Multimorbiditeit. Prof. Dr. François G. Schellevis Afdeling Huisartsgeneeskunde & Ouderengeneeskunde/EMGO+ Instituut VUmc & NIVEL

Transcriptie

1 Multimorbiditeit Prof. Dr. François G. Schellevis Afdeling Huisartsgeneeskunde & Ouderengeneeskunde/EMGO+ Instituut VUmc & NIVEL

2 Programma I Definitie en relevantie II Epidemiologie III Evidence-based medicine IV Zorg en zorgorganisatie

3 Definitie en relevantie Achtergrond: veroudering Definities: multimorbiditeit, comorbiditeit, frailty, complexiteit Relevantie Wat is een ziekte?

4 Achtergrond: veroudering Levensverwachting bij de geboorte anno 2011: mannen 79,2 jaar vrouwen 82,9 jaar Toename t.o.v. 1950: mannen + 8,9 jaar vrouwen + 10,3 jaar Gemiddeld leven we 63 jaar in goede gezondheid Op waren er 1486 personen 100 jaar en ouder Op waren er 1743 personen 100 jaar en ouder In 2011: 16 % bevolking > 65 jaar In 2040: 26 % bevolking > 65 jaar

5 Levensverwachting bij de geboorte

6 Ziekten bij ouderen (65+) Ziekten bewegingsapparaat 42% Hartziekten 14% Astma/COPD 13% Diabetes mellitus 10% Dementie 9% CVA 6% Kanker 4% Gezondheidsraad: Vergrijzen met ambitie, 2006

7 Wat is multimorbiditeit?

8 Begrippen I Multimorbiditeit: meer dan één ziekte (nadruk op chronische ziekten) Comorbiditeit: index-ziekte en bijkomende ziekte Disability (ICIDH): beperkingen : nadruk op lichamelijk/psychisch functioneren (vaak gevolgen van ziekten) Kwetsbaarheid / Frailty (NPO): dusdanig verlies van vitaliteit, zowel lichamelijk als geestelijk, dat op zichzelf kleine incidenten al snel leiden tot meerdere klachten en verdere verstoring van de zelfredzaamheid

9 Begrippen I Fried et al, 2004

10 Begrippen II Complexe problematiek Bij complexe problematiek is er sprake van een oudere persoon met één of meer van de volgende problemen, die vaak met elkaar interacteren: cognitieve beperkingen handicaps psychosociale problematiek multimorbiditeit polyfarmacie maatschappelijk isolement (NHG-standpunt Huisartsgeneeskunde voor ouderen) NHG, 2007

11 Schram et al. TSG, 2008

12 Relevantie Systematisch literatuuronderzoek: Hogere kans op sterfte (33 van 35 studies) Minder goed lichamelijk en geestelijk functioneren, resp. minder goede kwaliteit van leven (21 van 24 studies) Minder goede kwaliteit van zorg (8 van 9 studies) Meer gebruik van zorgvoorzieningen (8 van 8 studies) Meer complicaties van behandelingen (4 van 5 studies) Gijsen et al. J Clin Epidemiol 2001

13 Achtergronden, definitie en relevantie: een samenvatting Levensverwachting, chronische ziekten bij ouderen, multimorbiditeit Definities: multimorbiditeit, comorbiditeit, frailty, complexiteit Impact van multimorbiditeit

15 Enkele kernbegrippen (1) Incidentiecijfer: het aantal nieuwe gevallen van een ziekte in een omschreven tijdperiode (jaar) in een population at risk

16 Incidentiecijfer prostaatkanker (UK)

17 Enkele kernbegrippen (2) Prevalentiecijfer: het aantal personen dat lijdt aan een ziekte in een populatie

18 Prevalentiecijfer diabetes mellitus (Australië)

19 Diabetes mellitus (Nederland) Incidentiecijfer: 2.9 per 1000 per jaar Prevalentiecijfer: 26.3 per 1000 P/I = ziekteduur = 26.3/2.9 = 9.1 jaar

20 Enkele kernbegrippen (3) Kans op het lijden aan 2 ziekten, uitgaande van onafhankelijkheid kans op het lijden aan ziekte A * kans op het lijden aan ziekte B = prevalentiecijfer ziekte A * prevalentiecijfer ziekte B

21 Kans op het lijden aan twee ziekten Bijvoorbeeld: diabetes mellitus en COPD Prevalentie diabetes mellitus = 29.3 Prevalentie COPD = 11.0 Kans op diabetes mellitus én COPD = 29.3 * 11.0 = 0.3

22 Classificatie van multimorbiditeit (4 C s) Concurrent: op basis van toeval ( onafhankelijk ) Clustering: vaker dan op basis van toeval (observed > expected) Common cause: gemeenschappelijke onderliggende oorzaak Complication: opeenvolgend Van Weel & Schellevis, Lancet 2006

23 Artikel Nuyen et al, 2006

24 Artikel Nuijen et al: tabel 2 Opdracht

25 Opdracht Artikel Nuijen et al: tabel 2 Verticaal (kolommen): 7 populaties met een ziekte Horizontaal (rijen): multimorbiditeit Getallen: verhouding Observed/Expected Vet gedrukt: statistisch significant Wat staat er in deze tabel?

26 Multimorbiditeit Concurrent: op basis van toeval ( onafhankelijk ) Clustering: vaker dan op basis van toeval (observed > expected) Common cause: gemeenschappelijke onderliggende oorzaak Complication: opeenvolgend Voorbeelden?

27 Epidemiologie multimorbiditeit Hangt af van o.a. Setting (algemene bevolking, huisartspraktijk, verzorgingsof verpleeghuis, ziekenhuis) Welke ziekten meetellen Leeftijd Algemene bevolking (55+) 56-72% Huisartsenpraktijk (55+) 56-66% Ziekenhuis (opgenomen patiënten, 55+) 22% Verpleeghuis (55+) 82% Schram et al. J Clin Epidemiol, 2008

28 Ziekten die het meest in combinatie voorkomen Angina pectoris Artrose Atherosclerose Cataract COPD (chronic obstructive pulmonary disease) CVA (Cardiovasculair Accident) Dementie Depressie Diabetes mellitus Hartfalen Hartritmestoornissen Hypertensie Ischemische hartziekten Kanker Obesitas Vetstofwisselingsstoornissen Schram et al. J Clin Epidemiol, 2008

29 Rethinking disease : wat is een ziekte?

30 Epidemiologie een samenvatting Basisbegrippen: incidentiecijfer, prevalentiecijfer Kans op het lijden aan een combinatie van ziekten Classificatie van multimorbiditeit (4 C s) Epidemiologie van multimorbiditeit

32 Evidence-based medicine bij multimorbiditeit Mevrouw van Leyden 79 jaar Bij de huisarts bekend met: Osteoporose Artrose Diabetes mellitus type II Hypertensie Chronisch obstructieve longziekte Boyd CM, et al. JAMA 2005

33 Boyd et al. JAMA 2005;294:716-24

34 Opdracht Artikel Boyd et al: tabel 3 en box

35 Evidence based handelen bij mevrouw van Leyden 12 verschillende medicamenten in 19 doses op 5 tijdstippen op de dag 14 verschillende niet-medicamenteuze adviezen (rust, bewegen, oefeningen, schoeisel, prikkels vermijden) Voedingsadviezen: beperking van de inname van natrium, kalium, vet, cholesterol, magnesium, calcium, calorieën en alcohol Tenminste 5 doktersbezoeken per jaar Boyd CM, et al. JAMA 2005

36 Polyfarmacie Polyfarmacie ( 5 geneesmiddelen) Thuiswonende ouderen: 8% Bewoners van verzorgingshuizen: ca. 40% Bewoners van verpleeghuizen: gem. 4.9 Aanwijzingen voor onderbehandeling bij polyfarmacie Gezondheidsraad: Ouderdom komt met gebreken, 2008

37 Cumulative mortality (%) Cholesterol Evidence & sterfte based medicine? Totale sterfte Cholesterol level 6.5 mmol/l mmol/l < 5 mmol/l Years of follow up Lancet 1997;350:

38 Cumulative mortality Evidence based medicine? Systolic BP 0,8 All causes 0,6 0,4 log rank p< ,2 0,0 systole < 140 mmhg systole >= 140 mmhg <160 mmhg systole >= 160 mmhg Age (years) J Hypertens. 2006;24:

39 Doel van behandeling en zorg: gezondheid De definitie van gezondheid van de WHO (1948): Gezondheid is een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn en niet slechts de afwezigheid van ziekte of andere lichamelijk gebreken

40 Doel van behandeling en zorg Geriatrisch model Kwaliteit van leven Behoud van functies Autonomie en zelfredzaamheid

41 Welbevinden ouderen (65+) Eenzaamheid 33% Depressie 4% Mishandeling 5% Belangrijkste voorwaarde voor welbevinden: sociale contacten! Kenniscentrum ouderen

42 Evidence based medicine en multimorbiditeit Evidence wordt ontleend aan onderzoek bij personen van middelbare leeftijd Aanwijzingen voor schadelijkheid van behandelen op hogere leeftijd Evidence, resp. richtlijnen voor behandeling van combinaties van aandoeningen ontbreekt Haalbaarheid van combinaties van behandelingen is discutabel Doel is niet primair genezing, resp. effectieve behandeling

44 Zorg Zorgorganisatie: de praktijk verpleging verzorging vervangende mantelzorg thuiszorg organisatie1 verpleging verzorging vervangende mantelzorg thuiszorg organisatie2 polis1 polis2 polis3 zorgverzekeraar huisarts1 huisarts2 huisartsposten huisarts endocrinologen longartsen gastro-enterologen cardiologen allergologen infectieartsen reumatologen nefrologen vaatchirurgen orhopeden urologen oogarts oncologen radiologen vasculair geneeskundingen ziekenhuis1 endocrinologen longartsen gastro-enterologen cardiologen allergologen infectieartsen reumatologen nefrologen vaatchirurgen orhopeden urologen oogarts oncologen radiologen vasculair geneeskundingen ziekenhuis2

45 Multimorbiditeit meerdere zorgverleners Patiënten met diabetes mellitus: meer-kans op medisch specialistische zorg in 1 jaar Polikl Opname DM DM + 1 chronische aandoening DM DM + 3 of meer Struijs JN, et al. BMC Health Services Res 2006;6:84

46 Trouw, 30 mei 2007

47 Problemen van zorgverleners Ontbreken van evidence Minder goede kwaliteit van zorg Risico op onveiligheid Zorgorganisatie is ziekte-specifiek Informatievoorziening schiet tekort Ontbreken van regie en coördinatie Heijmans M, et al, 2003

48 Problemen van patiënten Onhaalbaarheid van adviezen en behandelingen Onduidelijkheid over deskundigheid zorgverleners Behoefte aan informatie Te weinig aandacht voor belevingsaspecten Ontevreden over afstemming en communicatie Heijmans M, et al, 2003

49 De patiënt aan het woord. (1) Ik dacht echt dat ik gek werd. Emotioneel had ik het er heel moeilijk mee. Toen de diabetes erbij kwam, moest ik eten en spuiten, maar tegelijkertijd moest ik mijn pillen slikken en zorgen dat ik alles op tijd nam. Alles liep op een gegeven moment door elkaar. En ik was zo bang dat ik een hypo zou krijgen. En door de Parkinson lukte het spuiten niet en de pillen kwamen in de verkeerde doosjes terecht. Heijmans M, et al, 2003

50 De patiënt aan het woord. (2) Specialisten voor de verschillende ziektes zijn nauwelijks van elkaars handelen op de hoogte. Zelfs binnen hetzelfde ziekenhuis weten ze van elkaar niet wat ze doen. Zelfs binnen dezelfde afdeling. Steeds opnieuw je anamnese doornemen en vertellen welke medicijnen je hebt. Je hebt maar een hele korte tijd bij de specialist. Ik vraag me wel eens af wat de artsen nu eigenlijk met je gegevens doen. Ze nemen je niet serieus. Je moet steeds weer voor je eigen belangen opkomen. Steeds bijhouden wat je op het moment gebruikt. Want hun administratie loopt hopeloos achter. Heijmans M, et al, 2003

51 Dus Multimorbiditeit vraagt om afstemming: Inhoud van de zorg Organisatie van de zorg Inbreng van de patiënt maar de evidence ontbreekt vooralsnog, dus op basis van GBV!

52 Smith et al, BMJ 2012: Evidence? De Bruin et al, Health Policy 2012:

53 Zorg en zorgorganisatie: oplossingen Gezondheidsraad ( Ouderdom komt met gebreken ): Tenminste vier functies onontbeerlijk: 1. tijdige signalering van dreigende risico s van multimorbiditeit 2. regie over de behandeling en zorg aan deze ouderen, 3. specialistisch advies door de tweede lijn en 4. toepassing van geriatrische kennis in de kliniek. Gezondheidsraad: Ouderdom komt met gebreken, 2008

54 Zorg en zorgorganisatie: oplossingen VWS/ZonMw: Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO) Accenten Wat willen ouderen zelf? Samenwerking Afstemming Organisatie Vanuit 8 UMC s Deelname o.a. van patiëntenorganisaties, 1 e lijns zorgverleners, welzijn Methode Regionale geriatrische netwerken Transitieprojecten Onderzoeksprojecten Implementatie projecten ZonMw, 2008

55 Inhoud van de zorg Aandacht voor (frequent voorkomende) comorbide aandoeningen in zorgstandaarden en programma s afstemming van adviezen, behandeling (polyfarmacie!) en monitoring gemotiveerd afwijken van evidence (determinanten voor) omslagpunt van geprotocolleerde zorg naar zorg-op-maat relevantie kwaliteitsindicatoren

56 Organisatie van de zorg Coördinatie binnen en tussen zorgprogramma s en met zorg elders: beheer dossier en compleetheid informatie efficiency in zorgverlening overdrachtsmomenten (patiëntveiligheid!) verantwoordelijkheden regelen omslagpunt geprotocolleerde zorg vs zorgop-maat (PM: financiële aspecten)

57 Disease management en multimorbiditeit Evidence based zorgprogramma s: zorgstandaarden (klachten ziektegericht; één ziekte) versus De patiënt in de dagelijkse praktijk van de zorg (multimorbiditeit, zorggericht)

58

59 Case management: Guided Care Gebaseerd op Chronic Disease Model (Wagner et al) Zes elementen: Systematische inventarisatie van zorgbehoeften Zorgplan Zelf-management Alle zorgverleners betrokken Maandelijkse monitoring Registratie en verslaglegging

60 De inbreng van de patiënt Aandacht voor informatie zowel t.a.v. inhoud als t.a.v. organisatie van de zorg shared decision making bij stellen prioriteiten (o.a. behandeldoelen) praktische haalbaarheid van adviezen en behandelingen belevingsaspecten

61 En verder? Integrale zorg op basis van het biopsychosociale model Zowel in de eerste als in de tweede lijn een geriatrische zorgfunctie binnen een geriatrisch netwerk Consultatiebureau voor ouderen? Huisarts als regisseur in de eerstelijn en klinisch geriater in de tweedelijn?.?

62 Organisatie REGIE PROBLEMEN patiënt nulde lijn verzorging thuis verzorgingshuis (verpleeg)huisarts eerste lijn verpleeghuis specialist tweede lijn ziekenhuis curatie

63