Evidencebased behandelingen van therapieresistente bipolaire depressie*

Transcriptie

1 Evidencebased behandelingen van therapieresistente bipolaire depressie* Pascal Sienaert, Lore Lambrichts, Annemieke Dols en Jürgen De Fruyt + Gerelateerd artikel Ned Tijdschr Geneeskd. 2013; 157:A6578 Doel Een overzicht geven van alle voorhanden zijnde gerandomiseerde onderzoeken naar behandelmogelijkheden bij therapieresistente bipolaire depressie, een veel voorkomend klinisch probleem. Opzet Literatuuronderzoek. Methode We zochten in de Medline-database naar publicaties uit de periode met de zoektermen treatment-resistance of treatment-refractory, bipolar depression en bipolar disorder, aangevuld met 43 afzonderlijke zoekopdrachten met verschillende geneesmiddelen of technische behandelingen als zoekterm. Resultaten Slechts 7 onderzoeken voldeden aan de inclusiecriteria. In deze onderzoeken werd de werkzaamheid van ketamine (n = 2), modafinil (n = 1), pramipexol (n = 1), lamotrigine (n = 1), inositol (n = 1), risperidon (n = 1) en elektroconvulsietherapie (ECT) (n = 2) bestudeerd. Conclusie Er zijn nauwelijks wetenschappelijke gegevens over behandelstrategieën bij patiënten met therapieresistente bipolaire depressie. De onderzochte middelen zijn veelbelovend, doch de toepassing is op ECT na in een experimenteel stadium. Er is behoefte aan verder onderzoek bij homogene patiëntengroepen, waarbij een duidelijke definitie van therapieresistentie moet worden gebruikt. *Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in Bipolar Disorders (2013;15:61-9)met als titel Evidence-based treatment strategies for treatment-resistant bipolar depression: a systematic review. Afgedrukt met toestemming. Universitair Psychiatrisch Centrum - Katholieke Universiteit Leuven, campus Kortenberg, België. Dr. P. Sienaert, psychiater; L. Lambrichts, MD, psychiater in opleiding. GGZ ingeest/vumc, Dienst Ouderenpsychiatrie, Amsterdam. Dr. A. Dols, psychiater. Algemeen Ziekenhuis Sint-Jan Brugge-Oostende AV, dienst Psychiatrie, Brugge, België. J. De Fruyt, MD, psychiater. Contactpersoon: dr. P. Sienaert (pascal.sienaert@uc-kortenberg. be). De bipolaire stoornis is een veel voorkomende aandoening met zowel hypomane, manische als depressieve episodes. Het wetenschappelijk onderzoek heeft zich de afgelopen decennia vooral op de behandeling van manie gericht. Nochtans staat de depressieve fase in het klinische beeld veel meer op de voorgrond. De depressieve fase veroorzaakt meer lijden voor de patiënten en hun familie en is geassocieerd met belangrijke beperkingen in het psychosociaal functioneren. De mogelijkheden voor behandeling van de bipolaire depressie zijn beperkt en de behandelresultaten zijn vaak teleurstellend. Van de patiënten die 8 weken met quetiapine behandeld worden, herstelt 40% níet. 1 Andere behandelingen van eerste keuze, zoals lithium, lamotrigine, olanzapine of de combinatie olanzapine-fluoxetine, vertonen nog lagere herstelpercentages. 1 Het toevoegen van antidepressiva aan een behandeling met een stemmingsstabilisator is succesvol bij slechts een kwart van de patiënten met een bipolaire depressie. 2 Het ontbreken van een respons op antidepressiva is zo karakteristiek dat het een criterium is voor de diagnose van bipolaire stoornissen. 3 Ondanks de hoge prevalentie en de klinische relevantie van therapieresistente bipolaire depressie is het onderzoek naar behandelingen beperkt, mede doordat er geen eenduidige definitie van therapieresistentie bestaat. 4 In recente richtlijnen worden verschillende mogelijkheden voor behandeling van therapieresistente bipolaire depressie beschreven, zoals schildklierhormoon, tweede- NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6075 1

2 generatie-antipsychotica als aripiprazol, lichttherapie, transcraniële magnetische stimulatie, N.-vagusstimulatie en gabapentine, maar robuuste wetenschappelijke onderbouwing voor deze strategieën ontbreekt. Wij beschrijven in dit artikel het wetenschappelijk bewijs uit gerandomiseerde studies voor de behandeling van therapieresistente bipolaire depressie. Methode We doorzochten de Medline-database voor publicaties uit de periode 1966-mei 2012 met de volgende zoekstrategie: (treatment-resistant OR treatment-refractory) AND (bipolar disorder OR bipolar depression). Vervolgens deden we 43 zoekopdrachten met verschillende geneesmiddelen en technische interventies (waaronder elektroconvulsietherapie (ECT) en lichttherapie) als zoekterm. Gerandomiseerde onderzoeken werden geselecteerd als daar minstens 10 patiënten aan hadden deelgenomen met een bipolaire depressie die resistent was voor 2 behandelstappen, waaronder minstens 1 stemmingsstabilisator. De onderzochte interventie moest ofwel als monotherapie gebruikt zijn, ofwel toegevoegd zijn aan een bestaande behandeling. Resultaten Van 404 mogelijk relevante artikelen voldeden slechts 4 aan onze inclusiecriteria. De bijkomende zoekopdrachten leverden nog 3 artikelen op. De karakteristieken en belangrijkste resultaten van de 7 studies die werden geïncludeerd zijn weergegeven in de tabel. Beschouwing Onderzoek naar behandelstrategieën bij therapieresistente bipolaire depressie ontbreekt nagenoeg volledig, ondanks het feit dat therapieresistentie bij bipolaire depressie een zeer frequent klinisch probleem is. Er is getracht het effect van stemmingsstabilisatoren te versterken met diverse middelen. De resultaten van augmentatie van een stemmingsstabilisator met inositol, lamotrigine of risperidon waren teleurstellend: respectievelijk 17, 24 en 5% van de patiënten herstelde. 6 De gebrekkige doeltreffendheid van inositol bij bipolaire depressie werd eerder al in andere onderzoeken aangetoond, 12,13 terwijl lamotrigine dat een uitstekend tolerantieprofiel heeft in 2 open trials en 1 retrospectieve studie bij patiënten met therapieresistente bipolaire depressie wel doeltreffend bleek Pramipexol De resultaten van de andere, grotendeels experimentele behandelingen zijn veelbelovend. Van de 12 patiënten die werden behandeld met pramipexol, een presynaptische dopamineagonist die gebruikt wordt bij de eerste stadia van de ziekte van Parkinson en bij rusteloze benen, bereikten 8 een respons. 5 De antidepressieve werking van pramipexol werd eerder aangetoond in gevalstudies, ongeblindeerde trials en gerandomiseerd onderzoek, maar gegevens over veiligheid op lange termijn bij patiënten met een bipolaire stoornis ontbreken. Bij patiënten met de ziekte van Parkinson zijn psychose, slaapstoornissen en bewegingsstoornissen beschreven als bijwerking van pramipexol. 20 Modafinil Modafinil is een middel dat het centrale zenuwstelsel stimuleert en de vrijzetting van dopamine en noradrenaline verhoogt. Het wordt gebruikt bij narcolepsie en slaperigheid ten gevolge van slaap-apneu, maar ook bij ADHD en depressie, al lijkt de doeltreffendheid bij deze laatste indicatie beperkt. 21 In een studie bij 41 patiënten met therapieresistente bipolaire depressie bereikte 44% van de patiënten een respons na 6 weken behandeling met modafinil. 8 Hoewel bezorgdheid bestaat over het risico op het uitlokken van manie of hypomanie bij patiënten met een bipolaire stoornis, werd in onderzoek naar het effect van modafinil geen verhoogd risico gerapporteerd. 8,22 Wel dient bij het voorschrijven van dit middel het risico te worden ingeschat op misbruik en interactie met andere geneesmiddelen, bijvoorbeeld selectieve serotonineheropname-remmers (SSRI s), tricyclische antidepressiva, monoamine-oxidase(mao)-remmers en carbamazepine. Gegevens over veiligheid op lange termijn ontbreken. Ketamine Ketamine, een N-methyl-D-aspartaat-antagonist, toonde in 2 studies met in totaal slechts 33 patiënten bij meer dan 70% van de patiënten een snelle, robuuste maar voorbijgaande respons: na 1 dag bedroeg de effectgrootte 67-70% afname van de score op de depressieschaal. 7,11 Ketamine kan dissociatieve effecten hebben, maar deze bijwerking gaf in de geselecteerde trials geen problemen. De gunstige resultaten van deze onderzoeken moeten echter met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd: de doeltreffendheid werd gemeten kort na een eenmalige intraveneuze toediening en gegevens over herhaald en langduriger gebruik ontbreken. Ketamine is een inductiemiddel voor anesthesie, dat ook als straatdrug wordt gebruikt. Bij patiënten met een bipolaire stoornis komen vaak gelijktijdig stoornissen voor die 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6075

3 gerelateerd zijn aan middelengebruik; het verslavingspotentieel van ketamine is dan ook een aandachtspunt. Elektroconvulsietherapie De grootste doeltreffendheid werd gerapporteerd in 2 onderzoeken naar ECT. 9,10 Responscijfers van meer dan 80% en remissiecijfers van 64-69% werden gerapporteerd (zie de tabel). ECT is een behandeling met bewezen doeltreffendheid en veiligheid. In een recente meta-analyse van studies naar ECT bij patiënten met een bipolaire depressie werd een remissiepercentage van 53% gerapporteerd. 23 Cognitieve bijwerkingen kunnen zich voordoen, maar zijn meestal voorbijgaand. 24 ECT is eveneens doeltreffend bij de acute behandeling TABEL Overzicht van gerandomiseerde onderzoeken naar de behandeling van therapieresistente bipolaire depressie eerste auteur gemiddelde leeftijd deelnemer (SD)* percentage met bipolaire stoornis interventie en dosering duur in weken definitie uitkomstmaat percentage bij wie effect optrad Goldberg 5 40,9 (8.2) 75 pramipexol 1,7 mg/dag (n = 12) placebo (n = 10) Nierenberg 6 spreiding: lamotrigine mg/dag (n = 21) inositol mg/dag (n = 23) risperidon 2-6 mg/dag (n = 22) Diazgranados 7 47,9 (13,1) 44 ketamine 0,5 mg/kg i.v.(n = 18) placebo (n = 18) Frye 8 41,2 (10,2) 83 modafinil 177 mg/dag (n = 41) placebo (n = 44) Sienaert 9 54,7 (12,9) onbekend ECT: RUL 6 x ST BF 1,5 x ST Bailine 10 49,4 (13,2) onbekend ECT: RUL 6 x ST (n = 13) BF 1,5 x ST (n = 22) BT 1,5 x ST (n = 15) Zarate 11 46,7 (10,4) 60 ketamine i.v. (n = 15) placebo (n = 15) 6 respons: afname score HDRS 50% 16 herstel: 2 symptomen 2 respons: 50% verbetering op MADRS MADRS-score < 10 6 respons: afname IDS-score 50% IDS-score < 12 tot remissie respons: afname HDRS-score 50% HDRS-score 10 tot remissie respons: afname HDRS-score 60% HDRS-score 10 2 respons: afname MADRS-score 50% MADRS-score < 10 pramipexol: 67% placebo: 20% lamotrigine: 23,8% inositol: 17,4% risperidon: 4,6% ketamine: 71% placebo: 6% respons: modafinil: 43,9% placebo: 22,7% modafinil: 39% placebo: 18% respons: 84,6% 69,2% respons: 80% 64% ketamine: 79% placebo: 0% ECT = elektroconvulsietherapie; BF = bifrontaal; BT = bitemporaal; HDRS = Hamilton depression rating scale; IDS = Inventory of depressive symptomatology; MADRS = Montgomery Åsberg depression rating scale; RUL = rechts unilateraal; ST = seizure threshold (dit is de laagste stimulus waarbij de patiënt een gegeneraliseerde convulsie krijgt die 20 s aanhoudt, bevestigd met eeg). * Tenzij anders aangegeven. Twee keer gemeten. Effectgrootte, uitgedrukt als afname in de MADRS-score: na 40 min: 52%; op dag 1: 0,67%; op dag 2: 80%; op dag 14: 22%. Significant snellere respons bij patiënten met bipolaire depressie dan bij patiënten met unipolaire depressie. Effectgrootte, uitgedrukt als afname in de MADRS-score: na 40 min: 89%; na 230 min: 85%; op dag 1: 70%; op dag 2: 65%. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6075 3

4 Leerpunten Patiënten met bipolaire depressie zijn moeilijk te behandelen. Bij veel patiënten met bipolaire depressie heeft de therapie geen of onvoldoende effect. Er is een gebrek aan onderzoek naar de behandeling van patiënten met therapieresistente bipolaire depressie. De resultaten van experimentele behandelingen met bijvoorbeeld pramipexol, ketamine en modafinil zijn veelbelovend; toepassing van deze middelen dient overwogen te worden. Elektroconvulsietherapie is een belangrijke behandeloptie bij patiënten met therapieresistente bipolaire depressie. van manie en als onderhoudsbehandeling bij patiënten met een bipolaire stoornis. 25 Dat alles maakt dat ECT een belangrijke behandeloptie is en overwogen moet worden bij patiënten met een ernstige depressieve episode die niet reageert op medicamenteuze behandeling. Er zijn enkele preliminaire studies beschreven waarin ketamine werd gebruikt als inductiemiddel tijdens ECT, om het antidepressieve effect van ECT te versnellen Mogelijk heeft ketamine ook een gunstig effect op de cognitieve bijwerkingen van ECT. 30 Conclusie Hoewel therapieresistentie zeer prevalent is bij patiënten met bipolaire depressie, zijn er nauwelijks goed onderzochte behandelstrategieën voorhanden. Toch werden in de geselecteerde studies behoorlijke responscijfers gevonden voor pramipexol, modafinil, elektroconvulsietherapie (ECT) en ketamine. Gezien de beperkte behandelopties bij therapieresistente bipolaire depressie, dienen clinici aangemoedigd te worden om deze resultaten bij de behandeling te incorporeren. Pramipexol en modafinil dienen te worden overwogen als augmentatiestrategie. Gezien de bewezen doeltreffendheid en veiligheid van ECT dient deze behandeling vroegtijdiger te worden overwogen. Ketamine zou kunnen worden voorgeschreven om de antidepressieve werking van andere behandelingen te versnellen. Er is een behoefte aan gedegen wetenschappelijk onderzoek naar de behandeling van deze ernstige aandoening, waarbij in een homogene patiëntengroep een duidelijke definitie van therapieresistentie gehanteerd moet worden. Belangenconflict en financiële ondersteuning: formulieren met belangenverklaringen van de auteurs zijn beschikbaar bij dit artikel op (zoeken op A6075, klik op Belangenverstrengeling ). Aanvaard op 6 februari 2013 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6075 > Kijk ook op Literatuur 1 De Fruyt J, Deschepper E, Audenaert K, et al. Second generation antipsychotics in the treatment of bipolar depression: a systematic review and meta-analysis. J Psychopharmacol. 2012;26: Sachs GS, Nierenberg AA, Calabrese JR, et al. Effectiveness of adjunctive antidepressant treatment for bipolar depression. N Engl J Med. 2007;356: Ghaemi SN, Ko JY, Goodwin FK. Cade s disease and beyond: misdiagnosis, antidepressant use, and a proposed definition for bipolar spectrum disorder. Can J Psychiatry. 2002;47: Sienaert P, Lambrichts L, Dols A, De Fruyt J. Evidence-based treatment strategies for treatment-resistant bipolar depression: a systematic review. Bipolar Disord. 2013;15: Goldberg JF, Burdick KE, Endick CJ. Preliminary randomized, doubleblind, placebo-controlled trial of pramipexole added to mood stabilizers for treatment-resistant bipolar depression. Am J Psychiatry. 2004;161: Nierenberg AA, Ostacher MJ, Calabrese JR, et al. Treatment-resistant bipolar depression: a STEP-BD equipoise randomized effectiveness trial of antidepressant augmentation with lamotrigine, inositol, or risperidone. Am J Psychiatry. 2006;163: Diazgranados N, Ibrahim L, Brutsche NE, et al. A randomized add-on trial of an N-methyl-D-aspartate antagonist in treatment-resistant bipolar depression. Arch Gen Psychiatry. 2010;67: Frye MA, Grunze H, Suppes T, et al. A placebo-controlled evaluation of adjunctive modafinil in the treatment of bipolar depression. Am J Psychiatry. 2007;164: Sienaert P, Vansteelandt K, Demyttenaere K, Peuskens J. Ultra-brief pulse ECT in bipolar and unipolar depressive disorder: differences in speed of response. Bipolar Disord. 2009;11: Bailine S, Fink M, Knapp R, et al. Electroconvulsive therapy is equally effective in unipolar and bipolar depression. Acta Psychiatr Scand. 2010;121: Zarate CA Jr, Brutsche NE, Ibrahim L, et al. Replication of ketamine s antidepressant efficacy in bipolar depression: a randomized controlled add-on trial. Biol Psychiatry. 2012;71: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6075

5 12 Chengappa KNR, Levine J, Gershon S, et al. Inositol as an add-on treatment for bipolor depression. Bipolar Disord. 2000;2: Eden Evins A, Demopulos C, Yovel I, et al. Inositol augmentation of lithium or valproate for bipolar depression. Bipolar Disord. 2006;8: Kusumakar V, Yatham LN. An open study of lamotrigine in refractory bipolar depression. Psychiatry Res. 1997;72: Calabrese JR, Bowden CL, McElroy SL, et al. Spectrum of activity of lamotrigine in treatment-refractory bipolar disorder. Am J Psychiatry. 1999;156: Sharma V, Khan M, Corpse C. Role of lamotrigine in the management of treatment-resistant bipolar II depression: a chart review. J Affect Disord. 2008;111: Goldberg JF, Frye MA, Dunn RT. Pramipexole in refractory bipolar depression [letter]. Am J Psychiatry. 1999;156: Sporn J, Ghaemi SN, Sambur MR, et al. Pramipexole augmentation in the treatment of unipolar and bipolar depression: a retrospective chart review. Ann Clin Psychiatry. 2000;12: Lattanzi L, Dell Osso L, Cassano P, et al. Pramipexole in treatmentresistant depression: a 16-week naturalistic study. Bipolar Disord. 2002;4: Hubble JP. Long-term studies of dopamine agonists. Neurology. 2002;58:S Joos L, Docx L, Schmaal L, Sabbe BG, Dom G. Modafinil in psychiatric disorders: the promising state reconsidered. Tijdschr Psychiatr. 2010;52: Fernandes PP, Petty F. Modafinil for remitted bipolar depression with hypersomnia. Ann Pharmacother. 2003;37: Dierckx B, Heijnen WT, van den Broek WW, Birkenhager TK. Efficacy of electroconvulsive therapy in bipolar versus unipolar major depression: a meta-analysis. Bipolar Disord. 2012;14: Semkovska M, McLoughlin DM. Objective cognitive performance associated with electroconvulsive therapy for depression: a systematic review and meta-analysis. Biol Psychiatry. 2010;68: Sienaert P, Peuskens J. Electroconvulsive therapy: an effective therapy of medication-resistant bipolar disorder. Bipolar Disord. 2006;8: Kranaster L, Kammerer-Ciernioch J, Hoyer C, Sartorius A. Clinically favorable effects of ketamine as anaesthetic for electroconvulsive therapy: a retrospective study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2011;261: Abdallah CG, Fasula M, Kelmendi B, Sanacora G, Ostroff R. Rapid antidepressant effect of ketamine in the electroconvulsive therapy setting. J ECT. 2012;28: Okamoto N, Nakai T, Sakamoto K, et al. Rapid antidepressant effect of ketamine anesthesia during electroconvulsive therapy of treatmentresistant depression: comparing ketamine and propofol anesthesia. J ECT. 2010;26: Wang X, Chen Y, Zhou X, Liu F, Zhang T, Zhang C. Effects of propofol and ketamine as combined anesthesia for electroconvulsive therapy in patients with depressive disorder. J ECT. 2012;28: Gregory-Roberts EM, Naismith SL, Cullen KM, Hickie IB. Electroconvulsive therapy-induced persistent retrograde amnesia: could it be minimised by ketamine or other pharmacological approaches? J Affect Disord. 2010;126: NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A6075 5