Aanvraagformulier

Transcriptie

1 Enkel voor studenten met SURINAME als bestemming! Bijlage 1c-Ndl Reisbeurzen voor studenten die verbonden zijn aan een Vlaamse instelling voor hoger onderwijs Aanvraagformulier I. Persoonlijke gegevens van de student Familienaam en voornaam Geslacht (man/vrouw) Nationaliteit Geboorteplaats en datum Officieel adres en telefoonnummer Ander contactadres en (mobiele) telefoonnummer Bankrekeningnummer adres als student Persoonlijk adres Studies Geef een overzicht van je studies hoger onderwijs. Vermeld de behaalde resultaten, graden en de naam van de onderwijsinstelling. Professionele ervaring (indien relevant) Omschrijf de werkervaring en de functie, geef de naam van de werkgever en de duur van de opdracht. Talenkennis Vermeld het niveau van kennis (basis / gemiddeld / uitstekend). Interesses en buitenlandse ervaringen Vermeld relevante interesses, activiteiten en ervaringen in het buitenland. II. Academische gegevens Onderwijsinstelling waar je bent ingeschreven Faculteit of departement Naam van de opleiding Huidig studiejaar Studiejaar waarbinnen de opdracht kadert Naam, functie, en departement van de Vlaamse promotor 1

2 III. Gegevens over het verblijf in het buitenland Land en plaats van bestemming Voorziene duur van het verblijf (minimum 1 maand) Voorziene kost Geef een schatting van de volgende kosten Voorziene duur (maanden/weken) Vertrekdatum Terugkeerdatum Ticket Visum Reisverzekering Andere (medische kosten, verblijfskosten) IV. De opdracht in het buitenland ( 4 à 5 blz.) 1. Samenvattende gegevens Aard van het verblijf (bv. thesis, stage, ) Titel van de thesis/stage waarbinnen de opdracht kadert Vermeld ook binnen welk opleidingsonderdeel de opdracht kadert. Titel van de opdracht in het buitenland Naam en type van de ontvangende instelling in het buitenland (universiteit, NGO, hospitaal, ) Contactgegevens van de lokale promoter (naam, functie, adres, , telefoon) Lopende samenwerking (bv. kadert de opdracht binnen een VLIR-UOSproject, een NGO-project of een andere samenwerking) 1 De talen die je zult gebruiken voor de opdracht (voor het contact met de lokale promotor, de lokale bevolking, ) 2. De opdracht a. Voorziene doelstellingen 1 Raadpleeg je Vlaamse promotor om te weten of jouw opdracht kadert binnen een VLIR-UOS-samenwerking. 2

3 b. Verwachte resultaten c. Methodologie d. Planningsschema voor je verblijf e. De haalbaarheid van je opdracht op vlak van tijd, vaardigheden, lokale ondersteuning, f. Leg uit in welke mate jouw opdracht tegemoet komt aan de lokale (onderzoeks)behoeften. Wat is de ontwikkelingsrelevantie van jouw opdracht? g. Indien van toepassing, geef de namen van andere Vlaamse studenten die in hetzelfde lokale project actief zullen zijn, eventueel komende uit andere studiedomeinen of instellingen. 3

4 3. Ondersteuning en begeleiding a. Voorbereiding en ondersteuning in Vlaanderen Heb je, als voorbereiding op jouw opdracht, contacten gehad met Vlaamse organisaties of instellingen? Zo ja, geef de naam en de contactgegevens van de respectieve personen. Welke informatie of ondersteuning hebben deze contactpersonen gegeven? Heb je bepaalde inspanningen geleverd, of plan je dit te doen, om je op je opdracht voor te bereiden (bv. een cursus over ontwikkelingssamenwerking, taallessen, )? b. Geef een korte omschrijving van de lokale organisatie(s) of instelling(en) (naam, doelstellingen, ervaring, ) die jou zal/zullen begeleiden bij je opdracht. Beschrijf ook de mogelijke samenwerking waarbinnen jouw opdracht kadert. Indien van toepassing, vermeld de naam van het VLIR-UOS-project waarbinnen jouw opdracht kadert (raadpleeg hiervoor je Vlaamse promoter). c. Ondersteuning en begeleiding door de lokale instelling, organisatie of partner Beschrijf de geplande begeleiding door de lokale organisatie of instelling en geef aan welke middelen hiervoor voorzien zijn (huisvesting, transport, ). V. Uitwisseling van de ervaring a. Informatiekanalen Beschrijf welke kanalen je zult gebruiken om jouw ervaring te delen met anderen (bv. een nieuwsbrief, blog op internet, dagboek, foto s, video, ) met het oog op sensibilisering voor ontwikkelingssamenwerking. 4

5 b. Uitwisseling en verspreiding van de ervaring bij terugkeer Beschrijf hoe je jouw ervaring wil aanwenden om anderen te sensibiliseren voor ontwikkelingssamenwerking (bv. in de vorm van presentaties, een tentoonstelling, het lidmaatschap bij bestaande organisaties, ). VI. Slotbepalingen Ik aanvaard dat de instelling voor hoger onderwijs waar ik een reisbeurs aanvraag, of VLIR-UOS, mijn naam en mogen doorgeven aan huidige of toekomstige reisbeursstudenten die geïnteresseerd zijn in dezelfde eindbestemming, om praktische informatie te verschaffen. Ik bevestig dat ik een reisverzekering zal afsluiten die geldig is in het land van bestemming en voor de duur van mijn verblijf. Ik bevestig dat ik het advies zal opvolgen over reisgeneeskunde en vaccinaties voor mijn bestemming van het Instituut voor Tropische Geneeskunde Antwerpen ( Ik bevestig dat ik het reisadvies zal opvolgen voor mijn bestemming van het ministerie voor Buitenlandse Zaken, Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking ( Ik aanvaard dat noch de instelling voor hoger onderwijs waar ik een reisbeurs aanvraag, noch VLIR-UOS, verantwoordelijk zijn voor eender welke situatie die mezelf of derde partijen schade berokkent, of voor eender welke schade tijdens mijn verblijf in het buitenland. Ik bevestig dat de hierboven gegeven informatie correct is. Handtekening: Plaats en datum: Bijlagen 1. Een motivatiebrief waarin je aangeeft waarom je de opdracht wil uitvoeren (maximum 2 blz. in het Nederlands). 2. Een inschrijvingsbewijs voor het lopende academiejaar aan jouw Vlaamse onderwijsinstelling. Als het lopende academiejaar verschilt van het academiejaar waarbinnen je de opdracht uitvoert, bezorg dan een inschrijvingsbewijs voor dat academiejaar aan de verantwoordelijke (ICOS) van de instelling, vóór je vertrek. 3. Een ondertekende aanbevelingsbrief door de Vlaamse promotor (maximum 2 blz. in het Nederlands, Engels of Frans). De promotor bevestigt in de brief zijn steun aan de kandidaat en gaat akkoord met de opdracht. Hij kan meer informatie geven over de context van de opdracht (contacten met de lokale instellingen, organisaties of partners, de samenwerking waarbinnen het project kadert, ). Deze informatie wordt gebruikt bij de selectie van de kandidaat. 4. Een ondertekende uitnodigingsbrief van de lokale promtor (maximum 2 blz. in het Nederlands in het geval van Suriname-, Engels of Frans). De lokale promotor bevestigt in de brief zijn steun aan de kandidaat en gaat akkoord met de opdracht. Hij kan meer informatie geven over de context van de opdracht (contacten met de lokale instellingen, organisaties of partners, de samenwerking waarbinnen het project kadert, ). Deze informatie wordt gebruikt bij de selectie van de kandidaat. 5