling die gericht was op stabilisatie of afname van het illegale heroı negebruik en verbetering van de gezondheid en het sociale functioneren ( therapieresistentie ). De therapie resistentie dient te blijken uit regelmatig gebruik van illegale heroı ne en een slechte lichamelijke, geestelijke of sociale toestand, ondanks frequente deelname aan een methadonprogramma, waarin gedurende voldoende tijd een adequate methadondosis is voorgeschreven. De onderzoekspopulatie wordt gerekruteerd uit het actuele bestand van de methadonprogramma s in de deelnemende gemeenten. In de kwalificatiefase van het onderzoek wordt door middel van uitgebreide metingen nagegaan of de potentiële deelnemers voldoen aan alle inclusiecriteria en geen van de exclusiecriteria (zie tabel 1). Onderzoeksopzet Het onderzoek is opgezet volgens een gerandomiseerde wachtlijstopzet, waarbij alle deelnemende verslaafden in het onderzoek op een bepaald moment heroı ne in combinatie met methadon wordt aangeboden voor de duur van ten minste zes maanden. Het onderzoek bestaat uit twee parallelle studies: één met injecteerbare heroı ne (N =250)ene e n met in haleerbare heroı ne (N = 375). Deelnemers kunnen slechts aan e én van deze protocollen deelnemen. Gedurende de kwalificatieperiode wordt door de arts in overleg met de patie nt bepaald voor welk protocol de deelnemer in aanmerking komt. In beide onderzoeksprotocollen was in eerste instantie sprake van drie behandelgroepen (CCBH, 1997). Vanwege het afnemende aantal spuitende heroı neverslaafden in Nederland is besloten voor het protocol met injecteerbare heroı ne twee in plaats van drie behandelgroepen te hanteren (CCBH, 1999) (zie tabel 2). Aan het einde van de kwalificatiefase worden deelnemers die voldoen aan alle selectiecriteria gerandomiseerd naar e e n van de behandelgroepen in het onderzoek. In groep A krijgen de deelnemers gedurende 12 maanden de voor hen gebruikelijke methadon-onderhoudsbehandeling aangeboden. Vervolgens wordt hen voor de duur van zes maanden heroı ne in combinatie met methadon aangeboden. In groep B wordt de deelnemers gedurende 12 maanden gecombineerd heroïne en methadon aangeboden. Vervolgens wordt de behandeling met heroı ne gestaakt en is voor de deelnemers de meest toepasselijke zorg beschikbaar, met uitzondering van heroı ne op medisch voorschrift. In groep C (alleen van toepassing in het protocol naar inhaleerbare heroı ne) krijgen de deelnemers eerst gedurende zes maanden alleen methadon en vervolgens gedurende zes maanden heroı ne in combinatie met methadon aangeboden. De heroı nebehandeling wordt vervolgens onder dezelfde voorwaarden als in groep B gestaakt. Na afloop van de heroı nebehandeling bestaat onder specifieke voorwaarden de mogelijkheid dat de behandeling met heroı ne bij individuele deelnemers op medische indicatie herstart wordt. Dit kan uitsluitend het geval zijn bij personen die volgens landelijke richtlijnen van de CCBH baat hebben gehad bij de heroïnebehandeling ( responders ), en die vervolgens na het staken van deze behandeling aantoonbaar en aanzienlijk verslechteren. Bij alle overige deelnemers (non-responders, alsmede Tabel 2 Onderzoeksopzet Heroı ne op medisch voorschrift Aantal Kwalificatie Fase IIa Fase IIb Fase III landelijk 4-8 weken 6 maanden 6 maanden 6 maanden Inhaleerbare heroïne groep A 5 methadon methadon methadon methadon + heroı ne groep B 115 methadon methadon + heroı ne methadon + heroı ne meest toepasselijke zorg (1) groep C 125 methadon methadon methadon + heroı ne meest toepasselijke zrog (1) Injecteerbare heroı ne groep A 5 methadon methadon methadon methadon + heroı ne groep B 115 methadon methadon + heroı ne methadon + heroı ne meest toepasselijke zorg (1) (1) Met uitzondering van heroı ne op medisch voorschrift; twee maanden na het staken van de behandeling met heroı ne kan deze behandeling onder bepaalde voorwaarden bij individuele deelnemers op medische indicatie worden herstart.

4 148 Neuropraxis (januari 2000) 04: responders die na het staken van de heroïnebehandeling niet aantoonbaar verslechteren) bestaat de mogelijkheid tot herstart van de heroı nebehandeling niet. In het onderzoek wordt primair antwoord gezocht op de vraag naar de effectiviteit van de gecombineerde behandeling met heroı ne en methadon gedurende twaalf maanden, ten opzichte van die met alleen methadon. De secundaire onderzoeksvragen betreffen onder meer een vergelijking van de effectiviteit van de behandeling na zes en twaalf maanden, een evaluatie van het effect van bee indiging van de heroı nebehandeling, een evaluatie van het effect van de behandeling op de tevredenheid van de deelnemers en een exploratie van de indicatiestelling voor een behandeling met heroı ne op medisch voorschrift. In het onderzoek wordt respons gedefinieerd in termen van een dichotome samengestelde maat (CCBH, 1997, 1999). Er is sprake van respons indien de gezondheidstoestand (somatisch of psychisch) en/of het sociale functioneren na twaalf maanden ten minste 40% is verbeterd ten opzichte van de situatie bij aanvang van het onderzoek, zonder dat deze verbetering op (e én van) de leefgebieden ten koste is gegaan van aanzien lijke verslechtering op één van de andere leefgebieden, dan wel gepaard is gegaan met een forse toename van het illegale druggebruik. In termen van de onderzoeksopzet wordt de behandeling met heroı ne als succesvol beschouwd, indien het percentage responders in de experimentele conditie ten minste 20% hoger is dan in de controleconditie (intent-to-treat analyse; a = 0.05; b = 0.20). In het onderzoek worden tweemaandelijkse metingen uitgevoerd door niet bij de behandeling betrokken onderzoeksassistenten, die daarbij gebruikmaken van gestandaardiseerde meetinstrumenten en evaluatieprocedures. Via urineanalyses op drugs en door middel van politie- en justitiedossiers worden de zelfrapportage-gegevens gecontroleerd op hun betrouwbaarheid. De behandeling De heroïne op medisch voorschrift wordt drie keer per dag en zeven dagen van de week aan de deelnemers aangeboden en dient onder toezicht van de behandelstaf in de behandel unit gebruikt te worden. De maximum heroı nedosis bedraagt 1000 mg per dag en 400 mg per verstrekking. De maximum dagdosis methadon bedraagt 150 mg. In het spuitprotocol kan een deelnemer overgaan van injecteerbare naar inhaleerbare heroïne. In het rookprotocol bestaat de mogelijkheid van een overstap naar injecteerbare heroı ne, vanwege de gezondheidsrisico s van zelfinjectie, niet. Naast de medicamenteuze behandeling met heroı ne en/of methadon is in de onderzoeksgroepen een qua aard en omvang vergelijkbaar aanbod van additionele psychosociale hulpverlening beschikbaar. Eerste ervaringen De verzamelde gegevens kunnen volgens de in het onderzoek gehanteerde EU/ICH richtlijnen voor Good Clinical Practice pas geanalyseerd worden nadat de laatste patie nt de experimentele behandeling met heroı ne heeft beëindigd. Over de resultaten van de behandeling kan daarom niet eerder dan in het voorjaar van 2002 gerapporteerd worden. Wél is reeds uit de evaluatie van het eerste stadium van het onderzoek in Amsterdam en Rotterdam gebleken dat het medisch verstrekken van heroı ne in medisch opzicht veilig is en niet leidt tot ernstige openbare-ordeproblemen. Ten tijde van het schrijven van dit artikel werd de instroom van deelnemers in de participerende zes gemeenten succesvol afgesloten. Sinds de start van het onderzoek werden in de gemeenten gezamenlijk ongeveer 600 personen gerandomiseerd. Voorafgaand aan het onderzoek waren er vragen over de bereidheid van deelnemers zich te laten randomiseren naar de behandelcondities die hoogstwaarschijnlijk als aanzienlijk minder aantrekkelijk zouden worden ervaren, namelijk de behandeling met uitsluitend methadon. Bij de gerandomiseerde toewijzing van de deelnemers hebben zich echter geen problemen voorgedaan. Ten slotte is de hoge opkomst bij de metingen vermeldenswaard: gemiddeld werd tot het moment van dit schrijven, oktober 2000, ruim 80% van alle tweemaandelijkse metingen gerealiseerd en was de opkomst bij de belangrijke meting na 12 maanden (zie tabel 2) zelfs boven de 90%. Discussie Het is uitdrukkelijk niet de bedoeling dat heroı ne op medisch voorschrift in de plaats komt van goed gedocumenteerde behandelvormen zoals de methadon-onderhoudsbehandeling. Heroı ne op medisch voorschrift dient beschouwd te worden als laatste keuze van behandeling van heroı neverslaafden die onvoldoende baat hebben gehad bij het bestaande behandelaanbod. Verslaafden worden hiermee niet opgegeven. Evenmin wordt geaccepteerd dat zij voor de rest van hun leven verslaafd blijven. Geprobeerd wordt juist een nieuw aangrijpingspunt te bieden aan een groep heroı neverslaafden voor wie tot op heden geen adequate zorg voorhanden was. In het onderzoek wordt gebruikgemaakt van het gerandomiseerde parallelle-groependesign. Kanttekening hierbij is dat de in geneesmiddelentrials gebruikelijke dubbelblinde, placebogecontroleerde onderzoeks

5 Neuropraxis (januari 2000) 04: opzet niet toegepast kon worden. De effecten van de toegepaste medicatie (heroı ne of methadon) zouden onmiddellijk door de deelnemers worden herkend. Ten aanzien van de onderzoeksopzet dient verder opgemerkt te worden dat de gerandomiseerde clinical trial waarschijnlijk niet de meest gee igende benadering is voor het verkrijgen van inzicht in de causale processen die ten grondslag liggen aan de veranderingen ten gevolge van het voorschrijven van heroı ne. Tegen deze achtergrond wordt parallel aan het hoofdonderzoek een aantal flankerende studies uitgevoerd, waarin met behulp van meer kwalitatieve onderzoeksmethoden gekeken wordt naar onder meer verandering in leefstijl bij de deel nemers en verschuiving in de functie van het middel heroı ne. De CCBH verwacht de resultaten van het onderzoek in het voorjaar van 2002 te kunnen rapporteren. Wordt in het onderzoek een positief effect van de behandeling met heroı ne aangetoond, dan rijst een aantal vragen. Wellicht de belangrijkst vraag is of er in dat geval voldoende gegevens voorhanden zijn om de behandeling met heroı ne een plaats te geven binnen de reguliere verslavingszorg in Nederland. Aansluitend dringt de vraag zich op of de behandeling met heroïne zich vervolgens dient te beperken tot de doelgroep die in het originele onderzoek werd gehanteerd, dan wel uitgebreid dient te worden naar andere doelgroepen, en of ook hierbij sprake dient te zijn van een formele wetenschappelijke evaluatie. Duidelijk is dat de effectiviteit van een behandeling niet het enige criterium is op grond waarvan besloten wordt tot implementatie en integratie in het bestaande zorgaanbod. Naast effectiviteit spelen hierbij ook de kosteneffectiviteit en, althans bij sommige nieuwe interventies, ook de acceptatie van de nieuwe behandelvorm door patie nt, behandelaar en de politiek een rol. Mede van deze laatstgenoemde aspecten zal het afhankelijk zijn of, en zo ja in welke vorm heroı ne op medisch voorschrift in de toekomst onderdeel zal gaan vormen van de Nederlandse verslavingszorg. Literatuur Brink W. van den, Hendriks V.M. & Ree J.M. van (1999). Medical co-prescription of heroin to chronic, treatment-resistant methadone patients in The Netherlands. Journal of Drug Issues 29, Brussel G.H.A. van (1997). Evaluatieverslag Palfium voor langdurig heroı neverslaafden. Amsterdam: GG & GD. Buster M., Brussel G.H.A. van (1996). Selectie van druggebruikers voor heroı ne-experiment: Een vooronderzoek. Amsterdam: GG & GD. Centrale Commissie Behandeling Heroı neverslaafden (1997). Onderzoek naar heroı ne op medisch voorschrift. Utrecht: CCBH. Centrale Commissie Behandeling Heroı neverslaafden (1999). Onderzoek naar heroı ne op medisch voorschrift. Tweede, herziene druk. Utrecht: CCBH. Derks J. (1990). Het Amsterdamse morfine-verstrekkingsexperiment. Dissertatie. Utrecht: Rijksuniversiteit Utrecht. Driessen F.M.H.M. (1990). Methadonverstrekking in Nederland. Utrecht: Bureau Driessen. Gezondheidsraad: Commissie Medicamenteuze Interventies bij Drugverslaving (1995). Het voorschrijven van heroı ne aan verslaafden aan heroı ne. Den Haag: Gezondheidsraad; publicatie nr. 1995/12. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (1995). Het Nederlandse drugbeleid: Continuı teit en verandering. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Ministerie van Jusititie, Ministerie van Buitenlandse Zaken, Ministerie van Binnenlandse Zaken. Den Haag: SDU Uitgeverij. Schreuder R.F., Broex V.M.F. (1998). Verkenning drugsbeleid in Nederland: Feiten, opinies en scenairo s. Zoetermeer: STG. Uchtenhagen A., Gutzwiller F. & Dobler-Mikola A. (1997). Versuche fu r eine a rtzliche Verschreibung von Beta ubungsmitteln: Abschlussbericht der Forschungsbeauftragten. Zu rich: Institut fu r Suchtforschung in Verbinding mit der Universita tzu rich.