Hoofdpijn en het Brein. 3 september 2014

Transcriptie

1 Hoofdpijn en het Brein 3 september 2014

2 (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Geen Bedrijfsnamen

3 Programma hoofdpijn en het brein tijd voor netwerken uur Hoofdpijn, wat nu? uur Hoe werkt het hoofdpijncentrum uur Hoofdpijn met pijn in de nek of nekpijn met pijn in het hoofd uur Hoofdpijn met stress of stress met hoofdpijn uur koffie uur keuze workshops ronde uur workshops Hoofdpijn is netwerken uur plenaire afsluiting

4 Hoofdpijn netwerk in het Brein Mariëlle Padberg, neuroloog

5 Hoofdpijn netwerk in het Brein wg 1. Cortical spreading depression = electrisch golf 2. Activatie nervus trigeminus: stofjes vrij: vaatverwijding en steriele ontsteking 3. Nervus trigeminus gevoeliger (sensitisatie 1 e order neuron = perifere sensitisatie): niet schadelijke prikkels worden pijnlijk: pulserende arterie= bonzende pijn 4. Gevoeliger worden zenuwen in hersenstam en hersenen (sensitisatie 2 e en 3 e order neuron = centrale sensitisatie): aanraken van huid al pijnlijk (=allodynie)

6 hersenschors Sensitisatie zenuw perifeer Zenuwen uit hersenvliezen thalamus convergentie TCC nekspieren

7 Allodynie= overgevoeligheid van den huid Bonzende pijn Bloedvat in hersenvlies Hersenschors neuron Sensitisatie zenuw centraal Sensitisatie zenuw perifeer Sensitisatie centrale neuron in TCC

8 Eigen pijndempende systeem= modulatie pijnsignalen

9 Concept migraine Vroeger migraine = episodische aandoening Nu migraine = chronische aandoening met episodische aanvallen tussen de aanvallen een predispositie voor aanvallen inclusief een abnormale breinprikkelbaarheid

10 Tjerk Munsterman Fysiotherapeut Hoofdpijn Centrum MZH 2014

11 Is het nodig om aandacht aan te besteden? Worden er veel mensen met hoofdpijn behandeld?

12 .. Er is geen code voor hoofdpijn

13

14 Nekpijn / pijnlijke spieren komen meer voor bij chronische hoofdpijn Mogelijk ook een oorzaak ontstaan van chronische hoofdpijn 69% van patiënten met nekpijn heeft ook hoofdpijn 60 80% van patiënten met hoofdpijn heeft ook nekpijn Is de nek dan de oorzaak van de hoofdpijn? 15 20% patienten met chronische hoofdpijn is cervicogene hoofdpijn Ref: Pfaffenrath 1990; Nilsson 1995

15 Radanov onderzocht 112 patienten met chron hp 2,5 jr na een whiplash ongeval 93% had hoofdpijn die gerelateerd was aan de nekpijn De meeste mensen vertelden dat de hoofdpijn was begonnen na het ongeval Maar.. Hoofdpijn ingedeeld volgens IHS criteria: 37% had spanningshoofdpijn 27% had migraine 18% had cervicogene hoofdpijn Misschien niet het nektrauma, maar de stress rond het ongeval de trigger! Ref: Radanov 2001

16 Spelen nekklachten dan toch een rol bij hoofdpijn? Of zit mijn hoofd me op mijn nek?

17 Nekpijn komt veel voor bij migraine Calhoun Voor, tijdens of na de hoofdpijn aanval 39,7% nekpijn en 39,8% occipetale pijn Neuromusculaire veranderingen bij migraine meer spanning in nekspieren dan controle groep Fernandez de las Penas 2010 Meer triggerpoints en verlaagde pijndrempel aan ipsilaterale zijde Vaker verminderde cervicale extensie en meer antepositie hoofd Nekpijn niet gevolg gegeneraliseerde gevoeligheid maar: Sternocleido, splenius cap en suboccipetale spieren Fernandez de las Penas 2009

18 Nekpijn is gecorreleerd aan meer klachten! Nekpijn predictor voor ervaren beperkingen Ford 2007 Nekpijn gecorreleerd met hoofdpijn frequentie en toename hoofdpijn intensiteit geeft meer nekpijn Calhoun, Ford Nekpijn mogelijk teken suboptimale behandeling en ontwikkeling centrale sensitisatie Ford combinatie migraine en nekpijn daardoor meer therapie resistent en meer ervaren beperkingen Calhoun 2010 Proces onduidelijk door cross sectionele studies Nekpijn reageert op triptanen: dit suggereert gezamenlijke patho fysiologie Ford 2007

19

20 Dat klinkt logisch!!!

21 Geen consistente bevindingen: EMG waarden verhoogd en hogere spiergevoeligheid SC / TD Rasmussen 1995 EMG van m. frontalis: meta analyse TTH / controls geen verschil Wittrock 1997 EMG verhoogd en triggerpoints alleen in pijnlijke spieren Hubbard & Burkhoff EMG verhoogd in rust bij chronische TTH Fernandez de las Penas 2007 Wat is er dan aan de hand?

22 We weten: Triggerpoints aangetoond bij TTH Fernandez de las Penas 2007 Bijdrage aan ontstaan v Chronische TTH Triggerpoint is verhoogde spieractiviteit rond motorische eindplaat Enige punt met verhoogd EMG in ontspannen spier Mogelijk voldoende om spierpijn of TTH te ontwikkelen Leistad / Bendtsen Oorzaak Triggerpoints?? Motor control impairment door pijn Falla 2006 afname spierdiameter suboccipetaal Fumal 2008 Stress beïnvloedt somatomotore activiteit Leistad 2007 Causale relatie triggerpoints en hoofdpijn nog onduidelijk Bendtsen 2000 Verhoogde gevoeligheid kan ook gevolg van sensitisatie zijn

23

24 Convergentie projectie theorie Afferenten uit oppervlakkige structuren en diepe structuren eindigen op gemeenschappelijke neuronen Pijn uit spieren wordt waargenomen als pijn uit de huid Fig. 1. Experimentally induced neck muscle pain: Area of perceived pain following infusion of 0.2 ml hypertonic saline into the (A) trapezius muscle (B) splenius capitis (C) sternomastoid. Note the presence of both local and referred pain areas. Neuromuscular adaptation in experimental and clinical neck pain; D. Falla, D. Farina / Journal of Electromyography and Kinesiology 18 (2006)

25 Afferenten van cervicale neuronen en van de n. trigeminus komen hier samen. Langdurige nociceptieve prikkeling veroorzaakt overgevoeligheid (Sensitisatie) Nekpijn lokt hoofdpijn uit en kan bijdragen aan chronificeren hoofdpijn Hoofdpijn veroorzaakt nekpijn, maar ook armpijn Mogelijk dus ook gevoeligheid en triggerpoints

26 Vermindering van nociceptieve prikkels uit de cranio-cervicale regio kan een positieve invloed op de hoofdpijn hebben Vermindering van perifere sensitisatie Verbeteren van centrale inhibitie

27 Gedragstherapie Informeren en geruststellen: omgaan met triggers centrale inhibitie EMG feedback: herkennen en controleren spierspanning centrale inhibitie Ontspanning: herkennen en controleren spierspanning centrale inhibitie Cognitieve gedragstherapie centrale inhibitie Manuele therapie perifere sensitisatie Fysiotherapie Triggerpoint behandeling (dry needling) perifere sensitisatie Massage perifere sensitisatie Oefentherapie perifere sensitisatie / centrale inhibitie

28 Gedragstherapie: effectief, vooral in combinatievormen Manuele therapie: wisselende uitkomsten mogelijk effectief op korte termijn Triggerpoint behandeling: onduidelijk advies is vooral richten op oorzaak Massage: idem Oefentherapie: nog weinig onderzoek komt meer bewijs voor effectiviteit ook op langere termijn

29 Verlies van richtingsspecifieke aanspanning Meer aanspannen oppervlakkige spieren Langdurig burowerk meer trapezius des ipv erector spinae Spiervezels type I naar type II: verlies van duurkracht Longus colli / sub occipetale extensoren Spieratrofie / vetinfiltratie in spieren met type I vezels en hogere spierspoel dichtheid: longus colli en longus capitis, de suboccipital muscles en multifidi Geen duidelijk bewijs voor houdingsverschil; wel sneller antepositie bij duurbelasting, mogelijk zwakte longus colli

30 Er lijkt behoefte aan specificiteit. Sommige spieren zijn over actief terwijl andere functie verliezen Pak de diepe cervicale spieren; lage intensiteit Herstellen duurcapaciteit van diepe spieren Herstel spier aanspanningspatronen van diepe en oppervlakkige groepen Co contractie oefeningen van diepe flexoren en extensoren Re educatie van spiergebruik in houding en functionele taken

31 Oefentherapie cervicale wervelkolom 8 wkn Castien patiënten met CTTH en migraine Therapie vergeleken met reguliere zorg bij huisarts Mobiliserende oefeningen cervicale en thoracale wervelkolom Oefentherapie diepe nekflexoren Houdingscorrecties 50% vermindering van hoofdpijn Na 8 wkn: 78% Na 26 wkn 73% Werkzame bestanddeel vlngs onderzoekers: trainen nekflexoren Bij 26 wkn flexor kracht en mobiliteit gecorreleerd aan afname hoofdpijn RCT Jull et al 2002: vermindering van nek en hoofdpijn. Effectief over langere periode RCT van Ettekoven et al 2006: vermindering hoofdpijn. meer effect over langere periode CT Jull et al 2007: chronische whiplash, vermindering van hoofd en nekpijn

32

33 Hoofdpijn met stress of stress met hoofdpijn Coosje Hordijk,

34 Rol van de psycholoog Inzichten vanuit de neurobiologische verklaringshypothesen. Nieuwe inzichten over behandelmogelijkheden van pijn Link naar EMDR-therapie bij migraine/hoofdpijn

35 Doelen van de psychologische behandeling Kwaliteit van leven verbeteren op gewenste gebieden Frequentie van de aanvallen verminderen Medicatie in de hand houden Pijnvermindering

36 Behandelmogelijkheden Psychoeducatie : zorgt voor betere omgang Gedragspatronen herkennen en zo mogelijk veranderen Leefstijladviezen Cognitieve therapie Stressverlaging: o.a.ontspannen

37 De geschiedenis van de hoofdpijn/migraine. Uitgebreid en noodzakelijk! 1e aanval, latere aanvallen Wat gebeurt er? Welke triggers bewust of onbewust. Hoe ervaart de patient de pijn Wat zijn de gevolgen. Hoe staat iemand tegenover de hoofdpijn? Zelf, maar ook de omgeving. persoonlijksheidsfactoren

38

39 Waardoor wordt migraine uitgelokt? Migraine en triggers Weer Hoogte Heet bad Geuren Geluid Schittering Reizen Moeheid Inspanning Roken Honger Slaap Sex Externe stimuli Fysieke belasting Voeding Hormonaal Chocolade Kaas Alcohol Orale anticonceptiva Cafeïne Menstruatie Tandpijn Emotionele Angst belasting Emoties Depressie Shock Opwinding Stress

40 Stress

41 Als de emmer te vol is Voedsel Slapen Hormonen Medicijnen Fysieke belasting Visuele prikkels Lawaai Geuren Weer Honger stress

42 Wat zijn de factoren die zorgen voor verhoging van spanningen.? Hoe krijgt u de arousal lager zodat de spanningen verlagen en de alertheid voor de pijn afneemt? Ontspanning spanning Dus oefenen in ontspannen op wat voor manier dan ook.. Zorgt ook voor verlaging in het niveau van de Emmer

43 PIJN wordt ervaren met het brein. Hoofdpijn in het brein Wat er gebeurt als je vaker migraine hebt is dat er veranderingen in het brein ontstaan en dat de pijn sensitiseert. Het betekent ook dat de pijn steeds makkelijker optreedt en dat je er als het ware steeds gevoeliger voor wordt. Het brein maakt steeds makkelijker pijn. Bij Migraine gebeurt dat bij 70% van de mensen. een abnormale breinprikkelbaarheid:

44 Eye Movement Densitization and Reprocessing EMDR is een bewezen behandeling voor trauma en stress (gerelateerde herinneringen)

45 Duale taak Oogbewegingen +herinnering in gedachten Onderbreking van het werkgeheugen Creëeren van psychologische afstand tot het trauma Psycho-fysiologische effecten van de-arousal PTSS-symptoomreductie

46 Waarom EMDR bij migraine? Overlap trauma en pijn -Neurobiologische processen uit evenwicht -Beide overactieve amygdala( verminderde inhibitie) -Hersenen leggen neuraal pijnnetwerk aan met pijngerelateerde herinneringen -Pijnervaring/aanval kan traumatisch zijn.--

47 Voorafgaand aan de aanval kan een traumatische gebeurtenis plaatsgevonden hebben, of eerder in de geschiedenis Een migraineaanval kan als een trauma ervaren worden Het hebben van migraine kan stress verhogend zijn, waardoor de gehele arousal verhoogd is. Stress voor een toekomstige aanval

48 Op dezelfde wijze als EMDR bij trauma s verwerking van disfunctionele gedachten en gevoelens stimuleert, Zou EMDR bij pijn de pijnnetwerken met disfunctionele pijninformatie kunnen beinvloeden Disfunctionele cognities: controle of zelfwaardering Ik ben machteloos Ik verlies de controle Ik ben een wrak Ik ben waardeloos

49 . gedrag geuren Nare beelden gekoppeld aan de de aanval angst omgeving sfactoren herinneringe n Ontkoppelen van conditioneringen en desensitisatie letterlijk van breinmechanism maar ook van alle geheugenrepresentaties.

50 Rond de migraine aanval / hoofdpijn zijn veel factoren die gekoppeld zijn aan pijn. Elke keer een aanval geeft elke keer een versterking van de koppeling bij bepaalde factoren. Of mensen denken aan nare beelden en hebben het zelf gekoppeld. De basisgedachte van EMDR Ontkoppelen van conditioneringen en desensitisatie letterlijk van breinmechanismen, maar ook van alle geheugenrepresentaties.

51

52 Behandelmogelijkheden Psychoeducatie : zorgt voor betere omgang Gedragspatronen herkennen en zo mogelijk veranderen Leefstijladviezen Cognitieve therapie Stressverlaging: o.a.ontspannen EMDR

53 Workshop Red flags bij hoofdpijn Woensdag 3 september 2014 Ewout Schut, neuroloog

54 Red flags Informatie verkregen met behulp van: Anamnese Voorgeschiedenis (!) Medicatie-anamnese (!) Lichamelijk onderzoek Hulponderzoek die kan wijzen op een (gevaarlijke) secundaire hoofdpijn

55 Secundaire hoofdpijnen die je niet wilt missen Subarachnoïdale bloeding Chronisch subduraal hematoom Arteritis temporalis Primaire hersentumor Hersenmetastasen Bacteriële meningo-encefalitis Hersenabces (Cerebrale sinustrombose, Herpes-encefalitis)

56 Red flags hoe vind je ze? Alleen de klacht aanhoren en even snel lichamelijk onderzoek doen is niet voldoende! Hoofdpijnanamnese Voorgeschiedenis en medicatiegebruik ( achtergrondrisico ) Neurologisch onderzoek Hulponderzoek

57 Red flags de hoofdpijnanamnese Peracute, hevige hoofdpijn (voor het eerst) Nooit hoofdpijn gehad, nu voor het eerst, aanhoudend, en leeftijd >50 jaar Progressieve hoofdpijn Begeleidende klachten: misselijk/braken, dubbelzien, wankel ter been, traag reageren, onhandigheid, dove plekken Lokalisatie in achterhoofd/nek i.c.m. 1 van bovenstaande

58 Red flags voorgeschiedenis & medicatie De patiënt met een maligniteit in de voorgeschiedenis De patiënt die een gestoorde afweer heeft: Immuunsuppressie Maligniteit Diabetes/chronisch alcoholgebruik/copd Fragiele oudere De patiënt die orale antistolling gebruikt

59 Red flags het lichamelijk onderzoek Iedere neurologische afwijking is verdacht! Traag reageren, valneiging (chronisch subduraal hematoom) Meningeale prikkeling (SAB, meningitis) Drukpijnlijke, geïndureerde arteria temporalis (arteritis temporalis) Proneren/uitzakken bij proef uitgestrekte armen (hersenmetastase, primaire hersentumor) Verstreken nasolabiaalplooi (hersenmetastase, primaire tumor) Numb chin / Numb cheek (meningitis carcinomatosa)

60 Red flags - hulponderzoek Speelt, afgezien van BSE en CRP, bij verdenking arteritis temporalis geen rol van betekenis in 1 e lijn!

61 Casus 1 Man 42 jaar Voorgeschiedenis: DM type 2 Voor het weekend oorpijn rechts In weekend antibiotica gekregen van HAP Sinds zondag toenemende hoofdpijn

62 Casus 2 Vrouw 52 jaar Voorgeschiedenis: mammacarcinoom 2 jaar geleden Sinds 4 weken wat hoofdpijn, neemt toe

63 Casus 3 Vrouw 52 jaar Voorgeschiedenis mammacarcinoom 2 jaar geleden Sinds 4 weken wat hoofdpijn, neemt toe

64 Casus 4 Jongen 16 jaar Voorgeschiedenis: blanco Vrijdag gevallen op achterhoofd met scateboard Sinds zondag toenemende hoofdpijn Ouders vinden hem nu traag, ligt alleen maar in bed, gaapt veel

65 Casus 5 Man 82 jaar Voorgeschiedenis: AF waarvoor acenocoumarol Klaagt al 3 weken over hoofdpijn Loopt slingerend en familie vindt hem de laatste 2 maanden achteruitgaan

66 Casus 6 Man 37 jaar Voorgeschiedenis: Zwakbegaafdheid, alcoholabusus Klaagt sinds een week over hoofdpijn

67 Casus 7 Vrouw 62 jaar Voorgeschiedenis: essentiële hypertensie (sinds 12 jaar) Klaagt 3 dagen over hoofdpijn

68 Ach, dat ene paracetamolletje Dineke Broekhuizen

69 Hoofdpijn en medicatie of medicatie en hoofdpijn?

70 Casus vrouw 36 jaar jaren hoofdpijn komt nu langs omdat de hoofdpijn niet meer weg gaat medicatie lijkt niet meer te helpen

71

72 Welke vragen wilt u stellen?

73 Anamnese hoofdpijn bij verschillende hoofdpijnsoorten of verandering in hoofdpijnpatroon is het van belang 2x een hoofdpijnanamnese af te nemen uitsluiten rode vlaggen tijdspatroon erg belangrijk begeleidende verschijnselen koorts, braken, karakterveranderingen neurologische afwijkingen

74 Anamnese hoofdpijn Medicatie goed uitvragen; ook gebruik middelen drogist Cafeïne gebruik uitvragen

75 Chronische dagelijkse hoofdpijn Criteria > 15 dagen per maand hoofdpijn bestaat langer dan 3 maanden Prevalentie Bij 2 tot 4% van de algehele bevolking komt een van de chronische vormen van hoofdpijn voor.

76 Chronische dagelijkse hoofdpijn Onderliggende primaire hoofdpijn chronische migraine chronische spanningshoofdpijn ander type chronische hoofdpijn (clusterhoofdpijn) medicatie afhankelijke hoofdpijn Onderliggende secundaire hoofdpijn Geen ander lijden (sinusitis)

77 Medicatie overgebruiks hoofdpijn een chronische hoofdpijn die ontstaat door overmatig gebruik van medicatie, die juist voor de pijn wordt ingenomen Schatting prevalentie: 50% tot 2/3 van de chronische hoofdpijn heeft medicatieovergebruiks hoofdpijn

78 Criteria volgens International Classification of Headache Disorders, 3rd beta edition (ICHD-IIIß) > 15 dagen per maand hoofdpijn > 3 maanden bestaande gebruik van pijnstillers ergotamine > 1 dag per week triptanen > 2 dagen per week pijnstillers > 3 dagen per week de hoofdpijn is toegenomen in de periode van medicatiegebruik

79 MOH volgens de praktijk Triptanen > 10 per maand Pijnstillers > 15 dagen per maand Combinatie > 10 dagen per maand Gaat om medicatiedagen, niet om het aantal tabletten!

80 Medicatie afhankelijke hoofdpijn De hoeveelheid medicatie die leidt tot chronificatie is verschillend voor ieder type medicijn: triptanen < analgetica of combinatie analgetica Voor duur tot verdwijning van hoofdpijn geldt hetzelfde: bij triptanen verdwijnt de hoofdpijn het snelst

81 geen migraine LFEM 0-9 dagen per maand HFEM dagen per maand Chronische migraine/moh > 15 dagen per maand LFEM= Laagfrequente episodische migraine HFEM= Hoogfrequente episodische migraine MOH= Medicatie Overgebruiks Hoofdpijn

82 Veel voorkomende problemen bij MOH laag sociale status overgewicht slaapproblemen roken Bovenstaande problemen komen veel voor. Er is nog onvoldoende onderzoek gedaan naar de precieze relatie tussen MOH en bovenstaande problemen

83 Terug naar de casus 36 jarige patiënte met een chronische dagelijkse hoofdpijn met nu ook medicatie abusus.

84 Wat gaat u doen? Graag in groepjes van 5 tot 6 personen een behandelplan maken? welke behandeling stelt u voor? welke adviezen zou u geven? hoe wilt u patiënt vervolgen?

85 Behandeling MOH verminderen / stoppen gebruik pijnmedicatie 3 maanden geen pijnmedicatie eerste 2 weken mogelijk verergering van de klachten, mogelijk gecombineerd met misselijkheid, hartkloppingen en rusteloosheid. eventueel ondersteunen met medicatie voorkomen van terugval na de stopperiode

86 Behandeling MOH (2) Er is nog geen goed onderzoek gedaan naar de effecten van de behandeling Onderzoek in hoofdpijncentra geeft een positief effect van 70% (verschillende uitkomsten gemeten, verschillende behandelingmethoden) (Hagen et al, 2010) Geven van informatie over medicatie vaak ook effectief: 42% van chronische naar episodische hoofdpijn (Grand et al, 2011)

87 Onze behandeling Advies: 3 maanden stoppen met medicatie moment van stoppen bespreken bijhouden hoofdpijndagboek Hoe monitoren en begeleiden: elke 2 weken telefonisch consult na 3 maanden een afspraak op de poli

88 Onze behandeling 2 tijdens de controle met behulp van de oorspronkelijke anamnese en het huidige hoofdpijnpatroon een diagnose stellen zo nodig behandelen van de onderliggende primaire hoofdpijn

89 Preventie Er zijn enkele studies die hebben aangetoond dat patiënten niet op de hoogte zijn van de relatie tussen overmatig gebruik medicatie en het ontwikkelen van chronische hoofdpijn (Bekkelund and Salvesen, 2002; Rossi et al. 2006;Jonsson et al. 2012) Een brochure over medicatie abusus blijkt effectief bij het voorkomen van MOH bij patienten met migraine en frequent medicatiegebruik [Fritsche et al. 2010].

90 In het algemeen Educatie bij hoofdpijn is erg belangrijk Veel hoofdpijnzorg kan in de 1 e lijn plaatsvinden

91 Workshop Diagnostiek bij complexe hoofdpijnvormen Mariëlle Padberg, neuroloog

92 Vragen bij diagnostiek van complexe hoofdpijn

93 Vraag 1 Chronische dagelijkse hoofdpijn is vrijwel altijd een chronische spanningshoofdpijn. a. Juist b. Onjuist

94 Vraag 2 Migraine hoofdpijn is altijd eenzijdig. 1. Juist 2. Onjuist

95 Vraag 3 Bij migraine is het van belang om ook naar de aanvalsfrequentie in het verleden te kijken. 1. Juist 2. Onjuist

96 Vraag 4 Gemiddelde duur van een aura is minuten a. 5 b. 10 c. 22 d. 45 e. 75

97 Vraag 5 Patient heeft al enkele weken linkszijdige hoofdpijnaanvallen gepaard gaande met een verstopt linker neusgat. Dit past het best bij een sinusitis. 1. Juist 2. onjuist

98 Vraag 6 Migraine aura s zijn in het typische geval bij 1 patient altijd aan dezelfde kant. 1. Juist 2. onjuist

99 Vraag 7 Pijnaanvallen tijdens de slaap kunnen berusten op clusterhoofdpijn. 1. Juist 2. onjuist

100 Vraag 8 Bij spanningshoofdpijn kan sprake zijn van fotofobie. 1. Juist 2. onjuist

101 Vraag 9 Medicatie-afhankelijke hoofdpijn verdwijnt binnen 1 maand na stoppen van de pijnstillers. 1. Juist 2. onjuist

102 Vraag 10 Een 32-jarige vrouw komt op uw spreekuur en vertelt dat ze wel drie keer per week een migraineaanval heeft. Wat doet u? 1. U overweegt een psychische oorzaak en schrijft amitryptiline voor of een moderner antidepressivum 2. U schrijft propranolol voor of een ander migraine profylacticum 3. U overweegt een hersenaandoening (symptomatische migraine) en laat een CT vervaardigen 4. Alledrie zijn onjuist

103 Vraag 11 Welke van de volgende dranken kan frequent optredende hoofdpijn veroorzaken? 1. Liptonice 2. Koffie 3. Cola 4. Alledrie 5. Geen van drieen

104 Vraag 12 Bij spanningshoofdpijn geldt: 1. spanningen en stress spelen eigenlijk altijd wel een rol 2. een verhoogde spierspanning is meestal aantoonbaar 3. beide zijn juist 4. beide zijn onjuist

105 Waarom is kennis van hoofdpijn belangrijk? Zeer frequente klacht bij huisarts en neuroloog Soms uiting van ernstige ziekte (rode vlaggen) Maatschappelijk probleem: ziekteverzuim indien goede diagnose: goede behandeling

106 Hoofdpijndiagnostiek Primair of secundair? Primaire hoofdpijn = hoofdpijn is de ziekte zelf migraine spanningshoofdpijn, clusterhoofdpijn geen oorzaak van buiten. Secundaire hoofdpijn = door een oorzaak van buiten infectie sinusitis arteriitis temporalis subduraal hematoom Uitsluiten rode vlaggen

107 Ananmese bij hoofdpijn 1e vraag: SINDS WANNEER? 2e vraag: DAARVOOR DUS NOOIT HOOFDPIJN? Indien 2 soorten hoofdpijn of verandering van het patroon: 2x anamnese

108 Tijdspatroon erg belangrijk peracute hoofdpijn (thunderclap headache) geleidelijke hoofdpijn (nog niet zo lang aanwezige) chronische (aanvalsgewijze) hoofdpijn (vrijwel altijd benigne)

109 Geleidelijke hoofdpijn nog niet zo lang aanwezig Lokalisatie van hoofdpijn is helaas weinig hulpvol bij onderscheid primair of secundair Idem voor aard en ernst van de pijn Ontstaanswijze en begeleidende verschijnselen zijn wel hulpvol: koorts, braken, karakterverandering? neurologische afwijkingen?

110 Geleidelijke hoofdpijn door hersentumor? vaker gevreesd dan aanwezig bij hersentumor 50% hoofdpijn alleen hoofdpijn en normaal onderzoek in huisartsenpraktijk (1:1000)

111 Chronische aanvalsgewijze hoofdpijn sinds wanneer? verandering van het patroon? medicatie? waarom komt hij of zij nu?

112 Chronische aanvalsgewijze hoofdpijn Duur aanvallen? (onbehandeld!) < 4 uur of langer dan 4 uur

113 10 of 30 minuten consult Anamnese klaar Lichamelijk onderzoek wat doet u? Hoofdpijndagboek laten invullen Bloeddruk Neurologisch onderzoek: pupillen, gezichtsvelden, oogbewegingen, gelaat symmetrisch, fundoscopie, motoriek, Romberg, coördinatie, reflexen en nekspieren

114 Chronische aanvalsgewijze hoofdpijn Duur aanvallen? (onbehandeld!) < 4 uur of langer dan 4 uur

115 Medicatie afhankelijke hoofdpijn Gaat om medicatiedagen, niet om aantal tabletten Triptanen > 10 dagen per maand Gewone pijnstillers > 15 dagen per maand Combinatie > 10 dagen per maand

116 Medicatie afhankelijke hoofdpijn Duur tot chronificatie is verschillend voor ieder type medicijn: triptanen < ergotamine < combinatie analgetica Duur tot verdwijning van hoofdpijn: triptanen < ergotamine < combinatie analgetica (snelst in triptanen)

117 geen migraine LFEM 0-9 dagen per maand HFEM dagen per maand LFEM= Laagfrequente episodische migraine HFEM= Hoogfrequente episodische migraine Chronische migraine/moh > 15 dagen per maand

118 Migraine criteria 4-72 uur (onbehandeld) Minstens 2 van de volgende Eenzijdig Kloppend Matige of heftige pijn Verergering bij lichamelijke activiteit Plus minstens 1 van de volgende 2: Misselijkheid Foto- en fonofobie

119

120 Cluster hoofdpijn Duur: 15 minuten tot 180 minuten Strikt eenzijdig, rondom oog of bij slaap Tenminste 1 van de volgende Rood oog Tranend oog Verstopte neus Loopneus Zwetend voorhoofd Nauwe pupil Hangend ooglid Ooglid zwelling

121 Spanningshoofdpijn Duur: 30 minuten tot 7 dagen Minstens 2 van de volgende Drukkende pijn Milde of matige pijn Bilaterale pijn Geen verergering bij bijv traplopen Beide volgende Geen misselijkheid Geen foto- en fonofobie (1 van de 2 mag wel)

122 Migraine aanval klacht en Voorgevo el 1-2 dagen Au ra mi n Hoofdpijn 4-72 uur tijd Herstelfa se 1-2 dagen

123 Aura

124 Aura

125 Antwoorden hoofdpijncursus

126 Vraag 1 Chronische dagelijkse hoofdpijn is vrijwel altijd een chronische spanningshoofdpijn. a. Juist b. Onjuist

127 Vraag 2 Migraine hoofdpijn is altijd eenzijdig. 1. Juist 2. Onjuist

128 Vraag 3 Bij migraine is het van belang om ook naar de aanvalsfrequentie in het verleden te kijken. 1. Juist 2. Onjuist

129 Vraag 4 Gemiddelde duur van een aura is minuten a. 5 b. 10 c. 22 d. 45 e. 75

130 Vraag 5 Patient heeft al enkele weken linkszijdige hoofdpijnaanvallen gepaard gaande met een verstopt linker neusgat. Dit past het best bij een sinusitis. 1. Juist 2. onjuist

131 Vraag 6 Migraine aura s zijn in het typische geval bij 1 patient altijd aan dezelfde kant. 1. Juist 2. onjuist

132 Vraag 7 Pijnaanvallen tijdens de slaap kunnen berusten op clusterhoofdpijn. 1. Juist 2. onjuist

133 Vraag 8 Bij spanningshoofdpijn kan sprake zijn van fotofobie. 1. Juist 2. onjuist

134 Vraag 9 Medicatie-afhankelijke hoofdpijn verdwijnt binnen 1 maand na stoppen van de pijnstillers. 1. Juist 2. onjuist

135 Vraag 10 Een 32-jarige vrouw komt op uw spreekuur en vertelt dat ze wel drie keer per week een migraineaanval heeft. Wat doet u? 1. U overweegt een psychische oorzaak en schrijft amitryptiline voor of een moderner antidepressivum 2. U schrijft propranolol voor of een ander migraine profylacticum 3. U overweegt een hersenaandoening (symptomatische migraine) en laat een CT vervaardigen 4. Alledrie zijn onjuist

136 Vraag 11 Welke van de volgende dranken kan frequent optredende hoofdpijn veroorzaken? 1. Liptonice 2. Koffie 3. Cola 4. Alledrie 5. Geen van drieen

137 Vraag 12 Bij spanningshoofdpijn geldt: 1. spanningen en stress spelen eigenlijk altijd wel een rol 2. een verhoogde spierspanning is meestal aantoonbaar 3. beide zijn juist 4. beide zijn onjuist

138 Hoofdpijn netwerk in het Martini Hoofdpijn netwerk in het brein Hoofdpijn netwerk in het Noorden

139 Hoofdpijn netwerk in het Noorden We gaan brainstormen over de mogelijkheden om tot een betere samenwerking te komen: een netwerk. Plenaire afsluiting met inventarisatie, voorlopige conclusie en vervolgafspraken

140 Hoofdpijn netwerk in het Noorden 1. Wat zou voor jullie het doel zijn van een hoofdpijn netwerk? 2. Wat is er voor nodig? 3. Wat is nodig voor het onderhoud van het netwerk?

141 Hoofdpijn netwerk in het Noorden 1. Wat zou voor jullie het doel zijn van een hoofdpijn netwerk? Meer samenwerking tussen 1e en 2 e lijn 2. Wat is er voor nodig? overleg via website, etc? 3. Wat is nodig voor het onderhoud van het netwerk? communicatie, jaarlijks symposium, intervisiegroepen?

142 Huisarts Neuroloog Hoofdpijnverpleegkundige Patient 1e of 2e lijns Psychiater Psycholoog Gynaecoloog Fysiotherapie

143 Hoofdpijn..! en dan?!! Netwerken Hoofdpijncentrum Martini ziekenhuis! Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten: Kaderlid/ervaringsdeskundige! Algemene ziekenhuis: neuroloog/ oogarts / gynaecoloog/ anaesthesist/ knoarts! Bedrijfsarts! Apotheek! Fysiotherapeut! Huisarts! Psycholoog! Verpleegkundige! Ouders!! Het Hoofdpijncentrum wil een netwerk opbouwen( van hulpverleners in 1e en 2e lijn) waar de zorg voor de hoofdpijnpatient door wordt verbeterd!

144 Hoofdpijnvormen migraine! hormonale hoofdpijn en hormonale migraine! kindermigraine! chronische hoofdpijn of Chronisch dagelijkse hoofdpijn! hoofdpijn door teveel medicijnen: Medicatie afhankelijke hoofdpijn! clusterhoofdpijn! spanningshoofdpijn

145 Fasen Tegen aanlopen:! schooltijd 12-18jaar! studietijd 18-23j! werk 23j -heden! stoptijd?

146 ! School Kenmerken mijn hoofdpijn: oogpijn! ouders. traditie! school verzuim! Huisarts:uitleg-pillen-oplossing geven.! Apotheek: herhaling medicatie! Spanning in de spieren: rubberen kruik ipv fysiotherapie! resultaat= lijst aan medicatie, nooit hoofdpijn tijdens bezoek arts, geen gesprek, bril! Diagnose=migraine! Ziekenhuis onderzoek.

147 Studie Voordelen-nadelen:! Huisarts: diagnose overname-andere medicatie en uitleg! Studeren:feesten-verzuim! Andere Apotheek: ander medicatie, andere merken: Ergotamine (zet)pillen! Ziekenhuis andere neuroloog: Verapamil oz, combi van medicaties voor Clusterhoofdpijn! Resultaat= zelf behandeling: ijs, warmtepakking, drukpunten, Fysiotherapie, accupunctuur.! Informatie zoeken

148 Werk Ander huisartsen: geen interesse in hoofdpijn/opzoeken in een boek! Controle neuroloog: andere medicatie o.a. de triptanen! Info: folder van NVvHP/hoofdpijndagboek/verzuim-bedrijfsarts.! Mondigheid-diagnose: methode=weer verschillende medicatie om specifieke hoofdpijnvormen uit te sluiten(clusterhoofdpijn)! Lid NVvHP:landelijke bijeenkomst leden met clusterhoofdpijn Huisje tuintje boompje beestje:kind-zuurstof-cluster daling.! Afdeling gynaecologie/nvvhp/anaesthesist! Wonder in 2000! gevolg: om de 3jaar CH! 2004 Ziekenhuis: Voordelen=imigran injectie, sumatriptan neusspray, verapamil voor de nacht en zuurstof. Nadelen: masker, kennis van clusterhoofdpijn, medicatie niet in ziekenhuis, injecteren.

149 Heden 3-4j later weer clusterperiode: Nieuwe huisarts, maar met betere gegevens, enige patiënt met clusterhoofdpijn, maar wel contact met ZH gehaald. Afstemming met apotheek de hoeveelheid medicatie! Voorstellen:ontspanningen,yoga, gesprekken, boek: inzicht geven in eigen handelen, sporten/ontspanning=sauna, zuurstof ademen=tai Chi! Zelf beleid veranderd: communicatie, zuurstofflessen eerst en dan de rest.! Verapamil dosering?=hoofdpijncentrum! Grootse probleem in ADL= slapen!! Doel = bewuster omgaan met de hoofdpijn en hopen dat het stopt!

150 Conclusie Communicatie huisarts-ouders-kind -partner! Denk aan: tradities-huismiddelen! Medicatie gebruik/instelling dosis/uitleg gebruik! Juiste medicatie/contact huisarts-neuroloog! Fysiotherapie/ gespreksvoering /ontspanning! Werk-verzuim-bedrijfsarts! Openstaan voor voorstellen van patient zelf/ hoofdpijnschrift bekijken! zoektocht volgen en willen puzzelen

151 Iedere patient is een puzzel en het is een zoektocht, waarbij wij jullie nodig hebben om tot een zo goed mogelijke zorg /behandeling te komen!! Bedankt voor de aandacht.

152 NVvHP! Maak van uzelf een goed voorgelichte patiënt en word lid van onze vereniging!! Waarom lid worden van onze vereniging?! U wordt een goed voorgelichte, mondige patiënt! U wordt goed behandeld met doeltreffende, voor uw kwaal bestemde medicijnen! U bent op de hoogte van het laatste hoofdpijnnieuws! U kunt een beroep doen op het Adviespunt Werk! U kunt te allen tijde een schriftelijke vraag stellen aan het Medisch Advies College! U krijgt vier keer per jaar het tijdschrift Hoofdzaken thuisgestuurd! U bent desgewenst automatisch lid worden van de werkgroep aangezichtspijn/! clusterhoofdpijn/kindermigraine/chronisch dagelijkse hoofdpijn!

153 Kwaliteitscriteria Patientenparticipatie ter ondersteuning van de kwaliteit van zorg in ! Resultaten bekend eind 2014! mw Ester Visser van het bestuur van de NVvHP kan jullie over dit project nog verdere informatie geven..