Ketendocument Acute Psychiatrie regio Drenthe

Transcriptie

1 Ketendocument Acute Psychiatrie regio Drenthe Betreft Resultaten ketenafspraken ter afsluiting van de projectperiode in 2013 Aan Werkgroep Keten Acute Psychiatrie Opgesteld door Anna van Gemert procesbegeleider in afstemming met Cees Vermeeren, voorzitter Datum Juni 2014 Status Vastgesteld door de werkgroep Inhoud ketendocument I. De voorbereiding Een gedeelde ambitie en een aanpak Bouwstenen voor de keten II. Samenwerken in de keten acute psychiatrie De keten richten door een inventarisatie van knelpunten Verbinden en verbeteren in ketenbijeenkomsten De keten inrichten De voortgang bewaken III. Het verankeren van ketenafspraken Niet vrijblijvend samenwerken op bestuurlijk niveau Niet vrijblijvend samenwerken op professioneel niveau De volgende fase in de keten Bijlage Ketenuitwerkingen a. De vertegenwoordiging van de organisaties in de werkgroep b. Voorbeeld voortgangslijst c. De focus op bereikbaarheid en overdracht d. Kader en ketenproces bij psychiatrisch patiënt met acute somatiek e. Verslavingszorg Noord Nederland (VNN) in de keten ter informatie voor ketenpartners f. Bureau Jeugdzorg Drenthe ( BJZ) in de keten ter informatie aan ketenpartners g. Onderwerpen convenant bij de patiëntengroep verwarde personen 1

2 De voorbereiding Een gedeelde ambitie en een aanpak In het kader van de zorg voor de acute psychiatrische patiënt is in 2013 in Drenthe een samenwerkingsinitiatief gestart. De deelnemende partijen spraken de bereidheid uit om inspanningen te leveren gericht op: Het bewerkstellingen van uitstekende ketenzorg bij de psychiatrische patiënt, inclusief de suïcidale patiënt. Het komen tot een beschreven keten met heldere aansluitende en regionale afspraken over de zorg voor de acute psychiatrische, inclusief suïcidale patiënt. Het streven naar een werkzame en duurzame keten gericht op continuïteit van zorg voor de acute psychiatrische patiënt, inclusief suïcidale patiënt. Het maken van heldere afspraken over taken en rollen en verantwoordelijkheden in de keten. Het continue verbeteren van de zorg in de keten voor de acute psychiatrische patiënt. Uitgangspunt in de aanpak is dat de problematiek van de patiënt leidend is voor de inrichting van de keten. Verbeteringen moeten er daadwerkelijk aan bijdragen dat de patiënt op het juiste moment de juiste zorg door de juiste organisatie krijgt. Omdat vele partijen betrokken zijn, is een bestuurlijke en professionele inbedding van afspraken noodzakelijk. De scope verandert van elkaar vrijblijvend infomeren naar besluitvorming over de samenwerking en verbinding aan doelen en resultaten van de keten. In de aanpak is met het oog op een duurzame keten een onderscheid gemaakt tussen: A. Het organiseren van de ketenzorg op bestuurlijk niveau. In deze fase stelden de bestuurders hun gezamenlijke ambitie vast en zijn voorwaarden gerealiseerd, waardoor de professionals de keten kunnen optimaliseren. Structuur en regie werden georganiseerd met als mijlpalen: Een aanpak en een gedeelde intentie vastgelegd in een intentieverklaring. Het aanwijzen van een voorzitter voor de keten en het organiseren van procesbegeleiding. Het faciliteren van professionals om niet vrijblijvend deel te nemen aan de werkgroep. B. Het optimaliseren van de zorgketen. In deze fase werd in professioneel verband stapsgewijs toegewerkt naar goede en aansluitende keten met als mijlpalen: Samenstelling van een werkgroep bestaande uit vertegenwoordigers vanuit de organisaties met een mandaat voor het inbrengen van ervaringen vanuit de eigen organisatie en een verantwoordelijkheid voor terugkoppeling. Een Inventarisatie van de huidige keten op knelpunten en hiaten door de procesbegeleider. Het bespreken en vastleggen van de gewenste keten door vertegenwoordigers uit de organisaties. Zorgdragen voor realisatie in de praktijk door het maken van werk en implementatieafspraken. C. Het borgen van harde en zachte aspecten op bestuurlijk en professioneel niveau door het verankeren van afspraken over de voortgang. Een planmatig aanpak op zich is geen garantie voor succes. Het ketenproces is succesvol als er aandacht is voor een mix van zachte en harde aspecten. Naast een methodische aanpak zijn meer zachte aspecten, zoals het opbouwen van vertrouwen en commitment, verbindend leiderschap en respectvolle communicatie ook belangrijk. Tijdens dit proces is er geen hiërarchische sturing, echter door de bereidheid om met elkaar het proces aan te gaan, ontstaat gaandeweg (een verdieping in de) samenwerking. Samenwerken is mensenwerk. Afspraken werken niet zonder de betrokkenheid van de professionals. In zes bijeenkomsten kwam een werkgroep van 13 deelnemers en de procesbegeleider bij elkaar vanuit 11 deelnemende organisaties. Daarnaast waren er bilaterale contacten en mailverkeer over de uitwerking van acties. In de bijeenkomsten lag het accent op de volwassenenpsychiatrie. 2

3 Figuur 1. Organisaties rond de patiënt Regionale Ambulance Voorziening GGZ Drenthe SEH Wilhelmina ziekenhuis Centrale Huisartsen Dienst Samenwerken SEH Scheper ziekenhuis Districts Huisartsen Vereniging GGD Drenthe Patiënt Organisatieoverstijgende afspraken BJZ Drenthe SEH Ziekenhuis Bethesda VNN Verslavings zorg Politie District Drenthe De vertegenwoordiging vanuit de afzonderlijke organisaties in de werkgroep werd bepaald door de betreffende organisatie. Zie bijlage Vertegenwoordiging vanuit de ketenorganisaties. Uitgangspunten voor de ketenbesprekingen De deelnemende professionals in de werkgroep zijn bereid tot het aangaan en/of verstevigen van verbindingen tussen de organisaties door met elkaar in gesprek te gaan. Zij vinden het belangrijk dat tijdens het samenwerkingsproces afgesproken acties ook daadwerkelijk leiden tot verbeteringen. De continuïteit in de samenwerking dient te worden verankerd door ketenafspraken over de implementatie en de voortgang na de projectfase. 3

4 Bouwstenen voor de keten In de praktijk van ketensamenwerking zijn doorgaans meerdere probleemgebieden en momenten te onderscheiden die een risico vormen voor de continuïteit van de patiëntenzorg. Reden te meer om zicht te hebben en te houden op deze gebieden en deze zodanig te organiseren dat ze kunnen worden opgevat als bouwstenen voor de keten. Om een zorgketen acute psychiatrie te realiseren, is het belangrijk dat de ketenorganisaties afspraken maken over de bouwstenen. De resultaten van de samenwerking zijn in dit ketendocument ingedeeld volgens onderstaande samenvatting. Figuur 2. Samenwerken in de keten in Acute Psychiatrie Richten en inrichten Blz Verbinden en Verbeteren Blz. 5 Verankeren Blz. 12 Bouwstenen voor de keten Resultaten Niet vrijblijvend samenwerken 1. De bereikbaarheid van organisaties en de beschikbaarheid van deskundigen 2. Aanrijdtijd/ overbruggingstijd tot de beoordeling 3. Handelingen tijdens de eerste opvang 4. Het inschatten van risico s 5. Opnamegarantie in de acute fase 6. Overdracht van informatie en patiëntgegevens 7. Werkwijze bij BOPZ/ IBS 8. Afstemming en feedback 9. Richtlijnen/protocollen/scholing in de keten 10. Informatie over de keten (kwantitatief) Inhoud Uitgangspunten. Convenanten. Werkafspraken. Proces Elkaar kennen. Feedback geven. Korte lijnen. Oog voor elkaars standpunten en situaties. Verwachtingen zijn bijgesteld. Voortgang bewaken Aan de hand van een agenda, verslagen en een voortgangslijst. Op professioneel niveau in gesprek blijven Organiseren van een ketenagenda in twee ketenbijeenkomsten met respectievelijk ontwikkelingen in relatie tot de keten en casusbesprekingen. Daarnaast neemt GGZ Drenthe het initiatief voor een jaarlijks gesprek met de afzonderlijke organisaties. Op bestuursniveau volgen van de keten: Evaluatiecyclus voor (convenant)afspraken. Faciliteren van professionals voor keten bijeenkomsten. Vaststellen voorzitterschap en coördinatie over acties, de voortgang van de keten en de zorg voor documenten. De volgende fase in de keten De overdracht verder ontwikkelen. Afstemming over patiënten met specifieke problematiek o.a. bij suïcidaliteit en gebruik van middelen, zos GHB. Protocollen afstemmen o.a. MD richtlijn Diagnostiek en Behandeling bij Suïcidaal gedrag. De keten onderbouwen met kwantitatieve gegevens (indicatoren). 4

5 II. Samenwerken in de Keten Acute Psychiatrie De keten richten door een inventarisatie van knelpunten Aan de hand van de bouwstenen is de keten door de procesbegeleider geïnventariseerd op de huidige ervaringen en wat kan beter in de acute fase voor de betrokkene(n). De knelpunten en thema s zijn per organisatie en bouwsteen geordend en door de werkgroep vastgesteld als gedeelde knelpunten 1. Verbinden en verbeteren in ketenbijeenkomsten Een belangrijke stap naar een keten is het elkaar leren (beter) kennen en bereidheid tot het delen van ervaringen. Aan de hand van knelpunten en casusbespreking zijn in de werkgroep stappen gezet om de keten te verbeteren. De werkgroepleden weten wat in de praktijk werkt en wat niet werkt. Tijdens de besprekingen wegen verschillende belangen en perspectieven mee. De visie op acute psychiatrie - Beelden en verwachtingen rond het begrip acuut - Beeldvorming over ieders taak t.a.v. psychiatrische problematiek. - Cultuur en elkaars taal spreken De Ketenfunctie - Herkennen en erkennen van ieders kerntaak en grenzen - Bewustwording van de afhankelijkheden in het patienttraject - Relevantie van het afstemmen van richtlijnen en protocollen Verdeling van verantwoordelijkheden - Duidelijkheid over afspraken tussen organisaties - Zicht hebben op de verschillende taken en verantwoordelijkheden Werkafspraken en convenanten - De afhankelijkheden tussen organisaties vanuit patiëntbelang formaliseren in schriftelijke afspraken - Deze afspraken vertalen in de concrete afspraken voor de dagelijkse praktijk Zachte aspecten - Vertrouwen, commitment en respectvolle communicatie - Het handhaven van afspraken in gedrag en houding Resultaten ten aanzien van verbinden en verbeteren De contactpersonen hebben elkaar in ketenverband (beter) leren kennen. Er zijn daardoor ook kortere lijnen voor feedback merkbaar per telefoon en/of mail. Verwachtingen zijn bijgesteld o.a. ten aanzien van de wachttijd tot beoordeling. Beelden en onderliggende opvattingen werden gedeeld, bijvoorbeeld hoort de opvang van een psychiatrische patiënt bij de eigen kerntaak of dient een patiënt altijd direct te worden verwezen naar de GGZ. De mogelijkheden en onmogelijkheden van enkele organisaties zijn beter in beeld gebracht door het bespreken van elkaars taak en rol in de keten. Het belang van structurele communicatie tussen organisaties wordt onderschreven. Bij het bespreken van casussen is beeldvorming rond psychiatrische patiënten aan de orde gesteld. De consequenties voor gedrag en houding van medewerkers door de keten heen blijft een aandachtspunt. GGZ Drenthe kan worden ingeschakeld om hierover een gesprek aan te gaan, bijvoorbeeld in teams van ketenorganisaties. De verbeteringen worden weergegeven in het volgend hoofdstuk de keten inrichten. 1 Inventarisatie Huidige situatie acute psychiatrie in een zorgketen in de regio Drenthe in de periode februari maart

6 De keten inrichten Bij de start van de ketenbesprekingen blijkt het lastig de keten te onderscheiden in specifieke patiëntengroepen. Acute psychiatrie is meer een verzamelbegrip. De zorg voor specifieke patiëntengroepen, zoals bij suïcidaliteit is deels te beschouwen als onderdeel van de keten acute psychiatrie. In de werkgroep was de focus gericht op volwassen patiënten met (verdenking van) acute psychiatrie. De afstemming over specifieke patiëntengroepen kwam in de bijeenkomsten waar nodig aan de orde, zoals suïcidaliteit, wat te doen bij psychiatrische problematiek met acute somatiek en personen met (een combinatie van) gebruik medicatie en drugs. Specifiek over de opvang en begeleiding van verwarde personen die (crisis)hulpverlening nodig hebben en waarbij verstoring van de openbare orde dreigt of optreedt, zijn samenwerkingsafspraken tussen GGZ Drenthe, Politie Noord Nederland district Drenthe, de Regionale Ambulancevoorziening Drenthe en GGD Drenthe vastgelegd in een convenant. 2 Er zijn bindende afspraken gemaakt over de taken, rollen en verantwoordelijkheden van de ketenpartijen in een crisissituatie in de regio Drenthe. Een crisissituatie is hierbij omschreven als een acute situatie die volgens een van de ketenparnters direct ingrijpen noodzakelijk maakt ten einde direct gevaar voor de persoon of omgeving af te wenden en/of ernstige overlast te vermijden. Het Convenant is ondertekend in december Dit is een belangrijke stap om discussie tussen professionals ten tijde van een crisis te voorkomen. De keten acute psychiatrie verloopt niet altijd opeenvolgend van a. naar b. Het is feitelijk meer een samenhangend netwerk van organisaties rond de acute psychiatrische patiëntenzorg. De volgorde hangt af van de aard van de crisis, de locatie waar de patiënt zich bevindt, welke hulpverlenende organisatie als eerste wordt gebeld en/of er sprake is van een onveilige situatie. Bereikbaarheid is in de acute fase cruciaal. De uitdaging is om rond de patiënt een transparant en aansluitend netwerk te bouwen. Kenmerkend voor een dergelijk netwerk is dat er vele afstemmingsmomenten zijn waarin informatie wordt uitgewisseld. De werkgroep heeft een start gemaakt om te komen tot verbeteringen aan de hand van de bouwstenen. 1. De (24 uurs) bereikbaarheid van de organisatie en deskundige(n) In de inventarisatie kwam naar voren dat het niet voor alle ketenpartners duidelijk is welke taken en mogelijkheden VNN en BJZ hebben in de keten. Ook de bereikbaarheid was niet altijd duidelijk. Verslavingszorg wordt steeds meer een onderdeel van de psychiatrische crisiszorg. In de acute situatie kunnen kinderen betrokken zijn en het is belangrijk dat hulpverleners dit actief nagaan en ten tijde van crisis er zorg voor dragen dat begeleiding en/of opvang wordt geregeld. Hulpverleners dienen hier alert op te zijn en er voor zorg te dragen dat begeleiding en opvang wordt georganiseerd door, indien nodig, het inschakelen van Bureau Jeugdzorg. Indien een ketenpartner een deskundige uit een andere organisatie wil consulteren is het belangrijk dat er uitwisseling kan plaatsvinden van professional naar professional zonder onnodige telefoontjes. Resultaten ter verbetering van de bereikbaarheid VNN heeft de kerntaken en bereikbaarheid gepresenteerd en uitgewisseld in de werkgroep. BJZ heeft de kerntaken en bereikbaarheid gepresenteerd en uitgewisseld. Hierbij is ook een relatie gelegd met de sinds juli 2013 verplichte Meldcode Huiselijk geweld en Kindermishandeling en de beoogde transfer in de Jeugdzorg naar gemeenten. Afspraken over bereikbaarheid in het inschakelen van zowel VNN als BJZ in de keten zijn schriftelijk vastgelegd in een informatiedocument voor alle ketenpartners volgens een format. Zie bijlagen e en f. Daarbij zijn ook afspraken hoe dergelijke documenten te borgen in de kwaliteitsystemen van de betreffende ketenpartners. Er zijn afspraken vastgelegd tussen GGZ Drenthe en VNN over crises op de grens verslaving en psychiatrie. Tussen GGZ Drenthe en Bureau Jeugdzorg worden nog afspraken vastgelegd over het betrekken van Jeugdzorg wanneer kinderen betrokken zijn. 2 In 2012 is een landelijk convenant Politie GGZ met kaderafspraken vastgesteld. 3 Convenant Politie Noord Nederland district Drenthe en GGZ Drenthe in afstemming met de Regionale Ambulancevoorziening Drenthe en GGD Drenthe, december

7 2. Aanrijdtijd en overbruggingstijd Wie blijft bij de patiënt Het wachten bij de patiënt tot de beoordeling door een psychiater van GGZ Drenthe is een terugkerend thema bij het bespreken van de praktijksituaties. De overbruggingstijd geeft vooral problemen bij patiënten die verward zijn en/of agressief gedrag vertonen of hiermee dreigen en waar de omgeving niet in staat is deze problematiek (tijdelijk) te hanteren. Ook kan er sprake zijn van een psychiatrisch toestandsbeeld onder invloed van medicatie of andere psychoactieve stoffen en patiënten die zichzelf iets kunnen aandoen. Het gaat hierbij niet om situaties waarbij politie ondersteuning nodig is. Hiervoor gelden de recente convenantafspraken. Een terugkerend thema in de keten is de noodzaak van een geschikte opvanglocatie waar na de melding van de crisis een (verwarde) patiënt kan worden opgevangen ter overbrugging van de komst van de psychiater. Motivatie voor verbetering vanuit meerdere gezichtspunten Voor de patiënt is het belangrijk dat de juiste zorg in de acute situatie wordt geboden, er geen onnodige wachttijden ontstaan en de zorg aaneengesloten wordt verleend. De patiënt moet kunnen rekenen op de meest effectieve en veilige oplossing van het acute gezondheidsprobleem, waarbij verstoring van de openbare orde moet worden voorkomen. De eigen verantwoordelijkheid van de cliënt in relatie tot het zorgproces wordt zoveel mogelijk gestimuleerd. Daarnaast moet de omgeving van de patiënt zich voldoende gesteund voelen rond de crisisinterventie. Voor de betreffende organisatie is de beschikbaarheid van deskundigen en opnamecapaciteit belangrijk. De zorg voor de patiënt met (verdenking van) acute psychiatrische problematiek valt binnen de eerste lijns kerntaken van huisartsen o.a. (somatische) interventies in de crisissituatie, herkennen of mogelijk sprake is van een psychiatrische stoornis en beoordelen of verwijzing en/of consultatie van een deskundige nodig is. Voor huisartsen verstoort de acute vraag echter vaak de continuïteit van het eigen werkproces. Wanneer er bij verwijzing op locatie gewacht wordt op de Crisisdienst is men niet beschikbaar voor andere patiënten. Voor de huisarts is het soms lastig om een goed in te schatten wanneer men weg kan gaan en wat de risico s voor de patiënt zijn wanneer deze niet fysiek wordt overgedragen. Binnen de huisartsenpraktijk en CHD is onvoldoende deskundigheid en capaciteit om iemand die zichzelf iets aan wil doen voldoende veilig in de gaten te houden. Ook zijn er patiënten die bij het wachten buitensporig veel tijd opeisen zodat zorgverlening voor anderen (acute somatiek) in het gedrang komt. Dit geldt ook voor de SEH s waar intern geen psychiater en/of beveiligers beschikbaar zijn. Voor het ketenverband is het belangrijk dat de ketenpartners zich bewust zijn van en rekening houden met de onderlinge afhankelijkheid. Vaak is niet duidelijk waarom er gewacht moet worden en hoe lang het nog gaat duren. Heldere informatie naar de juiste professional over de redenen en de te verwachten overbruggingstijd is noodzakelijk om een goede inschatting te kunnen maken in verband met de beschikbaarheid voor andere (spoed)patiënten. Dit vraagt een wederzijds vertrouwen en oog hebben voor elkaars taak en rol in de keten. Ook zorgt een goede communicatie hierover voor meer begrip tussen ketenpartners. Vanuit de maatschappelijke verantwoordelijkheid is het belangrijk dat de bij het zorgproces betrokken organisaties verantwoorde zorg kunnen blijven bieden. Dit vereist dat ketenafspraken recht doen aan verantwoorde en veilige zorg. Onder verantwoorde zorg wordt verstaan zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de patiënt. 4 Omdat het een terugkerend thema betreft, hebben de ketenpartners uitgangspunten geformuleerd en de werkbare afspraken voor de dagelijkse praktijk gemaakt. Resultaten ter verbetering van de bereikbaarheid Binnen de organisaties Interne communicatie binnen de huisartsengroep over de opvatting dat de zorg voor een patiënt met psychiatrische problematiek hoort bij de eigen kerntaak. Opvang tot de beoordeling hoort daarbij. Dit vereist wel kennis en vaardigheid hoe om te gaan met patiënt tot de psychiater er is. Op verzoek kan GGZ Drenthe in teams een handvat bieden voor medewerkers. Oplossingen binnen de crisisdienst GGZ Drenthe 4 art. 40 uit de Wet Big; art. 2 uit de Kwaliteitswet zorginstellingen en de art. 7:453 uit de Wgbo. 7

8 GGZ Drenthe stelt een normtijd van melding tot de aankomst van de psychiater van maximaal een uur. Wanneer deze tijd om dringende redenen moet dreigt te worden overschreden communiceert GGZ Drenthe naar de ketenpartner die verzoekt om een crisisbeoordeling: wat is de reden waarom er gewacht moet worden en hoe lang het nog gaat duren. Organisatieoverstijgende initiatieven Er wordt verder verkend hoe de opvang verbeterd kan worden van (verwarde) en/of lastige patiënten met een dreigende onveilige situatie. Het doel is het realiseren van een patiëntvriendelijke en veilige omgeving met deskundige begeleiding voor de patiënt (geen politiecel) waar de patiënt kan wachten tot de beoordeling. De betrokken ketenpartners zijn dan weer beschikbaar voor andere spoedpatiënten. De ondertekenaars van het recente Convenant hebben het gezamenlijk belang en verantwoordelijkheid nog eens onderschreven. GGZ Drenthe neemt begin 2014 het initiatief om voor dit doel een projectgroep met een vertegenwoordiging vanuit de ketenorganisaties te organiseren. Leidend principe voor de keten Waar mogelijk wordt voor overbrugging eerst gekeken of de omgeving van de patiënt, een naaste, een familielid of een buurtgenoot, kan worden ingeschakeld. 3. Handelingen tijdens de eerste opvang Psychiatrie valt binnen de patiëntenzorg van huisartsen. Het beleid van huisartsen bij patiënten met (verdenking van) acute psychiatrische problematiek is niet eenduidig. Soms wordt er direct doorverwezen en wordt patiënt niet gezien door de huisarts. Uitgangspunt is om dit wel te doen. De huisarts heeft een poortwachtersfunctie en bij verwijzing naar GGZ Drenthe moet in ieder geval somatiek worden uitgesloten. Huisartsen zijn op verschillende manieren georganiseerd. Dit bemoeilijkt het bespreken van ketenuitgangspunten en afspraken voor de praktijk. De Centrale Huisartsendienst Drenthe (CHD) en de SEH s van de ziekenhuizen waar geen afdeling psychiatrie aanwezig is, vinden het belangrijk dat de medewerkers van deskundigen leren hoe zij de patiënt kunnen kalmeren of ondersteunen tot de beoordeling kan plaatsvinden. Bij een patiënt in een crisissituatie is extra alertheid nodig ten aanzien van signalen van suïcidaal gedrag of bij een tentamen suicidii alertheid op de kans op herhaling. De landelijke Multidisciplinaire Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van suïcidaal gedrag biedt hiervoor duidelijke handreikingen voor alle organisaties in de keten. De huisartsen werken volgens NHG standaarden en richtlijnen, echter de Multidisciplinaire Richtlijn is (nog) niet vertaald naar een huisartsenstandaard. Dit kan de opvatting of psychiatrie behoort tot de kerntaak van huisartsen en beïnvloeden. Resultaten ter verbetering van de eerste opvang De Crisisdienst GGZ Drenthe is bereid om op verzoek in teams binnen de ketenorganisaties uit te wisselen over beeldvorming rond de psychiatrische patiënt en hoe te handelen tijdens de wachttijd tot komst van de psychiater. De kader(huis)arts GGZ voor de regio Noord Nederland neemt deel aan de werkgroep regio Groningen Vanuit deze rol en verantwoordelijkheid zal zij stappen ondernemen om de Multidisciplinaire Richtlijn voor Diagnostiek en Behandeling van suïcidaal gedrag op de NHG agenda te laten plaatsen met het verzoek stappen te zetten naar een standaard. Dit biedt mogelijkheden om het beleid voor deze patiëntengroep binnen de huisartsen breed te agenderen en af te stemmen. Met de manager van de Centrale Huisartsendienst Drenthe (CHD) is afgesproken dat dit initiatief waar nodig wordt ondersteund. Best practice Binnen de keten acute psychiatrie regio Groningen is de Multidisciplinaire Richtlijn voor Diagnostiek en Behandeling van suïcidaal gedrag op maat gemaakt voor de SEH s. Deze richtlijn kan ook worden toegepast in de keten in Drenthe. 8

9 4. Het inschatten van risico s voor de patiënt/omgeving en medewerkers Bij (dreigende) onveiligheid kunnen de ketenorganisaties assistentie van de politie inroepen. In ziekenhuizen kan, indien deze functie aanwezig is, in eerste instantie de interne beveiliging worden opgeroepen. Medewerkers bij de SEH s zijn gebaat bij scholing en ondersteuning. Afspraken rond het inroepen van politieassistentie zijn vastgelegd in het eerder genoemd Convenant. Op basis van dit Convenant kunnen afspraken voor andere ketenpartners worden geactualiseerd. Door GGZ Drenthe en de RAV werd ook specifiek aandacht gevraagd voor bij de GGZ Drenthe opgenomen patiënten, bij wie ook sprake is of verdenking van acute somatische problematiek. Deze patiëntengroep dient te worden onderscheiden van patiënten die aangemeld worden met (verdenking van) acute psychiatrische problematiek, waarbij bij oriënterend onderzoek ook op somatiek wordt gescreend. Bij acute somatiek kan het gaan om de volgende situaties: - patiënten die op indicatie van de somatisch arts of psychiater van GGZ Drenthe door een somatisch arts in een ziekenhuis (met spoed) dienen te worden gezien. - patiënten waarvoor op verzoek van de somatisch arts of psychiater van GGZ Drenthe in een acute situatie direct overleg met een ziekenhuisarts nodig is, bijv. bij patiënten met acute somatiek die opgenomen zijn op de gesloten afdeling en/of in de separeerunit. Voorkomen moet worden dat bij de (opgenomen) psychiatrische patiënt de aandacht voor acute somatiek niet naar de achtergrond verdwijnt omdat de focus nu eenmaal ligt op de psychiatrische problematiek. Tijdige signalering en behandeling van somatiek moet onder de aandacht blijven. Resultaten ten aanzien van risico inschatting De Politie Noord Nederland district Drenthe, GGZ Drenthe, Regionale Ambulancevoorziening Drenthe en GGD Drenthe hebben recent afspraken vastgelegd in een ketenconvenant. Zie bijlage g. Onderwerpen Convenant bij patiëntengroep verwarde personen. Voor bij GGZ Drenthe opgenomen patiënten met acute somatische problematiek is de routing, o.a. de beschikbaarheid en consultatie van de SEH artsen en de overdracht geactualiseerd. Zij bijlage d. Kader en Ketenproces bij Acute Somatiek. Als een bij GGZ Drenthe opgenomen patiënt een IBS of een RM heeft en vervolgens op de SEH van het ziekenhuis komt, dan beoordeelt GGZ Drenthe welke (verpleegkundige) begeleiding noodzakelijks is ten aanzien van de vrijheidsbeperkende maatregel en levert/organiseert deze. Dit geldt vooral voor een kortdurend verblijf op de SEH. Het algemeen ziekenhuis kan GGZ Drenthe verzoeken (extra) verpleegkundige begeleiding op een klinische afdeling te leveren ten aanzien van de vrijheidsbeperkende maatregel. GGZ Drenthe zal zich inspannen dit verzoek te honoreren. Dit verzoek kan binnen kantooruren gericht worden aan de teammanager en buiten kantooruren aan de triageverpleegkundige van GGZ Drenthe. De kosten (intern tarief van GGZ Drenthe) van de verpleegkundige begeleiding die op verzoek van het ziekenhuis geleverd wordt, worden gefactureerd. Als een bij GGZ Drenthe opgenomen patiënt een IBS of RM heeft en tijdens zijn/haar presentatie op de SEH of verblijf op een klinische afdeling van het ziekenhuis pogingen doet om het ziekenhuis te verlaten dan zal het personeel van de SEH of de klinische afdeling van het ziekenhuis proberen de patiënt binnen alle redelijkheid binnen het ziekenhuis te houden. Hierbij kan een beroep gedaan worden op de beveiliging van het ziekenhuis. Lukt het niet de patiënt in het ziekenhuis te houden dan wordt door het ziekenhuis de behandelaar bij GGZ Drenthe en de politie ingelicht. Wanneer een niet bij GGZ Drenthe opgenomen patiënt aangemeld is bij het ziekenhuis en er (zeer waarschijnlijk) sprake is van het opstarten van een IBS procedure dan zal de het personeel van SEH of de klinische afdeling van het ziekenhuis er alles aan doen wat redelijkerwijs mogelijk is om de patiënt binnen het ziekenhuis te houden totdat het wettelijk kader geregeld is. Dit kan in eerste instantie door de patiënt proberen te te overtuigen (zo mogelijk met hulp van naastbetrokkenen), tot inzet van beveiliging om te voorkomen dat iemand vertrekt. Is er geen sprake van een IBS of RM en verlaat een bij GGZ Drenthe opgenomen patiënt tegen advies het ziekenhuis dan geeft de SEH of de klinische afdeling van het ziekenhuis een melding door naar GGZ Drenthe en de betreffende huisarts. Het personeel van de SEH of de klinische afdeling van het ziekenhuis probeert de patiënt binnen alle redelijkheid binnen het ziekhuis te houden maar gaat geen fysieke strijd aan met de patiënt. Er wordt geen beveiliging ingezet om het vertrek te voorkomen. 9

10 5. De beschikbaarheid van crisisbedden GGZ Drenthe biedt ketenpartners een opnamegarantie van patiënten met een IBS, de zgn. BOPZ bedden. Vanwege de specifieke aanpak en vaak ook risicovolle situatie bij acute verslavingsproblematiek is het belangrijk dat er bedden beschikbaar zijn voor een acute opname. Verslavingszorg is steeds meer aan de orde in crisissituaties. Ontwikkeling ter verbetering van de beschikbaarheid bedden VNN werkt samen met GGZ Drenthe aan een nieuwe kliniek waarin BOPZ bedden worden gecreëerd om patiënten met een Rechterlijke Machtiging te kunnen behandelen. Dit heeft mogelijk ook gevolgen voor de vervolgbehandeling o.a. cliënten VNN in de kliniek Vondellaan Groningen kunnen doorstromen. VNN overweegt te gaan sturen op uitstroom, zodat er vaker cliënten bij een crisis direct kunnen worden opgenomen o.a. op de zgn. detoxbedden. 6. Overdracht van patiënt en patiëntgegevens Vanuit het perspectief van patiënten is het belangrijk dat zij, binnen het traject dat zij doorlopen, ervaren dat zorgverleners onderling afstemmen en samenwerken en dat de zorg veilig is en aansluit. Samenwerking tussen organisaties gaat niet zonder gegevensuitwisseling. Professionals door de keten heen moeten binnen en buiten kantooruren kunnen beschikken over juiste en tijdige informatie op basis waarvan risico s kunnen worden ingeschat en beslissingen kunnen worden genomen voor verwijzing, beoordeling enz. Vooral in de crisissituatie zijn er vaak nog onduidelijkheden en is het essentieel om uit te wisselen met een professional van de volgende schakel in de keten. Overdracht blijkt in ketens een risicomoment voor goede en veilige patiëntenzorg. Dit is deels te ondervangen door: Bewust aandacht te geven aan de overdrachtsmomenten. Afspraken over inhoud, vorm en werkwijze. Een actieve houding en bereidheid van professionals ten aanzien van het uitwisselen van informatie. In de keten acute psychiatrie zijn meerdere logische momenten in het zorgproces waar informatieuitwisseling plaatsvindt tussen een of meerdere organisaties en binnen de afzonderlijke organisaties. Daarmee ontstaan echter ook meerderde risicomomenten in het zorgtraject voor de patiënt. In de inventarisatie van knelpunten is vastgesteld dat verbetering wenselijk is en dat een format daarbij zou kunnen helpen. Hiervoor zijn afspraken gemaakt. Resultaten ter verbetering van de overdracht De werkgroep onderschrijft de volgende leidende principes voor overdracht in de keten: Alle zorgverleners zijn verantwoordelijk voor continuïteit in zorgproces en nemen een actieve houding aan ten aanzien van de overdracht. In de crisissituatie wordt de overdracht tussen behandelende partijen altijd mondeling gedaan. Een warme overdracht is gewenst om een versnelling in de continuïteit van de zorgverlening te krijgen. Hoe complexer de situatie des te belangrijker is de mondelinge overdracht. De mondelinge overdracht wordt schriftelijk ondersteund binnen een afgesproken termijn. De snelheid staat in relatie tot de urgentie van de situatie en of er van de ontvanger behandeling of nazorg wordt verwacht. De overdracht vindt plaats van professional naar professional. Hiervoor zijn actuele telefoonnummers beschikbaar. De ondersteunende schriftelijke overdracht moet goed leesbaar zijn om interpretatie te voorkomen (in principe niet geschreven en geen doordrukvel). De keten organiseert de overdracht minimaal volgens de adviezen uit het Kwaliteitsdocument Ketenzorg. Zie bijlage c onder Eisen aan samenwerking en overdracht. De werkgroep stelt eisen aan de inhoud van de overdracht: Er zijn afspraken gemaakt over de minimale inhoud van de overdracht in een format. Zie bijlage c. onder Format voor overdracht. De huisartsen volgen de NHG richtlijn voor overdracht. NB: De Richtlijn Informatie uitwisseling huisarts tweedelijns GGZ moet t.z.t. nog op bruikbaarheid worden voor de keten gescreend. 10

11 De ketenpartners dienen te voldoen aan de heersende wet en regelgeving. Om de schriftelijke overdracht van gegevens te faciliteren moeten de diverse digitale systemen (veilig) met elkaar kunnen communiceren. Dit is nu niet het geval. Daarom dient het format in deze fase van de keten als checklijst voor de ketenpartners bij mondelinge en schriftelijke overdracht. Het biedt wel inzicht in de informatie die de betrokkenen op elk moment nodig hebben. Men kan zelf bepalen of het wordt ingevoegd in een blanco pagina in het EPD binnen de eigen organisatie of als checklist in een worddocument. Het ketenformat moet niet leiden tot extra bureaucratie. Ketenpartners blijven hier alert op. Het wordt beschouwd als een eerste stap in de afstemming van informatievoorziening rond de patiënt met psychiatrische problematiek. Het biedt een basis voor verdere uitwerking naar bijvoorbeeld ketenonderdelen met een meer specifieke informatiebehoefte, zoals de verslavingszorg. In de volgende fase kunnen de ketenpartners de overdrachtinformatie op maat aanpassen. 7. De werkwijze bij BOPZ/ IBS De wachttijd is soms lang tot de besluitvorming rond is. Dit heeft consequenties voor de beschikbaarheid voor spoed van de betrokken ketenparnters, o.a. huisartsen en politie. Zie ook 2. Aanrijdtijd en overbruggingstijd Wie blijft bij de patiënt. Nog te realiseren verbetering In het zogenaamde Burgemeestersoverleg in Drenthe wordt de wachttijd bij een IBS aanvraag door de Directeur behandelzaken Volwassenen & Ouderenpsychiatrie GGZ Drenthe als bespreekpunt ingebracht. Daarbij worden de consequenties van het wachten nog eens benadrukt. Aandachtspunt in de procedure is het onderscheid tussen het juridische en psychiatrische traject. 8. Afstemming en feedback op professioneel nivo De contactpersonen in de werkgroep ervaren een meerwaarde om praktijksituaties te bespreken in relatie tot de keten. Een casus blijkt vaak op meerdere aspecten te analyseren en geeft daardoor meerdere leerervaringen: - De mate waarin betrokkenen op de hoogte zijn van actuele afspraken. - Het kennen, maar ook accepteren, van ieders verantwoordelijkheid. - Verschillende interpretaties van de werkafspraken. - De juiste toon en communicatieve houding. - Goed kunnen luisteren en het zorgvuldig doorgeven van signalen zonder oordelen. - Het delen van de verantwoordelijkheid voor aansluiting over de eigen organisatiegrens heen. - Bewustwording van risico s. Verbeteringen zijn niet alleen maar te sturen door schriftelijke afspraken. Het betekent ook aandacht voor moeilijk te sturen processen, zoals gedrag en houding in de praktijk. Voorbeelden uit de keten kunnen worden ingebracht in teambesprekingen binnen de afzonderlijke organisaties. Resultaten ter verbetering van de afstemming Korte lijnen per telefoon of mail zijn belangrijk om te bevestigen wat goed gaat en het op de juiste plaats bespreken wat niet goed gaat. Juist na afloop van een crisis met een onvoorspelbare situatie is het belangrijk ook feedback te geven naar professionals over wat goed is gegaan. Er is een merkbaar positief effect van mailcontacten tussen ketenparnters na de crisissituatie. Tijdige en respectvolle evaluatie kan voorkomen dat ruis en onnodige beeldvorming tussen organisaties ontstaat Deze lijn was al ingezet door enkele ketenpartners en dit is tijdens de projectperiode nog eens door de betrokkenen onderschreven. Zie verder III. Het verankeren van ketenafspraken. 9. Richtlijnen/protocollen/scholing in de keten Organisaties dienen het landelijke Kwaliteitsdocument Ketenzorg bij Suïcidaliteit te implementeren. Binnen meerdere organisaties wordt hieraan gewerkt via een intern project. De voortgang van de implementatie is een aandachtspunt voor het vervolg van de keten, vooral de continuïteit van zorg na de acute fase met het accent 11

12 op de toepassing van de richtlijn Multidisciplinaire Diagnostiek en Behandeling Suïcidaal gedrag samenwerking bij Suïcidaliteit. Resultaten ten aanzien van protocollen enz. De richtlijn Multidisciplinaire Diagnostiek en Behandeling bij suïcidaal gedrag is passend gemaakt voor de SEH s in de regio Groningen als onderdeel van de acute keten. Deze kan als voorbeeld worden gebruikt voor Drenthe. 10. Informatie over de keten/ indicatoren De keten wordt niet gevolgd op basis van feitelijke informatie. Om de keten op termijn te kunnen monitoren zijn kwantitatieve gegevens nodig. Dit thema wordt aanbevolen voor de volgende fase in de keten. De voortgang bewaken Omdat vele organisaties onderdeel uitmaken van de keten is transparantie ten aanzien van resultaten en voortgang een voorwaarde. De werkgroepbijeenkomsten werden uitgevoerd met behulp van een agenda, een verslag met afspraken en waar nodig ondersteunende notities en presentaties. De transparantie ten aanzien van de voortgang werd bewaakt aan de hand van een voortgangslijst met acties. De contactpersonen hebben hiermee ook een handvat om collega s te informeren. 12

13 III. Het verankeren van ketenafspraken Afspraken in de keten acute psychiatrie worden gemaakt op basis van gelijkwaardigheid en zijn nietvrijblijvend. Ketenpartijen werken samen op basis van gelijkwaardigheid Er is geen sturing met een hiërarchische verantwoordelijkheid van baas boven baas en daarom is het borgen van de resultaten van de werkgroep noodzakelijk door o.a.: Het verankeren van ketenafspraken op bestuurlijk niveau - Convenantafspraken in ketenverband evalueren binnen een evaluatiecyclus. - Het organiseren van de implementatie en evaluatie van afspraken binnen de ketenorganisaties. - Het faciliteren van professionals om deel te nemen aan ketenbijeenkomsten met de verantwoordelijkheid om te zorgen voor terugkoppeling en meningsvorming binnen de eigen organisatie. - Het vaststellen van het voorzitterschap voor ketenbijeenkomsten. - Het organiseren van coördinatie over de voortgang in het samenwerkingsproces, het bijhouden van de ketendocumenten, het bewaken van gezamenlijk acties, het scherp houden van de agenda en het volgen van ontwikkelingen bezien vanuit de relevantie voor de keten. Het verankeren van afspraken op professioneel niveau gericht op uitwisselen en verbeteren Het voorstel van de werkgroep is om ketencommunicatie te onderhouden door minimaal twee ketenbijeenkomsten per jaar te organiseren: - Een bijeenkomst met een wat algemene agenda o.a. beleid en ontwikkelingen. Een bijeenkomst waarin relevante ketencasussen wordt geagendeerd ter lering en verbetering. GGZ Drenthe is bereid het voorzitterschap op zich te nemen. - Daarnaast één keer per jaar een gesprek tussen GGZ Drenthe en de afzonderlijke ketenorganisaties. GGZ Drenthe neemt hiertoe het initiatief. Aanbeveling voor de volgende fase in de keten. - De overdracht verder ontwikkelen op maat waar nodig en de (technische) ontwikkelingen volgen voor een veilige uitwisseling van gegevens. - Afstemming bij bepaalde patiëntenproblematiek met risico s, vooral de continuïteit van zorg bij suïcidaliteit na de acute fase en de aanpak bij gebruik van medicatie en middelen, zoals GHB. - Procedure voor het bespreken van landelijke richtlijnen en protocollen in relatie tot de keten. - Scholing in ketenverband verder verkennen. - Om in ketenverband zicht te blijven houden op werking en om te kunnen sturen is het noodzakelijk te weten hoe de keten functioneert op basis van feiten. Ketenindicatoren zijn hierbij een essentieel hulpmiddel. Bespreken welke registraties en feitelijke onderbouwingen in de keten nodig zijn. - Vormgeven van een projectgroep (GGZ Drenthe neemt het initiatief) voor realiseren van een opvanglocatie voor verwarde en/of lastige patiënten. In de Inventarisatie is dit naar voren gebracht door ketenpartners en recent verwoord door de ondertekenaars van Convenant als een gedeelde ambitie. 13

14 Begrippenlijst Samenwerking Van samenwerking is sprake als meer dan één zorgverlener bij de cliëntpatiënt betrokken is. Samenwerking kan intern zijn (zorgverleners die binnen dezelfde instelling werken), extern (zorgverleners uit verschillende instellingen), of een mengvorm. Acute psychiatrie Een patiënt krijgt hulp binnen 24 uur of zoveel korter van de acute en/of consultatieve psychiatrie. Crisissituatie Een acute situatie die volgens een van de ketenparnters direct ingrijpen noodzakelijk maakt ten einde direct gevaar voor de persoon of omgeving af te wenden en/of ernstige overlast te vermijden. Overdrachtsmoment Die momenten, waarbij patiënt overgaat van: - de ene partij/behandelsetting naar de andere. - het ene organisatieonderdeel naar de andere. - de ene hulpverlenernaar de andere. - de patiënt zelf geen zorg (meer) wil, terwijl dit wel geïndiceerd is. Hierbij moet ook patiënt informatie worden overgedragen. Verantwoorde zorg Onder verantwoorde zorg wordt verstaan zorg van goed niveau, die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is. De zorg moet tijdig wordt verleend en is afgestemd is op de reële behoefte/ zorgvraag van de patiënt/cliënt. Zorgprofessionals Individuele beroepsbeoefenaren die werken binnen het domein van artikel 3 van de Wet BIG. Somatische zorg Medische, verpleegkundige, fysiotherapeutische, ergotherapeutische en diëtistenzorg. Richtlijn Een document met aanbevelingen, adviezen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de besluitvorming van professionals in de zorg en patiënten berustend op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met daarop gebaseerde discussie n aansluitende meningsvorming, gericht op het expliciteren van doeltreffende en doelmatig medisch handelen. Keten Een samenwerkingsverband tussen zelfstandige, maar ook wederzijds afhankelijke partijen gericht op afstemming in het primair proces, zodanig dat de patiënt de opeenvolging van contactmomenten als een keten ervaart. Ketenzorg Ketenzorg is het samenhangend geheel van zorginspanningen dat door verschillende zorgaanbieders onder een herkenbare regiefunctie wordt geleverd, waarbij het cliëntproces en de zorgvraag centraal staat. Dit blijkt ook uit geformaliseerde afspraken tussen betrokken zorgaanbieders over samenhang en continuïteit van de patiëntenzorg. Referentiebronnen Inventarisatie Huidige situatie acute psychiatrie Drenthe in een zorgketen in de periode jan febr Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerken in de zorg, Kwaliteitsdocument Ketenzorg bij Suïcidaliteit, aanbevelingen voor zorgvuldig samenwerken in de keten, Trimbos Instituut, Multidisciplinaire Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van suïcidaal gedrag, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, Nederlands Instituut van Psychologen, Kwaliteitsnormen Somatische zorg in de GGZ, Handleiding bij het optimaliseren van Ketenzorg, Acute Zorgnetwerk Noord Nederland en mede mogelijk gemaakt door ZonMw,

15 Bijlage Ketenuitwerkingen h. De vertegenwoordiging van de organisaties in de werkgroep i. Voorbeeld voortgangslijst j. De focus op bereikbaarheid en overdracht k. Kader en ketenproces bij psychiatrisch patiënt met acute somatiek l. Verslavingszorg Noord Nederland (VNN) in de keten ter informatie voor ketenpartners m. Bureau Jeugdzorg Drenthe ( BJZ) in de keten ter informatie aan ketenpartners n. Onderwerpen convenant bij de patiëntengroep verwarde personen 15

16 a. De vertegenwoordiging van de organisaties in de werkgroep Vertegenwoordiging vanuit de ketenorganisaties Zorgaanbieder Werkgroeplid Organisatie Functie Huisartsen R. Officier Centrale huisartsen dienst (CHD) Locatie Manager B. Luten Districts Huisartsen Vereniging Huisarts GGD P. Letmaath GGD Drenthe /Hulpverleningsdienst Forensisch arts KNMG Ambulancezorg Mevr. T. Sandjer Regionale Ambulancevoorziening Drenthe Medisch coördinator Ziekenhuizen GGZ J. Luik Wilhelminaziekenhuis, Assen Hoofd intensieve zorg (IC/SEH) P. Schlepers Ziekenhuis Bethesda, Hoogeveen Hoofd zorgeenheid SEH/IC/MC/Scopie L. Tomson Scheper ziekenhuis, Emmen Afdelingsmanager Intensieve zorg Mevr. B. Elzinga Noorderboog Diaconessenzks Meppel Psychiater. Volgt de keten via verslagen C. Vermeeren GGZ Drenthe Manager acute zorg en Voorzitter van de werkgroep Mevr. C. Mooij GGZ Drenthe Psychiater en manager polikliniek en kliniek Volwassen Mevr. S. Wijnen GGZ Drenthe Projectondersteuning Politie D. Scholten Politie Noord Nederland district Drenthe Regionaal Portefeuillehouder Politie GGZ Verslavingszorg Mevr. J. Bandringa Verslavingszorg Noord Nederland(VNN) Divisiedirecteur? Jeugdzorg Mevr. Y Berens Bureau jeugdzorg Drenthe (BJZ) Beleidsmedewerker Geen Mevr. A. van Gemert In opdracht van de ketenpartners Procesbegeleider Keten acute psychiatrie b. Een voorbeeld uit voortgangslijst 2013 Fase in keten Melding acute patiënt Aanmelding bij SEH en voor vervoer per ambulance Knelpunt Bij de (opgenomen) psychiatrische patiënt kan de signaleringen behandeling van somatiek worden onderschat omdat de focus gericht is psychiatrische problematiek. Dit kan voor patiënt een levensbedreigende situatie tot gevolg hebben. Kader/norm of richtlijn Signalering door GGZ medewerkers bij ernstige somatische problematiek op basis van Kwaliteitsnormen Somatische zorg GGZ. Diagnostiek en behandeling van ernstige somatische problematiek gaat voor behandeling psychiatrische problematiek. Actie Wie Afr. Het traject voor de patiëntengroep met acute somatiek uitwerken met RAV, SEH GGZ Opnemen in de uitwerking: wat is de juiste de procedure en informatie bij aanmelding en overdracht. Welke informatie is belangrijk en welke taal hoort daarbij? Anna van Gemert, Trea Sandjer, Jenneken Kappert, Jan Luik, Peter Schlepers, Luuk Tomson 1 juli Signaleren in de crisissituatie kinderen betrokken zijn Aandacht en zorg voor kinderen van de patiënt komt soms in het gedrang. Het is niet altijd duidelijk wanneer, voor wat/ welke situatie BJZ ingeschakeld kan worden. Ook is de bereikbaarheid niet voor ieder duidelijk geregeld. Effecten van een (traumatische) gebeurtenis kunnen groot zijn ook op langere termijn. Deze zijn niet altijd direct zichtbaar. Met BJZ afstemmen wanneer in welke situatie inschakelen van BJZ. Wat zijn verantwoordelijkheden in de keten. Hoe te regelen in de praktijk o.a. in protocollen en checklijsten triage Anna van Gemert maakt afspraak met Yvonne Berens voor uitwerking Voor het eerst volgend overleg 16

17 c. De focus op bereikbaarheid en overdrachtsmomenten Bereikbaarheid Beschikbaarheid Huisartsenzorg/ GGD arts Ambulancezorg/ Politie Ziekenhuis arts / specialist/ BJZ Psychiatrische zorg GGZ Drenthe Melding naar huisarts door patiënt, familie, omstanders / Melding naar GGD arts door politie Diagnose en somatische interventie Verwijzen naar medische vervolgzorg Verzoek vervoer? Stabilisatie en vervoer naar spoedeisende hulp Assistentie Politie? Acute diagnose en somatische zorg Consult of verwijzen psychiatrische zorg Inroepen Jeugdzorg? Kt t k Beoordeling op psychiatrische problematiek en behandeling Consulteren VNN? Momenten van overdracht en uitwisseling van informatie naar SEH/triagevpk naar de meldkamer naar ambulance naar SEH ziekenhuis naar de meldkamer naar de politie naar de Crisisdienst Somatische afd. zkh Eventueel AMK Naar psychiater Naar VNN Verantwoordelijkheid bij overdracht Bron: Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg De verantwoordelijkheid voor een goede overdracht is een gedeelde verantwoordelijkheid in de keten Overdracht vindt expliciet plaats. De verantwoordelijkheid voor een goede overdracht ligt bij de Zorgverlener Eisen aan overdracht op basis van landelijke richtlijnen Specifiek bij suïcidaliteit Brondocumenten: Kwaliteitsdocument Ketenzorg bij suïcidaliteit, 2010 Multidisicplainre richtlijn bij suïcidaliteit Bij overdracht naar vervolghulp is de informatieoverdracht gedetailleerder dan bij terugkoppeling naar de aanvrager Tijdens transitiemomenten in de behandeling (bij overplaatsing naar een andere behandelsetting en bij ontslag) en in niet acute situaties krijgt zorg voor veiligheid en continuïteit van zorg vorm door goede afspraken te maken over de nazorg. In de volgende fase de focus op richten. Terugkoppeling naar nooddiensten en toeleiders gebeurt mondeling. De betreffende partij zegt dat deze de zorg voor de patiënt overneemt. Daarmee is de verantwoordelijkheid overgedragen. Een zorgverlener in de keten vergewist zich ervan dat hij/zij beschikt over relevante gegevens van collega s en informeert collega s over de bevindingen die nodig zijn om verantwoorde zorg te kunnen verlenen In de overdracht van patiënt/ patiëntgegevens wordt rekening gehouden met algemene risico s en specifieke kenmerken van de patiënt Zorgverleners maken afspraken over de wijze waarop relevante informatie uit een dossier beschikbaar komt voor de volgende in de keten Wanneer in een acute situatie de patiënt door een huisartsenpost wordt gezien, zorgt de post voor een persoonlijke, bij voorkeur mondelinge overdracht naar de eigen huisarts, zonodig binnen een dag. In de acute situatie is van belang: - de aard van de problematiek - het resultaat van het gevoerd beleid - wat wordt van de vervolghulp verwacht. In acute situaties vindt er telefonische overdracht van informatie plaats. Schriftelijke overdacht en verslaglegging volgt zo snel mogelijk. Als iets van de huisarts verwacht wordt, is het raadzaam schriftelijke informatie aan te vullen met telefonisch overleg. De professional maakt afweging welke informatie anderen geïnformeerd moeten worden over een verhoogd suïciderisico. Bij de suïcidale patiënt zo veel mogelijk relevante informatie doorgeven bij de verwijzing van de patiënt naar een andere behandelsetting. Elke partij draagt verantwoordelijkheid voor zorgvuldige dossiervoering. De hulpverlener die de verantwoordelijkheid voor de patiënt overneemt, legt de overname vast in het eigen dossier. 17

18 Format voor overdracht in de keten acute psychiatrie Basisgegevens patiënt Voorgeschiedenis De reden van de verwijzing Medicatiegebruik Recent levensloop beleid Contactpersoon van de patiënt Verwijzer of contactpersoon van de verwijzende organisatie Naam Adres Woonplaats Geb. datum BSN nummer Somatisch: de anamnese, lichamelijk onderzoek, DD, al gestarte behandeling en/of diagnostiek Psychiatrisch: welke interventie is gedaan Omschrijving van het somatisch/ psychiatrisch probleem/ Wat wordt gevraagd Recent overzicht, hoe ver terug is ter beoordeling van de professional Allergieën Middelengebruik, zo ja, welke Specifieke kenmerken/ de context van de patiënt Reanimatiebeleid Naam Telefoon Naam functie Afdeling GGZ Drenthe /huisartsenpraktijk/huisartsenpost/ddg/ggd Telefoon Specifieke maatregelen IBS stelling ja/ nee RM ja/ nee Risico inschatting Kinderen in de crisissituatie Specifieke aandachtspunten psychiatrisch behandelplan De kans op agressie, geweldsaspecten, wapens, openbare orde: noodzaak voor inzet politie Wat te doen bij agressie, somatische bijzonderheden en risico s Suïcide poging is cliënt alleen, wie is bij hem/haar Is opvang voor kinderen beschikbaar en geregeld (sociale netwerk) Moet er overleg plaatsvinden met Bureau Jeugdzorg Moet er worden gemeld bij het AMK. Interventies/ resultaat van het gevoerd beleid tot dusver 18

19 d. Kader en ketenproces bij (opgenomen) psychiatrische patiënt met acute somatiek Kader en Ketenproces bij psychiatrische patiënt met acute somatiek Aanleiding Knelpunteninvenatrisatie en casuïstiek in ketenbijeenkomsten Datum Augustus 2013 Ketenpartners GGZ Drenthe, Regionale Ambulancevoorziening Drenthe, de SEH van het Wilhelminaziekenhuis Assen, het Scheperziekenhuis Emmen en Ziekenhuis Bethseda Hoogeveen Afbakening patiëntengroep in de keten Het betreft binnen de GGZ opgenomen patiënten, bij wie ook sprake is of verdenking van acute somatische problematiek. Deze groep dient te worden onderscheiden van patiënten die aangemeld worden met (verdenking van) acute psychiatrische problematiek, waarbij bij oriënterend onderzoek ook op somatiek wordt gescreend. Het kan gaan om de volgende situaties: - patiënten die op indicatie van de somatisch arts of psychiater van GGZ Drenthe (met spoed) in het algemeen ziekenhuis door een somatisch arts dienen te worden gezien. - patiënten waarvoor op verzoek van de somatisch arts of psychiater van GGZ Drenthe in een acute situatie direct overleg met een ziekenhuis nodig is, bijv. bij patiënten met acute somatiek die opgenomen zijn op de gesloten afdeling en/of in de separeerunit. Beoogde verbetering op basis van de knelpunteninventarisatie 5 Voorkomen dat bij de (opgenomen) psychiatrische patiënt de aandacht voor acute somatiek niet naar de achtergrond verdwijnt omdat de focus nu eenmaal ligt bij de psychiatrische problematiek. Tijdige de signalering en behandeling van somatiek onder de aandacht houden o.a. door protocollering en het uitdragen van uitgangspunten bij overdracht. Het verbeteren van de overdracht bij opgenomen GGZ patiënten waarbij acute somatische problematiek is gesignaleerd en vervoer, verdere diagnostiek en behandeling buiten de locaties van GGZ Drenthe nodig is. De ketenpartijen willen de inhoud voor overdracht opnieuw vaststellen en een format invoeren zonder onnodige bureaucratische handelingen en passend bij huidige systemen. Ketenzorg bij psychiatrische patiënt met acute somatiek Acute psychiatrie is geen eenduidig begrip. Het kenmerk in de acute fase is dat er nog veel onduidelijk is. Achteraf valt er vaak er veel op zijn plaats. Dit vraagt alertheid ten aanzien van een combinatie van psychiatrie en somatiek en het kennen van de eigen grenzen en mogelijkheden om deze te diagnosticeren en te behandelen. Extra alertheid is nodig bij de overdrachtsmomenten, omdat deze vaak risico s blijken te hebben voor de continuïteit van zorg en het kunnen inschatten van risico s. De relatie somatiek psychiatrie dient beschreven te worden in het GGZ beleidsplan, waarin de eisen voor somatische zorg zijn opgenomen met extra aandacht voor (somatische) comorbiditeit. Bouwstenen zijn o.a. somatische screening, dossiers met somatische en scholing, De ketenzorg voor deze patiëntengroep kan worden bekeken vanuit de meerdere perspectieven: De patiënt De organisatie Het ketenverband Maatschappelijke verantwoordelijkheid Voor de psychiatrische patiënt met een acuut somatisch probleem is het belangrijk dat hij/zij de juiste somatische zorg op het juiste moment krijgt met de noodzakelijke interventies, omdat anders een patiëntonveilige situatie kan ontstaan met kans op mortaliteit of blijvende gezondheidsschade. Het risico 5 Inventarisatie Huidige situatie acute psychiatrie in een zorgketen in de periode jan febr

20 bestaat dat het somatische beeld wordt overschaduwd door het psychiatrische toestandsbeeld van de patiënt en de acute somatiek niet tijdig wordt herkend. Naast de eigen signalering en onderkenning is de patiënt afhankelijk van de signalering en onderkenning van de zorgprofessionals. Voor de praktijk betekent dit: - Zorgprofessionals moeten naast de psychiatrische zorg ook oog hebben voor de directe noodzaak van behandeling van de somatische zorg. Zij zijn alert op de eigen mogelijkheden en grenzen van deskundigheid en verwijzen tijdig door naar een andere zorgverlener. Buiten kantooruren werkt GGZ Drenthe met een somatische achterwacht. - Kennis en vaardigheden van medewerkers ten aanzien van de signalering van somatiek moeten op peil zijn en blijven. GGZ Drenthe biedt medewerkers hiervoor E learning modules over somatische zorg. Medewerkers kunnen makkelijk en efficiënt informatie van belang voor de somatische zorg raadplegen via Intranet. Voor de organisaties GGZ Drenthe en de Regionale Ambulancezorg is het belangrijk dat de toegang tot acute somatische zorg zodanig geregeld is, dat de organisaties in staat worden gesteld de verantwoordelijkheid voor continuïteit in het zorgproces voor de patiënt te nemen wanneer dit de eigen ketentaak overstijgt. Het is belangrijk, dat de zorgprofessionals (intern en in de keten) beschikken over relevante gegevens bij verwijzing/consultering, omdat zij in staat moeten worden gesteld om verantwoorde zorg volgens de wettelijke kaders te kunnen leveren 6. De SEH s verzoeken GGZ Drenthe om bij verwijzing de patiënt te (laten) begeleiden naar de SEH en tijdens het onderzoek. Voor de praktijk betekent dit: - GGZ Drenthe heeft een protocol /checklist beschikbaar voor zorgprofessionals: wat te doen bij acute somatiek. Naar wie bij ernstige somatiek intern wordt gerapporteerd en wie belt met de instelling waarnaar wordt verwezen? 7 - Het belang van tijdige signalering van somatische problematiek maakt deel uit van introductie bijeenkomsten voor nieuwe medewerkers van GGZ Drenthe. - De RAV werkt volgens het protocol LAV. - Voor de medewerkers/professionals door de de instellingen heen moeten de eisen aan de overdrachtsinformatie helder zijn: wat is relevant voor de werkzaamheden van de volgende professional in de keten. De vorm waarin wordt overgedragen moet geen vragen oproepen. GGZ Drenthe zorgt indien nodig voor begeleiding van de (opgenomen) psychiatrische patiënt bij acute verwijzing naar de SEH. Als een bij GGZ Drenthe opgenomen patiënt een IBS of een RM heeft en vervolgens op de SEH van het ziekenhuis komt, dan beoordeelt GGZ Drenthe welke (verpleegkundige) begeleiding noodzakelijks is ten aanzien van de vrijheidsbeperkende maatregel en levert/organiseert deze. Dit geldt met name voor een kortdurend verblijf op de SEH. Het algemeen ziekenhuis kan GGZ Drenthe verzoeken (extra) verpleegkundige begeleiding op een klinische afdeling te leveren ten aanzien van de vrijheidsbeperkende maatregel. GGZ Drenthe zal zich inspannen dit verzoek te honoreren. Dit verzoek kan binnen kantooruren gericht worden aan de teammanager en buiten kantooruren aan de triageverpleegkundige van GGZ Drenthe. De kosten (intern tarief van GGZ Drenthe) van de verpleegkundige begeleiding die op verzoek van het ziekenhuis geleverd wordt, worden gefactureerd.. Vanuit het ketenperspectief is het belangrijk dat er sluitende afspraken over de organisatie van de somatische zorg zijn geformuleerd, omdat deze de basis vormen voor continuïteit en veiligheid van zorg aan de patiënt. De keten is een gedeelde verantwoordelijkheid. Heldere afspraken zijn evalueerbaar en op te nemen in een kwaliteitscyclus voor de keten. Uitgangspunt in landelijke richtlijnen is dat pas na het somatisch vrijgeven de psychiatrische behandeling plaatsvindt. Somatische basiszorg gaat voor psychiatrische zorg. In het geval van een T.S gaat de noodzaak tot somatische zorg vooraf aan de psychiatrische diagnostiek en behandeling. 6 Kwaliteitswet Zorginstellingen, artikel 2, versie Kwaliteitsnormen Somatische Zorg in de GGZ,

21 Voor de praktijk betekent dit: De continuïteit in het zorg voor de patiënt werkt alleen wanneer de betrokken organisaties het intern zorgverleningproces zodanig organiseren, dat wordt voldaan aan de ketenafspraken ten aanzien van bereikbaarheid van de organisatie en beschikbaarheid van juiste deskundige. Vanuit het maatschappelijk perspectief is het belangrijk voor de keten, dat deze voldoet aan de normen voor verantwoorde (keten)zorg, omdat hiermee wordt voldaan aan de wettelijke kaders voor Kwaliteit en Veiligheid. Dit betekent dat de zorg doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt geleverd. De ketenpartners, zo ook de GGZ hebben een signalerende functie op het gebied van de somatische zorg bij psychiatrische problematiek. De ketenkwaliteitsnormen bij patiënten met zowel een psychiatrische als somatische problematiek worden verwoord in de kwaliteitsnormen somatische zorg in de GGZ. Dit betekent voor GGZ Drenthe: - Duidelijke afspraken met ketenpartners over de somatische zorg. - De verantwoordelijkheid voor de somatische zorg door een bevoegd arts is separaat geregeld van de verantwoordelijkheid voor de psychiatrische zorg door een psychiater. - De verantwoordelijkheden van de verpleegkundige/spv er (signalerend, uitvoerend en bij acute hulp) beschreven, waaronder ook naar wie de vpk/ spv er de bevinding signaleert. - Voor elke locatie moet de acute medische zorg adequaat zijn geregeld. GGZ Drenthe heeft binnen het kwaliteitssysteem HKZ dit voor de locaties in stroomschema s opgenomen: Afhandelen Somatische Zorg en Consulteren. Vereiste aansluiting proces ketenzorg GGZ Drenthe Signaleren acute somatiek bij een opgenomen en/of ingeschreven patiënt. Inschakelen vervolghulp door patiënt aan te melden voor spoedvervoer om de patiënt naar geëigende vervolghulp /de SEH te brengen. Meldkamer Aanmelden voor ambulancevervoer van de patiënt op basis van de aard van de melding (urgentie) door de afdeling somatische zorg of andere professionals van de GGZ. RAV Stabiliseren en vervoeren van de acute patiënt van GGZ afdeling naar SEH. SEH s Patiënt opvangen op de SEH voor triage op ernst /somatische stabilisatie en behandeling. 21

22 Zorgketen Psychiatrische patiënt met Acute Somatiek Bereikbaarheid Beschikbaarheid Spoedeisende Hulp Ambulancezorg Spoedeisende Hulp Ziekenhuiszorg Psychiatrische zorg Somatische nazorg Zorg voor psychiatrische patiënt met signalering acute somatische problematiek. Inschakelen van somatische vervolghulp Ketentaak GGZ Drenthe Stabilisatie en vervoer naar de Spoedeisende hulp SEH ziekenhuis Het veiligstellen van de acute patiënt Ketentaak RAV 1 e hulp bij lichamelijk letsel. Acute diagnostiek en behandeling op SEH Op indicatie behandeling op de somatische afdeling Ketentaak SEH Ziekenhuizen Continuering van de Psychiatrische zorg bij GGZ Drenthe en indien nodig somatische nazorg Ketentaak GGZ Drenthe Momenten van overdracht en uitwisseling van informatie Aanmelding patiënt bij SEH Aanmelding voor vervoer Overdracht naar ambulance Overdracht naar de SEH Naar de somatische afdeling Info naar huisarts Overdracht naar de afdeling GGZ Drenthe Info naar huisarts Protocol GGZ Drenthe: Somatische problemen ABC voor de somatiek Landelijk Protocol Ambulancezorg Triage protocol Ketenafspraken bij de overdracht en terugkoppeling volgens format Zie in Ketendocument onder bijlage c: De focus op bereikbaarheid en overdracht 22