Het periodiek tandheelkundig controleonderzoek in Nederland

Transcriptie

1 Oorspronkelijke bijdragen Mettes e.a.: Het periodiek tandheelkundig controleonderzoek T.G. Mettes 1 J.J.M. Bruers 2 W.J.M. van der Sanden 1 A.J.M. Plasschaert 1 E.H. Verdonschot 1 Het periodiek tandheelkundig controleonderzoek in Nederland Een oriëntatie vanuit het tandartsperspectief Samenvatting Trefwoorden: Controle Kwaliteit van zorg Praktijkmanagement Uit 1 de afdeling Preventieve en Curatieve Tandheelkunde van het Universitair Medisch Centrum Sint Radboud in Nijmegen en 2 de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde in Nieuwegein. Datum van acceptatie: Het periodiek tandheelkundig controleonderzoek (PTC) wordt in Nederland beschouwd als een belangrijk preventief instrument bij de tandheelkundige zorgverlening. Om zicht te krijgen op de wijze waarop tandartsen in Nederland omgaan met het PTC, is in 2000 onder een representatieve groep van tandartsen-algemeen practici een schriftelijke enquête gehouden. Hierbij richtte de aandacht zich vooral op de inhoud van het PTC en de gehanteerde termijnen tussen twee opeenvolgende PTC s in relatie tot enkele patiënt-, tandarts- en praktijkkenmerken. Van de in totaal 610 aangeschreven tandartsen retourneerden 521 (85%) de vragenlijst. Het PTC wordt door de tandartsen in Nederland vooral gebruikt voor de detectie van cariëslaesies en het beoordelen van de bestaande restauraties. Er bestaan bij de uitvoering van het PTC verschillen in tijdsbesteding, het aantal handelingen, de wijze van registratie en de frequentie van bitewingopnamen tussen tandartsen die wel en niet altijd een standaardtermijn hanteren tussen twee opeenvolgende PTC s. Er wordt een pleidooi gehouden voor een professionele heroriëntatie op de inhoud en frequentie van het PTC. METTES TG, BRUERS JJM, SANDEN WJM VAN DER, PLASSCHAERT AJM, VERDONSCHOT EH. Het periodiek tandheelkundig controleonderzoek in Nederland. Een oriëntatie vanuit het tandartsperspectief. Ned Tijdschr Tandheelkd 2004; 111: juli Adres: T.G. Mettes UMC St Radboud Postbus HB Nijmegen d.mettes@dent.umcn.nl Inleiding Het periodiek tandheelkundig controleonderzoek (PTC) wordt in Nederland beschouwd als een belangrijk preventief instrument bij de tandheelkundige zorgverlening. Uit het tandartsenbestand van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT) blijkt dat practici voor de uitvoering ervan zorgdragen, voornamelijk in privé-praktijken (als solist of in groepsverband) en voor een beperkt gedeelte in centra voor Jeugdtandzorg (NMT, 2003). Van 1948 tot 1995 vond deze zorgverlening in principe twee keer per jaar plaats voor verplicht verzekerden. De oorsprong van deze landelijke regelgeving gaat terug naar een tijd waarin cariës een epidemisch karakter vertoonde, waardoor een controletermijn van een keer per half jaar als zinvol voor alle dentate Nederlanders werd beschouwd. Als gevolg van de stelselwijziging in 1995, waarbij de aanspraak op tandheelkundige hulp uit collectieve middelen werd beperkt tot het PTC, is het in feite voor iedereen geïndividualiseerd, met dien verstande dat voor ziekenfondsverzekerden een controleplicht van minimaal één keer per jaar geldt (Den Dekker, 2001). Vanaf de jaren zeventig van de vorige eeuw heeft de combinatie van preventieve maatregelen en gezondheidsvoorlichting en opvoeding geleid tot een gebitsbewuster gedrag en een toenemend tandartsbezoek (Kalsbeek et al, 1992; 1998; Boelens et al, 2001; Kalsbeek et al, 2002). In 1981 bezochten 3 van de 5 Nederlanders regelmatig de tandarts, terwijl dat in 1998 al was gestegen tot 4 van de 5 Nederlanders (Van den Berg et al, 1998). Mede door deze ontwikkelingen behoort de prevalentie van cariës onder jeugdigen en volwassenen in Nederland tot de laagste ter wereld en is het percentage edentaten boven de 16 jaar tussen 1981 en 1996 afgenomen van 32% naar 19% (Marthaler et al, 1996; Van den Berg et al, 1998). Steeds meer mensen blijven in het bezit van hun natuurlijke dentitie en vragen een daarop afgestemde preventie en begeleiding (De Baat et al, 1993). Het bestaande systeem van periodiek tandheelkundig onderzoek neemt binnen de gezondheidszorg een speciale plaats in. Het stelt Nederlandse tandartsen in staat om vroegtijdig vast te stellen of zich ongewenste veranderingen in de mondgezondheid voordoen. Ongeveer een kwart van de totale uitgaven aan tandheelkundige gezondheidszorg in Nederland wordt aangewend voor de uitvoering van PTC s. Sinds 1995 (de invoering van de stelselwijziging) is het aantal regelmatige bezoekers aan de tandarts niet waarneembaar afgenomen. Ook het tijdsinterval tussen twee PTC s verschoof slechts in geringe mate van 6,0 maanden voor 1995 naar 6,9 maanden na 1995 (Bronkhorst, 2001; Bronkhorst et al, 2001). In andere West-Europese landen wordt in toenemende mate gepleit voor flexibele termijnen tussen twee opeenvolgende PTC s (Karkkainen et al, 2001; Lahti et al, 2001; Benn, 2002; Helminen et al, 2002;). Individuele verschillen in de progressie van tandheelkundige afwijkingen zijn aanleiding om na te gaan waaruit een PTC idealiter zou moeten zijn samengesteld en hoe frequent het uitgevoerd zou moeten worden (Kay, 1999). Er is echter geen wetenschappelijk bewijs op basis waarvan een doelmatige frequentie voor tandartsbezoek kan worden bepaald voor patiënten met verschillende risico s op mondziekten (Davenport et al, 338 Ned Tijdschr Tandheelkd 111 (2004) september

2 2003). Naast het streven naar een optimale mondgezondheid spelen doelmatigheidsaspecten en vraag- en aanbodverhoudingen in de tandheelkundige zorg in Nederland ook een rol (Bronkhorst, 2001; Bronkhorst et al, 2001). Het doel van het hier beschreven onderzoek was het verkrijgen van inzicht in hoe tandartsen in Nederland uitvoering geven aan het PTC. Daarbij spitst de vraag zich toe op het wel of niet hanteren van een standaardtermijn tussen twee opeenvolgende PTC s in relatie tot diverse aspecten van het PTC en enkele algemene tandarts- en praktijkkenmerken. Het onderzoek werd uitgevoerd in het kader van het project Peilstations, het onderzoeksproject van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT) waarin via steekproeven uit de totale populatie periodiek gegevens worden verzameld over opvattingen en gedragingen van tandartsen met betrekking tot hun beroepsuitoefening (Bruers, 1995; Van Rossum, 2002). Materiaal en methode In mei 2000 werd een schriftelijke vragenlijst verstuurd naar een steekproef van 610 tandartsen in Nederland die deelnemen aan het NMT-project Peilstations. Tandartsen die na bepaalde tijd (4 weken) nog niet hadden gereageerd, werd eerst in een schriftelijk rappel en later, indien nodig, in een telefonisch rappel gevraagd alsnog de vragenlijst in te sturen. In aanvulling op enkele reeds beschikbare algemene en beroepsspecifieke persoonskenmerken (waaronder geslacht, leeftijd, plaats en jaar van afstuderen en omvang werkweek) werden gegevens verzameld hoe tandartsen in hun praktijk uitvoering geven aan het PTC. Tabel 1 is een schematisch overzicht van de verzamelde gegevens die in het navolgende zijn beschreven aan de hand van onder meer een aantal bivariate analyses: chi-kwadraattest in geval van vergelijking van nominale gegevens en de Student s t-test c.q. ANOVA, in geval die vergelijking intervalgegevens betreft. Resultaten Respondenten Van de 610 aangeschreven tandartsen retourneerden er 521 (85%) de vragenlijst. Een vergelijking van deze groep tandartsen met alle andere tandartsen in Nederland van 64 jaar en jonger, laat ten aanzien van geslacht, leeftijd, vestigingsplaats, plaats en jaar van afstuderen geen statistische verschillen zien. Wat deze kenmerken betreft, vormt de groep van 521 respondenten een representatieve afspiegeling van de populatie tandartsen in Nederland met een eigen praktijk. Van de respondenten is 89% man en 11% vrouw, terwijl de gemiddelde leeftijd binnen deze groep tandartsen op 1 januari ,9 jaar bedroeg (tab. 2). Voorts is 30% afgestudeerd in Utrecht, 28% in Amsterdam, 23% in Nijmegen, 18% in Groningen en 1% in het bui- Ned Tijdschr Tandheelkd 111 (2004) september Tabel 1. Verzamelde tandarts- en praktijkkenmerken onderscheiden naar algemene en PTC-aspecten. Tandartskenmerken Praktijkkenmerken Algemeen - Geslacht - Aantal patiënten 2 - Leeftijd - Percentage verplicht verzekerden - Plaats van afstuderen - Aantal uren per week dat - Aantal stoeluren per tandartsassistenten werken week - Aantal uren per week dat mond- - Aantal dagdelen hygiënisten werken intercollegiaal overleg en bij- en nascholing per jaar 1 PTC - Standaard controle- - Wachttijd 3 - Tijdsduur - Uitvoerder - Aantal deelonder- - Saneringsgraad 4 zoeken - Patiënten met acute pijn en - Frequentie röntgen- ongemak 5 foto s - Situaties waarin periapicale röntgenopnamen worden gemaakt - Registratie gegevens - Opvattingen 1 Deelname aan Alpha-project, studiegroep, onderlinge visitatie, bij- en nascholing, congresbezoek e.d. 2 Het aantal ingeschreven patiënten dat ten minste jaarlijks de praktijk bezoekt. 3 De tijdsduur tussen het maken van een afspraak voor een PTC en de effectieve uitvoering. 4 Het totaal aantal patiënten met een stabiele mondgezondheid op basis van regelmatig bezoek, als percentage van het totale patiëntenbestand per praktijk. 5 Het aantal klachten per week van gesaneerde patiënten in de praktijk met betrekking tot acute pijn en ongemak dat spoedeisende behandeling vereist. Tabel 2. Enkele algemene tandarts- en praktijkkenmerken naar het wel of geen standaardtermijn hanteren door tandartsen tussen twee PTC s voor alle patiënten in de praktijk met spreiding (n = ). Standaardtermijn tussen twee PTC s Ja Nee Totaal p Vrouw 9% 14% 11% 0,23 Gemiddelde leeftijd 45,7 46,1 45,9 0,64 (sd) (7,6) (7,5) (7,5) Plaats van afstuderen 0,02 - Amsterdam 30% 25% 28% - Groningen 19% 16% 18% - Nijmegen 25% 21% 23% - Utrecht 24% 37% 30% - Buitenland 2% 1% 1% Gemiddeld aantal declarabele uren (stoeluren) 34,3 33,3 33,8 0,16 per week (sd) (7,6) (7,6) (7,6) Gemiddeld aantal dagdelen per jaar besteed 20,3 24,3 22,3 0,02 aan intercollegiaal overleg en bij- en nascholing (sd) (16,2) (19,8) (18,2) Gemiddelde aantal patiënten in de praktijk ,03 (sd) (1.515) (1.629) (1.578) Gemiddeld percentage ziekenfondspatiënten 60% 55% 58% 0,00 (sd) (13%) (15%) (14%) Gemiddeld aantal uren per week dat tandarts- 54,4 51,7 53,1 0,53 assistenten werkzaam zijn (sd) (43,7) (1,6) (42,6) Gemiddelde aantal uren per week dat mond- 8,3 6,4 7,4 0,16 hygiënisten werkzaam zijn (sd) (15,6) (13,0) (14,4) 339

3 Tabel 3. Percentages standaard of individuele controletermijnen tussen twee PTC s voor alle patiënten in de praktijk gehanteerd door de ondervraagde tandartsen (n = 508). Standaardcontroletermijn 50 - Per 6 maanden of vaker 46 - Per 8 à 9 maanden 3 - Per 12 maanden 1 Individueel controletermijn 50 Tabel 4. Factoren die tandartsen betrekken bij het vaststellen van een individuele controletermijn (er waren meerdere antwoorden mogelijk) (n = 251). Stabiliteit van de mondgezondheid van de patiënt 96% Wensen van de patiënt 64% Gebitsbewustzijn en motivatie van de patiënt 62% Leeftijd van de patiënt 48% Risico s voor de algehele gezondheid van de patiënt 42% Ander patiëntkenmerk 8% tenland. Gemiddeld zijn deze tandartsen 33,8 stoeluren per week actief in hun praktijk en besteden zij per jaar 22,3 dagdelen aan gestructureerd intercollegiaal overleg en/of aan bij- en nascholing. In deze praktijken staan gemiddeld patiënten ingeschreven die ten minste één keer per jaar de tandarts bezoeken en van deze patiënten is gemiddeld 58% verplicht verzekerd tegen ziektekosten. Verder zijn in deze praktijken de tandartsassistenten gemiddeld 53,1 uur per week werkzaam en de mondhygiënisten gemiddeld 7,4 uren (inclusief 3 praktijken waar deze medewerkers niet actief zijn). Aspecten van het PTC Van de ondervraagde tandartsen hanteert 50% voor al hun patiënten een standaardtermijn tussen twee opeenvolgende PTC s. Bij de meesten van hen gaat het om een termijn van 6 maanden (92%), terwijl soms ook een termijn 8 á 9 (6%) of 12 (2%) maanden wordt gehanteerd (tab. 3). De andere helft van de ondervraagden stemt de controletermijn tussen twee PTC s af op de individuele patiënt. Bij deze geïndividualiseerde controletermijnen is in vrijwel alle gevallen de stabiliteit van de mondgezondheid (omschreven als het aantal restauraties, het aantal nieuwe cariëslaesies, de mate van gingivitis, het aantal pockets > 4 mm) het uitgangspunt. Voorts laten zij zich vaak leiden door de wensen van de patiënt, diens gebitsbewustzijn en motivatie, diens leeftijd en risico s voor de algemene gezondheid (tab. 4). Tandartsen die voor een PTC geen standaardtermijn hanteren, zijn in vergelijking met hun collega s die dat wel doen naar verhouding vaak afgestudeerd in Utrecht (37% tegen 24%) en besteden per jaar gemiddeld meer dagdelen aan gestructureerd intercollegiaal overleg en/of bij- en nascholing (24,3% versus 20,3%). Daarnaast hebben zij in hun praktijk gemiddeld minder patiënten (2.603 versus 2.910) en een wat lager percentage ziekenfondspatiënten (55% tegen 60%) (tab. 2). Overigens geeft 23% van de tandartsen aan dat patiënten na het maken van een afspraak niet langer dan 2 weken wachten op de feitelijke uitvoering van een PTC (tab. 5). Bij 40% ligt die wachttijd op 2 tot 4 weken en voor 37% op een maand of langer. Verder blijkt 67% van de tandartsen niet meer dan 9 minuten te besteden aan de uitvoering van een PTC, terwijl 26% hiervoor minuten en 6% 15 minuten of langer uittrekt. Door 21% van de tandartsen wordt de feitelijke uitvoering van een PTC wel eens gedelegeerd aan mondhygiënisten of preventieassistenten. Gemiddeld worden door tandartsen of hun medewerkers tijdens een PTC 5 á 6 onderzoeken uitgevoerd (tab. 5). Altijd of vrijwel altijd wordt aandacht besteed aan de diagnostiek van cariës (100%), aan een beoordeling van de restauraties (99%), aan de mondhygiëne (97%) en aan de conditie van de slijmvliezen (89%). Het beoordelen van tand- en/of kaakstand maakt bij 63% en de parodontale screening bij 60% deel uit van het PTC. Het bijwerken van de status praesens, het maken van röntgenopnamen, het uitvoeren van functieonderzoek en het uitvoeren van vitaliteitstesten worden respectievelijk 31, 19, 6 en 2% van de PTC s uitgevoerd. Van de tandartsen hanteert 43% een standaardtermijn voor het maken van bitewing-opnamen tijdens een PTC en dat vrijwel alle tandartsen tijdens een PTC periapicale röntgenopnamen maken als er een fistel aanwezig is (97%), als de patiënt pijn heeft gehad (92%) en/of als er sprake is geweest van een trauma (91%). Dergelijke opnamen worden door een meerderheid van de tandartsen tijdens een PTC ook gemaakt bij het optreden van verkleuringen van elementen (70%), bij parodontale problemen (70%), bij de evaluatie van behandelingen (69%) en/of bij de beoordeling van de positie van derde molaren (66%). Een kleine groep (14%) maakt tijdens een PTC ook periapicale röntgenopnamen als er afwijkingen zijn aan de slijmvliezen. Tijdens een PTC registreren tandartsen hun bevindingen over gemiddeld 7 zaken. In concreto gaat het daarbij om informatie ten aanzien van de cariësdiagnostiek (99%), de resultaten van röntgenopnamen (84%), de anamnese (71%), mogelijke slijmvliesafwijkingen (70%), trauma en/of tandslijtage (70%), de mondhygiëne (59%), bijzonderheden in groei en ontwikkeling (56%), de DPSI-score (52%), optreden van een functiestoornis (46%), de aanwezigheid van bloeding en aanhechtingsverlies (37%) en/of asymmetrieën (26%). De saneringsgraad, i.c. het aantal patiënten met een stabiele mondgezondheid op basis van regelmatig bezoek als percentage van het totale patiëntenbestand in de praktijk, bedroeg gemiddeld 87% en er melden zich in de praktijk per week gemiddeld 4 á 5 gesaneerde patiënten met een acute pijnklacht (pijn en ongemak). Omgerekend komt dit neer op 0,2% van het aantal gesaneerde patiënten (tab. 5) De wachttijd voor een PTC voor patiënten van tandartsen die geen standaardtermijn hanteren, is wat vaker langer dan 2 maanden in vergelijking met de wachttijd voor patiënten van collega s die wel altijd zo n standaardtermijn hanteren (tab. 5). Maar meer van deze tandartsen (38% tegen 27%) besteden naar verhouding 10 of meer minuten aan een PTC. Ook voeren deze tandartsen tijdens een PTC gemiddeld meer deelonderzoeken uit (5,8 versus 5,5), waarbij het verschil 340 Ned Tijdschr Tandheelkd 111 (2004) september

4 Tabel 5. Enkele aspecten met betrekking tot PTC s voor tandartsen die wel of geen standaardtermijn hanteren tussen twee PTC s (n = ). Standaardtermijn tussen twee PTC s Ja Nee Totaal P Wachttijd tussen afspraak en uitvoering PTC 0,05 binnen 2 weken 24% 22% 23% binnen 2 á 4 weken 38% 41% 40% binnen 1 á 2 maanden 32% 25% 28% na 2 maanden of langer 6% 12% 9% Gemiddelde duur van een PTC 0,00 minder dan 5 minuten 11% 8% 9% 5 9 minuten 62% 54% 58% minuten 24% 27% 26% minuten 3% 8% 6% langer dan 20 minuten - 3% 1% Uitvoerder(s) PTC 0,45 alleen tandarts 78% 81% 79% naast tandarts ook mondhygiënist, tandarts- c.q. preventieassistent 22% 19% 21% Deelonderzoeken die bij een PTC worden gedaan# diagnosticeren van cariës 100% 100% 100% 0,32 beoordelen restauraties 100% 98% 99% -* beoordelen mondhygiëne 96% 98% 97% 0,21 beoordelen slijmvliezen 86% 91% 89% 0,08 beoordelen tand-/kaakstandafwijkingen 62% 64% 63% 0,60 uitvoeren parodontale screening 52% 68% 60% 0,00 bijwerken status praesens 31% 31% 31% 0,94 maken röntgenopnamen 20% 18% 19% 0,58 uitvoeren functieonderzoek 5% 7% 6% 0,23 uitvoeren van vitaliteitstesten 2% 2% 2% 0,79 Gemiddeld aantal activiteiten dat bij een PTC wordt uitgevoerd 5,5 5,8 5,7 0,03 Standaardfrequentie voor het maken van bitewing-opnamen bij een PTC 0,00 ja 53% 32% 43% nee 47% 68% 57% Situaties waarin bij een PTC periapicale röntgenopnamen worden gemaakt# bij aanwezigheid van een fistel 97% 98% 98% 0,59 als de patiënt pijn heeft (gehad) 93% 90% 92% 0,13 bij het optreden van een trauma 90% 91% 91% 0,50 bij parodontale problemen 69% 71% 70% 0,55 bij het optreden van verkleuringen van elementen 68% 73% 70% 0,20 bij het evalueren van bepaalde behandelingen 67% 71% 69% 0,09 bij de beoordeling van derde molaren 63% 70% 66% 0,08 bij afwijkingen aan de slijmvliezen 13% 15% 14% 0,62 Zaken waarover bij een PCT gewoonlijk gegevens worden geregistreerd# diagnostiek van cariës 99% 99% 99% 0,63 resultaten van röntgenopnamen 84% 85% 84% 0,71 anamnese 67% 75% 71% 0,05 mogelijke slijmvliesafwijkingen 66% 73% 70% 0,12 trauma, slijtage 67% 73% 70% 0,17 mondhygiëne (plaque- en bloedingsscore) 57% 62% 59% 0,22 bijzonderheden van groei en ontwikkeling 53% 60% 56% 0,12 CPITN-(DPSI-)score* 45% 58% 52% 0,01 optreden van functiestoornis 41% 51% 46% 0,03 aanwezigheid van bloeding en aanhechtingsverlies 32% 42% 37% 0,03 aanwezige asymmetrieën 26% 26% 26% 0,89 Gemiddeld aantal zaken waarover bij PTC gegevens worden geregistreerd 6,5 7,2 6,8 0,00 Gemiddelde saneringsgraad 86% 87% 87% 0,59 Gemiddeld percentage patiënten met acute pijn en ongemak per week 0,21% 0,19% 0,20% 0,21 # Meer antwoorden mogelijk. * Niet getest gezien te lage verwachtingswaarde Ned Tijdschr Tandheelkd 111 (2004) september 341

5 vooral zit in het uitvoeren van parodontale screening. Zij hanteren in minder gevallen een standaardfrequentie voor het maken van bitewing-opnamen (32% versus 53%) en registreren naar aanleiding van een PTC over meer zaken gegevens in het patiëntendossier (7,2 versus 6,6). Deze verschillen betreffen vooral de registratie van gegevens over de anamnese, de DPSI-score, de aanwezigheid van bloeding en aanhechtingsverlies en het optreden van een functiestoornis. Opvattingen over het PTC Gevraagd naar hun opvattingen over het PTC met behulp van vijf stellingen (tab. 6) komt naar voren dat een meerderheid (91%) van de ondervraagden het controleonderzoek beschouwd als de hoeksteen van de individuele tandheelkundige preventie. Verder acht 87% het een uitstekend instrument voor geïndividualiseerde doelmatige tandheelkundige zorg en is 8% van mening dat het PTC kan leiden tot een bepaalde mate van tandheelkundige overbehandeling. Een minderheid (27%) is voorstander van een herinvoering van het verplichte halfjaarlijkse controleonderzoek van vóór 1995 en 36% onderschrijft de stelling dat het PTC voor de tandarts een garantie voor een economische bedrijfsvoering is. In vergelijking met hun collega s die wel een standaardtermijn hanteren voor een PTC, zijn tandartsen die dat niet doen in zeer weinig gevallen voor herinvoering van de verplichte halfjaarlijkse controle van voor 1995 (18% tegen 35%). Verder is een wat minder groot deel van hen ervan overtuigd dat het PTC kan leiden tot een bepaalde mate van tandheelkundige overbehandeling (73% tegen 83%). Discussie Dit onderzoek beschrijft beweerd gedrag van tandartsen bij de uitvoering van het PTC in Nederland. Door verschillende auteurs is beschreven dat er een discrepantie bestaat tussen zelf gerapporteerd klinisch handelen en hetgeen werkelijk wordt uitgevoerd (Ram et al, 1999; Saturno et al, 1999). Echter, de respons van 85% ligt boven de algemeen aanvaarde norm van 60-80% voor schriftelijke enquêtes onder groepen professionals (McCarthy GM et al, 1997), terwijl uit de uitgevoerde representativiteitsanalyse blijkt dat de onderzoekspopulatie ten aanzien van een aantal algemene kenmerken een goede afspiegeling vormt van de beoogde populatie tandartsen in Nederland. Daarom wordt de uitkomst van dit onderzoek als betrouwbaar beschouwd. Hoewel de redenen om voor alle patiënten een stan- Tabel 6. Enkele opvattingen van tandartsen over het PTC, naar het wel of geen standaardtermijn hanteren door tandartsen tussen twee PTC s voor alle patiënten in de praktijk (n = ). Standaardtermijn tussen twee PTC s Ja Nee Totaal P (%) (%) (%) Het periodiek tandheelkundig controleonderzoek kan worden beschouwd als de hoeksteen van de individuele tandheelkundige preventie 0,72 Oneens Noch oneens, noch eens Eens Het periodiek tandheelkundig controleonderzoek is een uitstekend instrument voor geïndividualiseerde doelmatige tandheelkundige zorg 0,06 Oneens Noch oneens, noch eens Eens De verplichte halfjaarlijkse controle van vóór 1995 moet weer worden ingevoerd. 0,00 Oneens Noch oneens, noch eens Eens Het periodiek tandheelkundig controleonderzoek is voor de tandarts een garantie voor een economische bedrijfsvoering 0,30 Oneens Noch oneens, noch eens Eens Het periodiek tandheelkundig controleonderzoek kan tot (een bepaalde mate van) tandheelkundige overbehandeling leiden 0,02 Oneens Noch oneens, noch eens Eens Ned Tijdschr Tandheelkd 111 (2004) september

6 daardcontroletermijn te hanteren in dit onderzoek niet aan de orde zijn gekomen, is het denkbaar dat dit gebeurt omdat tandartsen twijfelen of zij wel een goede risico-inschatting kunnen maken. Dit kan tot gevolg hebben dat zij graag op safe willen spelen door vast te houden aan klinische gewoonten uit het verleden. De sociale betrokkenheid bij patiënten (samen met het gezin de tandarts bezoeken, intensieve persoonlijke begeleiding met betrekking tot preventie) blijkt een belangrijk argument te zijn dat door tandartsen zeer hoog wordt gewaardeerd (Mettes en Bruers, 2001). Geconditioneerd door jarenlange ervaringen kan de uitdrukkelijke wens van patiënten om ieder half jaar gescreend en gecoacht te worden daarbij een rol bij spelen. Tevens vraagt het doorbreken van een vaste controletermijn vooral van de tandarts meer tijd en inspanning. Een differentiatie in bezoekfrequentie vergt immers meer aandacht voor het vastleggen van gegevens ter onderbouwing daarvan en voor de communicatie daarover met patiënten. Uit dit onderzoek blijkt duidelijk dat tandartsen die flexibele termijnen hanteren tijdens een PTC meer deelonderzoeken uitvoeren en meer gegevens noteren. Tegen de achtergrond van de huidige werkdruk in tandartspraktijken kunnen dit argumenten zijn om een vaste controletermijn voor alle patiënten te handhaven. Anderzijds zou juist de toenemende werkdruk in veel praktijken aanleiding kunnen zijn tot een bezinning op een meer effectieve inzet van het PTC. Een individuele risicoanalyse van de patiëntenpopulatie in de algemene praktijk zou kunnen leiden tot een differentiatie in bezoekfrequentie met als mogelijk gevolg tijdwinst. Een mogelijke doelmatige aanpak in de praktijk voor de korte termijn zou zich kunnen richten op het identificeren van patiënten met een gering risico van mondziekten. De controlefrequentie van patiënten met een geringer risico kan, zonder dat het gezondheidsverlies oplevert, worden gereduceerd (Helminen et al, 2002; Benn, 2002; Lahti et al, 2001). Meer aandacht kan worden besteed aan patiënten met een matig tot verhoogde kans op mondziekten door onder andere een evaluatie van de mate van mondhygiëne, de progressie van de ziekteverschijnselen, de vatbaarheid daarvoor en de ziektehistorie (Brothwell et al, 1998). Uit dit onderzoek blijkt dat een beperkt aantal tandartsen (20%) op dit moment het uitvoeren van het PTC wel eens delegeren aan medewerkers, zoals de mondhygiënist en preventieassistent. Er bestaat geen verschil in delegatie van het PTC tussen tandartsen die wel of geen standaardtermijn hanteren tussen twee PTC s (21% versus 19%). Er is weinig bekend over hoe in de praktijk de stabiliteit van de mondgezondheid van individuele patiënten wordt beoordeeld. Dit oordeel zou gevormd en geevalueerd moeten worden tijdens de PTC s zodat een gezondheidsdoel op termijn kan worden vastgesteld. Wetenschappelijk onderzoek levert geen eenduidig beeld over de mate waarin regelmatig tandartsbezoek en de mate van mondgezondheid elkaar positief beïnvloeden (Nyyssönen, 1992; Murray, 1996; Kay, 1999). Mondgezondheid omvat meer dan alleen gezonde tanden en kiezen. Een adequate definitie van mondgezondheid dient, naast klinische aspecten, ook niet-klinische aspecten te omvatten die rekening houden met het vrij zijn van pijn en ongemak en de mate van tevredenheid en comfort van de patiënt (Burke en Wilson, 1995). Recent onderzoek meldt dat regelmatige tandartsbezoekers in vergelijking tot niet regelmatige bezoekers weliswaar minder gebitselementen bezitten (Kelly et al, 2000), maar ook significant minder pijn en ongemak ondervinden als gevolg van het ontbreken van ernstig voortschrijdend verval van de natuurlijke dentitie (Bullock et al, 2001; Richards en Ameen, 2002). Regelmatige tandartsbezoekers beleven in vergelijking tot niet-regelmatige bezoekers hun mondgezondheid positiever vanuit kwalitatieve aspecten van leven (McGrath en Bedi, 2001). Tandartsen is in dit onderzoek gevraagd aan te geven hoeveel acute pijnklachten (omschreven als een klacht c.q. een ongemak die/dat een spoedeisende behandeling vereist) per week onder de groep gesaneerde patiënten zich in de praktijken melden. Het gemiddelde percentage gesaneerde patiënten dat met een acute pijnklacht per week de praktijk bezocht lag op 0,2 (sd 0,17%). Dit percentage bleek niet significant te verschillen tussen beide groepen tandartsen. Dit zou betekenen dat het al dan niet hanteren van een standaardtermijn geen invloed heeft op het optreden van het aantal acute klachten bij patiënten die regelmatig de tandarts bezoeken. Er zijn in Nederland over de inhoud en de frequentie van een PTC weinig gegevens en geen wetenschappelijk onderzoek voorhanden over de behoeften van patiënten, maar het ligt in de lijn der verwachtingen dat het merendeel van hen zich vooralsnog zal laten leiden door het advies van de tandheelkundige zorgverlener. Onder hen bestaat echter geen overeenstemming over de inhoud van PTC. Evenmin is eenduidig aan te geven welke uitkomstmaat de tandarts en de patiënt hanteren om de geleverde kwaliteit van tandheelkundige zorg te evalueren. Kortom, er is op dit moment sprake van onduidelijkheid over het PTC in Nederland. Die onduidelijkheid kan worden weggenomen enerzijds door wetenschappelijke onderbouwing van het PTC als doelmatige instrument in de tandheelkundige primaire en secundaire preventie en anderzijds door het stellen van bekwaamheids- en bevoegdheidseisen aan hen die het PTC uitvoeren. Een aantal bruikbare klinische en niet klinische indicatoren voor de status van de mondgezondheid, zoals de mate van mondhygiëne, voedingspatroon, caries experience, de mate van pocketvorming en aanhechtingsverlies en de tevredenheid en het ervaren comfort van de eigen dentitie, vormgegeven in een landelijke klinische praktijkrichtlijn, zou wellicht als leidraad kunnen dienen bij het handelen van tandheelkundige zorgverleners en kunnen inspelen op de wensen van patiënten. Gestructureerde klinische richtlijnontwikkeling kan hierbij een initiërende en ondersteunende rol spelen (Van der Sanden et al, 2002). Ned Tijdschr Tandheelkd 111 (2004) september 343

7 Literatuur BAAT C DE, KALK W, SCHUIL G. The effectiveness of oral hygiene programmes for elderly people. A review. Gerodontolgy 1993; 10: BENN DK. Extending the dental examination interval: possible financial and organisational consequences. Evidence-based Dent 2002; 3: BERG H VAN DEN, SMITS ER, SWINKELS HWAM, VERWEIJ GCG. Tandartsen, tandartsbezoek en tandheelkundige zorgverlening in Nederland Voorburg: Centraal Bureau voor de Statistiek, BOELENS C, DELAHAYE M, TRUIN GJ, HOFF MA VAN T. Trends in de prevalentie van tandcariës bij de Nederlandse jeugd. Ned Tijdschr Tandheelkd 2001; 108: BRONKHORST EM. Menskrachtproblematiek in de tandheelkunde. Ned Tijdschr Tandheelkd 2001; 108: BRONKHORST EM, RIJNSBURGER AJ, TRUIN GJ. De opbouw van de tandheelkundige beroepsgroep: verleden, heden en toekomst. Ned Tijdschr Tandheelkd 2001; 108: BROTHWELL DJ, JUTAI DK, HAWKINS RJ. An update of mechanical oral hygiene practices: evidence-based recommendations for disease prevention. J Can Dent Assoc 1998; 64: BRUERS JJM. Developments in the dental profession based on data from practieces of dentists (oral presentation). Annual meeting of the European Society of Dental Ergonimics (The Hague), BULLOCK C, BOATH E, LEWIS M, GARDAM K, CROFT P. A case-control study of differences between regular and causal dental adult attenders in general dental practice. Prim Dent Care 2001; 8: BURKE FJT, WILSON NHF. Measuring oral health: an historical view and details of a contemporary oral health index (OHX). Int Dent J 1995; 45: DAVENPORT C, ELLY K, SALAS C, TAYLOR-WEETMAN CL, FRY-SMITH A, BRY- AN S. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of routine dental checks: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2003; 7: DEKKER J DEN. Tandheelkundige gezondheidszorg in Nederland. Voorburg: College van Zorgverzekeringen, KALSBEEK H, POORTERMAN JH, EIJKMAN MA, VERRIPS GH. Tandheelkundige verzorging Jeugdige Ziekenfondsverzekerden 1. Prevalentie en behandeling van cariës tussen 1987 en Ned Tijdschr Tandheelkd 2002; 109: KALSBEEK H, TRUIN GJ, ROSSUM GM VAN, RIJKOM HM VAN, POORTERMAN JH, VERRIPS GH. Trends in caries prevalence in Dutch adults between 1983 and Caries Res 1998; 32: KALSBEEK H, TRUIN GJ, VERRIPS GH. Epidemiologie van tandcariës in Nederland. Ned Tijdschr Tandheelkd 1992; 99: KARKKAINEN S, SEPPA L, HAUSEN H. Dental check-up intervals and caries preventive measures received by adolescents in Finland. Community Dent Health 2001; 18: KAY EJ. How often should we go to the dentist? Br Med J 1999; 319: KELLY M, STEELE J, NUTALL N, BRADNOCK G, MORRIS J, NUNN J. Adult Dental Health Survey. Oral health in the United Kingdom London: Her Majesty s Stationary Office, LAHTI SM, HAUSEN HW, WIDSTRÖM E, EEROLA A. Intervals for oral health examinations among Finnish children and adolescents: recommendations for the future. Int Dent J 2001; 51: MARTHALER TM, O MULLANE DM, VRBIC V. The prevalence of dental caries in Europe ORCA Saturday afternoon symposium Caries Res 1996; 30: MCGRATH C, BEDI R. Can dental attendance improve quality of life? Br Dent J 2001; 190: METTES TG, BRUERS JJM. Aspecten van het periodiek tandheelkundig controleonderzoek II. Ned Tandartsenblad 2001; 56: MURRAY JJ. Attendance patterns and oral health. Br Dent J 1996; 181: NEDERLANDSE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER TANDHEELKUNDE (NMT). Tandartsenbestand Nieuwegein: NMT, NYYSSÖNEN V. Use of oral health services and adult oral health in Finland. Proc Finn Dent Soc 1992; 88: RAM P, VLEUTEN C VAN DER, RETHANS JJ, SCHOUTEN B, HOBMA S, GROL R. Assessment in general practice: the predictive value of writtenknowledge tests and a multiple-station examination for actual medical performance in daily practice. Med Educ 1999; 33: RICHARDS W, AMEEN J. The impact of attendance patterns on oral health in a general dental practice. Br Dent J 2002; 193: ROSSUM GMJM VAN. Het project Peilstations van de NMT. In: Steenberghe D van, Baat C de, Braem MJA, et al (red.). Het tandheelkundig jaar Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, SATURNO PJ, PALMER RH, GASCON JJ. Physician attitudes, self-estimated performance and actual compliance with locally peer-defined quality evaluation criteria. Int J Qual Health Care 1999; 11: SANDEN WJM VAN DER, METTES TG, PLASSCHAERT AJM, GROL RTPM, VER- DONSCHOT EH. Development of clinical practice guidelines for dentist: methods for topic selection. Community Dent Oral Epidemiol 2002; 30: Summary Key words: Routine oral examination Quality of care Practice management The routine oral examination in the Netherlands. The percentions of general dental practitioners In the Netherlands the routine oral examination (ROE) can be characterized as an important tool in dental care. As a result of the changing prevalence of oral diseases of the Dutch population the content of the routine oral examination has changed over time. A representative survey among general dental practitioners has been carried out to investigate the professional performance in the routine oral examination. Participants consisted of a random, stratified sample of 619 dentists, of whom 521 (85%) responded. The Dutch general dental practitioners use the routine oral examination mainly for detecting dental caries and to asses the status of the restorations. About 50% of the responders use a standard recall interval for all patients whereas the other half takes individual patient factors into consideration when determining the recall interval. Both groups differ significantly on the variables: time spend on the routine oral examination, the amount of diagnostic activities, the registration in patient dental records and the frequency of using bitewing radiographs. In the perspective of quality of dental care a national reconsideration of the routine oral examination by professionals and patients is advocated. The instrument of choice would be the use of evidence-based clinical practice guideline development procedures. 344 Ned Tijdschr Tandheelkd 111 (2004) september