Wegwijs in implementeren

Transcriptie

1 Wegwijs in implementeren door Angenieta Snoek Snoek-advies 1. Inleiding i Veel studies laten zien dat de implementatie van veranderingsprocessen moeizaam verloopt. In algemene zin blijkt dat ruim 70% van de veranderingsprocessen in Nederlandse organisaties vroegtijdig vastloopt of niet het beoogde resultaat realiseert. ii Een percentage dat overeenkomt met het buitenland. Cliënten / patiënten merken niets van de verandering, doelen worden niet behaald en professionals en leidinggevenden raken het spoor bijster. Nieuwe en op effectiviteit getoetste interventies blijken maar mondjesmaat te worden opgenomen in het dagelijkse handelen van de professionals. Niet omdat de interventie niet passend is bij de visie van de instelling of de aldaar werkzame professional, maar omdat onvoldoende is nagedacht over de wijze waarop de invoering plaats vindt en de randvoorwaarden die daarvoor nodig zijn. Ook wordt er te weinig gekeken naar de achterliggende vraag, zoals waar ligt de behoefte? Dat is problematisch, omdat bekend is dat slecht geïmplementeerde en uitgevoerde interventies beduidend minder effectief zijn of zelfs averechts kunnen werken. Om nog maar niet te spreken over de investering van mensen en middelen die in de tussentijd heeft plaatsgevonden. Moeheid om te veranderen slaat dan logischer wijs toe. Goede aanpak van veranderingen, zoals bij de implementatie van effectieve interventies, is dus van groot belang, zodat veranderen (weer) leuk en energiegevend is. Hoe zorgen we hiervoor? Heel simpel: door gerichte aandacht voor de aanpak van de verandering als zodanig en weten wat hierin belangrijk is. Vervolgens hier de aanpak naar inrichten. 1

2 2. Implementeren, waar hebben we het over? Implementatie is een procesmatige en / of planmatige invoering van een vernieuwing of verandering. Dit met als breed doel (ook wel implementatie in brede zin) dat deze structureel plaats krijgen in het (beroepsmatig) handelen, in het functioneren van de organisatie of in de structuur van de sector. En als smal doel (ook wel: implementatie in enge zin) dat het vraagstuk wordt uitgevoerd zoals bedoeld. iii Als het vraagstuk de invoering van een interventie, methode of richtlijn betreft, dan is de implementatie in brede zin succesvol als we door de invoering de beoogde verbetering van de resultaten van de hulp of zorg bereiken. Bijvoorbeeld als de duur van de opnameperiode van een patiëntencategorie aanmerkelijk verkort wordt door de aanschaf van een nieuw apparaat. Een implementatie in enge zin is succesvol als professionals een nieuwe interventie, methode of richtlijn daadwerkelijk zijn gaan gebruiken en deze op de juiste manier inzetten. Om een vernieuwing succesvol te implementeren is het belangrijk om aandacht te besteden aan de inhoud van de implementatie, de aanpak en aan de relatie met alle betrokkenen. 3. Succesvol implementeren via gerichte aandacht voor de aanpak Iedereen herkent het wel, voornemens die op papier een goed idee lijken, maar die in de praktijk nooit van de grond komen. Hoe komt dat toch? De vraag verkennen, analyseren en matchen Implementeren begint bij stilstaan bij de daadwerkelijke vraag en deze te matchen met een aanpak of implementatiemethode passend bij de vraag, het type vraagstuk en de personen / groepen die er mee aan de slag aan. We noemen dit 'vraagverkenning' en 'matching'. Vooral wanneer het om situaties gaat waarin het vraagstuk nog niet geheel helder is, waar meerdere perspectieven bestaan op het vraagstuk, op mogelijke oplossingen en op de in te zetten koers is het van belang om bij vraagverkenning en matching stil te staan. De werkwijze dient dan te starten met een analyse van het vraagstuk en mogelijke oplossingen, vanuit verschillende perspectieven. Immers als betrokkenen vanuit hun perspectief invloed hebben, wordt er in een vroegtijdig stadium rekening gehouden met hun specifieke zaken. Hierdoor ontstaat er draagvlak en enthousiasme voor de 2

3 verandering en daarmee een grotere kans van slagen. Ook betrekken we factoren die succesvol implementeren belemmeren of bevorderen, de zogenaamde determinanten. Het gaat dan om de 'kenmerken van de vernieuwing zelf', die 'van professionals' die met de vernieuwing moeten gaan werken, die van de 'organisatie' en van de 'sociaal politieke context', waarin het proces zich afspeelt. Al deze factoren spelen een rol. Gemakkelijk wordt gedacht dat veranderingstrajecten vooral te maken hebben met weerstanden bij professionals. Echter kenmerken van vernieuwing zelf kunnen evenzeer een goede implementatie verhinderen, bijvoorbeeld omdat de aanpak te veel vraagt van patiënten / cliënten en professionals, omdat het niet aansluit bij hun overtuiging of manier van werken. Of omdat ze er geen voordeel in zien of het niet als een verbetering beschouwen, de aanpak te complex is, niet duidelijk genoeg is en het daarmee moeilijk is op te volgen, veel te duur is. Of omdat de vernieuwing niet goed (technisch) wordt ondersteund (door middel van materialen, helpdesk, ICT etc.) iv De kenmerken van de organisatie kunnen belangrijke lacunes vertonen, bijvoorbeeld er wordt geen ruimte geboden om de methode of richtlijn eerst een tijdje uit te proberen, de professional krijgt geen tijd. Verder is het de vraag of de politiek en de financier ruimte bieden voor de vernieuwing, bijscholing en kwaliteitsmonitoring. Beschouwt men de ruimte voor innovatie en implementatie als een cruciaal onderdeel van de zorg / ondersteuning of wordt het alleen maar als 'extra' gezien, als 'slagroom op de koffie', zodat professionals in eigen tijd hun vak moeten vernieuwen? De hierboven beschreven factoren zijn in ontbrekende zin geformuleerd. Omgedraaid zijn ze te beschouwen als sleutels tot succes en geven ze professionals een optimale mogelijkheid nieuwe kennis in de praktijk te brengen met de grootst mogelijke kans op het gewenst resultaat voor de patiënt /cliënt. Koplopers en anderen Speciale aandacht bij de vraagverkenning en matching vragen we voor de persoonskenmerken van de professionals. Die maken verschil. Aldus Rogers v zijn mensen te kenmerken als 'innovators'. Dit zijn de weinige personen die snel veranderingen overnemen. Dan zijn er de 'early adopters'm. Dit betreft een kleine groep mensen die de innovators vlot volgt. Daarna volgt de grote groep 'early majority', De 'late majority' komt daar langzaam achter aan. De 'laggards' zijn de weinige personen die vrijwel niet tot verandering te brengen zijn. 3

4 Bij de implementatie van nieuwe interventies of richtlijnen is het handig hier gericht naar te kijken. Het blijkt zinvol te zijn de innovators en de early adaptors te faciliteren, zodat zij een succesvol voorbeeld zijn. Zij zijn intrinsiek gemotiveerde of gemakkelijk te motiveren professionals die de verandering gemakkelijk over nemen. Maar deze vernieuwers hebben ook een zwak punt: ze kunnen alweer met een volgende innovatie bezig zijn, terwijl de eerdere innovatie nog nauwelijks geland is. Stals en collega's vi merken op dat daarom de twee laatstgenoemde groepen ook een belangrijke functie hebben: zij kunnen zorgen voor een stevige borging van een vernieuwing in de organisatie. Immers, als deze eenmaal de innovatie hebben overgenomen, veranderen ze niet weer zo snel. 4. Bepaal de juiste aanpak Uit de vraagverkenning, de analyse en de match met zaken die er toe doen, wordt helder hoe complex de verandersituatie is. Dit wordt in de literatuur vii aangegeven als de 'eerste-', ' tweede-' en derde orde verandervraagstukken. Op basis daarvan zijn verschillende benaderingswijzen passend, namelijk 'de ontwerp benadering', de 'ontwikkel benadering' en /of de benadering van lerend vernieuwen. Door dit onderscheid te maken, wordt helder welk soort aanpak (veranderstrategie/implementatiemethode) het beste past bij het verandervraagstuk. Het is handig om hier bij stil te staan voor tot inrichting van de aanpak over te gaan. Eerste orde verandervraagstuk De ontwerpbenadering past het beste bij vraagstukken met een technisch instrumenteel karakter, zoals de invoering van een andere versie van het Wordprogramma of bij een acuut probleem, zoals een forse bezuiniging die om snel handelen vraagt. In de ontwerpbenadering, die planmatig van karakter is, stuurt en controleert het management de verandering. Deskundigen vervullen een belangrijke rol. Er worden algemeen geldende regels gehanteerd. Het veranderingsproces is veelal lineair ingericht met een duidelijk begin en eindpunt, met strakke normen en planningen. Het kent een sterk top-down karakter. Deze benadering is zinvol in stabiele en voorspelbare situaties die om snel handelen vragen. Het betreft zogenaamde eerste orde veranderingen. Met name werkzaam bij routine vraagstukken. Deze benadering is populair, omdat het houvast geeft. In 80% van de gevallen wordt voor deze benadering gekozen. Echter lang niet altijd is deze benadering passend: we weten dat 70% van de 4

5 veranderingen vroegtijdig vastlopen of niet het gewenste resultaat bereiken, juist omdat er niet goed gelet is op de aanpak. Er liggen duizenden plannen in laden van bureaus die nooit zijn ingevoerd of geen invloed hebben gehad op het feitelijke kernproces van de organisatie. Ze lijken in een donkere tunnel te verdwijnen. Vaak wordt er dan weer een nieuw traject gestart, omdat de voorgaande verandering onvoldoende resultaat had. Tweede orde verandervraagstuk Bij complexere vraagstukken past dan ook eerder een ontwikkelbenadering. Deze benadering kent een procesmatig karakter. Hierbij valt te denken aan vraagstukken rond de cultuur of structuur van een organisatie of de invoering van een interventie of richtlijn in een organisatie. Hierbij worden veranderingen geleidelijk gerealiseerd en de organisatieleden zijn betrokken bij alle fasen van de verandering. Deskundigen bieden ondersteuning door het inbrengen van hun ervaring. Deze benadering is het meest effectief als het gaat om het realiseren van verbeteringen binnen een bestaande context of als het gaat om vraagstukken die maatwerk verlangen. Er is aandacht voor verandering van de structuur, de cultuur en het individuele gedrag. De organisatie verandert van een bekende ongewenste situatie naar een nieuwe gewenste situatie. Er wordt tijdens het veranderingstraject gekeken naar aspecten die deze transitie belemmeren en met behulp van interventies proberen betrokkenen geleidelijk aan stappen te zetten richting het gewenste resultaat of nagestreefde doel. Het betreft zogenaamde tweede orde veranderingen. Met name werkzaam bij non-routine vraagstukken. Derde orde verandervraagstuk In vraagstukken die gekenmerkt worden door dynamiek en onzekerheid, zoals het opzetten van intensieve ketensamenwerking, de invoering van de DBC's of het invoeren van Welzijn Nieuwe Stijl in het welzijnswerk, hebben we te maken met derde orde verander vraagstukken. Dan geeft een benadering van lerend vernieuwen de meeste kansen tot succesvolle implementatie. viii In deze vraagstukken is er geen sprake meer van een traject met een stabiele beginsituatie naar een stabiele eindsituatie, maar gaat het om ongestructureerde en ambigue vraagstukken. Het volstaat niet meer om te werken volgens een geplande verandering, zoals de ontwerp- of ontwikkelbenadering voorstaat. In deze kwestie is er in toenemende mate sprake van organiseren in netwerken en van samenwerken in logistieke ketens. ix Deze ontwikkelingen leiden tot complexe interactie patronen tussen actoren. Organisaties betrokken bij deze vraagstukken bevinden zich tussen grenzen van stabiliteit en instabiliteit. 5

6 In instabiele situaties bestaat de mogelijkheid gebruik te maken van de aanwezige creativiteit, waarmee vernieuwingen vorm kunnen krijgen. Omdat richting en doel niet voorspelbaar zijn, ontstaat er dus ruimte voor onvoorziene processen, creativiteit en nieuwe vormen van organiseren. x Dit gaat onlosmakelijk samen met onzekerheid, onenigheid en conflict. Juist deze botsende gezichten dragen bij aan wezenlijke oplossingen en vernieuwing. De verschillende gezichtspunten worden steeds opnieuw aangemoedigd en niet weg-gepolderd in een consensusmodel. Het tot stand brengen van wezenlijke oplossingen in deze complexe situatie vraagt van de participanten dat zij over lastige onzekerheden heen durven te stappen en dat zij samen een tijdelijke verbintenis aangaan. Het vraagt dus om committent op diepere lagen, aansluitend op de woorden van Albert Einstein, die reeds lang geleden het inzicht verkondigde dat je een probleem nu eenmaal niet kunt oplossen op hetzelfde niveau als waarop het is ontstaan. Het gaat om meervoudig kijken naar vraagstukken xi, het bloot leggen van interpretaties en het stimuleren van reacties om meerdere oplossingsmogelijkheden te produceren. xii Van hieruit komen er processen op gang van handelen, reflecteren en leren. xiii Het gaat om lerend vernieuwen. 5. Inrichten, uitvoeren, monitoren en borgen De vraag is na analyse met de betrokkenen bepaald, de determinanten zijn beschouwd, de mate van complexiteit is helder evenals de benaderwijze die hierbij past. Dan bepaalt men wat men wil bereiken. Afhankelijk van het type vraagstuk wordt het doel van de verandering al dan niet smarti ingevuld. Nu volgen de fasen van inrichten, uitvoeren, monitoren en borgen van het verandervraagstuk. De Deming-cyclus (ook wel pdca-cyclus genoemd) is bij veel beleidsmakers en kwaliteitsfunctionarissen bekend, maar komt in de praktijk maar mondjesmaat van de grond. Het vraagt namelijk dat bij de inrichting (plan-fase) van het implementatieproces al wordt stil gestaan bij de vraag hoe zichtbaar wordt dat de invoering van het vraagstuk ook wat oplevert in enge zin (check-fase) en hoe we ervoor zorgen dat het blijft werken in brede zin (act-fase). De Deming -of wel PDCA cyclus 6

7 Per fase van inrichten, uitvoeren, monitoren en borgen zijn verschillende facetten van belang om de verandering tot een succes te maken. Ook bij deze fasen zijn implementatiemethoden in te zetten, die meer garanties bieden op succes. Er wordt heel snel naar de oplossing 'training' gegrepen om professionals te leren om te gaan met de verandering. Te eenzijdig ingericht, te weinig ingebed en dus met weinig rendement voor de praktijk in de integratie in het beroepsmatig handelen als het niet onderdeel is van een breder traject. Het betekent dat we het nieuwe handelen moeten gaan aansluiten bij specifieke kenmerken van de doelgroep waarmee professionals te maken hebben. We weten inmiddels enigszins welke soort strategieën / implementatiemethoden in welk fase het beste werken. In een bepaalde fase kan het laten spreken van een gezaghebbende figuur een effectievere methode zijn voor het verkrijgen van draagvlak dan een training. Soms is het bepalen van een kostprijs om haalbaarheid te bepalen een handige strategie, voordat er verdere acties worden ondernomen. Een combinatie van strategieën is vaak succesvoller dan een eenzijdige strategie. 6. Communicatie en relatie Iedereen weet het: communicatie is cruciaal bij het implementeren van vernieuwingen. Je hebt een uitgebreid communicatieplan geschreven, je schrijft stukjes op intranet, geeft informatie op allerlei bijeenkomsten. En toch: het lijkt alsof niemand van je project heeft gehoord, veel mensen weten niet waar je mee bezig bent en wat de bedoeling is, bijna niemand is geïnteresseerd, ook al betreft het hen direct. Communicatie is in feite heel simpel, maar toch niet gemakkelijk. Er is inhoudelijk veel te leren en te ontdekken hoe je effectief kunt communiceren, welke middelen je in kunt zetten en wie je moet bereiken. Daaronder ligt echter een andere belangrijke vraag. Hoe is je relatie met degenen met wie je communiceert? Heb je die niet, dan voelen mensen zich ook niet verplicht om naar je te luisteren, hoe mooi je boodschap ook is. Is je relatie slecht, is er geen vertrouwen, dan zullen mensen je woorden alleen zo interpreteren, dat het precies in hun eigen straatje uitkomt. Het goede plan om effectiever te werken wordt uitgelegd als een ordinaire bezuinigingsmaatregel. De nieuwe richtlijn is er alleen maar omdat die verplicht is. Of ze doen alsof ze helemaal niets gehoord hebben. Een relatie is gemakkelijk te verbeteren door kleine dingen: toon belangstelling voor de mensen, ga eens bij ze aan tafel zitten met de lunch, drink eens een kop koffie. Informele contacten zijn een prima middel om een relatie op te bouwen of te verbeteren. 7

8 Ga bij het opstellen van het implementatieplan na, hoe jouw relatie is met degenen die bij de vernieuwing betrokken zijn. En hoe is hun relatie met het management dat de verandering moet faciliteren of de directie die de verandering moet uitdragen? Betrek degenen in wie de mensen vertrouwen hebben bij het inrichten en uitvoeren van de implementatie. 7. Implementeren is een proces, geen project Uit ervaring blijkt dat de resultaten vlak na de eerste invoering van een interventie of richtlijn een onderschatting kunnen opleveren van de effecten die bereikt kunnen worden. Door de tijd heen kunnen de professionals leren de resultaten te verbeteren door de behandelprincipes meer getrouw na te leven en de methode aan te scherpen aan de hand van de eigen ervaringen met de specifieke doelgroep. Monitor daarom de resultaten van de implementatie in zowel enge als brede zin, koppel ze terug, leer ervan, monitor, koppel terug, leer enzovoorts. Op deze manier kan de kwaliteit van de zorg en ondersteuning op den duur spectaculair verbeteren Implementeren is geen project met een begin en einddatum. Het is een proces dat voortdurend aandacht vraagt, waar beweging in zit en dat waar nodig aan de ontwikkelingen aangepast wordt. Implementeren houdt nooit op! i Gebaseerd op: Congres Jeugd in Onderzoek: Wijzer in implementeren. ii Ooms, H., Wilschut M. & Loon, S. van (2011) Wegwijs in implementeren iii ZON (1997). In Bal, R., de Bont, A., de Mul,M. (2010) Implementatie op een tweesprong. Erasmus Universiteit; Hulscher (2000). iv Greenahgh,T., Robert, G., Kyriakidou, O., Macfarlane,F., & Peacock,R. (2004). How to spread good ideas. Report of the National Coordinating Centre for NHS Service Delivery and Organisation. v Rogers, E.M. (1995). Diffusion of innovation. New York, the free press. vi Stals,k., Yperen,T.A., Reitj, W., & Stams, G.J. (2008). Effectieve en duurzame implementaite in de jeugszorg. Utrecht, unoiversiteit van Utrecht. vii Boonstra,J.J. (2000). Lopen over water. Universiteit van Amsterdam. viii Argyris, C. (2004). Double loop learning and organisational change. West Sussex: John Whiley & Sons ltd. ix Wierdsma, A. (1999). Co-creatie van verandering. Delft, Eburon x Idem viii xi Mintzberg, H., Ahlstrand, B., &lampel, J. (2005). Op strategiesafarie, een rondleiding door de wildernis van strategisch management. Schiedam, Pierson Education Uitgeverij xii Morgan, G. (1992) Beelden van organisatie xiii Idem vii 8