EDITORIAAL INHOUD. Op een cijfer klikken. De diagnose van tuberculose-infectie : Tuberculinetest of serologische immuno-diagnose?

Transcriptie

1 INHOUD De diagnose van tuberculose-infectie : Tuberculinetest of serologische immuno-diagnose? Toezicht op de ziekenhuishygiëne in de Vlaamse ziekenhuizen Eerste resultaten van de nationale studie in verband met de epidemiologie van methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) in rust- en verzorgingstehuizen in België, 2005 Bestaat er een eenvoudige en goedkope manier om high-level resistentie voor mupirocine in een routine laboratorium op te sporen? Eerste nationale campagne ter bevordering van de handhygiëne : resultaten Onderzoekshandschoenen : vloek of zegen? Kwantificering van het aantal contacten tussen zorgverstrekkers en patiënten én de theoretische schatting van het verbruik van waterige alcoholoplossingen Manuele ontsmetting van (flexibele) endoscopen Website Wetenschappelijke agenda Richtlijnen voor de auteurs Redactieraad Abonnementen Association Belge pour l Hygiène Hospitalière Belgische Vereniging voor Ziekenhuishygiëne Op een cijfer klikken Met de steun van FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu Eurostation Bloc II 1 ste verdieping Victor Hortaplein, 40/ Brussel EDITORIAAL Groupement pour le Dépistage, l Etude et la Prévention des Infections Hospitalières Groep ter Opsporing, Studie en Preventie van de Infecties in Ziekenhuizen Nieuws in verband met de diagnose van tuberculose Iedereen is er zich, zoals Prof. J. Prignot het benadrukt, van bewust dat er voor tuberculose infecties een noodzaak is voor een betere opsporingstechniek dan de intradermoreactie. De nieuwe opsporingstesten die weldra in België beschikbaar zullen zijn, lijken veelbelovend in het bijzonder voor de opsporing van tuberculose infecties bij patiënten die contact gehad hebben met een actief besmettelijke tuberculose. Wordt vervolgd Altijd en nog steeds MRSA Over de laatste zes jaren een onrustwekkende stijging van de prevalentie in de Belgische ziekenhuizen, maar eveneens over gans België een forse toename in de rust-en verzorgingstehuizen (RVT s) in vergelijking met de metingen van 1997! Men had het kunnen vermoeden! De cijfers die Olivier Denis en de ganse ploeg die deze enquête gevoerd hebben, met name Béa Jans, wiens inbreng geruime tijd erkend wordt in deze sector van bijzondere zorgverstrekking, gepubliceerd hebben zijn indrukwekkend. Data is power! Het is hoog tijd om te reageren. Men kan hopen dat de aanbevelingen door de GDEPIH/GOSPIZ ter preventie van MRSA in de RVT s en vooral het besef van het probleem bij alle betrokkenen, een positieve weerslag zullen hebben op deze alarmerende resultaten. De beheersing van deze resistentie bij Staphylococcus aureus gebeurt via decontaminatie van de kiemdragers, maar wordt de resistentie voor mupirocine op een correcte manier bepaald? Met de hulp van een toekomstige laboratoriumtechnoloog stelt Anne Dediste hiervoor een eenvoudige en goedkope techniek voor die gemakkelijk toepasselijk is in een routine laboratorium. Een andere belangrijke pijler ter voorkoming van zowel MRSA -overdracht als van infecties in het algemeen, wordt gevormd door de handhygiëne. U zal hier de resultaten terugvinden van de eerste promotiecampagne voor handhygiëne waaraan U in groot aantal heeft deelgenomen. Zelfs indien de compliance resultaten vóór de campagne niet beter waren dan uit de literatuur, kunnen we erg fier zijn over de resultaten die na de campagne opgetekend werden. Een verbetering met een sprong van 20% vormt een belangrijke stimulans om een tweede campagne op touw te zetten voor dewelke we U uitnodigen om in een nog groter aantal mee te werken. (Leren) Met handschoenen (te)nemen! Het dragen van handschoenen, brengt tegelijk het beste en het ergste naar boven. Dit artikel van Frank Van Laer geeft ons de gelegenheid om een rubriek te creëren die vatbaar is voor discussie. We hopen dat deze rubriek U de gelegenheid biedt om eventueel te reageren. U kan dit doen via Noso-info, ofwel via Nosomail. De ziekenhuishygiëne heeft wind in de zeilen; steeds meer verzorgers en patiënten beseffen de problematiek van nosocomiale infecties. Laten we, hygiënist verpleegkundigen en geneesheer hygiënisten onze krachten bundelen, laten we op het terrein dynamische operationele teams vormen! In naam van alle redactieleden had ik U graag een enthousiast 2006 toegewenst. Anne Simon Trimestrieel : VOL. IX n 4 4 de kwartaal 2005 Uitgifte kantoor : België - Belgique Brussel - Bruxelles X P.B. 1/3542 Verantwoordelijke uitgever : A. Simon UCL MBLG Hippocrateslaan 54 B BRUSSEL NOSO INFO

2 De diagnose van tuberculose-infectie : Tuberculinetest of serologische immuno-diagnose? J. Prignot UCL ACTUALITEIT 1. Inleiding Bij tuberculose speelt de humorale immuniteit slechts een bijkomende beschermende rol. Deze steunt hierbij op de werking van gesensibiliseerde B lymfocyten die slechts een kleine hoeveelheid antistoffen produceren. De serologische tests die de antistoffen tegen de Mycobacterium tuberculosis antigenen opsporen hebben tot nu toe niet het bewijs geleverd voldoende gevoelig te zijn. Dit wordt vastgesteld na het gebruik van weinig specifieke antigenen zoals het antigeen 5, het antigeen 6, de A60 maar eveneens na gebruik van heel specifieke antigenen zoals ESAT6. De bescherming tegen tuberculose wordt voornamelijk verzekerd door de cellulaire immuniteit die berust op de werking van gesensibiliseerde T-lymfocyten. Deze zijn verantwoordelijk voor de vertraagde overgevoeligheid tegenover tuberculine die via een tuberculinehuidtest (THT) opgespoord wordt. Ze verzekeren eveneens de secretie van gamma interferon (γ-inf) die een activering van de macrofagen met zich meebrengt en die derhalve tussenkomt bij de immuundefensie. Het aantonen van het γ- INF ligt aan de basis van de recente serologische tests. Men weet reeds geruime tijd dat er geen volledig parallellisme bestaat tussen overgevoeligheid en immuniteit. Dit werd recent bevestigd door het feit dat muizen die knoc- ked out zijn voor de uitscheiding van γ-inf nog in staat zijn om een vertraagde overgevoeligheidsreactie tegenover tuberculine te ontwikkelen, ondanks de afwezigheid van γ- INF. Men weet ook dat de graad van van de tuberculinehuidtest anders kan evolueren dan de van γ- interferon; bijvoorbeeld bij personen die seropositief zijn voor het HIV. De diagnose van een tuberculose-infectie, die tot nu toe voornamelijk berustte op detuberculinehuidtest, zou in de toekomst wel kunnen geschieden door de opsporing van γ- interferon. 2. De tuberculinehuidtests De specificiteit vande tuberculinehuidtest (THT) is beperkt door de aanwezigheid in de tuberculine van gemeenschappelijke antigenen van het M. tuberculosis complex, van M. bovis-bcg en van niet tuberculeuze mycobacteriën (NTM). De interpretatie ervan is derhalve een delicate kwestie in een bevolkingsgroep waar de vaccinatiegraad met BCG groot is (zoals in Frankrijk maar ook in de ontwikkelingslanden en landen van Oost Europa, waarvan in 2003 meer dan de helft van de Belgische tuberculosegevallen afkomstig waren). De omvang van de tuberculinereacties wordt grotendeels beïnvloed door de BCG. [9] (Figuur 1) Figuur 1 : Effect van de BCG op de afmeting van de intradermoreacties. Tissot F. et al, Clinical Infect Dis, 2005; 40: De interpretatie van de IDR is eveneens ingewikkeld in de streken waar niet tuberculeuze mycobacteriën prevalent zijn. De gevoeligheid van de tuberculinetest wordt verminderd na een virale infectie en in gevallen van immunodepressie die overigens de ontwikkeling van tuberculose bevorderen (AIDS, immunodepressieve preparaten, intraveneuze drugs, ondervoeding). Voorts wordt de tuberculinetest slechts positief enkele weken na de infectie; men is dus verplicht deze na twee maanden te herhalen in het kader van de opsporing bij personen die onlangs in contact kwamen met een infectiebron, om zeker te zijn zich na het einde van de pre-allergische periode te situeren. In landen met een lage prevalentie van tuberculose zoals België, is de positieve predictieve waarde (PPW) van een positieve IDR (d.w.z. de kans dat een positieve reactie effectief overeenstemt met een tuberculose infectie) nogal laag.

3 Figuur 2 : PPW in functie van de grens van positiviteit van de THT en van de infectieprevalentie. Berkel GM et al, Int J Tuberc Lung Dis, 2005; 9: Schatting van de predictieve waarde : Bovenste volle lijn : 15 mm. Middelste volle lijn : 10 mm. Onderste volle lijn : 5 mm. Men ziet aan de hand van de doorlopende curven uit Figuur 2 dat indien de infectie prevalentie in een gegeven bevolkingsgroep 5% bedraagt (bv. bij jonge volwassen 20- jarigen van Belgische oorsprong) de predictieve waarde slechts 50% bedraagt indien de grens voor positiviteit op 5 mm bepaald wordt, terwijl ze 60% bedraagt indien men deze stelt op 10 mm en 75% indien men deze vastzet op 15 mm. [1]. De situatie is heel verschillend in toestanden waar de prevalentie van de infectie hoog is (bv. bij immigranten uit ontwikkelingslanden, in gevangenissen, bij individuen die besmet zijn met het HIV, enz). Indien de infectieprevalentie er 50% bedraagt, is de schatting van de prediciteve waarde voor een positieve test hoger dan 95%, ongacht de grenzen die aangenomen werden voor de positiviteit. Om zoveel mogelijk vals-positieven te vermijden (die gekoppeld zijn aan de lage specificiteit en lage positieve predictieve waarde) alsook de vals-negatieven (te wijten aan de lage gevoeligheid van de test), is men verplicht om een compromis toe te passen door de limieten van de positiviteit te stratifiëren in functie van de betrokken bevolkingsgroep, wat de interpretatie van de test erg bemoeilijkt. De volgende criteria voor positiviteit worden in België aangenomen door een groep experten van het VRGT (Tabel 1) Tabel 1 : Criteria voor positiviteit van de THT (VRGT) Induratie < 5 mm NEGATIEF Opmerkingen 5-9 mm : meestal NEGATIEF mm : meestal NEGATIEF 8 mm POSITIEF in alle gevallen POSITIEF in geval van verzwakte immunologische weerstand (bijvoorbeeld infectie met HIV/AIDS) TWIJFELACHTIG bij personen ouder dan 65 jaar TWIJFELACHTIG na contact met een besmettelijke tuberculose (BK rechtstreeks +) POSITIEF boven de 65 jaar POSITIEF na bevestigd contact met potentieel besmettelijke tuberculose (zelfs indien BK negatief bij rechtstreeks onderzoek) POSITIEF na potentieel contact met tuberculose (risicohoudende werkomgeving) POSITIEF voor risicogroepen (daklozen, intraveineuze druggebruikers, bewoners uit landen met hoge prevalentie voor tuberculose, gevangenen) POSITIEF in geval van geassocieerde risicofactoren : verminderde immunologische weerstand,(hiv/aids, immunodepressieve ziekten of geneesmiddelen); fibrotische letsels Als we de andere gebreken van de tuberculinehuidtest aanhalen kunnen we opmerken dat de techniek delicaat is, vooral bij kinderen en dat ze twee handelingen vergt (het zetten en de aflezing ten minste 72 uur later).de meting voor de huidinduratie is voor een deel subjectief zoals blijkt uit Figuur 3 die de digit preference aantoont voor mm. [1] 3

4 Figuur 3 : "Digit preference" bij de aflezing van de THT. Berkel GM et al, Int. J. Tuberc Lung Dis, 2005 ; 9 : De variabiliteit bij de aflezing bereikt 3 mm bij 2 opeenvolgende aflezingen uitgevoerd door dezelfde aflezer en is soms nog groter tussen verschillende aflezers. Tenslotte veroorzaakt de test in uitzonderlijke gevallen necrotische letsels met littekens. Men dient ook rekening te houden met een verzwakking van de tuberculinereactie die optreedt na verloop van enkele jaren bij afwezigheid van een exogene reinfectie; dit verklaart een aantal vals-negatieven bij bejaarden. Onder deze omstandigheden brengt een herhaling van de test na een interval van enkele weken een terugkeer van de positiviteit (heropflakkeringseffect of booster effect ). Dit heropflakkeringseffect kan feitelijk de interpretatie van de resultaten van de tuberculinehuidtest ingewikkelder maken bij een herhaalde opvolging in een risicopopulatie (zoals bv. laboratoriumtechnologen of verpleegkundigen op diensten waar tuberculose frequent voorkomt, gevangenispersoneel, enz ). Dit is een van de redenen waarvoor men een vermeerdering van tenminste 10 mm huidinduratie vereist bij twee opeenvolgende tests (minder dan twee jaar van elkaar verwijderd) vooraleer men kan spreken van het omslaan van de tuberculinetest. De voordelen van de tuberculinehuidtest bestaan uit het feit dat deze geen laboratorium- structuur vereist, dat ze goedkoop is (argumenten geldig vooral in de ontwikkelingslanden) en dat ze, uit ervaringen van honderd jaar, vrij risicoloos is. 3. De testen voor de opsporing van het interferon 3.1. Principe De T-lymfocyten van geïnfecteerde personen (die dus tijdens de infectie gevoelig geworden zijn voor de M. tuberculosis antigenen) produceren γ-interferon als men ze in het laboratorium in contact brengt met deze antigenen : die productie van γ-inf suggereert dus een voorafgaande tuberculose-infectie. Momenteel worden twee M. tuberculosis antigenen gebruikt die niet aanwezig zijn bij M. bovis-bcg en bij de klinisch meeste belangrijke MNT (behalve M. kansasii en M. marinum) om de lymfocyten te stimuleren: ESAT6 en CFP10. Ze zorgen voor een uitstekende specificiteit en een goede testgevoeligheid vooral wanneer ze samen gebruikt worden. [7] De voornaamste voordelen van de γ-inf opsporingstesten zijn een goede gevoeligheid, een totale specificiteit tegenover BCG (wat een zekere diagnose van infectie toelaat bij personen die voorafgaandelijk gevaccineerd werden) en hun onschadelijkheid. Praktisch vereisen ze slechts één enkele handeling (bloedafname), wat de verplichtingen van patiënten en personeel lichter maakt. Hun kwantitatieve metingen zijn objectiever dan deze van detuberculinehuidtest. De test kan uiteraad herhaald worden zonder heropflakkeringseffect. 3.2 Resultaten Momenteel wordt de y-inf opgespoord met behulp van twee technieken gecommercialiseerd in het buitenland. Men kan de aanwezige hoeveelheid y INF in het plasma meten met behulp van een in Australië op punt gestelde immuno-assay van het ELISA type. Men kan de γ INF producerende T-cellen ook opsporen en tellen door ze met de enzyme linked immunospot techniek die in Oxford op punt gesteld werd te markeren, en door ze met het vergrootglas te onderzoeken. De gevoeligheid van de opsporing van de γ INF in plasma met een combinatie van 2 antigenen situeert zich rond 89% in geval van een bacteriologisch bevestigde long tuberculose (LT) en rond 56% in geval van verdachte niet bevestigde actieve tuberculosegevallen. [6] Deze gevoeligheid handhaaft zich met de leeftijd, in tegenstelling tot deze van de tuberculine- test. [6] (Tabel II) Tabel II : Vergelijkende invloed van de leeftijd op de THT en op de plasmadosering van γ INF bij 110 bevestigde tuberculosegevallen (volgens Mori [6]) 4 Leeftijd (Jaren) > 80 % γ INF (+) % THT (+)

5 De specificiteit van dezelfde test situeert zich op 98,1% bij 213 volwassenen zonder teken noch risico van tuberculose of immunodepressie, en gevaccineerd met de BCG. Deze specificiteit is alleszins beter dan deze verkregen door THT met 3 tuberculin units (TU) van Protein Purified Derivative Seibert (PPDS) : 35,4% indien de positiviteitsgrens op 10 mm gezet is en 69,1% op 15 mm. [6] De opsporingstest voor de γ INF producerende cellen heeft het voordeel van een betere sensibiliteit dan deze van de plasmadosering wanneer men refereert naar de vergelijkende studies bij verschillende personen (respectievelijk % tegen 76-86%). Diens gevoeligheid is slechts lichtjes verminderd bij de volwassenen in het geval van HIV infectie. Bij de Zambianen die aan longtuberculose lijden met positieve bacilloscopie, is deze 100% bij HIV seronegatieve personen en 87% bij de seropositieve.[3] Dit is gunstig in vergelijking met de THT waar de gevoeligheid bij de HIV-seropositieve patiënten op 40-60% geraamd wordt. De telling van de cellen is eveneens gevoeliger dan de THT bij kinderen die verdacht worden van tuberculose (83% tegen 63%), zelfs voor ze 3 jaar oud zijn, zelfs indien ze ondervoed of seropositief zijn voor HIV. [5] Dit is ook het geval bij kliertuberculose. [8] In enkele gevallen van tuberculose (pulmonaire en extrapulmonaire) heeft men tijdens de antituberculosechemotherapie een vermindering van het aantal positieve cellen kunnen aantonen. [8] De specificiteit van de cellentelling die gebruik maakt van het ESAT6 antigeen werd goed aangetoond. [8] 3.3 Opsporing van de lymfocyten die γ INF produceren en latente tuberculose-infectie Deze techniek kan gebruikt worden in het kader van een tuberculose-infectie bij personen die in contact gekomen zijn met een besmettelijk geval van actieve tuberculose. De tekortkomingen van de tuberculinetest maken het niet mogelijk deze te beschouwen als kwaliteitstandaard ( golden standard ) voor een latente tuberculose-infectie, waarvoor de bacteriologische bevestiging trouwens onbestaande is. In deze context dient de nauwkeurigheid van een nieuwe test, zoals de opsporing van lymfocyten die γ INF produceren, beoordeeld te worden door een vergelijking van zijn resultaten met de frequentie en de nauwheid van de contacten, die de meest belangrijke determinerende factoren voor de besmetting zijn. Deze vergelijking werd uitgevoerd bij 143 jonge bewoners of stafleden van een ontwenningsinstituut voor alcoholverslaafden die aan een THT en aan een telling van cellen die γ INF produceren onderworpen werden, een maand na contact met een patiënt met een positieve bacilloscopie (Figuur 4). [10] Figuur 4 : Relatie tussen diagnostische reacties en de duur van blootstelling. Zellweger 2004 De correlatie van de test met de duur van de contacten lijkt beter te zijn dan met de THT. In 3 gevallen werd zelfs een infectie aangetoond met de γ-inf test voor de THT. De THT, die minder specifiek is, is vaker positief dan de γ INF als gevolg van een voorafgaande vaccinatie van het personeel met BCG. Dank zij de γ INF heeft men zich kunnen beperken met het voorschrijven van een behandeling voor latente tuberculose bij dertien contactpersonen, terwijl men dit anders bij tweeëntwintig personen zou gedaan hebben had men zich gebaseerd op een positieve THT (> 15 mm). [10] Met behulp van de γ-inf is het mogelijk om uit een groep besmette personen die individuen te selecteren die de meeste kans lopen om ziek te worden. Op vierentwintig personen die verder gezond en seronegatief waren voor HIV en die via contact met tuberculosepatiënten in Ethiopië geïnfecteerd werden, heeft er zich na 2 jaar een actieve tuberculose ontwikkeld bij zeven personen waarvan zes (83%) een positieve γ-inf test hadden bij de eerste opsporing. Bij zeventien personen die na 2 jaar nog geen tuberculose hebben ontwikkeld, is deze test daarentegen slechts bij drie personen (18%) positief uitgevallen bij de eerste opsporing. [14] 3.4. Potentiële toepassingen van de γ Interferon test In het licht van deze preliminaire studies kan men verschillende potentiële toepassingen voor de γ-interferon aanhalen. : 1. Opsporing door middel van herhaalde onderzoeken bij personen met een hoog risico voor tuberculose-infectie, 2. Vaststaande diagnose van tuberculose infectie bij perso- 5

6 6 nen gevaccineerd met BCG 3. Uitsluiting of bevestiging van pulmonaire of extrapulmonaire tuberculose bij verdachte personen, waarvan het bacteriologisch onderzoek negatief is 4. Opvolging van de doeltreffendheid van de antituberculosebehandeling (?) 3.5. Overblijvende problemen 1. De heterogeniteit van de studies, zowel wat de bestudeerde bevolkingsgroepen betreft als de technieken en de positiviteitgrenzen die toegepast werden, maken tot nu toe een echte meta-analyse onmogelijk. [7] 2. De positieve en negatieve predictieve waarden van deze testen moeten nog bepaald worden voor de diverse categorieën van de betrokken bevolkingsgroepen. 3. Het aantal gevallen die bestudeerd werden blijft beperkt, vooral voor de extrapulmonaire vormen en bij kinderen. 4. De reproduceerbaarheid van de resultaten werd niet uitgebreid bestudeerd. 5. De kinetiek van de respons van het γ-interferon na een infectie, die essentieel is voor de bepaling van het optimale moment voor een staalafname, is niet goed gekend, evenmin als de evolutie op lange termijn, voornamelijk na chemotherapie. 6. De vergelijking tussen de test op plasma en op cellen dient uitgediept te worden door een vergelijkende studie met beide testen bij dezelfde individuen. De gevoeligheid van de test op plasma lijkt minder goed te zijn dan die op cellen, wat een handicap vormt voor de uitsluiting van een latente tuberculose-infectie of van tuberculose. De test op plasma bevat geen positieve controle, wat een bepaalde onzekerheid laat rondhangen bij een negatieve test. De test op cellen is technisch gezien delicater en dient uitgevoerd te worden binnen de 24 uren na de staalafname, terwijl het plasma geruime tijd in de koelkast (4-8 C) bewaard kan worden voor de bepaling op plasma. 7. Kosten efficiëntie verhouding De actuele kostprijs van de reagentia situeert zich van 20 tot 42 Euros per staal, zonder de loonkost en het afschrijven van het materieel. Dit is niet te vergelijken met de kostprijs voor een tuberculinehuidtest. Men moet dit verschil evenwel relativeren door, in vergelijking, de kostprijs af te trekken voor nutteloze preventieve chemotherapie in geval van een vals positieve THT en de individuele sociale en financiële kostprijs van miskende latente tuberculose-infecties of tuberculosegevallen door vals negatieve THT. Volgens onze informatie worden de γ-interferon testen voor het ogenblik in geen enkel Belgisch laboratorium uitgevoerd en de analyse wordt niet terugbetaald door de Sociale Verzekering. Een kostprijsverlaging zou wellicht kunnen bekomen worden door de centralisering van de analyses in enkele referentielaboratoria. Vandaag lijkt het nog uitgesloten om de testen voor opsporing van het γ -Interferon toe te passen als systematische opsporingsmiddel. De toepassing bij individuele probleemgevallen waar ze gerechtvaardigd zouden zijn, zou niettemin heel nuttig zijn, bijvoorbeeld in geval van een positieve intradermoreactie bij met BCG gevaccineerde personen, bij personen met een risico van recente infectie (contact met een geval van pulmonaire tuberculose met positieve bacilloscopie), bij AIDSpatiënten en in geval van verdachte tuberculose zonder bacteriologische bevestiging. 4. Besluit De noodzaak aan een diagnostische techniek voor een tuberculose-infectie die nauwkeuriger is dan de tuberculinehuidtest wordt door iedereen erkend. De testen die het γ-interferon opsporen blijken op dat vlak een verbetering te zijn. Enkel aanvullende opzoekingen en resultaten op het veld zullen het mogelijk maken om met groter nauwkeurigheid hun grenzen en aanduidingen af te bakenen. De γ-interferon testen worden nog niet gebruikt in België. In afwachting dient de THT verder uitgevoerd te worden. Het volgen van de bovenstaande richtlijnen zal toelaten er van de beste informatie te bekomen. 5. Bijvoegsel Gebruikte antigenen voor de opsporing van γ Interferon Oorspronkelijk heeft men tuberculine (PPD) gebruikt voor de stimulatie van T lymfocyten; dit is nochtans een ruw precipitaat dat meer dan 200 antigenen omvat waarvan sommige gemeenschappelijk zijn met M. tuberculosis, met BCG en met MNT. Het gebruik van PPD is dus niet aanbevolen omwille van deze deficiënte specificiteit. [2] Recente opzoekingen hebben het mogelijk gemaakt om de genomen van M. tuberculosis, van M. bovis-bcg en MNT te ontcijferen. Ze hebben in het genoom van M. tuberculosis de aanwezigheid bewezen van een segment dat niet aanwezig is in dat van zowel BCG als van vele MNT; het betreft de verschilzone 1 (RD1). Dit segment codeert de vorming van twee antigenen die quasi specifiek zijn voor M. tuberculosis : de Early Secretory Antigenic Target 6 (ESAT6) en het Proteïne 10 van cultuurfiltraat (CFP10). Deze twee stoffen zijn sterk immunogeen bij proefdieren waardoor men een grote gevoeligheid kon verwachten. Dit werd trouwens klinisch bevestigd : de gevoeligheid is hoger door het gecombineerd gebruik van ESAT6 en CFP10 in vergelijking met het enkelvoudig gebruik van elk van beide antigenen, zonder dat de specificiteit in het gedrang komt. [7] ESAT6 en CFP10 zijn echter wél aanwezig in sommige niet tuberculeuze mycobacteriën : M. kansasii, M. szulgai, M. marinum, M. flavescens, M. smegmatis en M. gastri, wat de specificiteit van de test enigszins beperkt. De klinische gevolgen van deze gemeenschappelijke antigenen zijn nochtans beperkt aangezien M. flavescens, M. gastri en M. smegmatis niet pathogeen zijn en M. marinum een heel verschillend klinisch beeld opwekt dan tuberculose. Het probleem blijft dan nog enkel beperkt tot M. kansasii en M. szulgai waarvan de kliniek aanleunt bij die van tuberculose, M. szulgai is in ons land trouwens uitermate zeldzaam. Noot over de merken van de tests De opsporing van het γ Interferon in plasma door middel van een immuno-assay van het ELISA type wordt in de

7 handel gebracht vanuit Australië onder de naam Quantiferon TB Gold TM. De test voor de opsporing van T cellen die γ-interferon produceren wordt in de handel gebracht vanuit Oxford onder de naam Elispot TM. Referenties 1. Berkel GM, Cobelens FGJ, de Vries G, Draayer-Jansen WE, Borgdorff MW. Tuberculin skin test : estimation of positive and negative predictive values from routine data Int J Tuberc Lung Dis, 2005; 9: Brock I, Weldingh K, Lillebaek T, Follman F, Andersen P. Comparison of tuberculin skin test and new specific blood test in tuberculosis contacts Am J Respir Crit Care Med, 2004; 170: Chapman ALN, Munkanta M, Wilkinson KA, Pathan AA, Ewer K, Ayles H, Reece WH, Mwinga A, Godfrey- Faussett P, Lalvani A. Rapid detection of active and latent tubeculosis infection in HIV-positive individuals by enumeration of Mycobacterium tuberculosis-specific T cells AIDS, 2002; 16: DohertyTM, Demissie A.,Olobo J, Wolday D? Britton S, Eguale T, Ravn P, Andersen P. Immune responses to the Mycobacterium tuberculosis specific antigen ESAT-6 signal subclinical infection among contacts of tuberculosis patients J Clin Microbiol, 2002; 40: Liebeschuetz S, Bamber S, Ewer K, Deeks J, Pathan AA, Lalvani A. Diagnosis of tuberculosis in South African children with a T-cell-based assay: a prospective cohort study Lancet, 2004; 364: Mori T, Sakatani M, Yamagishi F, Takashima T, Kabawe Y, Nagao K, Shigeto E, Harada N, Mitaeai S, Okada M, Suzuki K, Inoue Y, Tsuyuguchi K, Sasaki Y, Mazurek GH, Tsuyuguchi Specific detection of tuberculosis infection. An interferon-γ-based assay using new antigens Am J Respir Crit Care Med, 2004 ; 170: Pai M, Riley LW, Colford JM. Interferon-γ assays in the immunodiagnosis of tuberculosis: a systematic review. Lancet 2004; 4: Pathan AA, Wilkinson KA, Klenerman P, McShane H, Davidson RN, Pasvol G, Hill AV, Lalvani A. Direct ex vivo analysis of antigen-specific IFN-gammasecreting CD4 T cells in Mycobacterium tuberculosisinfected individuals: associations with clinical disease state and effect of treatment J Immunol, 2001; 167: Tissot F, Zanetti G, Francioli P, Zellweger JP, Zysset F. Influence of bacille Calmette-Guerin vaccination on size of tuberculin skin test reaction: to what size? Clin Infect Dis 2005; 40: Zellweger J-P. Utility of the T-Spot TB test in contact tracing. IUATLD World Congress BAPCOC NIEUWS Toezicht op de ziekenhuishygiëne in de Vlaamse ziekenhuizen E. Robesyn, Vlaamse Gezondheidsinspectie dienst Infectieziekten en Vaccinatie Inleiding De omvang van het probleem van ziekenhuisinfecties en de gestegen verwachtingen van de maatschappij (burger en overheid) naar de bestrijding hiervan, hebben de ziekenhuishygiëne in de laatste jaren een nieuwe impuls gegeven. Tegelijk is deze evolutie de oorzaak van een hoge werkbelasting voor de ziekenhuishygiënisten. Voor het ziekenhuis lijkt ziekenhuisinfectiebeheersing vaak een dure aangelegenheid, temeer daar de terugverdieneffecten zelden duidelijk aantoonbaar zijn. De middelen voor ziekenhuishygiëne zijn in elk geval schaars. De potentiële impact op de volksgezondheid is echter heel groot, zeker wanneer men deze vergelijkt met andere onderdelen van de gezondheidszorg. Toezicht Om de ziekenhuishygiëne in de Vlaamse ziekenhuizen te evalueren worden verschillende vormen van toezicht complementair aan mekaar ingezet. Het toezicht heeft als doel erover te waken dat in alle ziekenhuizen het minimaal aanvaardbare niveau van ziekenhuishygiëne wordt gehaald en wil daarenboven voor de ziekenhuizen een stimulans zijn om het algemene niveau van ziekenhuishygiëne te verbeteren. Het toezicht moet uiteindelijk bijdragen aan de uitbouw van een kwalitatief hoogstaande preventie van ziekenhuisinfecties en omgevingsgebonden ziekten in het ziekenhuis. In deze zin kan het toezicht op de ziekenhuishygiëne ook een ondersteuning bieden aan de taak van de ziekenhuishygiënist. De meest expliciete vorm van toezicht is de zogenaamde visitatie. In Vlaanderen worden sinds 2002 alle algemene, categorale en universitaire ziekenhuizen op een systematische en vernieuwde wijze één keer per vijf jaar onderworpen aan een grondige doorlichting. Deze audit wordt uitgevoerd door de afdeling Verzorgingsvoorzieningen van de Administratie Gezondheidszorg van de Vlaamse Gemeenschap. Voor de doorlichting van de milieuaspecten en de ziekenhuisinfectiebeheersing verleent de Vlaamse Gezondheidsinspectie (Afdeling Preventieve en Sociale Gezondheidszorg) haar medewerking. Concreet zijn het zowel de dienst Gezondheid en Milieu als de dienst 7

8 8 Infectieziekten en Vaccinatie van de Gezondheidsinspectie die deze aspecten van de audit doen. In de verslaggeving over de audit wordt een onderscheid gemaakt tussen : a) non-conformiteiten : er wordt niet voldaan aan bepaalde wettelijke normen, b) tekortkomingen : er zijn gebreken maar er kunnen geen wettelijke bepalingen worden ingeroepen, c) aanbevelingen : de administratie doet suggesties voor verbetering, d) sterke punten : de administratie meent dat het ziekenhuis uitzonderlijk goed scoort voor een welbepaald aspect. De audit wil dus naast haar controlerende functie heel uitdrukkelijk ook een hulp zijn bij het identificeren van verbeterpunten. De audit biedt het ziekenhuis stof tot discussie over haar eigen functioneren en wil op deze manier een katalysatorrol spelen in de uitbouw van een kwalitatief hoogstaande zorgverlening. Naast de visitatie zijn er andere vormen van toezicht. Toch probeert de Gezondheidsinspectie deze waar mogelijk in het visitatieproces te integreren. Zo wordt de input die door de ziekenhuizen wordt gegeven via het IZAG-systeem (Informatiestroom tussen Ziekenhuizen en Administratie Gezondheidszorg) door de administratie gebruikt in de voorbereiding van een visitatie. Daarnaast maakt de melding van welbepaalde infectieziekten aan de Gezondheidsinspectie, zoals bijvoorbeeld legionellose, onderdeel uit van een goed ziekenhuishygiënebeleid. Naar aanleiding van outbreaks binnen ziekenhuizen, bijvoorbeeld van scabiës, zal de Gezondheidsinspectie, in nauw overleg met de ziekenhuishygiënisten, haar medewerking verlenen aan de inperking van het probleem. Het decreet dat elke arts én elke verantwoordelijke van het laboratorium verplicht deze meldingen te doen, wordt momenteel geactualiseerd. De melding van infectieziekten is in de eerste plaats echter geen controlemiddel. De hoofdfunctie van deze wetgeving is het mogelijk maken van een efficiënte en vroegtijdige preventie van nieuwe infecties. Een andere vorm van toezicht vinden we in de opvolging van de milieuwetgeving door de dienst Gezondheid en Milieu, bijvoorbeeld naar aanleiding van het vervallen van een milieuvergunning. Tot slot is er de monitoring van de deelname aan de surveillance van ziekenhuisinfecties op het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid (W.I.V.). Deelname hieraan draagt bij tot de uitbouw van een waardevol instrument om de incidentie van ziekenhuisinfecties in ons land in kaart te brengen. Bovendien kan de deelname, zeker indien de registratie longitudinaal in de tijd wordt volgehouden, interessante informatie bieden voor het ziekenhuishygiënebeleid. Recente en toekomstige evoluties Het nieuwe kwaliteitsdecreet van 17 oktober 2003 en de uitvoeringsbesluiten ervan voor de algemene, categorale en universitaire ziekenhuizen hebben een nieuwe wending gegeven aan de kwaliteitswerking binnen de Vlaamse ziekenhuissector. Daar waar het vroegere kwaliteitsdecreet de verplichting oplegde om welbepaalde indicatoren te meten, krijgen de ziekenhuizen in het nieuwe kwaliteitsdecreet de vrijheid maar ook de verantwoordelijkheid om zelf hun kwaliteitsbeleid uit te tekenen. Zelfevaluatie krijgt in het nieuwe kwaliteitsdecreet een centrale plaats. Alle informatie over het nieuwe kwaliteitsdecreet is te vinden op de volgende url: Hier vindt u zowel het decreet als de handleiding bij het kwaliteitsdecreet. In deze handleiding staat in de derde bijlage ook het uitvoeringsbesluit van het decreet. Daarnaast vindt u op de website ook de kernset van klinische performantie-indicatoren waarvan er 27 betrekking hebben op ziekenhuisinfecties. Op 24 mei 2004 organiseerde de Administratie Gezondheidszorg een informatiedag voor de ziekenhuizen over het nieuwe kwaliteitsdecreet betreffende de kwaliteit van de gezondheids-en welzijnsvoorzieningen. Hiervoor waren alle directies en kwaliteitscoördinatoren van Vlaamse ziekenhuizen uitgenodigd. Dit reflecteert in zekere zin de idee dat het nieuwe kwaliteitsdecreet gericht is naar het ziekenhuisbrede kwaliteitsbeleid, veeleer dan enkel naar het deelaspect ziekenhuishygiëne. De ziekenhuisinfectiebeheersing maakt echter een zeer belangrijk onderdeel uit van het ziekenhuisbrede kwaliteitshandelen. Het ziekenhuis kan dan ook kiezen om indicatoren van ziekenhuisinfectiebeheersing te gebruiken in haar algemeen kwaliteitsbeleid, maar is daar niet toe verplicht. De overheid biedt een kernset van 69 klinische performantie-indicatoren aan. Hiervan zijn er 27 over ziekenhuisinfecties. De instelling kan zelf kiezen wat ze wenst te monitoren en formuleert haar eigen doelstellingen. Er moet een cyclisch verbeterproces worden doorlopen waarbij de zelfevaluatie van eigen gedefinieerde doelstellingen een centrale rol speelt. Kiest het ziekenhuis er niet voor om ziekenhuisinfectiebeheersing als topic voor haar algemeen kwaliteitsbeleid te nemen, dan valt het ziekenhuishygiënebeleid terug op de andere wettelijke bepalingen over ziekenhuishygiëne, zoals het K.B. van 7 november In dat geval wordt het ziekenhuishygiënebeleid uitgetekend, los van de bepalingen in het kwaliteitsdecreet. Nochtans blijft ziekenhuishygiëne een vorm van kwaliteitswerking en blijft dezelfde achterliggende filosofie van kwaliteitsverbetering door middel van een cyclisch verbeterproces bestaan. Zo n cyclisch proces bestaat uit het identificeren van een probleem, het maken van meetbare en haalbare doelstellingen, het plannen van acties om de doelstellingen te realiseren, het uitvoeren van deze acties, het meten van de resultaten en tot slot het evalueren van het resultaat met de formulering van nieuwe doelstellingen. Deze werkwijze staat voor een effectief en efficiënt ziekenhuishygiënebeleid en wordt ten sterkste aanbevolen. Eventuele aanpassing wetgeving ziekenhuishygiëne op basis van het beleidsplan ziekenhuisinfectiebeheersing zoals uitgewerkt in het federaal platform ziekenhuishygiëne. De concrete realisatie ervan in een nieuw K.B. zou wellicht een belangrijk impact kunnen hebben op de ziekenhuishygiëne.

9 Uniformisering van de rapportage over ziekenhuishygiëne. Momenteel is er een zeer grote diversiteit in de rapportage over ziekenhuishygiëne, bijvoorbeeld in jaarrapporten. De vraag stelt zich dan naar het nut van het rapport voor de instelling en/of de overheid, bijvoorbeeld bij een visitatie. In de toekomstige rapportage zal het gebruik van oude en nieuwe indicatoren een belangrijke rol spelen. Er lijkt een nood te bestaan aan het uitwerken van nieuwe indicatoren die naast resultaten ook belangrijke processen, zoals handhygiëne, helpen monitoren. Hindernissen bij het uitwerken en gebruiken van goede indicatoren zijn onder meer het gebrek aan wetenschappelijke evidence op vele terreinen van de ziekenhuishygiëne, het feit dat veel interventies gedragsgebonden zijn, de afweging tussen werkbelasting van registratie en het efficiënt inzetten van de schaarse personeelsmiddelen, eventuele negatieve ervaringen met bepaalde registraties in het verleden, enz. Toch is registratie en rapportage een essentieel onderdeel van de ziekenhuishygiëne. Rapportage naar de overheid moet beperkt blijven in werkbelasting voor zover deze enkel voor controle dient. Daarentegen zal een registratie die voor het ziekenhuis zelf nuttige informatie oplevert (bijvoorbeeld door eenzelfde indicator over de loop van de jaren te blijven opvolgen) een absolute bijdrage kunnen leveren aan de ziekenhuishygiëne. In dit opzicht moet voorrang gegeven worden aan die parameters die het ziekenhuis zelf koos om een meetbare kwaliteitsverbetering te realiseren. Ook hier wordt dus de filosofie van het nieuwe kwaliteitsdecreet gevolgd waarbij het ziekenhuis vrijheid krijgt maar tevens geresponsabiliseerd wordt. Besluit Binnen de Administratie Gezondheidszorg van de Vlaamse Gemeenschap wordt op continue wijze gezocht naar methoden om de ziekenhuishygiëne beter en efficiënter te evalueren. Er werd reeds een grote vooruitgang geboekt en de kwaliteit van het toezicht is nu groter dan voorheen. De Gezondheidsinspectie zal dit proces van verbetering - analoog aan het kwaliteitsproces in de ziekenhuizen - voortzetten in de toekomst. De Gezondheidsinspectie wil, in overleg met de ziekenhuishygiënisten, een efficiënt en aanvaardbaar toezicht uitbouwen en zo een positieve impact hebben op de ziekenhuishygiëne in de zorginstellingen. De Vlaamse Gezondheidsinspectie verwelkomt dan ook constructieve opmerkingen hierover. ORIGINELE ARTIKELS Eerste resultaten van de nationale studie in verband met de epidemiologie van methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) in rust- en verzorgingstehuizen in België, 2005 Olivier Denis 2, Carl Suetens 1, Marc Struelens 2, Béa Jans 1 1 Afdeling Epidemiologie, Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, 2 Referentielaboratorium voor Stafylokokken, Afdeling Microbiologie, ULB- Erasmus ziekenhuis Uit de resultaten van het nationaal programma voor de surveillance van methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) in Belgische ziekenhuizen, blijkt dat de incidentie van deze kiem tijdens de laatste zes jaren verontrustend toenam in Belgische ziekenhuizen. Tevens waren ook steeds meer patiënten reeds bij opname in het ziekenhuis drager van deze kiem. In 1997 toonde een studie in 17 rust- en verzorgingstehuizen (RVT s) in Vlaanderen aan dat 4,9% van de bewoners MRSA-drager was (1). Het merendeel van de geïsoleerde stammen behoorde tot de epidemische klonen A1, B2 en C3 die in die periode wijd verspreid waren in Belgische ziekenhuizen. Gezien de toename van het aantal geïmporteerde MRSA-gevallen in acute ziekenhuizen, was het belangrijk om ook de omvang van het reservoir van MRSA-dragers in chronische verzorgingsinstellingen te meten. Een beter inzicht in de betekenis van dit reservoir zal ons toelaten om de aanpak ter bestrijding van MRSA in de verschillende verzorgingsstructuren specifiek aan te passen. In 2005 voerden het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV) en het referentielaboratorium voor Stafylokokken een nationale MRSA-studie uit in rust- en verzorgingstehuizen, onder de auspiciën van de Groep ter Opsporing, Studie en Preventie van Infecties in de Ziekenhuizen (GOSPIZ) en dankzij de financiële steun van de Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (BAPCOC). Aan de hand van deze studie wou men de prevalentie van MRSA-kolonisatie bij RVT-bewoners meten, de determinanten voor dragerschap op het niveau van de residenten en van de instelling identificeren en de moleculaire epidemiologie van de geïsoleerde MRSAstammen vergelijken met die van acute ziekenhuizen. Uit de lijst met alle erkende Belgische instellingen die over RVT-bedden en een coördinerend raadgevend arts beschikten, werd at random een representatief staal geselecteerd. Per RVT werden at random maximaal 50 bewoners en 10 reservebewoners (ter vervanging van bewoners die afwezig waren of die weigerden deel te 9

10 nemen) geselecteerd. Om het verblijf in een gemeenschappelijke kamer als determinant van MRSAdragerschap te kunnen onderzoeken, werden tevens alle kamergenoten van geselecteerde bewoners in de studiepopulatie opgenomen. Om MRSA-dragerschap bij bewoners op te sporen, voerde het verzorgingspersoneel van de instelling tijdens één en dezelfde dag een uitstrijkje uit ter hoogte van de neus en de keel met een wattenwisser. Als er een wonde was (stomie inbegrepen), werd een wonduitstrijk uitgevoerd. Indien de bewoner een urinekatheter had, werd er tevens een uitstrijk van de urinaire meatus uitgevoerd. De wissers werden door de studiecoördinator van het WIV verzameld en naar het referentielaboratorium gebracht voor verdere analyse. Gelijktijdig met de staalafname werd, aan de hand van twee afzonderlijke vragenlijsten, informatie verzameld i.v.m. risicofactoren voor MRSA-dragerschap op instellingsniveau (RVT) en residentenniveau. Deze vragenlijsten werden door de nursingverantwoordelijke en de coördinerende raadgevende arts van de instelling ingevuld. De wissers werden 24 uur in een aanrijkingsbouillon geent, waarna ze werden overgeent op een selectieve bodem voor het opzoeken van S. aureus. Verdachte koloniën werden geïdentificeerd d.m.v. fenotypering (coagulase, gevoeligheid voor cefoxitine) en triplex PCR, coderend voor de 16S rdna-, nuc- en meca- genen. Voor de MRSAstammen werd een antibiogram uitgevoerd. De genotypering van de stammen gebeurde aan de hand van een Pulsed Field Gel Electrophoresis (PFGE) na genomische macrorestrictie De studie had plaats tussen januari en september 2005 in 60 van de 985 Belgische instellingen (6%) met RVTbedden. Zij vertegenwoordigden proportioneel de verschillende Belgische gewesten : 6 instellingen in Brussel, 36 in Vlaanderen en 18 in Wallonië. Het gemiddelt aantal bedden van MRS bedroeg 106 bedden op nationaal niveau (min. 38, max. 279), 109 bedden in Vlaanderen, 87 in Wallonië en 144 in Brussel. In de deelnemende instellingen hadden 46% van de bedden een RVT-erkenning die dus bewoners herbergden met een uitgesproken autonomiebeperking voor de activiteiten van het dagelijks leven. Van de 2958 gescreende bewoners was 51% S. aureusdrager. Per instelling werden schommelingen vastgesteld, gaande van 22% tot 70%. De gewogen gemiddelde prevalentie van MRSA per instelling bedroeg 19% [CI 95% 16,5-21,5]. De laagste prevalentie bedroeg 2%, de hoogste 43%. Er werden geen statistisch significante regionale verschillen in prevalentie geobserveerd: de prevalentie bedroeg 22% in Wallonië, 18% in Vlaanderen en 17% in Brussel (p = 0,13). De voorlopige resultaten van de moleculaire typering toonden aan dat in meer dan 85% van de RVT s er een duidelijke verspreiding van de MRSA PFGE B2-kloon voorkwam. Sinds 1995 (2) was deze epidemische kloon zeer sterk aanwezig in de acute ziekenhuizen. Verder werden in de RVT s ook MRSAstammen aangetroffen die toebehoorden aan 6 andere nosocomiale epidemische MRSA-klonen. De analyse van determinanten van MRSA-dragerschap binnen deze instellingen alsook de vergelijking van de genotypes van stammen die in ziekenhuizen en RVT s circuleren, zal toelaten om de epidemiologie van deze resistente kiem in chronische verzorgingsinstellingen beter te begrijpen en de uitgeschreven aanbevelingen ter bestrijding van hun overdracht in RVT s aan te passen. Samengevat kan men stellen dat de prevalentie van MRSAdragerschap in de Belgische RVT s veel hoger blijkt te zijn dan in vorige studies in Vlaanderen en in de omringende landen aan het einde van de jaren 90. Deze hoge prevalentie wijst op het bestaan van een belangrijk reservoir van chronische MRSA-dragers in RVT s. Om de verspreiding van MRSA op een gepaste wijze te voorkomen, moeten de hygiënemaatregelen, zowel in ziekenhuizen als in chronische verzorgingsinstellingen, opgedreven worden. Goede afspraken tussen deze twee verzorgingssektoren moet eveneens een prioriteit zijn.tevens blijkt een meer uitgebreide epidemiologische surveillance noodzakelijk te zijn. Wij danken alle deelnemende RVT s voor hun bereidwillige medewerking. Onze dank gaat ook naar de GOSPIZ-GDEPIH (3) en naar Luc Niclaes, Frank Buntinx en Annette Schuermans voor hun wetenschappelijk advies. Deze studie werd verwezenlijkt met de steun van de BAPCOC. Referenties 1. Hoefnagels-Schuermans A, Borremans A, Peetermans W, Van Lierde S, Reybrouck G, Van Eldere J. Origin and transmission of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in an endemic situation: differences between geriatric and intensive-care patients. J Hosp Infect 1997; 36(3): Denis O, Deplano A, De Ryck R, Nonhoff C, Struelens MJ. Emergence and spread of gentamicin-susceptible strains of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Belgian hospitals. Microb Drug Resist 2003; 9(1): GOSPIZ. Richtlijnen ter preventie van overdracht van MRSA in Woon- en Zorgcentra (WZC)

11 Bestaat er een eenvoudige en goedkope manier om high-level resistentie voor mupirocine in een routine laboratorium op te sporen? Souad Mohamed en Anne Dediste, Microbiologie Laboratorium, UMC Sint Pieters Brussel Inleiding In een ziekenhuismilieu is het dekoloniseren van patiënten die kiemdrager zijn van oxacilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA) een dagelijkse bezorgdheid voor geneesheren en verpleegkundige hygiënisten. Het meest gebruikte doelgerichte antibioticum dat voor dat hiervoor gebruikt wordt is mupirocine. Jammer genoeg bestaan er MRSA stammen die resistent zijn voor dit antibioticum, een resistentie die zich niet voordoet als high-level of low-level resistentie. Voor het ogenblik kan de high-level resistentie, die op klinisch vlak de belangrijkste vorm is, enkel opgespoord worden door enerzijds bepaling van de minimum inhibitorische concentratie (MIC) of anderzijds door het aantonen van het mupa gen, dat verantwoordelijk is voor de resistentie, met behulp van moleculaire biologie. [7] Mupirocine Een molecule pseudomonaanzuur of mupirocine bestaat uit twee delen : een vetzuurketen en het monaanzuur. [1,4] Werking Mupirocine blokkeert de bacteriële proteïnesynthese. Het gedraagt zich als een competitieve inhibitor voor het iso-leucyl trna synthetase enzym (IRS), en voert competitie met isoleucine voor fixatie op het enzyme. Deze enzymatische reactie is essentieel voor het invoegen van het aminozuur in de eiwitketens. Het actief bestanddeel van de mupirocinemolecule gelijkt bijzonder goed op iso-leucine en vertoont een grotere affiniteit dan het substraat voor de fixatieplaatsen van het IRS enzym. Resistentiemechanisme [6] De resistentie van mupirocine is het gevolg van de productie van IRS enzymen met groter affiniteit dan mupirocine. Resisitentie bij Staphylococcus aureus Men onderscheidt 2 types van resistentie : k Low-level resistentie - Van chromosomale oorsprong - Kenmerkt zich door de aanwezigheid van een enkel IRS enzym met een licht verminderde affiniteit voor mupirocine. - De MIC waarden zijn begrepen tussen 8 en 256 µg/ml k High-level resistentie - Veroorzaakt door een transfereerbaar plasmide - Kenmerkt zich door de aanwezigheid van 2 IRS enzymen: k een eerste met een normale affiniteit k een tweede met een erg verminderde affiniteit voor mupirocine - De MIC waarden liggen hoger dan 256 µg/ml - Enkel de high-level resistentie heeft klinische implicaties Bij de laatste surveillance MRSA -studie dat in België uitgevoerd werd in 2003 door het referentielaboratorium bedroeg het aantal high-level resistentie voor mupirocine 3,5% [8]. Ondanks het algemeen gebruik voor de decontaminatie van patiënten die MRSA kiemdrager zijn, wordt de gevoeligheidsbepaling voor mupirocine in weinige laboratoria routinematig uitgevoerd, dit kan leiden tot de inductie van nutteloze decontaminatiebehandelingen doordat ze weinig doeltreffend zijn, met de transmissie van een resistente kloon als gevolg. Overigens behoort de test jammer genoeg niet tot de selectie van testen die door laboratoria-automaten voorgesteld worden. In België worden op het referentielaboratorium voor Stafylokokken gratis MIC bepalingen en opsporingen van het mupa resistentiegen uitgevoerd. [8] Doestelling van de studie De studie heeft als doelstelling een simpele en goedkope routinetechniek aan de laboratoria voor te stellen om high-level resistentie voor mupirocine bij MRSA stammen op te sporen; een techniek die een alternatief zou kunnen bieden voor de MIC bepaling of de resistentiebepaling via moleculaire weg. Deze studie bestaat voor een deel uit een proefschrift voor het behalen van een graduaatstitel in biomedische wetenschappen voorgesteld in juni 2004 op de Francisco Ferrer hogeschool te Brussel. Materialen en methodes [2,4] Bacteriële stammen MRSA : 200 op 70 C bewaarde stammen, geïsoleerd bij verschillende patiënten opgenomen in het UMC Sint Pieters te Brussel Antibiotica Mupirocine: - Papierschijfjes met als lading 5 en 200 µg (Oxoid) - Strip E-test (AB-Biodisk). Cultuurmedia Columbia Agar + 5% schapenbloed (BD) Mueller Hinton II Agar (Oxoid) Methoden Antibiogrammen met dikdiffusiemethoden op agarvoedingsbodems met papierschijfjes (KirbyBauer) en bepaling van MIC met E-test methode. Kwaliteitscontrole werden uitgevoerd op basis van goede 11

12 Werkwijze Klassieke uitvoering van antibiogrammen met papierschijfjes en stripjes voor de E-test. De platen worden precies voor 24u. geïnkubeerd in gewone atmosfeer op C. De diameter van de inhibitiezone van elk schijfje wordt zonder optisch instrument afgelezen met behulp van een schuifpasser en het kruispunt tussen de ellips van de E-test strip wordt bepaald met een binoculair vergrootglas. (groei tot tegen het schijfje) tegenover een mupirocineschijfje van 200 µg. Aantal stammen Mupirocine 200 µg schijfje Interpretatiecriteria Men vindt ze terug in tabellen I. en II. [5] Tabel I Mupirocine 5 µg (inhibitie diameter) Mupirocine 200 µg S 14 mm Geen criteria gedefinieerd I R 13 mm Tabel I. Diskdiffusiemethode Een schijfje met 5 µg wordt gebruikt om een screening uit te voeren op de niet gevoelige stammen, de categorie Gevoelig (S) betekent dus dat de stammen geen high-level resistentie vertonen terwijl de categorie Resistent (R) betekent dat de stammen noch low-level noch high-level resistentie vertonen. Er is geen categorie voorzien voor een intermediaire gevoeligheid. Schijfje met 200 µg lading : geen interpretatiecriteria beschreven. Tabel II Aantal stammen Diameter van de inhibitiezone Alhoewel er momenteel nog geen drempelwaarde voor deze test bestaat hebben we deze stammen als resistent beschouwd. Wanneer een schijfje met 5 µg lading gebruikt werd waren er 45 (22,5%) stammen met een inhibitiezone die een diameter hadden kleiner of gelijk aan 13 mm, wat de drempelwaarde voor resistentie betekent zoals beschreven door GSK, de firma die product als geneesmiddel in de handel gebracht heeft. Onder de 45 stammen bevinden zich de hoger beschreven 20 stammen met 25 andere stammen (Figuur 3). Mupirocine 200 µg schijfje 12 E-test (MICI) S 256 µg/ml I R 512 µg/ml Tabel II. Bepaling van de MIC met de E-test methode. Deze techniek wordt toegepast om de graad van resistentie te bepalen op de stammen die niet gevoelig waren met de 5µg schijfjes. Experimentele Resultaten Op 200 geteste MRSA stammen hebben 20 (10%) een MIC met een hogere cut-off waarde dan de normaal aanvaarde 256 µg/ml. In feite hebben alle 20 stammen een MIC > dan 1024 µg/ml (Figuur 1). Deze 20 stammen vertoonden geen inhibitiezone Aantal stammen MIC met E-test MIC in µg/ml We noteren hierbij dat deze studie niet als doel heeft om de graad van resistentie te bepalen aangezien er geen opeenvolgende stammen gevolgd werden. Vergelijking tussen beide methodes : MIC met de E-test techniek en disk diffusie methode op Agar voedingsbodem. Als men zich beroept op de hierboven beschreven criteria vertoont het 5µg schijfje een gevoeligheid van 100% en een specificiteit van 86% (Tabel II) bij de opsporing van high-level resistentie voor mupirocine. In geval van het 200 µg schijfje hebben we, bij afwezigheid van gedefinieerde interpretering-criteria, een diameter van 6 mm (groei tot tegen het schijfje) als drempelwaarde voor resistentie en een diameter van 20 mm als drempelwaarde voor gevoeligheid genomen. We hebben geen enkele stam ontmoet met een diameter begrepen tussen 6 en 20 mm. Door gebruik te maken van deze arbitraire waarden bekomen we een gevoeligheid en specificiteit van 100% (Tabel III). Tabel III Aantal stammen Mup 5 13 mm Mup 5 14 mm Totaal Diameter van de inhibitiezone (mm) MIC 512 µg/ml MIC 256µg/ml Totaal

13 Tabel IV Aantal stammen Mup200 = 6 mm Mup mm Totaal Bespreking CMI 512 µg/ml CMI 256 µg/ml Totaal De bepaling met het 5 µg schijfje heeft 100% gevoeligheid en spoort alle resistente stammen degelijk op. Daartegenover staat dat de specificiteit slechts 86% bedraagt, wat betekent dat sommige S. aureus als resistent opgespoord worden terwijl zij ze dit op klinisch vlak misschien niet zijn. Een studie heeft nochtans een vermindering van de doeltreffendheid aangetoond bij patiënten die (multi-site) gekoloniseerd waren met lowlevel resistente stammen. [3] Met het 200 µg schijfje was de diameter van de inhibitiezones ofwel 6 mm ofwel 20 mm, evenwel zonder intermediaire metingen. Deze diameterspreiding is natuurlijk erg groot en dient verder onderzocht te worden; de omvang van de steekproef was te gering voor het vastleggen van definitieve criteria. Nochtans kunnen we zonder gevaar deze criteria voorlopig vooropstellen aangezien geen enkele stam een diameter van inhibitiezone van >20 mm een resistentie van 512 µg/ml vertoonde. Besluiten 1. Het antibiogram met een 5 µg mupirocineschijfje detecteert zonder discriminatie zowel low-level als high-level resistentie en kan als screeningsmethode toegepast worden voor de opsporing van resistente stammen. 2. Indien een laboratorium een stam doorgeeft dat resistent is voor mupirocine, dient men er zich wel van te vergewissen of het gaat om een high-level resistentie en dat de bepaling dus is uitgevoerd met een andere methode dan met het 5 µg schijfje. 3. In dit werk tonen we op een beperkte aantal stammen aan dat het mupirocine schijfje van 200 µg alle highlevel resistente (MIC > 512 µg/ml) kiemen met een 100% specificiteit voor een diameter < 20 mm opspoorde, onder voorbehoud van confirmatie van het mupa-gen bij alle stammen. 4. Door middel van een studie (uitgevoerd) op een groter aantal stammen en mits het bewijs van de aanwezigheid van het resistentie gen mupa, stellen we voor het mupirocineschijfjes met een lading van 200µg te gebruiken als simpel en goedkoop middel om de high-level resistentie van MRSA voor mupirocine op te sporen, met een inhibitiezone met diameter < 20 mm als voorlopige drempel voor high-level resistentie. Referenties 1. Bryskier A, éd. Antibiotiques, agents antibactériens et antifongiques. Paris ; Editions Ellipses, Freney J, Renaud F, Hansen W et Ballet C. Bactériologie clinique. 3è éd. Paris ; ESKA, février Harbath S, Liassine N, Dharan S, Herrault P, Auckenthaler R, Pittet D. Risk Factors for Persistant Carriage of MethicillinResistant Staphylococcus aureus. Clin. Inf. Dis 2000 ;31 : Murray PR et al. Manual of Clinical Microbiology. 8th edition. Washington DC. ASM Press Paeme G, Bac Flash, Medical Departement SmithKline Beecham Pharma, 18 juin Ramsey MA, Bradley SF, Kauffman CA, Moton TM. Identification of Chromosomal Location of mupa Gene Encoding Low-Level Mupirocin Resistance in Staphylococcal Isolates. AAC (12) : Document met aanbevelingen MRSA Site van het Belgisch referentielaboratorium voor MRSA en Stafylokokken. Commentaar van Olivier Denis over de mupirocine gevoeligheid van Stafylokokken in België, laboratoriumgegevens van het referentielaboratorium. ULB Erasme. De prevalentie van mupirocine resistentie bij MRSA (methicilline resistente Staphylococcus aureus) is sedert 2001 stabiel gebleven (3.4% high level resistentie in 2001 tegen 3.5% in 2003, low level resistentie is van 6.8% gedaald tot 3%). Het is belangrijk dat het niet klinisch belang van low level resistente stammen enigszins genuanceerd wordt. In een artikel van Pittet en medewerkers werd een vermindering van de werking van mupirocine aangetoond bij patiënten die op verschillende plaatsen gekoloniseerd waren met lowlevel stammen. Het is blijkbaar de enige publicatie over dit onderwerp. Overigens waren alle MSSA- stammen (methicilline gevoelige Staphylococcus aureus) die in 2003 in het kader van de nationale surveillance ingestuurd werden, mupirocine gevoelig (ongepubliceerde gegevens van Marie Hallin, Referentie Laboratorium voor MRSA & Stafylokokken). De massale toediening van mupirocine in de ambulante geneeskunde, in het bijzonder door de dermatologen, brengt een effectief gevaar met zich mede de resistente stammen uit te selecteren. 13

14 Eerste nationale campagne ter bevordering van de handhygiëne : resultaten A. Simon, C. Suetens, C. De Laet, M. Costers, B. Gordts 14 Inleiding De voornaamste oorzaak van nosocomiale is de overdracht van micro-organismen via de handen van het verzorgend personeel tijdens de zorgverlening. Een goede handhygiëne (HH) is dus het meest efficiënte middel om dergelijke infecties te voorkomen. De naleving in de meeste instellingen van deze dagelijkse handeling komt echter zelden boven de 50% uit en is zwak te noemen. Niettegenstaande er slechts weinig gerandomiseerde prospectieve studies uitgevoerd werden, hebben we niettemin talrijke aanwijzingen die bevestigen dat handhygiëne de incidentie van nosocomiale infecties reduceert. Een eerste bewijs werd in 1847 door Ignaz Semmelweis geleverd wanneer hij kon aantonen dat als zijn collega s tussen het autopsielokaal en de verloskamer hun handen ontsmetten, de mortaliteit bij de jonge parturiënten significant daalde. In 1977 melden Casewell en Phillips dat een stijging van de handwasfrequentie bij het verzorgend personeel correleerde met een daling van de transmissie van Klebsiella sp. bij de patiënten. Meer recent werd door Pittet melding gemaakt dat de incidentiedaling van methicilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA) - besmettingen in zijn instelling en een significante verbetering van de handhygiënecompliantie. Hij toont net als Larson aan dat het prevalentiecijfer van nosocomiale infecties daalt vanaf het moment dat het verzorgend personeel de aanbevelingen inzake handhygiëne beter naleeft. In 2004 beslist het federaal platform ziekenhuishygiëne, gesteund door de BAPCOC (Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee), om een nationale promotiecampagne inzake handhygiëne op touw te zetten. Deze campagne heeft als doelstelling de handhygiënecompliantie op een duurzame wijze te bevorderen in niet-psychiatrische instellingen die acute bedden groepeert evenals in enkele revalidatiecentra. Materialen en Methodes In de loop van 2004 ontwikkelde de werkgroep van het federaal platform ziekenhuishygiëne de inhoud van de campagne. De organisatie van de campagne is gebaseerd op verschillende elementen : de meting van de handhygiënecompliantie vóór en na de campagne, een vragenlijst die bestemd is voor het ziekenhuispersoneel die peilt naar de kennis, naar de houding en perceptie met betrekking tot handhygiëne en tenslotte de sensibilisering van zowel verzorgers als patiënten. Het meten van de graad van de handhygiënecompliantie werd uitgevoerd door het personeel van het ziekenhuishygiëne team (of door beroepsmensen die voor deze doeleinden opgeleid werden) van de deelnemende ziekenhuizen. Deze metingen werden genoteerd op een gestandaardiseerd waarnemingsrooster met minimum 150 waarnemingen per dienst die het ziekenhuis nodig vond om vóór en na de campagne te evalueren. Er werd hierbij gevraagd om ten minste de intensieve zorgen in de lijst van diensten op te nemen teneinde de cijfergegevens op nationale schaal zo vergelijkbaar mogelijk te maken. Bij elke gelegenheid voor handhygiëne noteerde de waarnemer de houding van de verzorger tegenover de handhygiëne : ontsmetting met alcohol, wassen met water met of zonder zeep ofwel geen actie. De waarnemingen werden gestratifieerd volgens de beroepscategorie, het type van contact, gevolgd door het ogenblik van de gelegenheid (vóór of na contact met een patiënt). Na de registratie op papier werden de gegevens gecodeerd met behulp van een computer - programma ontworpen door het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV), vervolgens geëxporteerd en voor analyse en feedback opgestuurd naar het WIV. Dit rapport bevatte een analyse van nationale en individuele gegevens met vergelijking van de verschillende indicatoren met deze van de andere deelnemende ziekenhuizen (benchmarking). De week na ontvangst van de gegevens werd het rapport opgestuurd naar het deelnemende ziekenhuis en de feedback van de resultaten aan de zorgverstrekkers werd beschouwd als een wezenlijk deel van de sensibilisering. De vragenlijst gericht aan de gezondheidswerkers bestond uit 11 vragen over handhygiëne en was geprint op formulieren voor optische lezing (aantal = totaal van het ziekenhuispersoneel), werd vervolgens door de coördinatoren opgestuurd naar de verantwoordelijke voor de campagne binnen het ziekenhuis. De anonieme vragenlijsten werden door sommigen uitgedeeld aan alle personeelsleden van het ziekenhuis en door anderen aan het personeel van één of meerdere diensten. De ingevulde formulieren werden vervolgens opgestuurd naar het WIV voor optische lezing en analyse. De resultaten van deze vragenlijst behoorde niet gebruikt te worden tijdens de sensibiliseringsfase aangezien deze procedure veel meer tijd in beslag nam. Bij het begin van de campagne diende de vragenlijst in de eerste plaats beschouwd te worden als een sensibiliseringsmiddel. De rest van het sensibiliseringsmateriaal bestond uit pins en folders voor de gezondheidswerkers, folders voor de patiënten en uit affiches. De informatie - en vormingsessies van de zorgverstrekkers uit de deelnemende instellingen vormden een essentiële luik van de campagne. De uitvoering gebeurde met standaard didactisch materiaal. Al deze documenten konden gratis gedownload worden op de BAPCOC De campagne koos NOSOR, de nosocomiale bacterie als mascotte.

15 Verloop van de campagne - Oktober - november 2004: Informatiesessie binnen de regionale platformen ziekenhuishygiëne (Dr. A. Simon en Dr. B. Gordts) - Nationale informatiedag en workshop voor de deelnemers : 16 december Bepaling van de pre-campagnecompliantie : 15 januari 14 februari Sensibilisering : 15 februari (persconferentie) 15 maart Bepaling van de post-campagnecompliantie : 15 april 15 mei 2005 De ziekenhuizen werden per brief, verstuurd door de directeur - generaal van het FOD Volksgezondheid, Veiligheid Voedselketen en Leefmilieu, DG Organisatie Gezondheidszorgvoorzieningen, uitgenodigd om deel te nemen aan de campagne. De inschrijvingen alsook het toesturen van alle benodigdheden voor de campagne werd verzekerd door de coördinatie van de BAPCOC. Resultaten Deelname aan de campagne In totaal hebben 115 gefusioneerde ziekenhuizen (95% acute ziekenhuizen) en 19 chronische instellingen zich ingeschreven voor de campagne. Drie ziekenhuizen wensten niet deel te nemen aangezien ze net een campagne op institutioneel niveau georganiseerd hadden. Op 15 oktober 2005 hadden 91% van de ingeschreven gefusioneerde ziekenhuizen (106/115) en 94% van de ingeschreven chronische instellingen (17/18) hun pre -campagne gegevens over handhygiënecompliantie opgestuurd. Dit staat voor ongeveer 3000 uren waarneming en gelegenheden voor handhygiëne. Sommige deelnemers hadden hun gegevens opgestuurd per ziekenhuissite, anderen voor het geheel van de sites. In totaal werden 146 folders aan het WIV opgestuurd. Hiervan hebben 126 hun waarnemingen eveneens opgestuurd na de campagne. Handhygiënecompliantie De gemiddelde handhygiënecompliantie (alle diensten dooreen genomen) voor alle ziekenhuizen die hun gegevens ingestuurd hebben (n=146) bedraagt nationaal 49,3% (47,0-51,6 bij BG 95%) vóór de campagne. Op de intensieve zorgen (n=117) bedraagt de waargenomen compliantie 52,4% (49,7-55,1 bij BI 95%). Het gebruik van waterige alcoholoplossing (% alcohol/[alcohol+zeepwater]= AG) bedraagt gemiddeld 64,9%. De resultaten van de compliantie vóór de sensibilisering voldoen helemaal aan de verwachtingen en zijn vergelijkbaar met deze uit de literatuur en meer bepaald de studies van het team uit Genève waarvan de methodiek in grote mate model stond voor de Belgische Nationale campagne. Tabel 1 : Handhygiëne compliantie en gebruik van waterige alcohol oplossingen vóór en na de campagne, België, 2005 N sites Aantal gelegenheden Compliantie Alcoholgebruik Vóór ,6% 64,3% Na ,1% 76,2% Verschil + 19,5% + 11,9% P Waarde < 0,0001 < 0,0001 De compliantie op de intensieve zorgen is gestegen van 52,3% naar 68,9% (n = 103) en het AG van 61,1% naar 74,4%. Onze diensten voor intensieve zorgen tonen zelfs vóór de campagne gemiddeld een veel betere score inzake compliantie, in het bijzonder vergeleken met het werk van Pittet. De evolutie van de andere diensten is weergegeven in Figuur 1 HH compliantie HH compliantie per aard van dienst, vóór en na campagne vóór de campagne Femmes (n=23061) 4.8% Hommes (n=5514) 10.6% na de campagne Als we deze figuur snel overlopen springt een fenomeen in het oog. Alle diensten scoren beter. Vragenlijst kennis, houding en perceptie In totaal werden vragenlijsten, afkomstig uit 146 instellingen, geanalyseerd. Het aantal per instelling teruggestuurde vragenlijsten varieerde van 13 tot 978. De verdeling in functie van hun beroepscategorie wordt in Figuur 2 getoond. vrouwen HH compliantie per aard van dienst, vóór en na campagne mannen 2.8% 13.5% 9.0% 31.1% 2.2% 10.8% Sommige instellingen die hun post - campagne gegevens van compliantie niet opgestuurd hebben (n = 20), worden voor de vergelijking pre - postcampagne uitgesloten. 68.1% 47.1% Nationaal is de compliantie (alle diensten dooreen genomen) met 20% gestegen (Tabel 1). Hiermee gelijklopend is het AG significant toegenomen (12%) Arts Médecin Verpleeghulp Anderen Autres Aide-soignant(e) Infirmie(è)r(e) Verple(e)g(st)er Kiné Kinesietherapeut 15

16 De vragen omtrent perceptie en houding tegenover handhygiëne tonen aan dat de verzorgers bewust zijn van het gevaar van de transmissie van infectie via de handen en zeggen dat de indicaties goed kennen en dat ze de HH wel bewust toepassen. Zoals uit Tabel 2 blijkt, zijn handschoenen de voornaamste hindernis voor een degelijke handhygiëne. Tabel 2 : Redenen waarom het voor u eventueel moeilijk is om een goede handhygiëne uit te voeren Vergeten Te weinig tijd Tekort aan alcoholoplossing Geen lavabo binnen handbereik Draag liever handschoenen Geschonden handen 1.3 % 7.9 % 5.3 % 7.8 % 27.6 % 18.3 % Op de 10 vragen die peilen naar de kennis van de indicaties hadden slechts 45% van de ondervraagden 5 of meer juiste antwoorden op 10. De kennisscore wordt helemaal niet beïnvloed door de indruk te hebben over de indicaties De verpleegkundigen en de geneesheren hebben blijkbaar een betere indicatiekennis met betrekking tot HH. De leeftijd beïnvloedt het peil van de kennis (Tabel 3). Besluit In het verleden werden er verschillende locale of regionale campagnes georganiseerd door verschillende beroeps of wetenschappelijke verenigingen, maar deze campagne is wel op verschillende vlakken uniek. Eerst en vooral omdat het project niet alleen een sensibilisering is maar eveneens een studie inhoudt over de houding op het terrein. Dank zij de meting van de pre -en post campagne compliantie hebben we de invloed van de sensibilisering kunnen bepalen. Uniek is ook het feit dat deze campagne op nationale schaal is verlopen en tenslotte dat ze niet alleen de gezondheidswerkers met patiëntencontact heeft betrokken, maar ook de opgenomen patiënten. Tabel 3 : Verdeling van de kennisscore met betrekking tot de indicaties voor handhygiëne (%) per beroep, aard van de dienst en leeftijd Beroep Arts Verple(e)g(st)er Verpleeghulp Kinesietherapeut Anderen Gemiddelde Aard van dienst Intensieve zorgen Chirurgie Traumato/Spoed Gyneco/Verloskunde Interne geneeskunde Pediatrie Geriatrie Psychiatrie Revalidatie Andere diensten Verschillende diensten Onbekend Gemiddelde Leeftijd (jaar) > 60 Gemiddelde Dankbetuigingen De auteurs wensen hun dank te betuigen aan alle deelnemende instellingen, aan de andere leden van de werkgroep (Francine de Meerleer, Mia Vande Putte, Magda Vanneste, Aldo Spettante, Patricia Taminiau, Irène Vanden Bremt, Christophe Barbier) en de talrijke personen van het WIV (in het bijzonder Yves Dupont en Martin Berghmans), van het BAPCOC en het UCL die hebben bijgedragen aan de optische lezing van de vragenlijsten en het versturen van het materieel of organisatie van de seminaries. Erratum Op bladzijde 6 3 (Materialen, punt 1, laatste zin) van het Noso vol IX n 3, 2005 op de 3 voornaamste campussen moet veranderd worden door op één van de 3 voornaamste campussen 16

17 Onderzoekshandschoenen : vloek of zegen? Frank Van Laer, Hilde Jansens, Emiel Goovaerts, dienst ziekenhuishygiëne (UZA, Antwerpen) 1. Inleiding Ter preventie van overdracht van bloedoverdraagbare aandoeningen (zoals HCV[Hepatis C], HIV en HBV [Hepatis B]) wordt het dragen van handschoenen door gezondheidswerkers (GHW) ten zeerste aanbevolen bij contact met bloed, lichaamsvochten, excreta, secreta, slijmvliezen en niet-intakte huid. (1,2). Daarnaast is ook in de isolatierichtlijnen het dragen van handschoenen opgenomen. Zo vermelden de nationale richtlijnen inzake beheersing van MRSA in de ziekenhuizen dat men bij contact met MRSA-patiënten handschoenen dient te dragen (3). 2. Problematiek 2.1. Impact op het milieu Omwille van de toenemende latexproblematiek bij gezondheidswerkers zijn heel wat ziekenhuizen overgeschakeld naar latexvrije handschoenen. Wegens financiële redenen kiezen ziekenhuizen meestal voor de vrij goedkope PVC-handschoen (of vinylhandschoen). Jaarlijks vertegenwoordigt dit een massa PVC-afval dat via verbrandingsovens dient verwerkt te worden. In het UZA werden in 2004 bijna 2 miljoen onderzoekshandschoenen aangekocht (waarvan meer dan 1,5 miljoen PVChandschoenen). Dit vertegenwoordigt 13 ton afval, waarvan ongeveer 10 ton PVC dat als medisch afval naar vergunde verbrandingsovens dient afgevoerd te worden. De kost van onderzoekshandschoenen bedroeg in 2004 in het UZA meer dan EURO (573 bedden, opnames, ligdagen), terwijl de rechtstreekse afvalkost voor het ziekenhuis 2800 EURO bedroeg; deze afvalkost is wellicht een onderschatting, aangezien er in de berekening vanuit gegaan werd dat alle handschoenen als niet-risicohoudend medisch afval werden verwijderd. De kost voor het verwijderen van risicohoudend medisch afval is namelijk 5,5 maal duurder. PVC heeft altijd al een slechte reputatie in de afvalverwerking gehad omwille van het feit dat er tijdens de verbranding dioxines gevormd worden. Zelfs indien PVC verbrand wordt in goed uitgeruste verbrandingsovens met een degelijke rookgaswassing, blijft nog altijd het milieubelastend aspect van de productie van PVC waarvoor chloor noodzakelijk is. De impact van de chloorindustrie op het milieu blijft echter controversieel zodat de milieubeweging en de industrie al jaren met elkaar over dit onderwerp in de clinch liggen. 2.2 Impact op de huid. Het is bekend dat men van latex(handschoenen) contacturticaria kan krijgen en tevens angio-oedeem, conjunctivitis, rhinitis, astma en anafylactische shock. Nochtans hoeft het niet noodzakelijk te gaan om latexallergie. Zo kan men ook een allergie ontwikkelen op de stoffen die men tijdens de productie van latex toevoegt (bijvoorbeeld4-fenyl-amine-dihydrochloride). (4) Allergische contactdermatitis kan zich ook bij gebruik van vinylhandschoenen voordoen door de aanwezigheid van grote hoeveelheden ftalaten en andere weekmakers en andere producten zoals kleurstoffen, antioxidantia enz. Het poeder dat aan sommige handschoenen wordt toegevoegd om het aantrekken te vergemakkelijken, heeft eveneens een slechte reputatie. Zo kunnen latexproteïnen zich met het poeder binden waardoor ze in de atmosfeer komen en op die manier geïnhaleerd worden. Het poeder heeft ook een directe invloed op de huid. De huid zal vlugger uitdrogen en men heeft de neiging om de handen frequenter te wassen om het poeder te verwijderen. Het poeder zal de huid dus rechtstreeks en onrechtstreeks beschadigen. Een beschadigde huid betekent niet alleen een mogelijke ingangspoort voor bloedoverdraagbare aandoeningen, maar tevens zullen beschadigde handen meer transiënte micro-organismen bevatten zoals Staphylococcus aureus, Gram-negatieve bacteriën, enterokokken en Candida species. (4) 2.3 Impact op de infectiepreventie inferieure barrierre-eigenschappen van (PVC) handschoenen Bij het dragen van handschoenen als bescherming tegen bloed en andere lichaamsvochten moet men wel rekening houden met de inferieure barrière-eigenschappen van PVC-handschoenen in vergelijking met latex-of nitrielhandschoenen (5). Vandaar dat PVC-handschoenen niet geschikt zijn wanneer men langdurig en met grote hoeveelheden bloed in contact komt en/of wanneer men hiermee op bebloede oppervlakken of lichaamsdelen druk uitoefent (bv. CPR [Cardio Pulmonary Resuscitation] bij een patiënt met een bebloede thorax). Deze inferieure barrièreeigenschap is een gevolg van de aanwezigheid van kleine gaatjes ( pinholes ) en niet als gevolg van een verhoogde permeabiliteit van PVC voor virussen. Uit onderzoek blijkt trouwens dat zowel latex- als PVC-handschoenen ondoorlaatbaar zijn voor virussen indien de handschoenen intakt zijn (6,7). De vorming van pinholes is sterk variabel en is afhankelijk van het productieproces (machinegebonden) of de wijze waarop de PVC-handschoenen gebruikt worden. Door het verschil in moleculaire structuur hebben PVChandschoenen een beperkte elasticiteit in vergelijking met latex, waardoor een hogere kans op pinholes -vorming. Bij gebruik van bepaalde chemicaliën (aceton, ether, tolueen, ) en chemotherapeutica (cisplatinum, ) kunnen PVC-handschoenen aangetast worden. Het ontsmetten van PVC-handschoenen met alcohol tussen twee verschillende procedures dient dan ook afgeraden te worden: niet alleen heeft PVC een minder goede weerstand tegen bepaalde alcoholen, bovendien zal de aanwezige ether in alcohol de PVC aantasten. Dit impliceert ook dat de handen droog moeten zijn na gebruik van handalcohol alvorens handschoenen aan te doen. 17

18 18 Precies omwille van deze minder goede barrièreeigenschappen van PVC-handschoenen wordt meestal geopteerd voor nitrielhandschoenen. Deze handschoenen zijn echter heel wat duurder zodat een veralgemeend gebruik ervan financieel niet haalbaar is. In het UZA bedroeg de kost van nitrielhandschoenen in 2004 bijna evenveel als deze van PVC-handschoenen, ondanks het feit dat slechts 1/4 van de onderzoekshandschoenen uit nitriel bestond. Nochtans blijkt het mogelijk te zijn om de aankoopprijs van nitrielhandschoenen drastisch te verlagen. Zo slaagde het Orbis medisch en zorgconcern (Nederland) erin om via onderhandelingen met leveranciers nitrielhandschoenen te bekomen waarvan de prijs 5% onder de betaalde prijs van latex- en vinylhandschoenen zat. (8) Maar ook latex- of nitrielhandschoenen kunnen aangetast worden door een hele reeks chemicaliën. Zo wordt latex aangetast door lotions op basis van olie (zoals deze die lanoline, minerale olie, petroleum, palmolie, bevatten als belangrijkste bestanddeel). Hoewel ook latexhandschoenen doorlaatbaar zijn voor ethanol 70%, behouden ze een effectieve barrière tegen virussen. (9) Naast het feit dat handschoenen kunnen beschadigd worden tijdens het gebruik, kunnen ze reeds op voorhand beschadigd zijn (Tabel 1), zoals aangetoond door Rego et al (1999) (5). Hoewel handschoenen in Europa moeten voldoen aan de Europese standaardtest EN 455 (1 en 2) en een AQL (Acceptable Quality Level) van 1,5 hebben, wordt de aanwezigheid van lekken ( pinholes ) hierdoor niet uitgesloten. Bij een AQL van 1,5 is het toegelaten aantal handschoenen dat lekken vertoont afhankelijk van de grootte van het lot waaruit de geteste handschoenen afkomstig zijn. Bijvoorbeeld: als uit een lot van tot handschoenen er 315 handschoenen worden getest, dan zijn maximum 10 defecte handschoenen accepteerbaar, maar vanaf 11 defecte handschoenen wordt het lot afgekeurd. Het testen gebeurt met een geijkt toestel, waarbij de handschoenen gevuld worden met 1000 ml water en gedurende 2 minuten gecontroleerd worden op lekken. Bij een AQL van 1,5 is 3,15% lekkage accepteerbaar. Rego et al. toonde echter aan dat het percentage lekken bij onderzoekshandschoenen in de praktijk soms hoger is dan toegelaten volgens de Europese norm. Tabel 1 : Percentage lekken Tijdens gebruik Vóór gebruik Latex 0% - 9% 0-5% Nitrile 1% - 3% 3% niet correct gebruik van handschoenen PVC 12% - 63% 1-12% Handschoenen behoren ook tot de standaarduitrusting om isolatiekamers te betreden. Observaties in het UZA naar aanleiding van de nationale campagne handhygiëne toonden echter aan dat handschoenen veel te lang worden gedragen. Handschoenen creëren een vals gevoel van veiligheid waardoor men met bevuilde handschoenen de omgeving en andere lichaamsdelen van de patiënt contamineert. De noodzakelijke handhygiëne voor en na het gebruik van handschoenen blijft meestal achterwege. Deze observaties worden bevestigd door eerder gepubliceerde studies omtrent het gebruik van handschoenen. Zo toonden Shields et al. (1998) aan dat GHW slechts in 16% van de gevallen nieuwe handschoenen aandeden bij een volgende patiënt. Dezelfde auteurs constateerden ook dat slechts 27% van de GHW handhygiëne toepaste alvorens de handschoenen uit de doos te halen. Als gevolg hiervan worden niet alleen de resterende handschoenen in de dozen gecontamineerd, maar evenzeer de handschoenen zelf tijdens het aantrekken. In de studie bleek inderdaad dat 82% van de handschoenen gecontamineerd waren nadat men ze had aangedaan. Opmerkelijk in de vermelde studie was dat 2 van de 6 onderzochte handschoendozen reeds gecontamineerd waren voor gebruik. (10) In een studie van Girou et al (2004) werd slechts in ongeveer de helft van de contacten handhygiëne toegepast na het uitdoen van de handschoenen. De auteurs toonden aan dat in 64 % van de observaties zonder handhygiëne het ging om foutief (langdurig) gebruik van handschoenen na contact. Als gevolg van het niet tijdig verwijderen van handschoenen zou volgens de auteurs er in 18,3% van de contacten een mogelijke microbiële transmissie zijn geweest. (11) beperking van de transmissie van pathogenen onduidelijk MRSA Het nut van handschoenen om outbreaks onder controle te krijgen is onduidelijk, aangezien vaak een pakket aan maatregelen tegelijkertijd wordt toegepast, zoals wijziging van het antibioticumbeleid, opdrijven van de compliantie van handhygiëne, gebruik van beschermende schorten, enz. (12) De impact van elke maatregel afzonderlijk kan dan ook niet beoordeeld worden. Een casus in het UZA in juni 2005 illustreert dat het belang van handschoenen als middel ter preventie van overdracht van micro-organismen ter discussie kan gesteld worden. Naar aanleiding van een MRSA-epidemie op een verpleegafdeling in het UZA werd besloten om bij contact met de MRSA-patiënten geen handschoenen meer te dragen (bv. tijdens de hygiënische zorgen), tenzij bij contact met bloed en lichaamsvochten. De beslissing werd genomen op het ogenblik dat op de betrokken afdeling 11 MRSA-patiënten aanwezig waren (op een totaal van 23). Wel werd de nadruk gelegd op het belang van handhygiëne met handalcohol. Ondanks het feit dat noch door artsen noch door verpleegkundigen handschoenen werden gedragen, werden in de daaropvolgende weken geen bijkomende MRSA-patiënten op de afdeling gevonden, ondanks wekelijkse screening van alle aanwezige patiënten (of bij ontslag) op de betreffende afdeling gedurende twee maanden (tussen 13 mei 2005, de dag dat de eerste MRSApatiënt werd ontdekt en 20 juli 2005, de dag dat bij de laatste patiënt er drie opeenvolgende negatieve screeningen waren). De stelling om zelfs bij multiresistente micro-organismen geen handschoenen te dragen wordt bijgetreden door andere onderzoekers, aangezien dankzij handalcohol de handen op

19 een eenvoudige en effectieve manier kunnen ontsmet worden. (13) McBryde et al (14) onderzochten hoe dikwijls de handen en handschoenen gecontamineerd werden met MRSA na contact met een gekoloniseerde patiënt. De studie maakte een onderscheid tussen GHW die wel en geen handschoenen droegen. Bij de GHW die geen handschoenen droegen, bleek 5,6% nog MRSA op de handen te hebben na het wassen, terwijl dit bij de groep die wel handschoenen droeg 2,1% bedroeg. Het verschil tussen beide groepen was statistisch niet significant en bovendien werd voor de handhygiëne gebruik gemaakt van een ontsmettende zeep en niet van handalcohol Bloedoverdraagbare aandoeningen De problematiek van het dragen van handschoenen bij contact met lichaamsvochten werd reeds eerder besproken door Haxhe J.J. in Noso-info (15). Ook door andere instanties wordt het gebruik van handschoenen bij contact met lichaamsvochten ter discussie gesteld (13). Men gaat hierbij uit van de stelling dat wanneer huidletsels ter hoogte van de handen beschermd zijn met een aangepast verband de huid in principe voldoende bescherming biedt bij contact met infectieus materiaal. (Opmerking: In geval van huidbeschadigingen aan de handen dient men de arbeidsgeneesheer te contacteren, aangezien het niet aangewezen is om in die situatie patiënten te verzorgen). Dank zij de huidgevoeligheid zal men onmiddellijk gewaarschuwd worden bij contact met secreties en vochten die vervolgens door het grondig wassen van de handen kunnen verwijderd worden. Wanneer men daarentegen handschoenen draagt, zal men eerder de neiging hebben om verder te werken met contaminatie van de omgeving als gevolg. Vandaar de aanbeveling van o.a. de Centre for Health Protection (13) om enkel handschoenen te dragen bij massaal of onaangenaam contact met lichaamsvochten, secreties, e.d., Immers zelfs indien de handen grondig gewassen en aanvullend ontsmet worden, dan nog zullen niet alle pathogenen van sterk gecontamineerde handen verwijderd zijn. (16) Door het dragen van handschoenen wordt zware bevuiling (contaminatie) vermeden zodat het gebruik van handalcohol volstaat na het uitdoen van de handschoenen om de handen degelijk te ontsmetten Andere pathogenen In geval van Sarcoptes scabies en Clostridium difficile zal enkel het gebruik van handalcohol niet volstaan om mogelijke transmissie naar gezondheidswerkers of patiënten te voorkomen. Handschoenen blijven hier dan ook noodzakelijk. De voorwaarde is dan wel dat er op een correcte manier met handschoenen wordt omgegaan. Johnson S et al (1990) konden een associatie aantonen tussen het gebruik van handschoenen en een daling van de incidentie van Clostridium difficilediarree. In deze studie werd het introduceren van handschoenen wel voorafgegaan door een intensieve inscholing. (17) 3. Besluit Handschoenen hebben zeker hun waarde in het kader van persoonlijke bescherming en ter preventie van kruisinfecties bij massaal contact met lichaamsvochten, secreties,. Nitrielhandschoenen zijn de eerste keuze indien men langdurig en met grote hoeveelheden bloed en lichaamsvochten in contact komt; de indicaties om deze nitrielhandschoenen te gebruiken moeten duidelijk afgebakend worden en beperkt worden tot bijvoorbeeld specifieke diensten zoals de dienst spoedopname, operatiekwartier en centrale sterilisatie-afdeling. De waarde van handschoenen ter preventie van overdracht van pathogenen zoals MRSA kan echter ter discussie gesteld worden, wanneer een degelijke handontsmetting na patiëntencontact wordt uitgevoerd. In het UZA werd daarom beslist om geen handschoenen te dragen bij patiënten in bronisolatie tenzij bij scabiës en Clostridium difficile-diarree. Het is wenselijk om verder onderzoek inzake deze problematiek te doen. Het promoten van het gebruik van handalcohol is zinloos indien niet tegelijk aandacht aan het correct gebruik van handschoenen wordt geschonken. Daarnaast dient men ook rekening te houden met de niet te onderschatten financiële impact van handschoenen voor de ziekenhuizen en de invloed op het milieu. 4. Referenties 1. WIP. Persoonlijk beschermingsmiddelen. Algemeen. Oktober CDC recommandations. Garner JS, the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guidelines for Isolation Precautions in Hospitals, 01/01/ =P &TopNum=50&CallPg=Adv#head GOSPIZ. Richtlijnen voor de beheersing en preventie van overdracht van methicilline-resistente Staphylococcus aureus in de Belgische ziekenhuizen.juli Larson EL, Hughes CA, Pyrek JD, et al. Changes in bacterial flora associated with skin damage on hands of health care personnel. Am J Infect Control. 1998;26: Rego A, Roley L. In-use barrier integrity of gloves: Latex and nitrile superior to vinyl. AM J Infect Control, 1999;27: Zbitnew A; Greer K; Heise-Qualtiere J; Conly J. Vinyl Versus Latex Gloves as Barriers to Transmission of Viruses in the Health Care Setting. J. Acquired Immune Def. Syndromes, 1989;2: Edlich RF, Suber F, Neal JG, Jackson EM, Williams FM. Integrity of powder-free examination gloves to bacteriophage penetration. Biomed Mater Res, 1999;48(5): van de Poel P. Latexvrije onderzoekshandschoenen, de hygiënist als projectleider. Tijdschrift voor Hygiëne en Infectiepreventie, 2005; 1: Klein RC, Party E, Gershey EL. Virus penetration of examination gloves. Biotechniques, 1990;9(2): Shields JW, Hannigan P. Examination gloves may spread infection. The Lancet.1998: 351: Girou E, Chai SHT, Oppein F, Legrand P, Ducellier D, Cizeau F, Brun-Buisson C. Misuse of gloves: the foundation for poor compliance with hand hygiene and potential for microbial transmission? Journal of Hospital Infection, 2004;57: van dersteen LF, Bonten MJ, van Kregten E, Harssema-Poot JJ, Willems R, Gaillard CA. Uitbraak van vancomycineresistente Enterococcus faecium op een afdeling Nefrologie.NederlandsTijdschrift voor Geneeskunde, 2000; Dec 30; 144(53):

20 13. Centre for Health Protection, Scientific Committee on Infection Control (Hong Kong). Recommendations on integrating gloves and hand washing practices.january _gloves_ pdf 14. McBryde ES, Bradley LC, Whitby M, McElwain DLS. An investigation of contact transmission of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Journal of Hospital Infection, 2004;58: Haxhe JJ. Van aanbevelingen naar praktijk: handschoenen of geen handschoenen? Noso-info, 2003; 7(1): KjØlen H. Andersen BM. Handwashing and disinfection of heavily contaminated hands effective or ineffective? Journal of Hospital Infection, 1992;21(1): Johnson S, Gerding DN, Olson MM, Weiler MD, Huyghes RA, Clabots CR, Peterson LR. Prospective, controlled study of vinyl glove use to interrupt Clostridium difficile nosocomial transmission. Am J Med, 1990; 88(2): ABSTRACT van het jaarlijks Congres van SFHH te Reims Kwantificering van het aantal contacten tussen zorgverstrekkers en patiënten én de theoretische schatting van het verbruik van waterige alcoholoplossingen CHAMBERT-LOIR C. 1, METER G. 2, ROSSIGNOL E. 1, ALLEAUME S. 1, KAC G Ziekenhuishygiëne, 2. Pneumologie : Hôpital Européen Georges Pompidou, Assistance Publique Hôpitaux de Paris. Het inwrijven van de handen met een waterige alcoholoplossing dient door de zorgverstrekkers te gebeuren onmiddellijk voor én na het verstrekken van zorgen aan een patiënt. Het verbruik van waterige alcoholoplossingen dat uitgedrukt wordt per L/1000 ligdagen (of ml/dag) zal jaarlijks deel uitmaken van de werktabel voor nosocomiale infecties. Het beoogde verbruik van waterige alcoholoplossingen kan schommelen volgens ziekenhuis in functie van de belangrijkheid van het soort diensten (reanimatie, interne, heelkunde). Omdat elk ziekenhuis een schatting zou kunnen maken van het beoogde verbruik van de waterige alcoholoplossingen in functie van de belangrijkheid van de verschillende categorieën van afdelingen waarover het ziekenhuis beschikt, werd een kwantificering uitgevoerd van de aard en het aantal contacten tussen de zorgverstrekker en de patiënt (CZP) en dit voor een bepaalde patiënt over een periode van 24 uur geassocieerd met een studie die de naleving van de hygiënische handontsmetting (HHO) observeerde. De waarnemingen van de CZP en de HHO werden uitgevoerd voor 63 patiënten tijdens de diensturen van 6u.- 18u. op 6 afdelingen (2 reanimatie, 2 interne en 2 heelkunde) van het Hôpital Européen Georges Pompidou (HEGP) tijdens een periode van 2 maanden. Deze waarnemingen werden bijgehouden door een externe auditeur die tijdens de observatieperiode bij een patiënt het geheel van CZP verzamelde. Deze contacten werden ondergebracht in 3 categorieën : CZP 1 of niet invasieve muco-cutane contacten (opname van parameters, radiologie, kinesitherapie, verversing, klinisch onderzoek, ), CZP 2 of handelingen met medisch invasief materiaal (perfusie, drainage, naso-gastrische sonde, blaassonde, ) en CZP 3 of invasieve contacten (bloedafname, wondzorg, plaatsing van blaassonde, plaatsing van katheter, inspuiting, ). De gegevens voor de nacht (18u.-6u.) werden voor 5 dossiers per dienst, geëxtrapoleerd aan de hand van de informatie die verzameld werd op de medische voorschriften fichen. Het theoretisch verbruik van de waterige alcoholoplossingen is gelijk aan het aantal geschatte CZP X het volume handalcohol nodig voor een efficiënte frictie X 2. Op Reanimatie (56u observatie) bedraagt het aantal CZP/patiënt-dag (min-max) 58 (19-90), hetzij 41 CZP1 (70%), 6 CZP2 (10%) en 11 CZP3 (20%). Op Interne (85u observatie) bedraagt het aantal CZP/patiënt-dag 19 (5-52), hetzij 14 CZP1 (75%), 3 CZP2 (14%) en 2 CZP3 (11%). Op Heelkunde (50u observatie) bedraagt het aantal CZP/patiënt-dag 29 (7-85), hetzij 15 CZP1 (51%), 9 CZP2 (32%) en 5 CZP3 (17%). Bij een 100% naleving van handhygiëne door de zorgverstrekkers met 3 ml product, zou het theoretisch verbruik op de afdeling reanimatie, interne en heelkunde respectievelijk 350, 116 en 159 ml/patiënt-dag bedragen. Op basis van deze gegevens voor de 3 categorieën van afdelingen van het HEGP ziekenhuis, bedroeg in 2003 de berekende verhouding reëel / theoretisch verbruik 34%, wat analoog is aan de observatie opgetekend gedurende de studie hetzij 36% (22% vóór het contact en 51% na het contact). Het theoretisch verbruik van waterige alcoholoplossingen kan op deze wijze gemakkelijk berekend worden en het verbruik van waterige alcoholoplossingen blijkt een goede weerspiegeling te zijn van de naleving van de hygiënische handontsmetting door de zorgverstrekkers. 20