anesthesiologie Nederlands tijdschrift voor volume 22, januari 20101

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "anesthesiologie Nederlands tijdschrift voor volume 22, januari 20101"

Transcriptie

1 Advertentie Nederlands tijdschrift voor anesthesiologie volume 22, januari Dr. M. Klimek, hoofdredacteur Dr. C. Boer, gasthoofdredacteur Officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie Ernstig bloedverlies in de perioperatieve setting een diagnostische en therapeutische uitdaging S.A. Loer, C. Boer. Richtlijnen massaal bloedverlies A.W.M.M. Koopman-van Gemert, J.J. Zwaginga. Perioperatief gebruik van fibrinogeen concentraat voor de behandeling van coagulopathie J.W.A. Romijn, S. Greuters, A.B.A. Vonk, S.A. Loer, C. Boer. Secondary bleeding in traumatic brain injury: a case report S. Greuters, A. van den Berg, C.M.J. van der Rijst, V. Viersen, L.A. Schwarte, C. Boer. Hemostase bij Levertransplantatie H.G.D. Hendriks, J.K.G. Wietasch. Coagulopathy and ALI/ARDS A.D. Cornet, A.R.J. Girbes, A. Beishuizen. EXTRA Ritsema van Eck Award Winnaars 2009

2 Ernstige, onverwachte bloeding subcutaan, weke delen Tijdig denken aan verworven hemofilie kan een leven redden

3 januari '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 1 inhoud Nederlands tijdschrift voor anesthesiologie volume 22 Nummer 1 januari 2010 Cover: Rode bloedcellen editorial 3 Ernstig bloedverlies in de perioperatieve setting een diagnostische en therapeutische uitdaging S.A. Loer, C. Boer richtlijnen 4 Richtlijnen massaal bloedverlies A.W.M.M. Koopman-van Gemert, J.J. Zwaginga review 11 Perioperatief gebruik van fibrinogeen concentraat voor de behandeling van coagulopathie J.W.A. Romijn, S. Greuters, A.B.A. Vonk, S.A. Loer, C. Boer case report 18 Secondary bleeding in traumatic brain injury: a case report S. Greuters, A. van den Berg, C.M.J. van der Rijst, V. Viersen, L.A. Schwarte, C. Boer review 23 Hemostase bij Levertransplantatie H.G.D. Hendriks, J.K.G. Wietasch review 29 Coagulopathy and ALI/ARDS A.D. Cornet, A.R.J. Girbes, A. Beishuizen Ritsema van Eck Award 33 Decontamination of the digestive tract and oropharynx in intensive care patients A.M. de Smet Ritsema van Eck Award 36 Environmental housing affects the duration of mechanical allodynia and the spinal astroglial activation in a rat model of chronic inflammatory pain A.F. Gabriel, M.A.E. Marcus, W.M.M. Honig, N. Helgers, E.A.J. Joosten RECTIFICATIE Door een interne fout bij de redactie ontbraken in editie 5/2009 van het NTvA helaas de namen van de coauteurs van het case report Airway obstruction after palate repair. Middels deze rectificatie willen wij bij de auteurs onze excuses aanbieden en deze namen alsnog kenbaar maken. Case report Airway obstruction after palate repair. High dose epinephrine nebulization is effective in treatment of life-threatening stridor after cleft palate repair. Kadic L., MD, Anaesthesiologist, Department of Anaesthesiology, Radboud University Nijmegen Medical Center, Nijmegen,The Netherlands. Driessen J.J., MD, PhD, Consultant Paediatric Anaesthesiologist, Department of Anaesthesiology, Radboud University Nijmegen Medical Center, Nijmegen,The Netherlands. Patel N, MD, Clinical Instructor in Gen. Paediatrics/Neonatology, Stanford University, Redwood City, CA, United States of America. Thies K.C., MD, Consultant Paediatric Anaesthesiologist, Department of Anaesthetics, The Birmingham Childrens Hospital, Birmingham, United Kingdom. Tomlinson F., MD, F.A.C.S. Plastic and Reconstructive Surgery, Scotts Vally, CA, United States of America. Corresponding author: L. Kadic, MD

4 Zo vader, zo zoon Effectieve pijnstilling voor alle volwassenen 1 Veilig, ook als langer gebruik nodig is 2 Uitstekend te combineren met lage dosering NSAID 1,3,4 NU OOK ALS BRUISTABLET Zie productinformatie elders in dit tijdschrift ZAL-ADV/ Zeker Zaldiar

5 januari '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 3 colofon Het Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie is het officiële orgaan van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Het stelt zich ten doel om door middel van publicatie van overzichtsartikelen, klinische en laboratoriumstudies en casuïstiek, de verspreiding van kennis betreffende de anesthesiologie en gerelateerde vakgebieden te bevorderen. REDACTIE Kernredacteuren: Dr. C. Boer, Prof. Dr. A. Dahan, Dr. H. van Dongen, Dr. H.G.D. Hendriks, Prof. Dr. S. de Hert, Dr. M. Klimek, Prof. Dr. J. Knape, Prof. Dr. M.A.E. Marcus, Prof. Dr. G. Scheffer. Ondersteunend redacteuren: Drs. M. van der Beek, Drs. E. Bouman, Dr. P. Bruins, Drs. G. Filippini, Dr. D. Gommers, Prof. Dr. M. Hollmann, Dr. W. Klei, Dr. A. Koopman, Prof. Dr. S.A. Loer, Dr. S. Schiere, Dr. R.J. Stolker, Dr. B. in het Veld, Dr. K. Vissers, Dr. J.K.G. Wietasch, Drs. E. Wiewel. Secretaresse: mw. W. van Engelshoven Voor informatie over adverteren en het reserveren van advertentieruimte in het Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie: Mw W. van Engelshoven REDACTIE-ADRES Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie, mw. W. van Engelshoven, Academisch Ziekenhuis Maastricht, Afdeling Anesthesiologie, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht; internet: INZENDEN VAN KOPIJ Richtlijnen voor het inzenden van kopij vindt u op of kunt u opvragen bij de redactie of de uitgever. OPLAGE exemplaren, 5x per jaar Het NTvA wordt uitsluitend toegezonden aan leden van de NVA. Adreswijzigingen: Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Postbus 20063, 3502 LB Utrecht, tel , fax , PRODUCTIE Bladcoördinatie: Drs. Thomas Eldering ( ) Ontwerp: Dimitry de Bruin Eindredactie: Monique de Mijttenaere AUTEURSRECHT EN AANSPRAKELIJKHEID De Stichting tot Beheer van het Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie is een wettig gedeponeerd woordmerk van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijzen, hetzij elektronisch, mechanisch, door foto kopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming. Ernstig bloedverlies in de perioperatieve setting een diagnostische en therapeutische uitdaging Behandelteams die betrokken zijn bij de perioperatieve behandeling van patiënten met massaal bloedverlies worden geconfronteerd met bijzondere uitdagingen. Naast een chirurgische interventie dient een anticiperende strategie te worden ingezet ten aanzien van het infusie- en transfusiebeleid. Daarnaast is de pathofysiologie die aan de bloeding ten grondslag ligt van belang voor de differentiatie in behandeling. Immers, een bedreiging van de hemostase bij traumapatiënten kent een andere pathofysiologie dan een intraoperatieve of postpartale coagulopatie, of in patiënten met verworven stollingsstoornissen ten gevolge van een genetische predispositie of medicatie. In al deze situaties is inzicht in de reden voor de coagulopathie van belang voor de prognose en het herstel van de patiënt. editorial Prof. dr. Stephan Loer Dr. Christa Boer Afdeling Anesthesiologie VU Medisch Centrum Hemostase tijdens ernstig bloedverlies: een black box Bij ernstig, progressief bloedverlies bevindt het behandelend team zich in een diagnostisch dilemma. Het team moet vaak beginnen met een transfusiebeleid zonder de resultaten te kennen van laboratoriumbepalingen. De stollingssituatie is op dat moment vergelijkbaar met een black box, en het beleid hangt af van de inschatting en ervaring van het team met inachtname van de pathofysiologie. De stijgende belangstelling voor point-of-care monitoring van de hemostase (bijvoorbeeld met behulp van thromboelastometrie of grafie) is dan ook begrijpelijk in tijden van evidence based medicine en de behoefte het bloedgebruik in de anesthesiologische setting te reduceren. Een behandelteam zou het liefst binnen enkele minuten willen weten welke kant de stolling opgaat en of de behandeling effectief is. Hoewel de huidige bedsite monitoring systemen hier deels antwoord op geven kennen deze technieken nog veel beperkingen. De hemostase vormt immers een complex proces waarin verschillende componenten een rol spelen, waaronder de vaatwand, cellen en plasma. De interactie tussen deze componenten kan noch met de routine laboratorium stollingstesten noch met point-of-care monitoring in zijn geheel worden geanalyseerd. Voor beide stollingstesten is het tevens onduidelijk in hoeverre de in-vitro bepalingen de in-situ situatie representeren. Wetenschappelijk onderzoek zal daarom inzicht moeten geven in de validiteit van deze metingen. Ook zal een uitbreiding van point-of-care technieken voor de diagnose en behandeling van veranderingen in de hemostase de wijze van samenwerking met hematologen veranderen. In de toekomst zal deze verandering zich uitkristalliseren waarbij de aandacht zal worden verlegd naar educatie van het behandelteam, validiteit van point-of-care testing en de toepassing van geconcentreerde stollingsfactoren zoals fibrinogeen. Target-controlled behandeling van stollingsstoornissen In spoedsituaties is het coagulatie management vaak gebaseerd op de transfusie van de verschillende bloedproducten. Dit is een pragmatische aanpak en de vraag is of een modern transfusiebeleid rekening moet houden met de specifieke veranderingen in de hemostase, dus bijvoorbeeld behandeling met bepaalde stollingsfactoren. Op dit gebied is er tot dusver weinig wetenschappelijk onderzoek uitgevoerd en is de klinische evidentie minimaal. Gerandomiseerde gecontroleerde studies zijn noodzakelijk om de doelmatigheid van deze specifieke stollingsproducten te bepalen en de mogelijkheid te verschaffen deze kennis in nieuwe richtlijnen mee te kunnen nemen. Het onderwerp krijgt veel belangstelling van anesthesiologen en intensivisten. Voor deze achtergrond willen we graag in deze editie van het Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie op actuele aspecten focussen, zoals nieuwe richtlijnen, de rol van specifieke stollings concentraten zoals fibrinogeen, de behandeling van de patiënt met ernstig bloed verlies tijdens een operatieve ingreep, na een traumatisch letsel en tijdens intensive care opname. Wij wensen u veel plezier met het lezen van deze editie van het NTvA.

6 4 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie januari '10 1 Anesthesioloog, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht 2 Haematoloog, afdeling Immunohematologie en Bloedtransfusie LUMC, Leiden Richtlijnen massaal bloedverlies contactinformatie Albert Schweitzer Ziekenhuis Afdeling Anesthesiologie Mw. Dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert Postbus AK Dordrecht A.W.M.M. Koopman-van Gemert, Dr. 1 J.J. Zwaginga, Dr. 2 Inleiding Massaal bloedverlies kenmerkt zich door het feit dat zonder adequate multidisciplinaire behandeling, er een aanzienlijke kans bestaat dat de patiënt aan de directe of indirecte gevolgen van dit bloedverlies zal overlijden. Zoals beschreven in de nieuwe herziene CBO- richtlijn Bloedtransfusie die halverwege 2010 verschijnt, blijkt dat bij de behandeling van massaal bloedverlies de laatste jaren duidelijk wordt dat er onderscheid gemaakt moet worden tussen gecontroleerd oftewel gecompenseerd bloedverlies en ongecontroleerd oftewel gedecompenseerd bloedverlies [1]. In het laatste geval is er over het algemeen namelijk sprake van een resuscitatienoodzaak en is de behandeling vaak empirisch en veel minder gebaseerd op laboratorium onderzoek. Het bloedtransfusie beleid is dan met name gericht op het optimaliseren van de hemostase zodat de bloeding tot staan komt. Dit vereist duidelijke afspraken tussen de diverse disciplines en het te voeren behandelingsbeleid is van groot belang. Een checklist gestuurde protocollaire aanpak met een goede omschrijving van verantwoordelijkheden is hierbij essentieel. Fysiologie van acuut bloedverlies Acuut bloedverlies leidt zonder transfusietherapie tot toenemende symptomen van shock ten gevolge van hypoperfusie van vitale organen. Bij een bloedverlies > 60% zonder infusietherapie zal de patiënt komen te overlijden. De belangrijkste gevolgen van acuut bloedverlies zijn een afname van de weefselperfusie die, afhankelijk van de ernst, leidt tot hypoxische schade van darmen, nieren, lever, hart en hersenen. In het geval van acuut bloedverlies reageert het lichaam onder de invloed van stresshormonen met een centralisatie van de bloedflow naar hersenen en myocard, ten koste van huid-, lever-, splanchnicus- en (bij)nierperfusie. Indien de patiënt weer terug snel wordt gebracht in een normovolemische vullingstoestand of in een matige vorm van hypotensie waarbij de orgaanperfusie zich herstelt, treden een aantal fysiologische mechanismen in werking die de zuurstoftransportcapaciteit in de patiënt corrigeren, zoals toename hartminuutvolume (HMV), redistributie bloedstroom naar hersenen en myocard ten koste van de splanchnicusperfusie [2], toename van de zuurstofextractie, verschuiving van de Hb-dissociatiecurve naar rechts in de acute situatie door met name ph- of temperatuursveranderingen. Gezonde volwassenen kunnen met behulp van compensatiemechanismen een verlies tot 30% van het circulerend volume opvangen zonder in shock te raken. Tabel 1 geeft de symptomen weer. Wat is massaal bloedverlies? Massaal bloedverlies kent diverse definities: Meer dan 10 eenheden packed cells in 24 uur tijd getransfundeerd aan een volwassen patiënt De patiënt verliest meer dan éénmaal zijn of haar circulerend bloedvolume in 24 uur tijd De patiënt verliest 50% van het circulerend volume in drie uur De (volwassen) patiënt heeft een bloedverlies van 150 ml/min. Gebleken is echter dat massaal bloedverlies beter in te delen is in twee situaties: een gecompenseerde en in een gedecompenseerde situatie. Zo zijn de eerste twee definities van massaal bloedverlies eigenlijk vormen van minder snel bloedverlies. Eventueel simpele maatregelen zoals vulling,

7 januari '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 5 richtlijnen verzekering van de oxygenatie, rust en opwarmen maar met name de fysiologische compensatiemechanismen zoals boven genoemd zijn voldoende om een zogenaamde gecompenseerde situatie te behouden waarbij op laboratorium waarden zoals Hb, Ht, trombocytenaantal en stollingsparameters een qua bloedproducten componentenbeleid gevoerd worden. Verdunning van bloed en stollingsfactoren speelt hierbij de overhand. Bij de laatste twee definities van massaal bloedverlies is veel meer sprake van ongecontroleerd oftewel gedecompenseerd bloedverlies dat zo snel plaatsvindt dat de fysiologische compensatie snel te kort schiet (tabel 1). Een en ander leidt snel tot een levensbedreigende calamiteit door decompensatie van circulatie, oxygenatie en lichaamstemperatuur [3, 4]. Dit zijn de situaties waar een snelle (golden hour) resuscitatie volgens de ATLS principes van groot belang is voor de overleving [3, 4]. Het beleid is agressief, pragmatisch, proactief en op geleide van de inschatting van het reeds opgetreden bloedverlies en het nog verwachte bloedverlies. Deze situatie is het meest bekend in de traumatologie, maar kan ook bij grote gastro-intestinale, obstetrische en arteriële bloedingen voorkomen. Tevens is het zo dat cardiopulmonaal gecompromitteerde patiënten een beperkte capaciteit hebben om bloedverlies te verdragen maar ook om dit op te vangen. Bij massaal bloedverlies komen deze patiënten eerder in een gedecompenseerde situatie. De compensatiemechanismen kunnen nog extra gecompromitteerd zijn door leeftijd, hypothermie, koorts, medicatie zoals negatieve inotropica en sommige soorten anesthetica [12]. De gedecompenseerde situatie leidt uiteindelijk tot Hemodynamische instabiliteit Weefselhypoxie: ischemie, anaerobe glycogenolyse, verzuring en necrose Orgaanbeschadiging, met name darmischemie en acute tubulusnecrose Hypothermie (< 35 o C) met een nadelig gevolg voor de trombocytenfunctie, de stollingscapaciteit en dus toename van het bloedverlies; massieve transfusie kan de hypothermie Bloedverlies (ml); % CV verergeren. Elke graad temperatuurdaling doet de stollingscapaciteit met 10 % afnemen [5] Elektrolytstoornissen: hypocalciemie, hypomagnesiemie, hyperkaliemie Verstoring van de ph met additionele stollingsstoornissen (ph 7,1 of een BE > -8) [2, 5, 6]. Ook hier kunnen massieve citraat houdende transfusies de ph extra verstoren. Compromitering van de hemostase: deze ontstaat niet alleen door infuus geïnduceerde verdunning en verbruik van stollingsfactoren en trombocyten, maar ook door directe beïnvloeding van de hemostase. Hoewel de nieuwe HES producten, evenals gelatines, dit minder doen dan voorheen gebruikte preparaten [8-12]. Klasse 1 Klasse 2 Klasse 3 Klasse 4 < 750 < 15% % % Trauma induced Coagulopathy Met name in de traumatologie heeft men ontdekt dat er soms sprake is van een ander soort coagulopathiestoornis, die een andere behandeling behoeft. Men kende vroeger wel een beeld dat men omschreef als een DIS-achtig syndroom, maar hierbij ontbraken de microthrombi [6, 13-19]. Uit dierexperimenteel en op grond van gegevens gemeten in oorlogssituaties, is gebleken dat door aanzienlijk weefseltrauma, met name in combinatie met perfusiestoornissen of low flow situaties, het endotheel wordt getriggerd tot een toegenomen expressie van thrombomoduline. De oorzaak is nog onduidelijk, maar door deze verhoogde expressie wordt trombine gebonden. Er wordt dus trombine ontrokken en er vindt daardoor verminderde fibrinevorming plaats. Trombine gebonden aan trombomoduline activeert proteïne C. Trombine kan op deze manier ook de Trombine Activeerbare Fibrinolyse Inhibitor (TAFI) binden. Activatie van proteïne C (apc) leidt tot inactivatie van cofactoren V en VIII en veroorzaakt derhalve een anticoagulantie. Daarnaast versterkt apc door inactivatie van Plasminogeen Activator Inhibitor type 1 (PAI-1) de fibrinolyse. Aan trombomoduline gebonden trombine kan ooktafi activeren, dat TAFI leidt tot fibrinolyse-remming. (figuur 1) In geval van trauma induced coagulopathy bestaat er waarschijnlijk een competitie tussen de binding van Proteïne C en TAFI, waardoor er van diverse situaties sprake kan zijn. Brohi vond met name een beeld van anticoagulantie en hyperfibrinolyse, wat suggereert dat de verhoogde inactivatie van PAI-1 klinisch meer van belang is dan de activatie van TAFI [13]. Ganter toonde aan dat er bij dit type bloeding een exocytosis van Weibel- Palade lichaampjes plaatsvindt, die onder ander VWF (Van Willebrand Factor) en angiopoietine-2 bevatten [14], correleerden met toegenomen complement-activatie en endotheeldysfunctie. Daarnaast komt bij langdurige hypotensie, acidose, ischemie, een weefsel(plasminogeen)activator vrij [5,23]. Leverfunctiestoornissen, consumptie van stollingsfactoren, geactiveerde plasmine, fibrineafbraakproducten dragen bij tot verdere verslechtering van de hemostase. De op deze manier ontstane vicieuze cirkel noemt men wel The bloody vicious circle. Gebleken is dat deze stollingsstoornissen niet gemakkelijk te corrigeren zijn. Herstel van de hypoperfusie is waarschijnlijk een eerste aangrijpingspunt [13]. Therapie Algemeen management van acuut massaal bloedverlies De eerste handeling in het management van acuut bloedverlies is het voorkomen van verder bloedverlies >2000 > 40% Hartfrequentie < 100 >100 >120 >140 Bloeddruk Normaal Normaal Polsdruk Normaal Ademh.frequentie > 40 Urineoutput (ml/uur) > < 5 CZS Gespannen Angstig Verward suf Tabel 1. Symptomen bij acuut bloedverlies uitgedrukt in 4 klasses

8 6 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie januari '10 richtlijnen [3, 20]. Naast drukverbanden aan extremiteiten en abdominale packingen met gazen moet snelle damage control -chirurgie worden overwogen. Dit houdt in dat de patiënt een korte operatie ondergaat om de bloeding te stoppen waarna hij op de IC gestabiliseerd en geoptimaliseerd wordt voor de uiteindelijke operaties. Bij chirurgisch moeilijk toegankelijke bloedingen zoals bij bekkenfracturen is selectieve embolisatie een goed alternatief om de bloeding te stoppen. Het niet massaal vullen van de patiënt en het accepteren van een permissive hypotension (systolische bloeddruk van 80 tot 100 mm Hg) tot de bloedingsfocus chirurgisch onder controle is bij patienten zonder neurotrauma een geaccepteerde strategie en leidt tot aangetoond minder bloedverlies [3, 21]. Daarnaast moeten alle medicamenten (aspirine, NSAIDs, coumarines) en condities (acidose, hypothermie, hypocalciemie) die de hemostase negatief beïnvloeden worden gestopt dan wel worden behandeld. Het beleid bestaat daarnaast uit normaliseren van het circulerend volume, door middel van infusie van kristalloïden en colloïden en het maximaliseren van de oxygenatie. Het toedienen van 100% zuurstof kan qua oxygenatie net zo goed werken als het verhogen van het Hb met 1 mmol / l. Het voorkomen van hypothermie (bijvoorbeeld door het gebruik van infuusverwarming) is essentieel om verdere stollingsstoornissen te helpen voorkomen. Men kan voor volumecorrectie varen op het geschatte bloedverlies en de haemodynamische parameters. Bij acuut en ongecontroleerd bloedverlies lopen andere laboratorium waarden namelijk achter op de klinische situatie of zijn ze onbetrouwbaar zoals Hb en Ht waarden. Het ligt voor de hand dat Point of care (zo dicht mogelijk bij de patiënt) bepalingen bij het management van acuut massaal bloedverlies sterk in de belangstelling staan. Zo is bij trombo-elastografie of tromboelastometrie de diagnostische delay minder dan bij stollingsbepalingen die door het laboratorium worden uitgevoerd en lijkt het hiermee qua hemostase makkelijker om prioriteiten te stellen tussen plasma, bloedplaatjes of fibrinolyse remmende behandelingen [16, 22, 23]. Figuur 1. Schematische voorstelling van de stolling Transfusiebeleid bij gecompenseerd massaal bloedverlies In deze situatie kan veel meer op laboratorium waarden worden gevaren. Gecompenseerd en/of langzaam bloedverlies kan lang door verder gezonde, jonge patiënten worden verdragen en de laagst aanvaardbare grens van het Hb gehalte hierbij is niet vastgesteld. Er zijn echter wel gegevens van hemodilutie studies bij vrijwilligers en gezonde patiënten. In deze studies is gevonden dat de weefseloxygenatie in het algemeen adequaat blijft tot een Hb van 4 mmol/l [1, 24]. De hersenfunctie, gemeten door middel van geheugentesten, vaardigheidstesten en auditory evoked potentials (meting van de reactie van de hersenen op geluid), nam af beneden een Hb van 3,2-3,5 mmol/l. Er trad direct herstel op na een bloedtransfusie tot een Hb > 4 mmol/l of door toediening van 100% zuurstof. In Nederland hebben deze gegevens geleid tot de regel (tabel 2). Hierbij wordt de transfusietrigger hoger bij slechtere cardiopulmonaire compensatiecapaciteit, bij een slechte vaatstatus, als het bloedverlies voortduurt, en als er sprake is van toegenomen zuurstofgebruik (koorts, sepsis). In ernstig zieke patiënten met een sepsis bestaat, door een pathologische verdeling van de perfusie door het aanwezig zijn van shunts, een gestoorde weefselperfusie. Overmatige hemodilutie in de acute fase van sepsis kan voor deze weefselperfusie extra nadelig zijn, waardoor hogere transfusiewaarden (Hb > 5 mmol/l) gerechtvaardigd lijken. In een stabiele fase van de sepsis kan vaak weer worden overgegaan tot een restrictiever beleid. Bij gecompenseerd bloedverlies kan het verlies van stollingsfactoren worden aangevuld met plasma (FFP = fresh frozen plasma ) in een dosis van ml/kg. Er wordt gestreefd naar een APTT en PT < 1,5 x normaal en een fibrinogeen concentratie > 0,8 g/l [3, 19, 23-25]. In het geval van grote bloedingen wordt gestreefd naar een trombocytengetal > 50 x 10 9 /l [3, 19, 23-25]. Pas als de grote bloedingen tot staan zijn gebracht kan de grens van trombocytengetal > 50 x 10 9 /l worden verlaten. Management bij acuut ongecontroleerd bloedverlies Het transfusiebeleid bij ongecontroleerd bloedverlies dient, naast het streven naar stoppen van de bloeding en optimaliseren van de oxygenatie, in ieder geval de hemostase te optimaliseren. Hierbij spelen zowel ery s, plasma en thrombocyten een rol. Er bestaat echter discussie over de transfusieverhouding van erytrocyten, plasma en trombocyten [26-28]. De laatste jaren zijn veel data verzameld die laten zien dat samen met de basismaatregelen bij resuscitatie met name bij een geschat bloedverlies van > 30-40% of > 1500 ml, een transfusiebeleid met vaste verhoudingen tussen EC/ plasma / en TC (trombocytenconcentraat van vijf donoren), de overleving verhoogt [1, 16, 19, 21, 23, 29, 30] Als optimale

9 januari '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 7 richtlijnen verhouding tussen deze bloedcomponenten worden RBC en plasma eenheden in gelijke hoeveelheden getransfundeerd tegen ongeveer een derde aan vijf donoren thrombocyten eenheden [21, 22, 29, 31, 32]. Dit geldt met name bij die patiënten die reeds >10 E RBC transfusies hebben gehad. Voor de Nederlandse situatie komt dit neer op een verhouding 3: 3: 1. Deze strategie kan met transfusiepakketten of multicomponent transfusies aangeduid worden. Men zou dit een damage control transfusion beleid kunnen noemen, waarbij men véél vroeger dan in het verleden overgaat tot de toediening van plasma en/of stollingsfactoren om het bloedverlies en de volumebelasting voor de patiënt zo klein mogelijk te houden. Dit beleid is echter nog onvoldoende evidence based om als nieuwe standaard te fungeren. - Erytrocytenconcentraten Naast het belang voor oxygenatie dragen erytrocytenconcentraties > 5 mmol/l tevens bij aan de hemostase. In het geval van hoge stroomsnelheden (zoals bij een anemie het geval is ) stromen trombocyten centraal in het vat, Door een erytrocytentransfusie veranderd het stromingsprofiel en kan de hechting van de trombocyten aan beschadigd endotheel verbeteren [33]. Op deze wijze draagt een erytrocytentransfusie bij aan een verbeterde hemostase. In de acute situatie echter, en zeker in de (nog) gedecompenseerde situatie met een te laag circulerend bloedvolume is er geen advies te geven wat een optimaal Hb is. In ieder geval is het gemeten Hb schijnbaar te hoog en geen juiste maat voor de schatting van het werkelijke bloedverlies. Zodra het circulerend bloedvolume is hersteld is de Hb betrouwbaar en verhoogt transfusie van een erytrocytenconcentraat het Hb met circa 0,5-0,6 mmol/l. In analogie is ook pas 15 minuten na transfusie het Hb pas betrouwbaar. Tegenwoordig bestaat de mogelijkheid een noninvasieve continue SpHb meting te doen, zodat herhaalde bloedafnames worden voorkomen. Tijdens massale bloedingen moet met deze techniek nog meer ervaringen worden opgedaan. De beslissing om een transfusie te starten, hangt derhalve af van het reeds geleden (maar vaak moeilijk te schatten) bloedverlies, de te schatten snelheid van en het nog te verwachten bloedverlies, en de comorbiditeit zoals cardiovasculaire reserves. - Haemostatica Indien bij een eerste meting (vaak bij binnenkomst op de SEH) het fibrinogeen gehalte < 1,5 g/l en het bloedverlies ongecontroleerd is, is een agressief stollingsbeleid gerechtvaardigd [1]. Hierbij zijn 4-stollingsfactoren concentraat en selectieve fibrinogeen transfusie effectiever dan plasma. Selectieve toediening van stollingsfactoren kan ook nodig zijn in een later stadium van bloedverlies. In omstandigheden van aanhoudend ernstig bloedverlies kan het gebruik van recombinant factor VIIa (Novoseven ) geïndiceerd zijn, indien met alle andere methoden getracht is de bloeding onder controle te krijgen (chirurgie, embolisatie, uitwendige druk) en de fibrinogeen concentratie, aantal trombocyten, temperatuur en ph van de patiënt adequaat is. Bij een grote arteriële bloeding is recombinant factor VIIa niet zinvol als de arterie niet kan worden afgeklemd. Men dient zich te realiseren als men in deze gevallen alsnog recombinant factor VIIa gebruikt, dat verslaglegging extra van belang is, omdat het in deze situaties off label gebruikt wordt. Er bestaat altijd kans op trombusvorming bij de patiënt. Alhoewel er geen gerandomiseerde studies zijn gedaan lijkt het gebruik van antifibrinolytica (tranexaminezuur) een positief effect te hebben op het stoppen van bloedingen. Momenteel wordt de CRASH-2 trial uitgevoerd bij tweeduizend traumapatiënten [23]. Op dit moment wordt een dosis van 1 gram per keer tot maximaal 6 gram per 24 uur of mg/kg en daarna een infusie middels een spuitenpomp op 1-5 mg/kg/uur geadviseerd. Toediening van desmopressine (0,3 mugr/kg i.v.; kan twee keer herhaald worden) verhoogt de trombocytenadhesie en aggregatie en kan toegepast worden. Het is gecontra-indiceerd bij hersentrauma. Hb < 4 mmol/l: overweeg een transfusie als: a. acuut bloedverlies: < 60 jaar, ASA I, 1 bloedingslocus Hb < 5 mmol/l: overweeg een transfusie als: a. acuut bloedverlies: > 60 jaar, ASA I, 1 bloedingslocus < 60 jaar, meerdere bloedingsloci b. Preoperatief < 60 jaar, te verwachten bloedverlies van > 500 ml c. koorts d. postoperatieve fase na openhartchirurgie, ongecompliceerd e. ASA II en ASA III, ongecompliceerd Hb < 6 mmol/l: overweeg een transfusie als: a. ASA-IV-patiënten b. niet in staat is het hartminuutvolume te verhogen ter compensatie van hemodilutie c. septische en toxische patiënt d. ernstige longziekte e. symptomatische cerebrovasculaire ziekte * Wijziging tov de vorige Richtlijn: na de eerste bullet is verwijderd: - chronische asymptomatische anemie Tabel flexinorm* -Trombocytenconcentraat Bij intracerebrale bloedingen en bij ongecontroleerd bloedverlies wordt een hogere grens van x 10 9 /l geadviseerd. Indien de bloeding tot staan is gebracht, is het verantwoord van deze grens af te wijken. - Hyperkaliëmie Tijdens het bewaren van bloed vindt kaliumrelease uit erytrocyten plaats. De concentratie kalium in erytrocytenconcentraat is derhalve verhoogd; bij massieve transfusies moet hier rekening worden gehouden. Indien men een intraoperatieve autotransfusie toepast (ceel saver) kan een hyperkaliëmie voorkomen worden door de erytrocytenconcentraten via de cell saver te wassen [34]. - Autotransfusie Tijdens massaal bloedverlies kan, rekening houdend met de contra-indicaties, autotransfusie worden toegepast. Eén gewassen eenheid erytrocytenconcentraat van de cell saver van 300 ml bevat evenveel erytrocyten als 1 EC van de bloedbank.

10 8 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie januari '10 richtlijnen Protocol groot bloedverlies Massaal bloedverlies gaat vaak gepaard met hectiek, waardoor men geneigd is bepaalde behandelingsstrategieën niet op tijd te starten. Dit kan worden vergemakkelijkt door het invoeren van een checklist gestuurde transfusieprotocol. Een op vier fasen gebaseerd protocol zou als handvat kunnen dienen, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen vier verschillende fasen te weten: de eerste opvang van een patiënt met groot bloedverlies fase, bloedverlies > 25% van het circulerend volume, aanhoudend groot bloedverlies en niet controleerbaar groot bloedverlies. De keuze voor een gefaseerde behandeling van een patiënt met groot bloedverlies draagt bij aan een rationeel en effectief gebruik van de diverse bloedproducten en geneesmiddelen. Opschaling van de behandelintensiteit kan als uitgangspunt dienen. Uitgewerkt tot een checklist, die als leidraad kan dienen en eenvoudig afgevinkt kan worden, geeft het een goed handvat waarbij niets vergeten wordt. Op de checklist kunnen ook alle nuttige zaken staan zoals bijvoorbeeld telefoonnummers en kleuren van af te nemen buizen. Door de checklist, eventueel op gekleurd papier geprint, op alle kritieke punten neer te leggen, zoals de operatiekamers, de Intensive Care en de eerste hulp, is hij direct beschikbaar. Conclusie De laatste jaren wordt duidelijk dat massaal bloedverlies diverse verschijningsvormen kent, kortweg gezegd de gecontroleerde situatie en de ongecontroleerde situatie. In het laatste geval is gebleken dat er sprake is van een situatie waarbij anticoagulantie en hyperfibrinolyse de overhand heeft. De leidt tot stollingsstoornissen die heel moeilijk te corrigeren zijn. Gevaar is het ontstaan van een vicieuze cirkel met stollingsstoornissen, acidose en hypothermie. Gecontroleerd bloedverlies kan behandeld worden volgens de traditionele behandelmethode, echter ongecontroleerd massaal bloedverlies vereist een agressiever beleid en een snelle behandeling van de stollingsstoornissen dit in combinatie met behandeling van de fibrinolyse. literatuur 1. cbo. Herziene Richtlijn Bloedtransfusie. CBO kopje richtlijnen, overig 2. Bickell WH. Emergency medical services: factors associated with poor survival. JAMA 1994;272: Spahn D.R.e.a. Management of bleeding following major trauma: a European guideline. Crit Care 2007; 11: R Eastridge B.J. e.a. Early predictors of transfusion and mortality after injury: a review of the data-based literature. J of Trauma 2006; 60: S Lier H. e.a. Preconditions of Hemostasis in Trauma: A review. The influence of Acidosis, Hypocalcemia, Anemia, and Hypothermia on Functional Hemostasis in Trauma. J of Trauma 2008; 65: Hess J.R. e.a. The coagulopathy of trauma: a review of mechanisms. J of Trauma 2008; 65: Anonymous. Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adjuvant therapies. Anesthesiology 2006; 105: Levi M. and Jonge de E. Clinical relevance of the effects of plasma expanders on coagulation. Seminars in Thrombosis and hemostasis 2007; 33: Kwan I. e.a. Timing and volume of fluid administration for patiënts with bleeding. Cochrane, update 2008; CD Mittermayr M. e.a. Hemostatic changes after crystalloid or colloid fluid administration during major orthopedic surgery: the role of fibrinogen administratiuon. Anesth & Analg 2007; 105: Cappell D. e.a.. A rational Approach to perioperative Fluid Management. Anesthesiology 2008; 109: Haas T. e.a. The in vitro effects of fibrinogen concentrate, factor XIII and FFP on impaired clot formation after 60% dilution. Anesth Analg 2008; 108: Brohl K. e.a. Acute coagulopathy of trauma: hypoperfusion induces systemic anticoagulation and hyperfibrinolysis. J of Trauma 2008; 64: Chesebro B.B. Increase in activated Protein C mediates acutye traumatic coagulopathy in mice. Shockl Society 2009: Davenport R.A. and Brohi K. Coagulopathy in traujma patiënts: importances of trombocyte function? Curr Opin Anbaesthesiol 2009; 22: Fries D. e.a. Time for changing coagulation management in traumarelated massive bleeding. Cur Opin Anaesthesiol 2009; 22: Ganter M.T. e.a. Angiopoietin-2, Marker and Mediator of Endothelial ActivationWith Prognostic Significance Early After Trauma? Annals of Surg 2008; 247: Tieu B.H.,Holcomb J.B.,Schreiber M.A. Coagulopathy: Its Pathophysiology and Treatment in the Injured Patiënt. World J Surg 2007 ;31: Hardy J.-F. e.a. Massive transfusion and coagulopathy: pathophysiology and implications for clinical management. Can j Anesth 2004; 51: Beekley A.C. Damage control resuscitation: a sensible approach to the exsanguinating surgical patiënt. Crit Care med 2008; 36: S Johansson P.I. and Stensballe J. Effect of Haemostatic Control Resuscitation on mortality in massively bleeding patients: a before and after studie. Vox Sanguinis 2008; 96: Johansson P.I. Treatment of massively bleeding patients: introducing real-time monitoring, transfusion packages and thromboelastography (TEG ). ISBT Science Series 2007; 2: McDonald V. and Ryland K. Coagulopathy in trauma: optimising haematological status. Trauma 2008; 10: Madjdpour C., Spahn D.R., Weiskopf R.B. Anemia and perioperative red blood cell transfusion: a matter of tolerance. Crit Care Med 2006; 34 (suppl 5): S Tien H. e.a. An approach to transfusion and hemorrhage in trauma: current perspectives on restrictieve transfusion strategies. J Can Chir 2007; 50: Wetzer E.M. en Péqueériaux N.C.V., Plasmatransfusies, doen wij het goed? Tijdschrijft voor Bloedtransfusie 2009; 2: McIntyre L.A. and Hebert P.C. Can we safely restrict transfusion in trauma patiënts? Cur. Opinion in Crit care 2006; 12: Zygun D.A. e.a. The effect of red blood cell transfusion on cerebral oxygenation and metabolism after severe truamtic brain injury. Crit care Med 2009; 37: Cotton B.A. e.a. Predefined massive transfusion protocols are associated with a reduction in organ failure and postinjury complications,. J Trauma 2009; 66: Ho A.M.H. e.a. A mathematical model for fresh frozen plasma transfusion strategies during major trauma resuscitation with ongoing hemorrhage. J Can Chir 2005; 48: Holcomb J.B. e.a. Increased plasma and platelet tot red blood cell ratios improves outcome in 466 massively transfused civilian trauma patiënts. Ann of Surg 2008; 248: Maani C.V. e.a. Coagulopathy in trauma patiënts: what are the main influence factors? Cur Opin Anaesthesiol 2009; 22: Blajchman M.A., Bordin J.O., Bardossy L., Heddle N.M. The contribution of the haematocrit to thrombocytopenic bleeding in experimental animals. Br J Haematol 1994;86: Knichwitz G. e.a.intraoperative washing of long-stored packed red blood cells by using an autotransfusion device prevents hyperkalemia. Anesth Analg 2002; 95(2):

11 PSSST! Bij doorbraakpijn heb je geen tijd voor omwegen en kies je liever de snelste weg. Daarom is er nu Instanyl : de eerste intranasale toedieningsvorm van fentanyl. Instanyl maakt het mogelijk om doorbraakpijn zelf in de hand te houden. Meer weten? NIEUW! Tegen doorbraakpijn bij kanker Snel 1-3 Kortwerkend 1-3 Eenvoudig 4 HET NIEUWSTE SNUFJE TEGEN DOORBRAAKPIJN BIJ KANKER

12

13 januari '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 11 Instituut voor Cardiovasculaire Research, VU Medisch Centrum, Amsterdam 1 Afdeling Anesthesiologie 2 Afdeling Cardio-thoracale chirurgie contactinformatie Instituut voor Cardiovasculaire Research VU Medisch Centrum De Boelelaan HV Amsterdam The Netherlands Perioperatief gebruik van fibrinogeen concentraat voor de behandeling van coagulopathie J.W.A. Romijn, Drs. (MD) 1 S. Greuters, Drs. (MD) 1 A.B.A. Vonk, Drs. (MD) 2 S.A. Loer, Prof. Dr. (MD, MSc) 1 C. Boer, Dr. 1 samenvatting Fibrinogeen vormt een van de belangrijkste factoren die betrokken zijn bij de vorming van een stolsel tijdens een chirurgische bloeding. Recente studies laten zien dat de plasma fibrinogeen concentratie tijdens ernstig bloedverlies en/of volume therapie met plasmavervangers als eerste een kritische ondergrens bereikt in vergelijking met andere stollingsfactoren, en daarmee een centrale rol speelt in het ontstaan van perioperatieve coagulopathie. Aanvulling van fibrinogeen vindt doorgaans plaats door de toediening van humaan plasma, maar er zijn aanwijzingen dat suppletie met een fibrinogeen concentraat tevens effectief is in de behandeling van sommige vormen van perioperatieve coagulopathie. Hoewel fibrinogeen concentraat al enige jaren op de markt is zijn het aantal klinische evaluaties van de werkzaamheid en veiligheid van fibrinogeen concentraat in de chirurgische populatie beperkt. Tot op heden is er geen fase III klinische trial uitgevoerd waarin toepassing van fibrinogeen concentraat werd vergeleken met het gebruik van bloedproducten in de behandeling van een verbruiks- of verdunningscoagulopathie in de chirurgische setting. In deze klinische review wordt een overzicht gegeven van de belangrijkste preklinische en klinische studies die zijn gepubliceerd waarin de werkzaamheid van fibrinogeen concentraat is onderzocht in de behandeling van mild tot ernstig perioperatief bloedverlies. De afwezigheid van gerandomiseerde klinische trials waarin fibrinogeen concentraat wordt vergeleken met het gebruik van bloedproducten limiteert de conclusie ten aanzien van de werkzaamheid en doelmatigheid van fibrinogeen. De beschikbare prospectieve studies suggereren echter wel dat fibrinogeen concentraat werkzaam is in de behandeling van bloedverlies in de chirurgische setting. Daarnaast zullen studies moeten uitwijzen of toediening van fibrinogeen concentraat altijd moet worden uitgevoerd op geleide van analyse van de hemostase door middel van routine laboratorium testen of thromboelastometrie. Het is dan ook de verwachting dat in de komende jaren verschillende onderzoeken zullen worden gepubliceerd waarin de werkzaamheid en veiligheid van fibrinogeen concentraat in de chirurgische setting wordt vastgesteld.

14 12 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie januari '10 review Introductie Een normaal beloop van de stolling tijdens een chirurgische ingreep is afhankelijk van het samenspel tussen dertien verschillende stollingsfactoren. Van deze factoren zijn er zeven in geconcentreerde vorm beschikbaar. De beschikbaarheid van factorconcentraten vindt zijn oorsprong in de ontwikkeling van therapeutische behandelingen voor aangeboren stollingsafwijkingen, zoals hemofilie en de ziekte van Von Willebrand. In 1962 werd factor VIII als eerste geconcentreerde stollingsfactor geïntroduceerd voor de behandeling van hemofilie A. In de jaren daarna volgden het 4-factoren concentraat (trombine en de factoren VII, IX and X) en fibrinogeen (factor I). Veel van deze factoren werden eerst hepatitis B- en HIV-veilig gemaakt, waarna in de jaren 90 de recombinante stollingsfactoren in opmars kwamen. De meest recent ontwikkelde concentraten bevatten factor VII, XIII of Von Willebrand factor. In 1902 ontdekte Rudolph Virchow het belang van fibrinogeen in het stollingsproces, en sinds deze ontdekking speelt fibrinogeen een centrale rol in de behandeling van bloedverlies. Hoewel plasma de eerst aangewezen bron is voor fibrinogeen in de behandeling van hypofibrinogenemie is er een toegenomen belangstelling voor fibrinogeen suppletie in de vorm van een concentraat geïsoleerd uit humaan plasma of recombinant fibrinogeen. Geconcentreerd fibrinogeen wordt in Nederland steeds vaker toegepast in de behandeling van bloedverlies tijdens chirurgie, trauma of fluxus post partum. Op dit moment is alleen humaan fibrinogeen concentraat (Haemocomplettan P / RiaSTAP TM ) geregistreerd voor therapie en profylaxe van hemorrhagische diathese in geval van congenitale hypo-, dys- of afibrinogenemie en verworven hypofibrinogenemie ten gevolge van bloeding of hyperfibrinolyse. Humaan fibrinogeen concentraat is in poedervorm verkrijgbaar. Dit klinische overzicht beschrijft het gebruik van fibrinogeen concentraat voor de preventie of behandeling van matig tot ernstig bloedverlies in de perioperatieve periode. De rol van hyperfibrinolyse in de behandeling van hypofibrinogenemie wordt in dit overzicht buiten beschouwing gelaten. Daarnaast wordt een overzicht gegeven van preklinische studies en gepubliceerde en geplande klinische studies die het perioperatieve gebruik van fibrinogeen beschrijven. De stollingsfactor fibrinogeen Fibrinogeen is een in plasma oplosbaar glycoproteïne dat in de lever wordt geproduceerd en dat ook bekend staat als factor I in de stollingscascade. Wanneer tijdens bloedverlies de stollingscascade wordt geactiveerd leidt dit tot het ontstaan van de serine protease trombine (factor IIa) uit protrombine (factor II), wat de conversie van fibrinogeen naar fibrine (factor Ia) initieert. Daarnaast activeert trombine factor XIII tot XIIIa, welke covalente bindingen vormt tussen fibrine eiwitten. Hierdoor ontstaat een fibrine netwerk dat de basis vormt van het stolsel. Factor XIIIa leidt tevens tot de inbouw van de alfa-2-antiplasmine en trombine geactiveerde fibrinolyse remmer (TAFI) waardoor het netwerk wordt beschermd tegen fibrinolyse. Fibrinolyse is een proces dat leidt tot afbraak van het fibrine netwerk. Voor fibrinolyse wordt plasminogeen geconverteerd naar plasmine via endotheliaal tissue plasminogeen activator (t-pa) en urokinase. Plasmine bindt specifiek op fibrine en fibrinogeen en leidt tot verbreking van het fibrine netwerk. Doorgaans vindt de afbraak van het stolsel langzaam plaats, en worden t-pa en urokinase afgeremd door plasminogeen activator inhibitor 1 en 2 (PAI 1&2). Parallel hieraan leidt plasmine tot plasmine generatie waardoor de activatie van t-pa en urokinase juist worden gestimuleerd. Plasmine zelf kan worden geïnactiveerd door alfa-2-antiplasmine, alfa-2-macroglobuline en TAFI. De balans tussen coagulatie en fibrinolyse staat onder invloed van fysiologische en pathofysiologische processen en kan ook in de perioperatieve setting omslaan naar overmatige afbraak van het stolsel (hyperfibrinolyse). Perioperatieve veranderingen in fibrinogeen concentraties Kritische ondergrens van fibrinogeen concentraties De kritische ondergrens voor fibrinogeen wordt aangegeven met 0,8-1 g/l [1], maar deze waarde is nooit gevalideerd en er zijn verschillende studies die suggereren dat dit mogelijk te laag is voor doeltreffend stollingsmanagement. Lage fibrinogeen spiegels lijken voorspellend te zijn voor ernstig bloedverlies in patiënten met fluxus post partum of een postoperatieve bloeding na cardiothoracale chirurgie [2-4]. Anderen suggereren dat een perioperatieve bloeding, ondanks therapeutische toediening van plasma, niet goed te behandelen is wanneer trombine en fibrinogeen spiegels te laag zijn [5]. In contrast met deze resultaten rapporteerde Bolliger dat er juist geen relatie bestaat tussen preoperatieve fibrinogeen concentraties en postoperatieve bloedingen in coronaire arterie bypass graft (CABG) chirurgie. In dit onderzoek werd echter wel gevonden dat er een lager risico op bloedverlies bestond in patiënten met fibrinogeen spiegels boven 2 g/l [6]. De fibrinogeen concentraties die in bovengenoemde studies als voorspellend voor bloedverlies leken te zijn lagen tussen 1-4 g/l, waarbij vrouwen een groter transfusie risico leken te lopen bij lage fibrinogeen spiegels in vergelijking met mannen [2]. Monitoring van perioperatieve veranderingen in fibrinogeen De twee meest gebruikte methoden die worden toepast voor het monitoren van perioperatieve fibrinogeen spiegels zijn de Clauss test en thromboelastometrie/ thromboelastografie. Met behulp van de kwantitatieve Clauss test wordt de concentratie fibrinogeen in plasma in een in vitro bepaling gemeten. Thromboelastometrie vormt een bedsite test die niet alleen informatie geeft over de coagulatie, maar ook over de fibrinolytische component van de stolling. Tijdens thromboelastometrie wordt de gehele hemostase geactiveerd met behulp van tissue factor, terwijl de trombocyten geremd worden door cytochalasine D. Deze FIBTEM test (ReoPro test voor thromboelastografie) geeft semi-kwantitatieve informatie over het aandeel van fibrine in de vorming van het stolsel. Beide analyse methoden kunnen beïnvloed worden door de effecten van colloïdale plasmavervangers op de test [7, 8]. Daarnaast moet in acht worden genomen dat fibrinogeen een acuut fase eiwit is, en in sterke mate wordt geactiveerd in patiënten met een infectie. De correlatie tussen Clauss en FIBTEM ligt in de range van De tijdswinst die kan worden behaald met behulp van FIBTEM in plaats van de Clauss test kan echter van grote waarde kan zijn voor de acute behandeling van de chirurgische patiënt in het geval van massaal bloedverlies [9, 10].

15 januari '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 13 review Verbruik en verdunning van fibrinogeen Perioperatieve plasma fibrinogeen concentraties kunnen dalen ten gevolge van bloeding, verdunning of een combinatie van beide. Mannucci toonde aan dat fibrinogeen de eerste stollingsfactor is die een kritische ondergrens bereikt in het geval van bloeding en verdunning [11]. In de jaren negentig werd ook door de groep van Hiippala aangetoond dat een kritische fibrinogeen concentratie van 1 g/l duidelijk vroeger wordt bereikt in vergelijking met andere stollingsfactoren [12, 17, 13]. Colloïdale oplossingen die hydroxyethyl zetmeel (HES), dextranen, albumine of gelatine bevatten worden veelvuldig toegepast in chirurgische patiënten als volume therapie, en kunnen bijdragen aan een verdunningscoagulopathie. Colloïdale oplossingen interfereren met trombocytenfunctie, stollingseiwitten en het fibrinolyse systeem. In verschillende in vitro studies waarin humaan bloed werd verdund met colloïdale of kristalloïde oplossingen werden de effecten van hemodilutie op de stolling gemeten met behulp van thromboelastometrie. Deze studies toonden aan dat vanaf 50% verdunning de functie van verschillende stollingsfactoren omlaag gaat, waarbij het effect het sterkst was voor HEShoudende oplossingen en het minst groot voor isotone zoutoplossingen [14, 15]. In de perioperatieve periode lijkt albumine het minste effect te hebben op de stolling, terwijl dextranen en hydroxyethyl zetmeel met een hoog moleculair gewicht de hemostase het sterkst beïnvloeden [16]. Een recente studie van Fenger-Eriksen (2009) evalueerde het effect van hemodilutie met de colloïdale plasmavervanger hydroxyethyl zetmeel 130/0.4 (HES) in patiënten die electieve radicale cystectomie ondergingen. Hierbij werd de hypothese getoetst dat verworven fibrinogeen deficiëntie de belangrijkste factor vormt in het ontstaan van verdunningscoagulopathie. Patiënten met een chirurgische bloeding werden behandeld met HES tot een relatieve verdunning van 30%. De factoren die door bloeding en hemodilutie de sterkste daling lieten zien waren fibrinogeen (44 ± 4 %), protrombine (44 ± 6 %), factor XIII (43 ± 6 %), en factor X (39 ± 6 %) [17]. Deze studies suggereren dat fibrinogeen spiegels als eerste een kritische ondergrens bereiken wanneer Tissue factorfactor VIIa Factor Xa & Va Figuur 1. Stolling Antitrombine Protrombine Trombine TAFI er sprake is van verdunning. De soort plasma vervanger die wordt toegepast als volume therapie heeft hier tevens invloed op, waarbij de sterkste daling in fibrinogeen concentraties wordt gezien tijdens behandeling met colloïdale oplossingen die hydroxyethyl zetmeel bevatten. Effect van hypothermie en/of acidose De stollingscascade en trombocytenfunctie staan beide onder invloed van temperatuur en de zuurgraad van het menselijk lichaam. Hypothermie en acidose hebben dan ook een sterk verstorend effect op de coagulatie en trombocyten aggregatie. Dit komt grotendeels door de invloed van temperatuur en zuurgraad op de activatie van een complex enzymatisch proces dat voorafgaat aan de omzetting van protrombine naar trombine [18, 19]. In een studie van Martini (2005) in varkens werden de individuele en cumulatieve negatieve effecten van hypothermie (32 o C) en acidose (ph 7.1) op de hemostase aangetoond [19]. Uit dit onderzoek bleek eveneens dat hypothermie en acidose hun grootste effect hebben op een verschillende fase in de stollingscascade. Daar waar hypothermie vooral de initiatie van de stollingscascade beïnvloedt heeft acidose juist invloed op de propagatie van de stolling [19, 20]. Dit heeft als consequentie dat de behandeling van een coagulopathie die gepaard gaat met hypothermie anders behandeld dient te worden dan een acidotische coagulopathie. In het geval van hypothermie zal trombine generatie met vertraging hetzelfde PAI-1 & PAI-2 Fibrinogeen Factor XIIIa FIBRINE Fibrinolyse t-pa urokinase Plasminogeen Plasmine Alfa-2-antiplasmine Alfa-2-macroglobuline niveau bereiken in vergelijking met normotherme condities, terwijl tijdens acidose de trombine vorming sterk gereduceerd zal zijn [19, 20]. Ten aanzien van de effecten van hypothermie en acidose op fibrine vorming en fibrinolyse zijn er voornamelijk experimentele data beschikbaar. Hypothermie (32 o C) in varkens is geassocieerd met een verlaagde fibrinogeen synthese, terwijl de snelheid van fibrine afbraak gelijk blijft [21]. In tegenstelling tot hypothermie leidt acidose tot een verhoogde fibrine afbraak terwijl de fibrinogeen synthese gelijk blijft in vergelijking met de controle situatie [22]. Uit bovengenoemde studies komt naar voren dat fibrine vorming onder invloed staat van temperatuur en zuurgraad, en dat optimale behandeling van hypofibrinogenemie alleen kan plaatsvinden wanneer ook de lichaamstemperatuur en zuurgraad worden gecorrigeerd. Preklinische studies Het bepalen van de effectiviteit van het gebruik van fibrinogeen concentraat in de preventie van bloeding en de behandeling van coagulopathie is in de experimentele setting voornamelijk uitgevoerd in het varken. Het varken is in het stollingsonderzoek een veelgebruikt experimenteel model als gevolg van zijn van lichaamsoppervlakte en de dimensies van het hart. Martini en anderen toonden aan dat een totaal bloedverlies van 35% in varkens resulteerde in een shocktoestand met een fibrinogeen daling van ongeveer 25% [23]. Daarnaast werd een verhoogde fibrinolyse waargenomen, waardoor

16 14 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie januari '10 review de balans tussen fibrine opbouw en afbraak doorsloeg naar de kant van een verminderde stollingscapaciteit [23, 24]. In tegenstelling tot de bovengenoemde studie waarin werd beschreven dat het effect van bloedverlies op fibrine synthese niet werd beïnvloed door Ringer s lactaat laten andere studies in varkens zien dat het gebruik van colloïdale plasmavervangers weldegelijk invloed heeft op bloedverlies en fibrinogeen polymerisatie [25]. Compensatie van 60% verlies van het totaal circulerend volume in varkens met hypertoon zout/hydroxethyl zetmeel oplossing (HS-HES; Hyperhaes ) 4% gelatine oplossing (Gelofusine ) of HES 130/0.4 oplossing (Voluven ) had verschillende effecten op het bloedverlies na een traumatische leverincisie. Na verlies van 60% van het circulerend volume werden varkens geresusciteerd met HS-HES, 4% gelatine oplossing of 6% HES oplossing in combinatie met een autologe erytrocyten oplossing. De bloeddruk was vergelijkbaar tussen de drie groepen. Door middel van een leverincisie werd een bloeding opgewekt die in de 4% gelatine en 6% HES groepen resulteerde in vergelijkbaar bloedverlies, terwijl het bloedverlies in de HS-HES groep significant lager was. Volume therapie met 6% HES resulteerde in de sterkste plasma fibrinogeen daling in vergelijking met de andere twee colloïdale oplossingen [25]. Uit deze studie werd geconcludeerd dat het opvangen van volume verlies met behulp van HS-HES niet alleen resulteerde in effectieve resuscitatie, maar tevens de minste invloed had op de stolling, in het bijzonder fibrinogeen. De onderzoeksgroep van Fries onderzocht wat het effect was van toediening van geconcentreerd fibrinogeen, eventueel in combinatie met protrombine complex concentraat, in de behandeling van ernstig bloedverlies in combinatie met volume therapie met colloïdale oplossingen in varkens [26, 27]. Vervanging van 65% van het bloedvolume van varkens met 4% gelatine oplossing (Gelofusine ) resulteerde in verdunningscoagulopathie, waarna door middel van een leverincisie een ongecontroleerde bloeding werd opgewekt. Volume therapie met de 4% gelatine oplossing resulteerde in een verlaging van de plasma fibrinogeen concentraties tot een derde van de oorspronkelijke waarden. Varkens die werden gesupplementeerd met fibrinogeen (250 mg/kg) verloren significant minder bloed na de leverincisie ( ml) dan dieren die geen fibrinogeen hadden ontvangen ( ml). Fibrinogeen suppletie resulteerde niet alleen in herstel van de verdunningscoagulopathie, maar leidde tevens tot minder bloedverlies tijdens ongecontroleerd bloedverlies [26]. In een vergelijkbare studie waarin 65% verlies van bloedvolume werd gecompenseerd met HES 130/0.4 (Voluven ) resulteerde toevoeging van fibrinogeen (200 mg/kg) in combinatie met een protrombine complex concentraat (35 IU/kg) ook tot een effectieve verbetering van de stolling en reversie van de verdunningscoagulopathie [27]. Klinische studies Het aantal klinische studies dat is gedaan naar de therapeutische meerwaarde van suppletie met geconcentreerd fibrinogeen in chirurgische patiënten is zeer gelimiteerd, en fase III studies ontbreken volledig. Een overzicht van de studies waarin geconcentreerd fibrinogeen is toegepast in volwassen chirurgische patiënten wordt weergegeven in tabel 1. Mittermayr onderzocht hoe verschillende soorten volume therapie de fibrinogeen concentraties beïnvloeden, en of fibrinogeen toediening dit effect kan tegengaan [13]. Een groep van 66 patiënten die een orthopedische ingreep ondergingen ontvingen een colloïdale of kristalloïde plasmavervanger als volume therapie. In alle patiënten werden stollingsfactoren bepaald en thromboelastometrie uitgevoerd. In het geval van hypofibrinogenemie werd geconcentreerd fibrinogeen (30 mg/kg) toegediend. Stollingsfactoren en fibrinogeen concentraties waren lager in patiënten behandeld met een colloïdale oplossing in vergelijking met patiënten behandeld met een kristalloide oplossing. Fibrinogeen suppletie werd gestart in dertien patiënten op basis van de thromboelastometrie FIBTEM maximale clot firmness waarde (< 7 mm). In geen van de patiënten die met kristalloïden was gevuld was fibrinogeen toediening geïndiceerd. Na het aanvullen van fibrinogeen in de patiënten met verdunningscoagulopathie werd de stolling dusdanig normaal dat er geen transfusieproducten werden toegediend. Na publicatie van deze studie ontstond een discussie over de rol van thromboelastometrie in het vaststellen van perioperatieve veranderingen in fibrinogeen spiegels, de kritische ondergrens van plasma fibrinogeen concentraties en welke gevolgen overbehandeling met fibrinogeen mogelijk kan hebben op de stolling [28]. Fenger- Eriksen onderzocht in een retrospectieve en prospectieve studie wat het effect was van fibrinogeen suppletie op laboratorium en klinische uitkomsten in patiënten met massaal bloedverlies [29, 30]. In de retrospectieve studie werden 39 volwassenen geanalyseerd die 1-5 gram fibrinogeen ontvingen ten gevolge van hypofibrinogenemie (1.4 g/l) na massaal bloedverlies ( ml). Uit dit onderzoek werd geconcludeerd dat fibrinogeen toediening geassocieerd was met een verbeterde stolling en minder bloedverlies [29]. In een prospectieve, gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde studie werd het hemostatische effect van fibrinogeen concentraat toediening onderzocht in 20 patiënten die ernstig bloedverlies ontwikkelden tijdens een radicale cystectomie [30]. Bloedverlies werd gesubstitueerd met HES 130/0.4, en zodra een verdunning van 30% was bereikt werden patiënten intraoperatief behandeld met fibrinogeen concentraat (45 mg/kg) of placebo. Deze studie gaf aan dat intraoperatieve toediening van fibrinogeen concentraat in patiënten met ernstig bloedverlies tot een verbeterde hemostase en een verminderde postoperatieve toediening van bloedproducten leidde in vergelijking met de placebogroep. Deze studie betrof de eerste gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde studie naar de effectiviteit van fibrinogeen in de behandeling van ernstig bloedverlies tijdens chirurgie. Vergelijkbare resultaten werden verkregen in patiënten die een CABG operatie ondergingen, waarbij patiënten profylactisch werden behandeld met 2 gram fibrinogeen concentraat of placebo [31]. Preoperatieve toediening van fibrinogeen in deze patiënten resulteerde in minder bloedverlies zonder aanwijzingen voor hypercoagulabiliteit. Hoewel de onderzoekers geen bijwerkingen vonden of fibrinogeen geassocieerde graft occlusie blijft de vraag of fibrinogeen concentraat profylactisch dient te worden toegediend een belangrijk discussiepunt van deze studie. Rahe- Meyer vergeleek de gegevens van een zeer kleine groep patiënten die massaal bloedverlies ontwikkelden tijdens thoraco-abdominale aorta aneurysma chirurgie en werden behandeld volgens een vastgesteld transfusiealgoritme met

17 januari '10 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie 15 review een vergelijkbare groep patiënten die perioperatief fibrinogeen concentraat ontvingen. Fibrinogeen werd toegediend op geleide van thromboelastometrie, en resulteerde in een verbeterd intraoperatief management van het bloedverlies en minder postoperatieve transfusie van bloedproducten ten opzichte van de patiënten die alleen met bloedproducten werden behandeld [32]. Vergelijkbare resultaten werden gevonden in patiënten die aortaklep chirurgie in combinatie met aorta chirurgie ondergingen en werden behandeld met fibrinogeen concentraat [33]. Een discussiepunt in beide studies is dat de controlegroep een historische groep patiënten vormde, ondanks dat zij werden behandeld volgens een gestandaardiseerd transfusieprotocol. Op de eerste postoperatieve dag waren de fibrinogeen spiegels in patiënten die wel of niet met fibrinogeen concentraat waren behandeld vergelijkbaar [30-33]. Uit de hierboven genoemde studies kunnen aanwijzingen worden gevonden dat perioperatieve toediening van fibrinogeen concentraat kan bijdragen aan een verbeterde hemostase en minder perioperatief bloedverlies ten opzichte van placebo behandeling. De patiëntenaantallen in de genoemde studies zijn echter zeer klein, er zijn geen gerandomiseerde studies beschikbaar waarin fibrinogeen is vergeleken met een actieve behandeling zoals de toediening van bloedproducten, en er is geen eenduidigheid in de beslissingsboom die leidt tot fibrinogeen concentraat toediening. Dit laatste heeft voornamelijk betrekking op de controversie die is geassocieerd met fibrinogeen profylaxe of toediening van fibrinogeen zonder aanwijzigen van verworven hypofibrinogenemie. Gerandomiseerde, gecontroleerde studies zijn daarom noodzakelijk voor het vaststellen van de waarde van fibrinogeen concentraat in de behandeling van massaal bloedverlies in de chirurgische populatie. Vergelijkende behandeling Rahe- Meyer Transfusie Rahe- Meyer Jaar Karlsson 2009 CABG Prospectief Fenger- Eriksen Fenger- Eriksen Mittermayr Type studie 2009 AV- AA Chirurgie Sponsor Veiligheid Studies die de veiligheid van fibrinogeen concentraat in de behandeling van bloedverlies hebben onderzocht beperken zich tot patiënten met congenitale hypofibrinogenemie of afibrinogenemie. Toediening van een relatief hoge dosering fibrinogeen concentraat (70 mg/kg) in veertien patiënten met afibrinogenemie leidde in drie patiënten tot milde bijwerkingen, maar deze werden niet aan de toediening van fibrinogeen toegeschreven [34]. In een studie van Weinkove waarin 33 patiënten met fibrinogeen concentraat werden behandeld werden geen tromboembolische bijwerkingen geobserveerd die in verband stonden met fibrinogeen suppletie [35]. Daarnaast werd in geen van de studies waarin fibrinogeen concentraat werd toegepast in de perioperatieve setting zoals staan beschreven in de paragraaf Klinische studies fibrinogeen geassocieerde bijwerkingen geobserveerd, en normaliseerden plasma fibrinogeen spiegels op de eerste postoperatieve dag tot vergelijkbare waarden met de controlegroep [30-33]. Lopende studies Op dit moment vinden er een aantal klinische trials plaats waarin de werkzaamheid en veiligheid van fibrinogeen concentraat wordt onderzocht in chirurgische patiënten. Deze studies richten zich op de waarde van fibrinogeen concentraat als profylaxe in patiënten met een plasma fibrinogeen concentraties met lage normaalwaarden (NCT ; Fibro-3 studie). Daarnaast is er industrie-gesponsorde gerandomiseerde, dubbel-blinde, placebo-gecontroleerde klinische trial gaande met als doel aan te tonen dat toediening van fibrinogeen concentraat leidt tot een vermindering in het N ID 18 7,8 ± 2,7 g ID 15 5,7 ± 0,7 g Dosering fibrinogeen 2009 TAAA Deels prospectief Prospectief Transfusie Bloedverlies FB vs CO (ml) 449 ± 182 vs 1092 ± ± 199 vs 716 ± 219 IIS 20 2 g ± 150 vs 830 ± Cys- RCT IIS mg/kg Placebo 2682 ± 962 vs tec ± 1320 tomie 2008 Divers Retrospectief 2007 Or- Prospectiethopedie IIS g IIS mg/kg gebruik van bloedproducten tijdens aorta chirurgie (NCT ). Het primaire eindpunt is het aantal units van bloedproducten die binnen 24 uur na fibrinogeen concentraat suppletie worden toegediend. Conclusie Klinische studies die op dit moment beschikbaar zijn waarin de toepassing van fibrinogeen concentraat in de perioperatieve setting wordt beschreven kunnen worden gebruikt om inzicht te verkrijgen in de werkzaamheid van fibrinogeen concentraat ten opzichte van het gebruik van bloedproducten in de behandeling van perioperatief bloedverlies. Hoewel bovengenoemde studies suggereren dat fibrinogeen concentraat effectief is en geassocieerd is met een vermindering van het aantal benodigde bloedproducten tijdens chirurgie zijn prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde, dubbelblinde studies noodzakelijk. Voor goal-directed management van de hemostase speelt point-of-care monitoring een cruciale rol, met name bij massaal en ongecontroleerd perioperatief bloedverlies. Door het inzetten van bedsite monitoring wordt het mogelijk om inzicht te verkrijgen in het beloop van fibrinogeen concentraties in de perioperatieve periode en de resultaten van toepassing van fibrinogeen concentraat te evalueren. Transfusie producten FB vs CO (U) 2,5 ± 4,3 vs 16,4 ± 4,8 0,7 ± 1,5 vs 8,2 ± 2,3-3,5 (0-5) vs 4 (0-6) Tabel 1. Overzicht van gepubliceerde klinische studies voor fibrinogeen concentraat in de chirurgische setting. TAAA = thoraco-abdominale aorta aneurysma chirurgie, AV-AA: aortaklep met aortachirurgie; CABG = coronaire arterie bypass graft chirurgie; ID = industry-driven; IIS = investigator initiated studie; FB = fibrinogeen; CO = controle.

18 16 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie januari '10 review referenties 1. Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adjuvant therapies: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies. Anesthesiology 2006; 105: Karlsson M., Ternstrom L., Hyllner M., Baghaei F., Nilsson S., Jeppsson A.: Plasma fibrinogen level, bleeding, and transfusion after on-pump coronary artery bypass grafting surgery: a prospective observational study. Transfusion 2008; 48: Charbit B., Mandelbrot L., Samain E., Baron G., Haddaoui B., Keita H., Sibony O., Mahieu-Caputo D., Hurtaud-Roux M.F., Huisse M.G., Denninger M.H., de PD: The decrease of fibrinogen is an early predictor of the severity of postpartum hemorrhage. J Thromb.Haemost. 2007; 5: Blome M., Isgro F., Kiessling A.H., Skuras J., Haubelt H., Hellstern P., Saggau W.: Relationship between factor XIII activity, fibrinogen, haemostasis screening tests and postoperative bleeding in cardiopulmonary bypass surgery. Thromb.Haemost. 2005; 93: Schols S.E., van der Meijden P.E., van Oerle O.R., Curvers J., Heemskerk J.W., van Pampus E.C.: Increased thrombin generation and fibrinogen level after therapeutic plasma transfusion: relation to bleeding. Thromb. Haemost. 2008; 99: Bolliger D., Gonsahn M., Levy J.H., Williams W.H., Tanaka K.A.: Is preoperative fibrinogen predictive for postoperative bleeding after coronary artery bypass grafting surgery? Transfusion 2009; 49: Hiippala S.T.: Dextran and hydroxyethyl starch interfere with fibrinogen assays. Blood Coagul.Fibrinolysis 1995; 6: Moor P., Woolley T., Midwinter M.: Coagulation tests in future studies: what to use? Br.J Anaesth. 2009; 102: Coakley M., Reddy K., Mackie I., Mallett S.: Transfusion triggers in orthotopic liver transplantation: a comparison of the thromboelastometry analyzer, the thromboelastogram, and conventional coagulation tests. J Cardiothorac.Vasc.Anesth. 2006; 20: Rugeri L., Levrat A., David J.S., Delecroix E., Floccard B., Gros A., Allaouchiche B., Negrier C.: Diagnosis of early coagulation abnormalities in trauma patients by rotation thrombelastography. J Thromb.Haemost. 2007; 5: Mannucci P.M., Federici A.B., Sirchia G.: Hemostasis testing during massive blood replacement. A study of 172 cases. Vox Sang. 1982; 42: Hiippala S.T., Myllyla G.J., Vahtera E.M.: Hemostatic factors and replacement of major blood loss with plasmapoor red cell concentrates. Anesth. Analg. 1995; 81: Mittermayr M., Streif W., Haas T., Fries D., Velik-Salchner C., Klingler A., Oswald E., Bach C., Schnapka- Koepf M., Innerhofer P.: Hemostatic changes after crystalloid or colloid fluid administration during major orthopedic surgery: the role of fibrinogen administration. Anesth. Analg. 2007; 105: , table. 14. Fenger-Eriksen C., Anker-Moller E., Heslop J., Ingerslev J., Sorensen B.: Thrombelastographic whole blood clot formation after ex vivo addition of plasma substitutes: improvements of the induced coagulopathy with fibrinogen concentrate. Br.J Anaesth. 2005; 94: Fries D., Innerhofer P., Reif C., Streif W., Klingler A., Schobersberger W., Velik-Salchner C., Friesenecker B.: The effect of fibrinogen substitution on reversal of dilutional coagulopathy: an in vitro model. Anesth.Analg. 2006; 102: Van der Linden L.P., Ickx B.E.: The effects of colloid solutions on hemostasis. Can.J Anaesth. 2006; 53: S30-S Fenger-Eriksen C., Tonnesen E., Ingerslev J., Sorensen B.: Mechanisms of hydroxyethyl starch-induced dilutional coagulopathy. J Thromb. Haemost. 2009; 7: Mann K.G., Brummel K., Butenas S.: What is all that thrombin for? J Thromb.Haemost. 2003; 1: Martini W.Z., Pusateri A.E., Uscilowicz J.M., Delgado A.V., Holcomb J.B.: Independent contributions of hypothermia and acidosis to coagulopathy in swine. J Trauma 2005; 58: Martini W.Z.: Coagulopathy by hypothermia and acidosis: mechanisms of thrombin generation and fibrinogen availability. J Trauma 2009; 67: Martini W.Z.: The effects of hypothermia on fibrinogen metabolism and coagulation function in swine. Metabolism 2007; 56: Martini W.Z., Holcomb JB: Acidosis and coagulopathy: the differential effects on fibrinogen synthesis and breakdown in pigs. Ann.Surg. 2007; 246: Martini W.Z., Chinkes D.L., Sondeen J., Dubick M.A.: Effects of hemorrhage and lactated Ringer s resuscitation on coagulation and fibrinogen metabolism in swine. Shock 2006; 26: Martini W.Z., C hinkes D.L., Pusateri A.E., Holcomb J.B., Yu Y.M., Zhang X.J., Wolfe R.R.: Acute changes in fibrinogen metabolism and coagulation after hemorrhage in pigs. Am.J Physiol Endocrinol.Metab 2005; 289: E930-E Haas T., Fries D., Holz C., Innerhofer P., Streif W., Klingler A., Hanke A., Velik-Salchner C.: Less impairment of hemostasis and reduced blood loss in pigs after resuscitation from hemorrhagic shock using the small-volume concept with hypertonic saline/ hydroxyethyl starch as compared to administration of 4% gelatin or 6% hydroxyethyl starch solution. Anesth. Analg. 2008; 106: , table. 26. Fries D., Krismer A., Klingler A., Streif W., Klima G., Wenzel V., Haas T., Innerhofer P.: Effect of fibrinogen on reversal of dilutional coagulopathy: a porcine model. Br.J Anaesth. 2005; 95: Fries D., Haas T., Klingler A., Streif W., Klima G., Martini J., Wagner- Berger H., Innerhofer P.: Efficacy of fibrinogen and prothrombin complex concentrate used to reverse dilutional coagulopathy--a porcine model. Br.J Anaesth. 2006; 97: Nielsen V.G., Levy J.H.: Fibrinogen and bleeding: old molecule--new ideas. Anesth.Analg. 2007; 105: Fenger-Eriksen C., Lindberg-Larsen M., Christensen A.Q., Ingerslev J., Sorensen B.: Fibrinogen concentrate substitution therapy in patients with massive haemorrhage and low plasma fibrinogen concentrations. Br.J Anaesth. 2008; 101: Fenger-Eriksen C., Jensen T.M., Kristensen B.S., Jensen K.M., Tonnesen E., Ingerslev J., Sorensen B.: Fibrinogen substitution improves whole blood clot firmness after dilution with hydroxyethyl starch in bleeding patients undergoing radical cystectomy: a randomized, placebo-controlled clinical trial. J Thromb.Haemost. 2009; 7: Karlsson M., Ternstrom L., Hyllner M., Baghaei F., Flinck A., Skrtic S., Jeppsson A.: Prophylactic fibrinogen infusion reduces bleeding after coronary artery bypass surgery. A prospective randomised pilot study. Thromb.Haemost. 2009; 102: Rahe-Meyer N., Solomon C., Winterhalter M., Piepenbrock S., Tanaka K., Haverich A., Pichlmaier M.: Thromboelastometry-guided administration of fibrinogen concentrate for the treatment of excessive intraoperative bleeding in thoracoabdominal aortic aneurysm surgery. J Thorac.Cardiovasc.Surg. 2009; 138: Rahe-Meyer N., Pichlmaier M., Haverich A., Solomon C., Winterhalter M., Piepenbrock S., Tanaka K.A.: Bleeding management with fibrinogen concentrate targeting a high-normal plasma fibrinogen level: a pilot study. Br.J Anaesth. 2009; 102: Manco-Johnson M.J., Dimichele D., Castaman G., Fremann S., Knaub S., Kalina U., Peyvandi F., Piseddu G.: Pharmacokinetics and safety of fibrinogen concentrate. J Thromb. Haemost Weinkove R., Rangarajan S.: Fibrinogen concentrate for acquired hypofibrinogenaemic states. Transfus. Med. 2008; 18: Advertentie Anesthesia and Perioperative Care 4th Int. Erasmus Master Class Obese Patients EMCOP 2010 Organized by the Dept. of Anesthesiology Erasmus Medical Center Rotterdam Friday 26 March and Saturday 27 March 2010 Congress Center De Doelen, Rotterdam, The Netherlands Online registration is open

19 Mijn voeten doen vreselijk pijn Cymbalta Bij perifere neuropathische pijn bij diabetes 1 Snelle en aanhoudende pijnverlichting 2,3,8 Gunstig bijwerkingenprofi el 1,4-7 Eenvoudig in gebruik, insluipen is niet nodig 1 Voor de referenties en de verkorte productinformatie zie elders in dit blad CYM/09/004/JAN09

20 18 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie januari '10 Secondary bleeding in traumatic brain injury: a case report Department of Anesthesiology Institute for Cardiovascular Research VU University Medical Center Amsterdam The Netherlands contactinformation S. Greuters, MD Department of Anesthesiology VU University Medical Center De Boelelaan HV Amsterdam The Netherlands Tel S. Greuters, Drs. (MD) A. van den Berg, BSc C.M.J. van der Rijst, BSc V. Viersen, Drs. (MD) L.A. Schwarte, Dr. (MD) C. Boer, Dr. Acute coagulopathy is a severe complication of trauma and may contribute to secondary injury [1]. In the case of traumatic brain injury (TBI), coagulopathy in combination with hypothermia and acidosis may lead to cerebral hypoperfusion and consequent hypoxia, leading to impaired outcome. In 1974, it was already suggested by Goodnight et al. that TBI induces cerebral tissue thromboplastin release, independent of bleeding, which initiates the coagulation pathway [2]. Although subsequent fibrin clot formation matches with fibrinolytic activity, this finally leads to coagulation factor consumption and thus increases the risk for delayed bleeding. Here we report the hemostatic changes observed in a TBI patient who was presented without an apparent bleeding disorder and discuss the possible mechanisms underlying trauma-induced coagulopathy when brain injury is involved. Case report A 63 year old male without previous medical history was admitted to the Emergency Department (ED) of the VU University Medical Center. While riding a scooter without head protection he collided upon a stationary vehicle. He was found by ambulance paramedics gasping for breath. His vital parameters were: a SpO 2 of 70%, a heart rate of 100 beats per minute and a blood pressure of 100 over 70 mmhg. Neurological investigation revealed a Glasgow Coma Scale (GCS) of E1M1V1 and light-reactive pupils on both sides. Because of his severe neurological condition and threatened airway he was endotracheally intubated by the physician-based mobile medical team (MMT) after a rapid sequence induction. Thousand ml of NaCl (0.9%), 500 ml mannitol 10% and 250 ml of 7.2% saline in 6% hydroxyethyl starch (HyperHAES Fresenius Kabi AG, Bad Homburg v.d.h., Germany) were given in the prehospital phase. Upon ED arrival the patient was mechanically ventilated and hemodynamically stable with light-reactive pupils. Physical examination revealed some blood loss from the left ear, an open cruris facture of the right leg and a wound on his left knee. Blood was drawn immediately after ED admission (T=0) and the results from routine coagulation tests (activated partial thromboplastin time (aptt), prothrombine time (PT) and Clauss fibrinogen test) and thromboelastometry (ROTEM, Pentapharm, Munich) are represented in table 1 and 2, respectively. The background of ROTEM measurements is explained in the insert, and ROTEM output is depicted in figure 1. Radiological investigation showed severe TBI with distinct contusion focuses, subarachnoid and subdural haemorrhage and an impression fracture of the os parietale with pneumocephaly. Moreover, the patient suffered from a rib fracture and a pertrochanteric fracture of the femur. Surgical intervention comprised decompression craniotomy, placement of an intracranial pressure measuring catheter and external fixation of the cruris fracture. Preoperative and perioperative blood loss were estimated to be 800 ml in about 4 hours. Subsequent blood analysis was performed at 2 and 4 hours after ED arrival, showing a coagulopathy that worsened over time as represented by an increased aptt and PT and lowered plasma fibrinogen levels (table 1). Simultaneously, ROTEM values changed accordingly as represented in table 2 and figure 1. Thromboelastometry demonstrated a decrease in maximum clot formation (MCF) in the fibrinogen test (FIBTEM) from 13 mm at T= 0 to 3 and 2 mm at T=2 and T=4, respectively. The INTEM assay showed prolonged clot formation

Massaal Bloedverlies en Acute Traumatische Coagulopathie. Rob Zwinkels AIOS Anesthesiologie

Massaal Bloedverlies en Acute Traumatische Coagulopathie. Rob Zwinkels AIOS Anesthesiologie Massaal Bloedverlies en Acute Traumatische Coagulopathie Rob Zwinkels AIOS Anesthesiologie Trauma en verbloeding Mondiaal: jaarlijks 6,5 miljoen trauma sterfgevallen In Nederland: Meest voorkomende oorzaak

Nadere informatie

Protocol massale bloedtransfusie op de SEH

Protocol massale bloedtransfusie op de SEH Spoedeisende hulp Protocol massale bloedtransfusie op de SEH J.Rebel, 9/9/2013 OLVG Oosterpark 9 1091AC Amsterdam T (020) 5999111 F (020)5992996 Jasper_rebel@hotmail.com www.olvg.nl Doel: Beschrijving

Nadere informatie

Workshop 27 april ROTEM voor perioperative monitoring van de stolling

Workshop 27 april ROTEM voor perioperative monitoring van de stolling Workshop 27 april 2010 ROTEM voor perioperative monitoring van de stolling Dr. Christa Boer Research Manager Perioperative Care Afdeling Anesthesiologie Thromboelastometrie Diagnostiek Educatie Onderzoek

Nadere informatie

Rationeel gebruik van rode bloedcel concentraat tijdens en na operatie

Rationeel gebruik van rode bloedcel concentraat tijdens en na operatie Rationeel gebruik van rode bloedcel concentraat tijdens en na operatie G. B. Eindhoven MD Anesthesioloog en arts Mobiel Medisch Team, Afdeling Anesthesiologie, Universitair Medisch Centrum Groningen. 2-10-2011

Nadere informatie

Chapter 10 C H A P T E R. Nederlandse Samenvatting

Chapter 10 C H A P T E R. Nederlandse Samenvatting Chapter 10 C H P R ederlandse Samenvatting 10 175 S M V I G Haemostase Hartinfarct en beroerte zijn het gevolg van trombi (bloed stolsels) die belangrijke vaten afsluiten en daardoor weefsel beschadiging

Nadere informatie

Cover Page. The handle holds various files of this Leiden University dissertation.

Cover Page. The handle  holds various files of this Leiden University dissertation. Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/44703 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Gielen, C. Title: Blood loss in coronary artery bypass surgery: etiology, diagnosis

Nadere informatie

Workshop Bloedstollings apparaat

Workshop Bloedstollings apparaat Workshop Bloedstollings apparaat ASZ Dordrecht Zaterdag 13 december 2014 Wibo van Run Key Account Manager The Nederlands & België page 2 Rondom Bloedmanagement Bij bloedtransfusies staat de veiligheid

Nadere informatie

Implementatie van een massaal transfusie protocol. Harry Naber Anesthesioloog Isala Zwolle

Implementatie van een massaal transfusie protocol. Harry Naber Anesthesioloog Isala Zwolle maart 20, 2013 Implementatie van een massaal transfusie protocol Harry Naber Anesthesioloog Isala Zwolle ATLS Primo non nocere Gaat uit van Golden standards, Zelden van onderzoek Niet van evidence Niveaus

Nadere informatie

hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3

hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3 In Nederland ontvangen jaarlijks vele mensen een bloedtransfusie. De rode bloedcellen (RBCs) worden toegediend om bloedarmoede, veroorzaakt door ernstig bloedverlies of een probleem in de bloedaanmaak,

Nadere informatie

CASE STUDY MASSAAL BLOEDVERLIES NA REVISIE HEUP ASTRID NOOR CIRCULATION PRACTITIONER I.O.

CASE STUDY MASSAAL BLOEDVERLIES NA REVISIE HEUP ASTRID NOOR CIRCULATION PRACTITIONER I.O. CASE STUDY MASSAAL BLOEDVERLIES NA REVISIE HEUP ASTRID NOOR CIRCULATION PRACTITIONER I.O. INLEIDING VOORSTELLEN CASUS VOORGESCHREVEN BEHANDELING PARAMETERS EN LABUITSLAGEN HEMOSTASE BELEMMERENDE FACTOREN

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting In dit proefschrift wordt de ontwikkeling van twee nieuwe testen beschreven die kunnen helpen bij de detectie van verhoogde bloedings- of tromboseneigingen. In hoofdstuk 1 wordt

Nadere informatie

beleid bij pre-operatieve stollingsstoornissen

beleid bij pre-operatieve stollingsstoornissen beleid bij pre-operatieve stollingsstoornissen Prof. Dr. Cees Th. Smit Sibinga, FRCP Edin, FRCPath ID Consulting for International Development of Transfusion Medicine (IDTM) University of Groningen, NL

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting ederlandse samenvatting Het doel van het onderzoek zoals beschreven in dit proefschrift was om de mechanismen te bestuderen die ten grondslag liggen aan verstoringen in de doorbloeding van de haarvaten

Nadere informatie

Majeure bloeding wat nu?

Majeure bloeding wat nu? Majeure bloeding wat nu? Jan J. De Waele MD PhD Surgical ICU Ghent University Hospital Ghent, Belgium. Jan.DeWaele@UGent.be @CriticCareDoc Inleiding Stolling is een complex gebeuren Falen van de stolling

Nadere informatie

The year in review Traumatologie en hematologie. Astrid Hoedemaekers

The year in review Traumatologie en hematologie. Astrid Hoedemaekers The year in review Traumatologie en hematologie Astrid Hoedemaekers Trauma Eurotherm studie Gerandomiseerde studie Inclusie: TBI met ICP meter, ICP > 20 mmhg na fase 1 Protocol aanpassing Inclusie 72h

Nadere informatie

Ery transfusies Hoe minder, hoe beter?

Ery transfusies Hoe minder, hoe beter? Ery transfusies Hoe minder, hoe beter? TRIP Symposium 29 november 2007 Cynthia So, internist Sanquin Bloedbank ZW Inhoud presentatie Waarom bloed besparen? Wat is er aan evidence? Lopende studies Waarom

Nadere informatie

Samenvatting en Discussie

Samenvatting en Discussie 101 102 Pregnancy-related thrombosis and fetal loss in women with thrombophilia Samenvatting Zwangerschap en puerperium zijn onafhankelijke risicofactoren voor veneuze trombose. Veneuze trombose is een

Nadere informatie

Anemie op de Intensive Care

Anemie op de Intensive Care Anemie op de Intensive Care Fellowonderwijs Opleiding Intensive Care UMC St Radboud, Nijmegen Incidentie ABC CRIT TRICC NTBIG (N = 3524) (N = 4892) (N = 5298) (N = 1247) Opname Hb 7.0 ± 1.4 6.8 ± 1.5 6.1

Nadere informatie

Richtlijn behandeling van ernstige sepsis en septische shock. Medische protocollencommissie Intensive Care

Richtlijn behandeling van ernstige sepsis en septische shock. Medische protocollencommissie Intensive Care Titel Richtlijn behandeling van ernstige sepsis en septische shock Datum vaststelling: 04-2008 Datum revisie: 04-2010 Verantwoording: Bron document: Medische protocollencommissie Intensive Care Surviving

Nadere informatie

Haemostase. Samenvatting

Haemostase. Samenvatting 181 Haemostase Haemostase is het proces wat ervoor zorgt dat een beschadiging in een bloedvat snel en effectief wordt hersteld om overtollig bloedverlies te voorkomen. Het haemostatische proces is in normale

Nadere informatie

Medicamenten die de stolling beïnvloeden

Medicamenten die de stolling beïnvloeden Medicamenten die de stolling beïnvloeden Auteur: Karel Zuur Anesthesioloog/Intensivist Datum: 11 mei 2015 Doel Overzicht, aandachtspunten, handvatten ---. Beleid / How we do it 2 Arsenaal Thrombocyten(functie)

Nadere informatie

Samenvatting. Samenvatting

Samenvatting. Samenvatting Samenvatting Samenvatting Samenvatting In dit proefschrift getiteld Relatieve bijnierschorsinsufficiëntie in ernstig zieke patiënten De rol van de ACTH-test hebben wij het concept relatieve bijnierschorsinsufficiëntie

Nadere informatie

Vraag screenend laboratorium hemostase onderzoek. 2. pas maar op dat die bloedneus niet gaat groeien. 3. Griekenland, 32 C en een Hermes schotel

Vraag screenend laboratorium hemostase onderzoek. 2. pas maar op dat die bloedneus niet gaat groeien. 3. Griekenland, 32 C en een Hermes schotel Vraag 1 Een corpulente minister van financiën stapt met een koffertje op het vliegtuig naar Griekenland en is geheel toevallig bij terugkomst enige kilo s bagage kwijt. Tevens heeft hij bij terugkomst

Nadere informatie

hoofdstuk 1 Hoofdstuk 2

hoofdstuk 1 Hoofdstuk 2 Samenvatting In dit proefschrift wordt het gebruik van de trombinegeneratie test beschreven voor het controleren van therapie met antistollingsmiddelen (anticoagulantia). De trombinegeneratie (TG) test

Nadere informatie

Inhoud Wat is een bloedtransfusie

Inhoud Wat is een bloedtransfusie Bloedtransfusie Binnenkort zult u een behandeling of ingreep ondergaan, waarbij er een kans is dat u bloed toegediend moet krijgen: bloedtransfusie. Of u krijgt binnenkort een bloedtransfusie vanwege bloedarmoede.

Nadere informatie

Jehovah s getuigen en bloed

Jehovah s getuigen en bloed Jehovah s getuigen en bloed Als u als Jehova s Getuige geen bloed, bloedproducten en dergelijke wilt krijgen, moet u vóór de operatie bepaalde beslissingen nemen. Deze folder is bedoeld om u te informeren

Nadere informatie

Massaal bloedverlies. Harry Naber Anesthesioloog Isala Zwolle 11 mei 2015

Massaal bloedverlies. Harry Naber Anesthesioloog Isala Zwolle 11 mei 2015 Massaal bloedverlies Harry Naber Anesthesioloog Isala Zwolle 11 mei 2015 Snelle ontwikkelingen in de geneeskunde Snelle ontwikkelingen in de geneeskunde Snelle ontwikkelingen in de geneeskunde Snelle ontwikkelingen

Nadere informatie

NEDERLANDSE SAMENVATTING

NEDERLANDSE SAMENVATTING NEDERLANDSE SAMENVATTING 146 Klinische en immunologische aspecten van pretransplantatie bloedtransfusies Inleiding Bloedtransfusies worden in de meeste gevallen gegeven aan patiënten die een tekort hebben

Nadere informatie

Indicatie antistolling. NOAC/DOAC Is de praktijk net zo verwarrend als de naam.? Indicaties VKA in NL Wat gebruikten we. Het stollingsmechanisme

Indicatie antistolling. NOAC/DOAC Is de praktijk net zo verwarrend als de naam.? Indicaties VKA in NL Wat gebruikten we. Het stollingsmechanisme Indicatie antistolling NOAC/DOAC Is de praktijk net zo verwarrend als de naam.? Behandeling DVT/ longembolie Atriumfibrilleren Mechanische hartklep Arterieel vaatlijden Hartfalen met kamerdilatatie ( alleen

Nadere informatie

Bloedmanagement. state of the art

Bloedmanagement. state of the art Bloedmanagement. state of the art Dr. AWMM Koopman-van Gemert anesthesioloog-intensivist ASz Casus Vrouw, 80 jaar, gepland voor een THP VG: HT, CVA 1997 Medicatie: captopril, ASA II 70 KG Uitgangs-Hb 7.6

Nadere informatie

Neurotraumatologie. Prof. Dr. J.G. van der Hoeven UMC ST Radboud Nijmegen 12.05-12.50

Neurotraumatologie. Prof. Dr. J.G. van der Hoeven UMC ST Radboud Nijmegen 12.05-12.50 Neurotraumatologie Prof. Dr. J.G. van der Hoeven UMC ST Radboud Nijmegen 12.05-12.50 1 Primair letsel A-B-C-D-E Uitsluiten chirurgisch letsel Voorkomen secundaire schade Beperken O2 verbruik hersenen Normo-/hypothermie

Nadere informatie

Bloed serieus. H.E.Polak Anesthesie-assistent

Bloed serieus. H.E.Polak Anesthesie-assistent Bloed serieus H.E.Polak Anesthesie-assistent Risico s van bloedtransfusie Transfusie reacties Overdracht van infecties Menselijke fouten bij codering / toediening Vorming van irregulaire antistoffen Geringe

Nadere informatie

Nederlandse Samenvatting

Nederlandse Samenvatting Nederlandse Samenvatting Het aantal mensen met een gestoorde nierfunctie is de afgelopen decennia sterk toegenomen. Dit betekent dat er steeds meer mensen moeten dialyseren of een niertransplantatie moeten

Nadere informatie

Inzicht krijgen in interferentie van Darzalex (daratumumab) met bloedcompatibiliteitstesten

Inzicht krijgen in interferentie van Darzalex (daratumumab) met bloedcompatibiliteitstesten risico minimalisatie materiaal versie 2.0 19OKT2016 concentraat voor oplossing voor infusie Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Inzicht krijgen in interferentie van Darzalex (daratumumab)

Nadere informatie

Informatiebrochure. Bloedtransfusie

Informatiebrochure. Bloedtransfusie Informatiebrochure Bloedtransfusie 2 Tijdens uw opname in ons ziekenhuis bestaat de kans dat u bloed, plasma of bloedplaatjes toegediend moet krijgen (= bloedtransfusie). In deze brochure trachten wij

Nadere informatie

Bloed en bloedproducten. Eelkje Huvenaars Acute zorg

Bloed en bloedproducten. Eelkje Huvenaars Acute zorg Bloed en bloedproducten Eelkje Huvenaars Acute zorg Leerdoelen Benoemen ABO rhesus systeem Gebruik infusievloeistoffen, (contra)indicaties Welke bloedproducten toedienen Indicaties bloedproducten Verpleegkundige

Nadere informatie

SAMEN ME VAT A T T I T N I G

SAMEN ME VAT A T T I T N I G SAMENVATTING 186 Inleiding Het renine-angiotensine-aldosteron-systeem (RAAS) is een hormonaal systeem dat in belangrijke mate betrokken is bij de regulatie van bloeddruk en nierfunctie. Het RAAS is een

Nadere informatie

casuistiek: bloedingscomplicaties bij het gebruik van de nieuwe generaties antistollingsmiddelen

casuistiek: bloedingscomplicaties bij het gebruik van de nieuwe generaties antistollingsmiddelen casuistiek: bloedingscomplicaties bij het gebruik van de nieuwe generaties antistollingsmiddelen Dr. Marieke JHA Kruip Internist- hematoloog Erasmus MC inhoud casus indica>es nieuwe orale middelen risico

Nadere informatie

Samenvatting. Samenvatting

Samenvatting. Samenvatting Samenvatting Dikkedarmkanker is een groot gezondheidsprobleem in Nederland. Het is de derde meest voorkomende vorm van kanker bij mannen en de tweede meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen. In 2008

Nadere informatie

Hoofdstuk 9. Indicatiestelling en aanvraag van bloedproducten

Hoofdstuk 9. Indicatiestelling en aanvraag van bloedproducten ragenlijst audit, Hoofdstuk 9. Indicatiestelling en aanvraag van bloedproducten, HPZO versie 1.2/09-2010 H9-18 Hoofdstuk 9. Indicatiestelling en aanvraag van bloedproducten Norm: De richtlijnen voor het

Nadere informatie

Erytrocytentransfusie: van literatuur naar praktijk.

Erytrocytentransfusie: van literatuur naar praktijk. Erytrocytentransfusie: van literatuur naar praktijk. Amerik de Mol Kinderarts-neonatoloog Albert Schweitzer ziekenhuis 1 e Symposium Regionale Neonatologie Inhoud Cochrane review Eén review, één richtlijn?

Nadere informatie

Cover Page. The handle holds various files of this Leiden University dissertation.

Cover Page. The handle  holds various files of this Leiden University dissertation. Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/28736 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Debeij, Jan Title: The effect of thyroid hormone on haemostasis and thrombosis

Nadere informatie

De risico s van bloedbesparende technieken. Dr. AWMM Koopman van Gemert anesthesioloog intensivist ASZ

De risico s van bloedbesparende technieken. Dr. AWMM Koopman van Gemert anesthesioloog intensivist ASZ De risico s van bloedbesparende technieken Dr. AWMM Koopman van Gemert anesthesioloog intensivist ASZ Methoden Verminderen bloedverlies anesthesiologische maatregelen chirurgische maatregelen Autologe

Nadere informatie

hoofdstuk één hoofdstuk twee

hoofdstuk één hoofdstuk twee Dit proefschrift beschrijft onderzoek naar hemolytische foetale bloedarmoede en foetale hydrops. Hemolytische foetale bloedarmoede ontstaat door afbraak van rode bloedcellen. Foetale hydrops betreft het

Nadere informatie

nederlandse samenvatting

nederlandse samenvatting Nederlandse Samenvatting NEDERLANDSE SAMENVATTING Inleiding Hartfalen is een syndroom, waarbij de pompfunctie van het hart achteruitgaat en dat onder andere gepaard kan gaan met klachten van kortademigheid

Nadere informatie

De onderdelen van het bloed.

De onderdelen van het bloed. Bloedtransfusie Universitair Medisch Centrum Groningen Bij de behandeling die u of uw kind binnenkort ondergaat kan de toediening van bloed nodig zijn. In deze folder wordt uitgelegd welke bloedproducten

Nadere informatie

Naam richtlijn Erytrocytentransfusie op de Intensive Care bij niet-bloedende euvolemische patiënten

Naam richtlijn Erytrocytentransfusie op de Intensive Care bij niet-bloedende euvolemische patiënten Naam richtlijn Erytrocytentransfusie op de Intensive Care bij niet-bloedende euvolemische patiënten Type richtlijn Preventie/behandeling Trefwoorden Erytrocytenconcentraat, packed cells, anemie Toepassingsgebied

Nadere informatie

Citation for published version (APA): Hendriks, H. G. D. (2004). Transfusion requirements in orthotopic liver transplantation Groningen: s.n.

Citation for published version (APA): Hendriks, H. G. D. (2004). Transfusion requirements in orthotopic liver transplantation Groningen: s.n. University of Groningen Transfusion requirements in orthotopic liver transplantation Hendriks, Herman George Dirk IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if

Nadere informatie

INHOUD Dit protocol is gebaseerd op de NVN richtlijn 2011 Prognose van post-anoxisch coma. 1 september 2012

INHOUD Dit protocol is gebaseerd op de NVN richtlijn 2011 Prognose van post-anoxisch coma. 1 september 2012 INHOUD Dit protocol is gebaseerd op de NVN richtlijn 2011 Prognose van post-anoxisch coma. 1 september 2012 Inleiding: Een post-anoxisch coma wordt veroorzaakt door globale anoxie of ischemie van de hersenen,

Nadere informatie

Snel handelen bij sepsis

Snel handelen bij sepsis Snel handelen bij sepsis Februari 2014 PRESENTATIE GEMAAKT DOOR ROB ZEEGERS Doel van deze presentatie Wat is SIRS? Wat is Sepsis? Inzicht diagnostisch onderzoek Waarom snel handelen? Waarom deze klinische

Nadere informatie

Deze informatiefolder geeft u meer informatie over bloedtransfusies en probeert op een aantal veel gestelde vragen antwoorden te geven.

Deze informatiefolder geeft u meer informatie over bloedtransfusies en probeert op een aantal veel gestelde vragen antwoorden te geven. BLOEDTRANSFUSIE Bloedtransfusie Binnenkort ondergaat u (of uw kind) een behandeling of ingreep, waarbij de kans bestaat dat u bloedproducten toegediend moet krijgen, een zogenaamde bloedtransfusie. Deze

Nadere informatie

Procedures bloedsparende technieken juli

Procedures bloedsparende technieken juli Hemovigilantie bij gebruik van machinale en niet machinale autotransfusie, andere vormen van bloedsparende technieken, Extra Corporeel Circuit en specifieke autologe bloedproducten Procedures bloedsparende

Nadere informatie

Wanneer is een circulatie slecht?

Wanneer is een circulatie slecht? Wanneer is een circulatie slecht? Prof. Dr. J.G. van der Hoeven Afdeling Intensive Care UMC St Radboud Venticare 2010 1 Analyse Inotropicum Vaatverwijder Combinatie Geen actie Nee Is er een probleem met

Nadere informatie

Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3

Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3 Samenvatting 11 Samenvatting Bloedarmoede, vaak aangeduid als anemie, is een veelbesproken onderwerp in de medische literatuur. Clinici en onderzoekers buigen zich al vele jaren over de oorzaken en gevolgen

Nadere informatie

Behandeling van ernstig perioperatief bloedverlies

Behandeling van ernstig perioperatief bloedverlies Behandeling van ernstig perioperatief bloedverlies Jente Grietens Promotor: Dr. J. Lauweryns Stolling Vorming van een bloedplaatjesprop Verderzetting van de klontervorming door de stollingscascade Stopzetting

Nadere informatie

Bloedtransfusies op PICU : Wanneer wel? Wanneer niet? 2014 Universitair Ziekenhuis Gent

Bloedtransfusies op PICU : Wanneer wel? Wanneer niet? 2014 Universitair Ziekenhuis Gent Bloedtransfusies op PICU : Dr. Evelyn Dhont Intensieve Zorgen Pediatrie UZ Gent Inleiding Eerste bloedtransfusies beschreven rond 1600 Van dier naar dier / dier naar mens /mens naar mens Vanaf 1900 succesvolle,

Nadere informatie

Consortium Transfusiegeneeskundig Onderzoek: Najaarssymposium 2016

Consortium Transfusiegeneeskundig Onderzoek: Najaarssymposium 2016 Consortium Transfusiegeneeskundig Onderzoek: Najaarssymposium 2016 Samenwerken in het optimaliseren van de bloedtransfusieketen Deel II: Ontwikkelen van nieuw transfusie gerelateerd onderzoek Dr. Erik

Nadere informatie

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/39153 holds various files of this Leiden University dissertation.

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/39153 holds various files of this Leiden University dissertation. Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/39153 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Hommes, M. Title: The injured liver : management and hepatic injuries in the traumapatient

Nadere informatie

Samenvatting 95 SAMENVATTING

Samenvatting 95 SAMENVATTING Samenvatting Samenvatting 95 SAMENVATTING Tijdens de ontwikkeling en groei van een solide tumor, staan de tumorcellen bloot aan een gebrek aan zuurstof (hypoxie). Dit is het gevolg van de snelle groei

Nadere informatie

Eptacog alfa (Novoseven) is geregistreerd voor de behandeling

Eptacog alfa (Novoseven) is geregistreerd voor de behandeling oorspronkelijk artikel Uitkomstenonderzoek naar de toepassing van een behandelprotocol ten behoeve van eptacog alfa bij cardiochirurgie M.E.G. Geurts a *, R. Postema b, H. Kieft c, A.J. Spanjersberg d

Nadere informatie

Nederlandse Samenvatting

Nederlandse Samenvatting 9 Nederlandse Samenvatting F.S. de Man 1,2, N. Westerhof 1,2, A. Vonk-Noordegraaf 1 Departments of 1 Pulmonology and 2 Physiology, VU University Medical Center / Institute for Cardiovascular Research,

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting CHAPTER 9 Nederlandse samenvatting Inleiding In een volwassen mens circuleert 5 à 6 liter bloed door de bloedvaten. Het bloed transporteert onder andere bloedcellen (rode bloedcellen, witte bloedcellen

Nadere informatie

Richtlijn behandeling van ernstige sepsis en septische shock volwassenen. Medische protocollencommissie Intensive Care

Richtlijn behandeling van ernstige sepsis en septische shock volwassenen. Medische protocollencommissie Intensive Care Titel Richtlijn behandeling van ernstige sepsis en septische shock volwassenen Datum vaststelling: 02-2013 Datum revisie: 02-2015 Verantwoording: Bron document: Medische protocollencommissie Intensive

Nadere informatie

Programma. Plasmafiltra/e. Indica/es Plasmaferese. Ziektebeelden. Samenstelling bloed. Func/e plasma- eiwizen 15-04- 15. Bloed

Programma. Plasmafiltra/e. Indica/es Plasmaferese. Ziektebeelden. Samenstelling bloed. Func/e plasma- eiwizen 15-04- 15. Bloed Programma Plasmafiltra/e Theorie ontmoet prak/jk Indica'es plasmafiltra'e een dialyse aangelegenheid? Indica/es Plasmaferese Voorkomen van een an/geen- an/lichaam reac/e LUMC: m.n. bij humorale rejec/e

Nadere informatie

PATIËNTEN INFORMATIE. Bloedvergiftiging. of sepsis

PATIËNTEN INFORMATIE. Bloedvergiftiging. of sepsis PATIËNTEN INFORMATIE Bloedvergiftiging of sepsis 2 PATIËNTENINFORMATIE Inleiding De arts heeft u verteld dat u of uw naaste een bloedvergiftiging heeft, ook wel sepsis genoemd. Een sepsis is een complexe

Nadere informatie

Chapter 8. Samenvatting en conclusie

Chapter 8. Samenvatting en conclusie Chapter 8 Samenvatting en conclusie 110 Doel van het promotieonderzoek was (1) evaluatie van het resultaat van vroege abciximab toediening vóór primaire percutane coronaire interventie (PPCI) in patiënten

Nadere informatie

Evaluatie van de aangepaste flexinorm in ziekenhuis Bernhoven

Evaluatie van de aangepaste flexinorm in ziekenhuis Bernhoven Evaluatie van de aangepaste 4-5-6-flexinorm in ziekenhuis Bernhoven Auteurs Trefwoorden N.C.J. de Wit en J.D. Oosting 4-5-6-flexinorm, evaluatie transfusiegegevens, hemovigilantie, transfusiebeleid, transfusieprotocol

Nadere informatie

Het veranderende bloedgebruik in Nederland

Het veranderende bloedgebruik in Nederland Het veranderende bloedgebruik in Nederland Marian van Kraaij hematoloog/ transfusiespecialist Unit Transfusiegeneeskunde Sanquin Bloedbank RadboudUMC Nijmegen m.vankraaij@sanquin.nl November 12, 2013 1

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Acute nierinsufficiëntie is een veelvoorkomend probleem op de intensive care (IC); het treedt op bij ongeveer driekwart van de patiënten. Er zijn veel verschillende oorzaken voor de acute nierinsufficiëntie

Nadere informatie

PATIËNTEN INFORMATIE BRIEF PROSPECTIEVE DATA REGISTRATIE VAN PATIËNTEN MET EEN AANGEBOREN ZELDZAME STOLLINGSAFWIJKING (PRO-RBDD)

PATIËNTEN INFORMATIE BRIEF PROSPECTIEVE DATA REGISTRATIE VAN PATIËNTEN MET EEN AANGEBOREN ZELDZAME STOLLINGSAFWIJKING (PRO-RBDD) PATIËNTEN INFORMATIE BRIEF PROSPECTIEVE DATA REGISTRATIE VAN PATIËNTEN MET EEN AANGEBOREN ZELDZAME STOLLINGSAFWIJKING (PRO-RBDD) Geachte mevrouw / mijnheer, Uw behandelend arts heeft u geïnformeerd over

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting 132 Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting Coronaire bypass chirurgie (CABG) met gebruik van een hart-longmachine (de zogenaamde on-pump CABG) gaat gepaard met een nog steeds aanzienlijk aantal

Nadere informatie

NEDERLANDSE SAMENVATTING

NEDERLANDSE SAMENVATTING NEDERLANDSE SAMENVATTING Nederlandse Samenvatting 195 NEDERLANDSE SAMENVATTING DEEL I Evaluatie van de huidige literatuur De stijgende incidentie van slokdarmkanker zal naar verwachting continueren in

Nadere informatie

Vooraanmelding. Toediening tranexaminezuur bij verbloeding Kirsten Balvers, Arts-onderzoeker Trauma-unit/ Intensive Care.

Vooraanmelding. Toediening tranexaminezuur bij verbloeding Kirsten Balvers, Arts-onderzoeker Trauma-unit/ Intensive Care. Toediening tranexaminezuur bij verbloeding 17-09-2014 Kirsten Balvers, Arts-onderzoeker Trauma-unit/ Intensive Care Vooraanmelding Schietincident, 34 jaar Scoop & run 1 Traumakamer, 34 jaar A: Vrij, aanspreekbaar

Nadere informatie

Informatieblad voor deelnemers gedurende opvolging. De CENTER-TBI studie

Informatieblad voor deelnemers gedurende opvolging. De CENTER-TBI studie Informatieblad voor deelnemers gedurende opvolging De CENTER-TBI studie Tijdens de acute fase na uw ongeval, heeft u deelgenomen aan een multicenter onderzoek, gefinancierd door de Europese unie (The Collaborative

Nadere informatie

Perioperatieve bloedingen en de rol van thromboelastografie Hugo ten Cate, afdeling Interne geneeskunde, MUMC+ en CARIM, Maastricht

Perioperatieve bloedingen en de rol van thromboelastografie Hugo ten Cate, afdeling Interne geneeskunde, MUMC+ en CARIM, Maastricht Perioperatieve bloedingen en de rol van thromboelastografie Hugo ten Cate, afdeling Interne geneeskunde, MUMC+ en CARIM, Maastricht Patiënten ouder en zieker Complexere operaties Kritische hematocriet

Nadere informatie

Waarom koelen na out of hospital reanimatie? Klinische les IC-verpleegkundigen 1 december 2006 Intensive Care Laurentius ziekenhuis, Roermond

Waarom koelen na out of hospital reanimatie? Klinische les IC-verpleegkundigen 1 december 2006 Intensive Care Laurentius ziekenhuis, Roermond Waarom koelen na out of hospital reanimatie? Marlous Steeghs,, keuze co-assistent Klinische les IC-verpleegkundigen 1 december 2006 Intensive Care Laurentius ziekenhuis, Roermond Inleiding Cardiac arrest

Nadere informatie

Wetenschappelijk onderzoek. Controle van de bloedstroom tijdens en na grote operaties

Wetenschappelijk onderzoek. Controle van de bloedstroom tijdens en na grote operaties Wetenschappelijk onderzoek Controle van de bloedstroom tijdens en na grote operaties Inleiding U wordt binnenkort door de chirurg geopereerd. De chirurg heeft u verteld dat u mogelijk kunt deelnemen aan

Nadere informatie

Bloedvergiftiging (sepsis)

Bloedvergiftiging (sepsis) Bloedvergiftiging (sepsis) Albert Schweitzer ziekenhuis december 2014 pavo 0661 Inleiding De arts heeft u verteld dat u of uw familielid een bloedvergiftiging heeft. Een bloedvergiftiging wordt meestal

Nadere informatie

Bloedplaatjes (over) belicht

Bloedplaatjes (over) belicht Bloedplaatjes (over) belicht Jean-Louis Kerkhoffs Er is een leven na HOVON 82 Sanquin Bloodbank, Dept. of Research & Development, The Netherlands 1 Pathogeen reductie van bloedplaatjes Algemene introductie

Nadere informatie

Definitive Anesthesiological Trauma Care Course. mr. C.P. Bleeker* DATC Course director. Dr E.C.T.H. Tan** DSTC Course director.

Definitive Anesthesiological Trauma Care Course. mr. C.P. Bleeker* DATC Course director. Dr E.C.T.H. Tan** DSTC Course director. 1 Definitive Anesthesiological Trauma Care Course mr. C.P. Bleeker* DATC Course director Dr E.C.T.H. Tan** DSTC Course director Radboudumc *Afdeling anesthesiologie **Afdeling Heelkunde -Traumachirurgie

Nadere informatie

11/01/2013. Een minuutje geduld. Geboorte.. De mens. Afklemmen van de navelstreng anno 2012 Controversieel? . andere zoogdieren

11/01/2013. Een minuutje geduld. Geboorte.. De mens. Afklemmen van de navelstreng anno 2012 Controversieel? . andere zoogdieren Geboorte.. De mens Een minuutje geduld Vroeg- of Laattijdig afnavelen Dr. David Van Laere Neonatoloog UZ Antwerpen. andere zoogdieren Afklemmen van de navelstreng anno 2012 Controversieel? Zoek de verschillen?

Nadere informatie

Infobrochure. Bloedtransfusie

Infobrochure. Bloedtransfusie Infobrochure Bloedtransfusie Geachte heer/mevrouw, Tijdens uw opname in het ziekenhuis kan uw arts het noodzakelijk vinden dat u een bloedtransfusie ondergaat. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij een

Nadere informatie

Bloedmanagement bij Orthopedische ingrepen. Tergooi ziekenhuis Hilversum 10 november 2007

Bloedmanagement bij Orthopedische ingrepen. Tergooi ziekenhuis Hilversum 10 november 2007 Bloedmanagement bij Orthopedische ingrepen Tergooi ziekenhuis Hilversum 10 november 2007 Agenda Anemie Transfusies Ervaring Epoëtine alfa in orthopedie Conclusies Is er een probleem met anemie? Anemie

Nadere informatie

Samenvat ting en Conclusies

Samenvat ting en Conclusies Samenvat ting en Conclusies Samenvatting en Conclusies 125 SAMENVAT TING EN CONCLUSIES In dit proefschrift werd de invloed van viscerale obesitas en daarmee samenhangende metabole ontregelingen, en het

Nadere informatie

Voorschriften Radboudumc 5.13 versie 5 Definitief / okt Opname- en ontslagcriteria voor volwassenen op IC/MCafd.

Voorschriften Radboudumc 5.13 versie 5 Definitief / okt Opname- en ontslagcriteria voor volwassenen op IC/MCafd. Documentgebied: Document: Status: Titel: Voorschriften Radboudumc 5.13 versie 5 Definitief / okt 2016 Autorisator: Beheerder Auteur: Beheerder Opname- en ontslagcriteria voor volwassenen op IC/MCafd. En

Nadere informatie

Cases Stolling. BVMLT 17 november 2015

Cases Stolling. BVMLT 17 november 2015 Cases Stolling BVMLT 17 november 2015 Vraag 1: welke factoren kan je meten met een aptt test? A. FVII, FV, FX, FII, fibrinogeen B. FVIII en FIX C. FXII, FXI, FVIII en FIX D. FXII, FXI, FVIII, FIX, FV,

Nadere informatie

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/33832 holds various files of this Leiden University dissertation

Cover Page. The handle http://hdl.handle.net/1887/33832 holds various files of this Leiden University dissertation Cover Page The handle http://hdl.handle.net/1887/33832 holds various files of this Leiden University dissertation Author: Krens, Lisanne Title: Refining EGFR-monoclonal antibody treatment in colorectal

Nadere informatie

Chapter IX. Samenvatting

Chapter IX. Samenvatting Chapter IX Samenvatting Chapter 9 Inleiding Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS) is een ernstige complicatie bij zwaar gewonde patiënten. MODS gaat gepaard met een hoog sterftecijfer (40 tot 60 %)

Nadere informatie

Citraat, meer dan een anticoagulans. Heleen M Oudemans-van Straaten Intensive Care VUmc

Citraat, meer dan een anticoagulans. Heleen M Oudemans-van Straaten Intensive Care VUmc Citraat, meer dan een anticoagulans Heleen M Oudemans-van Straaten Intensive Care VUmc Citraat Stolling citrate Zuur-base Brandstof Biocompatibiliteit Anti-oxidant Gebruiken jullie citraat? Citraat als

Nadere informatie

Informatie over een bloedtransfusie

Informatie over een bloedtransfusie Informatie over een bloedtransfusie Bij het tot stand komen van deze folder is gebruik gemaakt van de volgende folders: Bloedtransfusie voor patiënten - Stichting Sanquin Bloedvoorziening. Bloedtransfusie

Nadere informatie

NEDERLANDSE SAMENVATTING (DUTCH SUMMARY)

NEDERLANDSE SAMENVATTING (DUTCH SUMMARY) NEDERLANDE AMENVATTING (DUTCH UMMARY) 189 Nederlandse amenvatting (Dutch ummary) trekking van proefschrift Patiënten met een chronische gewrichtsontsteking, waaronder reumatoïde artritis (RA), de ziekte

Nadere informatie

Wetenschappelijk onderzoek. Bij operatie aan de bloedvaten PErioperatieve Transfusion Studie PET - Studie

Wetenschappelijk onderzoek. Bij operatie aan de bloedvaten PErioperatieve Transfusion Studie PET - Studie Wetenschappelijk onderzoek Bij operatie aan de bloedvaten PErioperatieve Transfusion Studie PET - Studie Inleiding Binnenkort krijgt u een operatie aan uw bloedvaten. Momenteel doen wij in het ziekenhuis

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting

Nederlandse samenvatting Nederlandse samenvatting In dit proefschrift worden diagnostische en therapeutische aspecten van acute leukemie bij kinderen beschreven, o.a. cyto-immunologische en farmacologische aspecten en allogene

Nadere informatie

Voorkom bloedingen. de achtergrond van antistollingsmiddelen, interacties en risicofactoren. Eindhoven, 19 juni 2014

Voorkom bloedingen. de achtergrond van antistollingsmiddelen, interacties en risicofactoren. Eindhoven, 19 juni 2014 Voorkom bloedingen de achtergrond van antistollingsmiddelen, interacties en risicofactoren Eindhoven, 19 juni 2014 dr. M.R. Nijziel, internist-hematoloog Indeling stollingssysteem oude antistollingsmiddelen

Nadere informatie

Als het mis gaat. Stoornissen bewustzijn. Frans Rutten Anesthesioloog/spoedarts

Als het mis gaat. Stoornissen bewustzijn. Frans Rutten Anesthesioloog/spoedarts Als het mis gaat. Stoornissen bewustzijn Frans Rutten Anesthesioloog/spoedarts Casus 1 Vrouw, 74 jaar diep bewusteloos gevonden in de tuin Bekend met diabetes type II Langzame snurkende ademhaling Langzame

Nadere informatie

Hoofdstuk 8 Samenvatting in het Nederlands

Hoofdstuk 8 Samenvatting in het Nederlands Hoofdstuk 8 Samenvatting in het Nederlands 135 Inleiding Het stoppen van een bloeding bestaat uit twee processen: bloedstelping en bloedstolling. Tijdens de bloedstelping worden bloedplaatjes aan de beschadigde

Nadere informatie

Chapter. De Longcirculatie in Pulmonale Hypertensie. Nieuwe inzichten in Rechter Ventrikel- & Longfysiologie. Nederlandse samenvatting

Chapter. De Longcirculatie in Pulmonale Hypertensie. Nieuwe inzichten in Rechter Ventrikel- & Longfysiologie. Nederlandse samenvatting Chapter 9 Nederlandse samenvatting De Longcirculatie in Pulmonale Hypertensie Nieuwe inzichten in Rechter Ventrikel- & Longfysiologie Samenvatting Pulmonale arteriële hypertensie is een ziekte van de longvaten,

Nadere informatie

Bloedtransfusie. Informatiebrochure

Bloedtransfusie. Informatiebrochure Bloedtransfusie Informatiebrochure Inhoudstafel INHOUDSTAFEL... 3 1 WAAROM EEN BLOEDTRANSFUSIE?... 4 2 WAARUIT BESTAAT BLOED?... 4 3 HOE VINDEN WE PASSEND BLOED?... 5 4 HOE GEBEURT EEN BLOEDTRANSFUSIE?...

Nadere informatie

Bloedtransfusie. Inleiding. Waarom een bloedtransfusie?

Bloedtransfusie. Inleiding. Waarom een bloedtransfusie? Bloedtransfusie Inleiding U ondergaat binnenkort een behandeling in VieCuri Medisch Centrum. Hierbij bestaat de kans dat u bloed toegediend moet krijgen: dit heet bloedtransfusie. In deze brochure vindt

Nadere informatie