VNG-visienota over de rol van de gemeenten in de openbare gezondheidszorg Elf uitgangspunten voor beleid

Transcriptie

1 VNG-visienota over de rol van de gemeenten in de openbare gezondheidszorg Elf uitgangspunten voor beleid Historische ontwikkelingen Het waren de gemeenten die aan het eind van de achttiende eeuw hun verantwoordelijkheid oppakten voor de openbare gezondheidszorg. In die tijd werd duidelijk dat de meeste gezondheidswinst voor de bevolking te behalen was door in de krottenwijken de hygiënische omstandigheden te verbeteren. Het ophalen van vuilnis op initiatief van de besturen van enkele grotere gemeenten was een belangrijke stap in de geschiedenis van de openbare zorg. Nog steeds maken volksgezondheid en afval onderdeel uit van dezelfde functie in de gemeentelijke begroting. Rond 1980 had Nederland nog bepaald geen sluitend netwerk van diensten voor openbare gezondheidszorg. In dat jaar werd de Wet collectieve preventie volksgezondheid (WCPV) van kracht. Deze wet maakte gemeenten expliciet verantwoordelijk voor de openbare gezondheidszorg. Zij moesten al dan niet gezamenlijk een GGD in stand houden om uitvoering te geven aan hun gezondheidstaken. In het begin van de eenentwintigste eeuw werd de WCPV geëvalueerd. Opnieuw werd bevestigd dat de gemeenten verantwoordelijk moeten zijn en blijven voor de openbare gezondheidszorg. Met enkele aanvullende regelingen moesten de tekortkomingen worden beteugeld die uit de evaluatie bleken. Volgens de nieuwe versie van de WCPV (2003) moeten gemeenten nu elke vier jaar een nota Volksgezondheid vaststellen als basis voor lokaal beleid. Daarnaast werden pogingen gedaan om tot een basispakket te komen, dat alle burgers in het land een aanspraak moest geven op eenzelfde basiszorg. En er werd een stevig kwaliteitsprogramma ingezet. Het basispakket is er tot dusver alleen voor de jeugdgezondheidszorg gekomen. We zijn weer een paar jaar verder. Opnieuw doen zich ontwikkelingen voor die de positie van de gemeenten ten opzichte van de WCPV raken. De belangrijkste gangmaker voor deze ontwikkelingen is het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Zijn plannen over de vormgeving van de publieke gezondheidszorg roept de vraag op welke rol de gemeenten nog kunnen en moeten spelen op het gebied van de openbare gezondheidszorg. De visienota van de VNG geeft antwoord op deze vraag. De nota is opgesteld op basis van de input van het platform van GGD-voorzitters door Van Naem & Partners met ondersteuning van het VNG bureau. Een intensieve werkconferentie op 7 december 2005 levert de bouwstenen voor deze notitie. Het merendeel van de GGD-voorzitters was aanwezig of vertegenwoordigd. De bouwstenen leiden tot het elfpuntenplan, dat aan het slot van deze visienota wordt gepresenteerd.

2 Inhoudelijke ontwikkelingen Een aantal ontwikkelingen rechtvaardigt de vraag welke rol de gemeenten nog moeten of kunnen spelen ten aanzien van de openbare gezondheidszorg. De belangrijkste zijn: Het ministerie van VWS werkt aan een herziening van de WCPV. Centrale gedachte daarin is dat het Rijk een aantal taken formuleert, waarvoor hij zichzelf verantwoordelijk acht. Het betreft bijvoorbeeld het Rijksvaccinatieprogramma, een rijksprogramma voor bevolkingsonderzoek en een aantal taken op het gebied van de infectieziektebestrijding. In toenemende mate worden er kwaliteitseisen aan de uitvoering gesteld. De GGD en vallen onder de werking van de Kwaliteitswet zorginstellingen, wat leidt tot flinke investeringen in protocolontwikkeling en certificeringtrajecten. Ook voor de afzonderlijke onderdelen van de WCPV en de professionals van de GGD gaan specifieke kwaliteitsregelingen gelden. De ruimte van gemeenten om lokaal beleid te voeren wordt (bij een gelijkblijvend budget) kleiner. Ook de plannen voor de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) roepen vragen op ten aanzien van de WCPV. De twee wetten kennen overduidelijk sterke inhoudelijke raakvlakken. Hoe moet de relatie tussen deze twee wetten worden gezien? Hoe kunnen ze elkaar versterken? In de WCPV worden gemeenten verplicht een GGD in stand te houden voor de uitvoering van taken, waarop het Rijk veel mogelijkheden tot centrale sturing kent. Biedt het kader van de Wmo gemeenten niet meer flexibele mogelijkheden voor gezondheidsbeleid? Alleen de taak Openbare Geestelijke Gezondheidszorg zal worden overgeheveld van de WCPV naar de WMO. De GGD zal alleen in het kader van het lokaal beleid van een gemeente een rol vervullen in de OGGZ. Hierbij is aan de orde welke rol de GGD in de Wmo in het algemeen kan vervullen, zoals een rol van zorginkoper en zorgcoördinator. Deze inhoudelijke ontwikkelingen hebben effect op de ruimte die gemeenten hebben om lokaal beleid uit te voeren. Een steeds groter deel van het beschikbare budget lijkt op te gaan aan verplichte taken en aan het realiseren van de voorwaarden waaraan de uitvoering moet voldoen. Een cruciale vraag is in hoeverre gemeenten nog ruimte hebben voor het voeren van lokaal beleid. 2

3 Organisatorische ontwikkelingen Het ministerie van VWS vertaalt de plannen voor inhoudelijke vernieuwing (of uniformering) ook in een aantal organisatorische vereisten. Ook die vatten wij kort samen omdat zij belangrijke bestanddelen zijn voor het elfpuntenplan van deze visienota. In het beleid van de ministeries van VWS en Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK) ligt de laatste jaren veel nadruk op veiligheid. In dit kader streeft VWS naar de vorming van GGD en op de schaal van de 25 veiligheidsregio s. Door territoriale congruentie kan in de visie van beide ministeries versterking van de witte kolom van de GHOR (geneeskundige hulpverlening bij rampen) voor rampenbestrijding gestalte krijgen. In zijn nieuwe visie op de publieke gezondheidszorg werkt het ministerie van VWS aan de vorming van vijf tot zeven landelijke kenniscentra onder de vlag van het RIVM. Deze kenniscentra moeten de nieuw te formuleren rijkstaken op het gebied van de openbare gezondheidszorg en geneeskundige rampenbestrijding gaan uitvoeren of de uitvoering door de gemeenten ondersteunen. Het ministerie van VWS ziet graag dat de 25 GGD en gaan samenwerken op landsdeelniveau. En dat de 25 GGD en vijf bovenregionale samenwerkingsverbanden vormen. Deze samenwerkingsverbanden moeten op landsdeelniveau uitvoering geven aan de taken waarvoor de regionale schaal nog altijd tekort schiet. Ook kunnen deze samenwerkingsverbanden het aanspreekpunt vormen voor het Rijk of het RIVM voor de uitvoering van de rijkstaken door de GGD en/of gemeenten. Deze uitgangspunten van het rijksbeleid hebben ingrijpende gevolgen voor de organisatie van de openbare gezondheidszorg. Organisatorisch gezien vraagt de aangegeven opschaling fusie van veertien GGD en in het land. Bestuurlijk gezien roept de verbinding van GGD met GHOR vragen op over de zeggenschap over de gezondheidszorgtaken en de veiligheidstaken. Hierop zullen de gemeenten een antwoord moeten formuleren. Momenteel bestaan er nog onduidelijkheden over de verantwoordelijkheden van de ministeries VWS, BZK en de veiligheidsregio in gevallen van opschaling van de regie over infectieziektecrises. De VNG vindt het een taak van het kabinet om zo snel mogelijk een heldere taakverdeling aan te geven. De vorming van de nieuwe infrastructuur voor de openbare gezondheidszorg waarin het RIVM een rol krijgt en waarin GGD en gaan samenwerken in vijf bovenregionale verbanden, roept ook vragen op hoe de gemeenten bestuurlijk betrokken zijn bij deze samenwerkingsverbanden. Ontwikkeling van een visie De plannen van het Rijk om zijn verantwoordelijkheden ten aanzien van de openbare gezondheidszorg te verruimen en zijn bemoeienis met de organisatie van de openbare gezondheidszorg vanuit het oogpunt van veiligheid roept de vraag op naar de meerwaarde van een gemeente in de openbare gezondheidszorg. Waarom zouden de gemeenten verantwoordelijk willen zijn voor taken waarvoor het Rijk het grootste deel van de uitvoering bepaalt, aangeeft hoe zij moeten worden georganiseerd en dicteert aan welke kwaliteitseisen de uitvoering door gemeenten moet voldoen? 3

4 In een elfpuntenplan vat de VNG haar visie samen op de openbare gezondheidszorg en de rol van de gemeenten daarin. Deze elf punten vormen de leidraad bij de beoordeling van de voorstellen en plannen van het Rijk ten aanzien van de openbare gezondheidszorg. 1 OGZ: lokale verantwoordelijkheid De VNG is van mening dat de openbare gezondheidszorg na meer dan honderd jaar nog bij uitstek een verantwoordelijkheid is van de gemeenten. Wil je verdere gezondheidswinst bereiken, dan moet je aanknopingspunten zoeken in de haarvaten van de maatschappij. Dat lukt alleen als de gemeente daarbij een sterke regierol heeft. Alleen gemeenten kunnen op lokaal niveau alle partijen bij elkaar brengen die noodzakelijk zijn om gezondheidsbedreigingen aan te pakken. In deze taak en aanpak kan het Rijk nooit voorzien. Het Rijk is voor gemeenten een samenwerkingspartner die kaders stelt, richting geeft door de thema s te benoemen die breed in het land spelen en ondersteuning biedt aan gemeenten door het systeem te faciliteren op instrumenten (EKD JGZ, monitors OGZ). Daarnaast is het gewenst dat in sommige gevallen (bijvoorbeeld uitbraken van infectieziekten met hoge letaliteit en besmettelijkheid) het Rijk de regie naar zich toetrekt. Bij alle plannen geldt als toetssteen dat de gemeentelijke regierol zo sterk mogelijk wordt toegerust. 2 Basispakket is nuttig handvat De VNG heeft begrip voor het streven van het Rijk om voor verschillende vakgebieden binnen de WCPV een landelijk geldend basispakket vast te stellen. Naast zekerheid omtrent de zorg voor alle burgers, biedt een basispakket ook voor de besturen van GGD en houvast bij de bepaling van de minimumeisen waaraan de uitvoering door de GGD en/of thuiszorg moet voldoen. Zij kunnen daarmee hun opdrachtgeverschap richting uitvoeringsorganisaties beter vervullen. De VNG maakt zich wel zorgen over de maatvoering. Als een omvangrijk deel van de taken wordt vastgelegd in een verplicht basispakket is er een gevaar dat er minder (budgettaire) ruimte overblijft voor maatwerk om op lokale omstandigheden in te spelen. Ook dreigt de uniforme aandacht voor alle burgers ten koste te gaan van de ruimte om voor risicogroepen maatwerk aanpakken te ontwikkelen, zoals in het basistakenpakket JGZ. De VNG pleit daarom voor een evenwichtig basispakket dat werkelijk een basis vormt voor nader te bepalen lokaal beleid. Plannen van het Rijk voor een basispakket zal de VNG beoordelen op basis van de ruimte die resteert voor lokaal beleid en inkleuring. Die ruimte kan gecreëerd worden door versmalling van het pakket of verruiming van de middelen. 3 Kwaliteitszorg vanzelfsprekend De VNG omarmt het streven naar geborgde kwaliteit van zorg zoals zij ook de invoering van een landelijk basispakket ondersteunt. In beginsel is het essentieel dat er voor de openbare gezondheidszorg en de GGD-instelling, die onder werking is van de Kwaliteitswet zorginstellingen (KZI), kwaliteitsmaatstaven worden vastgesteld en er een systeem van controle aan wordt verbonden. De toetsing daarvan moet niet alleen blijken uit protocollen en papier, maar ook uit tevredenheid van burgers en opdrachtgevers. Benchmarking is hiervoor van belang. Verder is het vanzelfsprekend dat kwaliteitseisen niet alleen door de professionals worden bepaald, maar dat ook het lokaal bestuur daarbij is betrokken. De gestelde standaarden en kwaliteitseisen mogen er echter niet toe leiden dat de benodigde investeringen door de gemeenten alleen worden betaald. De budgetten van de zorg van de jaren tachtig passen niet bij de ambities voor de komende eeuw. Voorstellen voor verdere versterking van kwaliteit zullen getoetst worden aan de budgettaire ruimte die er is om ambities waar te maken. 4

5 4 Hechte aansluiting op niveau van veiligheidsregio De VNG stond al eerder achter het streven om alle GGD en op te schalen tot het niveau van de veiligheidsregio. Dit standpunt blijft het uitgangspunt, maar behoeft enige nuancering in de implementatie. Wij onderkennen dat delen van de OGZ sterke raakvlakken vertonen met de taken van de geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen. De VNG is echter van mening dat de discussie over de vormgeving van de openbare gezondheidszorg de laatste jaren te veel wordt gedomineerd door het veiligheidsdenken, hoeveel waarde wij ook toekennen aan een goede veiligheidsorganisatie. Voor ons is het vertrekpunt de verantwoordelijkheid van de gemeenten voor de openbare gezondheidszorg. Bedrijfskundige doelmatigheid en kwaliteit van de OGZ zijn gebaat met uitvoering op het niveau van (qua omvang diverse) veiligheidsregio s. In sommige gevallen wordt dit niveau zelfs als te klein beleefd. Ook speelt in aantal regio s een zekere fusiemoeheid een rol en vraagt de positie van de grote steden speciale aandacht. Veel realistischer is het na te gaan voor welke taken een dergelijke opschaling een toegevoegde waarde heeft. Volgens de VNG geldt dat in ieder geval op de gebieden infectieziektebestrijding en medische milieukunde. Deze taken moeten om redenen van doelmatigheid en kwaliteit op de schaal van de veiligheidsregio gebracht kunnen worden. Daarvoor hoeft echter niet overal fusie van GGD en als instellingen plaats te vinden om congruent te worden aan de veiligheidsregio. GGD en kunnen ook onderling afspraken maken over de manier waarop zij deze taken op het niveau van de veiligheidsregio en in samenhang met de GHOR organiseren. Wij vinden dat de keuze om wel of niet te fuseren door de gemeenten moet worden gemaakt om méér motieven dan de veiligheids(gerelateerde)taken alleen. Mocht men tot de conclusie komen dat fusie wenselijk is, dan vinden wij het een uitgangspunt om congruentie met de veiligheidsregio gestalte te geven en de buitengrenzen van veiligheidsregio s als indelingsprincipe aan te houden. 5 Geen sjabloon voor vormgeving hulpverleningsregio De VNG ondersteunt het streven van het Rijk naar de vorming van veiligheidsregio s en de versterking van de witte kolom. De GGD is een belangrijke pijler voor de witte kolom. De verbinding tussen GHOR en GGD kan bestuurlijk op vele manieren gestalte krijgen. Per regio moet worden bepaald hoe de versterking van de witte kolom en de veiligheidsregio gestalte kan krijgen. In de visie van de VNG is het niet mogelijk en ook niet gewenst om één bestuurlijk sjabloon af te kondigen. Overigens bestaat er nog steeds onduidelijkheid over de regie ten tijde van een infectieziektecrisis. Onduidelijkheid blijft over waar de verantwoordelijkheden van de ministeries van VWS, BZK en de veiligheidsregio liggen in gevallen van opschaling bij zo n crisis. De VNG vraagt het kabinet om zo snel mogelijk een heldere taakverdeling aan te geven. 6 GGD blijft gemeentelijke dienst De GGD is voor de gemeente een belangrijk instrument om uitvoering te geven aan haar taken op het gebied van de openbare gezondheidszorg. Wij zijn van mening dat de GGD ook in de toekomst moet blijven vallen onder het (verlengd) lokaal bestuur. Modellen waarbij de GGD wordt verzelfstandigd of geprivatiseerd wijzen wij af, omdat daarmee de bestuurlijke invloed van de gemeenten op de GGD te gering wordt. Gemeenten willen de zekerheid dat producten en diensten geleverd blijven worden onder de door ons te stellen (rand)voorwaarden. 5

6 7 Lokaal beleid is zaak van gemeenten Gemeenten willen hun verantwoordelijkheid in het kader van de openbare gezondheidszorg waar kunnen maken. Daartoe moeten zij in staat zijn om beleid te formuleren. Zij moeten beschikken over de noodzakelijke beleidscapaciteit. De mate waarin wordt voorzien in versterking van de beleidscapaciteit vormt tevens een toetsteen voor nieuwe voorstellen. Het is aan de gemeenten om te bepalen hoe zij deze beleidsfunctie inrichten. Gemeenten kunnen ervoor kiezen de beleidscapaciteit bij de GGD te concentreren of in eigen hand te houden. Dat hangt af van de specifieke lokale en regionale situatie en de bestuurskracht die een afzonderlijke gemeente kan opbrengen. Ook als de beleidscapaciteit bij de GGD wordt geconcentreerd, zal het te formuleren beleid nadrukkelijk lokaal beleid moeten zijn. Het bestuur van de GGD en de deelnemende gemeenten moeten erop toezien dat in het beleid de gezondheidsproblematiek van de betreffende gemeenten als vertrekpunt wordt genomen. 8 Rijk draagt taken op aan gemeenten Het ministerie van VWS is bezig vast te stellen welke verantwoordelijkheden het Rijk heeft ten aanzien van de openbare gezondheidszorg. Ter uitvoering van deze taak richt hij kenniscentra in bij het RIVM. Mochten de GGD en in de toekomst uitvoering gaan geven aan geformuleerde rijkstaken, dan gaat de VNG ervan uit dat opdrachten voor deze dienstverlening via de gemeenten bij de GGD worden gelegd. Het past niet in onze visie op de gemeentelijke verantwoordelijkheid dat het Rijk of het RIVM rechtstreeks afspraken gaat maken met een GGD. Hierdoor kunnen situaties ontstaan waarin de GGDdienstverlening voor de gemeenten in conflict komt met de dienstverlening van de GGD aan het Rijk. Een deel van het werk van de GGD zal zich dan buiten het gezichtsveld van de gemeenten voltrekken, waardoor de wisselwerking tussen GGD en gemeenten zwakker wordt in plaats van sterker. Doordat opdrachten van het Rijk via de gemeenten aan de GGD worden verstrekt, ontstaat er één financieringsstroom richting GGD en kan het bestuur van de GGD greep houden op de aard en omvang van de financiële risico s die met de uitvoering van de rijkstaken gepaard gaan. Het Rijk kan daarbij wel bepalen, dat de middelen verplicht in samenwerking met andere regio s worden ingezet. 9 Verlengd lokaal beheer De door het Rijk gepropageerde vijf à zeven samenwerkingsverbanden van GGD en op het niveau van landsdelen zien wij als een pragmatische, operationele hulpstructuur om schaalproblemen in de uitvoering op te vangen. In onze visie mag dit geen bestuurslaag worden, maar een vorm van verlengd lokaal beheer. Daarmee bedoelen wij, dat het een hulpstructuur is voor het management van GGD en. Bestuurlijk zullen de gemeenten niet betrokken zijn bij de bovenregionale samenwerkingsverbanden. In onze optiek kunnen er ook per WCPV-taak andere bovenregionale samenwerkingsverbanden worden aangegaan. Ook zijn er arrangementen denkbaar waarbij een enhanced GGD mede namens andere regio s bepaalde taken uitvoert. Dat heeft tot gevolg dat er op het niveau van de landsdelen geen contractering mag plaatsvinden tussen Rijk of RIVM enerzijds en (samenwerkende) GGD en anderzijds. Taken die door het management op het niveau van de landsdelen worden uitgevoerd, zijn in onze visie afgeleid van de taken die wettelijk aan de gemeenten zijn opgedragen. Het bestuur van een GGD zal alleen zijn 6

7 directie aanspreken op het gevoerde beleid. Ook als de directie die laat uitvoeren op het niveau van het landsdeel. 10 Wmo in synergetische relatie tot WCPV Openbare gezondheidszorg staat nadrukkelijk naast de verantwoordelijkheid voor de maatschappelijke participatie. Als VNG zien wij daarom geen reden ervoor te pleiten de WCPV op te heffen en te integreren in de Wmo. Wel moet eventuele overlap, zoals op het gebied van maatwerk JGZ, worden uitgezuiverd om te bepalen welke wet het uitgangspunt is. De GGD kan als organisatie inhoudelijk veel te bieden hebben aan de uitvoering van de Wmo. Naast de JGZ valt te denken aan de afstemming van cure, care en preventie, en de epidemiologische functie. De Wmo is in eerste instantie echter een lokale taak. Het is aan de gemeenten om te bepalen of en zo ja hoe zij de GGD een rol denken te geven in hun Wmo-beleid. 11 Relatie VNG - GGD Nederland De VNG moet zich beraden op de vraag hoe zij zich tot GGD Nederland verhoudt. Strikt formeel is GGD Nederland een vereniging van directeuren van GGD en, zonder dat de gemeenten bestuurlijk zijn vertegenwoordigd. Het platform van GGD-voorzitters fungeert op dit moment als voorportaal van de commissie Welzijn en Zorg van de VNG, waarmee een bestuurlijk overleg rond de GGD is gevormd. In 2006 wordt in overleg met GGD Nederland uitgewerkt hoe een structurele verbinding kan worden gelegd tussen GGD Nederland en de VNG. Een belangrijk uitgangspunt hierbij is dat GGD Nederland en de VNG geen afwijkende standpunten ten aanzien van bestuurlijke arrangementen zouden moeten uitdragen. Om dit te realiseren moeten consequente afspraken met GGD Nederland worden gemaakt. Ambitie VNG Wij formuleren in dit elfpuntenplan onze visie op de openbare gezondheidszorg. Wij ambiëren om op kwalitatief hoogwaardige wijze invulling te geven aan onze bij uitstek lokale verantwoordelijkheid. Wij kiezen nadrukkelijk voor versterking van de bestaande uitgangspunten van beleid, zoals ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg adviseert in haar advies De staat van de Gezondheidszorg. Als de gemeenten de budgettaire, beleidsmatige en organisatorische ruimte krijgen om uitvoering te geven aan lokaal beleid, dan kunnen wij deze taak beter dan wie ook uitvoeren. Ten behoeve van een betere gezondheidssituatie van alle burgers in ons land. 7