De medisch-specialist als hoofdbehandelaar en diens aansprakelijkheid

Transcriptie

1 De medisch-specialist als hoofdbehandelaar en diens aansprakelijkheid Kan de hoofdbehandelaar tuchtrechtelijk aansprakelijk worden gesteld voor fouten gemaakt in de uitoefening van zijn taken als hoofdbehandelaar of voor fouten gemaakt door anderen tijdens de samenwerking? Babette Vermeulen U oktober 2015 Mevrouw Zegveld

2 Lijst met afkortingen Hoofdstuk 1: Inleiding Aanleiding Probleembeschrijving Hoofdvraag Afbakening en methodologie van deelvragen Deelvraag Deelvraag Relevantie Maatschappelijke relevantie Wetenschappelijke relevantie De hoofdbehandelaar Inleiding Documenten betreffende het begrip hoofdbehandelaar KNMG handreiking Samenvatting KNMG Handreiking Handreiking NFU Definitie richtlijnen Analyse richtlijnen UMC Richtlijn UMC Utrecht hoofdbehandelaarschap en zorgcoördinatie Verloskunde Richtlijn LUMC Behandelaarschap voor opgenomen en nietopgenomen patiënten VUmc - Richtlijn hoofdbehandelaarschap Richtlijn AMC Hoofdbehandelaarschap op de polikliniek van het Hartcentrum Richtlijn Erasmus MC Verantwoordelijkheidstoedeling binnen de afdeling Cardiologie Richtlijn Radboudumc Hoofdbehandelaarschap heelkunde Richtlijn Maastricht UMC Uitvoeringsprotocol hoofdbehandelaarschap Mond- Kaak-, en aangezichtschirurgie UMC Groningen hoofdbehandelaarschap Cardio-thoracale chirurgie Definitie hoofdbehandelaar Overeenkomsten tussen de richtlijnen Verschillen tussen de richtlijnen Tussenconclusie hoofdbehandelaarschap Taken en verantwoordelijkheden hoofdbehandelaar Regiefunctie Centrale taken hoofdbehandelaar Conclusie Medisch Tuchtrecht Inleiding Doel van het tuchtrecht Wet BIG Doel wet BIG Professionele standaard Toets normen medisch tuchtrecht Redelijk handelend en redelijk bekwaam beroepsgenoot

3 3.5.2 Handelingen die worden getoetst aan de normen Tuchtrechtelijke maatregelen Regionaal- en Centraal tuchtcollege Tuchtrechtelijke jurisprudentie betreffende de hoofdbehandelaar De taken van de hoofdbehandelaar Informatie aan patiënt Medisch dossier Goede overdracht patiënt Regie voeren als hoofdbehandelaar Eigen verantwoordelijkheid medebehandelaar Tussenconclusie aansprakelijkheid hoofdbehandelaar Civiele aansprakelijkheid na tuchtrecht uitspraak Conclusie Conclusies en aanbevelingen Conclusie Hoofdbehandelaar Tuchtrechtelijke aansprakelijkheid Aanbevelingen Aansprakelijkheid bij handelingen van anderen Medisch dossier Ruime verwoording van de taken Literatuurlijst Bijlagen Bijlage

4 Lijst met afkortingen - AMC: Amsterdams Medisch Centrum - Art : artikel - Artt : Artikelen - (Wet) BIG: Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg - BW : Burgerlijk Wetboek - CTG : Centraal Tuchtcollege Gezondheidszorg - IC : Intensive Care - IGZ : Inspectie voor de Gezondheidszorg - KNMG : Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der geneeskunst - KNO: Keel-Neus-Oog - LUMC: Leids Universitair Medisch Centrum - MC : Medisch Centrum - NFU: De Nederlandse Federatie van Universitair Medisch Centra - OK : Operatie kamer - Par. : Paragraaf - RTG : Regionaal Tuchtcollege Gezondheidszorg - SEH : Spoed eisende hulp - UMC : Universitair medisch centrum - VUmc : Universitair Medisch Centrum verbonden aan de Vrije Universiteit van Amsterdam 3

5 1 Hoofdstuk 1: Inleiding 1.1 Aanleiding De afgelopen jaren wordt op steeds grotere schaal samengewerkt. 1 Gezien de steeds verdergaande specialisatie van hulpverleners 2, maar ook het feit dat er een toename is van patiënten die lijden aan verschillende ziekten, zijn hulpverleners met verschillende specialisaties min of meer genoodzaakt om met elkaar samen te werken. 3 Door deze verandering in de zorg zijn hulpverleners genoodzaakt afspraken te maken betreffende de samenwerking en de behandeling. Door middel van afspraken zijn hulpverleners op de hoogte van wat zij moeten doen. Daarnaast wordt getracht het verrichten van dubbele handelingen of het vergeten van handelingen tegen te gaan. Om deze reden wordt het noodzakelijk geacht om een hoofdbehandelaar te benoemen tijdens de behandeling van de patiënt. 4 Gezien het feit dat samenwerking tussen hulpverleners voorkomt in de eerste- en tweedelijnszorg, wordt benadrukt dat in deze scriptie alleen de samenwerking tussen hulpverleners binnen het ziekenhuis wordt geanalyseerd. De reden hier voor is dat het begrip hoofdbehandelaarschap ziet op de samenwerking tussen hulpverleners in het ziekenhuis, waarbij voor de afbakening van het begrip ziekenhuis en het begrip hulpverleners wordt verwezen naar par In 2006 heeft de Inspectie voor de Gezondheidzorg (verder te noemen IGZ) een onderzoek naar het hoofdbehandelaarschap in het ziekenhuis gepubliceerd waarin werd geconcludeerd dat het hoofdbehandelaarschap onvoldoende was geregeld. 5 In 2010 is door de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der geneeskunst (verder te noemen: KNMG) de handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling voor samenwerking in de zorg gepubliceerd. 6 Met deze handreiking werd getracht duidelijkheid te scheppen over wie waarvoor tijdens een dergelijke samenwerking verantwoordelijk is. Uit deze documenten blijkt dat er behoefte bestaat om een hoofdbehandelaar te benoemen, maar een definiëring van het begrip ontbreekt. Het gevolg hiervan is dat ziekenhuizen middels richtlijnen de 1 Ouwens e.a. 2012, p Voor de afbakening van het begrip hulpverlener, zie par Ouwens e.a. 2012, p De KNMG-Handreiking is te vinden op 5 Vermaas e.a., TvGR 2014/38 afl KNMG

6 handreiking van de KNMG trachten aan te vullen, echter is onduidelijk wat het begrip betekent. 1.2 Probleembeschrijving Uit de KNMG handreiking en uit richtlijnen blijkt dat een hoofdbehandelaar dient te worden aangesteld tijdens de samenwerking tussen hulpverleners in het ziekenhuis. Vervolgens geven de KNMG handreiking en uitspraken van de tuchtrechter de taken weer welke door de hoofdbehandelaar dienen te worden verricht. In jurisprudentie, literatuur, handreikingen en richtlijnen wordt het begrip hoofdbehandelaar(schap) gehanteerd, echter zonder dat hiervoor een juridisch definitie (in de wet) is geformuleerd. Daarnaast is het onduidelijk welke gevolgen het voor de hulpverlener heeft indien de hulpverlener als hoofdbehandelaar wordt aangemerkt. 1.3 Hoofdvraag Tijdens dit onderzoek zal de volgende vraag centraal staan: Kan de hoofdbehandelaar tuchtrechtelijk aansprakelijk worden gesteld voor fouten gemaakt in de uitoefening van zijn taken als hoofdbehandelaar of voor fouten gemaakt door anderen tijdens de samenwerking? 1.4 Afbakening en methodologie van deelvragen Om een antwoord te kunnen geven op deze vraag is allereerst een afbakening van het begrip hulpverleners van belang, omdat dit een veelvoorkomende term is in deze scriptie. Onder hulpverlener zal worden verstaan: een natuurlijk persoon, niet zijnde een rechtspersoon, die zich in de uitoefening van een geneeskundig beroep tegenover een ander, de opdrachtgever, verbindt tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst, rechtstreeks betrekking hebbende op de persoon van de opdrachtgever of van een bepaalde derde, zoals bepaald in art 7:446 BW. Echter wordt in dit artikel ook gesproken over een rechtspersoon en in deze scriptie zal de rechtspersoon hier niet mee bedoeld worden, omdat de hoofdbehandelaar een specialist dient te zijn die zelf mee werkt tijdens de behandeling waardoor hier uitsluitend over een natuurlijk wordt gesproken. Met de term ziekenhuis wordt bedoeld een ziekenhuis, verpleeginrichting of zwakzinnigeninrichting toegelaten instelling of afdeling daarvan, een academisch ziekenhuis alsmede een abortuskliniek, zoals bepaalt in art 7:462 lid 2 BW. 5

7 Ook wordt in deze scriptie in de meeste gevallen gesproken over operateur in plaats van chirurg. De reden hiervoor is dat een hulpverlener in sommige gevallen operaties mag verrichten, zonder gespecialiseerd chirurg te zijn, denk aan een KNO-arts die een keelamandel operatie verricht. Indien er wordt gesproken over een operateur, dan wordt hiermee de hulpverlener bedoeld welke de operatie verricht. Dit betekent dat ook de chirurg hieronder zal vallen Deelvraag 1 Gezien het feit dat een definiëring van het begrip hoofdbehandelaar ontbreekt, zal hier mee begonnen worden. Het eerste inhoudelijke hoofdstuk zal antwoord geven op de vraag: Wat houdt het begrip hoofdbehandelaarschap in en welke taken brengt dit met zich mee voor de hoofdbehandelaar? Om antwoord te kunnen geven op deze vraag wordt begonnen met de bespreking van de KNMG Handreiking. Daarna zal de handreiking van het NFU worden besproken, omdat deze de KNMG Handreiking in geringe mate verder uitwerkt. Hierna zal een uitleg van het begrip richtlijnen volgen, om vervolgens de verschillende richtlijnen van UMC s uit Nederland met elkaar te vergelijken. Hieruit zal een definitie worden gevormd van het begrip hoofdbehandelaar. Specifiek deze richtlijnen worden gehanteerd, omdat het richtlijnen zijn die door de Nederlandse Federatie van Universitair Medisch Centra (verder te noemen de NFU) worden benoemd tot goede voorbeelden van verantwoordelijkheidsverdeling in UMC s. Het NFU is een overkoepelende instelling van de UMC s, waardoor ze in zekere zin gezag heeft. Het benoemen van deze richtlijnen door een dergelijke instelling tot goede voorbeelden heeft ervoor gezorgd dat deze richtlijnen de basis vormen in deze scriptie tot het definiëren van het begrip hoofdbehandelaar. Daarnaast geven deze richtlijnen, na het lezen ervan, een duidelijk beeld van de taakverdeling binnen een team hulpverleners. Ook wordt in al deze richtlijnen specifiek gesproken over de term hoofdbehandelaar, waardoor er gemakkelijk een vergelijking tussen de richtlijnen gemaakt kan worden. Nadat een definitie is geformuleerd zal aan de hand van uitspraken van de tuchtrechter worden geoordeeld welke taken een hoofdbehandelaar dient te verrichten. 6

8 1.4.2 Deelvraag 2 Daarnaast is onduidelijk welke gevolgen het voor een hulpverlener heeft indien deze als hoofdbehandelaar wordt aangemerkt. Met gevolg wordt in dit kader alleen de tuchtrechtelijke aansprakelijkheid bedoeld. In dit hoofdstuk zal de deelvraag: Kan de hoofdbehandelaar tuchtrechtelijk aansprakelijk worden gesteld voor eigen fouten of voor fouten van anderen tijdens de samenwerking aan de behandeling van de patiënt? centraal staan. Om die vraag te kunnen beantwoorden wordt een jurisprudentieonderzoek verricht. Voor het antwoord op de vraag gegeven kan worden, zal eerst worden uitgelegd wat het tuchtrecht inhoud. Daarna wordt aan de hand van jurisprudentie getoetst of de hoofdbehandelaar aansprakelijk gesteld kan worden volgens het tuchtrecht. Tijdens de beantwoording van deze vraag zal onderscheid gemaakt worden tussen de aansprakelijkheid van de hoofdbehandelaar voor de taken die hij als hoofdbehandelaar dient te verrichten (de individuele aansprakelijkheid) en de aansprakelijkheid van de hoofdbehandelaar voor verrichtingen van andere hulpverleners. Om zo veel mogelijk jurisprudentie te kunnen analyseren wordt via de Kluwer Portal, Legal intelligence als via en tuchtrecht.overheid.nl gezocht naar uitspraken die van belang zijn. Hiervoor worden de zoektermen: hoofdbehandelaar, aansprakelijkheid hoofdbehandelaar, aansprakelijkheid zorgcoördinator en taken hoofdbehandelaar gebruikt. Voor de analyse is het niet van belang of de uitspraak is gewezen door het Regionaal of het Centrale Tuchtcollege. Gezien het feit dat de KNMG in 2010 de handreiking verantwoordelijkheidsverdeling in de zorg heeft geïntroduceerd, waarmee ook het belang van het hoofdbehandelaarschap duidelijk werd, zullen de meeste gehanteerde tuchtrechtelijke uitspraken vanaf 2010 zijn. Eerder gewezen relevante uitspraken zullen worden gebruikt bij uitzondering. Hierdoor zijn alle relevante uitspraken (degene waarin daadwerkelijk wordt geoordeeld over de hoofdbehandelaar en niet de uitspraken waar alleen de term hoofdbehandelaar wordt genoemd) van belang. Ook in dit hoofdstuk wordt afgesloten met een conclusie. In deze scriptie zal de civiele aansprakelijkheid buiten beschouwing worden gelaten. De reden hiervoor is, is dat de wet in art. 7:462 BW de centrale aansprakelijkheid van het ziekenhuis kent. Hiermee is het ziekenhuis mede aansprakelijk voor fouten, uit een overeenkomst als ook uit onrechtmatige daad, indien het ziekenhuis geen partij is 7

9 bij de overeenkomst. 7 In veel gevallen zijn de hulpverleners namelijk niet in dienst van het ziekenhuis, maar werken zij bijvoorbeeld op basis van een maatschap in het ziekenhuis. 8 Hierdoor zal de geneeskundige behandelingsovereenkomst worden gesloten met de hulpverlener en niet met het ziekenhuis omdat de hulpverleners zelfstandig werkzaam zijn en niet in dienst zijn van het ziekenhuis, worden de hulpverleners niet worden gezien als hulppersonen van het ziekenhuis. Hierdoor is het ziekenhuis geen partij bij de overeenkomst. 9 De regeling van art 7:462 BW beoogt de aansprakelijkheidsstelling voor de patiënt te vergemakkelijken, omdat het moeilijk te bewijzen kan zijn welke arts tijdens de samenwerking de fout heeft gemaakt. De centrale aansprakelijkheid van het ziekenhuis geeft de eiser de mogelijkheid het ziekenhuis aansprakelijk te stellen. Door de gemakkelijkere mogelijkheid tot aansprakelijkheidsstelling middels de centrale aansprakelijkheid van het ziekenhuis, wordt de mogelijkheid tot het aansprakelijk stellen van een individuele hulpverlener niet of nauwelijks gehanteerd. Het gevolg hier van is dat in de jurisprudentie geen uitspraken worden gevonden van patiënten die een individuele hoofdbehandelaar civielrechtelijk aansprakelijk stellen voor fouten in de uitoefening van de taken als hoofdbehandelaar. Daarnaast worden geen uitspraken gevonden waarbij de hoofdbehandelaar civielrechtelijk aansprakelijk wordt gesteld voor handelingen van anderen, omdat voor aansprakelijkheidsstelling de centrale aansprakelijkheid van het ziekenhuis een gemakkelijkere optie is Relevantie Maatschappelijke relevantie Dat dit onderzoek maatschappelijk relevant is blijkt uit het feit dat er nog altijd fouten worden gemaakt in de zorg tijdens de samenwerking tussen hulpverleners. Met de opkomst van de behandeling van de patiënt in teamverband is de zorg een stuk complexer geworden. Deze complexe structuur van zorg verlenen zorgt er voor dat er fouten worden gemaakt. Zeker in de zorg, waar mensen worden behandeld, moeten deze fouten worden geminimaliseerd. Duidelijke afspraken en een goede regie zouden daar mee kunnen helpen. Daarnaast moet duidelijk zijn wie vervolgens bij fouten aansprakelijk gesteld kan worden. 7 Wijne, in: GS Onrechtmatige daad VI.3.8 (online, laatst bijgewerkt 1 augustus 2015). 8 Ten Hoopen, NJB 2007/ Stolker, in: T&C Burgerlijk Wetboek 2013, art 7:462. (online, laatst bijgewerkt op 1 juli 2015). 10 Stolker, in: T&C Burgerlijk Wetboek 2013, art 7:462. (online, laatst bijgewerkt op 1 juli 2015). 8

10 1.5.2 Wetenschappelijke relevantie Naast dat dit onderzoek maatschappelijk relevant dient te zijn, moet het ook wetenschappelijk relevant zijn. In het gezondheidsrecht is verantwoorde zorg een belangrijk begrip. Hulpverleners moeten verantwoorde zorg leveren en kunnen dit doen door in teamverband samen te werken, waarbij verschillende specialisme samenwerken aan de behandeling. Om deze verantwoorde zorg te kunnen leveren is het van belang dat duidelijk is wat het hoofdbehandelaarschap betekent, wie hoofdbehandelaar kan worden en wat de eindverantwoordelijk betekent. Kan de hoofdbehandelaar aansprakelijk worden gesteld voor fouten tijdens de uitvoering van zijn taken als hoofdbehandelaar of voor fouten van anderen tijdens de samenwerking? Het begrip hoofdbehandelaar vult de norm van verantwoorde zorg in, daarnaast dient dus duidelijk te zijn welke gevolgen het hoofdbehandelaarschap met zich mee brengt voor de hulpverlener. 9

11 2 De hoofdbehandelaar 2.1 Inleiding Het begrip hoofdbehandelaar is een niet in de wet gedefinieerd juridisch begrip. In 2010 heeft de KNMG daarom de KNMG-Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling voor samenwerking in de zorg gepubliceerd. 11 Met deze handreiking werd getracht duidelijkheid te verschaffen over wie voor welke handelingen tijdens de samenwerking tussen hulpverleners verantwoordelijk is en wat het begrip hoofdbehandelaarschap inhoudt. Er zou met de handreiking gezorgd worden voor een verdeling van verantwoordelijkheden, zodat afstemming en regie binnen de samenwerking zou kunnen worden gerealiseerd. 12 Een afgebakende definitie van het begrip hoofdbehandelaar ontbreekt echter nog altijd. Om uiteindelijk antwoord te kunnen geven op de hoofdvraag is een invulling van het begrip hoofdbehandelaar vereist. Zoals eerder benoemd kan geen definitie van het begrip worden gevonden in de wet, waardoor eerst een beeld zal worden geschetst van het begrip aan de hand van de handreiking van de KNMG, de handreiking van het NFU en aan de hand van de richtlijnen van verschillende universitair medisch centra. Hierna zal aan de hand van verschillende uitspraken van de tuchtrechter worden besproken welke taken en verantwoordelijkheden een hoofdbehandelaar heeft. 2.2 Documenten betreffende het begrip hoofdbehandelaar Uit de handreiking van het KNMG, de handreiking van het NFU, richtlijnen van UMC en uit uitspraken van de tuchtrechter (zie bijvoorbeeld de uitspraak van het Centraal Tuchtcollege Gezondheidszorg van 1 april 2008) 13 blijkt geen algemeen geformuleerde norm wie als hoofdbehandelaar wordt gezien, maar wordt alleen concreet beschreven welke eisen aan de invulling van het hoofdbehandelaarschap mogen worden gesteld. 14 Ook wordt bij wet geen definitie gegeven van de hoofdbehandelaar. Het is de taak van de zorginstellingen om richtlijnen op te stellen waaruit blijkt welke hulpverlener hoofdbehandelaar is. Echter wordt dit niet in alle ziekenhuizen volledig geregeld, waardoor de samenwerking niet optimaal verloopt en hulpverleners geen duidelijk beeld hebben van het hoofdbehandelaarschap en van de taken die dit met zich mee brengt. Dit blijkt ook uit de uitspraak van het Centraal 11 KNMG KNMG 2010, p CTG 1 april 2008, GJ 2008/ Vermaas e.a., TvGR 2014/38 afl

12 Tuchtcollege van 3 februari Onduidelijkheid over de vraag welke hulpverlener als hoofdbehandelaar moet optreden, leidt in deze uitspraak tot onduidelijkheid bij de patiënt wie diens aanspreekpunt is. Daarnaast bleek dat door de verschillende hulpverleners op dezelfde afdeling, de zorg voor de patiënt was gefragmenteerd. 16 De inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft naar aanleiding van de onduidelijkheden 10 minimumeisen aan een verantwoorde regeling voor de samenwerking tussen medisch specialisten gesteld. 17 Deze eisen zouden volgens de IGZ in elke richtlijn betreffende de samenwerking tussen hulpverleners terug moeten komen. Deze minimumeisen komen in de volgende richtlijnen in meer of mindere mate terug en gelden dan ook als basis voor een regeling betreffende de samenwerking. De volgende minimumeisen zijn gesteld: - De hoofdbehandelaar moet altijd een medisch specialist zijn - Iedere opgenomen patiënt heeft een bij naam bekende medisch specialist als hoofdbehandelaar - Voor een goede samenwerking moeten de onder supervisie gestelde personen voldoende op opleidingsfase en ervaring op elkaar worden afgestemd -Er moet sprake zijn van een heldere besluitvorming binnen het overleg van samenwerkende hulpverleners - Er moet sprake zijn van eenduidige afspraken over termijnen waarbinnen consulten worden uitgevoerd - Er moet een beschrijving aanwezig zijn van hoe hulpverleners handelen bij verschil van inzicht betreffende de patiënt en diens behandeling - Er moet een heldere communicatie worden gerealiseerd indien de medebehandeling (behandeling door een andere hulpverlener dan de hoofdbehandelaar) wordt beëindigd. - Er dienen duidelijke instructies aanwezig te zijn betreffende de overdracht van verantwoordelijkheden 15 CTG 3 februari 2015, ECLI:NL:TGZCTG:2015:52, r.o CTG 3 februari 2015, ECLI:NL:TGZCTG:2015:52, r.o Joeloemsingh, MC 2007/5, p. 204 e.v. 11

13 - Er dienen regels opgesteld te worden betreffende de verplichting om in het dossier van de patiënt op te nemen wie betrokken is bij de behandeling en wat deze hulpverleners voor taak hebben - Ten slotte moeten er afspraken worden gemaakt over de manier van het geven van adviezen KNMG handreiking Voordat de richtlijnen van de verschillende UMC s worden besproken, wordt de handreiking van het KNMG besproken. Ziekenhuizen dienen zelf richtlijnen op te stellen om de bepalingen uit de handreiking verder in te vullen. De handreiking kent verschillende bepalingen die te maken hebben met de samenwerking van hulpverleners tijdens de behandeling van de patiënt. In dit stuk zullen alleen de bepalingen worden besproken die met het hoofdbehandelaarschap te maken hebben en welke helpen het begrip hoofdbehandelaar een definitie te geven. De handreiking van het KNMG kent aandachtspunten die gericht zijn op het voorkomen van risico s. Deze aandachtspunten worden gezien als kernaspecten voor een regeling van verantwoordelijkheden bij samenwerking in het zorgproces. 18 Onder deze regelingen kunnen bijvoorbeeld de richtlijnen zoals de ziekenhuizen ze opstellen worden verstaan. Het eerste aandachtspunt bepaalt dat het voor de cliënt duidelijk moet zijn wie van de betrokken hulpverleners het aanspreekpunt is, wie (eind)verantwoordelijk is voor de zorgverlening en wie belast is met de coördinatie van de zorgverlening. 19 Dit punt ziet onder andere op de samenwerking tussen hulpverleners. Om aan dit aandachtspunt te kunnen voldoen, dienen hier afspraken over gemaakt te worden, omdat het beantwoorden van vragen en het informeren van de patiënt op meerdere momenten tijdens de behandeling zal plaatsvinden. Afspraken hieromtrent zijn van belang gezien het feit dat naarmate het aantal hulpverleners dat met elkaar samenwerkt groeit, ook het risico op fouten groter wordt. Een patiënt dient volgens art 7:448 BW geïnformeerd te worden, waarvoor bij een samenwerking afspraken van belang zijn. Daarnaast moeten er afspraken gemaakt worden betreffende de (eind)verantwoordelijkheid van de handelingen. Bij een samenwerking zullen tegelijkertijd meerdere hulpverleners betrokken en dient het voor de patiënt, maar ook voor de hulpverleners, duidelijk te zijn wie inhoudelijk verantwoordelijk is 18 KNMG KNMG 2010, p

14 voor de onderdelen van de behandeling. Dit betekent dat de kans bestaat dat de verantwoordelijkheid bij verschillende hulpverleners ligt als er meerdere verrichtingen plaatsvinden. Volgens de handreiking moet worden voorkomen dat de verantwoordelijkheid bij te veel verschillende hulpverleners ligt, omdat dit onduidelijkheid oplevert voor de patiënt. Volgens de handreiking is het verstandig om in een dergelijk geval een hulpverlener als hoofdbehandelaar te benoemen, zodat er een eindverantwoordelijke kan optreden. 20 Gezien het feit dat deze taken breed zijn en een grote verantwoordelijkheid met zich meebrengen voor de hoofdbehandelaar, bepaalt de handreiking dat deze taken bij dezelfde persoon moeten liggen. Buiten het feit dat deze taken wat verder van elkaar liggen, lijkt het een logische beredenering. Een hoofdbehandelaar zorgt voor de regie en is verantwoordelijk dat de samenwerking goed verloopt. Om deze reden is het logisch dat de hoofdbehandelaar ook het aanspreekpunt van de patiënt wordt. Men kan zich afvragen of deze taken allemaal aan een persoon kunnen worden toegewezen. De zorgverlener heeft namelijk naast zijn taak als hoofdbehandelaar ook zijn eigen verantwoordelijkheid voor zijn deel tijdens de behandeling. Het is om deze reden volgens de handreiking denkbaar dat de taak als hoofdbehandelaar wisselt tussen de verschillende hoofdbehandelaars. 21 Aandachtspunt 6 spreekt over het maken van duidelijke afspraken over de verdeling van taken en verantwoordelijkheden met betrekking tot de zorgverlening aan de patiënt. 22 Dit punt lijkt een overkoepelend punt van de overige aandachtspunten te zijn, omdat aandachtspunt 6 in het algemeen spreekt over afspraken met betrekking tot de samenwerking. Met dit punt wordt beoogd de hulpverleners te laten overleggen over de behandeling zodat de hulpverleners niet alleen op de hoogte zijn van hun eigen handelen, maar ook over het handelen van collega s. Dit betekent dat helder moet zijn wat van elke hulpverlener tijdens de behandeling verwacht wordt. Onder dit punt wordt een bepaling verstaan waarin wordt opgenomen welke informatie aan de patiënt wordt verstrekt, door wie en op welke momenten. Ook wordt hiermee bedoeld dat wordt afgesproken wie hoofdbehandelaar is en dat de hoofdbehandelaar de leiding neemt tijdens het maken van de afspraken. 20 KNMG 2010, p KNMG 2010, p KNMG 2010, p

15 Aandachtspunt 10 bepaalt dat er voor een goede samenwerking controlemomenten nodig zijn. Hiermee wordt bedoeld dat de hoofdbehandelaar zorgt voor overlegmomenten. Er wordt besproken of de behandeling nog verloopt zoals was afgesproken en of de behandeling op afgesproken manier voortgezet dient te worden. 23 Bij dit aandachtspunt wordt specifiek benoemd dat de hoofdbehandelaar een bewakende rol heeft als het gaat om het verzorgen van de controlemomenten. Aandachtspunt 12 werkt punt 6 verder uit. In punt 12 wordt bepaald dat het verstandig is om de afspraken schriftelijk vast te leggen, zodat de afspraken kenbaar en duidelijk zijn. Hierbij valt te denken aan richtlijnen, waarin duidelijk wordt wie waarvoor verantwoordelijk is. Dit punt ziet op het vastleggen van afspraken betreffende de betrokken hulpverleners, wie de hoofdbehandelaar is, binnen welke instelling de behandeling wordt verricht maar vooral wie verantwoordelijk is voor delen van de behandeling en wie wellicht eindverantwoordelijk is voor de algehele behandeling Samenvatting KNMG Handreiking Uit de bepalingen van de KNMG Handreiking blijkt dat afspraken met betrekking tot de samenwerking dienen vastgelegd te worden. Dit wordt belangrijk geacht om de zorg te laten verlopen volgens de tuchtrechtelijke normen, zoals de verplichting tot het verlenen van goed hulpverlenerschap ex art 7:453 BW. Door de afspraken vast te leggen zijn hulpverleners op de hoogte van hun taken en verantwoordelijkheden, maar ook op de hoogte van de taken en verantwoordelijkheden van de andere hulpverleners binnen de samenwerking. Bij een aantal bepalingen uit de handreiking wordt specifiek verwezen naar de hulpverlener. Uit deze bepalingen blijkt dat de bepalingen van algemene aard zijn en dus in nadere regelingen verder moeten worden ingevuld. Echter kan wel worden geconcludeerd dat de hoofdbehandelaar de spin in het web moet zijn en controle houdt tijdens de gehele behandeling. Hij zorgt voor controlemomenten en houdt het overzicht tijdens de behandeling. Voor specifieke afspraken, waarbij invulling wordt gegeven aan de bepalingen van de handreiking, worden richtlijnen opgesteld door een ziekenhuis. De handreiking bepaalt namelijk over welke onderwerpen afspraken gemaakt dienen te worden, welke vervolgens door richtlijnen worden ingevuld. 23 KNMG 2010, p KNMG 2010, p

16 opleiding Buiten de algemene definities van verschillende hulpverleners, worden Handreiking NFU De handreiking van het NFU werkt zoals besproken de handreiking van het KNMG verder uit en ziet daarbij specifiek op een UMC. De handreiking van het NFU geeft voornamelijk algemene regels en definities. Het geeft als definitie van een hoofdbehandelaar: De hoofdbehandelaar is de medisch specialist die de eindverantwoordelijkheid draagt voor de medische behandeling van de patiënt als geheel. 25 Vervolgens wordt de algemene definitie van de behandelend hulpverlener, medebehandelaar, consulent, waarnemer en afdelingshoofd gegeven. Uit deze beschrijvingen blijkt dat het UMC in kwestie zelf invulling dient te geven aan deze begrippen, bijvoorbeeld middels richtlijnen, door specifiek per afdeling aan te geven welke hulpverlener dus als hoofdbehandelaar wordt gezien. Een hoofdbehandelaar is volgens de handreiking van de NFU de medisch specialist, niet zijnde een arts in er in de handreiking van de NFU bepaalde afdelingen specifiek besproken. In de artt. 9 t/m 11 wordt achtereenvolgens gesproken over het hoofdbehandelaarschap op de Intensive Care (IC), op de OK en op de SEH. Voor deze afdelingen wordt bepaald welke hulpverlener hoofdbehandelaar is en wie hoofdbehandelaar wordt na verwijzing naar een andere afdeling. Ook is in deze artikelen bepaald welke status de hulpverlener krijgt die de patiënt heeft doorverwezen naar een andere afdeling. Uit deze artikelen valt op te maken dat afhankelijk van de behandeling die verricht moet worden, er een medisch specialist als hoofdbehandelaar wordt aangemerkt. Op de IC is dit de intensivist. Op de OK kunnen meerdere medisch specialisten hoofdbehandelaar zijn, afhankelijk van welke onderdeel van de medische behandeling aan de orde is. De snijdend specialist is als hoofdbehandelaar verantwoordelijk voor de indicatiestelling, informatievoorziening aan de patiënt, uitvoering van de ingreep en postoperatieve zorg. Daarnaast is de anesthesioloog op de OK verantwoordelijk als hoofdbehandelaar voor de peroperatieve voorbereiding, preoperatieve zorg en postoperatieve bewaking 25 Vermaas & Andriessen 2008, art Vermaas & Andriessen 2008, art Overige definities van artsen/medisch specialisten zijn voor dit onderzoek niet relevant, vanwege de specifieke behandeling van de hoofdbehandelaar. 15

17 op de verkoeverkamer, indien het betrekking heeft op de deskundigheid van de anesthesioloog. Ook op de SEH is het afhankelijk van de soort behandeling/klacht waarvoor de patiënt komt. Bij aankomst op de SEH bepaalt de poortarts bij welk specialisme de patiënt moet worden ondergebracht en de medisch specialist van dat specialisme die op dat moment werkzaam is, wordt hoofdbehandelaar van de patiënt. Deze medisch specialist wordt hoofdbehandelaar op het moment van overdracht van de poortarts naar de medisch specialist van het specialisme waarvoor de patiënt op de SEH komt. Blijkt dat er geen medisch specialist aanwezig is dan draagt de poortarts zorg voor de patiënt en wordt de superviserend specialist van de poortarts automatisch hoofdbehandelaar. Hieruit blijkt dat niet voor elke afdeling is bepaald welke zorgverlener als hoofdbehandelaar wordt gezien en dat een wisseling van verschillende hoofdbehandelaars aan de orde kan zijn. Duidelijke afspraken zijn van groot belang om voor de hulpverleners en de patiënt duidelijk te houden wie hoofdbehandelaar is. De verschillende UMC s hebben dit aan de hand van zelf opgestelde richtlijnen getracht op te lossen. De richtlijnen vullen de handreikingen zoals hierboven besproken aan. 2.3 Definitie richtlijnen Richtlijnen kunnen worden vergeleken met handelingsinstructies voor zorgvuldig professioneel handelen in de zorg. 28 Een richtlijn is een binnen een medische beroepsgroep overeengekomen gedragslijn en structureert het besluitvormingsproces, ondersteunt de arts, helpt hem om zorgvuldig te handelen en helpt zo aan het leveren van verantwoorde zorg. 29 Het belang van een richtlijn kenmerkt zich in het feit dat ze helpen om de grote hoeveelheden kennis, na onderzoek, systematisch te ordenen zodat de literatuur voor de hulpverlener beter hanteerbaar is. Door een richtlijn op te stellen wordt bestaande kennis vertaald naar aanbevelingen die in de praktijk door de hulpverleners toe te passen zijn. Deze richtlijnen worden dan ook opgesteld aan de hand van kennis en ervaring op een specifiek gebied in de zorg. Een richtlijn bindt de hulpverlener in beginsel wel. Het is daarmee afhankelijk van de richtlijn hoe bindend deze is. Om te bepalen in welke mate een richtlijn bindend is, wordt gekeken naar de mate van toepasselijkheid van de richtlijn, hoe dwingend de richtlijn is en 28 Leene e.a., 2014, p Leene e.a., 2014, p

18 bijvoorbeeld door wie de richtlijn is opgesteld. 30 Dat een richtlijn niet in alle gevallen bindend is, komt door het feit dat een hulpverlener moet handelen als een redelijk bekwaam hulpverlener. Dit betekent dat niet in elke omstandigheid van het geval de toepassing van de richtlijn leidt tot het handelen als een redelijk bekwaam hulpverlener. De hulpverlener dient na te gaan of in het concrete geval de toepassing, of juist afwijking van de richtlijn, in het belang is van de behandeling van de patiënt. 31 Als het in het belang van de goede patiëntenzorg is, dan mag en moet van de richtlijn worden afgeweken heeft de Hoge Raad geoordeeld. 32 Het afwijken van een richtlijn moet echter worden beargumenteerd, waaruit moet blijken dat de kwaliteit van de patiëntenzorg voorop staat. Dit betekent dat uit de motivering moet blijken dat afwijken leidt tot betere zorg dan het volgen van de richtlijn. 33 Ook in geval van de samenwerking tussen verschillende hulpverleners in de zorg bestaat de behoefte om richtlijnen te hanteren. Om de samenwerking te kunnen realiseren is het van belang dat de hulpverleners weten welke taken zij moeten verrichten. Om deze reden stellen ziekenhuizen richtlijnen op om de samenwerking tussen hulpverleners te optimaliseren. Richtlijnen kunnen onderscheiden worden naar: - doel: denk aan kwaliteitsbewaking en -verbetering - inhoud: zorginhoudelijk of organisatorisch, mono- of multidisciplinair - herkomst: richtlijnen zijn vaak afkomstig van medisch-wetenschappelijke verenigingen, maar ook instellingen maken richtlijnen, vaak met een organisatorisch karakter. Hierbij valt te denken aan ziekenhuizen met richtlijnen voor de samenwerking tijdens de behandeling. - vorm: de richtlijn kan meer of minder gedetailleerd zijn, of juist meer of minder dwingend. 34 Om het begrip hoofdbehandelaar te kunnen definiëren wordt gebruik gemaakt van verschillende richtlijnen van UMC s. 30 Leene e.a., 2014, p Leene e.a., 2014, p HR 2 maart 2001: ECLI:NL:HR:2001:AB Leene e.a., 2014, p Leene e.a., 2014, p

19 2.3.1 Analyse richtlijnen UMC Om de term hoofdbehandelaar te definiëren, worden de richtlijnen van het NFU, het UMC Utrecht inzake verloskunde, het LUMC inzake het behandelaarschap voor opgenomen en niet-opgenomen patiënten, het VUmc inzake het hoofdbehandelaarschap kindergeneeskunde, oncologische zorgpaden en KNO, het AMC inzake hoofdbehandelaarschap op de polikliniek van het Hartcentrum, het Erasmus MC inzake verantwoordelijkheidstoedeling binnen de afdeling Cardiologie, het Radboudumc inzake hoofdbehandelaarschap heelkunde, het Maastricht UMC inzake hoofdbehandelaarschap Mond- kaak-, en aangezichtschirurgie en het UMC Groningen inzake hoofdbehandelaarschap Cardio-thoracale chirurgie geanalyseerd. Bij elke richtlijn zal worden aangegeven welke hulpverlener als hoofdbehandelaar wordt gezien. Er zal een samenvatting worden gegeven waaruit blijkt welke overeenkomsten er tussen de richtlijnen gelden en welke verschillen er opvallend waren. Ten slotte wordt de definitie van de term hoofdbehandelaar geschetst Richtlijn UMC Utrecht hoofdbehandelaarschap en zorgcoördinatie Verloskunde De richtlijn hoofdbehandelaarschap en zorgcoördinatie Verloskunde is opgesteld door het UMC Utrecht. De richtlijn bepaalt dat de hoofdbehandelaar de zorgcoördinator is en dat de hoofdbehandelaar voor de patiënt aanspreekbaar is als coördinator van de zorg, ook indien de daadwerkelijke behandeling wordt uitgevoerd door een waarnemende behandelaar. Daarnaast wordt in de richtlijn bepaald dat de hoofdbehandelaar op de polikliniek de medisch specialist is die de patiënt als eerst heeft gezien en/of heeft ingeschreven. Indien de patiënt op het spreekuur van de medisch specialist is gezien door een andere hulpverlener, dan is dat de waarnemer voor de hoofdbehandelaar en blijft de medisch specialist van de Verloskunde afdeling de hoofdbehandelaar Richtlijn LUMC Behandelaarschap voor opgenomen en niet-opgenomen patiënten Deze richtlijn wordt opgesplitst in een deel voor opgenomen patiënten en een deel niet opgenomen patiënten. Deze richtlijn wordt als goed voorbeeld van hoofdbehandelaarschap gezien, echter hanteert deze richtlijn een ander systeem van hoofdbehandelaarschap dan de andere richtlijnen. Het LUMC hanteert de begrippen hoofdbehandelaar, medebehandelaar, eindverantwoordelijkheid en primaire 18

20 verantwoordelijkheid niet, maar gaat uit van individuele verantwoordelijkheid voor het eigen handelen. De medische verantwoordelijkheid voor opgenomen patiënten wordt gedragen door de dienstdoende zaalarts. Deze zaalarts is meestal een artsassistent in opleiding tot medisch specialist. 35 Het LUMC gaat uit van het feit dat patiënten voornamelijk worden behandeld door een arts-assistent in opleiding tot medisch specialist. Aan de hand van deze richtlijn kan moeilijk worden geconcludeerd welke hulpverlener als hoofdbehandelaar wordt gezien, omdat er geen sprake is van een hoofdbehandelaar met een eindverantwoordelijkheid maar van een dienstdoende hulpverlener met ieder zijn eigen verantwoordelijkheid. Er is hier dan ook geen sprake van een medisch specialist die als hoofdbehandelaar wordt gezien VUmc - Richtlijn hoofdbehandelaarschap Het VUmc heeft de richtlijn hoofdbehandelaarschap opgesteld. Deze richtlijn gaat specifiek over de samenwerking en verantwoordelijkheidstoedeling bij de zorg in het VU medisch centrum. In de richtlijn is bepaald dat de medische specialist van het specialisme de hoofdbehandelaar is. Ook in deze richtlijn wordt opgenomen wat de taken van de hoofdbehandelaar zijn, zoals de verantwoordelijkheid tot het voeren van regie en het coördineren van de behandeling van de patiënt. Meer specifiek wordt in de richtlijn aangegeven dat de hoofdbehandelaar over het algemeen de specialist is naar wie is verwezen, of bij wie het zwaartepunt van de behandeling ligt. 36 Het VUmc heeft naast de richtlijn hoofdbehandelaarschap ook voor een aantal afzonderlijke afdelingen een aparte richtlijn opgesteld, bijvoorbeeld voor de afdeling kindergeneeskunde, voor de afdeling oncologie en voor de KNO afdeling. Voor de afdeling kindergeneeskunde is bepaald dat tijdens de opname op de kinderafdeling ook andere specialisten dan kinderartsen hoofdbehandelaar zijn. Hierbij valt te denken aan de kinderchirurg, neuroloog, neurochirurg, KNO-arts etc. Dit is afhankelijk van de soort behandeling dat aan de orde is, echter is de kinderarts bij elk opgenomen kind in medebehandeling. Ook is het volgens de richtlijn mogelijk dat het hoofdbehandelaarschap van de kindergeneeskunde tijdelijk of blijvend gedeeld wordt met bijvoorbeeld de operateur indien er voor een behandeling een operatie nodig is LUMC behandelaarschap voor opgenomen en niet-opgenomen patiënten deel 1 < (zoek op goede voorbeelden behandelaarschap in umc s). 36 Vermaas & Andriessen 2008, p VUmc Handreiking hoofdbehandelaarschap. Lokaal reglement hoofdbehandelaarschap kindergeneeskunde. (Zoek op goede voorbeelden behandelaarschap in umc s) art

21 Voor de afdeling Oncologie is geregeld dat indien de eerste afspraak met een medisch specialist is, deze specialist als hoofdbehandelaar wordt gezien. Indien de eerste afspraak bij een arts in opleiding is, is deze behandelaar en wordt het superviserend staflid hoofdbehandelaar. Voor de KNO afdeling gelden dezelfde bepalingen als voor de afdeling Oncologie Richtlijn AMC Hoofdbehandelaarschap op de polikliniek van het Hartcentrum Deze richtlijn is minder uitgebreid en specifiek in de bepaling betreffende welke hulpverlener als hoofdbehandelaar moet worden aangemerkt. Uit de zin: Wanneer hartfalen het bovenliggende gezondheidsprobleem is geworden, draagt de medische behandelaar (de huisarts of een andere cardioloog) het hoofdbehandelaarschap over aan het hartfalen team, wordt opgemaakt dat het hoofdbehandelaarschap kan worden overgedragen aan een heel team in plaats van een enkele hulpverlener. Indien wordt gekeken naar de richtlijn hoofdbehandelaarschap van VUmc, dan wordt degene waarnaar wordt verwezen hoofdbehandelaar, meer specifiek de medisch specialist waar het zwaartepunt van de behandeling ligt. Ook hier lijkt de hoofdbehandelaar daarom de medisch specialist te zijn die de patiënt zal behandelen en mogelijk een heel team Richtlijn Erasmus MC Verantwoordelijkheidstoedeling binnen de afdeling Cardiologie Aangezien binnen de afdeling cardiologie patiënten poliklinisch, klinisch en in dagbehandeling worden behandeld, worden deze verschillende behandelmogelijkheden apart behandeld in de richtlijn. Op de polikliniek is de cardioloog eindverantwoordelijke, oftewel de hoofdbehandelaar. Wordt de patiënt poliklinisch opgenomen voor bijvoorbeeld onderzoek, dan wordt de eindverantwoordelijkheid overgedragen. Bij een opname wordt de eindverantwoordelijkheid overgedragen aan de cardioloog die de supervisie heeft op de afdeling. 20

22 Richtlijn Radboudumc Hoofdbehandelaarschap heelkunde De richtlijn van het Radboudumc geeft per begrip een definitie. In het Radboudumc wordt de medisch specialist die de eindverantwoordelijkheid draagt voor de kwaliteit, coördinatie en continuïteit van de medische zorg als hoofdbehandelaar gezien. Hierbij behouden de medebehandelaars hun eigen professionele verantwoordelijkheid. 38 In de bijlage van de richtlijn wordt bepaald dat op de IC de intensivist hoofdbehandelaar is. 39 Op de OK is de interveniërend medisch specialist hoofdbehandelaar. Op de SEH is dit de SEH arts hoofdbehandelaar, tenzij hier andere afspraken over gemaakt zijn. De richtlijn van het Radboudumc geeft aan welke taken en verantwoordelijkheden de hoofdbehandelaar heeft en bepaalt dat een medisch specialist de hoofdbehandelaar is. Ook in deze richtlijn hangt het van de behandeling af welke hulpverlener hoofdbehandelaar is Richtlijn Maastricht UMC Uitvoeringsprotocol hoofdbehandelaarschap Mond- Kaak-, en aangezichtschirurgie Ook in de richtlijn van het Maastricht UMC is specifiek bepaald dat de specialist waarnaar de patiënt wordt verwezen en waar het zwaartepunt van de medische behandeling ligt, als hoofdbehandelaar wordt beschouwd. Dit betekent dat de hoofdbehandelaar altijd een medisch specialist moet zijn. Indien een operatieve behandeling is vereist, is de opererend specialist hoofdbehandelaar. Wordt de patiënt daarna overgedragen aan een ander specialisme, dan moet worden vermeld in het medisch dossier of ook het hoofdbehandelaarschap wordt overgedragen. Uit de richtlijn blijkt dan niet duidelijk welke specialist hoofdbehandelaar is. 40 Echter kent het Maastricht UMC een verdere uitwerking van de richtlijn, welke zich kenmerkt in protocollen voor verschillende afdelingen. Het protocol voor de afdeling Mond- Kaak- aangezichtschirurgie bepaalt per mogelijke stap tijdens de behandeling welke hulpverlener hoofdbehandelaar is. Bijvoorbeeld; een patiënt wordt opgenomen op de verpleegafdeling, dan is de supervisor van dienst of de specialist hoofdbehandelaar, totdat de operateur is 38 Radboud umc hoofdbehandelaarschap heelkunde. (zoek op goede voorbeelden hoofdbehandelaarschap in umc s). Par. Definities. 39 Radboud umc hoofdbehandelaarschap heelkunde. (zoek op goede voorbeelden hoofdbehandelaarschap in umc s). 40 Maastricht umc hoofdbehandelaarschap mond- kaak-, en aangezichtschirurgie. (zoek op goede voorbeelden hoofdbehandelaarschap in umc s). Par. verantwoordelijkheden, taken en onderlinge verhouding. 21

23 vastgesteld. Indien de patiënt door een andere afdeling wordt overgenomen is de overnemende specialist hoofdbehandelaar. 41 Het protocol voor de afdeling KNO bepaalt eveneens per stap van de behandeling welke hulpverlener hoofdbehandelaar is. De bepalingen uit dit protocol zijn vergelijkbaar met het voorafgaande besproken protocol, te weten dat bij een nieuwe patiënt op de polikliniek de supervisor van dat moment of de specialist die meekijkt hoofdbehandelaar is. Indien de patiënt wordt opgenomen op de verpleegafdeling is ook hier de operateur hoofdbehandelaar. 42 Het protocol voor de afdeling Orthopedie bepaalt middels een schema welke hulpverlener hoofdbehandelaar is. 43 Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen de polikliniek en de kliniek. In beide gevallen geldt dat indien er een operatie noodzakelijk is, de operateur hoofdbehandelaar is. Is er wel sprake van een opname maar niet van een operatie dan wordt de hulpverlener die besluit de patiënt op te nemen hoofdbehandelaar. De medisch specialist die de patiënt als eerst ziet wordt hoofdbehandelaar. Indien dit een arts-assistent is, wordt ook hier weer de supervisor hoofdbehandelaar UMC Groningen hoofdbehandelaarschap Cardio-thoracale chirurgie Net als het Maastricht UMC heeft ook UMC Groningen per afdeling bepaald welke hulpverlener als hoofdbehandelaar wordt aangemerkt. Bij het hart- en long team is dit de specialist welke de patiënt in het overleg brengt. Tijdens de postoperatieve fase is de operateur hoofdbehandelaar. Op de verpleegafdelingen is de superviserend cardiothoracaal operateur hoofdbehandelaar, totdat de patiënt naar de OK gaat. Na de OK is de chirurg weer hoofdbehandelaar. Ook op de OK is de chirurg hoofdbehandelaar. Komt de patiënt op de IC terecht, dan is de intensivist hoofdbehandelaar. 45 Geconcludeerd kan worden dat het sterk afhankelijk is om wat voor soort behandeling het gaat om te bepalen welke medisch specialist hoofdbehandelaar is. 41 Maastricht UMC MKA (zoek op goede voorbeelden hoofdbehandelaarschap in umc s). 42 Maastricht UMC MKA (zoek op goede voorbeelden hoofdbehandelaarschap in umc s). Art. 1 t/m Zie bijlage 1 44 Zie bijlage 1 45 UMC Groningen Hoofdbehandelaarschap Cardio-thoracale chirurgie;. Maastricht UMC MKA (zoek op goede voorbeelden hoofdbehandelaarschap in umc s). Par. Hartteam/longpanel e.v. 22

24 2.4 Definitie hoofdbehandelaar Zoals uit de KNMG Handreiking, de NFU Handreiking en de richtlijnen van de verschillende UMC s blijkt, is het specifiek benoemen van een hoofdbehandelaar van belang. De algemene bepalingen uit de handreikingen voldoen echter niet, omdat onduidelijk kan blijven welke hulpverlener op welk moment hoofdbehandelaar is. Zoals uit de volgende paragraaf zal blijken, heeft de hoofdbehandelaar meerdere taken die een zekere verantwoordelijkheid met zich mee brengen. Om deze reden is het belangrijk de algemene bepalingen uit de handreikingen middels richtlijnen verder in te kleden. Na de richtlijnen met elkaar te hebben vergeleken kan geconcludeerd worden dat er verschillen, maar ook overeenkomsten te zien zijn. Deze verschillen en overeenkomsten worden hierna kort genoemd. Daarna zal er een definitie van het begrip hoofdbehandelaar worden gegeven Overeenkomsten tussen de richtlijnen In een aantal richtlijnen komt de bepaling terug dat de hulpverlener waarnaar werd verwezen hoofdbehandelaar is. Dit is in de richtlijn van het VUmc het geval, maar ook bij het AMC en het Maastricht UMC wordt dit zo bepaald. Een andere gelijkenis tussen de richtlijnen betreft de bepaling dat afhankelijk van de behandeling, de hoofdbehandelaar wordt benoemd. Deze bepalingen laten het hoofdbehandelaarschap afhangen van het specialisme dat vereist is. Dit betekent dat de snijdend specialist hoofdbehandelaar is indien er een operatieve behandeling vereist is en indien de patiënt wordt verwezen, de specialist waarnaar verwezen wordt hoofdbehandelaar wordt. Ook in dit geval kan er sprake zijn van een wisselende hoofdbehandelaar. Ook wordt in meerdere richtlijnen voor een aantal specifieke afdelingen een hoofdbehandelaar bepaald. Voor de afdeling OK, IC en de SEH wordt achtereenvolgens bepaald dat de snijdend specialist, de intensivist of de medisch specialist van de afdeling waarvoor de patiënt op de SEH terecht komt, hoofdbehandelaar wordt Verschillen tussen de richtlijnen Ook worden er twee belangrijke verschillen tussen de richtlijnen gezien. Het eerste, en grootste verschil, dat opvalt tussen de richtlijnen is dat de richtlijn van het LUMC niet spreekt van een hoofdbehandelaar. Deze term wordt in de richtlijn niet gebruikt, omdat in de richtlijn wordt uitgegaan van een eigen verantwoordelijkheid van de 23

25 verschillende hulpverleners. De verantwoordelijkheid wordt gedragen door de dienstdoende zaalarts, wat betekent dat deze verantwoordelijkheid voortdurend kan wisselen. In de overige richtlijnen wordt wel gesproken van een hoofdbehandelaar. Een ander punt dat niet in elke richtlijn terugkomt is de bepaling dat hulpverleners in het dossier van de patiënt dienen op te nemen wanneer er van hoofdbehandelaar wordt gewisseld. Gezien het feit dat dossiervoering een belangrijk element is tijdens de samenwerking, lijkt ook deze bepaling van belang. Op deze manier blijven de hulpverleners op de hoogte van het hoofdbehandelaarschap, maar ook de patiënt Tussenconclusie hoofdbehandelaarschap Geconcludeerd wordt dan ook dat aan de term hoofdbehandelaar de volgende definitie kan worden gegeven: de hoofdbehandelaar is de medisch specialist die de patiënt als eerst ziet bij de vraag naar zorg en welke een diagnose stelt, waarna de hoofdbehandelaar eindverantwoordelijk is voor de behandeling waarbij dit hoofdbehandelaarschap kan wisselen tussen verschillende medisch specialisten indien de patiënt wordt doorverwezen naar een andere afdeling. 2.5 Taken en verantwoordelijkheden hoofdbehandelaar Naast het belang om een definitie te geven aan het begrip hoofdbehandelaar, is het ook belangrijk om uiteen te zetten welke taken en verantwoordelijkheden deze hoofdbehandelaar heeft. Uit de handreiking van de KNMG valt op te maken dat de hoofdbehandelaar drie rollen moet vervullen: 1. De hoofdbehandelaar is het aanspreekpunt voor de patiënt en diens familie, 2. de hoofdbehandelaar is inhoudelijk eindverantwoordelijke, en 3. de hoofdbehandelaar is de coördinator van de zorg/behandeling van de patiënt. Daarnaast bepaalt de handreiking dat deze taken bij voorkeur door één hulpverlener worden vervuld Regiefunctie Al voor de publicatie van de handreiking in 2010 heeft het CTG zich op 1 april 2008 gebogen over de vraag welke positie een hoofdbehandelaar heeft tijdens de behandeling van de patiënt. 46 In deze uitspraak heeft het CTG bepaald dat de hoofdbehandelaar, naast de zorg die de hulpverlener heeft als specialist naar de patiënt en familie van de patiënt, ook belast is met de regie van de behandeling van de 46 CTG 1 april 2008, GJ 2008/83. 24

26 patiënt door hemzelf en door andere specialisten en hulpverleners gedurende het gehele behandeltraject. 47 De vraag die ook aan de orde kwam luidde wat onder de term regiefunctie moest worden verstaan. Ook op deze vraag wordt ingegaan in deze uitspraak. Onder de term regiefunctie moet worden verstaan de plicht er voor te zorgen dat de verrichtingen van alle betrokkenen bij de behandeling van de patiënt op elkaar zijn afgestemd en gecoördineerd, en dat de hoofdbehandelaar tijdens het gehele behandeltraject voor alle betrokkenen en de patiënt, inclusief diens naasten, het centrale aanspreekpunt is. 48 In deze uitspraak heeft het CTG voor het eerst concreet aangegeven wat de regiefunctie van een hoofdbehandelaar inhoudt. 49 Kortom, in de uitspraak van het CTG van 1 april 2008 is bepaald dat de hoofdbehandelaar naast zijn gewone zorgplicht als hulpverlener, ook belast is met de regie van de behandeling. Hiernaast heeft de rechter bepaald wat wordt bedoeld met regie, te weten; de plicht ervoor zorg te dragen dat alle verrichtingen door betrokkenen bij de behandeling op elkaar zijn afgestemd en gecoördineerd en dat de hoofdbehandelaar het centrale aanspreekpunt is voor de hulpverleners, de patiënt en diens naasten Centrale taken hoofdbehandelaar Op 17 april 2012 zijn er twee belangrijke uitspraken gedaan door het CTG. Uit deze uitspraken blijkt dat de tuchtrechter de eisen die aan een hoofdbehandelaar werden gesteld heeft overgenomen uit de uitspraak van 1 april 2008 en dat de hoofdbehandelaar de plicht heeft om regie te voeren, af te stemmen, te coördineren en te fungeren als centraal aanspreekpunt. 50 In een van deze uitspraken ging het om een psychiater welke eindverantwoordelijk was en een sociaal psychiatrisch verpleegkundige die als hoofdbehandelaar werd gezien. Er bestond onduidelijkheid over welke positie en verantwoordelijkheden de hoofdbehandelaar en de psychiater hadden. Daarnaast waren er geen afspraken gemaakt over de communicatie tussen beide personen, de psychiater als eindverantwoordelijk persoon had er niet voldoende op toegezien dat de risico s en behandeling regelmatig werden geëvalueerd en er was sprake van een slechte dossiervoering, waardoor de psychiater genoegen had genomen met onvoldoende informatie betreffende de patiënt. In deze uitspraak werd de sociaal psychiatrisch verpleegkundige als hoofdbehandelaar aangemerkt en deze 47 Vermaas e.a., TvGR 2014/38 afl Vermaas e.a., TvGR 2014/38 afl Kastelein & Meulemand, TvGR 2012/36 afl CTG 17 april 2012, LJN YG1953 en CTG 17 april 2012, LJN YG

27 behandelaar werd verweten dat hij zich als hoofdbehandelaar buiten de besluitvorming van de medebehandelaars had laten plaatsen. Hierdoor was het onmogelijk geworden regie te voeren en als hoofdbehandelaar op te treden. Ook wordt in de uitspraak verder ingegaan op de regiefunctie zoals deze is genoemd in de eerdere uitspraak van 1 april Volgens de uitspraak van 17 april 2012 dient een hoofdbehandelaar bijvoorbeeld: - door adequate communicatie en organisatie voorwaarden te scheppen voor het verantwoord uitvoeren van de behandeling - specialisten in staat te stellen een deskundige bijdrage te leveren aan een behandeling - alert te zijn op aspecten van een behandeling die mede liggen op andere vakgebieden dan het zijne en zich daarover te laten informeren - te toetsen of de bijdragen van specialisten met elkaar in verhouding zijn en passen binnen het behandelplan - in overleg met andere specialisten erop toe te zien dat in alle fasen van het behandeltraject dossiervoering plaatsvindt - de patiënt voldoende op de hoogte te houden van het beloop van de behandeling en vragen tijdig en adequaat te beantwoorden. 51 Dit betekent dat de taken die de hoofdbehandelaar dient te verrichten breed zijn en bovendien veel verantwoordelijkheid met zich mee brengen. 2.6 Conclusie Het begrip hoofdbehandelaar wordt in wet- en regelgeving, literatuur en jurisprudentie niet gedefinieerd. Het begrip wordt echter wel in verschillende bronnen gebruikt. In de handreiking van de KNMG, de handreiking van de NFU en de verschillende richtlijnen van UMC s wordt het begrip hoofdbehandelaar genoemd en algemeen ingevuld. Door deze bronnen te analyseren kan geconcludeerd worden dat afhankelijk van de soort behandeling er een hoofdbehandelaar wordt aangewezen. Dit komt er op neer dat in de meeste gevallen de medisch specialist die de patiënt als eerst ziet, of waar het zwaartepunt van de behandeling ligt, hoofdbehandelaar zal zijn. Hierna kan het hoofdbehandelaarschap wisselen, indien de patiënt wordt verwezen naar een andere afdeling. Een hoofdbehandelaar hoeft om deze reden niet maar één en 51 CTG 1 april 2008, GJ 2008/83 r.o

28 dezelfde persoon te zijn, maar het hoofdbehandelaarschap kan wisselen tussen de specialisten. Uit de handreikingen en de richtlijnen blijkt echt wel dat de hoofdbehandelaar een medisch specialist dient te zijn. Hieruit kan de volgende definitie worden gesteld: de hoofdbehandelaar is de medisch specialist die de patiënt als eerst ziet bij de vraag naar zorg en welke een diagnose stelt, waarna de hoofdbehandelaar eindverantwoordelijk is voor de behandeling waarbij dit hoofdbehandelaarschap kan wisselen tussen verschillende medisch specialisten indien de patiënt wordt doorverwezen naar een andere afdeling. Als hoofdbehandelaar heeft de medisch specialist een aantal belangrijke verantwoordelijkheden, waaronder de eindverantwoordelijkheid van de behandeling. De hoofdbehandelaar wordt gezien als een leider, die ervoor zorgt dat de behandeling in goede banen wordt geleid, hij moet regie voeren. Daarnaast zorgt de hoofdbehandelaar dat de verrichtingen van alle betrokkenen bij de behandeling op elkaar zijn afgestemd en worden gecoördineerd. Ook is de hoofdbehandelaar tijdens de behandeling voor alle betrokkenen en de patiënt, inclusief diens naasten, het centrale aanspreekpunt. 27

29 3 Medisch Tuchtrecht 3.1 Inleiding Beroepen als advocaten, notarissen, makelaars en medici zijn onderworpen aan het tuchtrecht. Ingevolge art 47 Wet BIG zijn aan het medisch tuchtrecht onderworpen de arts, tandarts, apotheker, gezondheidszorgpsycholoog, psychotherapeut, fysiotherapeut, verpleegkundige en de verloskundige. Nu in het vorige hoofdstuk is vastgesteld wat de definitie van het begrip hoofdbehandelaar is, is duidelijk welke hulpverlener hoofdbehandelaar wordt. Echter speelt nu de vraag welke consequenties dit heeft voor de hoofdbehandelaar. In dit hoofdstuk zal de tuchtrechtelijke aansprakelijkheid van de hoofdbehandelaar worden besproken in de hoedanigheid van hoofdbehandelaar, maar ook of er aansprakelijkheid geldt voor de hoofdbehandelaar voor het handelen van de medebehandelaars. 3.2 Doel van het tuchtrecht Algemeen wordt aangenomen dat het tuchtrecht als doel heeft het bewaken en bevorderen van de kwaliteit van de beroepsuitoefening. 52 Hierbij gaat het niet primair om het belang van de klager, maar wordt het algemeen belang voorop gesteld. Dit betekent dat de aangeklaagde hulpverlener geen verantwoording aflegt aan de klager, maar aan het tuchtcollege. Echter bestaat het tuchtrecht niet zonder een klacht, aangezien het tuchtcollege alleen situaties onderzoekt op basis van een klacht. 53 Het indienen van een klacht bij het regionaal of centraal tuchtcollege is eenvoudig en laagdrempelig. Ook dit ziet op het doel van het tuchtrecht, namelijk het bewaken en bevorderen van de kwaliteit van de beroepsuitoefening, omdat het indienen van een klacht voor de klager gemakkelijk wordt gemaakt Wet BIG Doel wet BIG Het tuchtrecht vindt men onder andere terug in de wet BIG. 55 Deze wet richt zich op de beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg. 56 Met individuele gezondheidszorg wordt bedoeld; alle verrichtingen, het onderzoeken en het geven van raad, die rechtstreeks betrekking hebben op een persoon en ertoe strekken diens 52 Leene e.a., 2014, p Leene e.a., 2014, p Leene e.a., 2014, p Leene e.a., 2014, p Leene e.a., 2014, p

30 gezondheid te bevorderen of te bewaken (art. 1 lid 1 Wet BIG). Patiënten worden middels de wet BIG beschermd tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen van hulpverleners. 57 Het doel van de Wet BIG ziet op het doel van het Tuchtrecht, maar is specifiek verwoord voor het medisch tuchtrecht. De hulpverlener wordt verplicht verantwoorde zorg te verlenen. De verplichting tot het verlenen van verantwoorde zorg uit zich in het feit dat de hulpverlener zijn beroepsuitoefening op een zodanige manier organiseert dat verantwoorde zorg wordt geboden. 58 Onder de plicht tot het leveren van verantwoorde zorg wordt ook de systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van de zorg verstaan Professionele standaard De gezondheidszorg wordt verleend door professionals. Hoe goed de verleende zorg is, en of daarmee verantwoorde zorg wordt verleend, is afhankelijk van hun handelen. Om verantwoorde zorg te kunnen leveren dient de hulpverlener te handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, welke voortvloeit uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. 60 De professionele standaard is om deze reden een belangrijk uitgangspunt in de gezondheidszorg. De professional moet namelijk handelen namens de professionele standaard. De professionele standaard kan gezien worden als aan de ene kant de medisch-wetenschappelijke inzichten en de ervaringen van de hulpverleners in de beroepsgroep en aan de andere kant zijn het de rechten van de patiënt en andere maatschappelijke regelingen die op de hulpverlening van toepassing zijn. 61 De eerste vorm wordt vastgesteld door de beroepsgroep. Dit zijn namelijk ervaringen en kennis van de hulpverleners, welke bijvoorbeeld in richtlijnen worden opgenomen. Uit de ervaringen en onderzoek door de beroepsgroep, blijkt hoe een hulpverlener een patiënt in een specifiek geval op de beste manier kan behandelen en dit bepaalt aan de ene kant de professionele standaard. De tweede vorm geschiedt niet door de beroepsgroep, maar door andere kaders. Hier kan gedacht worden aan wetgeving en rechtspraak. Hier vallen bijvoorbeeld de rechten van patiënten onder. Geconcludeerd kan worden dat het handelen van de hulpverlener wordt bepaald door twee categorieën normen die samen de professionele standaard vormen, namelijk: de medisch-professionele standaard die 57 Schaick, Leene e.a., 2014, p Leene e.a., 2014, p Leene e.a., 2014, p Leene e.a., 2014, p

31 in beginsel door de beroepsgroep wordt bepaald door inzichten van de medische wetenschap en de ervaring die de beroepsgroep met medische handelingen heeft opgedaan en aan de andere kant de rechten van de patiënt die door wetgeving worden bepaald. 62 Om aan deze professionele standaard te kunnen voldoen, wordt de standaard uitgedrukt in bijvoorbeeld richtlijnen en wetgeving Het komt er op neer dat de hulpverlener volgens de professionele standaard dient te handelen en in specifieke omstandigheden van het geval bepaalt de hulpverlener of en zo ja, hoe de richtlijn moet worden toegepast. Blijkt dat de hulpverlener handelt naar de professionele standaard door de richtlijn niet toe te passen, omdat dit de behandeling van de patiënt meer ten goede komt dan wanneer de richtlijn wel wordt toegepast, dan is dit toegestaan Toets normen medisch tuchtrecht Om de kwaliteit van de zorg van de hulpverlener te toetsen middels het tuchtrecht moet de hulpverlener ingeschreven staan in het BIG register ex art 3 Wet BIG. Van rechtswege is de hulpverlener dan onderworpen aan de tuchtrechtspraak. 66 Het tuchtcollege toetst hierbij aan twee toets normen genoemd in art. 47 Wet BIG, te weten: a. enig handelen of nalaten door een geregistreerd beroepsbeoefenaar in strijd met de zorg die hij in die hoedanigheid behoort te betrachten ten opzichte van de patiënt of diens naaste betrekkingen (onder deze personen vallen: - degene met betrekking tot wiens gezondheidstoestand hij bijstand verleent of zijn bijstand is ingeroepen - degene die, in nood verkerende, bijstand met betrekking tot zijn gezondheidstoestand behoeft - de naaste betrekkingen van de onder de vorige twee bedoelde personen). 67 b. enig ander handelen of nalaten door een geregistreerd beroepsbeoefenaar in strijd met het belang van een goede uitoefening van individuele gezondheidszorg. 62 Leene e.a., 2014, p Leene e.a., 2014, p Voor de definitie van een richtlijn wordt verwezen naar par HR 2 maart 2001: ECLI:NL:HR:2001:AB Leene e.a., 2014, p Michiels van Kessenich-hoogendam, 1995, p

32 De twee toets normen zijn breed geformuleerd en de tuchtrechter zal bij de toetsing van de beroepsuitoefening rekening houden met de regels die gelden op het gebied van de individuele gezondheidszorg. 68 Hierbij valt te denken aan aanbevelingen van de Raad voor de beroepen in de individuele gezondheidszorg, maatschappelijke zorgvuldigheidsnormen, protocollen en richtlijnen. 69 De eerste toets norm ziet vooral op de verhouding tussen de hulpverlener en de patiënt. 70 Onder deze norm zou het niet voldoende informeren van de patiënt of de schending van de geheimhoudingsplicht kunnen worden verstaan. De tweede norm ziet voornamelijk op het algemeen belang dat gelegen is in een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg. Onder deze tweede norm zou bijvoorbeeld een onzorgvuldig optreden in de media kunnen worden verstaan of het frauderen ten opzichte van ziektekostenverzekeraars. 71 Bij de beoordeling van het beroepsmatig handelen zal door de tuchtrechter niet worden gekeken of het handelen beter had gekund, maar of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven. 72 Om te beoordelen of in strijd is gehandeld met de toets normen van art 47 Wet BIG, wordt in het tuchtrecht steeds vaker de civielrechtelijke norm van redelijk handelend en redelijk bekwaam beroepsgenoot gehanteerd, welke door de Hoge Raad is aanvaard in het arrest Speeckaert vs. Gradener. 73 Deze norm was oorspronkelijk een civielrechtelijke norm, maar wordt in het tuchtrecht overgenomen Redelijk handelend en redelijk bekwaam beroepsgenoot Uit de toets norm van art 47 Wet BIG wordt duidelijk dat de hulpverlener niet in strijd mag handelen met de zorg die hij in zijn hoedanigheid moet betrachten ten opzichte van de patiënt en diens naasten. Ondanks het feit dat het tuchtrecht deze tuchtrechtelijke norm kent, wordt gebruik gemaakt van de civielrechtelijke norm van redelijk handelend en redelijk bekwaam beroepsgenoot. Dit blijkt ook uit het feit dat meerdere malen door de tuchtrechter wordt gesproken over een redelijk handelend en redelijk bekwaam fysiotherapeut, psychotherapeut of gynaecoloog enz. 75 Daarnaast 68 Biesaart e.a., in: T&C Gezondheidsrecht 2011, p Engberts & Kalkman-Bogerd 2006, p Leene e.a., 2014, p Leene e.a., 2014, p Engberst e.a., in: T&C Gezondheidsrecht HR 9 november 1990, NJ 1991/26 (Speeckaert vs. Gradener) 74 Mooibroek, NJB 2015/3. 75 Bijv. CTG 14 maart 2013, ECLI:TGZ:CTG:YG2706 en RTG Zwolle 11 augustus 2011, ECLI:NL:TGZRZWO:YG

33 blijkt uit een uitspraak van de Hoge Raad dat dit betekent dat de hulpverlener zich moet gedragen als een redelijk handelend en redelijk bekwaam beroepsgenoot. 76 Dit houdt in dat de rechter toetst of de hulpverlener zich behoorlijk heeft gedragen. Om te spreken van een redelijk handelend en redelijk bekwaam beroepsgenoot wordt er gemeten aan een zogeheten hypothetische persoon als maatstaf. 77 De opdrachtgever, meestal de patiënt, mag een bepaald niveau van bekwaamheid en van inzet verwachten van de hulpverlener, wat wordt uitgedrukt in de norm van redelijk bekwaam en redelijk handelend beroepsgenoot. 78 Het gaat hierbij om een soort gemiddelde. Wat mag van de handelend beroepsgenoot worden verwacht, gelet op de andere beroepsgenoten? Voor een redelijk handelend en redelijk bekwaam beroepsgenoot moet deze beroepsgenoot tenminste op het niveau van de anderen handelen. 79 Van een professioneel handelende opdrachtnemer wordt meer verwacht dan van een particulier. Van deze opdrachtnemers mag dan ook worden verwacht dat zij extra maatregelen nemen om op dit niveau te kunnen handelen, ook als ze bijvoorbeeld op een gebied werken dat niet hun specialisme is. 80 Samengevat zou men kunnen zeggen dat een hulpverlener aan de norm van een redelijk handelend en redelijk bekwaam beroepsgenoot voldoet, indien de hulpverlener niet de beste of de slechtste beroepsgenoot is, maar op een gemiddeld niveau presteert Handelingen die worden getoetst aan de normen Nu duidelijk is wat de norm betekent, speelt de vraag welke handelingen van de hulpverlener de rechter toetst aan de norm van redelijk handelend en redelijk bekwaam beroepsgenoot, om aan de toets norm van art 47 Wet BIG te voldoen. Allereerst geldt dat het verrichten van handelingen in de individuele gezondheidszorg of het optreden als ingeschrevene, dat effect heeft op het belang van de individuele gezondheidszorg, tuchtrechtelijk getoetst kan worden. 81 Dit betekent dat handelingen in de privésfeer in eerste instantie niet onder de toets normen van art. 47 Wet BIG zullen vallen. Uit een uitspraak van 15 mei 2003 van het centraal tuchtcollege, waar het aan de ene kant ging om de vraag of de hulpverlener voldeed aan het criterium van de redelijk handelend en redelijk bekwaam beroepsgenoot en aan de andere kant of de hulpverlener de klaagster slecht had bejegend, blijkt dat de tuchtrechter naast de 76 CTG 15 mei 2003 (zk. Nr ) r.o Asser/Tjong Tjin Tai 7-IV* 2014, nr Asser/Tjong Tjin Tai 7-IV* 2014, nr Asser/Tjong Tjin Tai 7-IV* 2014, nr Asser/Tjong Tjin Tai 7-IV* 2014, nr Biesaart e.a., in: T&C Gezondheidsrecht 2011, p

34 vraag of de hulpverlener inhoudelijk een fout had gemaakt, namelijk of hij meer en beter onderzoek had moeten doen, ook de vraag moest beantwoorden of de hulpverlener de klaagster juist had bejegend, wat over de medische behandeling gaat, maar meer wordt gezien als een rand zaak. 82 Om het begrip behoorlijk (en daarmee de norm van een redelijk handelend en redelijk bekwaam beroepsgenoot) in te vullen, wordt rekening gehouden met het algemeen belang dat wordt gediend bij de beroepsuitoefening. Hierbij wordt gekeken naar de dienstverlening van de hulpverlener aan de patiënt. Bij het begrip dienstverlening past een ruime uitleg, omdat niet alleen rekening wordt gehouden met de core business (de kern waarvoor de hulpverlener de patiënt behandeld), maar ook gedragingen die als randzaken worden gezien worden meegenomen (zoals de omgang met patiënt), zo blijkt ook uit de uitspraak zoals hierboven besproken. 83 Om de open norm van een redelijk handelend en redelijk bekwaam beroepsgenoot te toetsen, oordeelt de rechter dus niet alleen over de handelingen die specifiek te maken hebben met de behandeling van de patiënt, maar er wordt ook gekeken naar de zaken om de behandeling heen, zoals de bejegening van de patiënt. 3.6 Tuchtrechtelijke maatregelen De Wet BIG kent de volgende tuchtrechtelijke maatregelen ex art 48 Wet BIG: a. waarschuwing b. berisping c. geldboete van ten hoogste 4500 d. schorsing van de inschrijving in het register voor ten hoogste een jaar e. gedeeltelijke ontzetting van de bevoegdheid, in het register ingeschreven staande, het betrokken beroep uit te oefenen f. doorhaling van de inschrijving in het register. Het verschil tussen een schorsing en een gedeeltelijke ontzegging is dat bij een schorsing de betrokkene de titel niet mag voeren en mogelijk niet zelfstandig bepaalde voorbehouden handelingen mag verrichten. De maatregel van een gedeeltelijke ontzegging betekent dat de betrokkene bepaalde handelingen niet mag verrichten, denk aan een operateur die geen operaties meer mag verrichten. De 82 CTG 15 mei 2003 (zk. Nr ) r.o Mooibroek, NJB 2015/3. 33

35 registratie blijft in stand, waardoor betrokkene de titel mag blijven voeren en ook andere voorbehouden handelingen mag blijven uitvoeren. 84 Zoals al was besproken is het doel van het tuchtrecht, het bevorderen van een goede wijze van beroepsuitoefening. Dit blijkt ook uit lid 4 van art 48 Wet BIG, waar wordt bepaald dat indien er een geldboete wordt opgelegd dit ten bate komt van de staat. De belanghebbende kan geen geldboete eisen om de eigen schade te compenseren Regionaal- en Centraal tuchtcollege In eerste aanleg wordt de zaak bij een bevoegd regionaal tuchtcollege behandeld. Volgens art 65 lid 1 Wet BIG wordt de zaak aanhangig gemaakt middels een schriftelijke klacht door: a. Een rechtstreeks belanghebbende b. Degene die aan degene over wie wordt geklaagd, een opdracht heeft verstrekt c. degene bij wie, of het bestuur van een instelling waarbij, degene over wie wordt geklaagd, werkzaam of voor het verlenen van individuele gezondheidszorg ingeschreven is d. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat. De zaak wordt vervolgens middels een openbare terechtzitting behandeld. Van de uitspraak wordt een afschrift verzonden aan de personen in art 72 Wet BIG genoemd. Vervolgens kan tegen de uitspraak van het regionaal tuchtcollege beroep worden ingesteld. Dit beroep dient binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift zoals hiervoor genoemd te worden ingediend bij het centrale tuchtcollege. De klager (voor zover zijn klacht is afgewezen, of voor zover hij niet-ontvankelijk is verklaard), degene over wie is geklaagd, de hoofdinspecteur en de regionaal inspecteur, zoals deze genoemd staan in art 65 lid 1 onder d Wet BIG, kunnen beroep instellen. 3.7 Tuchtrechtelijke jurisprudentie betreffende de hoofdbehandelaar Nu duidelijk is wat wordt bedoeld met de norm van een redelijk bekwaam en redelijk handelend beroepsgenoot en welke handelingen de rechter toetst, speelt de vraag wat 84 Leene e.a. 2014, p

36 het gevolg is van het feit dat een hulpverlener als hoofdbehandelaar wordt aangemerkt in het tuchtrecht. Kan deze hoofdbehandelaar daadwerkelijk tuchtrechtelijk aansprakelijk worden gesteld indien de taken die voor de hoofdbehandelaar zijn weggelegd niet voldoende worden uitgevoerd? Daarnaast speelt ook de vraag of de hoofdbehandelaar tuchtrechtelijk aansprakelijk gesteld kan worden voor handelingen verricht door medebehandelaars De taken van de hoofdbehandelaar Gezien het feit dat in het tweede hoofdstuk een uitgebreide uiteenzetting is opgenomen betreffende de taken van de hoofdbehandelaar, zal hier worden volstaan met een korte opsomming van deze taken. In de uitspraak van het CTG van 1 april 2008 heeft de tuchtrechter geoordeeld dat de hoofdbehandelaar naast de zorg die hij heeft als specialist, ook belast is met de regie van de behandeling door hemzelf en door andere specialisten gedurende het gehele behandeltraject. Onder regie werd verstaan; de plicht ervoor te zorgen dat de verrichtingen van alle betrokkenen op elkaar zijn afgestemd, gecoördineerd en dat de hoofdbehandelaar tijdens het gehele traject het centrale aanspreekpunt is. In de uitspraak van 1 april 2012 heeft het CTG soortgelijk geoordeeld over de taken van de hoofdbehandelaar. Wel werd in de uitspraak van 1 april 2012 een verdere invulling gegeven aan de taken van de hoofdbehandelaar, zie par Vervolgens heeft de KNMG in haar handreiking bepaald dat de hoofdbehandelaar: - het aanspreekpunt is voor de patiënt en diens naasten - de inhoudelijk verantwoordelijke is - en de coördinator van de zorg/behandeling van de patiënt is. De vraag is nu of ook deze taken hebben geleid tot aansprakelijkheid van de hoofdbehandelaar in het tuchtrecht Informatie aan patiënt Uit verschillende uitspraken van de tuchtrechter blijkt dat de patiënt ontevreden is over de hoeveelheid informatie die hij ontvangt, zowel voor als na de behandeling. 85 Uit de taken die behoren tot het hoofdbehandelaarschap blijkt dat het geven van informatie en het zijn van een centraal aanspreekpunt voor de patiënt en diens familie, tot de taken van de hoofdbehandelaar behoren. Uit de uitspraak van het Regionaal 85 RTG 11 augustus 2015 ECLI:NL:TGZRSGR:2015:111 r.o

37 Tuchtcollege Den Haag blijkt dan ook dat het college van oordeel is dat de verweerder als hoofdbehandelaar meer initiatief moest nemen tot het geven van informatie, maar ook meer regie had moeten nemen met betrekking tot de communicatie met de patiënt en tot het behandelen van de pijn door middel van een behandeling. Uit deze uitspraak blijkt niet waarom het college dit vindt, maar na het analyseren van de verschillende uitspraken blijkt dat het college veel waarde hecht aan het naleven van de taken die een hoofdbehandelaar behoort uit te voeren. Hiervoor wordt uiteindelijk ook de hoofdbehandelaar aangesteld. Dit blijkt ook uit een andere uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege Den Haag, waarin wordt geoordeeld dat de hoofdbehandelaar voor de operatie te weinig uitleg heeft gegeven, de wijzigingen naar aanloop van de operatie niet met de patiënt heeft besproken en pas op de dag van de operatie overleg met de patiënt heeft gevoerd. Vervolgens is een ander soort operatie uitgevoerd dan was besproken met patiënt. Volgens het college had de hoofdbehandelaar niet op deze manier een andere keuze mogen maken dan was besproken. Het college geeft hier als reden voor dat een hoofdbehandelaar voor de operatie moet nagaan of de juiste instrumenten voor de operatie aanwezig zijn en daar zelf voor had moeten zorgen, indien deze instrumenten niet aanwezig zouden zijn. Hieruit wordt geconcludeerd dat het college de hoofdbehandelaar, naast de taken die de hulpverlener als hoofdbehandelaar moet verrichten, de verantwoordelijkheid geeft om zelf alles in het werk te stellen de operatie te kunnen uitvoeren zoals die met de patiënt is besproken, daaronder begrepen het zorgen voor de juiste instrumenten. 86 Deze verplichting kan worden geplaatst onder de taak tot het voeren van regie. Meer specifiek de taak door adequate communicatie en organisatie voorwaarden te scheppen voor het verantwoord uitvoeren van de behandeling, welke is bepaald in de uitspraak van 17 april Opgemerkt moet worden dat de hoofdbehandelaar niet alleen hoofdbehandelaar is indien de patiënt zich nog bevindt op zijn afdeling. Met het verplaatsen van de patiënt naar een andere afdeling zoals de IC, waarbij de internist/intensivist hoofdbehandelaar wordt, vervalt voor de eerstgenoemde hoofdbehandelaar niet de verantwoordelijkheid van goede communicatie. Het college beoordeelt dan ook dat ondanks dat de hoofdbehandelaar medebehandelaar wordt, omdat de patiënt wordt overgebracht naar 86 RTG 9 juni 2015 ECLI:NL:TGZRSGR:2015:69 r.o

38 een andere afdeling, de eerstgenoemde hoofdbehandelaar in chirurgisch opzicht hoofdbehandelaar bleef op het moment dat patiënt op de andere afdeling geopereerd diende te worden. Uit deze zaak kan dus geconcludeerd worden dat er tijdens de behandeling van een patiënt sprake kan zijn van meerdere hoofdbehandelaars. Indien de patiënt op de afdeling van de andere hoofdbehandelaar ligt wordt de tweede hulpverlener hoofdbehandelaar en dient de eerste hoofdbehandelaar alsnog een actieve rol te spelen in de behandeling. 87 Door het feit dat verweerder de patiënt heeft uitgelegd dat er maatregelen worden getroffen om de communicatie en het hoofdbehandelaarschap beter te regelen, acht het college de maatregel van een waarschuwing voldoende. 88 Ook uit de uitspraak van het RTG van 14 juli 2015 blijkt de communicatie tussen de hoofdbehandelaar en de patiënt van groot belang. Uit deze uitspraak valt af te leiden dat de tuchtrechter hierbij ook kijkt naar de ingreep en de ernst van de gevolgen voor de patiënt van deze ingreep. In deze casus betrof het een patiënt waarbij een fout was gemaakt tijdens de operatie. De patiënt hield hierdoor een verminking over aan haar voet door een zenuwbeschadiging, met als gevolg verlamming van de voet. De tuchtrechter oordeelt in deze zaak dat de hoofdbehandelaar, gezien de angst en bezorgdheid van patiënt en haar echtgenoot, duidelijke informatie had moeten verschaffen en de tijd had moeten nemen voor deze taak. 89 De tuchtrechter verwijst hier specifiek naar de ernst van de complicatie, waaruit blijkt dat grote waarde wordt gehecht aan de taak tot het geven van informatie Medisch dossier Naast een klacht tot onvoldoende communicatie, wordt ook geregeld geklaagd over het niet bijhouden van het medisch dossier. 90 Ook dit wordt vaak als reden gezien om de hoofdbehandelaar tuchtrechtelijk aansprakelijk te stellen en, zoals in voorgaande uitspraak, bijvoorbeeld de maatregel van een waarschuwing op te leggen. 91 Het niet (voldoende) voeren van een medisch dossier behoort tot de taken van de hoofdbehandelaar. Ook deze verplichting wordt specifiek benoemd als taak van de hoofdbehandelaar en is terug te vinden in de uitspraak van het CTG van 1 april Dit blijkt ook uit de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege Eindhoven. De 87 RTG 17 april 2015 ECLI:NL:TGZRZWO:2015:40 r.o RTG 17 april 2015 ECLI:NL:TGZRZWO:2015:40 r.o RTG 14 juli 2015 ECLI:NL:TGZRSGR:2015:93 r.o RTG 11 augustus 2015 ECLI:NL:TGZRSGR:2015:111 r.o RTG 11 augustus 2015 ECLI:NL:TGZRSGR:2015:111 r.o

39 klaagster voerde de klacht aan dat de hoofdbehandelaar het medisch dossier onvoldoende bijhield, waardoor klaagster naar eigen zeggen grote gevolgen heeft moeten ondervinden. 92 Het college acht de hoofdbehandelaar ook hier tuchtrechtelijk aansprakelijk, omdat de hulpverlener als hoofdbehandelaar verantwoordelijk is voor het voeren van het medisch dossier. Het aannemen dat er wel een dossier opgemaakt zou worden is niet voldoende om onder deze plicht uit te komen. Om deze reden en om de reden dat de hulpverlener tekort heeft geschoten in het handelen als neuroloog, wordt de maatregel van gedeeltelijke ontzegging van de bevoegdheid om in het register ingeschreven staande beroep van neuroloog uit te oefenen, in die zin dat de hoofdbehandelaar dit alleen nog onder supervisie van een neuroloog mag uitoefenen. 93 Gezien het feit dat in deze zaak meerdere fouten zijn gemaakt, wordt er een zwaardere maatregel opgelegd maar ondanks dat wordt ook in deze zaak veel waarde gehecht aan de taak van de hoofdbehandelaar om het medisch dossier bij te houden. Uit de zaak van het Regionaal Tuchtcollege Eindhoven blijkt ook dat de hoofdbehandelaar tuchtrechtelijk aansprakelijk wordt gesteld, omdat er sprake was van een slechte medische dossiervoering. Uit deze zaak komt duidelijk naar voren welke gevolgen een dergelijke tekortkoming kan hebben. Doordat het dossier van de patiënt niet voldoende werd bijgehouden, was er bij de overige hulpverleners geen duidelijkheid betreffende de overdracht van de patiënt. De patiënt had vanwege veel pijn, morfine, bloedingen en dubbele antistollingsmedicatie extra aandacht nodig. Door de slechte dossiervoering was er geen sprake van continuïteit van zorg. 94 Ook hier werd de hoofdbehandelaar aansprakelijk geacht te zijn. Ook uit de uitspraak van het CTG blijkt de grote waarde die het college hecht aan een goede dossiervoering. In deze uitspraak is de chirurg als hoofdbehandelaar aansprakelijk gesteld, omdat niet uit het dossier bleek waarom een bepaalde handeling niet werd verricht. Hieruit blijkt dat niet alleen het opnemen van de al verrichtte handelingen van belang is, maar ook indien een handeling niet wordt verricht moet dit worden opgenomen in het dossier. 95 Deze verplichting vloeit waarschijnlijk voort uit het feit dat normaliter in eerste instantie wordt gekoeld indien een patiënt verbrand is. 92 RTG 20 april 2015 ECLI:NL:TGZREIN:2015:37 r.o RTG 20 april 2015 ECLI:NL:TGZREIN:2015:37 r.o RTG 11 december 2014 ECLI:NL:TGZREIN:2014:107 r.o CTG 10 september 2013 ECLI:NL:TGZCTG:2013:103 r.o. 5 ad c. 38

40 In deze zaak werd niet gekoeld, maar werd niet in het dossier opgenomen waarom niet. Ook uit een andere casus blijkt het onvoldoende voeren van het medisch dossier door de hoofdbehandelaar. In deze zaak bleek het behandelplan te summier en had de hoofdbehandelaar niet volgens de richtlijnen zijn verslag betreffende de behandeling vastgelegd. Doordat de hoofdbehandelaar vervolgens onvoldoende regie had gevoerd bij de tijdelijke overdracht werd er een maatregel opgelegd. 96 Uit de uitspraak van het RTG van 12 november 2013 blijkt dat niet altijd letterlijk alleen de klacht van de patiënt wordt beoordeeld. Uit de klacht van patiënt kan worden opgemaakt dat zij onder andere klaagt over het feit dat de arts te weinig onderzoek heeft gedaan naar de symptomen als weinig urineproductie, een opgezette buik en benauwdheid. Vervolgens wordt door de tuchtrechter gesteld dat voorop wordt gesteld dat de arts hoofdbehandelaar is. Hierna stelt de rechter dat dit betekent dat de hoofdbehandelaar zich niet alleen met de operatie dient bezig te houden, maar ook medeverantwoordelijk is voor het postoperatief beloop. Om deze reden bepaalt de tuchtrechter dat ook het postoperatief beloop moet worden beoordeeld, terwijl de klager hier niet specifiek over heeft geklaagd. 97 Vervolgens beoordeeld de tuchtrechter het handelen van de hoofdbehandelaar en het voeren van het medisch dossier. De tuchtrechter concludeert dat er onvoldoende toezicht is geweest op de patiënt en doordat er niet voldoende dossier werd gevoerd, was het voor het behandelend team onduidelijk welke medicijnen en de hoeveelheid daarvan aan patiënt werd toegediend. Zoals uit het voorgaande blijkt, beoordeeld de tuchtrechter meerdere zaken dan alleen de klachten welke worden ingediend door de klager. De klacht was gericht op het niet voldoende onderzoek verrichten naar bepaalde symptomen, waarna de tuchtrechter vervolgens oordeelt over het niet voldoende voeren van het medisch dossier. In de uitspraak van het CTG van 11 december 2014 heeft de tuchtrechter nogmaals de taken van een hoofdbehandelaar herhaald. Hier is geconcludeerd dat de verpleegkundige hoofdbehandelaar was van de klager. Ook werd in deze uitspraak het voeren van een medisch dossier naar voren gebracht. In deze uitspraak heeft de 96 CTG 11 december 2014, ECLI:NL:TGZCTG:2014: RTG 12 november 2013 ECLI:NL:TGZRSGR:2013:29 r.o

41 tuchtrechter bepaald dat het behandelplan van de verpleegkundige onvoldoende was Goede overdracht patiënt Naast het feit dat de hoofdbehandelaar zich er van moet vergewissen dat de patiënt op de hoogte is van zijn hoofdbehandelaarschap, moet de hoofdbehandelaar ook zorgen voor een goede overdracht indien hijzelf niet langer kan optreden als hoofdbehandelaar. 99 Een dergelijke fout wordt door het college als ernstig bestempeld. Deze taak zou ondergebracht kunnen worden onder een verplichting uit de uitspraak van het CTG van 1 april 2012, te weten: door adequate communicatie en organisatie voorwaarden scheppen voor het verantwoord uitvoeren van de behandeling. Indien de hoofdbehandelaar verzuimt er voor te zorgen dat de overdracht van de patiënt goed verloopt, kunnen andere hulpverleners hun werk niet goed doen (zoals in onderstaand voorbeeld werd er onvoldoende nazorg geboden). Het gevolg hiervan is dat het adequaat uitvoeren van de behandeling niet kan worden nagestreefd, wat aansprakelijkheid met zich meebrengt. Het niet goed overdragen van de patiënt, waardoor er geen (goede) nazorg is geboden, levert problemen op voor de patiënt. Het doel van het tuchtrecht, namelijk het bevorderen van een goede wijze van beroepsuitoefening, komt hiermee in het gedrang. Niet voor niets dat het college voor een ernstige fout als deze een onvoorwaardelijke schorsing van de inschrijving als hulpverlener voor drie maanden oplegt. 100 In de zaak van het Regionaal Tuchtcollege uit 2013 heeft de tuchtrechter nogmaals benadrukt dat een uitdrukkelijke voorlichting aan de patiënt over wie de hoofdbehandelaar/verantwoordelijke/aanspreekpunt bij de verschillende fasen van de behandeling is, aandacht behoeft, zeker wanneer er een overdracht van poliklinisch naar klinisch plaatsvindt of indien er bij de behandeling meerdere hulpverleners betrokken zijn die hun eigen accent op de behandeling leggen Regie voeren als hoofdbehandelaar Uit uitspraken van het Centraal- en Regionaal Tuchtcollege blijkt dat regelmatig geklaagd wordt over de regievoering door de hoofdbehandelaar. Deze verplichting is ook specifiek genoemd in de uitspraak van het CTG van 1 april In deze 98 CTG 11 december 2014 ECLI:TGZCTG:2014:384 r.o RTG 9 juni 2015 ECLI:NL:TGZRSGR:2015:69 r.o RTG 9 juni 2015 ECLI:NL:TGZRSGR:2015:69 r.o RTG 16 mei 2013 ECLI:NL:TGZREIN:2013:YG2902 r.o

42 uitspraak is voor het eerst duidelijk aangegeven wat onder regievoering moet worden verstaan, namelijk: de plicht ervoor te zorgen dat de verrichtingen van alle betrokkenen bij de behandeling van de patiënt op elkaar zijn afgestemd en gecoördineerd, en dat de hoofdbehandelaar tijdens het gehele behandeltraject voor alle betrokkenen en de patiënt, inclusief diens naasten, het centrale aanspreekpunt is. 102 In de zaak van het Centraal Tuchtcollege, waarbij wordt gesproken over verrichtingen van een hoofdbehandelaar tussen 2004 en 2005, wordt aangegeven waaraan wordt getoetst in tuchtrechtelijke zaken. Klaagster verwijt verweerder dat verweerder in zijn hoedanigheid als hoofdbehandelaar geen duidelijk behandelplan aanwezig had en er binnen het behandelteam niet voldoende werd geëvalueerd. 103 Dit verwijt kan onder de verplichting tot het voeren van regie worden gebracht, omdat de tuchtrechter het belangrijk vindt dat de handelingen op elkaar worden afgestemd. Zonder dat er wordt geëvalueerd, kan geen goede afstemming plaatsvinden. Ook wordt zonder behandelplan niet voldaan aan de verplichting tot het afstemmen van de behandelingen. Ook deze uitspraken kunnen worden geplaatst onder de taken van de hoofdbehandelaar. Het college wil in deze zaak allereerst benadrukken dat het handelen van een hulpverlener wordt getoetst aan de normen die op het moment van de verrichtingen gelden. 104 In 2005 was het behandelen aan de hand van een behandelplan en het evalueren van het behandelplan en de behandeling nog geen vast onderdeel van de praktijkvoering, waardoor deze klacht ongegrond is. 105 In een zaak van het Centraal Tuchtcollege uit 2015 betrof het een bevalling die geleid werd door een verloskundige, welke onder supervisie stond van een gynaecoloog (de hoofdbehandelaar). Het kind wordt vervolgens levenloos geboren en de klaagster is van mening dat de hoofdbehandelaar als (eind) verantwoordelijke polshoogte had moeten komen nemen toen bleek dat de bevalling niet voorspoedig verliep. 106 Het college haalt ook in deze zaak aan dat bij een tuchtrechtelijke toetsing niet wordt gekeken of het handelen van de hulpverlener beter had gekund, maar of de hulpverlener met zijn handelen binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven. 107 Hiervoor wordt in deze zaak gekeken naar de 102 Vermaas e.a., TvGR 2014/38 afl CTG 20 mei 2014 ECLI:NL:TGZCTG:2014:211 r.o. 3.1 en CTG 20 mei 2014 ECLI:NL:TGZCTG:2014:211 r.o CTG 20 mei 2014 ECLI:NL:TGZCTG:2014:211 r.o CTG 24 maart 2015 ECLI:NL:TGZCTG:2015:99 r.o CTG 24 maart 2015 ECLI:NL:TGZCTG:2015:99 r.o

43 geldende richtlijnen en naar werkafspraken tussen verloskundigen en gynaecologen, waaruit blijkt dat de begeleiding van vrouwen voornamelijk gebeurt door verloskundigen en dat de gynaecoloog niet altijd aanwezig hoeft te zijn bij de bevalling. Uit de werkafspraken blijkt dat de vrouw gecontroleerd wordt door de verloskundige. Concluderend wordt in deze uitspraak gekeken naar richtlijnen en afspraken en wordt de manier van handelen van de hoofdbehandelaar hieraan getoetst. Het college oordeelt dat het handelen van de hoofdbehandelaar wellicht beter had gekund, maar dit kan verweerster tuchtrechtelijk niet worden verweten. 108 Uit deze uitspraak blijkt niet zozeer de aansprakelijkheid van de hoofdbehandelaar, als wel de manier waarop de tuchtrechter beoordeelt of een hulpverlener aansprakelijk gesteld dient te worden. Uit een uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven wordt daarentegen wel de aansprakelijkheid van een hoofdbehandelaar aangenomen, omdat de patiënt gedurende haar opname niet voldoende aandacht heeft gehad, onvoldoende is begeleid en behandeld en patiënt slachtoffer is geworden van slechte communicatie tussen hulpverleners. Al deze fouten hebben betrekking op de uitvoering van het hoofdbehandelaarschap door verweerder en deze taken worden ook benoemd als verplichtingen door de tuchtrechter in zijn uitspraken van 1 april 2008 en 2012, te weten het onvoldoende informeren van de patiënt. Uit deze zaak blijkt dat het college een hoge verantwoordelijkheid verwacht van de hoofdbehandelaar. Ondanks het feit dat de hoofdbehandelaar aandraagt ten tijden van de behandeling last te hebben gehad van onderbezetting op de afdeling en zelf maar een klein aantal dagen tijdens de behandeling aanwezig is geweest, wat zijn taak als hoofdbehandelaar vermoeilijkt heeft, is het college van oordeel dat het de verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar blijft om te werken in een omgeving waarin verantwoorde zorg wordt aangeboden. 109 Daarnaast bevrijdt het de hoofdbehandelaar niet van zijn verplichtingen indien hij maar een beperkte tijd tijdens de behandelingen aanwezig is geweest. 110 In de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege Eindhoven komen een aantal problemen naar voren. Er wordt niet alleen niet voldoende voldaan aan het voeren van regie door de hoofdbehandelaar, ook wordt er niet voldoende voldaan aan het voeren 108 CTG 24 maart 2015 ECLI:NL:TGZCTG:2015:99 r.o RTG 25 maart 2015 ECLI:NL:TGZREIN:2015:27 r.o RTG 25 maart 2015 ECLI:NL:TGZREIN:2015:27 r.o

44 van het medisch dossier. 111 Opvallend in deze zaak is dat, in tegenstelling tot andere zaken uit het tuchtrecht, de tuchtrechter hier gemakkelijker de verwijtbare tekortkoming van de hulpverlener aanneemt. De klaagster (in deze zaak niet dezelfde persoon als patiënt) stelt dat de hulpverlener tekort is geschoten, omdat hij als hoofdbehandelaar de patiënt niet zelf heeft waargenomen toen patiënt achteruit ging. 112 Vervolgens blijkt uit het dossier van de patiënt niet dat de patiënt is gezien door de hoofdbehandelaar, waardoor het college er van uit gaat dat de hulpverlener de patiënt niet gezien heeft. Op grond van deze aanname concludeert het college dat de hulpverlener verwijtbaar tekort is geschoten. Dit in tegenstelling tot de zaak van het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven waar de tuchtrechter geconcludeerd heeft dat indien de lezingen van partijen lijnrecht tegenover elkaar staan en niet kan worden vastgesteld welke van beide partijen gelijk heeft, de lezing van de klager in beginsel niet gegrond verklaard kan worden. Dit ligt niet aan het feit dat het woord van de klager minder geloofwaardig is dan het woord van de hulpverlener, maar om klager gelijk te kunnen geven moet een bepaalde gedraging of nalaten verwijtbaar zijn en daarvoor moet voldoende feitelijke grondslag zijn Eigen verantwoordelijkheid medebehandelaar Uit het tuchtrecht blijkt dat ondanks de (eind)verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar, de medebehandelaar een eigen verantwoordelijkheid heeft. 114 Meer specifiek wordt dit besproken in de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege te Den Haag. Klaagster verwijt verweerder dat hij in zijn taak als hoofdbehandelaar niet voldoende de regie in handen heeft gehouden. Hierdoor heeft de verweerder er volgens klaagster niet op toegezien dat de drain door de arts-assistent verkeerd is verwijderd. In deze zaak is door het college geoordeeld dat een hoofdbehandelaar niet tuchtrechtelijk verantwoordelijk kan worden gehouden voor al het handelen of nalaten van anderen in het kader van de behandeling van een patiënt, omdat een medebehandelaar ook zelf verantwoordelijkheid houdt. 115 In een eerdere uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege te Den Haag werd geoordeeld over een operatie door een oogarts en een anesthesioloog, waarbij de patiënt kwam te overlijden tijdens het uitleiden uit de narcose. In deze uitspraak 111 RTG 12 januari 2015 ECLI:NL:TGZREIN:2015: RTG 12 januari 2015 ECLI:NL:TGZREIN:2015:4 r.o. 4 ab RTG 8 juli 2013 ECLI:NL:TGZREIN:2013:2 r.o RTG 25 maart 2015 ECLI:NL:TGZREIN:2015:27 r.o RTG 20 januari 2015 ECLI:NL:TGZRSGR:2015:8 r.o

45 oordeelt het tuchtcollege niet alleen over de anesthesioloog, die verantwoordelijk is voor de narcose, maar ook over de operateur. 116 De operateur wordt naast de anesthesioloog verantwoordelijk gehouden. Het tuchtcollege beargumenteerde deze beslissing door te stellen dat de algehele verantwoordelijkheid van de operatie bij de operateur lag, als hoofdbehandelaar. Deze verantwoordelijkheid omvat dus ook de narcose en de keuze van de vorm van de narcose, in dit geval een algehele narcose. 117 Deze uitspraak bracht veel kritiek met zich mee, echter heeft het Centraal Tuchtcollege op 17 november 2005 een uitspraak gedaan die een gelijksoortige uitkomst betrof. In deze zaak betrof het een operateur (een uroloog) en heeft het college overwogen dat de verantwoordelijkheid van een operateur niet pas begint op het moment dat hij de OK opkomt, maar al begint buiten de OK. In deze uitspraak werd gesproken over verrichtingen als de screening door de anesthesioloog voor de operatie. 118 Er gold volgens het college een algehele verantwoordelijkheid. De operateur is niet verantwoordelijk voor de anesthesie maar de hoofdbehandelaar dient de regie van de behandeling in handen te houden. Dit betekent dat de operateur met de anesthesioloog had moeten overleggen voor de operatie en er op toe had moeten zien of het infuus in de lies was ingebracht, zoals was afgesproken. Uit de twee voorgaande uitspraken blijkt wellicht de algehele eindverantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar, zoals het KNMG de verplichting van de hoofdbehandelaar ook in haar handreiking noemde. Men kan in twijfel trekken of deze uitspraken naar de huidige stand van zaken wel correct zijn. Een hulpverlener, de hoofdbehandelaar, die verantwoordelijk wordt geacht te zijn voor alle handelingen voor en tijdens de operatie. Het lijkt ver te gaan deze algehele verantwoordelijkheid als uitgangspunt te nemen, omdat ook de hoofdbehandelaar een specialisme heeft. Van een hoofdbehandelaar valt niet te verwachten dat hij op elk gebied kennis heeft van de te verrichten handelingen. Een beter uitgangspunt zou zijn om geen algehele verantwoordelijkheid aan te nemen, maar dit als een uitzondering te zien. In het geval de hoofdbehandelaar bijvoorbeeld kan weten dat een handeling of conclusie van een medebehandelaar tekortschiet, dat dan de hoofdbehandelaar verantwoordelijk gehouden kan worden indien hij niets heeft gedaan om de fout tegen te gaan. Hier tegenover heeft het CTG op 23 juli 2002 een uitspraak gedaan in een zaak betreffende een neuroloog die tijdens het stellen van een diagnose gebruik had 116 Ten Hoopen, NJB 2007/ Ten Hoopen, NJB 2007/ Ten Hoopen, NJB 2007/

46 gemaakt van de uitslag van een CT-scan die gemaakt was door een neuroradioloog. 119 De conclusie die leidde uit de uitslag van de CT-scan bleek niet goed te zijn, waardoor de patiënt de neuroloog verweet dat hij tekort was geschoten. Eiser stelde dat de neuroloog bij het stellen van een diagnose de eigen verantwoordelijkheid en interpretatieplicht heeft. Volgens de neuroloog had hij echter geen reden om aan de uitslag van de neuroradioloog te twijfelen en mocht hij om deze reden de uitslag gebruiken bij het stellen van de diagnose. Zeker nu uit de nieuwe uitslag bleek dat de patiënt leed aan een zeldzame aandoening. Het CTG was het eens met de patiënt dat de neuroloog een eigen verantwoordelijkheid heeft, maar bepaalde dat die intreedt in bepaalde gevallen, bijvoorbeeld indien de uitslag ernstig afwijkt van de klachten van de patiënt Tussenconclusie aansprakelijkheid hoofdbehandelaar Uit het voorgaande kan geconcludeerd worden dat er een verschil bestaat tussen behandelingen waarbij een operatie dient te worden verricht en andere behandelingen. In het geval er een operatieve behandeling wordt toegepast wordt er vele malen sneller aangenomen dat de hoofdbehandelaar (in de meeste gevallen is dit de operateur) een algehele verantwoordelijkheid heeft en daardoor mede aansprakelijk gesteld kan worden voor handelingen van anderen. Betreft de behandeling geen operatie, dan wordt er vaker van het vertrouwen tussen de verschillende hulpverleners uitgegaan. Alleen in het geval dat de hoofdbehandelaar behoort te twijfelen aan de verrichting van de medebehandelaar kan de hoofdbehandelaar aansprakelijk worden gesteld voor handelen van de ander. Behoorde hij niet te twijfelen en was de handeling een logisch gevolg op wat tijdens de behandeling gebeurde, dan betreft er een eigen verantwoordelijkheid van de hulpverlener en wordt de hoofdbehandelaar niet aansprakelijk gesteld. De vraag speelt of een dergelijke splitsing wel redelijk is. Weet de ene hoofdbehandelaar tijdens een behandeling meer dan de andere hoofdbehandelaar waardoor de ene wel aansprakelijk gesteld dient te worden en de ander niet? Mijns inziens kan dit verschil niet worden beargumenteerd en dient dit onderscheid te verdwijnen. 119 Crul & Rijksen, MC 2002, p

47 3.8 Civiele aansprakelijkheid na tuchtrecht uitspraak Een tuchtrechtelijke aansprakelijkheid leidt in beginsel niet ook tot civiele aansprakelijkheid. 120 Dit is het gevolg van het verschil in doelstellingen van de twee normstelsels. 121 Het civiele aansprakelijkheidsrecht heeft tot doel het vergoeden van de schade die een patiënt lijdt, in het tuchtrecht gaat het om het bewaken van de kwaliteit van de zorg. 122 Buiten de verschillende doelen die beide normstelsels hanteren, heeft de tuchtrechter nu eenmaal meer kennis van het tuchtrecht dan de civiele rechter. De Hoge Raad heeft in haar arrest van 12 juli 2002 dan ook geoordeeld dat indien de civiele rechter wil afwijken van het oordeel van de tuchtrechter, hij in zijn beslissing moet motiveren waarom hij afwijkt van de tuchtrechter en hiermee ligt de bewijslast bij de civiele rechter Conclusie Uit het voorgaande wordt geconcludeerd dat de tuchtrechter grote waarde hecht aan de taken die zijn weggelegd voor de hoofdbehandelaar. Bij de meeste zaken waarbij de hoofdbehandelaar aansprakelijk wordt gesteld door een patiënt of diens naasten voor het onvoldoende verrichten van zijn taken als hoofdbehandelaar, wordt de hoofdbehandelaar aansprakelijk geacht door de tuchtrechter. Het handelen van de hoofdbehandelaar en daarmee diens aansprakelijkheid wordt getoetst aan richtlijnen en werkafspraken die gelden tussen de hulpverleners. Aanvankelijk wordt de aansprakelijkheid aangenomen indien uit het dossier en de verrichtingen blijkt dat de hoofdbehandelaar zijn taken onvoldoende heeft uitgevoerd. Naast de aansprakelijkheid van de hoofdbehandelaar voor zijn taken als hoofdbehandelaar speelde ook de vraag of de hoofdbehandelaar aansprakelijk gesteld kan worden voor handelingen verricht door anderen. Uit de uitspraken van de tuchtcollege blijkt dat het antwoord op deze vraag afhankelijk is van het soort behandeling dat aan de orde is. Een algehele aansprakelijk (aansprakelijkheid van de hoofdbehandelaar voor het handelen van anderen) wordt wel aangenomen indien er sprake is van een operatieve behandeling. De operateur, en tevens in de meeste gevallen hoofdbehandelaar, is in zo n geval naast de andere hulpverlener aansprakelijk. Heeft men te maken met een ander soort behandeling, dan wordt aansprakelijkheid van de hoofdbehandelaar voor handelingen van anderen niet 120 Asser/Vranken 2005, nr Asser/Vranken 2005, nr Asser/Vranken 2005, nr HR 12 juli 2002 ECLI:NL:HR:2002:AE1532 r.o

48 aangenomen. De verschillende hulpverleners hebben dan een eigen verantwoordelijkheid. Alleen in het geval dat de hoofdbehandelaar had moeten twijfelen aan de behandeling of diagnose van een medebehandelaar kan zijn aansprakelijkheid als hoofdbehandelaar aan de orde zijn, omdat hij in dat geval had moeten ingrijpen. Het verschil in benadering van de aansprakelijkheid van de hoofdbehandelaar is mijns inziens niet terecht. Ten eerste is een samenwerkingsverband daar, omdat de verschillende hulpverleners hun eigen specialisme hebben waardoor ieder zijn eigen taak vervult tijdens de samenwerking. Het aansprakelijk stellen van een hulpverlener voor fouten van een ander op een ander specialisme lijkt om die reden niet redelijk. Dit zou anders kunnen zijn indien de hulpverlener en de hoofdbehandelaar hetzelfde specialisme uitoefenen, waardoor de hoofdbehandelaar eventuele fouten had kunnen voorzien. Een mogelijke oplossing zou kunnen zijn om een hoofdbehandelaar aansprakelijk te stellen indien hij had getwijfeld of had moeten twijfelen aan het handelen van de medebehandelaar, waardoor de aansprakelijkheid afhankelijk wordt van het kunnen en kennen van de hoofdbehandelaar en niet van de soort behandeling. 47

49 4 Conclusies en aanbevelingen In dit onderzoek is onderzocht of de hoofdbehandelaar tijdens de samenwerking met andere hulpverlener aansprakelijk gesteld kan worden voor fouten, gemaakt door zichzelf in de uitvoering van de taken die zijn weggelegd voor de hoofdbehandelaar, dan wel voor fouten gemaakt door anderen tijdens de samenwerking. Om deze vraag te kunnen beantwoorden is begonnen met het definiëren van het begrip hoofdbehandelaar. Uit de huidige doctrine blijkt geen duidelijke definitie van het begrip echter wordt in jurisprudentie, wetgeving en literatuur wel gesproken over het hoofdbehandelaarschap. Hierna zijn de gevolgen die het hoofdbehandelaarschap met zich mee brengt onderzocht. Om dit vraagstuk te kunnen beantwoorden werd gekeken naar de aansprakelijkheid van de hoofdbehandelaar voor eigen fouten tijdens het uitvoeren van de taken die hij dient te verrichten als hoofdbehandelaar en naar de aansprakelijkheid van de hoofdbehandelaar voor fouten van anderen. 4.1 Conclusie In deze paragraaf wordt antwoord gegeven op de hoofdvraag, te weten: Kan de hoofdbehandelaar tuchtrechtelijk aansprakelijk worden gesteld voor fouten gemaakt in de uitoefening van zijn taken als hoofdbehandelaar of voor fouten gemaakt door anderen tijdens de samenwerking? Hoofdbehandelaar Bij het definiëren van het begrip hoofdbehandelaar is lastig gebleken om verschillende soorten tekst met elkaar te vergelijken. De term komt in de literatuur, jurisprudentie, handreikingen en richtlijnen voor, maar een juridische definitie kent het begrip niet. Door verschillende uitspraken met elkaar te vergelijken werden de taken van de hoofdbehandelaar duidelijk, maar een definitie van het begrip kon uit de jurisprudentie niet worden gedestilleerd. Om een definitie te kunnen vormen, zijn de handreiking van de KNMG en het NFU met verschillende richtlijnen van UMC s vergeleken. De richtlijnen kennen veel overeenkomsten, voornamelijk het feit dat de meeste richtlijnen de medisch-specialist die de patiënt als eerste ziet tot hoofdbehandelaar benoemen. Ook bleek uit de meeste richtlijnen dat het hoofdbehandelaarschap niet per se bij eenzelfde persoon dient te liggen tijdens het behandeltraject, maar dat dit kan wisselen tussen hulpverleners. Hieruit is de volgende definitie gevormd: de hoofdbehandelaar is de medisch specialist die de patiënt als 48

50 eerst ziet bij de vraag naar zorg en welke een diagnose stelt, waarna de hoofdbehandelaar eindverantwoordelijk is voor de behandeling waarbij dit hoofdbehandelaarschap kan wisselen tussen verschillende medisch specialisten indien de patiënt wordt doorverwezen naar een andere afdeling. Vervolgens blijkt uit de KNMG handreiking, de handreiking van het NFU en uitspraken van het Regionaal tuchtcollege en het Centraal tuchtcollege dat de hoofdbehandelaar de taak heeft om naast de zorg die hij zelf dient te verrichten ten opzichte van de patiënt, ook de verrichtingen van de hulpverleners waarmee hij samenwerkt op elkaar moet afstemmen, de verrichtingen moet coördineren en de regie moet voeren tijdens het gehele behandeltraject. Dit betekent dat de hoofdbehandelaar moet zorgen voor een voorspoedige samenwerking tussen de hulpverleners. Daarnaast is de hoofdbehandelaar voor de patiënt, diens naasten en andere hulpverleners het centrale aanspreekpunt. Wat het voeren van regie tijdens de behandeling betekent is bepaald in een uitspraak van het Centraal tuchtcollege. Samengevat behoren de volgende taken hieronder; - Door communicatie en organisatie voorwaarden te scheppen voor het verantwoord uitvoeren van de behandeling - alert te zijn op aspecten van een behandeling die mede liggen op andere vakgebieden dan het zijne en zich daarover te laten informeren - te toetsen of de bijdragen van specialisten met elkaar in verhouding zijn en passen binnen het behandelplan - in overleg met andere specialisten erop toe te zien dat in alle fasen van het behandeltraject dossiervoering plaatsvindt - de patiënt voldoende op de hoogte te houden van het beloop van de behandeling en vragen tijdig en adequaat te beantwoorden. De taken die in de jurisprudentie worden genoemd vullen de algemenere taken zoals deze zijn verwoord in de handreikingen aan Tuchtrechtelijke aansprakelijkheid Uit de tuchtrechtelijke jurisprudentie blijkt dat de tuchtrechter grote waarde hecht aan de taken die zijn weggelegd voor de hoofdbehandelaar. De rechter beoordeelt of de hoofdbehandelaar aansprakelijk is door het handelen te toetsen aan de geldende richtlijnen en werkafspraken binnen het ziekenhuis. Uit de jurisprudentie blijkt dat de 49

51 hoofdbehandelaar in veel gevallen een tuchtrechtelijke maatregel krijgt voor het onvoldoende uitvoeren van zijn taken. Naast de aansprakelijkheid voor het handelen van de hoofdbehandelaar, kon geconcludeerd worden dat sterk afhankelijk van de soort behandeling waarmee de patiënt te maken had bleek of de hoofdbehandelaar aansprakelijk werd gesteld voor handelingen van anderen tijdens de samenwerking. Uit de uitspraken bleek dat de algehele aansprakelijkheid (dus ook aansprakelijkheid van de hoofdbehandelaar voor het handelen van anderen) werd aangenomen indien er sprake was van een operatieve behandeling. De hoofdbehandelaar is dan mede aansprakelijkheid voor de fout. Betreft het een behandeling waarbij geen operatie aan te pas komt, dan wordt alleen de hulpverlener wie de fout maakt aansprakelijk gesteld. Ook bleek uit het jurisprudentieonderzoek dat de tuchtrechter aansprakelijkheid van de hoofdbehandelaar aanneemt voor het niet voldoende uitvoeren van zijn taken als hoofdbehandelaar, ondanks het feit dat de klacht van de klager niet ziet op specifiek deze taak van de hoofdbehandelaar. Zoals is besproken leidde een klacht van een klager betreffende het niet voldoende onderzoek doen naar bepaalde symptomen, naar de aansprakelijkheid van de hoofdbehandelaar omdat de hoofdbehandelaar het medisch dossier niet voldoende had bijgehouden. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de taken en verantwoordelijkheden van de hoofdbehandelaar zodanig breed worden geformuleerd, dan de tuchtrechter een fout van de hoofdbehandelaar vaak onder een van de taken kan plaatsen. 4.2 Aanbevelingen Aansprakelijkheid bij handelingen van anderen Aan de hand van het jurisprudentieonderzoek met betrekking tot de aansprakelijkheid van de hoofdbehandelaar bleek dat in sommige gevallen de mogelijkheid bestaat om de hoofdbehandelaar aansprakelijk te stellen voor fouten van zijn medebehandelaars. Hieromtrent lijkt het verstandig om de hulpverleners en hoofdbehandelaars te wijzen op deze aansprakelijkheid middels een aandachtspunt in de richtlijn van het ziekenhuis. Na de analyse van de richtlijnen met betrekking tot het hoofdbehandelaarschap, kwam niet duidelijk naar voren welke gevolgen het hoofdbehandelaarschap kan hebben voor een hulpverlener. Nu dit duidelijk is geworden aan de hand van het jurisprudentieonderzoek, verdient de aansprakelijkheid voor de hoofdbehandelaar voor fouten van anderen extra aandacht. Het zou in mijn 50

52 ogen een goede toevoeging zijn om de hoofdbehandelaar op de hoogte te stellen van de extra aansprakelijkheid die geldt indien de hoofdbehandelaar te maken heeft met een operatieve behandeling. Een extra artikel binnen de richtlijnen die de hoofdbehandelaar wijst op de mede aansprakelijkheid in het geval van een operatieve behandeling zou hiervoor een oplossing kunnen zijn Medisch dossier Ook bleek uit een tuchtrechtelijke uitspraak met betrekking tot het voeren van het medisch dossier dat in het dossier van de patiënt dient te worden opgenomen dat er een wisseling van hoofdbehandelaar heeft plaatsgevonden. In mijn ogen kan een extra bepaling in de richtlijnen worden opgenomen, zodat aansprakelijkheid kan worden voorkomen. Duidelijk moet zijn dat ook dit behoort tot het voeren van het medisch dossier, omdat dit niet in elke richtlijn wordt vermeld Ruime verwoording van de taken Ten slotte is opgemerkt dat de taak van de hoofdbehandelaar om door adequate communicatie en organisatie voorwaarden te scheppen voor het verantwoord uitvoeren van de behandeling op een zodanig ruime manier wordt beschreven, dat verschillende soorten fouten onder deze taak kunnen worden geplaatst. Het zou van toegevoegde waarde kunnen zijn om in de richtlijnen op te nemen dat de hoofdbehandelaar zich er van bewust dient te zijn dat deze taak vaak aansprakelijkheid met zich meebrengt voor de hoofdbehandelaar. 51

53 Literatuurlijst Biesaart e.a M.C.I.H. Biesaart e.a., Tekst en commentaar gezondheidsrecht, Deventer: Kluwer Crul & Rijksen 2002 B.V.M. Crul & W.P. Rijksen, Verantwoordelijkheid tussen medisch specialisten, Medisch contact 2002/44. Engberts & Kalkman-Bogerd D.p. Engberts & L.E. Kalkman-Bogerd, Gezondheidsrecht, Houten: Bohn Stafleu van Loghum Hoopen 2007 M.M. Ten Hoopen, Medisch-specialistische samenwerking en aansprakelijkheid. In het bijzonder bij operatieve behandeling van patienten, NJB 2007/1358. Joeloemsingh 2007 D. Joeloemsingh, Heldere afspraken. Verantwoordelijkheidstoedeling voorwaarde voor verantwoorde zorg, MC 2007/5. Kastelein & Meulemand 2012 W.R. Kastelein & E.W.M. Meulemand, Kroniek rechtspraak tuchtrecht, TvGR 2012/36 afl.2. KNMG 2010 KNMG, Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling voor samenwerking in de zorg 2010, < Onder de zoekopdracht: Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling in de zorg. Laatst geraadpleegd op 12 mei Leenen e.a., 2014 Leenen e.a., Handboek Gezondheidsrecht, Den Haag: Boom Juridische Uitgevers Michiels van kessenich-hoogendam 1995 I.P. Michiels van kessenich-hoogendam, Beroepsfouten, Zwolle: W.E.J. Tjeenk Willink Mooibroek 2015 M. Mooibroek, De redelijk handelend en redelijk bekwaam beroepsbeoefenaar in het tuchtrecht, NJB 2015/3. Ouwens e.a M. Ouwens e.a., De zachte kanten van samenwerking in de eerstelijnszorg. Wat is er bekend uit onderzoek en wat zijn de kennislacunes? (Onderzoek UMC St),

54 Asser/Schaick 2011 A.C. van Schaick, Asser Procesrecht. Eerste aanleg. Deel 2, Deventer: Kluwer Sluijters e.a B. Sluijters e.a., Tekst en commentaar Gezondheidsrecht, Deventer: Kluwer Stolker 2013 C.J.J.M. Stolker, Tekst en commentaar Gezondheidsrecht, Deventer: Kluwer Tjong Tjin Tai 2014 Tjong Tjin Tai, Asser 7-IV*. Mr. C. Assers handleiding tot de beoefening van het Nederlands Burgerlijk recht. Bijzondere Overeenkomsten, Deventer: Kluwer Verheugt 2005 J.W.P. Verheugt, Inleiding in het Nederlandse recht, Den Haag: Boom Juridische Uitgevers Vermaas e.a A.M. Vermaas e.a., Het hoofdbehandelaarschap revisited: van normen naar concrete invulling, TvGR 2014/38 afl. 1. Voss 2015 G.H van Voss, Commentaar op artikel 6:162 Burgerlijk Wetboek, in: Tekst & Commentaar Burgerlijk Wetboek, Deventer: Kluwer Asser/Vranken 2005 J.B.M. Vranken, Mr. C. Assers Handleiding tot de beoefening van het Nederlands burgerlijk recht. Algemeen deel ***, Deventer: Kluwer Wijne, GS Onrechtmatige daad R.P. Wijne, VI. Illustraties van typen onrechtmatige daad, in: Groene Serie Onrechtmatige daad, Deventer: Kluwer (online). Handreikingen en richtlijnen Vermaas & Andriessen 2008 Vermaas & Andriessen, Handreiking hoofdbehandelaarschap in een UMC s. (online) - LUMC richtlijn behandelaarschap voor opgenomen en niet-opgenomen patiënten - VUmc Handreiking hoofdbehandelaarschap. Lokaal reglement hoofdbehandelaarschap kindergeneeskunde. - Radboud umc hoofdbehandelaarschap heelkunde. - Maastricht umc hoofdbehandelaarschap mond- kaak-, en aangezichtschirurgie. - UMC Groningen Hoofdbehandelaarschap Cardio-thoracale chirurgie. - Richtlijn AMC Hoofdbehandelaarschap op de polikliniek van het Hartcentrum. 53

55 - Richtlijn Erasmus MC Verantwoordelijkheidstoedeling binnen de afdeling Cardiologie. Jurisprudentie Hoge Raad HR 12 juli 2002, ECLI:NL:HR:2002:AE1532 (Telfout). HR 12 juli 2002, ECLI:NL:2002:AE1532. HR 10 januari 2003, ECLI:NL:HR:2003:AF0690 (Portielje vs. Notaris Y). HR 19 maart 2004, ECLI:NL:HR:2004:AQ1299. Centraal Tuchtcollege Gezondheidszorg CTG 15 mei 2003 ECLI:NL:TGZCTG:2002:112. CTG 1 april 2008, GJ 2008/83. CTG 17 april 2012, LJN YG1953 CTG 17 april 2012, LJN YG1952. CTG 10 september 2013 ECLI:NL:TGZCTG:2013:103 CTG 12 augustus 2014 ECLI:NL:TGZCTG:2014:307. CTG 20 mei 2014 ECLI:NL:TGZCTG:2014:211. CTG 11 december 2014 ECLI:NL:TGZCTG:2014:384. CTG 3 februari 2015, ECLI:NL:TGZCTG:2015:52. CTG 24 maart 2015 ECLI:NL:TGZCTG:2015:99. Regionaal Tuchtcollege Gezondheidszorg RTG 8 juli 2013 ECLI:NL:TGZREIN:2013:2. RTG 16 mei 2013 ECLI:NL:TGZREIN:2013:YG2902. RTG 12 november 2013 ECLI:NL:TGZRSGR:2013:29. RTG 11 december 2014 ECLI:NL:TGZREIN:2014:107. RTG 9 juni 2015 ECLI:NL:TGZRSGR:2015:69. RTG 17 april 2015 ECLI:NL:TGZRZWO:2015:40. RTG 11 augustus 2015 ECLI:NL:TGZRSGR:2015:111. RTG 20 april 2015 ECLI:NL:TGZREIN:2015:37. RTG 25 maart 2015 ECLI:NL:TGZREIN:2015:27. RTG 12 januari 2015 ECLI:NL:TGZREIN:2015:4 RTG 20 januari 2015 ECLI:NL:TGZRSGR:2015:8. RTG 14 juli 2015 ECLI:NL:TGZRSGR:2015:93. 54

56 Bijlagen Bijlage 1 55