bacteriële huidinfecties

Transcriptie

1 Bijgewerkt tot... Zorginstituut Nederland bacteriële huidinfecties Advies Probeer met hygiënische maatregelen uitbreiding van bacteriële huidinfecties of besmetting van anderen tegen te gaan. Behandel oppervlakkige bacteriële huidinfecties met een lokaal antimicrobieel middel. Bij impetigo en impetiginisatie heeft lokaal fusidinezuur de voorkeur. Bij diepe huidinfecties zijn meestal orale antibiotica geïndiceerd of is chirurgisch ingrijpen noodzakelijk. Bij orale antimicrobiële behandeling heeft een smalspectrum-penicilline de voorkeur. Macroliden en clindamycine zijn alternatieven wanneer bijvoorbeeld penicillinen niet worden verdragen. Bij bijtwonden heeft een breedspectrum-penicilline de voorkeur. Na een tekenbeet kan worden afgewacht of preventief worden behandeld met een eenmalige dosering doxycycline of azitromycine. Erythema migrans behandelen met doxycycline. Amoxicilline of azitromycine zijn een alternatief indien doxycycline gecontra-indiceerd is. Behandelplan De standaardbehandeling van oppervlakkige en diepe bacteriële infecties van de huid, haarfollikels, talg- en zweetklieren en het nagelbed is in onderstaande stappenplannen beschreven. Oppervlakkige bacteriële huidinfecties: erythrasma; folliculitis; impetigo en impetiginisatie; 'pitted keratolysis'. Diepe bacteriële huidinfecties: cellulitis en erysipelas; ecthyma-ulcus; erysipeloïd; erythema migrans of vroege gelokaliseerde Lyme-borelliose; furunkel en furunculose; acne inversa of hidradenitis suppurativa; paronychia; wondinfecties; bijtwonden. De stappenplannen omvatten het gebruikelijke beleid. Dus niet het beleid met inzet van reserve-antibiotica bij gecompliceerde huidinfecties, zoals infecties die niet reageren op standaardtherapie, MRSA-infecties of waarbij sprake is van een ernstig beloop door bijvoorbeeld meer lokale uitbreiding dan normaal (bullae, abcesvorming, ulcus, gangreen en fasciitis necroticans, lymfangitis en lymfadenitis) of met meer systemische verschijnselen dan normaal (nefritis, endocarditis, sepsis). Voor diepe bacteriële huidinfecties waarbij de behandeling alleen bestaat uit niet-medicamenteuze maatregelen en/of incisie en drainage en waarvoor ook géén medicamenteuze behandeling is geïndiceerd (o.a. bij een geïnfecteerde atheroomcyste, karbunkel, panaritium, sinus pilonidalis), zijn geen stappenplannen opgenomen. Erythrasma 1 van :35

2 1 Bespreek niet-medicamenteus beleid Vermijd factoren die overgroei bevorderen zoals warmte en vocht (zie ). Ga naar de volgende stap bij niet uitgebreide laesies en hinderlijke klachten als irritatie of jeuk. Ga in geval van uitgebreide laesies direct naar stap 4 (eenmalig claritromycine oraal). Erythrasma wordt veroorzaakt door de tot de normale huidflora behorende bacterie Corynebacterium minutissimum. Factoren die mogelijk bijdragen aan overgroei van de bacterie zijn o.a. overmatig zweten en warmte. Andere predisponerende factoren zijn obesitas en diabetes. De volgende adviezen zijn niet wetenschappelijk onderbouwd, maar berusten op etiologische en pathofysiologische overwegingen: Was huidplooien eenmaal per dag. Gebruik eventueel een klein beetje milde (bij voorkeur geen desinfecterende) zeep. Spoel zeepresten goed af en maak de huid vervolgens goed droog. Van frequent wassen kan de huid uitdrogen en bij sommige mensen kan dit leiden tot huidklachten als jeuk, schraalheid en/of kloven. 2 Geef lokaal miconazol (crème) miconazol gedurende 2 6 weken. Ga naar de volgende stap bij onvoldoende verbetering na 2 weken. Erythrasma wordt veroorzaakt door de huidbacterie Corynebacterium minutissimum. Onderzoek naar de effectiviteit van lokale en orale behandeling van erythrasma is schaars. Op basis van ruime ervaring met miconazol en vanwege het risico op resistentievorming bij fusidinezuur, heeft ondanks gebrek aan onderzoek lokale behandeling met miconazol in eerste instantie de voorkeur. Miconazol is werkzaam tegen schimmels en gisten en tegen een aantal Gram-positieve bacteriën waaronder Corynebacterium minutissimum. De toepassing van miconazol bij erythrasma is offlabel. 3 Geef lokaal fusidinezuur (crème) fusidinezuur lokaal gedurende maximaal 14 dagen. Ga naar de volgende stap bij onvoldoende verbetering. Vanwege het risico van resistentievorming, maximaal 14 dagen gebruiken. Bij onvoldoende effect met miconazol gaat bij erythrasma zonder uitgebreide laesies, de voorkeur uit naar lokale behandeling met fusidinezuur. In twee placebogecontroleerde onderzoeken leverde lokale behandeling met fusidinezuur een significante verbetering op van klinische uitkomsten ten opzichte van placebo. Uit deze onderzoeken blijkt ook dat de lokale toepassing van fusidinezuur waarschijnlijk effectiever is dan de orale toediening van claritromycine of erytromycine en dat het geen bijwerkingen 2 van :35

3 geeft. 4 Geef eenmalig claritromycine oraal claritromycine eenmalig 1 gram (volwassenen). Vanwege het risico van een verlengd QT-interval, macroliden als claritromycine niet gebruiken bij patiënten met congenitale of bewezen en verworven QT-verlenging of een voorgeschiedenis van ventriculaire aritmie. Vermijd gelijktijdige toediening van andere geneesmiddelen die het QT-interval kunnen verlengen. Uit placebogecontroleerd onderzoek blijkt dat erytromycine oraal (onderzocht gedurende 14 dagen) en ook de eenmalige orale toediening van claritromycine (bij volwassenen) waarschijnlijk effectiever zijn dan placebo bij de behandeling van erythrasma. De voorkeur gaat uit naar claritromycine vanwege de in onderzoek vastgestelde effectiviteit, zelfs na eenmalige toediening, en minder kans op (gastro-intestinale) bijwerkingen. Folliculitis 1 Bespreek niet-medicamenteus beleid Geef hygiënische adviezen (zie ). Vermijd zowel beschadiging van de huid als gebruik van vetten en oliën op de huid; Dek de huid niet af met pleisters. Stop, indien mogelijk, het gebruik van lokale corticosteroïden. Hygiënische adviezen: Regelmatig handen wassen met zeep en de nagels kort knippen. Handdoek niet delen met een ander en deze dagelijks verschonen. Dagelijks lichaam wassen. Gebruik eventueel een milde zeep. Spoel zeepresten goed af en maak de huid vervolgens goed droog. Bij hardnekkige, telkens terugkerende klachten de huid wassen met desinfecterende zeep (chloorhexidine, povidonjodium). Contact met de geïnfecteerde huid (bv. door krabben) vermijden. Folliculitis wordt meestal veroorzaakt door Staphylococcus aureus. Naast deze meest voorkomende bacteriële verwekker kan folliculitis ook veroorzaakt worden door Pseudomonas aeruginosa, Propionibacterium acnes of andere micro-organismen zoals gisten (Pityrosporum/malassezia) en parasieten (zoals bij demodexfolliculitis). Ook chemische en iatrogene oorzaken kunnen folliculitis veroorzaken (pseudofolliculitis barbae). Andere oorzaken dan de bacteriële vallen buiten het bestek van deze tekst. Een bacteriële folliculitis geneest zonder medicamenteuze behandeling doorgaans binnen 1 2 weken. Ter preventie van verspreiding van de infectie worden hygiënische adviezen gegeven. Deze hygiënische adviezen zijn niet wetenschappelijk onderbouwd, maar zijn gebaseerd op pathofysiologische overwegingen en aanbevelingen. Het staken van het gebruik van lokale corticosteroïden wordt geadviseerd omdat dit een oorzaak kan zijn van een bacteriële folliculitis. Van 3 van :35

4 frequent wassen kan de huid uitdrogen en bij sommige mensen kan dit leiden tot huidklachten als jeuk, schraalheid en/of kloven. Wassen met desinfecterende zeep wordt alleen geadviseerd bij recidiverende infecties die door een bacterie worden veroorzaakt. 2 Geef oraal antibioticum Een antibioticum is alleen geïndiceerd bij hardnekkige klachten (> 2 weken). 2a. Eerste keus flucloxacilline gedurende 7 dagen Er zijn geen gerandomiseerde trials of ander onderzoek waarin de effectiviteit van behandeling van bacteriële folliculitis is onderzocht. Om die reden wordt alleen bij een hardnekkige (stafylokokken-)folliculitis of bij de ontwikkeling van het beeld tot een cellulitis, behandeling met flucloxacilline geadviseerd. 2b. Tweede keus Bij penicilline-allergie of problemen met inname flucloxacilline: claritromycine gedurende 7 dagen of azitromycine gedurende 3 dagen of clindamycine gedurende 7 dagen Claritromycine remt CYP3A4 en is substraat voor CYP3A4. Hierdoor is er veel kans op (belangrijke) geneesmiddelinteracties. Vanwege het risico van een verlengd QT-interval, macroliden niet gebruiken bij patiënten met congenitale of bewezen en verworven QT-verlenging of een voorgeschiedenis van ventriculaire aritmie. Vermijd gelijktijdige toediening van andere geneesmiddelen die het QT-interval kunnen verlengen. Macroliden kunnen een gestoorde leverfunctie veroorzaken. Gelijktijdig gebruik met andere hepatotoxische geneesmiddelen dient vermeden te worden, aangezien de combinatie mogelijk kan resulteren in fulminante hepatitis en levensbedreigend leverfalen. Er zijn geen gerandomiseerde trials of andere onderzoeken waarin de effectiviteit van behandeling van een bacteriële folliculitis is onderzocht. Om die reden wordt alleen bij een hardnekkige (stafylokokken-) folliculitis of bij de ontwikkeling van een cellulitis, behandeling geadviseerd. Bij een penicilline-allergie kan als alternatief een macrolide of clindamycine worden ingezet, aangezien deze ook effectief zijn bij stafylokokken- en streptokokken-infecties. Bij jonge kinderen kan, bijvoorbeeld vanwege de vieze smaak van de flucloxacillinesuspensie, eveneens voor een macrolide of clindamycine worden gekozen. 4 van :35

5 Impetigo en impetiginisatie 1 Bespreek niet-medicamenteus beleid Geef algemene hygiënische adviezen (zie ). Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling. Ga naar stap 2 bij beperkte impetigo zonder algemene ziekteverschijnselen. Ga naar stap 3 bij uitgebreid impetigo of algemene ziekteverschijnselen. Voor de behandeling van geïmpetiginiseerd constitutioneel eczeem wordt verwezen naar de indicatietekst constitutioneel eczeem Hygiënische adviezen: Regelmatig handen wassen met zeep en nagels kort knippen. Handdoek niet delen met een ander en deze dagelijks verschonen. Dagelijks lichaam wassen. Gebruik eventueel een milde zeep. Spoel zeepresten goed af en maak de huid vervolgens goed droog. Contact met de geïnfecteerde huid (bv. door krabben) vermijden. Het is niet nodig een kind thuis te houden van school of kinderdagverblijf aangezien het kind al besmettelijk is voordat verschijnselen optreden. Alleen in uitzonderingsgevallen (bv. bij meerdere gevallen of bij uitgebreide impetigo) kan de GGD adviseren om het kind/de kinderen pas toe te laten als de aandoening wordt behandeld met antibiotica of als de blaasjes zijn ingedroogd. Genoemde niet-medicamenteuze adviezen zijn niet wetenschappelijk onderbouwd, maar berusten op etiologische en pathofysiologische overwegingen. Van frequent wassen kan de huid uitdrogen en bij sommige mensen kan dit leiden tot huidklachten als jeuk, schraalheid en/of kloven. Het nut van het gebruik van antiseptica en desinfectantia is onvoldoende onderzocht. 2 Geef lokaal fusidinezuur Bij beperkte impetigo zonder algemene ziekteverschijnselen: fusidinezuur gedurende maximaal 14 dagen Ga naar de volgende stap bij onvoldoende resultaat van deze behandeling. Vanwege het risico van resistentievorming, maximaal 14 dagen gebruiken. Impetigo wordt meestal veroorzaakt door Staphylococcus aureus, soms door Streptococcus pyogenes (10%) en soms door beiden. Medicamenteuze behandeling van impetigo wordt aanbevolen omdat dit sneller tot genezing leidt en de kans op besmetting sneller afneemt. Uit een Cochrane review bleek lokale behandeling met fusidinezuurcrème of mupirocinecrème even effectief respectievelijk effectiever en minstens gelijkwaardig aan orale behandeling met antibiotica (met erytromycine). Lokale behandeling geeft minder (vooral gastro-intestinale) bijwerkingen en bevordert de therapietrouw. Het gebruik van mupirocine dient te worden beperkt vanwege het belang voor MRSA-bestrijding. Daarom wordt de voorkeur gegeven aan lokale behandeling met fusidinezuur. 5 van :35

6 3 Geef oraal antibioticum Een antibioticum is geïndiceerd bij uitgebreid impetigo of algemene ziekteverschijnselen en onvoldoende resultaat van lokale behandeling bij beperkte impetigo. 3a. Eerste keus flucloxacilline gedurende 7 dagen Impetigo wordt meestal veroorzaakt door Staphylococcus aureus, soms door Streptococcus pyogenes (10%) en soms door beiden. Uit praktische overwegingen wordt bij uitgebreide laesies en daarnaast bij onvoldoende resultaat van behandeling met fusidinezuur de voorkeur gegeven aan orale antibacteriële behandeling. Daarbij wordt de voorkeur gegeven aan het smalspectrumpenicilline flucloxacilline. 3b. Tweede keus Bij penicilline-allergie of problemen met inname flucloxacilline: claritromycine gedurende 7 dagen of azitromycine gedurende 3 dagen of clindamycine gedurende 7 dagen Ga naar de volgende stap bij recidiverende impetigo. Claritromycine remt CYP3A4 en is substraat voor CYP3A4. Hierdoor is er veel kans op (belangrijke) geneesmiddelinteracties. Vanwege het risico van een verlengd QT-interval, macroliden niet gebruiken bij patiënten met congenitale of bewezen en verworven QT-verlenging of een voorgeschiedenis van ventriculaire aritmie. Vermijd gelijktijdige toediening van andere geneesmiddelen die het QT-interval kunnen verlengen. Macroliden kunnen een gestoorde leverfunctie veroorzaken. Gelijktijdig gebruik met andere hepatotoxische geneesmiddelen dient vermeden te worden, aangezien de combinatie mogelijk kan resulteren in fulminante hepatitis en levensbedreigend leverfalen. Impetigo wordt meestal veroorzaakt door Staphylococcus aureus, soms door Streptococcus pyogenes (10%) en soms door beiden. Uit praktische overwegingen wordt bij uitgebreide laesies en daarnaast bij onvoldoende resultaat van behandeling met fusidinezuur de voorkeur gegeven aan orale antibacteriële behandeling met flucloxacilline. Bij een penicilline-allergie kan als alternatief een macrolide of clindamycine worden ingezet, aangezien deze ook effectief zijn bij stafylokokken- en streptokokken-infecties. Bij jonge kinderen kan, bijvoorbeeld vanwege de vieze smaak van de flucloxacillinesuspensie, ook voor een macrolide of clindamycine worden gekozen. 4 Overweeg preventieve behandeling 6 van :35

7 Bij recidiverende impetigo en positieve neuskweek voor Staphylococcus aureus: mupirocine aanbrengen in de vestibulum nasi, gedurende 1 week; Evalueer het effect na 3 maanden. Zie voor de behandeling de SWAB richtlijn: MRSA dragerschap. Ga bij patiënten met een recidiverende impetigo na of er sprake is van slechte therapietrouw of hygiëne en overweeg screening op dragerschap voor Staphylococcus aureus. Een systematische review laat zien dat behandeling van dragerschap met mupirocine gedurende 4 7 dagen effectiever is dan placebo in eradicatie van dragerschap voor Staphylococcus aureus (MSSA én MRSA). Er zijn geen onderzoeken verricht naar de effectiviteit van behandeling van dragerschap met mupirocine op het voorkomen van een recidief. Lokaal fusidinezuur was als monotherapie niet in de onderzoeken opgenomen. 'Pitted keratolysis' 1 Bespreek niet-medicamenteus beleid Geef uitleg en hygiënische adviezen (zie ). Ga naar de volgende stap bij klachten die als storend worden ervaren. Zie voor de behandeling van hyperhidrose de indicatietekst hyperhidrose. Hygiënische adviezen: Dagelijks voeten wassen. Gebruik eventueel een milde zeep. Spoel zeepresten goed af. Maak de huid vervolgens goed droog, ook tussen de tenen. Dagelijks schone sokken dragen. Bij zweetvoeten indien mogelijk op blote voeten lopen en goed ademende schoenen dragen (bv. leer of Goretex). Voor overige niet-medicamenteuze adviezen om overmatig zweten van de voeten tegen te gaan, wordt verwezen naar de indicatietekst hyperhidrose. De oorzaak van 'pitted keratolysis' is een combinatie van vocht, warmte en de Corynebacterium minutissimum. Mogelijk spelen ook andere bacteriën (Micrococcus sedentarius, Dermatophilus congolensis of Actinomyces spp.) een rol. Onder bepaalde omstandigheden (zweten, broeien) vermenigvuldigen deze bacteriën zich en produceren enzymen die het stratum corneum aantasten en de putjes creëren. Er is geen vergelijkend onderzoek beschikbaar over de behandeling van 'pitted keratolysis'. Op pathofysiologische gronden is behandeling van overmatige transpiratie van de voeten de eerste stap. Genoemde niet-medicamenteuze adviezen zijn niet wetenschappelijk onderbouwd. Van frequent wassen kan de huid uitdrogen en bij sommige mensen kan dit leiden tot huidklachten als jeuk, schraalheid en/of kloven. 2 Geef een lokaal middel 7 van :35

8 Volwassenen en kinderen 12 jaar clindamycine/benzoylperoxide gedurende 3 4 weken. Ga naar de volgende stap bij onvoldoende resultaat van deze behandeling Kinderen < 12 jaar miconazol gedurende 2 6 weken. Er is geen vergelijkend onderzoek beschikbaar over de behandeling van 'pitted keratolysis'. In een casus met vier patiënten met 'pitted keratolysis' bleek behandeling met clindamycine/benzoylperoxide succesvol na 3 4 weken. Daarom kan bij klachten lokale behandeling met clindamycine/benzoylperoxide worden overwogen. Lokale behandeling met clindamycine/benzoylperoxide is alleen voor acne geregistreerd ( 12 jaar) en wordt dus offlabel gebruikt bij 'pitted keratolysis'. Onderzoeken naar de effectiviteit van miconazol bij 'pitted keratolysis' ontbreken. Miconazol is werkzaam tegen schimmels en gisten en tegen een aantal Gram-positieve bacteriën waaronder Corynebacterium minutissimum. Bij klachten kan lokaal miconazol (offlabel) worden overwogen bij de behandeling van 'pitted keratolysis' 3 Een ander lokaal middel Volwassenen en kinderen 12 jaar miconazol gedurende 2 6 weken. Er is geen vergelijkend onderzoek beschikbaar over de behandeling van 'pitted keratolysis'. Onderzoeken naar de effectiviteit van miconazol bij 'pitted keratolysis' ontbreken. Miconazol is werkzaam tegen schimmels en gisten en tegen een aantal Gram-positieve bacteriën waaronder Corynebacterium minutissimum. Bij klachten kan lokaal miconazol (offlabel) worden overwogen bij de behandeling van ' keratolysis' Cellulitis en erysipelas 1 Bespreek niet-medicamenteus beleid Beperk de belasting van het aangedane lichaamsdeel en leg deze zo mogelijk hoog gedurende een week Behandel de huidaandoeningen of wonden zo goed mogelijk. Initieel zwachtelen wordt niet aanbevolen. Bij recidiverende cellulitis en erysipelas ( 2 infectie per jaar) ook: Controleer de handen of voeten op aanwezigheid van huidaandoeningen en/of wondjes. Probeer huidbeschadigingen zo veel mogelijk te voorkomen (bv. het krabben vermijden). Gebruik een elastische kous bij lymfoedeem. Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2). 8 van :35

9 Cellulitis en erysipelas vertonen veel overlap in pathofysiologie en behandeling. Omdat een diagnostisch criterium voor onderscheid tussen beide ziektebeelden ontbreekt, is er voor gekozen erysipelas als een specifieke vorm van cellulitis te beschouwen en op dezelfde wijze te behandelen. Waar verderop cellulitis staat, mag derhalve ook erysipelas worden gelezen (tenzij anders aangegeven). De niet-medicamenteuze adviezen zijn gebaseerd op oorzakelijke factoren en aanbevelingen in richtlijnen en overzichtsartikelen, maar wetenschappelijk bewijs hiervoor ontbreekt. Op pathofysiologische gronden lijken de betreffende adviezen echter zinvol. In de meeste gevallen zullen pijn en oedeem tijdens de behandeling vanzelf verdwijnen. Indien dit langer dan 4 6 weken persisteert wordt volgens de multidisciplinaire richtlijn 'Cellulitis en erysipelas van de onderste extremiteiten' (NVDV), ambulante compressietherapie aanbevolen. Bij het verdwijnen van het oedeem kan de behandeling met een therapeutische elastische kous worden voortgezet. Mogelijk kan behandeling van persisterend oedeem de kans op recidieven of een wond verminderen, vooral indien sprake is van chronische veneuze insufficiëntie. 2 Geef oraal antibioticum 2a. Eerste keus Volwassenen: flucloxacilline gedurende 10 dagen Controleer na 2 en 10 dagen. Verleng de kuur tot maximaal 14 dagen indien na 10 dagen wel verbetering is opgetreden, maar nog steeds pijnklachten en roodheid aanwezig zijn. Behandel pijnklachten met paracetamol. Ga naar stap 3 bij recidiverende cellulitis en erysipelas. Laat de patiënt contact opnemen bij verergeren van het klinisch beeld of indien de inname van het antibioticum niet lukt, bijvoorbeeld door braken of misselijkheid. Vooral bij patiënten met diabetes mellitus, hartfalen, gestoorde lever- en/of nierfunctie alert zijn op een gecompliceerd beloop. Cellulitis en erysipelas worden meestal veroorzaakt door een infectie met (bèta)hemolytische streptokokken (waaronder Streptococcus pyogenes) en/of stafylokokken (Staphylococcus aureus). De porte d entree is meestal een huiddefect. Onderzoek naar de effectiviteit van orale antibiotica voor de behandeling van cellulitis in de eerstelijnszorg ontbreekt. Op basis van indirect bewijs (tweedelijnsonderzoek met intraveneuze behandeling, onderzoek in het buitenland met andere resistentiepatronen dan in Nederland) en streptokokken of stafylokokken als verwekker wordt de voorkeur gegeven aan een smalspectrumpenicilline. De resistentie van Staphylococcus aureus (in Nederland) voor flucloxacilline bedraagt 0 1%. Omdat het onderscheid tussen erysipelas en cellulitis lastig kan zijn en flucloxacilline zowel effectief is tegen streptokokken als tegen penicillinasevormende stafylokokken, is als primaire behandeling gekozen voor flucloxacilline in een hoge dosering. Er is geen onderzoek voorhanden om een uitspraak te kunnen doen over de optimale duur van de behandeling met antibiotica. Meestal wordt de patiënt ten minste 10 dagen behandeld met een smalspectrum-penicilline, eventueel te verlengen tot maximaal 14 dagen. Roodheid kan bij een streptokokkeninfectie lang aanhouden door het toxine-effect. Roodheid zonder andere klinische verschijnselen is daarom niet altijd reden tot verlenging van de kuur tot 14 dagen. 9 van :35

10 2b. Tweede keus Volwassenen en kinderen: claritromycine gedurende 10 dagen of clindamycine gedurende 10 dagen Controleer na 2 en 10 dagen. Verleng de kuur tot maximaal 14 dagen indien na 10 dagen wel verbetering is opgetreden, maar nog steeds pijnklachten en roodheid aanwezig zijn. Behandel pijnklachten met paracetamol. Ga naar stap 3 bij recidiverende cellulitis en erysipelas. Laat de patiënt contact opnemen bij verergeren van het klinisch beeld of indien de inname van antibiotica niet lukt, bijvoorbeeld door braken of misselijkheid. Vooral bij patiënten met diabetes mellitus, hartfalen, gestoorde lever- en/of nierfunctie alert zijn op een gecompliceerd beloop. Claritromycine remt CYP3A4 en is substraat voor CYP3A4. Hierdoor is er veel kans op (belangrijke) geneesmiddelinteracties. Vanwege het risico van een verlengd QT-interval, macroliden niet gebruiken bij patiënten met congenitale of bewezen en verworven QT-verlenging of een voorgeschiedenis van ventriculaire aritmie. Vermijd gelijktijdige toediening van andere geneesmiddelen die het QT-interval kunnen verlengen. Macroliden kunnen een gestoorde leverfunctie veroorzaken. Gelijktijdig gebruik met andere hepatotoxische geneesmiddelen dient vermeden te worden, aangezien de combinatie mogelijk kan resulteren in fulminante hepatitis en levensbedreigend leverfalen. Bij ernstige of aanhoudende diarree bij clindamycine, pseudomembraneuze colitis overwegen. Deze colitis kan tot 2 à 3 weken na de therapie ontstaan en kan vooral bij ouderen en verzwakte patiënten ernstig verlopen. Cellulitis en erysipelas worden meestal veroorzaakt door een infectie met (bèta)hemolytische streptokokken en/of stafylokokken (m.n. S. aureus). De porte d entree is meestal een huiddefect. Onderzoek naar de effectiviteit van orale antibiotica voor de behandeling van cellulitis in de eerstelijnszorg ontbreekt. Op basis van indirect bewijs (tweedelijnsonderzoek met intraveneuze behandeling, onderzoek in het buitenland met andere resistentiepatronen dan in Nederland) en streptokokken of stafylokokken als verwekker wordt de voorkeur gegeven aan een smalspectrumpenicilline. Er is nog geen voltooid onderzoek voorhanden om een uitspraak te kunnen doen over de optimale duur van de behandeling met antibiotica. Meestal wordt de patiënt ten minste 10 dagen behandeld met een smalspectrum-penicilline, eventueel te verlengen tot maximaal 14 dagen. Roodheid kan bij een streptokokkeninfectie lang aanhouden door het toxine-effect. Roodheid zonder andere klinische verschijnselen is daarom niet altijd reden tot verlenging van de kuur tot 14 dagen. Bij een penicilline-allergie kan als alternatief claritromycine of clindamycine worden ingezet, aangezien deze ook effectief zijn bij stafylokokken- en streptokokkeninfecties. De multidisciplinaire richtlijn 'cellulitis en erysipelas van de onderste extremiteiten' van de NVDV (2013) adviseert bij 10 van :35

11 kinderen, omwille van de toedieningsvorm en tabletgrootte, claritromycine gedurende 7 10 dagen of azitromycine gedurende 3 dagen. Voordeel van azitromycine is, vanwege de lange halfwaardetijd van 2 4 dagen, de eenmaaldaagse dosering en de korte behandelduur van 3 dagen. Onduidelijk is echter in hoeverre bij onvoldoende verbetering na 3 dagen de azitromycinekuur verlengd kan worden en in welke dosering, omdat door mogelijke accumulatie de kans op bijwerkingen toeneemt. Voor andere indicaties wordt door het Kinderformularium van het NKFK wel een 5-daagse azitromycinekuur geadviseerd, bijvoorbeeld bij vroege gelokaliseerde Lyme-ziekte bij kinderen: 10 mg/kg/dag in 1 dosis en maximaal 500 mg per dag gedurende 5 dagen. 3 Overweeg profylaxe Bij recidiverende cellulitis en erysipelas ( 2 infectie per jaar) kan een profylactische behandeling of zelfbehandeling door de patiënt worden overwogen. 3a. Profylactische behandeling Geef gedurende ten minste 6 maanden één van de volgende middelen: fenoxymethylpenicilline (oraal) feneticilline (oraal) benzathinebenzylpenicilline (i.m.) Evalueer de profylactische behandeling na 1 jaar. Combineer dit bij recidiverende cellulitis (niet erysipelas) én dragerschap voor Staphylococcus Aureus met: mupirocine aanbrengen in de vestibulum nasi, gedurende 1 week; Evalueer het effect hiervan na 3 maanden. Zie voor de behandeling de SWAB-richtlijn: MRSA dragerschap. Er is enig bewijs uit een recente meta-analyse dat antibioticaprofylaxe met een smalspectrumpenicilline oraal of intramusculair bij patiënten met recidiverende cellulitis of erysipelas, een recidief kan voorkomen. Het is echter onduidelijk bij welke patiëntengroep profylaxe zinvol is en welk antibioticum (type, dosering en behandelduur) het meest effectief is. Voor sommige patiënten met recidivering kan een proefbehandeling worden overwogen. Dat zou met name gelden voor patiënten met veneuze insufficiëntie, lymfoedeem en bij frequente recidivering. Met het oog op de lange behandelduur en het beschikbare onderzoek wordt hierbij de voorkeur gegeven aan behandeling met fenoxy-methylpenicilline, feneticilline of benzathinebenzylpenicilline in plaats van behandeling met flucloxacilline. Daarnaast wordt het zinvol geacht om, indien van toepassing, intertrigo en tinea pedis (zie NHG-standaard Dermatomycosen), ulcera aan de benen (NHG-standaard ulcus cruris venosum) en lymfoedeem, adequaat te behandelen om recidieven van cellulitis te voorkomen. Ook kan (bij cellulitis, níet bij recidiverende erysipelas wat wordt veroorzaakt door een β-hemolytische streptokok) worden overwogen te screenen op dragerschap voor Staphylococcus aureus. Een systematische review laat zien dat behandeling van dragerschap met mupirocine gedurende 4 7 dagen effectiever is dan placebo in eradicatie van dragerschap voor Staphylococcus aureus (MSSA én MRSA). Er is geen onderzoek verricht naar de effectiviteit van behandeling van dragerschap met mupirocine op het voorkòmen van een recidief. Lokaal fusidinezuur was als monotherapie niet in de onderzoeken opgenomen. 11 van :35

12 3b. Zelfbehandeling door patiënt Geef één van de volgende middelen mee aan de patiënt om mee te starten bij de eerste tekenen van een recidief: flucloxacilline oraal gedurende 10 dagen; clindamycine oraal gedurende 10 dagen (bij penicilline-allergie). Laat de patiënt contact opnemen wanneer de zelfbehandeling wordt begonnen én ook indien na 2 dagen van zelfbehandeling de verbetering uitblijft. Combineer de zelfbehandeling bij recidiverende cellulitis (niet erysipelas) én dragerschap voor Staphylococcus aureus met: mupirocine door aanbrengen in de vestibulum nasi, gedurende 1 week; Evalueer het effect hiervan na 3 maanden. Zie voor de behandeling van MRSA-dragerschap de SWAB-richtlijn: MRSA dragerschap. Bij ernstige of aanhoudende diarree bij clindamycine, pseudomembraneuze colitis overwegen. Deze colitis kan tot 2 à 3 weken na de therapie ontstaan en kan vooral bij ouderen en verzwakte patiënten ernstig verlopen. Wetenschappelijk bewijs naar de effectiviteit van zelfbehandeling met flucloxacilline bij de eerste tekenen van een recidief ontbreekt, echter op basis van pathofysiologische en etiologische gronden kan zelfbehandeling zinvol zijn om de ernst van de infectie en het risico van een recidief te beperken. Daarnaast wordt het zinvol geacht indien van toepassing intertrigo en tinea pedis (zie NHG-standaard Dermatomycosen), ulcera aan de benen (NHG-standaard ulcus cruris venosum) en lymfoedeem adequaat te behandelen om recidieven van cellulitis te voorkomen. Ook kan (bij cellulitis, níet bij recidiverende erysipelas wat wordt veroorzaakt door een β-hemolytische streptokok) worden overwogen te screenen op dragerschap voor Staphylococcus aureus. Een systematische review laat zien dat behandeling van dragerschap met mupirocine gedurende 4 7 dagen effectiever is dan placebo in eradicatie van dragerschap voor Staphylococcus aureus (MSSA én MRSA). Er zijn geen onderzoeken verricht naar de effectiviteit van behandeling van dragerschap met mupirocine op het voorkomen van een recidief. Lokaal fusidinezuur was als monotherapie niet in de onderzoeken opgenomen. Ecthyma-ulcus 1 Bespreek niet-medicamenteus beleid Geef algemene hygiënische adviezen (zie ). Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2). 12 van :35

13 Hygiënische adviezen: Regelmatig handen wassen met zeep en nagels kort knippen. Handdoek niet delen met een ander en deze dagelijks verschonen. Dagelijks lichaam wassen. Gebruik eventueel een milde zeep. Spoel zeepresten goed af en maak de huid vervolgens goed droog. Contact met de geïnfecteerde huid (bv. door krabben) vermijden. Genoemde niet-medicamenteuze adviezen zijn niet wetenschappelijk onderbouwd, maar berusten op etiologische en pathofysiologische overwegingen. Van frequent wassen kan de huid uitdrogen en bij sommige mensen kan dit leiden tot huidklachten als jeuk, schraalheid en/of kloven. 2 Geef oraal antibioticum 2a. Eerste keus flucloxacilline gedurende 10 dagen Ecthyma wordt meestal veroorzaakt door groep-a-hemolytische streptokokken, maar ook door stafylokokken, meestal secundair aan een bestaande huidlaesie. Ook Pseudomonas (ecthyma gangraenosum) of het parapoxvirus (ook wel orf genoemd of ecthyma contagiosum) kunnen deze aandoening veroorzaken. Orf komt vaak voor bij veehouders met zieke dieren (m.n. schapen) en geneest spontaan zonder behandeling. Onderzoek naar de effectiviteit van orale antibiotica voor de behandeling van (bacteriële) ecthyma in de eerstelijnszorg ontbreekt. Omdat de verwekker meestal een stafylokok of streptokok betreft, wordt de voorkeur gegeven aan een smalspectrum-penicilline. 2b. Tweede keus Bij penicilline-allergie of problemen met inname flucloxacilline: claritromycine gedurende 10 dagen of azitromycine gedurende 3 dagen of clindamycine gedurende 10 dagen Claritromycine remt CYP3A4 en is substraat voor CYP3A4. Hierdoor is er veel kans op (belangrijke) geneesmiddelinteracties. Vanwege het risico van een verlengd QT-interval, macroliden niet gebruiken bij patiënten met congenitale of bewezen en verworven QT-verlenging of een voorgeschiedenis van ventriculaire aritmie. Vermijd gelijktijdige toediening van andere geneesmiddelen die het QT-interval kunnen verlengen. Macroliden kunnen een gestoorde leverfunctie veroorzaken. Gelijktijdig gebruik met andere hepatotoxische geneesmiddelen dient vermeden te worden, aangezien de combinatie mogelijk kan resulteren in fulminante hepatitis en levensbedreigend leverfalen. Ecthyma wordt meestal veroorzaakt door groep-a-hemolytische streptokokken, maar ook door 13 van :35

14 stafylokokken, meestal secundair aan een bestaande huidlaesie. Onderzoek naar de effectiviteit van orale antibiotica voor de behandeling van ecthyma ontbreekt. De behandeling is gericht op de meest voorkomende (bacteriële) verwekkers van ecthyma. Bij een penicilline-allergie kan als alternatief een macrolide worden ingezet, aangezien deze ook effectief is bij stafylokokken- en streptokokken-infecties. Bij problemen met de inname van flucloxacillinesuspensie bij jonge kinderen kan, vanwege de vieze smaak, voor een macrolide of clindamycine worden gekozen. Bij behandeling met een macrolide wordt op basis van gebruiksgemak en vermoedelijk gelijkwaardige effectiviteit gekozen voor azitromycine of claritromycine. Erysipeloïd 1 Bespreek niet-medicamenteus beleid Laat de patiënt bij een beroepsmatige oorzaak (contact met dieren, vis of vlees) contact opnemen met de bedrijfsarts voor advies over de inzetbaarheid. Start tevens medicamenteuze behandeling (zie stap 2). 2 Geef oraal antibioticum 2a. Eerste keus fenoxymethylpenicilline gedurende 7 dagen of feneticilline gedurende 7 dagen Ga naar stap 2b bij onvoldoende effect. Hoewel de infectie bij de mens zelflimiterend is, is het toch beter om antibiotica te starten om de ziekteduur te verkorten en mogelijke complicaties te voorkomen. De verwekker Erysipelothrix rhusiopathiae is gevoelig voor meerdere antibiotica, maar vergelijkend onderzoek naar de effectiviteit van antibiotica bij erysipeloïd ontbreekt. De behandeling is gebaseerd op adviezen uit leerboeken. 2b. Tweede keus Bij penicilline-allergie of onvoldoende effect van een smalspectrum-penicilline: claritromycine gedurende 7 dagen of azitromycine gedurende 3 dagen of clindamycine gedurende 7 dagen Claritromycine remt CYP3A4 en is substraat voor CYP3A4. Hierdoor is er veel kans op (belangrijke) geneesmiddelinteracties. Vanwege het risico van een verlengd QT-interval, macroliden niet gebruiken bij patiënten met congenitale of bewezen en verworven QT-verlenging of een voorgeschiedenis van ventriculaire aritmie. Vermijd gelijktijdige toediening van andere geneesmiddelen die het QT-interval kunnen verlengen. 14 van :35

15 Macroliden kunnen een gestoorde leverfunctie veroorzaken. Gelijktijdig gebruik met andere hepatotoxische geneesmiddelen dient vermeden te worden, aangezien de combinatie mogelijk kan resulteren in fulminante hepatitis en levensbedreigend leverfalen. Hoewel de infectie bij de mens zelflimiterend is, is het toch beter om antibiotica te starten om de ziekteduur te verkorten en mogelijke complicaties te voorkomen. De verwekker Erysipelothrix rhusiopathiae is gevoelig voor meerdere antibiotica, maar vergelijkend onderzoek naar de effectiviteit van antibiotica bij erysipeloïd ontbreekt. De behandeling is gebaseerd op adviezen uit leerboeken. Tekenbeet, Erythema migrans (ofwel vroege gelokaliseerde Lyme-borreliose) De behandeling van vroege en late gedissemineerde Lyme-ziekte en persisterende klachten na behandeling worden hier niet besproken. 1 Bespreek niet-medicamenteus beleid Geef voorlichting over maatregelen om een (nieuwe) tekenbeet te voorkómen (zie ). Bij een tekenbeet: Verwijder de teek zo snel mogelijk (binnen 24 uur) met tekentang of pincet. Indien de teek langer dan 24 uur op de huid heeft gezeten: Bespreek de voor- en nadelen van afwachten en van preventieve medicamenteuze behandeling (zie stap 2). Afwachten: Instrueer de patiënt af te wachten en contact op te nemen indien binnen 3 maanden een rode plek rond de tekenbeet of elders op het lichaam ontstaat, of bij andere ziekteverschijnselen die kunnen wijzen op de ziekte van Lyme. Bij erythema migrans of Borrelia-lymfocytoom: Ga naar stap 3. Gebruik geen alcohol, jodium, olie of andere middelen voordat de teek is verwijderd. Erythema migrans wordt veroorzaakt door infectie met de spirocheet Borrelia burgdorferi die wordt overgedragen door een teek (Ixodes ricinus). Niet-medicamenteuze maatregelen verminderen de kans op tekenbeten en Lyme-ziekte: Blijf tijdens het tekenseizoen (maart tot november) op gebaande paden en vermijd contact met dichte begroeiing, vochtige gebieden met hoog gras, gebieden met dode bladeren onder bomen en struikgewas. Draag tijdens het tekenseizoen bedekkende kleding (lange broek met broekspijpen in de sokken, dichte schoenen en lange mouwen. Op lichte kleding zijn teken beter te zien. Gebruik bij beroepsmatige blootstelling tijdens het tekenseizoen insectenwerende middelen met DEET (> 30%) op kleding en/of onbedekte huid of draag met permetrine geïmpregneerde kleding. 15 van :35

16 Controleer de huid en kleding op aanwezigheid van teken na verblijf in de natuur (in bos, park, hei, duinen, tuin, hoog gras en tussen struiken en oude bladeren). Het verwijderen van een teek binnen 24 uur na de beet vermindert de kans op infectie met Borrelia burgdorferi. Wanneer er weinig kans op Lyme-ziekte is, zoals wanneer de teek korter dan 24 uur op de huid heeft gezeten, wegen de voordelen niet op tegen de nadelen van antibiotica (bijwerkingen). De overdracht van Borrelia burgdorferi op mens kán snel na een tekenbeet plaatsvinden, maar de kans op overdracht neemt toe bij een aanhechtingsduur van de teek van > 36 tot 48 uur. Het is aangetoond dat antibiotische profylaxe begonnen binnen 72 uur na verwijderen van een teek het risico op het krijgen van Lyme-ziekte verlaagt. Het verantwoorde alternatief is om af te wachten en goed te letten op ziekteverschijnselen ('watchful waiting') en te behandelen als die zich voordoen. Ziekteverschijnselen die kunnen wijzen op de ziekte van Lyme zijn griepachtige verschijnselen, zenuwpijn, (hersen)zenuwuitval of gewrichtsklachten en zeer zeldzaam, hartkloppingen en syncope als uiting van AV-geleidingsstoornissen en/of ritmestoornissen. 2 Overweeg preventief oraal antibioticum 2a. Eerste keus Bij volwassenen en kinderen 8 jaar: doxycycline eenmalige dosis 200 mg binnen 72 uur na het verwijderen van de teek. Niet toepassen bij kinderen < 8 jaar of bij zwangere vrouwen. Erythema migrans wordt veroorzaakt door infectie met de spirocheet Borrelia burgdorferi die wordt overgedragen door een teek (Ixodes ricinus). Wanneer er weinig kans op Lyme-ziekte is, zoals wanneer de teek korter dan 24 uur op de huid heeft gezeten, wegen de voordelen niet op tegen de nadelen van antibiotica (bijwerkingen). De overdracht van Borrelia burgdorferi op mens kán snel na een tekenbeet plaatsvinden, maar de kans op overdracht neemt toe bij een aanhechtingsduur van de teek van > 36 tot 48 uur. Het is aangetoond dat antibiotische profylaxe met een eenmalige dosis doxycycline binnen 72 uur na verwijderen van een teek de kans op het krijgen van Lyme-ziekte vermindert. Profylaxe met doxycycline kan niet worden gegeven aan kinderen jonger dan 8 jaar en aan zwangeren. Het verantwoorde alternatief is om af te wachten en goed te letten op ziekteverschijnselen ('watchful waiting') en te behandelen als die zich voordoen. 2b. Tweede keus Bij contra-indicatie voor doxycycline (zoals allergie, zwangerschap of lactatie, leeftijd < 8 jaar): azitromycine eenmalige dosis 500 mg binnen 72 uur na het verwijderen van de teek. Vanwege het risico van een verlengd QT-interval, macroliden als azitromycine niet gebruiken bij 16 van :35

17 patiënten met congenitale of bewezen en verworven QT-verlenging of een voorgeschiedenis van ventriculaire aritmie. Vermijd gelijktijdige toediening van andere geneesmiddelen die het QT-interval kunnen verlengen. Macroliden kunnen een gestoorde leverfunctie veroorzaken. Gelijktijdig gebruik met andere hepatotoxische geneesmiddelen vermijden, aangezien de combinatie mogelijk kan resulteren in fulminante hepatitis en levensbedreigend leverfalen. Erythema migrans wordt veroorzaakt door infectie met de spirocheet Borrelia burgdorferi die wordt overgedragen door een teek (Ixodes ricinus). Wanneer er weinig kans op Lyme-ziekte is zoals wanneer de teek korter dan 24 uur op de huid heeft gezeten, wegen de voordelen niet op tegen de nadelen van antibiotica (bijwerkingen). Het is aangetoond dat antibiotische profylaxe met een eenmalige dosis doxycycline binnen 72 uur na verwijderen van een teek het risico op het krijgen van Lyme-ziekte verlaagt. Profylaxe met doxycycline kan niet worden gegeven aan kinderen jonger dan 8 jaar en aan zwangeren. Op grond van farmacokinetische en farmacodynamische eigenschappen wordt verondersteld dat een dosis azitromycine van 500 mg (bij volwassenen en kinderen 8 jaar; indien < 8 jaar: 10 mg/kg lichaamsgewicht eenmalig) dezelfde effectiviteit heeft als een eenmalige dosis doxycycline. Het verantwoorde alternatief is om af te wachten en goed te letten op ziekteverschijnselen ('watchful waiting') en te behandelen als die zich voordoen. 3 Geef oraal antibioticum (bij erythema migrans of Borrelia-lymfocytoom) 3a. Eerste keus Bij volwassenen en kinderen 8 jaar: doxycycline gedurende 10 dagen Niet toepassen bij kinderen < 8 jaar of bij zwangere vrouwen. Er zijn bij patiënten met erythema migrans geen placebo-gecontroleerde studies verricht naar het nut van behandeling met antibiotica. Behandeling met antibiotica heeft een gunstig effect op de genezing van erythema migrans en kan gedissemineerde en chronische Lyme-ziekte meestal voorkomen. Voor de behandeling van erythema migrans met doxycycline is een behandelduur van 10 dagen voldoende. Er zijn geen gegevens of 1 dd 100 mg even effectief is als de onderzochte dosering van 2 dd 100 mg. 3b. Tweede keus Bij contra-indicatie voor doxycycline (zoals allergie, zwangerschap of lactatie, leeftijd < 8 jaar): amoxicilline gedurende 14 dagen Er zijn bij patiënten met erythema migrans geen placebo-gecontroleerde studies verricht naar het nut 17 van :35

18 van behandeling met antibiotica. Behandeling met antibiotica heeft een gunstig effect op de genezing van erythema migrans en kan gedissemineerde en chronische Lyme-ziekte meestal voorkomen. Ten opzichte van doxycycline is amoxicilline (onderzocht in combinatie met probenecide; in Nederland niet in de handel) even effectief doch geassocieerd met meer bijwerkingen. Onderzoek naar de gelijkwaardigheid van azitromycine aan doxycycline, amoxicilline of fenoxymethylpenicilline bij patiënten met vroege gelokaliseerde Lyme-ziekte laten geen eenduidig resultaat zien. 3c. Derde keus Bij penicilline-overgevoeligheid: azitromycine gedurende 5 dagen Vanwege het risico van een verlengd QT-interval, macroliden niet gebruiken bij patiënten met congenitale of bewezen en verworven QT-verlenging of een voorgeschiedenis van ventriculaire aritmie. Vermijd gelijktijdige toediening van andere geneesmiddelen die het QT-interval kunnen verlengen. Macroliden kunnen een gestoorde leverfunctie veroorzaken. Gelijktijdig gebruik met andere hepatotoxische geneesmiddelen vermijden, aangezien de combinatie mogelijk kan resulteren in fulminante hepatitis en levensbedreigend leverfalen. Er zijn bij patiënten met erythema migrans geen placebo-gecontroleerde studies verricht naar het nut van behandeling met antibiotica. Behandeling met antibiotica heeft een gunstig effect op de genezing van erythema migrans en kan gedissemineerde en chronische Lyme-ziekte meestal voorkomen. Onderzoek naar de gelijkwaardigheid van azitromycine aan doxycycline of amoxicilline bij patiënten laten geen eenduidig resultaat zien. Op basis van klinische ervaring wordt azitromycine geadviseerd als alternatief in geval van contraindicaties voor doxycycline en penicilline-overgevoeligheid (of andere contra-indicaties voor amoxicilline). Furunkel en furunculose 1 Bespreek niet-medicamenteus beleid Geef algemene hygiënische adviezen (zie ). Adviseer strakzittende en schurende kleding te vermijden. Zo nodig incisie en drainage als er sprake is van fluctuatie bij palpatie. Verwijs een patiënt met een karbunkel voor incisie en drainage naar de chirurg. Ga naar de volgende stap (oraal antibioticum) bij een furunkel: die niet geneest, zonder aanwijzingen voor een karbunkel; boven de onderste kaaklijn; bij een patiënt met een verhoogd risico van endocarditis, met een kunstgewricht, influenza of verminderde weerstand (zoals diabetes, HIV-infectie); 18 van :35

19 of die gepaard gaat met algemene malaise en koorts. Hygiënische adviezen: Nagels kort knippen. Regelmatig handen en lichaam wassen. Gebruik eventueel een milde zeep. Spoel zeepresten goed af. Maak de huid vervolgens goed droog. Handdoek niet delen met een ander en deze dagelijks verschonen. Contact met de geïnfecteerde huid (bv. door krabben) vermijden. Genoemde niet-medicamenteuze adviezen zijn niet wetenschappelijk onderbouwd, maar berusten op etiologische en pathofysiologische overwegingen. Van frequent wassen kan de huid uitdrogen en bij sommige mensen kan dit leiden tot huidklachten als jeuk, schraalheid en/of kloven. De verwekker van een furunkel is doorgaans de bacterie Staphylococcus aureus, maar soms ook een streptokok, Proteus of Pseudomonas spp.. Vaak speelt beschadiging van de huid (bv. door schurende kleding) een rol. Doorgaans zal een furunkel onbehandeld binnen een week spontaan doorbreken of binnen enkele weken genezen. Om de genezing te bespoedigen is bij fluctuatie bij palpatie, incisie en drainage van de furunkel aangewezen. 2 Geef oraal antibioticum Ga eerst indicatie voor een antibioticum na (zie stap 1). 2a. Eerste keus flucloxacilline gedurende 7 dagen Op basis van klinische ervaring en omdat de verwekker doorgaans de bacterie Staphylococcus aureus en soms een streptokok, Proteus of Pseudomonas betreft, wordt voor antimicrobiële behandeling de voorkeur gegeven aan flucloxacilline. 2b. Tweede keus Bij een penicilline-allergie of problemen met de inname van flucloxacilline: claritromycine gedurende 7 dagen of clindamycine gedurende 7 dagen Claritromycine remt CYP3A4 en is substraat voor CYP3A4. Hierdoor is er veel kans op (belangrijke) geneesmiddelinteracties. Vanwege het risico van een verlengd QT-interval, macroliden als claritromycine niet gebruiken bij patiënten met congenitale of bewezen en verworven QT-verlenging of een voorgeschiedenis van ventriculaire aritmie. Vermijd gelijktijdige toediening van andere geneesmiddelen die het QT-interval kunnen verlengen. Macroliden kunnen een gestoorde leverfunctie veroorzaken. Gelijktijdig gebruik met andere hepatotoxische geneesmiddelen vermijden, aangezien de combinatie mogelijk kan resulteren in fulminante hepatitis en levensbedreigend leverfalen. 19 van :35

20 Bij ernstige of aanhoudende diarree bij clindamycine, pseudomembraneuze colitis overwegen. Deze colitis kan tot 2 à 3 weken na de therapie ontstaan en kan vooral bij ouderen en verzwakte patiënten ernstig verlopen. Op basis van klinische ervaring en omdat de verwekker doorgaans Staphylococcus aureus en soms een streptokok, Proteus of Pseudomonas betreft, wordt voor antimicrobiële behandeling de voorkeur gegeven aan flucloxacilline. Bij een penicilline-allergie kan als alternatief clindamycine of claritromycine gedurende 7 dagen worden ingezet, aangezien deze ook effectief zijn bij stafylokokken- en streptokokken-infecties. 3 Adviseer desinfectans Bij recidiverende furunculose: 2 3 per week preventief wassen met zeep of shampoo met: chloorhexidine of povidonjodium Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect. Povidonjodium mag niet gebruikt worden tijdens de zwangerschap. Op grond van de beschikbare onderzoeken is er geen duidelijkheid over de beste behandeling van recidiverende furunculose. De effectiviteit van antiseptische behandeling is niet bekend, mogelijk wordt hiermee verspreiding van de infectie en besmetting voorkomen. De adviezen betreffende de frequentie van wassen zijn gebaseerd op consensus. 4 Overweeg preventieve behandeling Geef bij een positieve neuskweek voor stafylokokken (S. Aureus): mupirocine aanbrengen in de vestibulum nasi, gedurende 1 week; Evalueer het effect na 3 maanden. Op grond van de beschikbare onderzoeken is er geen duidelijkheid over de beste behandeling van recidiverende furunculose. Een verband met neusdragerschap met stafylokokken (S. Aureus) lijkt waarschijnlijk, maar de bestrijding van dragerschap is slechts gedurende een beperkte periode effectief. Een preventieve proefbehandeling met een lokaal antibioticum in de neus wordt alleen geadviseerd bij een positieve stafylokokkenkweek van een uitstrijk uit de neus. Dit advies is vooral gebaseerd op de overweging dat hiermee voornamelijk patiënten worden behandeld met 20 van :35

21 stafylokokken-dragerschap in de neus. De effectiviteit van antibioticaprofylaxe is alleen onderzocht bij patiënten bij wie een stafylokok in de neus werd aangetroffen. Hidradenitis suppurativa of acne inversa of - ectopia 1 Bespreek niet-medicamenteus beleid Niet-medicamenteus beleid Geef algemene hygiënische adviezen (zie ). Adviseer strakzittende en schurende kleding te vermijden. Geef (indien van toepassing) advies om te stoppen met roken en/of af te vallen. Adviseer een analgeticum ter bestrijding van pijnklachten. Bij een abces (na eventuele incisie en drainage) verwijzen naar de tweedelijnszorg. Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling. Ga bij milde stadium I hidradenitis naar stap 2 of stap 5, afhankelijk van de wens van de patiënt. Verwijs bij (matig) ernstig stadium I hidradenitis, (Hurley) stadium II of III direct naar de dermatoloog (stap 5). Bespreek bij patiënten met anticonceptiewens het mogelijke gunstige effect van orale anticonceptie (onderzocht zijn ethinylestradiol/cyproteron en ethinylestradiol/norgestrel). 21 van :35